病历质量管理

病历质量管理（精选12篇）

病历质量管理 篇1

摘要：目的 探讨完善病历质控体系、加强病历质量管理的方法。方法 入院病历的质控:分为自控和监控, 科室病例质量管理小组进行自控, 资深医师进行监控;出院病历的质控:设立病历质控专家组织, 进行监控与评分;病历质控的持续发展:进行病例的质量分析和讲评, 组织病历质量培训。结果 通过我院各个部门的自控和监控, 病历质控体系得到完善, 病历质量管理得到加强。结论 完善病历质控体系、加强病历质量管理需要医院各个部门的共同协作。

关键词：病历,质控体系,质量管理

病历质量管理是医疗质量管理的基础, 随着医改革的不断深化, 增强病历质量管理的规范[1], 提高可持续科学化水平, 是医院管理尤其是质量控制管理工作的重点环节, 是医院生存和发展的根本。反映医疗质量每个环节的资料来源主要依靠病案, 因此完善的病历质量控制体系、加强病历质量管理是医疗管理中不可缺失的重要一环[2]。

1 完善住院病历质控体系

1.1 监控环节:

住院总医师针对难诊断、病情重、易产生纠纷的隐患、大手术等病历进行重点监控, 至少每月完成所在科室10份及其以上的住院病历的质量监控。例如 (1) 查体是否能够全面并到位; (2) 初次病程记录的分析是否能够符合拟诊讨论结果; (3) 诊断和治疗计划是否足够具体且适宜; (4) 对患者病情变化的处理是否能够及时有效, 是否清晰记录了患者疾病演变的全过程; (5) 医嘱及抢救记录能否得到及时补充; (6) 对出现不正常的检查结果分析是否充分, 能否及时记录处理方法和处理结果; (7) 对主要的治疗效果和治疗记录进行的分析总结; (8) 在术前所讨论的手术要点、手术操作记录和有创操作记录等是否完整。发现问题时要及时上传到病历质控信息网, 从而提高该科室病历质量。

1.2 自控环节:

我院探索并建立了科室质量管理小组。各质控组长负责审核本小组病历质量。每份即将办理出院手续, 提交到病案管理科的病历, 必须经过本科室的主任、责任医师和主治医师审签。

2 完善出院病历质控体系

2.1 专家监控:

危重疾病和死亡病历能够体现出患者病情的变化情况和医师对其抢救的过程, 是病例质量控制的重点也是它的难点。我院建立了病历质量控制组织, 此组织由主任医师和副主任医师组成。病历质量控制组织每个月会运用病历质量控制信息系统, 提取当月的危重疾病、死亡、有医疗纠纷潜在风险和需要大手术的患者的病历, 把病历分送给各个病历质量控制专家, 评分方面有病历的书写、诊断和治疗的质量等方面。

2.2 监控与评定标准:

定期开展评议会议, 重点对存在重大缺陷和典型问题的病历进行手术质量分析等工作, 给病历的质量管理决策提供依据。以检查诊断是否正确为重点, 检查的方面还有: (1) 有无漏诊和误诊, 治疗的方法是否适宜; (2) 在术前讨论对可能的并发症和意外情况的发生有无预防措施, 处理是否及时到位; (3) 在危急和病情变化时处置是否能做到积极有效; (4) 会诊的质量, 用药、输血等是否合理规范; (5) 上级医师查房是否能够结合本人临床经验进行必要分析。病历质量控制组织每个月把资深专家的评议结果发送回给相关科室。

按照上述病历的评审标准, 由专家进行打分, 获得85分及其以上者记为合格的病历, 以下者记为不合格的病历。

3 病历质量体系的持续发展

病例的质量分析。质控科每月所需完成的监测报告: (1) 进行现场查房的监测报告的完成; (2) 通过临床路径病历质量的监测报告的完成; (3) 单病种病历质量的监测报告的完成; (4) 围手术期为预防感染而使用抗生素的监测报告的完成; (5) 终末病历质量的监测报告的完成; (6) 死亡病历的监控分析报告的完成。

根据质量分析报告结果和统计数据, 及时发现病历完成问题较多的科室, 要求有较严重病历质量缺陷的科室分析潜在的危险和隐患因素, 查找原因并制定相应的整改措施, 充分发挥质控信息在病历质量管理中的指导作用。

病例的质量评审。我院进行定期的医疗质量讲评, 进行综合分析的病例: (1) 质控专家有异议的病历质量存在相似性问题者; (2) 评审结果为不合格病历者; (3) 已经产生或有潜在风险的医疗纠纷病历者。

从病历书写规范、能否有效落实、医疗核心制度及管理规定的执行和诊疗质量等方面, 结合病历记录的问题进行综合讲评, 用以加强医师对病历质量的重视程度。

病例质量培训。质控专家结合病历记录所存在的问题, 每个与都会对监控组织的病历质量控制信息进行归纳和总结, 根据需要, 进行不定期的病历书写培训。分析典型的病例, 有针对性地组织开展科室病历质量分析大会。每周在医教部医疗安全例会上报告日常病历质量监控中反映出的医疗安全隐患等。

4 小结

完善的病历质量管理体系是病历质量得以提高的基础。以科学合理的管理方法、先进有效的管理手段, 组建成严格把关、充分互动、明确责任、规范统一, 制度完善的病历质量控制体系[3], 促进病历质量的提升和可持续发展, 使得病历质量得到全面性的监控, 令患者及患者家属满意。综上所述, 提高病历的质量是一项需要坚持稳抓的工作, 需要多方面的支持。只有采取科学的质控管理, 在病历形成过程中及时弥补问题和缺陷, 才能有效提高终末病案质量[4]。

参考文献

[1]谢小燕, 罗胜, 杨洪.构建病历质控体系提高病历质量[J].中国卫生质量管理, 2013, 5 (20) :2-4.

[2]孙如鹏, 路文亮, 丁雅霜.病历全面质量管理的实践[J].中国社区医师, 2012, 24 (14) :332-334.

[3]王连杰, 赵梅红.浅谈骨科病房医院感染的预防与控制[J].大家健康, 2014, 2 (8) :384-385.

[4]彭珊, 樊水平, 刘燕.现行病历质控体系存在的弊端及改进措施[J].武警医学, 2012, 8 (23) :733-734.

病历质量管理 篇2

ISO质量管理和病历质控系统在电子病历质控中的应用

目的:遵循ISO质量管理要求,探索适合电子病历使用的病历质控系统和质控模式,保证电子病历质量,确保医院信息系统下的.医疗安全.方法:在全院实施电子病历的基础上开发可以本院信息系统为操作平台的病历质控系统.实施三级网络病历质控、环节质控、现场质控和内审相结合.结果:实施5年来系统运作良好,质控模式合理,有效确保了电子病历的质量.结论:该系统和质控模式是确保医院电子病历质量的较好方式.

作 者：冯妙坚 卢梅生 吴晓龙 作者单位：广东省中西医结合医院质量管理部,广东广州,528200刊 名：中医药管理杂志英文刊名：MANAGEMENT OF CHINESE MEDICINE年，卷(期)：17(3)分类号：G321.5关键词：ISO质量管理 病历质控系统 电子病历

浅谈病历档案的管理 篇3

一、加强病历档案的管理

(一)建立健全病案管理制度

由于长期以来病案运用中的一些规章制度不够健全,有些医务人员对病案的认识不足,造成了在病案形成过程中的一些缺陷和失误,不仅降低了病案信息的科学性和利用价值,也产生了病案问题而导致的医疗纠纷。因此,必须建立健全各项病案管理制度,如病案日常管理制度、保管制度以及利用制度等,并抓好落实。要组织病案管理人员及全院医务人员认真学习有关法律法规,使其从思想上提高认识,行动上注意病历书写质量,注意收集齐全,规范地整理,科学地管理,使病案能在治疗、医疗事件处理等过程中发挥作用。通过各类知识的学习,使广大医务工作者增强档案法律意识和自我保护能力。随着制度不断完善,使每个人在从事医疗活动中有章可循、有法可依,从而培养医务人员科学严谨的工作态度,使病案管理由“人管”转变为“制度管理”。

(二)强化病案质量意识

自从2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以来,对医院影响最深的内容当属医院病案管理和病案质量控制。《条例》明确规定:患者有权复印或复制其病历资料中的客观内容;发生医疗事故争议时,应在医患双方在场的情况下封存和启动病历。这就体现病案作为法律依据的重要性。因此住院医师和护士都必须认真完成每份出院病历,并由科主任审核签字,护士长收集送报。要针对普遍性问题举办讲座,将每一次病历质量检查的结果及时反馈到科室和个人,督促改进,及时纠正。对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育,确保医疗安全,对每一起纠纷案件认真分析,查找病历缺陷,总结经验吸取教训。同时把病历书写质量列为临床各级医务人员的业务考核内容,促进提高病历书写质量,防范和杜绝医疗纠纷的发生。因此,医务人员要以高度的责任感,从医疗自我保护意识和对病人认真负责的态度出发,依法书写、依法管理病案,充分认识到病案中的每一句话、每一个环节都很重要,都是法律依据,写得好、用得好、管得好就是一块无价之宝,就会成为保护自我的法律武器,否则就会成为发生医疗纠纷的根源。

(三)建立健全病案网络管理系统

病案管理组织和病案管理制度的健全始终是病案管理的首要任务。医院应形成院领导、医务科、病案室的三级病案管理网络,建立健全各项病案管理制度。院领导宏观调控,关系重大的以文件下达;医务科负责各方协调;病案室负责病历录入、保管、外借、复印等具体事宜。通过局域网络平台把病案纳入网络化的管理模式,必将使医院的病案管理进入严肃、认真的良性循环之中。

二、发挥病历档案的社会作用

(一)为医院管理层决策服务

病案是医疗业务信息的资源来源,病案资料中的相关资料和数据可进行院内各类工作质量、数量统计分析,使管理层了解与掌握医疗工作经营动态,在年终考核评比、医务人员晋升职称时,就能体现每位医生任期内所管的病人和所开展的手术等量化指标,为医院领导决策提供重要依据。

(二)为各领域利用者服务

过去病案信息只为医护人员服务,病案主要用于了解以前的病情,进行科研、撰写论文及教学。而现在服务对象已延伸至社保、医保、商保、公、检、法等领域,病案室已成为医院对外服务的窗口之一。每天必须面对各类不同需求的人员,做好接待、审查、调阅、复印、归档等工作。目前,复印病案资料的服务工作已占到病案事日常工作的1/3。因此对于提取医院病案的相关机构或部门,在征得医院领导同意的前提下,必须告知“保护患者隐私权”后,方可进行有关服务。

三、提高病案管理人员的素质

(一)不断学习,提高素质

提高病案管理人员的整体素质,是提高病案管理水平重要内容之一。病案管理是相当细致而复杂的技术工作,同时病案的原始记录特征的严肃性和法律地位。病案管理人员应充分认识到自己肩负工作的重要性,树立高度的责任心,不断学习业务水平和自身修养。要学习掌握相关法律法规,依法管理病案,学习掌握专业知识和计算机知识及相关的科学知识。

(二)改变观念,主动服务

病案管理人员应更新观念、更新知识,改变单纯做保管员的思想,宣传病案的重要作用,提倡和鼓励医务人员正确利用病案,从单纯地为临床诊断、治疗服务转向科研、教学、社会保障、公检法等不同层次的服务,变被动为主动服务,提高病案的使用率。探索病案检索途径,充分利用先进的信息管理技术,为需求者的检索、借阅、统计等提供更多快捷的服务。

病历质量管理 篇4

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究从某院2012年1月—6月运行的电子病历中每月随机抽取100份电子病历,共计600份电子病历进行研究;同时从该院电子病历实施前半年的手写病历中也以每月100份的数量随机抽取600份作为对照。比较分析两种病历的甲级病案率和病历各环节的质量评分,找出电子病历评分相对较低的环节加以改进。

1.2 判定标准

根据我国卫生部发布的《电子病历基本规范》以及我省住院病案质量检查评分表的要求,对出院病历进行质量评价。我省住院病案质量检查评分表中90分以上为甲级病案;80～89分为乙级病案;80分以下为丙级病案。书写质量评价着重病案的及时性、真实性、规范性和完整性。环节评分分7大类,包括病案首页(10分)、入院记录(20分)、病程记录(40分)、出院记录(10分)、辅助检查(5分)、书写基本要求(5分)、知情同意书及医嘱单(10分),合计100分。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用u检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1、表2。

由表1可以看出,电子病历比手写病历的缺陷率要高,甲级病案率降低,两者比较差异均有统计学意义。

由表2可以看出,电子病历的病案首页、出院记录、辅助检查、知情同意书及医嘱单的质量评分与手写病历无显著差异;入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历,差异有统计学意义。

3 讨论

医院电子病历建设可以最大程度地优化就医流程,实现医疗服务的电子化和自动化,规范医院管理,保障用药安全,提升医院的工作效率和医疗质量,为患者提供更加安全、方便、快捷的医疗服务。随着医院规模的不断壮大与就诊患者日益增长的服务需求,我院领导经过外出调研学习,充分论证了电子病历的可行性和必要性,经会议讨论决定从2007年开始提出建设以电子病历为核心的医院信息化系统的宏伟蓝图,到目前为止已投入几百万元,引进了中联医院信息系统、电子病历系统,完善了检验信息系统(LIS)、医院图像存档与传输系统(PACS)等相关系统。但目前,电子病历尚存在一些不足,必须根据自身的实际情况加以改进。除了传统手写病历易出现的问题在电子病历同样存在外,目前国内电子病历尚处于快速发展阶段,许多技术尚不够成熟,或有待于进一步的提高,需要大量的计算机软硬件投资和人员培训,有些医务人员甚至很难适应计算机操作。另外,在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误(主要是漏填、误填,简单复制、粘贴等导致的操作失误),需要医务人员加强对易犯错误的认识并进行严格的检查,防止发生差错和事故。这些问题不能很好解决,必然导致电子病历的质量低于已经使用许多年的传统手写病历,本研究结果也证实了这一点。为提高病案质量,把病案缺陷杜绝在病案形成过程中,还应加强网上实时监控。通过实时质控能有效地保证病历的及时性和真实性,真正达到提高病案质量的目的。实践证明,开展运行电子病历实时质控,是提高病历质控工作效率、促进病案质量提升的高效方法,对保证医疗质量的持续改进和发展具有举足轻重的作用[3,4]。

从电子病历与手写病历各环节质量评分结果可以看出,目前在入院记录和病程记录方面,电子病历的质量要低于手写病历,主要表现在记录缺陷和记录时间不合要求两方面。因为电子病历录入信息采用的是机打、复制、粘贴的方式,相比手写而言易出现错字、错语和漏填,同时记录的时间由系统自动生成,记录过了时限不能像手写病历一样可以人为改动;书写基本要求方面电子病历的质量要高于手写病历,电子病历由电脑统一输出,避免了某些手写病历字迹不清、潦草,模仿他人或代替他人签名的现象。

电子病历建设是当前医院发展的热点,也是医院开发利用医学信息的重要平台,是推动整个医院信息化发展的重要支撑点,也是医院可持续发展的重要保证。电子病历不仅提高了医院的整体运行效率,为患者提供了方便,更为医院的管理决策提供了有力的支持,增强了医院的核心竞争力。在不久的将来,电子病历必将充分发挥其在辅助医生诊疗、病历数据的共享、远程诊疗、大规模医疗数据分析中的巨大作用。

参考文献

[1]吴元立,杨宏桥,吴飞,等.电子病历在移动医疗中的研究进展[J].计算机与现代化,2012,1(11):162-166.

[2]周拴龙.从中美电子病历标准的比较看中国电子病历标准的发展和完善[J].医学信息学杂志,2012,33(7):2-5.

[3]杨成,李晓晴,王建华,等.3963份运行电子病历质量分析[J].中国病案,2012,13(5):23-24.

病历质量管理规定 篇5

为了加强病历全程监控、评价和反馈，提高病历质量，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》和《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准(2010)》的要求，结合我院实际情况，特制订本规定。

一、病历书写要求 ㈠归档住院病历，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》书写，按照《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准2010版》规定质控。

1、住院病历设总分为100 分，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分；医疗及护理分别质控，单独核分；

2、病历等级评价：＞90 分为甲级病案；＞75分且≤90分为乙级病案；≤75 分为丙级病案；

3、报告单评价：≥95分为甲级报告单；≥85分为乙级报告单；<85分为丙级报告单；

4、住院病历考核指标：①甲级病案率(丙级病历数)；②不合格报告单。

㈡运行病历

运行病历不计分，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》严格执行，凡违反2010年病历质控规定中一票否决内容的，均属于不合格病历。

㈢门(急)诊病历

1、门(急)诊病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分－项目扣分＝实得分；

2、病历等级评价：＞75分为合格病历；≤74.5分为不合格病历；

3、门(急)诊病历考核指标：⑴门(急)诊病历合格率；⑵门(急)诊病历平均分；

4、门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观

病人登记本并做好登记。

㈣处方质量

1、处方等级评价：＞7.5分为合格处方；≤7分为不合格处方；

2、处方考核指标：⑴合格处方率；⑵处方平得分。

二、病历管理职责范围 ㈠医师职责

1、住院医师。负责全面病历质量，主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量。

2、主治医师（科室主任）。负责全面病历质量，重点负责医疗核心制度落实、审核、签字等。（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）医师（科室主任）。除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。同时负责医疗核心制度落实、审核、签字等。

㈡科室质量控制组成员职责 对所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈢科室负责人职责

科室负责人对本科室所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈣质量控制部门职责

医院质量管理部门负责人对全院所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上。

㈤病案室职责

病案室对全院所有病历完整性负责，病历完整比例达100%。

三、病历管理责任界定

1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。其中管床医生负责80％的责任，上级医生或科室主任负责10％责任。质量控制医生负责10％的责任。责任划分按照归档科室病历的首页签字为准。

2、医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉部分、实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负责90％主要责任，临床管床医生负责10％次要责任。转科病历质量，转出科室对本科相关内容负全部责任。处方质量按照职责，临床和药房各自负责自己的全部内容。

四、病历检查

1、院(二级)病历质量评审组 ⑴医疗组 组 长： 副组长： 成 员：

⑵护理组

组 长：

副组长：

成 员：

评审组职责：评审组为医疗、护理质量管理委员会下设的二级质量质控组织，负责定期或不定期对病历质量进行评审，其结果作为对科室或个人进行考核的依据。定期召开会议研究持续改进病历质量。病历质量评审组负责全院归档病历的质量评审，处方及各类申请单及报告单质量。

2、科(一级)室质控小组 手术麻醉科 组 长： 成 员： 五官科 组 长： 成 员： 外三科

组 长：

成 员： 外二科 组 长： 成 员： 外一科 组 长： 成 员：

内二科 组 长： 成 员： 内三科 组 长：

成 员： 内一科 组 长： 成 员： 妇产科 组 长： 成 员：

内四科 组 长： 成 员： 儿 科 组 长： 成 员： ICU 组 长： 成 员： 急诊科

组 长： 成 员： 放射科 组 长： 成 员： 功能科 组 长： 成 员： 检验科 组 长： 成 员： 药剂科 组 长： 成 员：

职责：负责本科所有病历的质量评审，处方及各类申请单质量，主要负责处方、门诊病历（留观病历）、各类申请单及报告单的评审。

㈡病历评审标准

依照卫生部《医疗机构病历书写规范》及《湖北省病历质控考核评分标准》严格执行。

㈢病历评审要求

1、评审组对终末归档病历和门诊病历、处方、申请单每月评审一次。

2、对终末病历评审时实行分块负责，并由评审组成员、医务科计算其总分，对乙级丙级病历或不合格处方、申请单、报告单由各成员签字认可。对处罚有异议时提交各评审组讨论。

3、各评审组成员不得请假，各科室应合理安排工作，确保质控人员准时参加会议。

㈣归档病历质控办法 质控分两轮

第一轮:每月10-20号由各科室质量控制小组进行第一轮质控。

对所有的病历进行完整性的检查，杜绝形式上的丙级病历。检查的重点内容：涂改、伪造病历、病历的归档顺序、是否缺重要项目、书写是否有掉项、冠签、病历的内容前后是否矛盾等。

在质控过程中，科室质控小组组长必须严格履行职责，对发现的问题应及时、真实地记录在科室病历质控记录本上，并根据医院质控相关规定进行处罚。

医务科、护理部将随机抽查各科室第一轮病历。

第二轮：每月20-30日由医务科、质控科、护理部在病案系统电脑上随机抽各科归档病历的5 %作为终末评审病历，所抽病历住院日超过5天，非手术科室所抽病历中告病重病历必须大于50%，手术科室所抽病历中手术病历必须大于50%。病历中所含的报告单作为当月报告单评审依据，不再另行抽取报告单；每月抽取各辅检科室3天的各类申请单量，3天处方量，各科门诊病历2份作为终末质量控制的评审。

㈤运行病历检查

运行病历、处方、申请单、报告单由医务科、护理部采取抽查方式随查随看，但每月不少于2次。

2、利用病历质量监控系统自动监控：质控科每月从系统查阅2次监控情况，每月将监控结果汇总并打印报表，监控结果纳入科室绩效考核。

㈥信息反馈

每月月底之前由医务科、护理部将病历质量控制检查情况进行归纳总结，存在问题和整改措施等情况在医疗、护理质量通报及业务查房简报上进行通报。

五、奖励及处罚

病历质量检查结果都将被纳入医疗、护理服务质量管理考核，所有相关数据作为核发科室奖金的重要依据。为确保病历控制质量，特作如下奖惩规定：

1、各科室应从科室奖金中给予质控小组成员相应的补助。

2、院级病历质控时，质控小组成员未参加的，每次扣减质控小组成员所在科室奖金200元，迟到、早退者按医院会议制度处理。

3、全年根据每月病历评审结果，医疗及护理部分分别设奖项。医疗计算出每位管床医生的病历评审平均分数，设立等级奖给予奖励，其中：一等奖1名，奖金500元/名；二等奖2名，奖金400元/名；三等奖3名，奖金300元/名。护理病历奖：以科室为单位设立奖项，一等奖1名，奖金500元/名；二等奖2名，奖金400元/名；三等奖3名，奖金300元/名。

4、医疗部分病历出现丙级病历一份，扣责任医师奖金400元；同时扣相关科室主任奖金100元；科室质量控制人员奖金50元。

5、第一轮科室病历质控时，医务科将随机抽查，以科室病历质控记录本登记为依据，对未质控的科室，将扣减科室奖金500元。

6、出院病历不及时归档、不完整者根据病案室统计结果，按照每份病历5元扣减科室奖金。

7、各种检查报告不在规定时间内出报告者，每份扣辅检科室责任人50元，报告已发(签字为证)，24小时内而未入病历者扣责任医师30元，并责令补齐。

8、已挂门(急)诊号，医师亦接诊没有书写病历者，每次扣责任医师100元。

9、不合格处方、辅检申请单、报告单按20元/份扣罚责任人，不合格门诊病历按50元/份扣罚责任人。

10、发现乙级3份、丙级病1份及以上的当事人，取消表扬资格，考核不评优。

11、病历保管应确保病历完整性、真实性，造成病历保管丢失，造成病历缺陷，按照《病案保管借阅管理制度》执行。

六、本规定由医务科、护理部负责解释。

七、本规定自2016年 4 月 1 日起开始实施，以往规定有与

病历规范化管理提升路径探讨 篇6

【摘要】随着人们生活水平的提高，对医疗的要求也不断上升。医疗行业的专业技术随着人们的需求不断提高，但是相关的病例的规范化管理还有待提高。为进一步规范病例管理，高效率、高质量的完成病案管理工作，对病案管理工作作以下讨论。

【关键词】病历规范化；管理；提升路径

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0555-01

新世纪的到来，也為人们的生活带来了的新的气象，科技的不断发展，医疗技术也向前迈进更大的一步，而人们对医疗质量的期望值却远远高于现实能够达到的结果。病例质量直接与医疗质量有关系，病例的完善提供详细的参考资料，为今后医务人员的教学、科研提供详实的一手资料。随着病例管理的不断发展，其工作领域也越来越广泛，病人对相关工作的要求也越来越严格。因此，为满足广大群众的要求、进一步提高医疗单位的服务质量，提升病例管理的质量和水平以保证病例能够在医疗活动中发挥其应有作用就成为医院的必要工作。

1病历管理存在的问题

随着医院管理的不断规范化，病例的管理水平也在不断上升，但是病案管理工作仍然存在很多问题，需要不断的改进、提高。

1.1病案书写质量

病案的书写中，其质量的保证仍然是一个未能完全解决的问题。如首页的填写时，出现信息的遗漏、空缺；在诊断中以症状代替；书写时出现错别字、医学用语的不规范、中英文混写、英文字母缩写、疾病名称的简写；疾病诊断的不明确或主次诊断排序的颠倒；填写病案的没有在规定的时间内完成等。

1.2病案管理人员不够专业

在病案管理的人员中，很多人员是从其他专业转业而来，缺乏相关资料管理的专业知识和机能。在参加工作前，没有对相关的工作人员进行系统、规范的岗前培训；参加工作后，由于人员的匮乏以及工作的繁重，缺少对在岗人员的岗上培训，新的知识和技术不能够被利用于病案管理中。

1.3病案管理手段的简单落后

病案管理工作自开展以来，都是以手机、装订、编目、登记、保管为流程，多数是手工操作，先进的微机操作还没有充分发挥其作用。对于纸质的病案资料，在保存的过程中，不仅需要的储存空间大，更需要有利的环境条件。一旦环境条件差，珍贵的病案资料就可能流失。再者，在人工进行编号的过程中，容易混淆、错漏。

2病历管理规范化的方法

2.1医务人员正确认识病历的重要性

病案管理是医院管理工作中的重要组成部分，病例资料是医院管理中的重要信息资料，它记录病人治疗真实情况。在一定程度上反映出一个医院的管理水平和综合实力。病案在医疗活动中，记录了医疗的全过程，因此在医疗、教学、科研扮演一个信息载体的重要角色，要对医疗质量进行检验，病案就是一个重要的标准。一方面可以检验医院工作的规范化程度，另一方面又能够从病案中反映医院的技术水平，为科研提供原始资料。临床医疗活动中，病案资料也是珍贵的参考资料。医院管理时，科学决策的制定，需要从相关的信息统计中分析、处理而得来，而这些资料就是从很多医疗活动的动态情况记录而来，最终形成规范的数据表格，支持决策的制定。对病例书写的认真负责，既是对患者的负责任，有能够减少在医疗活动发生时出现意外事件。一旦发生医疗纠纷，保证了病人治疗情况了解时的有据可循，在医疗纠纷发生时能够提供有效的证据，也能为医疗保险、人身保险等方面具有法律效用。

2.2提高管理人员素质

首先，要求相关的病案管理工作人员具有扎实的专业理论知识，保证在病案管理工作中发挥专业的技能。其次，在上岗前，要对相关的人员进行岗前培训，保证他们在上岗后能够够发挥其专业技能，投入工作。对与在职人员，也要定期的进行岗上培训，保证他们对新的知识和技术的熟悉、掌握、应用。病案管理工作是一个细致的精细的工作，因此，管理人员不仅要具备专业知识，还要有一丝不苟、认真负责的精神，高度集中精力投入到病案管理工作中，为提高医院的医疗水平发挥应有的作用。

2.3保证病案书写的质量

从资料的真实性来说，要获得真实的资料就应该让书写病案的医务人员充分了解到病案资料的重要性，可以举办相关的活动让医务人员提高对相关工作的重视程度，可以进行病案书写的专题讲座，邀请相关的专家来进行相关的课程教导等。年轻的医务人员工作经验相对不足，对病案资料的重要性理解还不够透彻，因此首先要从年轻的医务人员入手。病案书写中，首页的信息是最为重要的，只有保证了首页信息的准确，才能够保证最终的病案信息集中的正确性，一旦首页错误，最终的信息就不是正确的信息。其次是完成书写的真实性和时间限制。病案的书写，一定要保证信息的真实准确，还要保证病案书写在规定的时间内完成。

2.3严格审签案

在病案的审签，首先要保证从事病案书写的工作人具有相关的资格，若书写人员不具有相关资格，病案资料不合格。其次，书写病案的工作人员应当明确病案书写承担的重大责任，从而提高其书写病案时的责任心，保证资料的质量。在审签病案时，一定要按照相关的病案审签制度进行审查，保证原始资料的真实、准确、及时、合格。

2.4对病历收集的完整性

在收集病历时，一定要将病历完整的收回，保证在病案资料的整理过程中有完整的资料。

讨论

随着人口数目的不断上升，医疗活动也越来越多。在各种医疗活动开展的过程中，需要记录的信息颇多。在病例管理的过程中，真实、准确、规范的病历资料方便了病例管理的规范化。因此，在病例资料形成的过程中就要保证相关资料的规范。在病历资料的管理过程中，不仅要保证相关人员的专业知识的合格，还要保证在病历资料手机过程中资料的完整性.

参考文献

医院病历管理系统设计 篇7

1 医院组织机构分析

从图1中可以看出, 一般医院都是由两个主要部门构成:一是门诊部, 一是住院部, 医院的所有日常工作都是围绕这两大部门进行的。

2 业务流程分析

2.1 门诊部数据流分析

首先, 门诊病人需要到门诊挂号处挂号 (如果病人有需要, 可以对所要就诊的相应科室进行查询, 可查询该科室的当班医生及其基本情况, 然后再去挂号) , 如果是初诊病人要在门诊挂号处登记其基本信息, 如姓名、年龄、住址、联系方式等, 由挂号处根据病人所提供的信息制成IC卡发放给病人;然后, 初诊病人可与复诊病人一样进行挂号和就诊排号, 由挂号处处理病人的病历管理。

其次, 病人需到门诊收费处缴纳挂号费, 并持挂号和收费证明到相应科室就医, 经医生诊疗后, 由医生开出诊断结果或者处方, 检查或检验申请单。如为处方, 则病人需持处方单到门诊收费处划价交费, 然后持收费证明到门诊药房取药;如为检查或检验申请单, 则病人需持申请单到门诊收费处划价交费, 然后持收费证明到检查科室或检验科室进行检查或检验。

当门诊药房接到取药处方后, 要进行配药和发药, 当药房库存的药品减少到一定量的时候, 药房人员应到药库办理药品申领, 领取所需的药品, 而药房需对药品的出库、入库和库存进行管理。

当检查科室或检验科室接到病人的申请后, 对病人进行检查或检验, 并将检查或检验结果填入结果报告单并交给病人, 各科室所做的检查或检验需记录在案。病人可持检查或检验的结果再到原科室进行复诊, 直至医生开出处方或提出医疗建议, 最终病人痊愈离院。

整个过程如图2所示。

从门诊管理子系统数据流图中可以看出, 在医院中的一切活动都是以病人为中心进行的, 而各种处理也是由病人主动去完成的, 如挂号、自助查询、交费、取药、检查、检验等。在整个数据流图中, 病人处于核心地位, 而各个职能部门则负责相应的数据处理操作, 如挂号处负责病人基本信息录入、医生门诊处负责病人病历的相关操作等。

进而我们得到门诊管理子系统的E-R图如图3所示。

2.2 住院部数据流分析

该部分的分析过程与门诊部的分析过程相似, 此处不再累述。

3 数据库物理设计

医院管理信息系统是多用户共享的系统, 对同一个关系要建立多条存储路径, 才能满足多用户的多种应用要求。在数据库设计中, 可供选用的存储方法主要有三种:B+树索引方法、聚簇方法、HASH方法, 其中B+树索引方法发展较为完善, 也是目前大型数据库使用的经典存取方法, 使用最为普遍, 并且符合本系统的要求, 因此, 本系统采用B+树索引方法作为系统的存取方法。

4 系统实现

目前, 对于这种中大型的管理系统有很多开发及管理工具可供选择, 本系统选用代码效率最高的Visual C#及与其兼容性最好的SQL Server这对组合做为实现的工具。

5 结论

本系统实现了病历管理系统的功能, 能够完成一般大中型医院的病历管理工作。

参考文献

[1]郑人杰等.实用软件工程 (第二版) [M].北京:清华大学出版社, 1999.

[2]郑雪峰等.病案管理系统的面向对象设计与实现[J].www.cnki.net, 2006.

[3]杨文华.类-关系数据库之间的映射[J].电脑与信息技术, 2002 (01) :23-26.

[4]张海藩.软件工程导论 (第三版) [M].北京:清华大学出版社, 1998.

病历质量管理 篇8

一、电子病历系统的概念

电子病历系统是指医疗机构内部用于支持电子病历信息的采集、存储、访问记在线帮助而提供信息处理的智能化服务功能的计算机信息系统。包括应用于门 (急) 诊、病房的临床信息系统, 以及检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸质病历部分或全部电子化, 将患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工及存储, 并且根据需要及权限可以进行相应的查询及输出[3]。

二、电子病历系统对肿瘤科实习医师病史采集、病历书写质量的不利影响

1. 临床基本功减弱。

肿瘤科病人大多数为老病人, 在临床工作中, 医生为了及时完成病历, 习惯于借助既往病历, 对相关内容进行填充和复制, 常常不假思索、不加修改, 其后果是实习医师缺乏亲自采集病史、体格检查等最基本的临床工作。且拷贝既往病历存在很多问题, 比如出现时间、内容前后不一致, 逻辑混乱、顺序颠倒、漏项, 不符合病人目前病情等等。电子病历格式化的体格检查, 使实习医师只关注疾病相关的重要体征, 忽视全面系统的体格检查, 临床查体基本功减弱。实习医师缺乏对每一个病人详细的病史询问、仔细的查体, 因而也就缺少采集病史、体格查检查的锻炼, 导致他们在教学查房时, 实习医师脱离电子病历, 不了解病情, 不能完整汇报病史, 比如对疾病发展情况描述不清、不能完整说出术后病理诊断、肿瘤分期、放化疗方案描述不清、肿瘤治疗期间疗效评价不清等。此外, 在实际工作中, 病人的主诊医师往往会有变动, 如果未能真实记录病人每个阶段的病情, 书写病历犹如记流水账一样, 病历质量低, 也可能对治疗产生一定的影响。

2. 临床思维能力下降。

完成一份病历, 需要对照病历格式要求, 亲自采集病史, 完成病历书写的同时养成了严谨的临床思维习惯。病历书写是临床资料积累的过程, 是提高业务能力必要的手段, 每书写一份病历都是一次经验的学习和积累。模板化电子病历规范了病历记录的基本内容, 尤其是病情相似的患者可能复制后修改, 书写速度快捷, 大大提高了工作效率。然而电子病历的应用常常会使实习同学过分依赖模板, 容易不假思索地复制、粘贴相应疾病内容, 忽视了亲自询问病史和根据患者不同病情特点进行病历内容的归纳整理与综合分析。例如恶性肿瘤化疗时重点要观察化疗药物的相关毒副反应, 尤其是消化道反应和骨髓抑制反应, 需要动态随访血常规, 调整治疗方案。而很多同学病历书写中简单的复制粘贴, 没有对患者病情演变的过程进行描述, 没有对重点需要观察的内容进行记录, 没有对阳性体征化疗后的改变进行记录, 没有对肿瘤标志物、影像学资料化疗前后的对比进行分析, 这些内容都是临床思维能力的表现。不少学生对病例书写培训重视不够, 认为书写病历占用时间多, 只注重完成病历这个形式, 又想着有现成的内容可以拷贝, 使病历质量下降, 也使实习医师产生思维惰性, 独立思考、深入分析问题的锻炼机会减少, 不利于开拓临床诊疗思路。致使实习医师对病历书写严肃性、严谨性认识下降, 影响到临床思维能力的培养。

3. 病历缺少个性特点。

模板化的病历, 容易导致病历书写缺乏每个病人的个性特点, 病历中症状、体征描述千遍一律, 忽略了不同病人间症状、体征的细微差别。同一疾病诊断, 病情分析、鉴别诊断、预后判断复制粘贴, 使用相同的化疗方案, 甚至相互拷贝化疗病程记录或套用模板, 难免会导致病历出现拷贝错误, 缺乏个性化描述, 不能突出每例病历的疾病特点和治疗模式的差别。不利于让后来的学生通过查阅病历学习这些宝贵的资料, 失去了每一份病历的真实性, 失去了教学价值。

三、解决问题的对策

1. 强化病历质量意识教育。

病历作为医疗活动信息的主要载体, 不仅是医疗、教学、科研的第一手资料, 也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价的依据。要教育实习生时刻牢记病历的作用, 从法律的高度认识病历、对待病历, 在病历的书写过程中注入法律意识。实习医师要注重自我临床思维能力培养和遵守医疗核心制度意识, 重视病历书写的重要性和法律意义。让学生了解病历书写的真实性、完整性是非常重要的。在临床实习过程中, 认真书写病历, 确保病历内容真实、可靠, 避免因拷贝病历出现一些低级错误, 比如左右颠倒、时间顺序不对、症状或体征不符合目前病情等等。做到结合每个病人情况, 分析病情, 将所学的理论知识与实践结合起来, 真正做到对具体的病人个性化地书写病历, 带着问题认真思考, 一方面提高了病历质量、内涵, 另一方面也提高了临床思维能力。

2. 岗前教育, 提高实习医师对病历书写的认识。

实习医师进入临床实习前, 进行系统岗前教育, 将病历书写规范作为一个专门的模块。要求实习医师认真按《病历书写基本规范》书写病历, 严格遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。做到询问病史要详细, 查体记录要客观、真实, 反映患者的情况, 不能千篇一律地用查体记录模板代替患者的查体记录, 对阳性体征要重点描述;诊断要有依据;诊疗计划要结合病人具体情况加以描述;日常病程记录要反映患者的病情变化、上级医师的诊疗意见、对异常检查及检验结果的分析及处理、更改治疗的理由以及疗效等。实习医师进入肿瘤科实习后, 科室安排一名教师对学生进行病历书写重要性的宣传教育工作。通过病历书写的宣传教育工作, 让实习医师意识到病历书写不是为了完成任务的一项工作, 而是临床医疗工作中非常重要的组成部分。在认真书写病历的同时, 也是在培养学生临床思维能力的过程, 通过书写一份优秀、高质量的病历, 能够增强学生的临床诊断技能。书写电子病历可以采用电子模板, 但是学生也应该结合每个病人的病情特点, 进行适当的修改, 能够切实反映出每个病人的病情, 而不是简单的复制粘贴。独立、认真地完成问诊、查体、诊断、记录等流程是进入临床的必要过程, 病历书写过程中要全面考虑记录的正确性、科学性[4]。

3. 肿瘤专科病历书写培训、做好带教工作。

实习医师在科轮转期间, 安排有资质的临床指导教师负责实习医师的临床带教工作, 除了常规指导实习医师询问病史、体格查体之外, 对于肿瘤专科病历, 需要先对实习医师进行肿瘤专科病历书写的培训, 加强病历书写重要性的宣传教育工作。比如如何书写放化疗治疗方案、肿瘤的诊断与分期、肿瘤治疗疗效评价、放化疗毒副反应等。实习医师最好在带教老师陪同下进行询问病史、体格检查, 带教老师可以对实习医师在问诊、查体过程中的不足或错误进行引导、更正。

4. 重视病历书写考核。

电子病历是医疗信息管理的必然趋势, 但是从临床教学尤其是实习生的临床实习考核来看, 手写病历仍有其不可替代的重要性。手写病历在书写过程中可以不断完善问诊内容、体格检查、实验室检查内容、疾病诊断等, 是临床经验的学习和积累途径。对实习生而言, 完成整份病历的手写记录, 可以锻炼整体临床思维、解决临床问题的能力。目前, 实习医师在科轮转周期内 (通常为一个月) , 可完成2~4份手写病历, 由临床带教教师负责修改, 同时由教学管理科请相关专家定期对实习医师手写病历进行评阅、考核, 汇总并反馈病历书写存在问题, 有针对性地对存在问题进行督查、整改。

总之, 随着电子病历系统的广泛应用, 其方便、快捷、规范等优势, 提高了肿瘤科医师病历书写的效率, 获得了临床医师的广泛认可。病历书写过程是医师学习疾病、诊治经验的过程, 对每一位实习医师的成长非常重要, 但是电子病历系统减弱了这个过程, 不利于实习医师病史采集和病历书写能力培养, 对临床教学工作带来了一些不利的影响。临床带教教师和相关管理部门应针对新形势、新情况, 加强相关管理制度建设和临床教学考核力度, 扬长避短, 确保电子病历时代实习医师病史采集和病历书写能力培养质量。

摘要：电子病历应用于临床以来明显提高了工作效率, 但也引发了新的问题, 对临床教学产生了一些负面影响。本文通过作者在肿瘤科实习医师临床带教经历, 总结了肿瘤科实习医师应用电子病历系统书写病历存在的问题, 并提出了相应的措施。通过了解这些问题及对策将有利于临床教学的改进, 更好地发挥电子病历带来的便利, 提高临床教学质量。

关键词：电子病历,实习医师,病历书写,影响,对策

参考文献

[1]桑爱民, 周庆, 戴林, 等.关于提高实习生病史采集和病历书写质量的思考[J].淮海工学院学报:社会科学报, 2011, 9 (18) :99-100.

[2]聂明明, 卓冬兰, 徐逸萍, 等.电子病历对临床教学的负面影响及对策[J].西北医学教育, 2007, 15 (1) :148-150.

[3]黄冬至.医院电子病历系统应用的探讨[J].华夏医学, 2012, 25 (4) :589-591.

提高病历档案首页质量的措施 篇9

一、完善电子病历信息系统, 提高电子病历档案首页的准确性

信息的完整及准确是一份档案质量的保证, 杜绝病历档案首页空项及减少填写错误是保证病历档案首页质量的关键。新版病历档案首页使用过程中发现临床医生为了图省事, 未能按填写要求认真填写首页的相关项目, 为了杜绝空项及减少错误率, 通过完善电子病历信息系统, 在电子病历系统中对新版病历档案首页相关项目之间建立逻辑校验关系及设置控制条件。首先, 为了减少医生误填及减轻工作量, 将病历档案首页基本信息部分与病人的就诊卡或一卡通进行关联, 病人姓名、年龄、身份证、家庭地址等从卡中自动读取, 临床医生没有权限更改;其次, 将首页中除了非死亡患者尸检项中设置默认值为“-”外, 凡栏目中有“□”的, 都设为必填项, 不能为空, 必须填写相应的阿拉伯数字;再次, 对首页中部分项目进行逻辑关联设置, 如:新生儿入院体重与年龄进行逻辑关联, 儿科患者只要年龄≤28天的必须填写此项, 有出院诊断对应的入院病情项必填, 出院诊断可从疾病编码库中选择正确的疾病编码及疾病名称或手工填写疾病名称, 对没把握的疾病编码不填, 归档后由病历档案编码员补全, 有病理诊断, 病理号必填, 药物过敏选择“有”, 过敏药物必填, 手术及操作设置为对应项都必须填写完整等, 出现填写错误或项目空缺, 系统在保存、打印病历档案首页时给予提示某项“未填”或“填写错误, 请修改”, 填写完整或无误后方可打印出纸质病历。

二、做好电子病历档案首页与电子病历数据的关联, 保证病历档案首页信息与病历的一致性

病历档案首页是一份病历档案的总结, 为了保证病历档案首页信息的准确性及一致性, 应进一步完善电子病历信息系统的功能。首先, 病历首页与电子病历两个数据库相对应的数据相互关联, 首页与病历相关联的信息尽可能从电子病历系统中自动提取及统计, 如诊断、手术信息等能从电子病历中自动获得, 新生儿出生体重由分娩记录中自动获得;其次, 有自动识别与统计功能, 如手术分级按手术名称自动识别, 抢救次数通过计算抢救记录获得。

三、建立分组质控管理制度, 做好电子病历档案首页的质量监控工作

建立分级管理制度, 设立病历档案管理委员会, 由分管副院长负责, 由病历档案管理职能部门负责制定措施, 质量控制部门监督措施的落实情况, 病历档案管理科室为病历质量控制的基础单位, 科主任为第一负责人, 负责全科病历档案的质量监控, 保证病历档案的原始性及真实性, 质控科应同时注重环节质量及终末质量控制, 每月对每位住院医生在科运行病历及归档的终末病历进行抽查, 层层把关, 对病历档案质量不达标的, 上级医生及科主任应承担相应的责任, 质控部门每月汇总病历档案质控情况, 形成简报, 通过院内网平台进行通报, 限时整改, 并根据相关制度进行经济处罚;同时病历档案管理人员要认真审核每份归档病历, 发现错填现象及时与临床医生沟通督促改正, 修正首页的疾病编码及手术操作编码, 利用掌握的专业知识对临床医生进行疾病编码和手术编码指导, 做好终末环节病历质量的监控工作。

四、加强法制宣教, 强化病历档案管理人员专业知识培训

加强法律知识宣教及提高对病历档案首页质量重要性的认识, 增强医务人员的工作责任心, 定期组织临床医生, 特别是新上岗医生、实习生对“2012版病历档案首页填写说明”进行培训, 对填写要求、注意事项和容易出错的地方进行重点讲解、分析及举例说明, 将卫生部关于《新版首页填写说明》放在院内网共享平台, 要求人人熟悉掌握, 同时做好国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3等基础知识和编码原则的培训, 使临床医生初步了解国际疾病分类及手术操作分类的编码原则, 提高医生对病历档案填写标准的理解, 能尽量按要求使用规范的疾病名称及正确选择主要诊断, 从思想上转变医生的工作态度, 变被动为主动, 从源头上把好病历档案首页质量关, 不能等质控、病历档案部门的终末病历质控发现问题后再修改、返工和填补漏项, 以避免存在医疗纠纷等隐患。

参考文献

[1] .李春兰.冯秋良.病历档案管理工作的体会[J].医学信息 (中旬刊) , 2011.07

浅谈医院病历档案的管理 篇10

一、病历档案管理的作用

(一) 医院病历档案 (病案) 是临床医疗工作的原始凭证

病案是临床医务人员经过临床实践后产生的最原始的医疗文书, 记录着患者的疾病发生、发展及相关的健康保健信息, 记载着医生对疾病做出诊断时的逻辑性, 科学分析和推理, 记载着与诊断有关的各种各类的检查结果, 以及治疗中的用药方式和患者经过治疗后的效果。医疗工作形成了病案, 病案反映了临床医务人员的医疗行为。因此, 病案是医院的宝贵财富, 因为它凝聚了医务人员在医疗实践中的经验和方法, 这对提高医务人员的业务素质和医疗水平, 促进医院整体向上起着重要的作用。

(二) 医院病历档案是医学研究的基础条件

医院病案有利于医学科研成果的开发、扩广和利用, 医学科研的目的是提高医学管理水平和寻求最佳的诊断和治疗方法, 关键的是掌握大量的资料, 而这些科研资料是来源于医学科学实践和临床的医疗实践。因此, 病案记录中包含着最丰富、最具体的医学科学实践和临床医疗的重要资料, 要想加快科学研究的过程, 取得更多的科研成果, 就必须拥有大量的充分可靠的资料。医院病案在医学活动中为总结前人经验准备了资料, 为后人推动医学事业的发展创造了条件。有了病案的帮助, 人们可以少走弯路, 借助于病案, 后人可以充分利用前人的成果, 实现科学技术创新, 促进医学科学进步。

(三) 医院病历档案是维护医患双方权益的法律依据

在医疗事故纠纷中, 病案是一种不可缺少的原始证据资料。病案记录客观地反映了医疗工作的合理程度和诊疗措施是否正确, 一旦发生医疗事故、纠纷, 病案可作为评议, 处理或制明责任的重要依据。因此, 医务人员要做到病案记录的及时性、真实性、完整性、合理性是非常重要的, 这也是医务工作者应具备的基本道德素质。同时, 维护了法律尊严, 也保护了医患双方的利益, 不仅关系到诉讼的后果, 同时更有利于我们医疗工作的进步和医疗质量的提高。

二、病历档案管理存在的问题

(一) 领导重视不够

医院领导对病案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识, 认为病案管理工作十分简单, 技术性不高, 利用价值不大, 而忽视了病案在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量、质量控制及医院管理等方面的重要作用, 故导致重视不够。

(二) 病案质量偏低

医务人员对病案的重要性认识淡薄, 意识不到其可能会在以后的医疗纠纷、研究管理等工作中提供重要依据, 所以在进行病案书写时字迹潦草, 应付了事, 书写内容不够完整和准确。如:诊断依据不明确、时间记录不完整、诊断术语不规范、查房记录不详细等等, 这不仅可能会忽视患者的病情的转变, 耽误患者的最佳治疗时机, 产生不良反应等, 还可能为以后的医患纠纷埋下隐患, 影响病案的法律效力。

(三) 管理模式不规范

就目前的现状而言, 很多医院都没有把病案纳入医院档案管理体系中, 医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、会计、基建、医疗设备档案上, 而对病案完全分家, 未起到指导和管理作用。近几年虽然大多数医院都在使用国际疾病分类方案管理, 但实际工作中至今未能很好运用, 都在按各自的内容、手段和方法进行, 而没有形成统一的规范管理模式。

(四) 法律意识淡漠

就医学而言, 本事就是一个有诸多不确定因素的科学, 到任何时候都不能达到十全十美。再加上新的《医疗事故处理条例》颁布和实施, (下转第26页) (上接第24页) 对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的更高的要求, 职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡漠, 缺乏自我保护, 证据意识差, 平时不重视医师法的学习, 该记录的不记录, 该告知的不告知, 该签名的不签名, 不按规章制度办, 造成纠纷不能举证, 结果输官司。

三、病历档案管理解决办法

(一) 加强领导, 提高认识

病案是医院档案中的重中之重, 是患者最真实的记录, 是反映医院医疗业务管理水平的高低, 是为医院解决医疗纠纷举证倒置的法律依据, 是临床科研的第一手资料, 所以作为医院领导, 一定要高度重视病案管理工作, 要列入医院议事日程来抓, 发现问题及时解决, 要加大基础设施的投入, 努力做到病案管理工作与时俱进、开拓进取、不断创新。

(二) 把病案纳入医院档案管理体系

因病案的专业性较强, 故长期以来医院都是独立管理, 为了使病案的管理、保管、利用与其他档案协调一致, 从实际出发, 就应纳入医院档案管理的总体系, 才能做到统一领导、整理、保管、利用, 医院可以形成档案资料信息中心, 真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

(三) 确定质量目标, 加强病案质量的管理

病案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分, 病案质量管理是医院质量管理的重中之重, 那么, 首先应制定质量管理方案, 建立质量管理小组, 制定制度、工作流程, 实施全面质量管理控制, 加强对医护人员质量教育, 强化病案质量意识, 进行病案书写规范化培训, 使其提高书写水平。其次, 对病案管理人员要加强自身学习, 提高管理水平, 做到病案前期、中期和终末质量控制, 尤其对中间质量管理更要加大, 实现动态质量控制, 发现问题及时解决, 达到有效提高病案质量的管理。

(四) 加强病案管理的服务职能

病案工作管理价值是通过临床提供利用等服务来实现的。随着医疗卫生事业改革的不断深入, 医院既要适应市场竞争, 又要面临各种新挑战和机遇, 获得正确、有价值的信息无疑是取胜的重要法宝。要获得和开发更有实用价值的黄金信息, 就要求病案工作者转换角色, 由过去的“病案保管员”转变为“医院信息管理员”, 积极主动深入临床医疗和科研第一线, 充分了解医院决策和各部门的需求, 探索和总结不同利用者的需求, 通过现代化的科学方法, 集中病案信息密度, 编制检索工具, 从而达到增强服务的针对性、便捷性和有效性。

(五) 病案管理做到法制化

随着医疗质量管理的不断深入和持续改进, 医疗管理的规章制度也在不断得到完善, 有关的卫生行政法律也相继出台。在这些法规中, 虽有一些病案的内容, 但没有管理的专章条文, 那么, 只有不断增强医院管理者、医护人员、病案管理人员的法律意识, 制度切实可行的管理制度, 做到有章可循, 人人遵守, 在实践中不断完善, 并建议尽早制定相关的法律法规, 将病案管理纳入法制轨道。总之, 为构建和谐医院, 和谐医患关系, 加大病案管理力度, 做好病案管理工作, 把病案管理推上一个新台阶, 势在必行。

摘要：随着医疗卫生事业改革进入关键时期, 病历档案的利用价值日益凸显出来, 病历档案不再仅仅是医疗机构内部的资料, 而是社会各方面可以共同监督利用的法律文书, 病历档案在维护患者合法权益的同时, 也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。

浅析医院病历档案的信息化管理 篇11

[关键词]医院；病历档案；信息化管理；问题；措施

在当前医院档案信息化建设过程中，在手工管理的情况下加入了信息化管理系统，病因档案信息化得以实现。电子病历的应用，其是数字信息化技术在档案管理中应用的重要体现。电子病历不仅能够有效的提供静态的病历信息，而且还能够提供有效的服务，实现对患者信息的采集、加工、存储和传输。特别是在当前医疗卫生行业快速发展的新形势下，更需要加强医院病历档案的信息化管理工作，确保更好的提高医院的综合实力。

一、医院病历档案信息化管理中存在问题

（一）电子病历档案的安全性不强

由于病历档案是对病人病情和整个诊疗过程的真实记录，其内容中会涉及到患者的个人隐私，这就使医患双方都对病历档案的安全问题更为重视。但在当前电子病历档案管理工作中，由于法律意识缺乏，在对病历档案资料进行保护过程中存在着修改及泄密的情况，电子病历档案的安全性堪忧。

（二）信息化系统存储硬件、软件不够完善

电子病历在存储过程中主要是以数据庫的形式进行，其对信息化系统的硬件和软件具有较高的要求。但在当前许多医院中，由于对档案管理工作缺乏重视，为仅数据库效率和容量管理方面存在许多不足之处，而且软件和硬件也达不到电子病历信息处理量和信息使用的需求，电子档案在保存过程中存在较多的漏洞，极易受到病毒及网络安全的威胁。

（三）电子病历档案的法律效力问题

由于电子病历档案由于进行更改，而且很难发现，在对其安全管理上还没有统一的法规出台，而且也没有统一明确的对其所有权授权范围进行界定，特别是在医疗事故处理过程中，举证倒置制度不利于医患双方有效的解决医疗纠纷。

（四）电子档案管理标准存在差异

由于电子病因档案会涉及到较多的部门，由于在管理要求上不统一，这就导致需要对电子病历档案进行整合，由于涉及的环节较多，单纯的依靠档案室是无法完成的，所以需要加快建立统一的电子病历档案管理制度。

（五）档案信息化管理人员业务能力不强

当前医院中病历档案管理人员普遍存在着业务能力不高的问题，经过专业档案知识学习的管理人员较少，再加之不能及时对自身的知识结构进行更新，对新技术和新知识缺乏了解，计算机知识补充不及时，这都对医院病历档案信息化管理工作带来了较大的制约作用。

二、完善医院病历档案信息化管理的措施

由于我国病历档案信息化建设起步较晚，在病历档案信息管理上与发达国家还存在较多差距。病历档案信息化建设是一项复杂的工作，具有较强的系统性，所以需要根据医院自身的实际情况来对病历档案信息化进行逐步完善，确保更好的推动医院健康、有序的发展

（一）正确处理纸质档案与电子档案管理的关系

当前医院病历档案还存在着信纸质档案和电子管理并存的情况，这就需要对其进行统一管理，在对纸质档案技术进行不断完善的基础上，需要进一步对档案信息化管理进行加强，确保二者能够合并使用，有效的保证医院病历档案信息的完事性，建立健全统一的医院病历档案管理制度，有效的保证医患双方的合法权益。

（二）注重电子档案管理人才的培养

档案信息的内容数字化，文、档处理一体化，需加强培养一批电子档案管理人员，这是当务之急。许多国家的实践证明，对电子文件的“单套制”归档需求已经是一件“刚性需求”。国外发达国家逐步或已经实现了电子文件的“单套制”归档管理模式，对我国来说是迫在眉睫。培养出档案管理需要的复合型人才，以满足医院档案信息化建设的需要。

（三）完善医院信息化设施建设

重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。

（四）建立医院档案信息一体化管理模式

档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。

（五）加快推动病历档案信息化进程，确保能够更好的对其进行开发利用

在医院发展过程中，需要充分利用现有的优势条件，发挥病历档案信息化的优势，充分的将病历档案利用到具体的工作中，确保医院医疗、科研和教学水平的提升，提高医院的整体实力。同时通过对病历档案进行深层次的开发利用，可以有效的将病历档案的利用价值有效的发挥出来，使其能够更好的为医患双方提供优质的服务。

三、结束语：

由于我国档案管理信息化建设的发展还不完善，还存在着许多不足之处，特别是在医院病历档案信息化建设更是不够理解，这就对档案管理人员提出了更高的要求。需要加强档案管理人员的信息观念，强化其学习的意识，强化档案管理人员的技能培训，使其能够与时代发展趋势更好的适应。同时档案管理部门，也需要做好电子档案的归档、利用和保管工作。充分的利用各种先进的技术确保医院电子病历档案更加人性化和规范性价比，加快全民健康电子病历信息库的建设，从而为全民健康和政府管理等工作提供重要的参考依据，更好的推动病历档案的标准化、智能化和网络化发展。

参考文献

[1]孔庆宁.浅谈无纸化办公对档案管理带来的新挑战[J].办公室业务，2012，13，188.

[2]李艳.医院档案规范化管理工作探析[J].黑龙江档案杂志，2011，02：44.

病历质量管理 篇12

关键词：电子病历,质量控制,对策

随着医院信息系统的应用, 电子病历质量管理已成为医院管理的重要内容。电子病历是医院信息系统中的重要组成部分, 其质量管理的状况标志着医院管理的水平。但目前在管理上仍遇到不少棘手问题, 笔者针对临床工作的主要问题进行深入探讨, 旨在为医院管理提供参考。

1 控制复制问题

相比传统手写病历, 电子病历具有字迹清晰工整、简便快捷、易于存贮、复制和修改等优势, 极大提高医务人员的工作效率, 使医务人员能够从繁重的事务性工作中摆脱出来。但是电子病历的这些优势, 为医务人员提供了复制病历的手段, 造成病历诸多质量问题。

解决电子病历复制的方法可采用[1]:一是在系统中建立复制与粘贴用户权限表, 对医生工作站中WORD的复制与粘贴功能进行编程控制。二是病案质管人员实时或定期地对电子病历进行检查, 对由于复制造成病历质量下降者取消复制功能。结合在院电子病历检查软件, 对由于复制使分值低于85分者自动取消复制功能, 下次检查质量符合要求或分值大于85分者恢复复制与粘贴功能。复制与粘贴的授权既可对单个用户, 也可以对某台终端或某一科室。三是对病历模板进行规范。一般来说, 模板应是一种格式, 而不是采用某个病人的部分或全部病历, 无论是院级模板、科室模板、个人模板, 还是通用模板、专用模板都不例外。制作好的模板报业务主管部门批准后方可使用, 而后收回用户的制作权限;如要对模板进行修改, 可报请同意后再次授权。

2 上级查房督导

电子病历资料的形成和存储, 主要是由经治医师在终端电脑医生工作站完成。在病人住院期间, 为了防止病历丢失和泄露病人隐私, 电子病历通常只存储在微机里, 待病人出院时再将病历资料打印出来整理归档。因此, 在上级医师查房时, 受终端微机固定难以搬动和网络线路布设的限制, 电子病历资料无法在病人床边实时呈现, 导致上级医师和经治医师未带病历资料现象突出, 为上级医师及时准确掌握病情并检查指导病历质量带来不便, 长期以往必将出现上级查房不查病历质量的陋习, 严重影响电子病历质量的控制。

解决上级督导下级医师电子病历质量的不便, 进一步提高网络监控和网上管理功能的开发势在必行。首先应加强医院网上管理功能的支撑, 开发网上监控软件技术, 把经治医生的终端电脑纳入上级医生和质量控制部门的监控范围, 具备网上实时监控能力, 对每个医生的每份在院电子病历资料均能根据上级医师和质控部门的需要进行网上随时调阅, 并对电子病历存在的质量问题给予网上反馈, 做到即时提醒即时终端微机呈现, 经治医师立即整改。其次, 应增加病房查阅电子病历资料设备的投入, 如购置随身携带的掌上电脑无线上网 (PDA) 设备, 对从根本上解决上级医师查房时调阅电子病历质量整改起到关键作用。其三, 在未普及PDA设备时, 也可暂时采用电子病历每满一页后即打印内容, 存放在病历夹, 供上级医师查阅、修改和签字。

3 保护患者隐私

防止电子病历资料外泄、保护患者隐私权利, 一是要加强法律知识和职业道德教育, 不断提高医护人员法律意识和自我保护意识, 使每个医护人员都能自觉做到离开或使用电脑完毕后, 立即退出或关闭系统, 严防专用户名和密码被盗。二是要严格执行电脑管理规定, 对离岗医师, 上级医师和机关人员应及时督办电脑使用权的回收手续, 对涉及电子病历内容的上级监控人员或部门进行严格限制, 不得调阅任何电子病历资料给无关人员查看。三是要加强保密软件开发, 逐级限定医护人员操作权限, 设定屏幕保护, 在进入电子病历通道设置识别和记忆存储功能, 以便需要时能够查询原始痕迹, 发现泄密源头。

4 电子病历的法律效力

原件问题始终是证据法的一个非常重要的问题, 电子文件 (含电子病历) 未能成为法定证据的主要原因是其"原始性"问题没有解决。认定其原始性的难点主要有:增加、删除、改动不留任何痕迹, 无法从字迹上分辨其原始性;由于其数字化和虚拟化, 难以界定原件;不具有固定的存储载体;签名技术不普及不成熟, 借助印章或签名难以判断是否为原件。因此, 目前使用电子病历的医院, 一般都是要把最后提交的电子病历的定稿打印出来, 由主管医生认定签字后再存档, 以防医疗纠纷发生后举证不力而处于被动地位。

提高电子病历法律效力的建议:一是提高认识, 增强法律意识。要使每名医务人员都认识到, 主管医生认定签字后的电子病历与纸质病历一样, 都是具有同等效力的法律文件, 决不能因为病历信息录入、存储、传输方式的变化而降低电子病历的法律作用。二是严格手工签名制度, 提高法律效力。除病历首页外, 病历中所有涉及医生签名的地方, 必须全部实行手工签名。凡需患者、患者亲属签名的各种协议书、告知事项必须手工书写。三是尽快立法, 确保法律效力。部分发达国家有限度地承认了电子病历的法律效力[3]。在我国目前的情况下, 将电子病历纳入证据体系已无实质性障碍, 其立法实践也正在探索之中, 相信随着与国际规则接轨和信息技术的发展, 电子病历的法定性一定能够尽快解决。

5 制约成效的机制

监督制约机制是质量管理的重要手段, 是规章制度能否落实到行动上的关键。如果没有行之有效的监督制约机制, 制度等于一张空文。在电子病历质量控制中, 首先是上级医师责任心不强, 对下级医师的监督、指导和把关不严, 管理上缺乏力度。其次, 个别医师对全院性的点名批评和病历展评不重视。其三, 惩罚力度不够有力。个别医师甚至科主任对医院的小额物质惩罚不屑一顾。同时, 对屡教不改者没有更进一步的后续措施和办法, 难以触及个人根本利害, 导致制约机制难起威慑作用。

要使监督制约机制能够有效发挥, 首先, 院领导要下大决心抓好电子病历质量的建设, 必要时要亲自抓, 这对提高电子病历质量具有不可替代的制约作用和震慑力。其次, 要加大并严格执行好奖惩措施, 保障政策的严肃性和权威性, 对先进典型的榜样应给予精神和物质上的奖励政策, 对后进者应给予惩罚, 对性质特别恶劣者, 必要时应采取行政手段或以组织形式谈话, 限期整改, 并列入末位淘汰人员名单, 与晋级、晋职、转业、挂钩, 同时把病历质量管理绩效纳入科主任任期考评的内容, 与德、能、勤、绩挂钩。第三, 应加强职能部门在网络上的实时监控和反馈作用, 并将实时监控和反馈信息存贮"最后, 利用系统软件对每位医师一年来病历质量情况进行汇总和统计分析, 做为奖惩和综合绩效考评依据。

总之, 电子病历质量管理十分棘手, 但只要全体医务人员认识到位, 充分调动和发挥好科室一级管理水平, 严格执行好行之有效的奖惩机制, 电子病历质量管理难点有望从根本上得到解决。

参考文献

[1]熊友生.授权方式控制电子病历复制提高病案质量[J].医学信息, 2003, 16 (12) :7012701.

[2]王凯戎.电子病历的法律地位及应用的可行性.[J].中华医院管理杂志, 2005, 21 (8) :5542557.