电子病历应用

电子病历应用（精选12篇）

电子病历应用 篇1

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录, 它包含有病案首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。传统的依靠纸张和手工获取、处理医疗信息的方式, 与以各类数字化诊疗技术为代表的现代诊疗手段、以循证医学为代表的现代医疗模式、以信息网络化共享为代表的信息技术快速发展形势不相适应。医院信息化由管理业务发展到临床业务, 由单一的医疗记录电子化发展到综合的电子病历是必然的过程。

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的应用结合, 是医院信息系统的核心功能模块, 建设电子病历系统是医院病历现代化管理的必然趋势。电子病历以自身具备的传送速度快, 共享性好, 存储容量大, 使用方便, 成本低等显著优势, 弥补了传统病历采用纸质、胶片等方式记录存储数据的不便与不足, 极大地提高了医院的工作效率和医疗质量, 降低了医疗风险。同时, 电子病历系统是一个医疗信息系统开放的一体化集成体系, 不仅能完成病历数据的记载, 还能实现与各个异构系统入HIS、PACS、LIS、EMR等信息的整合, 大大提高医生获得信息的质量和效率, 帮助医生提高诊疗水平。

我院于2011年9月正式启用临床电子病历系统, 截止目前, 全院20个住院病区, 22个临床科室, 400多名医护人员全部使用电子病历系统, 患者从住院入科分床到体温单绘制、从入院记录、病程记录、病情告知、转科记录、会诊记录、术前小结、手术记录、手术知情同意到出院小结、出院证明书、病案首页、护理记录已全部脱离手工书写模式, 完全实现电子病历功能。截止到2013年2月已有26300余名住院患者病历在线存储。

1. 电子病历在临床应用中的优势

1.1 建立开放、稳定的集临床和医院管理为一体的数字化平台

实现全面集成化的数字化医院, 彻底改变传统的医院信息管理系统以财务为核心的模式, 深入临床医疗工作, 积极发掘临床需求, 把临床业务和管理工作覆盖到全院的各个环节, 提高医院的信息利用率, 提升医疗发展水平。

1.2 建立完整的病人临床信息流

临床电子病历有效整合病人的所有临床信息, 包括病人基本信息, 检验数据、影像数据、医嘱信息、手术信息、会诊信息、费用信息、护理病历等, 并连接门诊系统的病人历次门诊就诊信息, 真正实现以病人为中心, 形成完整的病人临床诊疗信息流, 为医生展示病人的全方位、客观、及时、准确的医疗信息, 协助医生做出正确的决策方向提供科学的依据, 是现代医院实现临床信息化的理想信息平台。

1.3 预防临床医疗差错, 提高病人就医的安全性

随着医药工业的飞速发展, 在抗菌素、抗肿瘤药、心脑血管等领域的新药层出不穷的医疗时代, 临床电子病历系统与专业的合理用药信息商联合向临床医生及时地提供各种药物的商品名、化学名、临床适应征、副反应、与其他药物的配合禁忌、剂量和用法等信息, 给临床医疗带来极大的方便。同时临床电子病历系统对临床用药进行配伍检索, 按病人的年龄、体重、过敏信息等综合因素考虑, 及时提醒医生注意用量、配伍等问题, 保证临床用药的安全。

1.4 建立无纸化传输的电子申请和电子报告

通过可定制的申请单界面, 可为检查、检验的定制各种不同用途的检查、化验申请单。与检验系统的条形码相结合实现医生下达检验申请单、病人检验单采样、标本、采集检验结果、书写检验报告、临床科研整个流程自动化, 极大地改善医院检验科室的工作现状;对于检查系统, 则提供病人的详细病历, 诊断说明, 检查部位等医疗信息, 采用数字化的影像处理技术, 快捷、低成本实现图文并茂的诊断报告, 提高了医院医疗质量, 为临床诊断水平提供了有力的保障。采用电子申请单大大减少了检查、检验科室信息传递过程中人为因素导致的误差及各种单据传递过程中所耗费的大量时间, 大幅度提高病人检验效率, 改善检验科室窗口服务质量, 也杜绝搭车化验、偷漏化验费等管理漏洞。系统实现了检查、检验信息从申请单到报告全过程的数字化、自动化管理, 为临床诊断、科研及教学提供了大量的基础数据。

1.5 加强医院质量管理, 增加医疗质量意识

临床电子系统完全符合病历书写规范要求, 设计合理的模式模板, 并支持三级阅改功能, 对阅改记录保留病历修改痕迹, 实现删除线功能、增加信息红字显示等;通过方便的内容模板编辑工具, 完成典型病历模板, 既可以极大地提高病历书写效率, 也控制了模板的滥用;通过病历抽查、问题跟踪等质量监控模块, 加强病历质量的环节控制, 改善病历质量的终末管理。质量控制可根据医院业务需要, 灵活配置系统功能, 循序渐进, 逐步实现, 达到医院要求。

1.6 建立护理信息系统, 增加护理质量意识

建立护理信息系统, 要有效规范护理信息, 减轻护士繁杂的手工抄录工作, 提高临床护理工作的质量。系统由病房护士根据患者临床症状, 确定出护理诊断和具体护理措施, 生成相应的护理计划表及护理病历, 供临床实施。通过医生站中的病人病历信息的资源共享, 对患者的一般情况、检查、化验报告等, 可直接由病历中提取, 转录到相应的护理记录。可根据临床设置一级护理、二级护理、危重病人的临床护理措施, 由护理信息库按病人的护理级别自动形成适合于护理需求的各种具体护理措施, 同时生成具体护理计划表及护理病历文件。护理系统不仅减轻了护理工作中信息处理的劳动强度, 还提高了临床护理的质量。它不仅是一个可供临床应用的咨询决策系统, 而且也是对低年资护士进行教学培养的有力工具。

2. 电子病历创造的效益

2.1 提高医疗工作效率, 为医护人员的工作提供有力支持

纸质病历完全是由医师手工书写完成, 繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况, 世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗, 其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。

对于医生来说, 每天要诊治多名患者, 日常工作中70%的时间用于手工书写病历。手工书写一份完整的入院记录一般需要1～2个小时, 而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟。2011年至2012年我院在医务人员没有增加的情况下, 医疗及药品收入增加2815.8万元, 无形节约了人员成本, 增加医院经济效益。

2.2 稳定和扩大了病源, 为医院创造更多的经济效益

使用电子病历系统, 减轻了医务人员的书写强度, 为医务人员节省出大量的时间, 更好的为医院和患者服务。同时, 在病历档案中记录了患者历次详实的诊疗记录和检查检验记录, 避免了重复检查、重复诊断, 为患者节省了开支, 为医院节约了资源, 树立了医院为患者服务的良好形象, 稳定和扩大了病源。同时, 通过快速的设立患者的历史病历资料, 进行对比分析, 可以促进医生做出更加科学的诊断, 提高初诊正确率。另外手工书写病历占用了医生大量的时间和精力, 使医生没有过多时间进行问诊, 也没有时间与患者沟通交流。使用电子病历系统后, 使医生可以有更多的时间为患者服务, 与之充分交流, 更加关注对患者的诊疗, 使患者切实体会到“上帝”的感觉, 从而提高了医疗服务质量, 建立良好的口碑。我院自2011年9月运用临床电子病历系统以来, 门诊接诊量增加84612人次, 增幅31%, 住院人次增加2921人次, 增幅30.5%, 手术例次增到624例, 增幅30%, 显著稳定和扩大了病源, 为医院带来了良好的经济效益。

2.3 信息资源共享, 降低医院成本, 提高经济效益

以临床电子病历系统为中心, 将EMR的所有信息, 以电子数据的形式, 传输、储存于数据库中, 让有权读取或操作的医护人员数据共享, 减少人工传递的麻烦。可以去纸化、无胶片化, 降低成本, 减少医患支出, 提高经济效益。 (1) PACS用数字化存档, 节约胶片成本。 (24元/张x230张x 300天/年=165.6万元/年) (2) PACS/DR效率提高, 2011年X线检查人次是2010年同期的两倍, 放射科工作人员没有增加, 收入却增加了一倍。

2.4 时时监控医疗费用, 加快医院资金回笼

通过临床电子病历系统, 临床医护人员根据患者用药、手术及治疗情况, 可时时了解患者医疗费用, 及时督促患者补交住院押金, 大减少了逃费、漏费现象的发生。同时患者出科后, 可即时到住院处办理结算手续, 加快医院医疗收入资金的回笼。

2.5 降低成本, 节约纸张

原始纸质病历需要到印刷厂提前印制、领用各种病历表格:病案首页、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、病程记录单、出院证、护理记录单、输液单、各类化验单申请单、化验报告单、各类检查申请单、检查报告单等。程序繁烦、耗时、占用大量的人力、物力。

实施电子病历系统后, 上述各项单据均通过系统定制, 采用统一格式。化验申请单、检查单均通过EMR申请单的方式直接传输给检验输血科、影像功能科室, 完全代替了手工申请单, 不仅大大节约了纸张成本、印刷成本, 而且提高了传输效率, 使相关检查检验科室提前做好准备工作, 方便患者检查。

2.6 减少存储空间, 节约存储成本

纸质病历的保存, 必须有足够的空间, 规定保存期限, 同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题, 要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储和备份方案, 能实现大量存储和实时存取的统一, 占用空间小, 保存容量大, 能永久保存。大大减轻了工作人员的体力劳动, 同时减少房屋占用, 为医院节约成本。美国Regenstrie研究所的一项研究表明:用了CIS, 可减少医院支出12.6%。

3. 结束语

现阶段, 我国医疗信息化的重点已从医院管理的信息化迈向了临床管理信息化。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物, 是医院信息管理现代化的重要标志, 是医院进入信息化社会的重要桥梁。

作为医院改革试点工作的重要任务之一, 建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统, 是实现现代化医院管理目标的重要措施, 对于促进医疗服务均等化, 推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展, 提高医疗工作效率, 发挥有限医疗资源效益, 改善医疗服务, 保障医疗质量和医疗安全, 完善医院管理具有重要意义和深远影响。

电子病历应用 篇2

一、传统质控管理模式的局限当前的病历质量管理工作，尽管在管理理念及管理策略上表现出前瞻性和全局性，但管理手段的短板，导致了管理方式的滞后；几乎原生态的管理手段，以人工上报、手工查阅等方式，直接制约了管理策略的推行；另一方面，社会各界却近不及待地以信息时代的眼光来评价医政管理工作，医疗需求也敦促着医管部门，采用信息化工具，扩大医管的影响力。目前需要基于数字技术的病历质量管理体系，通过以电子病历的结构化分析、有效信息抽取、异构数据集成等关键技术的攻关，成功实现规范质控、临床路径和学术质控，构建功能完整、体系通用、技术先进的病历质量管理信息系统架构。

二、数字化医院质控现状分析现阶段，我国基于数字技术的医疗质量控制体系尚未建立。在经济发达地区，信息化技术已开始应用于临床，为数字化的病历质量控制奠定了基础，但对于如何进行电子病历质量的控制，仍缺乏研究；在临床信息化发展较慢的区域，开展数字化病历质量控制的基础设施尚待完善【2】。具体来说，当前的数字化病历质量控制存在以下缺陷：一是适应性差，面对复杂的病历质量控制规则和不同专科的个性化需求，难以满足；二是对病历文本缺乏信息提取和分析能力，无法真正监控病历内容中的缺陷；三是多为强制性的，而非建议性的，破坏了“不能够阻止医生做决定”原则，易导致法律纠纷；四是没有通过数据集成来确保病历的完整性，往往缺乏质控依据。

三、我院的实践电子病历实时网络医疗质量控制模式是指医院质量控制人员通过信息网络对全院各科室的病人从入院生成电子病历直至出院进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，分为“事前提醒”、“事中监测”、“事后检查”三个连续质控过程，将终末医疗质量控制的环节前移，充分体现医疗质量全过程管理的质量控制思路【3】。我院自2010年2月份开始实行实时网络“电子病历”质量控制以来。通过一年的实践，医院体会到电子病历质量控制的优点主要可以归纳为以下几点：（1）自动化。电子病历系统自动完成对系统内定义的质控点的质控，34个质控点保证针对病历的“实时性”质控，进行自动检查(例如：入院记录未在24小时内完成、患者入院48小时内有无主治医师查房记录，72小时内有无副主任查房记录等)；53个质控点保证病历资料的完整性，自动检查(例如：有无主诉、术后3天有无连续病程等)。医院临床诊疗质量管理从以往手工抽查方式，存在的疏漏、工作效率低下、人为评判标准不

电子病历应用 篇3

关键词：针灸；电子病历；手机应用

中图分类号： R245 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2016）17-138-2

1 研究背景

病历记录着病人就诊的完整过程，是病人在医院接受诊断、检查、治疗、护理等各个方面医疗服务的全过程原始记录。病历上所记录的信息无论是从就医人员的个人健康管理的角度还是从医院的临床应用、科研和教学以及医院的管理决策等角度来说都是非常重要的。而目前随着互联网的发展，以及对大数据处理需求的增加，电子病历的应用也就越来越广泛，电子病历作为医院信息系统的重要组成部分已经是形势所趋。电子病历除了记录病人诊疗信息的作用之外，更多的是对医疗的质量控制、临床决策支持、医疗信息共享、医疗行为监管以及医院管理有着举足轻重的重要意义。2015年7月4日《国务院关于积极推进"互联网+"行动的指导意见》中明确指出：在“互联网+”的大环境下，要充分推广在线医疗卫生新模式。发展基于互联网的医疗卫生服务，支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台，逐步建立跨医院的医疗数据共享交换标准体系。[1]

2 研究意义

就针灸诊疗而言，针灸电子病历有着如下几方面作用：

①采用电子病历可以将患者的基本信息、问诊、检查、检验、诊断、治疗、护理等医疗过程中的信息记录下来，完整反映患者的就诊过程，成为具有法律效用的原始材料，并为医疗机构的临床及科研提供重要的数据来源。而临床医生可以借助电子病历不受时间空间限制的通过授权获取患者诊疗信息，避免重复诊断、重复用药，节约患者就诊时间，提高医疗效率。②对患者的针灸治疗方案及疗效存入电子病历中，成为丰富的临床资料。利用数据挖掘技术对这些数据进行分析和统计，可以形成针灸临床知识库和专家系统，为医生下达医嘱、制定处方、合理用药提供关键的信息。既能提高医疗决策的合理性，也能及时预警医疗失误并为医疗机构的教学与科研提供宝贵的财富，有助于医疗质量和技术水平的提高。

3 功能设计

在普通门诊病历的基础上设计出在手机平台上应用的针灸电子病历系统，提供开放的API接口，方便数据共享。该系统采用二维码扫描的手段获取病患信息，识别病患身份；采用XML技术以及HL7发布的基于XML的医疗行业标准HL7CDA标准开发出在移动平台上应用的电子病历系统。

该系统提供了多种常用针灸穴位定位、主治、针法、灸法、常用针灸验方等各种针灸处方组成。通过软硬件配合，将针刺时间、数量、部位、流程等做出准确及时的反馈信息，协助医生，总结针灸治疗操作规范，建立相应临床路径。将针刺穴位、扎针时间长短、补泻手法、临床操作注意事项等输入系统，建立相应的数据库，作为针灸治疗参考，便于临床医师实施治疗。当患者完成医生处方后，在移动终端上可清晰地显示其治疗方案的流程，包括针刺穴位、时长、手法等内容，为治疗医师提供相应的临床路径参考。同时为有经验的医生提供调整和修改的操作界面。由该系统实时记录治疗的操作流程，自动生成的电子病历可供随时查询或定制打印，有助于医生总结经验，根据当前收集的数据及历史数据来判断不同的机体产生不同的反应，快速并准确地制定或调整诊疗方案。

本系统基于卫生部发布的电子病历相关标准框架之上，实现对病人基本信息、病史、诊疗过程、医嘱、护理记录等各类信息的完整记录，并能保留历史痕迹，数据全部存入数据库中；实现针灸电子病历完整记录电子化，通过这个移动电子病历平台加强病历质量管理，实现针灸病历信息共享，减轻医护人员书写病历的工作负担，提高工作效率。

与其他科室诊疗不同的是针灸的诊疗过程中，医生对求诊病人做出诊断之后检查、检验、取药等需求相对较少；而现场开出针灸处方，当时就会开始治疗并根据病人反应调整施针的需求更多。且针灸科复诊治疗的情况比其他科室有更多需求。所以该电子病历是基于移动平台，随时记录取穴信息，需满足针灸科医生在诊疗上与其他科室医生所不同的实际需求。

该电子病历设计目标有以下几点：

①系统界面简洁美观，操作简单方便；②能够迅速方便的调用并记录病人病历、处方等信息；③遵从针灸操作规程，针灸处方信息录入方便快捷，免除手工输入的重复繁琐；④提供针灸验方模板，可对已有模板进行修改、删除等操作，缩短病历书写时间，提高工作效率；⑤对处方及疗效做记录，方便医生进行总结学习以及临床科研。

系统主要是为针灸科门诊医生服务，为医生记录针灸的诊疗信息提供便利。主要功能有病人个人健康信息管理，提供病人信息的录入、修改、查询等功能；医疗信息管理提供医嘱录入/修改/删除、诊疗过程记录、病历模板建立及使用、知识库建立及应用等功能；系统管理则提供用户登录、权限控制等功能。（如图1）

针灸电子病历采集病历首页、病史、人院记录、病程记录、医嘱、检查结果、诊断信息、针灸处方等信息，实现实时记录针灸治疗的操作流程，建立病历索引，自动生成的电子病历可供随时查询、排序或统计，支持多种病历打印输出功能，可以将电子病历导出成文本或XML等格式文档，与外部系统进行交换。为每个病人自动生成二维码与病人的病历对应，医生通过手机二维码识别软件扫描，就能快速读取相应病人的针灸电子病历信息，以便病人就诊时，医生能快速了解病人状况及治疗进程。

3.1 用户登录

该系统仅为正常登陆的医生护士服务，身份验证不正确的用户无法使用该系统，以保证病人信息的安全。登陆所要验证的医生、护士身份信息由本身医院已有的HIS系统中的数据库完成，本系统仅提供登陆所需接口。

3.2 扫描二维码显示电子病历

病人初诊是登记个人信息后就为该病人生成一个二维码标签贴于病历封面上。病人就诊时，医生利用移动终端扫描二维码，即在界面上显示病人基本信息，通过点击相关选项或进行查询可获得病人完整的病历信息，包括以前的就诊病历等信息。

3.3 处方录入

医生在完成检查、诊断后，在移动终端即可下达处方和医嘱。系统提供多种选穴模式，方便医生进行选穴、配穴，快速完成处方录入。

3.4 处方管理

医生可根据需要调整处方，重新编辑或修改处方，数据库中将保留修改痕迹。

3.5 电子病历模板推导

在电子病历数据库中存储了大量针灸验方，医生在确诊病症之后，可以从数据库中直接选择处方，并进行调整，而无需手工录入。在使用中对经络穴位的取用及其关联性有建议或意见的，可反馈回后台，由后台数据库管理人员进行增改。

4 结语

病历是医务人员对诊疗过程进行的全面记录，是保证和提高诊疗质量，加强教学和促进科研的重要档案资料。基于手机平台的针灸电子病历既能满足针灸科医生记录诊疗过程的特殊需求，又因其移动性可供医护人员随时查询病人信息，记录诊疗效果，特别适应针灸科医生经常在诊断之后紧接着去治疗室为病人治疗这样的特殊需求。随着移动互联网的发展，电子病历将得到广泛应用。

参 考 文 献

[1] 《中国能源》编辑部.国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》[J].中国能源，2015（8）：11-11.

产房电子病历安全与应用 篇4

关键词：产房电子病历,东华HIS系统

0.引言

随着医院产科领域日新月异的变化,产科电子病历也有着明显的发展。计算机用于病案管理方面已做出了大量的工作,产科的大多数记录是由固定的变量所组成,这些变量值是相对恒定的。产房护士不仅要产检、观察处理产程、助产,还要完成人院记录、分娩记录、新生儿记录等必要的病历书写工作[1]。以往的产科记录,存在着手工病历所共有的不足:书写时间长,不宜修改,文字、数据重复记录,保存查询不使等。随着“东华HIS系统”在我院的全面应用,产房也开始使用了电子病历。

1. 设计目标和要求

1.1 智能化

计算机虽然不能取代医师做出诊断,但是可以开发出推理机人工智能技术等,主动智能的提供充分有效的信息辅助医师做出诊断。

1.2 标准化

制定和采用公认的标准有利于医院内部之间、医院之间、医院与相关机构之间的数据信息的无障碍交流和资源共享。

1.3 网络化

目前国内先进的医疗单位电子病历均采用局域网在单位内部交流比较方便,但不便于本医院以外的单位之间交流。今后电子病历的应用软件应向广域网发展,它要求有流畅、无信息阻塞的信息流;可靠、有效的数据存储策略;安全迅速的备份和恢复,坚固的互为容错的硬件保障。

1.4 集成化

电子病历系统将与医院信息系统医学影像存档与通讯系统,放射信息系统#决策支持系统、教学研究系统、卫生经济信息系统等集成一体,使其功能更加强大。理想的电子病历应用于门诊妇女常规妇科保健检查,将取得更为广泛、有益的作用。

2. 产房电子病历的建立

2.1 设计原则

界面友好,易于使用;结构灵活,易于扩充;力求规范标准;符合实用性和通用性。

2.2 方法

使用的产科病历大多为标准化的表格式病历,这样就为我们建立标准化的电子病历提供了必要的条件。在当前计算机技术发展和应用条件下,建立标准化电子病历使用东华公司自主开发工具。

首先,使用此工具建立病例模板,此模板相当于cache数据库中一个表,之后添加相对应的控件,包括文本框,复选框等,并为此控件指明用途。完成对表中添加相应字段。

其次,由产房医生、助产士将所需内容录入到界面模板。之后创建界面模板相应的打印模板,此时需要将已存字段数据放入打印模板相应位置。检查无误后就可得到一份规范整齐的标准化病历。

3. 应用中注意的问题与对策

3.1 电子病历的标准化

医疗信息共享与交流是电子病历的主要功能之一。要实现这个目的,电子病历的标准化至关重要。只有实现电子病历的标准化,才能实现不同平台的电子病历管理系统与医用仪器设备的无缝连接和医学数据信息的无障碍交换,实现医院内部之间、医院之间、医院与相关机构之间的数据交换和资源共享[2]。这就要求卫生行政部门对电子病历的书写格式、内容、存储方式、图像格式、模板、传送方式等进行规范,避免重复开发,浪费人力物力,从而达到信息资源共享的且的。目前国际、国内有关电子病历方面的标准还很少。

3.2 法律效应问题

当前电子签名技术有待完善。我国电子签名法案刚刚立法,医疗卫生领域的电子签名使用尚未得到正式认可,电子病历还未确认它的法律效力。所以现行做法是病历必须打印出来并由医生手工签名才具有法律效应。而电子化应用的最终目的应该是无纸化,所以如何明确电子病历产生以后的法律认可程序,是亟待法律部门解决的问题。

3.3 如何确保信息安全

电子病历存储于服务器硬盘上,容易受到服务器硬件、数据库、病毒以及电力供应等不利因素的影响,故信息处理过程中电子病历的安全保障至关重要,应采取有效措施确保电子病历信息保密、完整、不丢失。

我院自使用电子病历以来,特别是近3年来将与网络安全作为信息管理的核心内容,具体措施包括:

一是信息管理部门定期维护系统硬件、升级系统软件、更新杀毒软件,严禁连接外网,严禁外部移动硬盘和优盘插入电子病历系统网络计算机;

二是医院制定了严格的信息管理规章制度,医生工作站和护士工作站仅限于具备执业资格的医师或护士使用,并定期组织全院医务人员的计算机使用知识培训,对于新申请者在考核合格后方可授权上网操作,对于违规操作者给予严肃处理;

三是加大信息网管中心的后台监督检查力度,要求经治医师在患者出院后规定的时限内完成电子病历录入并提交,防止病历意外丢失[2]。

4. 临床应用效果

加速产科信息传播与流通该系统的应用,有利于产科工作的不断改善和新技术的应用。

促进科研及教学工作的开展系统的信息储存可为科研工作提供数据信息,学生及进修人员可按需查询。

提高工作效率产科报表的自动统计,不但可提高工作效率,而且可使报表清晰、美观、格式规范。

5. 安全性问题

病历是临床记录患者最重要的就医信息凭据,也是裁定医疗纠纷的关键依据。在医疗改革深入开展的今天.医患纠纷越来越频繁,病历的证据作用愈来愈重要。而电子病历也不可避免地涉及一些事关健康甚至生命的重大纠纷,所以其不可随意更改性十分重要。这就使签名者要为其签署的文件承担相应的责任。这样,电子病历被篡改的可能性才可能降到最低。就目前来看,数字签名的使用已被事实证明可以确保电子病历本身的完整性和不可否认性[3]。

电子病历是病人诊疗过程和健康状况的全部记录,是医生进行正确诊治活动的科学依据,是医疗教学、科研、医院管理等工作的重要资料,同时,也是病人的个人隐私。所以,电子病历的安全性至关重要。

除要双击热备、双电路永不断电系统、防雷、防火、防静电、防磁等专用设备外,应制定详细可操作、实用性强的相关规定,采用公开密钥技术、数字签名技术、数字验证技术进行安全防范。

实行分级保密管理,设立查阅、输人、修改和使用分级授权,确保其安全性和使用价值。医院领导、各级医生、医保、法律等部门调阅病历时具有自动保密设置功能,防止病历不恰当过度使用[2]。使用加密钥匙对归档病历进行修改、打印,并留有痕迹。电子病历系统网严禁与外网连接,严禁使用移动硬盘及U盘。防止黑客攻击、计算机病毒入侵。

患者隐私权保障等问题患者的信息属于个人的隐私息,也属于医院医疗级的保密信息,因此电子病例的安全问题逐渐被提升到重要的位置。应采取相应的加密及安全保护功能,采用安全保护技术保证医师签名的合法性,同时对用户授予权限(未经授权的用户无法浏览电子病例),从而保障患者隐私,并保护病历不被盗取和外泄。

电子病历的时间取证问题准确把握患者的病情发展,需要对患者的诊断、医疗等时间有准确的把握,这对电子病历的实时性要求很高。目前,医院的临床信息系统(CIS)对电子病历的时间记录往往取自终端计算机的系统时间,而不是国家授时的时间。因此,时间准确性的取证非常重要[1]。

6. 安全对策

面对电子病历实施所带来的弊端与挑战,我们重点从几方面采取了措施。

首先,加强教育针对电子病历书写带来的系列问题,我院加强了病历书写及相关知识的教育引导。

增强医生的法律意识,进一步认识到电子病历与传统病历一样,是记录医疗活动的重要的法律载体,必须重视。

加强电子病历知识的培训和计算机操作培训,让医生充分认识电子病历的优势和不足,主动克服前述问题,提高病历质量和相关基础医疗质量。

其次,网络监控针对电子病历的特点,北京妇产医院自行开发了“医疗质量网络控制系统”,由质控专家从医院信息网上直接的、实时地对病历进行检查和审核,而不必等到病历打印归档。同时对发现的问题可以直接通过网络向医生反馈。这一手段有效地加大了环节质控的力度,增强了监督“威慑力”,系统运行3年以来已查出各类病历质量问题20000余条[4]。

技术改进现有电子病历系统的弊端相当部分来源于病历的复制粘贴,技术手段是克服这一问题的关键措施。北京妇产医院正在与外单位合作实施新版本电子病历系统,将病程记录修改为段式结构,禁止随意性的粘贴,并设置修改提醒、自动电子签名等功能,可望进一步有效提升电子病历书写质量,进而提升医疗质量。

7. 推广应用前景

电子病历是现代高科技的产物.它的发展与应用在医学领域占有举足轻重的地位。实现电子病历不仅带给我们先进的医疗模式与管理理念,同时对提高医疗质量、规范医疗行为起到了有力的促进作用。

电子病历应用的目标和意义并不在于取代纸张病历,它的发展方向主要为网络化。病历的相关信息内容可以在全院、医院和医院之间的甚至是国际进行交流。患者在不同医疗机构就医,只需手持个人医疗信息卡,医务人员就可以通过卡载信息迅速、准确地了解患者的资料,即信息的异地共享,可以大大缩短确诊时间,减轻患者的经济负担。

另外.电子病历中包含的网络技术也可将医疗纳入地球的概念,缩短差距,增进行业内部交流,对快速发展医疗技术有很强的催化作用。

我国的电子病历尚属起步阶段,在很多地方处于概念阶段,还有许多实际问题需要重视。如何保障电子病历的法律性、时效性、有效性、可信性都是下一步需要努力的方向。进一步转变思想观念,完善法律法规建设,强化监督管理措施,采用最新的技术手段才是保证电子病历在医院中不断健康发展的根本保证[3]。

随着我国信息化法制环境的完善、信息安全的提高以及医疗卫生信息化的发展,问题将会很快解决,一个全面信息化与法制化的社会即将到来。可以预见到,电子病历在我国具有广阔的发展前景。

“产房电子病历系统”对产科工作及信息管理项目的设计比较全面,指导产科临床工作实用性强,可满足各级医院产科工作及信息管理的需要,具有推广价值。预测在推广应用中能获得良好的质量效益、社会效益及经济效益,同时随着计算机技术在医院的普及和软件应用的不断完善,定会对医院产科领域的建设和发展及现代化管理工作起到更大的推动和促进作用。

参考文献

[1]张国荣,钟初雷,黎海源.电子病历系统的建立及临床信息整合[J].中华医院管理杂志,2005,2l(12):835-837.

[2]郭琦,李薇,郎景和等.妇科病案的计算机管理系统[J].中华妇产科杂志,1998,11(11):655.

[3]满育红.电子病历的现状及应用[J].吉林医学.2007,1(1):39.

电子病历应用 篇5

【摘要】 针对护理电子病历的书写问题于2014 年5月到10月开展了以“提高护理电子病历完整性”为主题的品管圈活动，取得了良好的成绩。活动中将护理电子病历改进前与改进后的数据进行比较，结果显示，通过全科护理品管圈的活动，护理电子病历的缺陷明显低于活动前，达到了提高护理电子病历完整性的目的。

【关键词】 品管圈活动；电子病历；完整性

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0108-02

品管圈活动（QCC）是以全体人员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自身的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感【1】。

《医疗事故处理条例》明确了护理病历是病历的组成部分，是观察患者和为患者解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据。护理病历作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成【2】。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理病历书写不规范现象。我科于2014年4―10月开展了以“提高提高护理电子病历完整性”为课题的品质圈活动，取得了良好的成效，现报告如下。

1一般资料

品管圈组成全圈共有副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士2名，学历本科4名，专科4名，中位年龄30.6岁。设品管圈圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织，护士长为辅导员，负责整个小组活动进度的把握并进行指导。资料收集员4名，负责对活动资料及数据的收集。数据统计员2名，负责对所收集的收据进行统计并制作各种图表。文档管理人员1名，负责记录圈会记录及各种资料的整理。将活动内容上报护理部，内容通过后，护理部统一对各科圈长和辅导员进行培训，再对全体圈员进行培训。

2品管圈活动方法

2.1确定主题

召开品管圈圈员会议，圈员针对本科室存在的问题，各自提出待选主题，通过脑力激荡法，圈全体成员从问题的紧迫性、上级重视程度、可行性、预期效果及圈能力等方面分别用5分、3分、1分3个等级打分，总分最高者为本次要解决的活动主题。本科室最终确定主题为“提高提高护理电子病历完整性”，并填写申报表，上报护理部审批，通过后立即展开品管圈活动。

2.2现状调查及原因分析

2014年5月至6月，对电子病历进行现状调查，选4名圈员轮流担任病历质控员，抽查100份出院病历，查出护理病历书写不完整的问题376项，用柏拉图排列出主次项目，显示电子病历不完整最多见的问题是疼痛评分不准确，其次为护理记录单记录内容不规范，体温单体重漏填等，组织讨论，从人、事及物三方面用鱼骨图说明护理电子病历录入完整性不高的原因。

2.3制定对策与对策实施

利用每月科务会、每天晨会和圈会间，组织圈员学习《病历书写基本规》、《医疗事故处理条例》以及护理核心度，强化病历录入的法律意识；对护士加强责任心管理，加强法制观念的教育，求每位护士加强专科护理、基础护理理论知识的学习和临床实践经验的积，以提高护士综合素质【3】；组织业务学习，提高护理人员对患者疼痛评估的准确性；针对电子病存在问题讨论切实可行的整改措施；圈员进行护理病历录入的培训，定期织学习理论知识，以提高临床实践经，定期进行考核，要求人人合格。加强和完善责任组长、护士长、病历质员三级检查制度。责任组长每天检查护理病历录入的完整性，护士长每月不期抽查30份出院病历，发现题及时反馈给圈员，病历质控员每周将查出的病历问题在科室质量管理登记本上进行记录，圈长每月在圈会上分析原，提出整改措施，并组织整改措施的实施。

2.4效果检验

对改进后护理电子病历，仍以改进前依据的质控标准进行评价，分别统计两组护理电子病历合格病历、缺陷病历的发生率，比较两组护理病历书写质量。

3结果

2014年9月，品管圈小组成员随机抽查活动后肿瘤二区科归档护理病历100份，结果显示，护理电子病历书写缺陷由原来的376 处下降至70处；活动后，护士对护理病历规

范书写掌握程度明显高于活动前，护理病历书写缺陷数也较活动前明显下降。讨论

护理病历是医疗文件的组成部分，是发生医疗纠纷时重要的举证资料，临床护士必须高度重视护理病历书写质量，在记录中，应遵循三个随时、三个重点、三个不能有，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有【4】。最大限度地减少护理病历书写缺陷引发的医疗纠纷。通过本小组活动，笔者认为，让护士直接参加质量管理活动，可提高护士的法律意识，增强对护理病历书写质量的责任感，能不断地提升护士的护理病历书写水平，减少医疗纠纷。同时，开展品管圈活动具有如下优势：充分体现了团队精神，提高了全体护士的凝聚力和向心力，增强了护士的工作成就感，激发了大家的积极性和创造力。在活动中，使护士认识到自身的不足，通过学习和培训，提高了护士的法律意识、质量意识和参与意识，树立起主人翁的精神。使原来领导要求我学，要求我做，变成了我主动要学，主动要做，也改变了被动受查的局面。护士开展品管圈小组活动，能解决护理工作中存在的问题，提高护理质量。

参考文献：

[1]李旺君，壬利香.“品管圈”活动在护士长夜查房中的应用与效果【J】.护理管理杂志，2007，7（5）：55.56.[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例.北京：中国法制出版社，2002.75

电子病历在远程医疗中的应用 篇6

关键词:远程医疗;电子病历;信息共享;关键技术;安全性

中图分类号:TP399文献标识码:A文章编号:1007-9599 (2010) 03-0048-02

Electronic Medical Record Application in Telemedicine

Li Xue,Zhao Shouguo

(Beijing Transportation University, Computer and Information Technology College,BeiJing100044,China)

Abstract:As the development of information-based society,the application of telemedicine has become a hotspot and the mode of telemedicine system has developed from C/S mode toward B/S mode.As the important part of telemedicine, electronic medical record is the key constituent of sharing information.The passage discusses the features and the key technology of electronic medical record in the telemedicine system and puts forward appropriate measures.

Keywords:Telemedicine;Electronic medical record;Information sharing;Key technology;Security

远程医疗是指将计算机技术、通信技术与多媒体技术同医疗技术相结合,旨在提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足广大人民群众保健需求的一项全新的医疗服务。我国是一个幅员广阔的国家,医疗水平有明显的区域性差别,远程医疗的开展极大地减少了病人的就医时间和成本,提高了基层和偏远地区的医疗现状和医疗水平,使医疗资源分布趋向合理,因此,远程医疗在我国有广阔的发展空间。远程医疗系统的应用主要包括远程诊断和会诊、远程医疗监护、远程手术及治疗、远程咨询、远程教育、远程战地救护等几个方面。计算机技术和通信技术的发展,特别是互联网络的发展,为远程诊断、远程治疗和远程手术提供了技术平台。于是,现代意义上的远程医疗被作为一项新的应用技术提了出来,并得到了广泛关注。

一、面向远程医疗的电子病历特点

远程医疗与电子病历具有非常密切的关系。标准化的、完整的电子病历支持患者资料在不同医疗机构间的交换与共享,很容易应用于远程医疗中。而远程会诊要得到准确的会诊结果,必须建立在完整病历资料的基础之上。因此,依托规范化电子病历和网络技术,建立区域化远程医疗平台,是发展远程医疗乃至区域医疗服务的根本所在。

(一)数据结构与功能

电子病历不仅包括患者纸质病历的全部信息,而且反映了患者的整个医疗过程,是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。由于远程医疗并不需要患者的所有病历资料,因此,与完整的电子病历系统相比,远程医疗中病历管理系统的数据结构与功能要相对简单一些,一般不需要提醒和预警等功能,只要能完成远程医疗病历数据的添加、查询、更新和删除即可。当然,也可以把这个系统做成一个复杂的、功能强大的电子病历系统,将远程会诊的音视频数据看成是患者病历的一部分,甚至可以引入智能化技术来支持会诊医院和会诊专家的选择。

(二)信息共享

远程医疗的基础是患者信息异地共享。医务人员可通过计算机网络远程存取患者病历,实现远程会诊、异地随访以及疑难病例网上讨论等。实现电子病历可以为远程信息共享和传递提供强有力的支持。

(三)数字签名及认证

电子病历必须支持电子签名,但由于目前电子签名的认证体系和医院管理体系还没有完全成熟,现在只保存用户电子信息,所有病历须打印输出并由相应医生签名后方有法律效力。远程医疗电子病历只对整体病历进行数字签名和验证。

(四)易于存储和检索

电子病历存储集中、信息全面,可利用数据检索技术查询、调用各种诊疗信息,提高查询效率。同时电子病历也是统计分析、医院管理的可靠资料。

二、面向远程医疗的电子病历系统关键技术研究

(一)基于Web服务的信息共享

最初应用于远程医疗系统的是C/S(客户机/服务器)结构。在此结构中,软件分为客户机和服务器两层,客户机不仅是输入、输出设备,还具有一定的数据处理和存储能力。把应用软件的计算和数据合理地分配在客户机和服务器两端,可以有效地降低网络通讯开销和服务器运算量。但是由于服务器连接数量和数据通信量的限制,这种结构的软件适于在用户数目不多的局域网内使用。

B/S(浏览器/服务器)是随着Internet技术的兴起,对C/S结构的一种改进,后者中加入了新的一层,形成了包括表示逻辑层,业务逻辑层和数据库服务层的三层体系结构。Web结构下实现的应用逻辑可以在服务器端被集中控制,客户端仅需要一个标准的浏览器,若应用功能需要更新,只需更新服务器端的应用程序即可。同时,这种体系结构解决了Web中数据库应用的效率问题,提高了软件开发效率,从而增强了系统的可维护性、可扩充性和灵活性。

用web服务可以实现对电子病历的远程查询,辅助医生对患者病情做出综合性的分析、诊断。Web服务将后端应用和数据改造成为一种简单、可重用和长生命周期的服务,通过Web服务,后端的应用和数据走向前台。基于Web应用的优势,它已成为远程医疗系统开发的主流。

(二)数据库设计

在电子病历系统中,病历信息是多媒体,它既有字符、数值(例如各种化验结果),也有文本、声音、各种生理曲线、静态图像和动态图像。这就要求远程医疗系统的数据库必须能够处理多媒体数据。

在现有技术中,能够处理多媒体数据的数据库有多媒体数据库、扩充关系型数据库、面向对象数据库等。其中关系型数据库为了支持多媒体,进行了多种扩展。虽然关系数据库模型决定了它只能对多媒体提供有限的支持,难以达到完善的多媒体数据库的要求。但直接扩展关系数据库的好处在于能够保护用户现有的投资,使现有的关系数据库应用系统可以通过一种渐进的方式逐渐向多媒体数据库过渡,因此电子病历系统采用扩展的关系型数据库来管理各种医疗数据。目前流行的关系型数据库有SQL Server,oracle,Sybase等几种。

数据库的设计要尽量避免数据冗余,提高查询速度。在设计数据库时,要确保数据正确分布到数据库的表中。对于存放在数据库中的数据可分别建立表,存放在各自的表空间中;对存放于数据库之外的数据,在数据库中只存放这些文件的指针,为不同类型的数据文件指定不同的存放路径。

(三)病历数据的签名及认证

电子病历记载着患者的临床和生理信息,包括某些个人隐私,具有法律效应。目前电子病历系统还是普遍采用电子病历先打印后签名的方式,这种签名方式不适应远程医疗电子病历的特征和发展。为保证电子病历数据在网络传输过程中不被伪造、篡改,进行电子病历的数字签名是很有必要的。通过数字签名可预防对电子病历信息的随意生成、修改和删除,防止数据传输过程中的信息丢失和重复,确保病历信息的完整性、真实性。同时也为病历行为不可否认提供可靠的标识。

在电子病历系统中,对电子病历服务器上数据库的内容采用医生的私钥进行数字签名,由于只有签名医生有自己的私钥,这样就保证了任何人都不能对电子病历修改。如果修改,则电子签名就作废,需要医生重新签名。

(四)病历数据的采集及存储

病历数据来源于各个就诊环节,其中对于人工直接测量获取的数据,可通过系统输入界面直接输入到相应的数据库中,对于经医疗设备检查产生的数据要区分不同类型来处理,然后存入系统相应的数据库中。

对于支持DICOM和HL7标准的设备,可将输出端口与采集系统相连,通过网络进入远程医疗系统;结构化的数据可以直接保存在数据库中,进行检索和统计,但是由于目前国内电子病历尚未普及,无法通过系统接口导入病人的详细信息,所以系统允许用户通过扫描纸质病历和化验单的方式输入一些非结构化数据;对于非标准化数字信息,可根据数据的定义格式转化为标准化信息再保存。从长远看,要逐渐淘汰非标准化设备,代之以符合医学标准的新设备;对于模拟信息,可使用专用扫描仪直接得到数字图像,或使用摄像头获得输出,然后用帧捕捉的方式将其转换成数字图像,再将图像标准化后存入系统。

由于病历数据每天都在增加,这就需要确定合适的存储策略,既保证数据的存储,又提高查询速度。在这里可采用分级存储结构,对近期频繁操作或偶有操作的病历存储在硬盘中,对已出院的患者病历存储在永久存储介质中,如光盘、磁带等。

(五)病历数据的查询

为了使病历系统能投入到各个科室,可对病种进行分类,对实验室检查、辅助检查以及常规检查的项目进行归纳,在后台进行增删改。

电子病历系统的用户有医生、护士、管理人员、患者及家属,常用的查询方式是基于指标名称的检索,可按照患者的病历号、姓名、就诊时间、病种等查询。也可根据图像、声音、生理信号的特征来查询患者。

(六)安全性设计

随着电子病历的使用,信息交流及信息共享带来了一系列的安全问题。由于患者的病历涉及到个人隐私,以及医疗数据的知识产权问题,窃听、盗用账号、计算机病毒以及人为篡改电子病历数据给系统安全带来了很大威胁。

1.数据库安全管理

数据库以SQL Server为例,SQL Server认证模式有Windows身份认证和混合身份认证两种。为了加强系统安全性,可采用混合模式。由于SQL Server不能更改sa用户名称,也不能删除这个超级用户,所以必须对这个帐号进行最强的保护,包括使用一个非常强壮的密码。但最好不要在数据库应用中使用sa帐号,可以建立一个拥有与sa一样权限的超级用户来管理数据库。

2.用户身份验证

用户身份验证是保障系统安全的一个重要环节。系统在用户登录时进行身份验证,当用户进入登录界面输入用户名和密码后,需要对用户输入数据进行简单的格式检查,并根据输入的用户名和密码判断用户是否存在以及密码是否正确。如果是合法的系统用户还需要确定他属于哪一类用户角色,以便在后继页面中显示与其权限相对应的功能。

3.操作日志管理

日志管理可对在系统中所发生的操作按需做相应的日志记录。记录信息的增加、修改或删除,当系统进行了非法操作或是误操作,可以实现实时跟踪和及时恢复。也可以使用日志所记录的信息对系统进行排错,优化系统性能,或者根据这些信息调整系统行为。

4.电子病历的安全

病历是已执行的患者医疗过程的记录,也是将要执行的医疗操作的依据,医疗机构要对不同的使用人员授予不同的使用和管理权限;各医师护士必须对其个人登录密码做好保密工作;各医务人员、病历管理人员、计算机和数据库管理人员都不得随意打印复制病历。

三、结束语

电子病历克服了纸质病历的缺陷,它的实现不仅提高了医疗决策效率和医院管理水平,降低了医疗成本,而且将各个医院网连接在一起,实现医疗信息在医院之间、医院与社会各部门之间的共享,为远程医疗提供必要的基础,并起着至关重要的作用。虽然我国的远程医疗与发达国家相比还有差距,但随着信息技术的发展以及电子病历系统的不断成熟,远程医疗将逐步进入常规的医疗保健体系并发挥越来越重要的作用。

参考文献:

[1]刘奇,秦成勇.基于电子病历的远程区域医疗平台设计[J].中国医疗器械杂志,2009,33(5):347-350

[2]周元哲,周明全,耿国华.一个基于J2EE体系结构的电子病历子系统[J].西北大学学报(自然科学版),2003,33(6):659-661

[3]曹子键.基于C/S和B/S模式的电子病历系统的设计与研究[D].西安:西安工业学院硕士,2003

作者简介

电子病历系统应用水平分级评价 篇7

2009年中共中央国务院正式发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》, 把卫生信息化建设作为深化医改的八大支撑之一, 要求大力推进医药卫生信息化建设, 加强信息标准化和公共服务信息平台建设, 逐步实现统一高效、互联互通[1]。医院信息化建设作为卫生信息化重要组成部分, 要求从“以管理为中心”转变到“以病人为中心、以业务人员为主体, 全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”上来。为配合新医改, 2010年卫生部提出加强以电子病历 (EMR) 为核心的医院信息化建设。

目前, 对EMR存在不同的认识[2], 许多厂商也开发了具有一定方便性的病历书写软件。2011年11月卫生部发布《电子病历系统功能与应用水平分级标准》[3], 以期帮助医疗机构沿正确路线发展EMR系统, 引导EMR系统向着科学、高医疗管理水平、高质量的方向发展。同时, 为EMR产品分级、市场准入、评价提供基础检验规则。

1 EMR概念

EMR是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息, 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录, 是病历的一种记录形式[4,5]。

EMR的主要内容包括:门 (急) 诊EMR、住院和其他医疗电子记录 (包括病历概要、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等) 基本医疗服务活动记录[6]。

可见, EMR贯穿整个医疗过程, 完整集中地记录了各种医疗服务者下达的医疗指令及执行结果, 并被诊疗过程的各个环节使用, 具有高度的共享性, 是医院信息系统 (HIS) 的核心。因此, 医疗机构选择和建设EMR的水平对医疗管理水平及质量具有深远影响。

2 EMR系统应用水平评价方法

EMR系统功能应用水平评价标准应该遵循规范性、客观性、连续性、扩展性、针对性等原则, 并从以下3个方面进行评估: (1) EMR系统所实现功能; (2) 电子医疗信息的有效应用; (3) EMR系统基础环境。其考察分为2个层次:针对各个具体业务局部应用的定量评分和针对整体应用水平的分级[3]。

按照EMR系统发展规律, 可将系统功能应用水平划分为数据采集 (数据进入计算机) 、信息共享 (网络数据传输、信息多部门共享) 和智能支持 (知识库支持、综合信息判断、自动警示等) 3个层次。这3个层次可进一步细分为0~7共8个等级。据此对EMR系统的各个具体业务局部应用和整体应用水平进行分级。

2.1 局部应用的定量评分方法

根据《电子病历系统功能规范 (试行) 》[7]、《电子病历基本规范 (试行) 》[6]等规范性文件, 确定了医疗工作流程中的9个角色、37个评价项目。就37个评价项目分别对EMR系统功能、有效应用2个方面进行评分, 将2个得分相乘, 得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加, 即为该医疗机构EMR系统评价总分。

EMR系统功能评分。对37个评价项目均按照EMR应用水平0~7等级对应的系统局部要求, 确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容 (评为某一级别必须达到前几级别相应的要求) 。根据各医疗机构EMR系统相应评价项目达到的功能状态, 确定该评价项目的得分。

EMR系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容, 分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例, 所得比值即为得分, 精确到小数点后两位。

2.2 整体应用水平的分级方法

依据当前我国医疗机构EMR系统应用的实际情况, 按照EMR系统应用水平0~7等级中对整体应用水平的要求, 将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目”。其中, 基本项目必须支持对应级别中的全部基本项目功能, 且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上;达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量 (选择项目的有效应用范围超过50%即为达标) 。综合考虑医疗机构EMR系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况, 确定该医疗机构EMR应用水平的等级。通过EMR功能应用评价, 得到某医院的评价总分与整体级别情况, 见表1。

3 分级标准的应用

2011年11月6日, 进行首次EMR应用水平分级评价, 参加评级的医院共29个省的178家, 其中EMR试点医院165家, 非EMR试点医院12家。利用上述评价标准绘制的某医院电子病历系统各个项目等级分布情况, 见图1。从图中可以直观地了解与掌握EMR系统在该院的建设与应用, 帮助医院了解需要改进的内容。

医院信息化系统是医院业务运行中必不可少的基础性建设内容, 医院信息化建设过程是一个长期不断发展完善的过程, 利用该分级标准对医院EMR应用水平进行分级评估, 不但可以了解过去, 也能预测发展, 从而能够指引医疗机构做出正确、高效的决策和规划, 并根据既往分析推测未来1年该系统的应用水平。某医院过去5年来EMR应用水平的展现, 见图2。

由于EMR应用水平分级标准中使用了统一的考察项目, 与医院使用的信息系统模块划分无关, 因此该评价标准不仅能够应用在医院内部, 也可以对多家医院进行应用水平的比较。横向对几所医院综合评分和总体应用水平等级的比较, 见图3。通过该图能够掌握各个医院EMR系统建设与应用情况。

整体等级:3综合总分:144.24

4 小结

以EMR为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一, 为保证我国以EMR为核心的医院信息化建设工作顺利开展, 逐步建立适合我国国情的EMR系统应用水平评估和持续改进体系有着重要作用和重大意义[8,9]。

参考文献

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[2]徐勇勇, 张玉海, 刘丹红, 等.电子病历与临床信息标准[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2005, 4 (6) :481-485.

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[4]刘帆.服务临床, 实现全院信息化管理—北京大学人民医院电子病历系统应用[J].中国信息界 (e医疗) , 2011, (2) :48-49.

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[8]王炳胜, 王景明, 李德炳, 等.电子病历应用效果评价标准初探[J].中国医院管理, 2009, 29 (10) :48-49.

电子病历应用中存在的风险研究 篇8

电子病历 (Electronic Medical Record, EMR) 最先起源于西方发达国家, 此后由于其具有传送速度快、共享性好、使用方便等特点而在世界范围内得到推广。目前, 随着我国相关法律法规和规范标准的出台, 2012年电子病历在我国医院的应用普及率已经达到46.67%[1]。作为临床信息系统的核心, 电子病历包含了多种信息, 如患者的姓名、性别、各类检验检查情况、病程记录、医嘱、手术记录、护理信息等。电子病历的应用大大提高了医院工作人员的工作效率以及医院的管理水平, 也为患者的就诊带来了很大的便利[2,3,4,5]。但是, 随着电子病历的深入应用, 它也带来了一些新的不安全因素[6,7,8,9,10,11]。本文就电子病历在应用过程中可能存在的风险进行探究。

1 美国电子病历不良事件

近些年来, 电子病历的相关风险问题日益突显并倍受人们的关注。在美国紧急医疗研究所 (Emergency Care Research Institute, ECRI) 发布的《2013十大医疗技术危害》和《2014年十大医疗技术危害》中, 电子病历和其他医疗信息系统中患者数据不匹配的问题位于前五, 这在一定层面上反映了电子病历风险管理的重要性[12,13]。此外, 本文对美国食品和药品监督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 中电子病历不良事件进行了详细的调查研究。结果表明, 2008年~2013年有关EMR的记录共有12个, 去除重复以及不可用的信息后, 与电子病历不良事件相关的记录有7个, 其中2008年1个 (MDR#Z-2155-2008) 、2011年1个 (MDR#Z-0037-2012) 、2012年2个 (MDR#Z-2263-2012、#Z-0169-2013) 以及2013年3个 (MDR#Z-1814-2013、#Z-2034-2013、#Z-0454-2014) [14]。通过调查可知, 美国对有关电子病历不良事件的认识也在逐年深入, 与电子病历相关的安全问题正在日益突显。电子病历的使用安全可能会对患者造成一定的影响, 有时甚至会带来不可逆转的伤害, 因此对电子病历安全风险的认识和规避刻不容缓。

2 电子病历应用中存在的风险

现如今的医疗体系是一个由医院管理者、医护人员、患者、医疗设备、系统环境等组成的大体系。采用管理工具对电子病历的应用进行分析, 发现技术、流程、人员、管理等各个环节都可能对电子病历的安全使用造成影响。各环节的主要风险点, 见图1。

2.1 安全风险

在信息系统上线初期, 医院应进行调研并制定管理措施。为防止系统瘫痪或者其他突发状况造成数据丢失, 需在日常工作中进行合理的数据备份和灾难恢复。医院内部需具备相应的应急备案并定期进行应急演练, 以应付外界因素或系统故障对病历信息带来的破坏。医生需及时打印并保留纸质病历, 以便在网络、数据库出现问题时可以继续进行紧急的诊疗工作。同时也应该考虑设置离线的应急系统, 当网络发生中断时, 这类特定系统可以在医疗设备与电子病历中存储和转发数据。也就是说, 当网络中断时, 它可以持续记录来自医疗设备的信息, 并在网络恢复正常时将其传送至电子病历。

系统运行后要增强使用者的安全意识与保密意识, 确保患者的病历信息不被使用者向外部其他任何无关人员泄露;并提供法律和机构组织上的保障, 如制定相关安全法律法规, 成立相关组织机构, 在保证电子病历合法使用的前提下, 保护其安全性不受侵犯。

2.2 管理风险

软件的使用会改变以往手工工作的流程, 创建新的工作流时, 需要考虑所有的流程是否能够核对患者信息, 以确保正确的信息存储在正确的位置。例如我院在基本信息处理上采用录入位置唯一、各个系统同步更新的模式, 杜绝了随意修改患者基本信息的现象。

医院应当加强信息系统用户管理和模板管理, 针对不同的使用者给予不同的操作权限。使用者必须通过身份验证方可进入病历系统, 不同级别的使用者应享用不同的操作权限。操作者不能访问授权之外的任何信息, 也不能进行授权外的操作, 这样可在一定程度上避免信息出现操作混乱或因操作人员疏忽而造成患者信息发生错误的现象。

2.3 数据风险

当患者的身份与电子病历中的数据不匹配时, 也就意味着医生的治疗决策有可能是基于错误的信息制定的, 可能会对患者的健康造成更大的危害。

患者数据不匹配并非是一种新的现象, 其在纸质病历时代就已经出现, 如工作人员的疏忽或手写不清楚, 均会导致患者数据不匹配现象的发生。而应用信息系统后, 若出现业务流程漏洞或系统漏洞, 则会导致患者数据匹配错误, 且问题发生后往往不易被察觉。虽然可通过射频识别 (Radio Frequency Identification, RFID) 技术对患者进行身份标识, 但还是不能彻底避免患者信息不匹配的发生。ECRI的研究表明, 患者数据不匹配在医疗信息系统的应用中常有发生, 而且这类现象不一定是由于使用者的疏忽或者错误使用而导致的, 也可能由其他原因所导致, 如流程缺陷、程序问题或者软件运行异常等。如果患者数据不匹配现象发生, 那么被影响的患者可能不只一个, 如果一个患者的数据被另一个患者的数据覆盖, 那么除了导致此患者的数据不匹配外, 还会导致另一个患者的数据缺失, 这样造成的后果是非常严重的。因此, 无论是医院管理者、医疗护理人员, 还是信息技术人员, 都要认真考虑各个流程中可能出现的漏洞, 尽量避免患者电子数据的匹配错误。

另外, 若电子病历中的数据未及时更新, 其所显示的数据并非患者的最新信息, 医生可能会制定错误的治疗决策, 导致治疗时机的延误, 进而发生病情恶化。

作为电子病历的最终使用者, 临床医师和其他医护工作者扮演着至关重要的角色。在引进电子病历时, 电子信息与现实信息的核对需要人工进行, 这一环节至关重要不能忽略。因此, 需要对临床医师或其他医护工作者进行培训, 这样既可以避免因使用不当或者未注意计算机的相关提示而造成的错误, 又可以避免未知安全问题的发生。

2.4 人员风险

作为医疗信息系统的最终使用者, 临床医生或者其他医护工作者除了要正确有效地利用电子病历外, 还应该充当监督者, 及时反馈在实际使用中遇到的问题以及发现的一些缺陷, 如系统时间错误等现象, 并使系统的供应维护方可以及时地进行修正, 避免此类现象再发生。

2.5 交互风险

各医疗信息系统之间通过接口进行数据的传输和共享, 同时, 内部系统与外部系统之间也存在交互风险。因此, 需要对终端工作站的外部接口进行控制和取消, 防止安装和使用非法外来硬件和软件, 使医院信息系统成为一个相对封闭、不受外界干扰的信息系统。医疗机构需要建立并维护接口设备和系统的库存, 包括不同接口部分的软件版本和参数设置。

2.6 网络风险

网络设备是各个系统正常运转的中转站, 网络硬件的质量、性能和配置是整个网络稳定、安全运行的基本保障。网络设备发生故障时, 会影响联接点的工作, 如果是核心交换机发生故障, 各项业务将会中断, 给医院带来严重的负面影响。病毒、黑客也是医院网络系统的一大威胁。除了这些因素外, 网络风险还包括网络设计缺陷、非法访问、环境等因素。面对日益严重的威胁, 可采取物理隔离措施, 即医院信息系统的网络自成一体, 不与其他网络相连;控制端口并绑定IP地址, 防止机器非法接入;安装网络版防病毒软件等[15]。

3 结论

护理电子病历的临床应用研究 篇9

1 临床护理电子病历应用

临床护理电子病历 (electronic nursing record) 是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录工作, 并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统。护理电子病历系统覆盖了护理表格书写的各个环节, 可与 HIS、LIS、PACS自动嵌入, 是医院信息化建设的重要组成部分, 具有检索、查找、统计、资源共享等功能。

1.1 功能与临床应用

护理电子病历按护理工作流程设计, 包括护理病历要求的7种常用表格及各个专科的特殊表格, 具有实时动态记录, 随时完善与打印的功能。

1.1.1 体温单

电子病历实现了体温单的信息套录、自动绘图、检索数据功能。数值可由护士录入或从HIS套录后自动绘成彩色曲线, 并可自动检索与打印各个时间点需要复测体温病人的情况, 为护士准确监测病人的生命体征提供了依据。

1.1.2 出院与入院评估单

按实际需求, 设计评估的各个项目, 并自动从HIS中套录, 点击选中显示项目。

1.1.3 护理记录单与特别护理记录单

采用表格式记录, 分为指标观察栏与病情记录栏二大块。指标观察栏的各项指标的数值如生命体征, 可以从体温单中引入或由护理人员录入。病情记录栏是由护士根据病人的病情随时记录完成。记录方法有3种:①自由结构录入;②是可以在维护的模块中选取相应的内容;③可以引入医生记录。

1.1.4 24 h出入量记录单

按时间录入各种出入量项目。书写药物时, 系统具有双击鼠标后可自动引入当天医嘱 (包括长期医嘱、临时医嘱) 及对12 h和24 h出入量自动汇总的功能, 大大提高了护士的工作效率, 减少了错误书写、错误计算的发生。

1.1.5 护理计划单

采取表格式计划单, 各项计划运用复选框打勾选择的方式, 护士可根据医嘱及病人的病情, 灵活选择需要观察和护理的项目, 为病人制订个性化的护理计划。

1.1.6 各专科护理记录单

根据各科的需求, 分别设置了小儿、新生儿、孕产妇入院评估单, 住院待产妇评估单、血糖监测单、微血管手术观察单等。

1.1.7 打印

提供了嵌入套打、整页打印等多种打印方式, 各科根据实际护理病历管理需要自由选择。

1.1.8 查询与检索

出院病人通过录入住院号码后, 系统自动调出其历次住院病历, 根据显示的入院或出院日期选择某次住院记录。

1.2 质量控制

1.2.1 签名与痕迹保留

实施电子化扫描签名技术, 护理人员完成书写后, 运用工号与密码完成自己记录的签名。同时对进修生、实习生、新毕业生书写的病历按要求实施冠签名。并保留所有的修改痕迹及详细信息。

1.2.2 修改权限

一方面, 同一用户组在不同时段内具有不同的书写、修改及阅读权限, 护理病历在本班时间内, 本人可随时检查并修改自己的病历。超过本班期限后, 只有检查浏览、复制、引用该份病历的权利。另一方面, 不同级别的用户组具有不同的书写权限和阅读权限, 护士长与组长具有修改护理人员所书写病历的权限, 修改后所有原始记录、被修改的内容与时间均保留痕迹。

1.2.3 实时监控

管理人员通过实时远程调阅护理病历, 实施病历书写的质量检查与控制。

2 讨论

2.1 护理电子病历减少了手工书写中存在的错误, 提高了护理病历记录质量 在护理病历质控中常出现的问题有错字、字迹潦草、涂改、项目不完整, 书写不规范、填写不准确等[3]。护理病历的电子化不仅清晰、美观, 同时解决了书写中字迹不整、格式不一、内容不全、重新抄写、刮、涂等护理病历书写质量问题。并通过直接引用医生记录、医嘱到护理记录中, 减少了医护记录不相符这一严重而多见的病历质量问题, 使护理电子病历更加规范、准确, 提高了书写质量, 减少了因此而带来的医患纠纷。

2.2 实施按各种特征维护护理记录模块, 提高了护理记录的准确性与护理记录的质量 由于电子病历具有复制、粘贴的功能, 为此在临床中容易出现记录模板化及张冠李戴的现象, 如将“左输卵管切除”写成“右输卵管切除”等, 使记录的真实性、可靠性受到严重影响。为了克服这一缺点, 我们在设计中没有按惯例通过病种进行模块的维护, 而采用了通过各种特征进行模块维护, 护理人员可根据病人的特点引入模块并进行组合、修改与完善, 提高了书写的速度、准确性与质量。

2.3 节约了护士书写病历的时间, 提高了护理工作效率 电子病历的实施, 节省了护理人员书写记录的时间, 使护士有更多的时间用于落实护理措施、进行健康宣教, 将护理人员还给了病人, 提高了护理质量与病人的满意度。

2.4 为护理科研奠定良好的基础 电子病历可通过住院号码调出病人的所有记录信息, 有利于病人信息资料的查询、检索、统计与分析, 为护理科研奠定了良好的基础。

2.5 存储方便、节省资源 无纸化病历为医院节约了大量的纸张, 保护了生态环境, 并为医院及社会带来了经济效益。我院护理电子病历应用于临床3年来, 提高了临床护理书写的效率与质量, 受到了护理人员的广泛好评, 同时为国内创建护理信息系统提供了理论及实践依据。但随着医院信息系统的发展, 尤其是无线查房系统的临床应用, 护理电子病历将会得到不断的发展与完善, 并更加广泛地推广实施。

摘要：介绍应用于临床的北京大学深圳医院开发的护理电子病历系统, 此系统包括护理病历要求的七大常用表格及各个专科的特殊表格, 具有实时动态记录、灵活方便、随时完善与打印、实时质量控制、检索、查找、统计、资源共享等功能。

关键词：护理,电子病历,临床应用,信息化建设

参考文献

[1]王殿珍, 吴亿, 许爱华.“军字一号”护理信息系统下的整体护理管理[J].第三军医大学学报, 2003, 25 (9) :835-836.

[2]吕兆彩, 时学锋, 路春兰.系统化整体护理病历信息网络系统设计与临床应用[J].医学信息, 1999, 12 (4) :22.

移动电子病历系统的临床应用初探 篇10

电子医疗技术在国内医疗机构的逐渐普及, 使疾病的诊断和治疗向着精准化和实时化方向发展, 推动着医院进入数字化和信息化时代。电子病历是医疗信息化领域的重要组成部分[1], 目前在国内已经普及开来, 患者的各类疾病信息储存在电子病历系统内, 使得疾病的诊疗程序更快速, 病历的保存更可靠、管理更方便、法律效力更高。移动医疗作为电子医疗领域的一个重要分支, 是当前卫生信息化的研究和建设重点[2], 随着移动医疗的发展, 医生迫切地想摆脱原有需要携带大量纸质病历材料查房的模式, 而无线技术和智能便携设备的发展则使这种愿望成为可能。

将移动设备接入电子病历系统成为越来越多的医生的需求, 本文将就此问题进行分析和阐述, 讨论其可行性及探讨相关问题的可能解决方案。

1 移动电子病历系统

1.1 概念

移动电子病历系统[3]是指将移动设备通过医院无线网络接入电子病历系统对患者从入院到出院的全部病历信息进行浏览并实时更新的病历管理系统, 包括医生端、护士端和患者端。广义的移动设备是指智能手机、平板电脑、笔记本电脑甚至智能手表等可联网的智能移动终端设备, 狭义的移动设备是指可联网的平板电脑等便携手持设备。患者的病历信息包括个人信息、诊疗信息、护理信息、检查结果、手术信息和收费信息等。

1.2 临床应用

临床上, 移动电子病历系统主要包括医生端、护士端和患者端三部分。

从医生端来说, 首先, 移动电子病历系统能够让医生将大量患者的病历随身携带, 在查房时可以进行有针对性的查阅患者的基本信息、病历、检查、检验结果、生命体征等信息, 并记录下每位患者的病情发展情况以及处理医嘱、申请检查和检验、申请手术、通知患者出院、申请会诊、转诊等, 大大简化了查房流程, 减轻了医疗工作负担, 还可通过病历模版导入数据及检查、化验结果, 节约病历书写时间。其次, 移动电子病历系统还能够让医生及时接收到患者各项诊疗信息的更新, 尤其是检查结果的及时更新, 以便设计更加合理的治疗方案, 这就要求检验科、病理科或影像科等辅助科室均接入电子病历系统, 当检查结果出来后及时上传。若遇到紧急医疗情况, 医生还可通过网络全天24小时启用系统, 在床旁针对不同的情况进行及时处理以满足特殊需求。此外, 医生还可通过移动电子病历系统将相同或相似的病例进行分类整理, 以便进行临床经验总结, 逐步提高自己的医疗水平。

从护士端来说, 首先应用在患者生命体征的管理上, 护士可以手持移动设备在床旁进行各项生命体征的采集及录入, 其次, 移动电子病历系统能够让护士及时接收到医生所开具的医嘱, 对医嘱的提取、校对、停止、收费、执行单、输液贴等进行无纸化操作, 护士可以携带移动设备到床旁通过扫描患者的身份识别码对医嘱实行个体化执行, 同时在设备上进行确认, 不仅节约了大量宝贵的时间, 也减少了因为人为失误所造成的不良后果。另外, 护士还可以通过移动电子病历系统施行诸如护理提醒、排班、自动生成交接班报告、患者出入科、出入院管理、床位管理等操作。

移动电子病历系统还可支持语音和视频通话功能进行远程会诊, 以及通过扫描条码对患者信息、输液袋、药物等进行识别, 减少处方传抄和用药环节的差错。移动电子病历系统还对构建完整电子病历平台, 贯彻病历管理进入信息系统, 使病历走向无纸化提供了可能。医生和护士可在移动设备上签署符合法律规范的电子签名, 不仅使医嘱的执行更加无缝化, 也可解决传统病历管理的不足, 降低纸张打印与传递病历的成本。

从患者端来说, 出于对患者隐私以及医院病案管理的考虑, 患者端需进行相应的简化, 最好是便携的可穿戴设备, 其主要功能应包括以下三个方面, 首先, 患者可通过移动端对自己的整个治疗过程及收费情况有一个整体的了解, 其次, 可穿戴设备可将患者的各项基本生命体征实时传递到医护工作端, 另外, 患者端还可设立一个医患沟通平台, 患者通过此平台可以及时联系医生, 医生同样也可以及时联系患者, 能够大大降低医疗纠纷的发生。

2 存在的问题及可能的解决办法

2.1 医嘱的下达

对于移动端是否需提供医嘱下达功能尚存在分歧, 有的学者认为在实际临床医疗工作中, 不论是传统的手写医嘱还是当前的电子医嘱, 医嘱在下达和执行上出现失误是不可避免的, 而移动端下达医嘱可以更及时, 明显提高了工作效率, 节约时间;有的学者认为下错医嘱是当前医疗过程中灾难性的失误, 这和很多因素有关, 而移动端下达医嘱会增加下错医嘱的风险。本文认为, 医嘱的下达以及执行需要经过“三查七对”等严格的程序, 不能单凭电子医嘱或口头医嘱来执行, 一定要经过反复核对确认再予以执行。

2.2 多点接入造成的信息错乱

每位住院患者都有自己的住院医师、主治医师和主任医师三级诊疗, 每位医生都可通过移动端对患者的信息进行查阅和修改, 这就可能造成信息的错乱。所以, 在移动端应赋予不同级别的医生不同的权限, 比如, 低年资医生书写的病历高年资医生可以修改, 而高年资医生修改的病历低年资医生则无权修改。另外, 各级医生需严格履行自己相应职务上的责任, 对患者的病情及时有效地沟通, 避免此类失误的发生。

2.3 患者信息的隐私与安全

电子病历的分布式访问和处理, 以及在不同平台移动设备上的访问和处理, 带来了患者数据的隐私和安全性问题。主要包括移动终端用户身份安全、接入安全、数据保密性以及边界完整性等问题。比如医生的密码泄露、密码遭到破解、系统遭到入侵、数据窃取及篡改、非验证访问资源、设备丢失等。以上问题一旦出现将产生非常严重的后果。为此, 医院应进行信息集成与移动化接入的升级, 同时对现有信息网络进行全方位的安全性改造与加固, 从网络的移动用户身份安全、移动终端接入安全、网络通信安全和应用访问控制等环节进行综合安全防护, 构成多层次、全方位的移动安全接入体系。为移动设备端提供安全的移动信息接入验证和数据安全性加密, 为医院的移动网络接入环境提供强有力的数据信息安全。

综上所述, 移动电子病历系统作为医疗信息数字化和现代化发展的时代产物, 将大大提高医院的临床医疗工作效率, 对降低医疗差错、减少医患纠纷也具有良好的效果。

参考文献

[1]Richard S Dick, Elaine B Steen, Don E Detmer.The Computer-based Patient Record:An Essential Technology for Health Care[M].National Academy Press, 1997.

[2]徐倩, 赵文龙.国内外移动医疗应用现状及启示[J].检验医学与临床, 2014, 11 (9) :1295-1297.

电子病历应用 篇11

关键词：空间节约XML；语言数字签名

中图分类号：TP311.52 文献标识码：A

1 引言

目前，随着医疗信息化建设的不断深入开展，国内的各个层级的医院已经普遍淘汰了纸质电子病历，采用电子病历系统，而电子签名法的诞生，意味着数字签名技术将逐步保障电子病历的安全性和保密性[1]。近年来，国内外医疗信息化科技工作者对数字签名技术在电子病历的应用方面做了诸多研究，尤其是防篡改和安全可靠保障的相关技术已经比较成熟，在美国推出了《数字签名法》[2-3]，鼓励信息行业采用数字签名技术保证电子病历的安全，国内学者开展了数据结构加密、数字水印等多种电子病历加密方法[4-5]，但是，更具应用潜力的XML数字签名技术在电子病历上的应用研究相对较少，本文着重从平衡安全性和数据库空间节约性上，讨论XML数字签名技术在电子病历的应用。

2 文件数字签名和XML数字签名的技术

原理

2.1 电子病历XML数字签名生成

电子病历XML数字签名算法生成过程中，针对要的签名对象计算其摘要值，然后执行签名。XML数字签名的形成分为两部分操作，第一是形成Reference元素，第二是形成Signature元素[6]。

1.Reference 元素的生成：

步骤1：先用Transform对需要产生摘要的内容进行统一化处理；

步骤2：根据哈希函数产生摘要哈希值，可用于对数据的接收方进行摘要核对；

步骤3：创建一个 Reference 元素，作为父元素，子元素包含 DigestMethod、DigestValue元素。可选的Transforms元素中的子元素要先后顺序处理。

2.Signature元素的生成：

步骤1：首先创建SignedInfo元素，并作为父元素，子元素包括SignatureMethod元素、CanolicalizationMethod元素以及若干个 Reference 元素。

步骤2：把步骤1创建的SignedInfo元素输入到CanolicalizationMethod元素中，进行规范化的处理，输出结果以便作为数字签名的输入内容，再结合KeyInfo中的信息进行数字签名。

步骤3：创建Signature元素，把步骤2的结果赋值给SignatureValue 元素，同时将SignatureValue 元素连同Signedlnfo元素、Keylnfo 元素，三个元素作为子元素封装到 Signature 元素中，在封装式签名的情况下，也可把Object元素也封装进来。

图1 电子病历XML数字签名过程流程图

2.2 电子病历XML数字签名的验证原理

电子病历XML数字签名的验证是一个发送方封装公钥解密过程，具体是根据Reference元素里被签名的文档和被签名的加密算法重新计算得出被签名文档的摘要，与发送方提供的摘要对比，如果一致则说明没有被篡改[7]。验证过程包括了引用验证和签名验证两个部分。

图2 电子病历XML数字签名验证过程流程图

1.引用验证给过程是首先用CanolicalizationMethod元素规范化处理SignedInfo元素；然后从中提取出数据源引用并作转换处理，将这时的输出作为Digest要处理的输入生成数据摘要值；最后将 signedInfo元素中提取的DigestValue元素值与前面生成的摘要值两两匹配，一致则验证完成。

2.签名验证流程是先从KeyInfo元素提取出验证密钥；然后通过SignatuerMethod元素的规范处理确定发送方使用的签名算法。把收到的签名值和经过算法计算出来的SignatureValue元素值对照，一致则证明签名正确[8]。

3 电子病历XML数字签名的设计和实现

3.1 电子病历XML数字签名的算法流程设计

步骤1：客户端新建一份电子病历文档，对签名的验证端发送包含签名者和病人身份信息的追加签名请求；

步骤2：签名验证端提取追加签名请求的签名者和病人身份信息；

步骤3：签名验证端按照以下的步骤完成对签名者的身份验证：

1.签名验证端发送随机信息给客户端；

2.客户端签名者用私钥对信息加密后反馈给签名验证端；

3.签名验证端向CA认证机构调用了签名者的公钥进行消息解密，并将结果与所发送的随机消息比照。

图3 数字签名逻辑流程图[9]

步骤4：若一致，则进行步骤5，不一致，则行步骤15；

步骤5：签名验证端通过身份验证，建立远程数据库连接，通过对数据库的查询提取出签名者和病人的身份信息，并把查询结果反馈给客户端；

步骤6：若查询结果为空，则进行步骤7，若不为空，则进行步骤8；

步骤7：若查询结果为空，证明是签名者对病人的第一份签名的病历（不是要追加的病历），客户端直接用私钥签名后发送给签名验证端（具体案例内容见下面3.2.1的内容），首先签名者用把要签名的病历代入哈希函数，得出一个哈希值，也就是文章摘要，再用私钥加密，形成数字签名，然后，执行步骤12；endprint

步骤8：如果查询结果不为空，则表明这一份不是签名者对该病人的初始病历，签名认证端远程访问数据库，提取除去签名信息的已有的电子病历文档，再重新发送给客户端；

步骤9：客户端将步骤1新建的电子病历文档追加到原有的电子病历文档中，并对复合后更新的电子病历文档进行签名，再发送给签名认证端保存；

步骤10：签名认证端将追加后更新的电子病历与原有的电子病历对应部分进行比照；

步骤11：如果被篡改，则进行步骤15，如果没有被篡改，则进行步骤12；

步骤12：签名认证端通过CA认证机构调用了签名者的公钥对文档签名进行验证，具体验证过程如图2所示，用公钥解密将数字签名转化为哈希值，与接收的电子病历代入哈希函数得出的哈希值，两相比较；

步骤13：若一致，则执行步骤14，若不一致，则执行步骤15；

步骤14：将已签名的更新后的电子文档存入数据库，并删除原有的电子病历文档，避免空间的重复浪费；

步骤15：将结果反馈给客户端。

3.2 基于XML数字签名电子病历的语言实现

为了实现图3XML数字签名逻辑流程图步骤7 “直接签名”需要新建一个XML电子病历文档medicalRecords类[10]，该新建文档经过图3流程图“直接签名”后，所形成医生签名了的“新建电子文档”PatientCrecord类。

根据图3的流程图在原有已经签名电子病历文档的基础上，追加内容并再次签名的实现。

原签名的电子病历：

B

2014-01-20

xmldsig#sha 1”/>

iA0CV/biI1Ym9QXNwWDO800KvnM

=

Ounufo8k3IR89rWQp0RiS72ad68WuZPrjFD4SpPgAx8CWmUZDw/iNA=

追加了2.1病历内容以后数字签名并在数据库更新后的电子病历文档如下：

zegsCxd0HM5JxQY/rqBctpLtgO0=

ixcZLOCaZxo14Awyg8fcGofIPzuH6oWnqvYvdI9hXzkTqTSPvzsGBw=

4 XML数字签名与文件数字签名的比较

分析

文件数字签名是医生针对整份电子病历采用私钥签名存档，表面看上去比较方便，但实际不易于数据库的管理，因为存在多位医生对同一份病历进行重复性签名，这对于存储空间无疑是一种浪费，而XML数字签名可以针对一份病历中任一部分的内容进行签名，比如医生A对第一部分签名，医生B对第二部分，以此类推。因此，XML数字签名在平衡安全性和数据库空间节约性上具有明显优势[11]。

另外，由于XML语言本身的可扩展性和开放性的特征，可以实现对XML文档进行部分签名和多方签名，而文件的数字签名[12]，如下图所示，只能对整个电子病历文档进行整体签名。

图4 文件数字签名运行界面

同文件数字签名对比，XML数字签名可支持多种方式的文档数据转换，并对文档特定部分进行签名和验证，并且其提供的密钥信息的表示清晰易读，更加便于签名的自动检验处理[13]。下图5，则是根据图4所示的同一内容的电子病历，其中一部分进行签名。

图5 XML数字签名运行界面

参考文献

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[11]任晓刚.数字签名在医院电子病历中的应用研究[J].信息技术，2013，（1）：118-120.

[12]（04-O5）.卫生部统计信息中心关于征求《基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范（征求意见稿）》和《基于电子病历的医院信息平台技术规范（征求意见稿）》意见的函Available：[EB/OL]http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8553/201203/54263.htm

XML在电子病历中的应用 篇12

1. 以XML作为电子病历的描述基础

使用XML作为病历内容的描述语言有以下理由:

(1) XML采用了层次化的面向对象的结构描述方法, 非常适合于描述病历这样复杂的内容, 在表达能力上优于关系数据库。

(2) XML是一种元语言, 可以定义描述对象的结构。这适合于病历中不同内容结构的变化, 适合于保持病历的历史。

(3) XM L与互联网有天生的联系, 可以通过浏览器直接浏览病历内容, 减轻开发工作量。

(4) XML将内容与样式关联在一起, 这不仅可以保留病历内容, 也可保留病历外观。

(5) XML作为电子商务时代的“标准语言”, 拥有大量的开发和应用工具, 有利于对病历内容的处理[1]。

2. 基于XML的电子病历集成

基于数据的集中式电子病历集成

电子病历数据来源于医疗的各个环节及医院信息系统的各个子系统中, 医院信息系统由于其功能庞大、复杂, 模块众多, 许多系统是由不同时期不同厂家开发的子系统组成的, 病人的信息分散在不同厂家的系统中。XML能够描述不规则数据, 能够从不同的来源集成数据, 将多个应用程序生成的数据纳入同一个XML文件并传送到客户机上, 被解析出来的数据可以在本地存储、编辑或操纵。因此, 把XML作为集成电子病历的描述工具和转换工具能够简化电子病历集成的系统的实现, 实现框架如图1所示:

基于数据的分散式电子病历集成

基于数据的分散式电子病历集成模型是将图1中的“病历信息库”和“各种数据访问接口”换为“虚拟数据中心”, 虚拟数据中心是一种用虚拟数据试图构建的、具有数据采集和数据管理功能的虚拟中心, 从物理方面讲, 它并不实际地保存大量数据在中心, 而是在逻辑上以“虚拟数据中心”的形式为电子病历提供数据采集的代理功能。当应用程序向虚拟数据中心发出集成电子病历的请求后, 它自动地从需要集成的异构数据库中查询数据, 并通过XML转换器, 根据XML Schema或DTD所描述的规则, 把采集到的数据转换成各个XML数据, 把各个XML集成统一的数据视图供各应用程序使用[2]。

3. 电子病历的存储、交换、检索、分析

电子病历系统采用XML格式存贮和交换数据, 病人的病历信息存储为XML格式的文件, 将字符信息、数值信息、图像信息、多媒体信息有机地结合在一个文件中, 形成了大量的病历原始数据, 因此需要解决好海量数据存储的问题。

XML文件格式非常灵活, 很难直接存入关系数据库的字段中, 但关系数据库又提供了XML无法比拟的效率。所以必须解决XML文件在关系数据库中的存贮及效率等问题, 将病历的索引信息 (比如病人基本信息) 以字段形式存到关系数据库中, 然后将每个病历文件经压缩后存为BLOB (大二进制类型) 字段。这样既提高了效率, 又以较为简单的存贮策略实现了病历的存贮。

利用XML强大的数据存储功能和数据自描述功能, 可以在不同的病历之间按照标记提供强大的数据检索功能, 进行数据的横向 (不同人之间) 和纵向 (不同时期之间) 比较。很容易和医院其他的应用系统达到数据共享, 极大地减少了数据的重复录入, 方便了使用。存贮于关系数据库BLOB字段中的电子病历XML文档可利用普通的SQL (标准查询语言) 进行分析, 可以像查询关系数据库那样分析病历[3]。

4. XM L加密和数字签名技术在电子病历系统安全中的应用

电子病历的安全性问题涉及完整性、非否认性、机密性等等。

4.1 加密解密

XML加密和解密基于密码学技术, 其中有多种方式, 包括不同算法产生的对称密钥而生成不同的加密结果。常用的方式是采用“数字信封”技术, 其工作原理是发送方使用一个对称密钥K加密文件, 同时使用接收方的RSA公钥加密该对称密钥K, 将这两个数据项发送给接收方。接收方接收到后, 先用自己的RSA私钥解密出对称密钥K, 再用该对称密钥K解密出加密的文件[4]。XML加密和解密的原理如图2所示:

4.2 XML数字签名

传统数字签名技术的局限性在于:其签名粒度过粗, 签名对象是要签署的文档整体, 很难支持电子病历中的多重签名, 也不支持病历的部分签名, 对应用程序较为依赖, 因此通用性不好。而XML数字签名技术较好地解决了上述问题, XML签名的灵活性和扩展性在于:XML数字签名的处理规范充分利用了XML语言本身及其伙伴强大的表达能力和扩展能力, 不仅可以像传统数字签名技术一样对整个文档签名, 还可以实现XML数字签名的特有功能, 即在较细的粒度上对文档的特定部分进行签名, 而且支持多重签名。在XML签名的<Reference>元素中, 其URT属性不仅可以指定本地或网络上的文本或二进制数据, 还可以指定XML文档内部的某个元素。如果想对多个数据签名, 可以采用多个Reference元素分别指向不同的签名对象[5]。

5. 应用前景

由于医疗卫生领域本身就具有动态性, 实现该领域中的系统无疑需要一定的灵活性。具有严格结构和数据定义的程序在此方面遇到严峻的挑战, 基于XML电子病历系统的灵活性在于它能够非常简单地适应文档和程序的最新要求。采用XML记录的病历不依赖于任何计算机平台、软件或者数据库格式, 不会因为软硬件更新而需作相应的升级工作;便于信息交换和查询。由于XML对内容进行了标记, 因而其中的信息可以方便地在用户之间进行交换和检索;XML允许用户在不违背标准的前提下根据自己当前和今后的需要进行扩充, 具有很大的适应性和灵活性[3]。因此, 能够灵活地应用在电子病历的XML方法是值得探讨和研究的。

参考文献

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