护理病历质量评分表

护理病历质量评分表（精选8篇）

护理病历质量评分表 篇1

附件8： 终末病历质量评分标准说明和格式 评分标准说明

一、此表用于病历终末质量评分：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

二、各项说明： 单项否决：

将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条 病案首页医疗信息未填写(空白首页)系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条 传染病漏报

住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条 血型书写错误

住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条 无入院记录

入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条 由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。第六条 入院记录未在24小时内完成。

入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第七条 无主诉 第八条 无现病史 第九条

无体格检查

第十条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。第十一条 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。

第十二条 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录。

住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。

第十三条 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。

病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。

第十四条 疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、7-10天内无病例讨论记录。

对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主任(副主任)医师查房记录；或由科主任或主任(副主任)医师主持的疑难病例讨论记录。

第十五条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，病危患者无病情告知记录。

抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第十六条 无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体)特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。

特殊检查、治疗同意书无患者／家属及医师签字

特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其授权的人员签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

第十七条 需要作术前讨论的病例无术前讨论记录

患者病情较重（原则上为C、D型病例）或手术难度较大、新开展的手术、以及第一次手术后出现严重并发症再次手术的均需在上级医师主持下进行术前讨论,有记录。(医院各专科手术分级规定应在医务部(科)备案.)第十八条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认

经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。

第十九条 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字

为患者进行麻醉前应由患者／家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。

第二十条 无麻醉记录

为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。

第二十一条 无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字

为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书．须患者／家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。

第二十二条 手术记录未在术后24小时内完成

手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。

第二十三条 无手术记录

手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。

第二十四条 无死亡抢救记录

死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。

第二十五条 抢救记录未在抢救后6小时内完成

因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十六条 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字

患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系亲属签字，放弃尸解也需签字。

第二十七条 无上级医师常规查房记录 第二十八条 缺出院(死亡)记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。

第二十九条 未按时完成出院(死亡)记录

患者出院(死亡)记录应在患者出院(死亡)24小时内完成。

第三十条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误

产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意性别填写准确无误。

第三十一条 病历中模仿或替他人签名

病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿代替签字。

第三十二条 缺少整页病历记录造成病案不完整

病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项；缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告； 住院期间所做的一切检查报告均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。

第三十三条 涂改、伪造，拷贝病历

指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。其他事项：

1．【病案首页】

1．1主要诊断选择错误

指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

1．2．项目填写不全

病案首页的所有项目必须填写完整，由经治医师负责填写，并在相应职称处签名。1．3．医院感染未填写

患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。1．4．药物过敏未填写

患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。

1．5．非标准化书写

此项涵盖内容较广，包含首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。2．【入院记录】

2．1．无主诉

主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时问。是入院记录中重要的项目不能遗漏。

2．2．无现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。

2．3．现病史描述有缺陷

这一条包括：

2．3．1．患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；

2．3．2．患者本次发病的伴随症状．发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；

2．3．3．缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：

2．3．4．未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；

5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。

2．4．主诉与现病史不符

指主诉中所记录症状、体征、时间的与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。

2．5．无既往史／家族史／个人史

既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。

2．6．无体格检查

是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。

体格检查记录不准确．遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。

2．7．无专科检查或专科检查记录有缺陷

专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。

2．8．无初步诊断或初步诊断书写有缺陷

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。

2．9．非标准化书写

这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣l分 3．【病程记录】

3．1．无阶段小结

患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及渗疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。转科记录及交接班记录可代替阶段小结。治疗或检查不当

3．2．治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

3．3．检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

3．4．病情恶化时无分析、判断、处理及结果

患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。

护理病历质量评分表 篇2

1 对象与方法

按照护理部制订的年度工作计划, 将《护理病历汇报评分标准》发放到各科室, 通过院、科二级质控网络, 每月不定时按《护理病历汇报评分标准》对临床各科室每月1次的护理查房进行督查。病历汇报程序:病区护士长掌握后由病区护士长带教科室的责任护士、主管护士或业务骨干, 然后由主管护士带教护士, 使每一位护理人员都能掌握。院级督查考核的成绩纳入到该科室护理质量考核分值中去。此评分标准共8项, 总分100分, 满95分以上 (包括95分) 为合格, 对存在问题要进行原因分析, 提出整改措施, 上报护理部, 护理部将随机验证整改措施落实情况。随机抽取全院35个病区中的4个病区的护理病历汇报情况进行评估 (平均分保留小数点后两位数) 。护理病历汇报评价标准和分值:床号、姓名、性别、年龄、入院时间、主管医师各项分值均为1分, 一项未叙述或不正确扣1分;主要诊断、住院原因各2分, 一项未叙述或不正确扣2分。住院期间的病情动态共计16分, 其中临床表现6分, 未叙述扣6分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣2分;生命体征4分, 未叙述扣4分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣1分;饮食、心理状况各2分, 一项未叙述、不正确、不完整或不连贯扣2分;睡眠、大小便2分, 一项未叙述或描述不正确、不完整或不连贯扣1分。治疗措施共计20分, 其中主要用药 (药名≥4个) 8分, 叙述药物名称和口述错误, 一个扣2分;使用药物的目的5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;使用药物的注意事项5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;手术名称及时间1分, 口述错误扣1分, 少一项扣0.5分;手术麻醉方式1分, 口述错误扣1分。辅助检查阳性结果5分, 口述错误或少一项, 一项扣2分;未口述正常范围或口述错误, 一项扣1分。病情观察共计12分, 少一项扣3分, 不全面一项扣1分。护理问题及相关因素共计15分, 护理问题少一项扣4分, 不正确或无相关因素, 一项扣2分。护理措施及效果评价共计17分, 护理措施少一项扣3分, 不全面一项扣1分, 无效果评价扣1分。治疗护理效果共计5分, 其中疾病转归1分, 未叙述扣1分;出院指导4分, 少一项扣1分, 知道不全面, 一项扣0.5分。

2 结果 (见表1)

3 应用体会

通过护理病历汇报评价标准的实施, 使护理查房更加量化、细化, 护理查房内容也更加全面、系统, 做到了科学有效的管理。提高了护理查房的质量, 防止了护理差错、事故的发生, 确保了医疗安全。同时锻炼了护理人员的语言表达能力、心理素质, 规范了护理人员的言行举止, 促进了护理人员对生理、解剖、病理、药学、生化等学科知识的学习和掌握, 提高了护理人员的整体素质。

参考文献

[1]赫玉玲, 方秀新.整体护理查房[M].北京:科学技术文献出版社, 2003:415.

护理病历质量评分表 篇3

记录内容凭主观判断，缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。

记录时限性意识不强，书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察，尤其是术后记录不能详细提及术后病人术后护理措施和术后应注意事项。白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。

缺乏中医护理特色，不能结合中醫护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则， 病情观察、处理不及时，如出现发热或给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。对潜在的法律问题估计不够，病人知情同意权体现不充分。执行制度不严格，仍有刀刮、涂抹、字迹潦草难以辨认现象。有的项目填写不全、药物名称略写，个别护士病情描述过于口语化。

质量缺陷原因分析

护理人员对病历质量重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。从病历缺陷内容来看，绝大多数缺陷属于责任心不强，对护理记录的重要性认识不足，缺乏严谨的质量意识和科学的工作态度造成的。科室护士长重视不够，工作不够深入，质量检查不认真甚至流于形式。各医院为了提高病历书写质量，采取了不同的管理措施，一般每份病历均由责任护士-护理组长-护士长三级查阅，但有的检查者并未认真检查病历内容，标准落实不够，只是例行公事。对检查中发现的问题不能及时反馈，护士长忽视分析原因、制订改正措施管理环节的重要性，动态跟踪的长效机制不完善，反映科室对病历质量重视程度不够。临床护士缺编，护士工作量过大，缺少足够的书写病历时间。在检查中发现，床位数与护理人员配备不能达到国家规定的1：0.4已是普遍现象。科室人员紧缺，工作量大，护士每天应对于常规工作，因此记录时间缺乏，这也是影响病历书写质量的原因。有的科室扩大床位规模和收治数量，护理人员并不增加，使护士分管病人过多。有的医院减员增效，控制护士编制。这种状态加大了护理工作量，导致护士负担过重、顾此失彼，影响了工作质量，也很难写出质量上乘的病历。非中医专业毕业的护士中医专业知识缺乏，中医护理专业的毕业生中医理论与实践结合的能力稍弱。

应对策略

严格病历管理，提高护理人员对病历重要性的认识。要通过各种方式，加强对护士的教育。只有严格按照这些程序进行，填写相关的手续资料，才能证明护士依法行使其护理权，也才能有效地行使护士权力。病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色^［1］。让护士充分认识到病历书写的重要性，提高病历书写的主动性与自觉性，强调防止病历缺陷是护士自我保护的必要手段。重点抓好低年资护士的岗前培训和书写指导，这些新毕业护士在取得护士注册证后，要求参加学习护理部下发的《病历书写规范》，由护士长对病历书写的基本规则、格式与内容、病理记录内容及首页填写均作具体说明，通过病历书写考试合格方能正式上岗。同时，在全院教育的基础上配合强化教育方式，对病历质量较差的科室或个人进行重点培训，帮助他们提高病历书写质量。科室应成立质控小组，每周抽查住院病历，发现问题及时纠正。

重视整体护理病历质量的提高。提高质量的重点是基础护理质量，关键是质量环节，要从临床护士综合知识、基本功、科室管理等质量抓起，坚持三基三严培训，定期组织理论考试、专业技能比赛等，营造重视基础护理质量和环节质量的氛围，要使年轻护士在护理实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，提高病历书写水平，要加强医院教学管理，对带教护士进行严格的思想素质、业务素质考核评价，实行准入制度，以保证年轻护士业务水平的不断提高。

提高法律意识，防患于未然。病历管理中要切实做到以病人为中心，以质量为核心，提高管理的科学化、标准化和整体化，加强各级医生安全教育，认真学习医疗事故处理条例、病历书写规范、中华人民共和国职业护士法等法规性文件，认真学习各级人员职责、制度、常规等有关规定，提高依法行医的自觉性，切实认清病历对于维护患者、医生、医院三者利益的重要性和在预防医疗事故，司法取证、责任追究、科研教学、质量管理等方面的重要作用，从而使广大医务人员摆正医与法的关系，以认真负责的态度，严格规范医疗行为，写好每一份病历，使每一份病历都具有科学性、真实性、可靠性与法律权威性。

加强质量监控，落实奖惩制度。医院应成立病案质量检查小组，成员由各科高年资护士组成。由护理部组织每月定期抽查在院病历，重点检查制度的执行情况和病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性。另外，由专职人员及时检查出院病历，定期组织病历质量讲评，开展优秀病历评比和展评活动，并使病历质量和个人先进、职称

晋升、经济利益挂钩，最大限度地提高护理人员书写病历的积极性，保证病历质量的不断提高。

参考文献

护理查房和护理病历讨论 篇4

护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法，是护理质量管理的重要内容。下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。

一、护理查房：

（一）目的

一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理；二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查；三是通过查房对各类人员进行临床教学。

（二）分类

根据需要学习的内容，可以把查房分为三种：

1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。

2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。

3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。

（三）护理查房的方法

1、准备阶段

1.1病例的选择（查房主题的确定）病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。

1.2主持人与查房负责人

查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。

2、查房程序

2.1 主持人说明查房目的 2.2 由查房负责人进行病史汇报

2.3 查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。2.4 然后由查房负责人系统讲解病因、临床表现、治疗原则，按护理程序将护理诊断相关因素、预期目标、护理措施落实情况一一讲述，并在查房中随时提高护士应用护理措施，解决护理问题的实际操作能力。

2.5参加查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解。

2.6

最后由主持人结合本专业特点，护理新进展进行分析总结。

3、记录格式

3.1 眉栏：病人姓名、床号、年龄、病例号、诊断、病例属性、主持人、查房负责人、查房日期、参加人员、记录人员等

3.2 查房内容：病史与查体情况、护理计划、提问与补充意见等 3.3 总结与评价

二、护理病历讨论

护理病例讨论正处于起步发展阶段，一般要求遇到由疑难病例、危重抢救病例由护理部或病人所在病区及时组织相关科室人员进行讨论；对重大、疑难、新开展的手术由护理部或手术室在术前组织手术室及手术科室护理人员进行讨论；死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。病例讨论不仅促进了各科室、各专业及上下各部门的沟通交流，而且是保证医疗护理活动安全有效和提高服务质量的重要措施。

（一）目的

1、解决护理中的疑点、难点问题；

2、总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进步的目的

（二）分类

这是根据病例讨论的内容和目的来分的，也可按病例讨论的级别来分，如“科室——大科内——院内”等。

（三）病例讨论的组织方法

1、准备阶段

1.1 病例选择（讨论主题的确定）：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。1.2 主持人与参加人员：护理病例讨论一般要求主持人在专业方面具有较高的造诣，具有高级技术职称或者是部门负责人，如护士长等。参加人员：根据讨论目的要求相关专业人员，如其他护理专家、相关专业的医生、科室主任、行政后勤等部门的相关人员等，除邀请的专业人员外，还包括科室护士等可以参加的人员。

1.3 记录人员：一般选熟悉讨论病例情况的责任护士或专业组长进行记录。1.4 申请：由专业组长或护士长提出讨论申请，获取上级领导的同意并给以相应的支持。

1.5 准备：由讨论申请人负责讨论病例相关资料的收集、提出问题等准备工作。

2、组织程序：

2.1 申请人进行病史汇报

2.2 主持人提出需要讨论与解决的问题（必要时对病例的其他资料进行补充）2.3 记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施 2.4 参加病例讨论的专家及上级领导对讨论病例的情况进行询问，针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。

2.5 主持人进行讨论意见的总结并对受邀专家及领导表示感谢。

3、记录格式 3.1 眉栏

3.2 讨论的中心问题

病历质量奖惩规定 篇5

为进一步提高我院医疗水平，保证病历书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历管理规定》、《病历书写基本规范》等有关规定要求，结合我院实际，特制定本办法.一、基本原则

奖优罚劣，甲级以上病历每份奖励书写人员10元，丙级以下病历每份处罚书写人员10元，单项错误每项处罚书写人员1元（每份病历不超10元）。

二、评定标准

以《河南省住院病历质量判定标准》为评分标准。

（一）甲级病历判定标准

书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量，按规定时间完成，无单项错误，90分以上为甲级病历、（二）丙级病历判定标准：

抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：

（1）使用专业术语错误，前后叙述矛盾，层次不清，顺序颠倒，语句不顺、不能通读。

（2）因拷贝行为导致的原则性错误。

1（3）病史及体格检查不支持其诊断。（4）诊断不确切、依据不充分。

（5）无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（6）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见。

（7）疑难、复杂的手术病例无术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求。

（8）缺手术记录，手术记录中手术步骤描述不详细、不准确或遗漏。缺麻醉记录。

（9）治疗措施不正确或不及时而贻误治疗。（10）单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（三）单项错误：（1）不能按时完成。

（2）漏项，重要项目（姓名、性别、年龄、床号、住 院号、诊断名称、麻醉方式、手术名称）错误。

（3）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（4）医嘱：重复，与病情无关，该下的未下，护理级 别与病情不符，价格与名称不符。

（5）缺特殊用药（治疗）同意书、手术（含扩大手术范围）、麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名或缺医师签名。（6）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

（四）病历中，属于医技科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。

1、医技科室的报告单未执行双签名，每份扣罚1元。漏报一项扣罚1元。

2、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚10元。

3、药房不审核处方、医嘱发错药物或出现“反”、“畏”一次扣罚10元。

4、收费处对出院病人不审查或审查错误每份扣罚10元。

5、主班护士不及时执行医嘱或执行医嘱错误一次扣罚10元。

6、未履行告知义务（住院须知，医患沟通记录）一次扣罚10元。

病历质量管理规定 篇6

为进一步提高病历质量管理水平，特制定我院病历质量管理暂行规定如下：

一、病历质量管理

住院病历和门（急）诊病历根据国家《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》书写，进行质量管理，确定病历质量等次。

（一）住院病历三级质控

1、一级质控（1）一级质控员：各科室治疗小组组长。（2）质控内容： 负责做好本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。

2、二级质控

（1）二级质控员：科主任、护士长。（2）质控内容：

① 主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月对每份病历进行复查，把复查的结果报到医教科。②所有出院病历须在病人出院后7天内完成二级质控，并归档至病案室。

3、三级质控

②

（1）三级质控员：医院聘任的病历质控员。（2）质控内容：

③ ①每季度抽查全院每科室归档病历的10份（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。

④ ②每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改。

（二）门（急）诊病历质控

⑤ 医教科每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出门诊中医单病种台帐。

⑥

二、医疗质量持续改进

⑦

1、每季度病历检查结束，医教科召开全体书写医师的病历质量检查反馈会，会上将病案和反馈单反馈给每一位书写医师，当场整改，同时对普遍存在的问题进行解释、说明，并提出明确、具体的要求，对书写医师提出的问题进行解答、交流、探讨；医教科对于90分以下病历的书写医师进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。

2、每季度刊出病历质控分析汇总，下发至相关临床科室，要求各科学习，贯彻整改措施，促使医疗质量得到持续改进。

⑧

三、奖惩规定

⑨

1、对每份病历（包括运行病历、归档病历）进行质量评定。≥90 甲级病历、80-89 乙级病历、≤79.9为丙级病历为基础，对于病历不合格者进行以下处理：

（一）丙级病历

⑩ 1.每出现1份丙级病历／人，低聘职称6月、扣科室5℅奖金。⑪ 2.每出现2份丙级病历／人，低聘职称1年、扣科室10℅奖金。

⑫ 3.每出现3份丙级病历／人，低聘职称1年、停职培训2月，经考试合格后再重新上岗。停职期间扣个人30℅工资，扣科室15℅奖金。

（二）乙级病历

⑬ 1.每出现＜5份／人 乙级病历，每份扣当事人50元。2.每出现 5份／人 乙级病历，通报医院，扣个人3个月奖金，扣科室5℅奖金。

⑭ 3.每出现＞6份／人 乙级病历，低聘职称6个月，扣科室10℅奖金。⑮ 4.每出现＞10份／人 乙级病历，低聘职称一年，扣科室 15 ℅奖金，个人停职培训2月，经考试合格后再重新上岗。停职期间扣30℅工资。

⑯

（三）每每个人累计扣医疗质量（包括医技科室）20分，按一份丙级病历管理处理，以此类推。

⑰

2、病区出院（死亡）病历必须在病人出院（死亡）24h内整理完成，并进行一级质控，于48h内归档。死亡病历于7天内完成死亡讨论并回收到病案室。凡未按时归档病历者，每份未归档病历扣医疗质量2分，之后往后顺延一天扣0.5分。逾期一周未按时归档，扣科室5℅奖金。涉及医疗纠纷（事故）的病历，未按规定期限归档或遗失，按责任性医疗争议（事故）处理，并扣医疗质量20分。

⑱

3、医疗质量管理委员会每三个月对病历进行一次质量评比。设优秀病历一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名（先进病历质量均在≥95分），设末位3名。

⑲

一等奖：奖励500元 二等奖：奖励200元 三等奖：奖励100元

⑳ 每评比两次获得一等奖者，晋升加1分，奖励科室500元； 评比位于末位者，每份扣医疗质量5分，扣科室奖金200元。

关于加强病案质量管理的规定(试行)

病案是医务人员记录疾病过程的文件，客观、完整、连续地记录

了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实完整的病案比不仅能反映医疗质量、管理水平、核心制度的执行落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。病案质量控制和管理体系是医疗管理中不可缺失的重要一环，为提高我院的病案管理质量，特做如下规定：

1、病案书写的基础质量管理

病案书写的项目繁多，内容复杂，技术和理论性强，病案的书写要使用医学术语，具有逻辑性和科学性等要求。依据《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》精神的要求，每位医务人员必须严格遵守病历规定，熟练掌握病历书写规范内容，明确病案书写的法律意识和时效性。

2、病案书写的流程质量管理

（1）实行管理责任制，如病案质量管理委员会职责、科主任职责、病案质控员职责，住院医师职责，加强对岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责。

（2）坚持出院记录24小时完成，出院病历三天内收回，做到病案无丢失，整理及时、电脑信息输入及时、归档上架及时。

（3）出院病历三天不能及时上交的（特殊情况除外），每延期一天扣主管医师0.1分，直到上交病历为止，连续三次及以上未能按时上交病历的科室，扣科室0.5分。（4）健全各种登记，即病历交接、借阅、复印等登记本，借阅病历应按期归还，到期未还也未来续借者，每天扣分0.1分。

（5）质量管理部医务科每月抽取并组织各科病历质控员交叉对各科室运行病历进行质控检查，检查时保证每份病历有两位质控员质控。每位书写病历医师至少抽查1-2份，每个科室保证抽取10份病历。检查后对检查结果进行统计，并通报各科室。

3、病案书写的终末质量管理

(1)出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。

(2)科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。(3)质量管理部、病案质量管理委员会、病案质控院级小组对全院归档病历每月定期进行抽查，每位书写病历医师至少抽查1-2份，每个科室保证抽取10份病历。如检查出的病历为Ⅰ级病历奖励0.1分；出现Ⅲ级病历扣0.1分；出现Ⅳ级病历扣0.5分，主管医师暂停止临床工作，在质量管理部自学病历书写规范一周；出现Ⅴ级病历扣1分，主管医生暂停止临床工作，在质量管理部自学病历书写规范一个月，进行考核合格后方可再上岗。

4、病案质控中所扣分值经统计计算权重后纳入科室绩效考核。

护理病历质量评分表 篇7

PDCA循环法是一种全面有效的质量管理方法, 分为计划、实施、检查、总结4个阶段, 广泛应用于质量管理[3]。《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国侵权责任法》颁布后, 从证据学角度来看, 护理病历在医疗纠纷中是重要的法律依据或线索, 其存在潜在法律问题都是由于书写不规范造成的[4]。绍兴市第七人民医院于2009年7月将护理病历电子化, 在实践中发现电子护理病历存在书写缺陷和新的问题。为了提高书写质量, 规避法律风险, 在加大力度培训护士书写电子护理病历的基础上, 于2011年7月起应用PDCA循环对精神科电子护理病历进行质量控制管理并取得了显著效果。

1 资料与方法

将病历号进行排序, 按随机数字法抽取本医院2010年7月-2011年6月和2011年7月-2012年6月精神科电子护理病历, 即应用PDCA循环质量控制管理前后2年的精神科电子护理病历各200份进行统计和分析。

2 PDCA实施方法

2.1 计划阶段

2.1.1 现状调查

抽取2010年7月-2011年6月出院归档精神科电子护理病历200份进行检查分析, 发现存在的共性问题包括:输入护理记录有错别字, 标点符号不规范, 语句不通畅, 计量单位错误, 拼音大小写混用, 首行未缩进2个字;医嘱执行不及时, 临时医嘱执行后无签名, 护理记录中生命体征、大小便与评估单、体温单不一致, 高热病人降温措施未在体温单上体现;精神症状描述不够准确, 重点不突出, 未能正确使用医学术语;躯体疾病描述不具体、不完整;医护记录、医嘱与护理记录不一致;护理记录缺乏连贯性如按照医嘱给予保护性约束后, 没有解除约束时间;护理记录缺乏真实性, 过多利用粘贴、复制功能, 将一个患者的记录复制到另一个患者身上, 导致记录内容雷同甚或“张冠李戴”;登录密码保管不善, 同一用户名在各个班次中出现。

2.1.2 分析原因

分析上述问题产生的原因主要是:法律意识淡薄护士缺乏相应的法律知识, 自我保护意识薄弱, 电脑登录密码保管不善, 泄漏或被借用;未按规范书写护理记录, 贪图省时省力, 随意粘贴、复制他人记录, 造成书写内容不严谨、不客观、不真实。

护理记录重要性认识不足在护理工作中, 护士往往只注重解决患者的实际问题, 而不重视护理文书的记录, 护士做了大量的工作, 但在护理记录中却不能全面体现对患者实施的护理内容;医护、护护或护患之间沟通不足, 导致医生记录或医嘱和护理记录不一致。

专业理论及综合知识掌握不全面有的护士不能正确分析患者的病情, 针对患者症状、病情变化分阶段实施有效的护理措施, 症状描述不准确, 未能正确使用医学术语。

文字应用水平和计算机操作能力偏低有的护理记录不能很好反映自己所要描述的内容, 书写不规范, 语句不通畅, 用词不当或有错 (别) 字、漏字, 表达不清晰, 重点不突出。

质控力度不强护理部未能有效对运营病历形成过程中的各个环节实时全程跟踪监控, 未能把存在的缺陷及时检出并反馈给病区, 质控考核缺乏相应的量化指标和规范化标准。

2.1.3 确定管理目标

为了有针对性地解决上述问题, 医院确定了如下管理目标:完善电子护理病历质控标准、病案管理制度及量化考核指标;调整质量管理组织架构;举办培训班, 提高护士书写护理病历水平与电子病案输入技能, 提高法律知识和自我保护意识[5], 提高电子护理病历质量。

2.2 实施阶段

2.2.1 设立科室护理质量管理组长

通过考核, 设立科室护理组长, 要求具有较强的专业水平和管理经验, 接受护士长监督领导。每天除对病人进行评估, 制订护理措施, 实时监控与管理外, 主要对电子护理病历进行动态监控与管理。

2.2.2 制定各项管理制度

根据卫生部《病历书写规范》、《浙江省病历书写规范》及本院电子病案输入的有关规定, 修改、完善护理病历质量控制检查表, 达到量化、规范化、标准化。

2.2.3 加强对护理病历质量实时全程监控

护理组长根据病历书写规范要求, 对科室电子护理病历承担管理和监控, 每天不定时地对电子护理病历的书写质量、过程质量、终末质量三环节进行动态管理和监控, 把质量管理由事后检查转向事前预防;各类人员、各个环节实行多层次的自控和监控, 及时发现缺陷及时改正。在病人出院前, 护理组长全面检查电子护理病历, 修改和补充查出的问题, 确认无误后打印成纸质病历, 经责任护士和护理组长签字, 交护士长审阅并签名, 随住院病历交病案室归档。使护理病历书写质量问题在形成过程中得到及时纠正和控制, 保证了质量监控贯穿整个护理过程, 提高电子护理病历质量。

2.2.4 开展学习培训

组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国侵权责任法》、《病历书写规范》, 提高法律知识和自我保护意识;掌握病历书写方法与内涵, 将病历书写规范纳入新调入、分配护士和进修护士、实习护士岗前培训内容。鼓励在职护士参加不同层次的护理高等教育, 提高专业知识, 专科护理知识。对具有专业资格的护士进行计算机应用强化学习, 电子病案模拟练习, 提高护士上机操作技能。

2.3 检查落实阶段

护理部病历质控组每月对运营电子护理病历检查, 将结果在护士长例会上反馈, 对出院归档电子护理病历进行终末检查, 对不合格病历提出处理意见并限时返修。检查结果均与科室效益工资挂钩, 并在医院内网公布。

2.4 总结评价阶段

护理病历质控组、护士长、护理组长对电子护理病历检查结果汇总, 护理部对普遍存在的共性问题进行分析、讨论, 查找原因, 将结果同上月比较, 从而提出整改措施和目标要求, 作为下一循环电子护理病历质量控制管理依据, 制定下一个循环质量控制管理目标, 以书面形式下发到各科室, 让每位护士阅读签名。

3 统计结果

3.1 统计方法

数据采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理, 计数资料采用χ2检验;计量资料以x±s表示, 采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.2 结果

抽取应用PDCA循环质量控制管理前后2年精神科电子护理病历, 即2010年7月-2011年6月和2011年7月-2012年6月的电子护理病历各200份, 管理前后电子护理病历书写规范缺陷、评分及合格率等予以比较。体温单≥18分, 医嘱单≥10分, 危重护理记录≥18分, 一般护理记录≥45分为合格。修改率是指医院病案室对出院归档病历终末质量检查, 不合要求需返回科室修改的电子护理病历比率。应用PD-CA循环质量控制管理后, 体温单、医嘱单、危重护理记录、一般护理记录评分及合格率明显提高 (P<0.01) , 而规范书写缺陷和修改率则明显下降 (P<0.01, P<0.05) 。详见表1-表3。

4 讨论

随着《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国侵权责任法》的实施, 对病历书写要求不再是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要, 关键是病历质量将面对来自广大患者、社会的挑剔和法律的约束, 而在医疗活动中, 由于病历质量的疏忽或缺陷引致的医疗纠纷屡见不鲜[6]。因此, 必须加强护理人员的法制教育, 提高自我保护意识, 客观、真实、连贯、准确地书写各项记录, “记你所做, 做你所写”[7], 才能真正维护自身合法权益[8]。电子护理病历质量控制管理是病案管理的重要组成部分。通过对电子护理病历进行随机抽查, 找出存在问题并分析原因, 制订目标、计划, 改进措施, 并组织实施及检查, 检查后分析措施是否正确有效, 是否达到预期目标, 是否有新问题出现, 并总结好的经验, 将成功经验形成一定标准、制度和规定, 对效果不确切的措施进行修改, 将新出现的问题纳入到下一个PDCA循环, 进而使电子护理病历质量不断提高, 电子护理病历质量管理标准、制度、规范不断完善[10]。

本研究应用PDCA循环理论, 加强了对电子护理病历形成的各个环节质量控制, 实行护理部质控组、科室护理组长网上实时监控, 病案室终末控制的全程质量管理, 把质控方式从终末控制为主转移到事前预防和各环节控制为主上来, 从而使医院精神科电子护理病历合格率、平均得分明显提高, 修改率、缺陷率明显下降。因此, 可以认为, PDCA循环质量控制管理是提高精神科电子护理病历质量的有效方法, 同时对提升医院整体护理水平具有积极意义。

摘要：目的:探讨PDCA循环在精神科电子护理病历质量控制管理中的应用效果。方法:抽取PDCA循环质量控制管理前后各200份出院精神科电子护理病历进行评分并比较。结果:应用PDCA循环质量控制管理后精神科电子护理病历评分明显上升, 缺陷率和修改率明显下降。结论:PDCA循环质量控制管理是提高精神科电子护理病历质量的有效方法。

关键词：PDCA循环,电子护理病历,质量控制管理

参考文献

[1]田亚茹, 王春英.持续质量改进在电子护理病历书写管理中的应用[J].护理实践与研究, 2009, 6 (17) :86.

[2]崔菊芬, 金玉明.护理电子病历应用现状分析及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (10) :1030-1031.

[3]颜琳琳.PDCA循环管理在护理病历环节中的应用[J].湖南师范大学学报 (医学版) , 2010, 3 (1) :80.

[4]郭宇红, 邓慧梅.护理文书缺陷与对策[J].实用心脑肺血管病杂志, 2011, 19 (11) :2009-2010.

[5]陈亚琴, 郑秀萍.350份护理电子病历存在的问题及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (4) :368-370.

[6]黎华, 何凤荣, 苏海明.环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用[J].现代临床护理, 2010, 9 (7) :73-74.

[7]张菊芳, 高莉莉.持续质量改进在护理交接班质量管理中的应用[J].中国农村卫生事业管理, 2012, 32 (6) :575-576.

[8]黄萍, 陈俐, 邹郢, 等.病案环节中质量监控是提高内涵质量的关键[J].中国病案, 2009, 10 (1) :12-13-14.

[9]刘琼, 高竹林, 周满香.导入PDCA, 提高护理病历质量管理[J].临床护理杂志, 2008, 7 (1) :65-66.

基层医院护理病历存在问题与改进 篇8

【摘要】随着人们法律意识的普及，患者在就诊过程中自我保护、维权意识增强，一旦出现医疗纠纷，病历就成了“举证责任倒置”的重要医疗文件。护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现与凭证，护理病历记录反映了护理工作内涵，随着《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布，护理病历的法律地位越来越重要，已成为医院职能部门解决的的问题。

【关键词】病例存在的问题问题的改进

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0148-01

目的：

探讨护理病历书写缺陷的原因，提高护理病历书写质量。方法：查看1-8月份共计320份护理病历，结果发现体温单、医嘱单、护理记录单、各种知情同意书、排序发现缺陷各占54%、25%、16%、2%、5%。结论：加强护理记录书写培训，增强护士法律意识，提高护士的综合素质，加强监控可以提高护理病历书写质量。（附：2014年1-8月份不合格病历份数汇总表及问题分布所占比）

发现问题：

根本原因鱼骨图分析：

改进措施：

根据分析结果从增加人力资源、改变观念、提高素质、增强法律观念、加强质控入手改进，具体措施如下：

1.8月份护理质量檢查结果与分析中反馈1-8月份护理病历存在的问题，引起全体护理人员重视，并制定改进措施。

2.严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷。加大岗位职责、制度、流程考核，要求护理人员知晓率100%。

3.随着医院的发展，危重患者增加，床位周转率和使用率不断提高，护理人员工作量及负担加大，招聘新护士加大护理人力资源配置，合理规范化护理人力资源管理机制，落实各层级护士的任职资格，充分发挥护理人才的主观能动性，提高人力资源利用率和工作效率。

4.加强对病历书写规范的学习，修订完善《护理文书书写基本规范及监管制度》，重点对低年资的护士进行培训，新毕业护士上岗前进行培训，考核合格后上岗。鼓励年轻护士多向有经验的护士请教，熟悉并掌握护理病历书写规范。

5.提高护士素质，护士素质的高低是决定护理记录质量的基础，因此，应重视护士基础知识及专科理论的学习，提高护士素质。只有这样，才能客观、真实、及时收集病人的资料，发现病情变化，使所记录的护理病历既实事求是，又能简明扼要，重点突出，防范因护理病历而引发的纠纷。

6.加强护理病历质量的监控，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控，护士长负责转科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历，护理部采用信息系统对运行病历实时监管，保证护理病历的记录客观、真实、准确、及时、完整。