标准化电子病历

标准化电子病历（精选12篇）

标准化电子病历 篇1

0 引言

JCI(Joint Commission International,JCI)是世界公认的全球评估医院质量的权威认证机构,其评审是一个流程改造和系统提升的过程[1]。2014 年,JCI评审专家对我院按照第五版JCI标准进行了全面、深入的评审。我院以优异成绩通过了评审,医院的电子病历信息系统为医院通过JCI给予了有力支撑。

原卫生部医政司于2010 年启动了以电子病历(Electronic Medical Record,EMR)为核心的医院信息化建设试点工作,以财务为主线的医院信息系统(HIS)正逐步向“以患者为中心”的临床综合信息系统发展,使EMR已成为数字化医院平台的构建核心[2]。JCI认证体系是单纯地从各项目标标准的衡量要素而言并未就医院信息化提出具体要求,其核心理念是患者安全和医院质量。而多年医院信息化建设的目的是在提升医疗高效率的同时关注医疗安全与质量[3]。因此,依据JCI的评审要素,对我医院EMR系统进行了诸多优化。

1 我院EMR系统的优化

我院于2006 年启动EMR系统,2012 年进行了全面升级。EMR系统由医生工作站、护士工作站、会诊、随访、病案借阅、临床路径、科研统计、质控等10 余个模块构成,除了医护人员日常临床工作外,对科研、质控、管理、临床路径、随访等均有充分支持。但依据JCI要求,既往没有关注到的有些内容医政管理部门出台了若干相应管理制度、措施和办法,随之,EMR必须做相应的优化和改造。

1.1 患者身份识别

有效的患者身份识别是JCI提出的6 大患者安全管理目标之一[4]。既往医院各信息系统对患者唯一身份标识不统一,导致各系统间互联互通困难,使得同一患者门诊病历及检查在其住院医生站不能关联和共享。我院于2009 年门诊上线“一卡通”,2013 年启动门诊电子病历系统,历次就诊信息门诊医生站可以共享,但与住院医生站在患者更换就诊卡后不能共享。

JCI要求患者身份识别必须至少包括2 种方式。我院规定门诊患者以姓名+ 就诊卡号为识别方式,住院患者以姓名+ 住院号为识别方式。在系统中增加了患者身份证号,门诊患者将身份证号、就诊卡号作为主索引,住院患者将身份证号、住院号作为主索引,以消息队列(Message Queue,MQ)、视图、触发器等方式将患者主索引提供给图像存储与通讯系统(PACS)、实验室信息系统(LIS)等,使患者历次就诊病历、诊断、医嘱、各类检查报告信息互相关联,保证了患者病历的连续性,为医生提供了更多更全面的信息。此外,全院护理PDA上线,通过扫描腕带,更有效地保证了患者身份的准确识别。

1.2 完整的医疗文书

JCI要求对所有患者进行统一规范的诊疗,对患者评估应是一个连续、动态的过程,并写入病历[5]。该要求体现在EMR系统中既为各类医疗文书电子化记录的完整性。评审前EMR系统中的病历文书分为医、护两大部分,医生病历文书主要包括入院记录、首次病程、日常查房记录、术中/ 术后记录、知情同意书等模板;护士病历文书则为体温单、各类护理记录单等内容。而对于患者的各类评估记录、治疗类记录、麻醉记录、检查类记录、小实验室记录以及“急诊留观”和“门诊”病历文书完全处于手写状态。

为此,首先要求各科室根据JCI规范对专科及典型病种进行病历示范分析,对各专科模板进行规范或增设重要信息节点,将关键节点结构化并设置为必填不可删除项,以保证病历书写质量。例如,在所有文书中插入了精确到“h/min/s”的时间元素,24 h入院记录中添加了“既往用药清单”,首次病程中添加了“诊疗计划单”,各类知情同意书中补充了“文化援助”等不可删除项。

其次,增设各类病历模板有:综合诊疗计划单、护理评估/ 再评估单、医技治疗记录单、麻醉记录单、术前/ 术后计划评估单等。例如,在护理病历中添加了“患者入院评估”、“护理计划”模块,根据不同专科对患者进行初次评估,主要包括入院状况、跌倒、心理、营养、疼痛等项目。系统可根据评估结果自动划分患者等级,且将需再次评估的患者加以标识。护士只需按照提示适时对患者进行评估,执行具体护理措施及相应计划,就可为患者提供最优的护理服务。将EMR与HIS中的护理PDA模块进行了集成,实现了信息共享与同步,在床旁使用PDA实时评估、宣教并执行查看医嘱,实现了“以患者为中心”的护理信息化闭环管理。

在系统中新增“高压氧治疗室”模块,设置了高压氧专科患者知情同意书、治疗评估单、治疗记录单、治疗交接单等内容,改变了以往的全手工流程,并将其纳入到了EMR系统。

最后,系统上线“急诊留观”及“门诊病历”模块,保证了患者门/ 急诊和住院记录的连贯性,并通过患者唯一标识的关联使其历次就诊的病历、检查、检验、影像、病理等诊疗信息得以集成展现。

1.3 临床路径

“患者治疗(COP)”章节要求利用临床诊疗指南,特别是标准诊疗流程,以减少诊疗流程中的变异和临床决策,持续改善医疗质量与患者安全[6]。其中临床路径(Clinical Pathway,CP)是针对某一疾病建立的一套规范的评估、治疗、检查、护理以及治愈出院等工作的整体医疗模式[7]。我院CP工作始于2010 年,当年即将CP嵌入到HIS中。但试点之初顶层设计缺失,虽纳入CP的病种且患者数量逐年增加,但在医疗质量、成本控制、团队合作和医患沟通等方面并未体现出其优势。

经过深入调研并结合实际情况,我院以EMR系统为主、HIS为辅对CP系统进行了集成。升级后CP中增加了患者入院评估、诊断与治疗方案依据、出院标准等内容,优化了入/ 出径控制、系统联动、患者状态同步、不合理医疗行为提醒、表单自动确认等功能,实现了对CP整个医疗协作过程的控制和管理。系统运行界面图,见图1~2。

系统规范了CP各环节的操作,且完整记录CP执行过程中变异、退出等各项行为数据。系统建立了多张数据报表,提供了各CP病种关于费用汇总、平均住院日、平均路径日、变异率、入径率、执行状态、入径人数等多层次、多维度的统计功能。此次优化为管理决策部门提供了更全面的数据服务,大大提高了监管效率。

1.4 人员权限管理

“人员资格与教育(SQE)”章节要求应谨慎、细致地进行授权,大到执业执照,小到具体临床操作[8]。既往EMR系统对部分操作人员权限设置过大,如手术、检查、治疗等科室被授予了可随时查阅及书写全院患者任意病历文书的权限;各类研究生、进修生、规培医师等无资质人员“附属账号”未进行细致的划分及管理,离院状态下账号仍被他人使用。

优化后的EMR系统新增了“医技报告”模块,可根据手术、检查、治疗科室的不同操作对患者进行过滤。例如,骨科手术室登录该模块,只能获取全院手术患者中执行科室是骨科手术室的患者病历,且仅能书写与手术相关的病历文书;若肾病透析治疗室登录该模块,则只显示全院需做肾病透析治疗的患者病历,也仅能书写透析治疗记录。

升级“研究生管理”模块,实现了我院对各类无资质人员的规范化管理。管理部门可建立诸如研究生、本科生、规培医师等不同类型、不同权限的“附属账号”,可对账号执行删除、停用、作废等操作。附属账号须由带教老师授权方可使用,使用情况可进行统计。

1.5 信息的共享与保密

患者在诊疗期间产生并被使用的相关数据称为信息,JCI对信息的管理体现在共享性与保密性的平衡上。优化前的系统对患者信息的管理不完善,要么在系统中得不到任何信息,要么权限过大可获取患者所有信息,并未按照人员的岗位和职责进行划分。

随着EMR系统各模块的深入应用及新模块的上线,我院结合实际业务流程对患者信息的管理进行了细化。如检验、CT、B超等医技科室只有开具了相应检验、检查项目时,该科室操作人员才可获取该患者病历的浏览权限,以供其作为出具检查报告单的参考,一旦检查结束系统将自动收回病历。对患者既往病历的借阅根据操作人员科室进行了划分,如借阅本科室出院患者病历,则系统会自动审批,给予72 h浏览时限,之后自动回收。如借阅非本科室出院患者,则申请需由病案管理人员对其借阅时长、目的进行审核,通过后方可成功借阅,且所有借阅的病历会自动隐藏患者的基本信息。

2 结语

医院信息化是一项极其复杂艰巨的综合性工作,内、外部环境变化及改革都会对信息化的发展、规划产生重大影响,尤其是通过应用EMR系统来提升医院的管理水平方面仍处于摸索和探讨阶段,需要科学合理、标准可行的技术和管理作为指导和引领,JCI认证体系的引进为医院信息化建设指明了方向。我院虽已通过了JCI认证,但在以信息化建设助力医院实现医疗质量、患者安全持续改进的道路上才迈出了第一步,仍有很长的路要走。

参考文献

[1]许美芳,赵采莲.JCI认证中医院信息管理的要求与具体应用[J].中国医疗器械信息,2010,16(4):7-10.

[2]李立杰,邢冀娟.综合性医院电子病历建设问题浅议[J].中国医学教育技术,2010,24(4):396-397.

[3]刘堃靖,李享,张红.JCI认证助力医院信息化建设发展[J].中国医疗设备,2013,28(10):81-82.

[4]胡外光,龙朝杰.以患者安全为目标的医院信息化流程再造[J].实用预防医学,2012,(19):1919-1920.

[5]孙娜,李勇,倪静,等.运用JCI管理标准加强病案质量管理[J].中国病案,2009,3(10):16-17.

[6]曹晓均,杨秀峰,聂晓明,等.基于JCI标准的电子病历建设实践[J].中国数字医学,2014,(8):17-20.

[7]陈曲,邱杰,修燕.临床路径信息平台建设的实践与思考[J].中国数字医学,2013,8(10):100-102.

[8]董军.知道做到从JCI认证到医院评审[M].北京:光明日报出版社,2012.C

标准化电子病历 篇2

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

现我院病历仍采用纸质病历，病历书写潦草，无法辨认，工作繁忙时，记录不及时、不完整，内容容易被篡改，具有保存不便，操作复杂，医生每天大量工作浪费在书写病历过程中，还存在会诊医生调阅病历手续复杂。最后病历查找困难，统计数据繁琐。

电子病历具有以下优点：

1、传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

2、存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的。

3、使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

4、成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。

为了更好的加快我院的信息化建设步伐，规范电子病历书写，提高医护人员工作效率，特申请采购电子病历系统，系统包含以下模块：门诊医生工作站、住院医生工作站、门诊电子病历系统、住院电子病历系统、住院护士工作站系统、PACS系统、医生报告站系统、临床路径管理系统、电子病案管理系统、随访系统、合理用药等系统。

电子病历排雷前行 篇3

2010年,电子病历迅速走红,成为医疗卫生信息化领域炙手可热的焦点。电子病历得到了从政府到医院院长、从业务科室到IT部门的普遍关注。随着公立医院改革的逐步深入,也进一步将电子病历推向了风口浪尖。

在国家层面,政府自上而下密集出台了一系列规范。“在医院信息系统中,电子病历是唯一一个得到政府如此多‘关照’的子系统。”上海交大附属新华医院信息中心主任孟丽莉表示。整个卫生行业,无论是政府、医院,还是IT厂商,都对电子病历做了大量功课,许多传统的HIS厂商纷纷涉足电子病历解决方案,不少医院也将部署电子病历落到实处。

“电子病历不断从盲动走向理性。”卫生部统计信息中心副主任王才有如此判断。有业内专家称: “电子病历的设计与完善,是一个永无止境的过程。”上马电子病历千万不能急行冒进,电子病历在产品开发、部署实施、信息安全、法律合规等方面仍有很多不容回避的实际问题,这些问题如若不能得到很好的解决,将严重影响电子病历的“果实”与收成。摆在电子病历面前的就像是一条密布“地雷”的道路,电子病历的各方人士必须“小心排雷”、谨慎前行。

电子病历新动向

电子病历在很多地方迅速“开花”,但是能否最终“结果”还是个未知数。当前,关于电子病历还有很多悬疑待解。

业内对于电子病历还存在着质疑的声音: 引用电子病历的目的是提高效率、降低查处和提高服务质量,但是使用电子病历系统后会导致这样的问题: 医生把更多时间花费在与计算机交互,而不是与病人交流上?

有医生抱怨: EMR系统使他们不得不在屏幕上翻来翻去地使用下拉菜单和选择框,因而影响临床流程和干扰与患者的沟通; 医生视觉注意力更多转移到了显示器,既对患者不尊重,同时也失去了捕捉患者表情信息的机会; 使用计算机会对检查室医生的结果判断产生副作用,为此医生不得不在检查时先记在纸上,然后录入。

对于这些质疑,我们不能视而不见,而是要在发展中寻求解决问题的方法。王才有称,当前电子病历的发展已经有了新的动向,在应用目的上,从面向业务的临床应用,向面向服务对象的健康管理方向发展; 在应用范围上,从面向一次、一点应用,向协同服务、远程医疗、LRS应用发展; 在发展模式上,从无序向规范化和标准化方向发展(卫生部标准与规范); 在发展重点上,从注重数据收集,向资源开发利用转变,譬如: 知识管理应用、闭环应用等。

上海交大附属瑞金医院计算机中心副主任袁骏毅向与会嘉宾介绍了瑞金医院的电子病历应用特点,瑞金医院电子病历的设计原则是: 易用性与控制性之间的平衡,全结构化设计、半结构化应用,基于质控科研要求逐步推进,整合嵌入各类别临床知识库。袁骏毅认为,电子病历正在从易用性向智能化发展,展望未来,临床路径实施的深化、移动EMR的应用推广将是瑞金医院电子病历应用的重点。

前路漫漫 任重道远

电子病历有其自身的进化过程,浙江大学数字医疗工程研究中心教授、日本京都大学医学信息学博士李劲松在演讲中表示: “病历有四大发展阶段,分别是: 传统纸质病历、病历电子化、结构化电子病历,以及具有全医疗过程管理能力的电子病历。第四阶段才是真正意义上的电子病历。” 李劲松认为,当前电子病历有五个比较明显的发展趋势: 一是无纸化、无胶片化业务模式趋向成熟; 二是电子化临床路径的嵌入和广泛应用; 三是电子病历系统应用及服务范围在不断扩展延伸; 四是电子病历系统具有数据挖掘功能,并提供循证支持; 五是向终身医疗信息系统发展,支持EHR。

现阶段,我国医院应用的电子病历大多处于病历电子化阶段,只有少数应用得较好的医院实现了结构化电子病历,我国尚没有医院达到第四阶段的应用水平。解放军总医院计算机室主任薛万国认为: “当前的电子病历系统主要发挥了两个作用: 一是实现了医疗文书的电子化,二是实现了日常事务处理。这与真正意义上的电子病历还有很大差距。”

据李劲松介绍,美国HIMSS Analytics针对医院电子病历的实施和应用情况,设计了一个分为七个阶段的电子病历分级体系(如图所示)。第七阶段是电子病历应用的最高阶段。这个阶段的特点是全面使用电子病历,包括门诊和住院; 全部无纸化地提供医疗服务; 在医疗机构内部和各分支机构之间能实现临床信息的共享; 具有巨大的临床信息数据库用来提高临床决策支持和改进服务质量。

据HIMSS Analytics 2009年的调查显示,只有0.7%的美国医疗机构达到了第七阶段的应用水平; 而绝大多数(50.9%)的医疗机构则仅处于电子病历应用的第三阶段,这一阶段的特点是: 医疗文档电子化,有效使用PACS以及具有纠错功能的CDSS(临床决策支持系统); 16.9%的医疗机构处于电子病历应用的第二阶段,该阶段的特征是,拥有临床数据存储库、受控医学词汇表、临床决策支持系统,可能还有文档图像。

参考HIMSS Analytics的电子病历分级体系,我们的医院领导可以对号入座一下,看自身处于哪个阶段。记者认为,恐怕我国绝大部分医院处于第一、第二阶段,与最高应用的第七阶段相距甚远,或许十年后我国的电子病历应用水平才能比较成熟。当然,看到差距才有动力,我们在总结他人的经验教训的基础上,实现赶超式的跨越发展也不是没有可能,但前提条件是要把一些基本问题想清楚,避免踩上“地雷”。

系统需求不明确

你想上一个什么样的电子病历系统?你认为电子病历的基础架构如何?你希望电子病历系统必须具备哪些功能?对于这些问题,无论是医院用户,还是HIT厂商,相信大多数人的头脑中都是模糊的。

薛万国主任对于电子病历的研究在业内是屈指可数的,他在演讲中深刻剖析了当前我国电子病历发展的主要问题。“电子病历要从一个日常事务处理系统发展到真正完整的电子病历系统,这中间还有一段距离,还有一些基础的问题需要得到解决。”薛万国表示,“问题主要集中在三大方面: 系统框架、系统功能和数据安全。”

首先,在系统框架方面,由事务处理系统发展到完整的电子病历系统,建立电子病历的系统框架是基础,但目前我们的基础结构尚未建立。具体而言,系统框架涉及如下几个问题: 一是数据集成,病历的信息来源多、格式复杂,内容与外观没有同时保存,而且缺乏统一的管理机制; 二是历史数据管理,历史数据影响业务系统性能,卸出数据缺乏管理机制和访问手段; 三是访问控制问题; 四是病历浏览问题。

其次,在系统功能方面,医生工作站的功能仍然是面向医疗事务处理甚至是面向收费的,缺乏电子病历强调的提高医疗质量、降低医疗差错的功能设计。具体而言,系统功能包括如下几个问题:

一是医生工作站缺乏以病人为中心的信息组织,缺乏就诊史、诊断史、手术史等历史记录; 门诊、住院医生工作站使用不同厂商的系统,信息没有共享; 以收费为中心的痕迹明显,面向医疗服务的功能不足,如: 医嘱自由录入受限制、检查检验申请信息不充分等。

二是数据展现时缺乏图表化的表现方式、检查报告缺乏原始样式、缺乏Web方式的电子病历浏览。

三是智能化服务问题,缺乏知识库应用,如: 合理用药知识库(广泛的用药检查)、检验知识库(检验结果解释)、临床路径、临床指南知识库、医保政策的支持等; 此外,数据校验功能也不足,如: 药物过敏史检查、病历内容自动核查等。

临床路径的推行是卫生部的既定战略。作为与电子病历系统需求紧密相关的临床业务规范,其完善性与否,以及对临床实际业务的响应的弹性程度,将直接影响电子病历软件产品的成熟度和易用程度。对于医院用户而言,同样面临政策和需求的不断调整所带来的部署成本与风险问题。这些不确定因素,以及用户对电子病历的需求不明确,无疑都将成为电子病历产品开发过程中的“地雷阵”。

数据安全被关注

电子签名受重视

“安全可信是医疗卫生信息化发展的前提。”北京数字证书认证中心总经理詹榜华强调,“2008年,美国制定了‘联邦卫生信息技术战略计划’,隐私保护和安全性被作为第一目标,成为构建患者与其他利益相关者之间的相互信任的前提。”

詹榜华总结了卫生信息化的安全可信需求,主要是打造安全可靠的信息系统和安全可信的业务环境,后者可进一步细分为: (1)身份真实,确保网络环境下业务参与各方的身份真实可靠; (2)数据完整,确保网络传输的业务数据真实有效; (3)行为规范,确保业务参与各方在规定权限范围内操作,有效防范越权访问; (4)责任明确,建立安全可信的责任认定机制,有效防止抵赖。

薛万国同样认为,“数据安全问题是当前亟待解决的基础问题之一,在数据安全体系方面,有一些问题没有得到重视,而另一些问题又被过度重视了。”具体而言,数据安全主要包括三方面:

一是权限管理,缺乏完整的权限管理模型。“谁有哪些患者的哪些数据的什么权限?对于这个问题没有统一的答案,权限界定非常模糊。”薛万国称,“此外,权限描述不够细致,授权颗粒度到什么程度不甚明了; 医务人员权限分级不完整,进修、实习人员权限如何支持; 而且缺乏特殊情况下的动态授权机制,如会诊、检查等。”

二是隐私保护。薛万国认为,我们对隐私保护的重视不够,具体表现为对权限控制不够严格、缺乏访问日志、缺乏隐私保护提示、缺乏数据匿名化处理机制。

三是电子签名。“推广电子病历的瓶颈在签名。”工业和信息化部信息安全协调司副司长欧阳武认为,“我国卫生系统应该在电子病历推广和建设起步之初,及时配套推广应用可靠电子签名及认证服务,从而确保电子病历的法律效力,推动电子病历的健康顺利发展。”

电子签名问题引起了与会嘉宾的热烈探讨。詹榜华表示,我们应该以《电子签名法》为依据,以电子认证和电子签名为手段,形成完善的技术保障体系,营造安全可信的电子医疗卫生环境。天威诚信公司高级研究员王俊认为,具有可靠电子签名的电子病历应有四个属性: (1)电子签名,保证法律有效性; (2)时间戳,确保病历时间信息的真实性; (3)证据保全,确保病历作为纠纷仲裁依据的公正性; (4)病历验证,随时随地验证病历。

一方面,政府和厂商在大力倡导、积极推进电子签名的应有; 但是另一方面,作为用户方,医院CIO对于电子签名的需求却还比较模糊。首先对于电子签名的应用场景不甚明了,电子签名是用于环节与环节之间(譬如: 医生与护士之间、医生与执行科室之间)的确认? 用于医院向有关机构举证的确认?用于对完成或者未完成病历的确认?对完成或者未完成医疗记录的确认? 其次,对于电子签名的适用性也比较模糊,譬如: 基础设施条件、签名时机、对系统性能的影响、对数据库中的数据如何签名等。薛万国自称,他本人对于上述这些问题都是很模糊的。

看来,就电子签名而言,还存在着明显的信息不对称,这种不对称必然影响电子病历的健康发展。要改善这种局面,不仅需要政府、行业主管部门大力宣传,还需要在试点与示范过程中不断明晰和完善,在此基础上再进行大面积的推广应用。

标准化电子病历 篇4

据了解, 电子病历并不单指医生写下的处方, 而是患者在医院看病住院过程中所有医疗活动的记录, 包括医生处方、医嘱、化验单、检查项目、影像资料等。目前, 包括北京同仁医院、北京大学肿瘤医院、北京协和医院、北京大学航天中心医院、北京大学第六医院等, 都开始采用了由北京安博维科技发展有限公司提供的“UPWAY智能电子病历集成系统”, 开始尝试电子病历的应用。

据了解“UPWAY智能电子病历集成系统”, 在Delphi语言基础上, 可以按照用户的需求灵活的添加、更新系统功能部件, 完成系统维护和软件更新。作为医疗信息系统开放的一体化集成系统, 具有全智能、灵活性及可扩展性的特点, 不仅仅是简单的完成病历记载, 而且还能够完成各个异构系统 (HIS、PACS、LIS、EMR) 之间信息的整合。

“UPWAY智能电子病历集成系统”采用严格的权限管理并引入了数字证书, 即当用户插入经第三方机构认证的电子签名卡之后, 根据所授予的权限, 不同级别不同权限的医生对病历所做的调阅、修改等操作进行差量存储, 方便追根溯源, 防止病历被篡改、患者隐私被泄露, 有效提升了电子病历的安全性, 化解了患者对电子病历安全性和真实性的疑虑。

在使用了“UPWAY智能电子病历集成系统”后, 病人的复诊信息全部在电子病历系统中, 只要点击病人的姓名, 就能查看他以往的就诊记录、检验指标等信息, 大大提高了医疗诊断的效率和准确率。

医院电子病历运行情况 篇5

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。

4、电子病历监控管理规定： 电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

二、电子病历运行情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统，广大临床医务工作者熟练掌握电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：

1、更好为患者服务：为患者提供更加快速、便捷的服务；

2、更好为医护人员服务：减轻工作负荷，提高工作效率，提高医疗质量，降低医疗风险；

3、更好为管理决策服务：管理科室能够利用网络快速收集医疗信息，更好为管理层提供决策；

4、更好向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗、浪费；

5、为医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，提高医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题 我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复粘贴现象比较普遍，虽然有字数控制，但还不能解决多次复制问题。

2、电子病历临床路径系统还有待完善，进一步提高对路径人数和质量、费用的控制。

3、电子病历三级会诊质控还不够精确，使得管理人员无法得到准确的会诊时间和完成时限。

五、下一步的重点工作：

1、持续推进以电子病历为核心的医院信息化平台的建设，加大临床路径的使用范围、推动三级质控和院内会诊系统的应用，进一步提高医疗质量；

2、探索大数据信息库的建设，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务；

3、实施医院合理用药管理系统、处方点评系统，提升抗菌药物管理水平；病区自动摆药、门诊自动发药机预配候区系统的应用，进一步提高工作效率、促进临床用药安全；

4、全面实施移动护理工作和护理综合管理系统。系统将涵盖患者身份核对、健康教育、病区访视、特殊病人提示、医嘱提示、医嘱审核、医嘱执行、护理级别、生命体征采集、药品核对、检验检查处理及查询、护理记录重症护理记录等电子病历处理、护理工作量统计、质量追踪等各工作环节，实现全条码化移动式处理，帮助护理人员提高工作效率和服务质量，实现护理部对护士工作的数字化精细化管理；

5、建设科研管理系统及医疗资源学习的平台，着力推进教学、科研管理上台阶；

6、实施医院档案数字化系统，推进数字化档案室建设，实现包括文书、病案、科研、基建、仪器设备、出版物、声像、会计、人事等各类档案的一体化管理；

美国全面推行电子病历等 篇6

在美国，越来越多的医疗机构依据医生是否满足某些质量标准来给他们发薪水，并全面推行电子病历。

IT技术也随之在收集数据、建立档案、测量医生工作业绩方面扮演起了关键角色。据美国医疗信息和管理系统协会的最新研究，一些医疗机构已经通过这种做法获得了良好回报。

有调查表明，对IT大量投资的开业医生比不用或少用IT技术的医生，在看病结果方面好出30%。但是，每年每位医生在这方面的费用高达数万美元。因此，有些医疗机构也将按业绩付薪作为使用电子病历高额成本的补偿。

2010年的IT专业

Gartner公司的一份研究报告称，到2010年，从属于IT的10名人员中有6人承担面向业务的角色，大中型公司的IT机构将比2005年缩小30%。同时，有10%至15%的IT专业人士将离开IT而改行。从事数据仓库、数据管理、互联网设计、信息管理和内容管理等的IT专业人士需要对业务有深刻的理解，同时承担一些做业务的角色。今后将有5%至15%的IT人士是从事过程设计和管理。过程包括业务过程、运行过程和项目管理。有效地管理过程能帮助企业获得竞争上的优势。未来的IT人员需要花大量的时间进行谈判、社交，包括管理外部与供应商的关系和内部与业务部门的关系。

Web services有可能威胁企业的安全

在通过Web services传输的信息有可能溜过现有的安全硬件，造成错误程序或恶意程序在机构内蔓延。通常，木马或蠕虫病毒是在网关处检测出来，可是现有的防火墙对基于XML和SOAP的信息是看不到的，所以 带有潜在威胁的XML和SOAP附件被允许进入网络或者造成信息泄漏。同时，Web services应用程序中内置的安全控件会增加CPU的额外负担，会使系统性能严重降低，有些操作者就关上了安全控件，安全问题就随之而出现。如微软和BEA编写Web services的工具就存在此类潜在的危险。所以，对于那些利用SOAP编写Web services应用程序的公司而言，需要让系统扫描和检测输入的XML负载。

移动VoIP将彻底改变手机电话的用途

门诊电子病历实施 篇7

天津市第三中心医院是天津市一家三级甲等综合性医院,日门诊量平均4 000人次,每日出诊医生约120人。2013年10月,该院住院电子病历全部上线完毕。截至2015年1月,该院门诊已实现电子处方、检查(验)申请单、计费单,医技费用生成、取消功能,诊断录入功能,各类处方、检验检查模板的调用和复制功能,历史医嘱的查询和复制功能,处方保存时自动进行配伍禁忌的审核功能,药房缺药和医保限制药的提示功能等。为医生和管理者提供了大量非常有用的信息和功能。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能;检验检查报告的实时回传,随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志。

2 门诊和住院电子病历比较

住院电子病历上线完成,让我们有了很多上线电子病历的经验。但门诊电子病历也有自己的特点。住院病历主要是“大”病历形式,为大病历预定义一个模板时,通常是围绕一种疾病,以一条主线贯彻医学描述。包含的内容很多,复杂性要更高一些。而门诊病历的条件、要求、方法、思路等方面与住院大相径庭。门诊具有以下几个特点:

(1)医生面对的病人比较多,情绪不稳定的患者多于住院患者;

(2)医生病历的完成时间要求更短,相对对计算机的使用熟练度要求比较高;

(3)门诊有各种年龄层次的医生,而住院电子病历普遍由青年医生填写。

那么门诊需要什么?我们的研究认为医生需要:(1)写病历顺手,跟得上医生的思考速度;(2)操作简单方便,符合日常习惯和医疗行为习惯;(3)门诊医生多是单独面对患者,或病情急迫、或缺少应变时间、或患者病患偏离医生专业等,EMR应同时具有临床帮助功能;(4)门诊工作要求医生“短、频、快、变、活”,即临床处理的过程短、频度高、速度快、应变好、思路活,所以,门诊EMR跟从性要好[1]。

总之,门诊病人多,医患交流时间短、信息量巨大,因此,门诊电子病历功能必须具有简便生成、归类整合、长期贮存、检索再现这几个特点[2]。

3 拟实现功能

在医疗信息化进程中,门诊病历电子化已成为一种趋势。通过逐步推进门诊电子病历在医疗、随访和科研中的应用,将有利于医院进一步优化就诊流程、提高服务质量,并促进医疗科研的发展。门诊病历电子化,具有传统纸质病历无法比拟的优点,成为多家大型医院的研究课题,同时成为医疗信息化进程中重要的一个步骤。

3.1 电子录入,减少重复录入

在完全手写情况下,对于处方和申请,医生需要至少书写两次,个别治疗文书如注射证明等还要书写第三次,如果仅使用了电子处方和申请,病历仍旧手写,则医生在电脑上输入一次,病历上还要书写一次。而使用门诊电子病历后,一些内容能够直接导入或生成,彻底消除了重复操作。在实际应用中,借助门诊病历模板等快速编辑技术,门诊电子病历的书写速度完全可以超过手写速度。医生只需判断和填写关键诊疗内容,省去大部分重复的、机械的文字输入工作。最后通过规范接口对病历进行打印,病历卡上清晰可见标准的宋体或楷体字体,避免手工书写潦草、混乱的现象,从而在提高就诊速度的同时,提高了医疗服务质量。

具体内容暂定为:患者基本信息,包括病人的姓名、性别、出身年月、社保卡号、家庭住址和联系电话等基本信息,其次要对本次就诊信息进行完整记录,包括就诊号、就诊日期、就诊科室、就诊医生等自动生成。LIS、PACS、RIS结果值与住院模式相同,医生自由导入到病历,医嘱信息自动生成,诊断自动生成。

3.2 老病历调阅

门诊病历电子化,提供了一个完整便捷的数据共享后台。通过电子病历供应商提供的历史病案数字化处理技术,历史门诊病史和住院病史都变成了数字化病案,门诊电子病历系统可直接查阅、提取数字化病案信息,从而跳过了抽取病史这个环节。门诊电子病历实现门诊随访病历电子化,从而门诊病史既不需专人抽取,也不需院内保管。建立起病人一套完整的病历库,从而为病人的转诊、远程会诊提供便利,同时也为区域医疗提供强有力的后台支撑。如有需要,门诊电子病历可以通过规范性的接口,使世界上任意一台连接到Internet的有权限的计算机,都能查阅病人的病历库,使患者不仅仅能够享受高质量的医疗服务,还能足不出户就可以得到全国乃至全世界的专家会诊意见[3]。

3.3 门诊病历资料库,便于随访与科研

目前,医院建立的门诊病人的随访资料库比较混乱,基本都是通过手工计数、EXECL登记等简单统计方案,而没有一套统一完善的病历系统可以供医生进行调阅查询,随访跟踪。门诊电子病历的引入,能够提供完善的诊疗记录,医生在日常诊疗时,无需刻意对病人进行额外登记。如需对病人进行随访,只要在门诊电子病历中进行检索,就可以清楚了解病人的医疗过程。医院管理部门可以通过整体的统计查询,对全院门诊医疗水平进行整体把握,及时纠正医疗偏差,减少医疗事故发生,更好地为病人服务。目前,相当多的医生苦于门诊病人的病历统计,由于这部分信息缺失,造成科研数据不够严密。门诊电子病历可以轻松解决这一难题,使医生对自己行医过程中,遇到的各种病例进行统计分析,对自己的处理过程进行完善。

4 准备工作

4.1 成立项目小组

门诊电子病历系统本身要实现方便易用、功能齐全,离不开医院各部门的通力配合,让广大医生真正了解其便利性,才能全面推广。在项目初期,成立以主管院长为核心的工作小组,医务科、门诊办公室、护理部等相关科室参与前期准备工作,确定各部门责任和工作内容。在领导协调下,多部门共同努力完成门诊电子病历上线。

4.2 确定流程

在原有his流程不改变的基础上,将电子病历嵌入到门诊医生工作站,由his向电子病历传入信息。这种模式极大程度上确保了患者利益不受影响,医生能更好地适应程序,并为初期程序调试和完善预留了时间。

4.3 确定病历结构和接口

4.3.1 病历内容

包括主诉、现病史、既往史(手术外伤史、药物过敏史、个人史、婚育史、家族史等)、体格检查、诊断信息以及处方信息。并通过初诊、复诊、配药来建议医生填写查体,包括his、lis、pacs、ris等程序接口。

4.3.2 接口内容

包括病人基本信息、病人挂号、就诊信息、病人医嘱信息、病人诊断信息、病人检查以及检验报告等。

4.3.3 基本字典导入

包括人员、诊断、手术、医疗名词等。

4.4 模板

首先管理部门确定门诊电子病历内容和格式,按照此格式向各科主任下达搜集模板的任务,交给信息科进行统一模板制作工作。

4.5 培训和上线

挑选试点科室,手写病历和电子病历并行推进,分批培训,制定上线计划。

5 问题预测

5.1 情绪抵触

门诊老年医生由于微机操作不熟练,上线初期肯定由于录入慢而产生焦躁情绪,从而产生抵触心理。对于这些医生培训人员要更加耐心,并鼓励他们将模板细化,以方便调取,减少键盘录入。

5.2 程序不完善带来问题

不取消手写病历,如果程序问题需要较长时间解决,则允许医生手写病历给患者,以减少患者等待时间和堆积。

5.3 为了书写快速,病历内容不严谨

由于电子化病历,书写格式清晰是其优点,但如果图快而发生书写错误,很易引起医疗纠纷。管理部门需要加强医疗文书规范要求,培训医生严谨对待门诊电子病历,避免由于小失误而产生医疗纠纷。并对常用项目采取结构化形式,采用设置选择框替代键盘、内容格式控制等方法。

6 结语

门诊电子病历对实时性要求很高,只有上线前准备充分,才能保证上线后顺利运行。充分了解使用者和管理的需求,才能使之更好接受和适应病历。

摘要：天津市第三中心医院住院电子病历实施完毕,现阶段将要进行门诊电子病历上线工作。笔者比较了住院和门诊的不同,阐述了即将上线的门诊电子病历需要具备的几个功能,预测上线初期会发生的问题,并提出解决方案。

关键词：门诊,电子病历,信息系统

参考文献

[1]王晨,杨郁青,徐亮业,等.门诊病历电子化的研究与探讨[J].中国数字医学,2014(1):106-108.

[2]井鸿,韩伟,彭永泉.门诊电子病历实施问题及措施[J].中国数字医学,2015(3):20-21.

浅谈电子病历 篇8

一、电子病历（EMR）的定义与法规支持

（一）电子病历（EMR）的定义

电子病历(EMR, Electronic MedicalRecord)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录，是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历，其内容包括纸张病历的所有信息。据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》，电子病历的定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

（二）电子病历（EMR）法规支持

二〇一〇年按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，卫生部组织制定了《电子病历系统功能规范(试行)》，这一规范为电子病历的运行提供了法规支持。

二、电子病历（EMR）应用的基本技术支持

（一）电子病历数据服务器

我院服务器采用IBM小型机，它具有高扩展性、高可用性、可管理性、高可靠性的特点，并根据电子病历系统结构化、模块化结构设计特点，采用了双机热备方案，尽最大可能减少计划内外的停机时间，尽最大可能确保数据安全可靠。

（二）数据库系统支持与服务

我院数据库采用oracal数据库，为不同的用户分配不同的角色(ROLE)，授予相应级别的权限，并为各角色提供安全保密管理;其中数据库管理员DBA的管理权限最大，能对数据库进行操作。之所以采用oracal数据库，因为它在数据库管理功能、完整性检查、安全性、一致性方面都有良好的表现;并提供了新的分布式数据库能力，可通过网络较方便地读写远端数据库里的数据。

（三）电子病历应用的网络环境

我院网络是院内局域网络，并通过网管软件隔绝与外界不安全因素的接触，加上防病毒软件的辅助应用，营造安全的网络环境，为电子病历系统的写、存、取等各项操作提供稳定、安全、可靠的保障。

（四）电子病历的硬件支持

我院医生站、护士站等客户端都配备了先进的电脑设备、PDA、打印机设备、条码机设备，为医生、护士完成各项操作提供良好硬件支持，这些设备简单、易学、易维护，医护人员很容易使用掌握。

三、电子病历（EMR）软件应用的基础准备

（一）用户管理与权限管理

我院电子病历(EMR)系统为每一位工作人员分配了唯一的ID和密码，并根据医生的职位与职称的不同分配不同的权限，做到授权使用，用户用自己的ID和密码登陆电子病历(EMR)，对病人的病历进行书写、修改、借阅等一系列操作。这样的用户管理使得重要的操作能在数据库系统里进行追踪，易于医院对医生的管理，并督促医生精益求精减少出错几率。

（二）电子病历（EMR）与其他医疗软件的融合

电子病历平台集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像、合理用药，使得电子病历(EMR)能够采集病人的所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作，包括完整的病人基本信息、病人住院病历信息、治疗医嘱信息、检验、检查信息、会诊信息等。

（三）电子病历（EMR）的模板、知识库、体征库、临床路径的管理

完善电子病历(EMR)的模板、知识库、体征库、临床路径的建设，医务主管部门有专人定期增加、维护相关内容，使得电子病历录入更加流畅，例如模板维护要以标准化模板为主、个人模板为辅，知识库、体征库、临床路径也要不断完善才能适应病历的书写。

（四）电子病历（EMR）的质量管理系统

电子病历(EMR)有完备的质量管理系统做后盾，通过三级检诊、自动质控、在线病历手动质控的应用，把病案质量控制的“环节控制”融入到日常临床管理中，预防“病案缺陷的发生，减少医疗纠纷”，随时提示医生按书写规范完善病历书写的各个项目，提高临床的工作质量。

通过病案质控，实时了解“在院病人的院内感染情况、住院日情况、三日确诊率情况、出院病人病案提交情况”等，全面掌握临床工作的运行情况，为“领导层的临床管理提供准确的一手参考数据”。

参考文献

电子病历之我见 篇9

电子病历 (Electronic Medical Record, EMR) 也叫数字化病历或称基于计算机的病人记录 (Computer-Based Patient Record, CPR) 。国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准》将其定义为:“电子病历是医疗机构对门诊、住院患者 (或保健对象) 临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。”电子病历是用电脑及其存储外设处理、存储和传输病人的医疗记录。它的内容不仅包括纸质病历的所有信息而且还可以把病人的化验、医学影像等与之相关联形成准确完整的病人信息。电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医学影像资料、医嘱、手术记录、护理记录等等。它是患者在医院诊断和治疗的全过程的原始记录。电子病历不仅是静态的, 而且还包括动态服务, 涉及病人信息的采集、存储、传输、处理的整个过程。电子病历系统必须建立在HIS的基础上, 它依赖于HIS而存在。电子病历是网络技术和信息存储技术在医疗领域的必然产物, 是医院病历现代化管理的必然趋势, 其在临床的初步应用, 极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。电子病历应具备如下功能。一是基本功能:凡是得到系统授权的人 (医生、患者等) , 都可以登录进系统, 了解患者的健康资料和相关信息, 获得他们完整、准确、及时的资料, 并且可以获得准确释义。二是人工智能:电子病历系统可以根据系统内部的知识库, 主动判断患者的健康状态, 给出治疗方案。

2 电子病历的录入模式

1) 电脑录入纯文本的电子病历:医生不需要在病历本上书写病历, 而改为用电脑录入病历, 然后打印出病历单 (门诊病历) , 手写签名后交病人保留。彻底解决了“天书病历”的问题。但是由于医生打字的速度参差不齐, 对打字快的医生, 可以提高看病速度;反之, 将降低看病效率。

2) 电脑录入结构化的电子病历:医生的操作流程基本同上, 增加了动态可编辑的结构化病历模板, 多数情况下可通过鼠标操作即可完成病历的录入。大大减轻了医生录入病历的工作量, 方便数据的查询与统计。但是能否用结构化的病历模板自然地描述复杂多变的病情, 要在实践中进一步验证。

3) 医用手写板写入电脑的手写电子病历:医生在病历本上写病历的同时, 手写病历电脑原样自动储存。不改变医生的工作习惯和流程, 增加了对手写电子病历质量的监督。但是病案管理人员需要对手写电子病历进行事后的人工录入或全文汉字识别与校对, 才能得到结构化的电子病历。

一款优秀的电子病历系统应当支持多种录入模式, 而且多种录入模式相关联支持任意切换, 从而有效地减轻医生的工作量。

3 电子病历的优点

1) 规范了病史书写

每个医院都强调病史书写要规范, 但在实际书写中却不尽人意, 应该记录的项目往往被疏忽。采用电子病历书写后, 病史的格式得到了规范, 书写项目有了统一的要求, 因此避免了因种种理由而造成的疏漏。再加上电子病历的强制限定, 如没有完成第一步就不能进行下一步, 那么病史的完整性和及时性便得到了有效保障。

2) 可有效控制和合理用药

电子病历不仅可以及时记录病情变化, 同时也记录了用药情况。电子病历中的合理用药模块可以对药品的使用和配伍情况进行有效监督和预警, 特别是抗生素的使用, 如计量不符或用法不对或没有指证滥用都会受到限制, 可有效杜绝不合理用药, 提高医护质量。

3) 提高共享性

电子病历的共享性是其最突出最实用的优点。比如当患者做核磁检查时, 核磁室的医生通过核磁工作站可以看到其影像, 同时病房里的主治医生也可以通过电子病历系统看到其影像。相关的影像和文字报告储存在PACS服务器内, 而文字报告在存入PACS服务器内的同时也通过计算机网络传入电子病历服务器内存储, 此时核磁室医生和病房主治医生能体会的只是彼此的软件功能不同, 具体资料位于何处, 不需要也不必关心。另外, 交通的发达, 医疗体制的改革, 使患者可以选择多家医院就诊。但是传统纸质病历在共享性上有很大限制。纸质病历只保存在本院, 如果病人到其它医院就诊, 往往需要重做许多检查, 不仅浪费了医疗资源而且增加了病人痛苦。电子病历系统可以实现病人资料的共享, 不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准或是移动存储介质在医院间进行数据传输和交换, 医生则可以得到全面的病人资料, 这给医疗带来了极大的方便。当然为病人保守医密和保护有重大技术含量的专家病历, 还需要信息技术和法律法规两方面的保障。

4) 大大提高了调阅速度

通过计算机网络和传输协议, 医务人员可以把千里之外的病人病历, 在几分钟甚至几秒钟之内调到自己电脑的桌面上。这样在急诊时, 可以发挥巨大的作用。

5) 节省存贮空间

很多医院用一层楼甚至整栋楼来存放纸质病历, 占用了大量空间, 电子病历系统的数据库和患者随身携带的磁卡其容量都很可观, 这样可以节约许多存储空间。

6) 使用方便

医务人员利用电子病历系统可以方便地进行录入、修改、复制、保存、检索等操作, 可以方便、迅速、准确地进行统计分析和科研工作, 减轻了工作量, 提高了效率, 提升了临床和科研水平。

7) 降低医疗成本

电子病历系统不仅降低了患者的就医支出, 为患者节省了就医费用, 而且也降低了医院的很多开销。从而大大降低了医疗成本。

8) 较纸质病历更具智能型和主动性

电子病历的革命性在于它的主动性和智能性。它能够将患者的各种临床症状和检查结果与系统自身丰富且完备的知识库相关联, 对患者进行综合分析和判断, 主动提示主治医师和患者进行相应的检查和治疗。传统纸质病历的内容与内容之间无法建立关联, 只能完成顺序不变的记载作用。所以传统病历完全不具备这种主动性和智能性。

9) 较纸质病历更完整更准确

按照病案管理的初衷, 是将患者的所有资料都保存到病案中统一管理。但是由于传统病历纸介质条件的限制, 很多临床资料都保存在病案之外。而保存在传统病历中的只有文字信息和简单的图形或符号。传统病历的这种缺陷源自于现代信息技术的发展, 数字化的检查、治疗、监护和管理等技术正在否定着传统病历。例如:DR (数字X光片) , 病理切片和涂片, CT、B超、核磁等各种影像资料, 手术监护、透析、康复治疗等大量的数据信息都无法存入纸质病历而被迫单独保存。进入病案的只是简短的报告或是部分简略的图形或符号以及医嘱和病程日志等文字信息。从总趋势上看, 在不久的将来, 纸质病历必然会失去其存在的意义。取而代之的将是能够储存完整、准确、动态的病人数据资料的电子病历系统。

10) 关联各类相关知识

传统病历无法得到必要的释义, 无法进行知识关联, 所谓释义, 就是解释含义。病案释义主要包括两方面内容:一是解释病案中的习惯用语、术语、检查仪器记录的信息或是质控标准等, 用通俗易懂的语言从不同的方面解释其实际含义, 使不同的人能够正确理解其准确含义。做到一家医院的病案在另一家医院能够无障碍阅读。患者、保险公司等非医疗人员能够根据释义读懂病历。二是解释由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等。解释说明其理论根据、含义、正常值、适应症等等。这对于实习生、进修医师及低年资医生具有很大帮助, 也有利于解决专科细化造成的病历阅读困难。释义功能是关联电子病历知识库的人工智能技术。传统纸质病历在这方面完全无能为力。

11) 较纸质病历更能及时获取

传统纸质病历不能及时获取。例如:医生有时需查阅住院病人以往的病情及治疗情况, 但是往往由于病历被借出或尚未归档等原因, 造成病历不能及时获取。而电子病历则可以解决这一难题, 电子病历不仅可以多人同时调阅, 而且支持异地、不同医院间调阅。如果接入无线网, 医生可以在任何时间任何地点进行调阅。

4 电子病历与医院信息系统其他模块的关联

电子病历是一个相对独立而又与其他系统相关联的系统。病案首页的很多内容来源于HIS的住院管理系统, 患者的影像信息来源于PACS系统, 患者的检验信息来源于LIS系统等等。住院电子病历需与HIS系统实现接口;与LIS系统实现检验报告接口, 电子检验申请接口;与PACS系统实现检查报告、医学影像接口, 电子检查申请接口;与病案管理系统实现病案统计接口;如果是门诊电子病历还需与分诊叫号实现叫号接口;根据具体情况, 还可能与手术麻醉系统, ICU系统等有相应接口。

5 医院在实施电子病历的过程中需要注意的问题

首先电子病历要实现结构化存储;要有详尽的病历模板库;系统要对必填项进行检查;医学专用表达式 (月经史、胎心、龋齿位置等) 要能在模板中顺利插入;系统要保留各级医生的修改痕迹;系统应有时间、任务限制, 对于未完成的项目应自动提示各级医师, 避免病历文档的缺写、漏写、延时书写;系统应把相关数据绑定, 实现被绑定的文档同步刷新;系统应支持表格病历制作, 表格病历嵌套、表格病历修改 (如合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格宽度手动、自动调整) ;要定期做好电子病历服务器的数据备份和保存手工原始记录。还有是应用安全问题, 卫生部在《电子病历系统功能规范 (试行) 》中对电子病历的应用安全做出了明确要求:一是在电子病历系统中建立用户组和独立的用户名, 为各个用户组和用户分配不同的权限。而且系统中可以注销该用户组和用户, 用户被注销后, 系统保留该用户的所有历史记录。创建电子病历系统日志和操作日志, 当系统出现系统问题或是操作问题时, 都可以通过日志查询。二是密码安全可以采用以下三种形式:1) 应户名+密码。2) 数字证书。3) 指纹识别。采用密码认证时, 密码的长度和规则应有所要求, 防止用户使用过于简单的密码, 并且要求用户必须修改初始密码。密码要有效期设置, 用户使用过期的密码不能登录系统。设置多次错误登录锁定功能, 系统管理员可以解除锁定。在采用用户名+密码登录时, 系统管理员可以重置密码, 防止用户忘记密码不能登录。

在开展和推广电子病历应用时, 应把管理的要素增加进去。要提高效率把握质量, 管理要素的渗入是非常必要的。改变过去重视终末管理, 充分利用计算机功能把管理的全过程设计在程序中, 真正做到管理在先质量在后。

6 电子病历面临的问题和困难

法律方面是主要问题, 因为目前法律只认可手工签字, 所以电子病历在法律认可方面存在着问题。病历无纸化遇到了障碍。

日本电子病历档案研究 篇10

一、日本电子病历档案发展历程

早在20世纪60年代计算机技术就进入了日本医院的医事会计、医院管理、急救医疗等领域的信息管理工作。70年代末, 日本的一些大型医院开始研究建立HIS (医院信息系统) 。至80年代, 在一些医院内部就形成了HIS的雏形[1]。1995年, 日本厚生省成立了电子病历开发委员会, 当年度投入2.9亿日元用于开发电子病历系统。到1999年4月22日, 随着《在电子媒体中存储医疗记录》的发布, 在日本电子病历被允许作为正式的医疗文档, 认可其法律地位, 并规定电子病历系统应满足三个关键条件:真实性, 人类可读性和保存性。2001年, 政府投入200亿日元资助电子病历系统的安装实施。2003年, 政府投入250亿日元资助区域化电子病历的实施。2004年, 设立卫生信息系统互操作性项目, 政府投入15亿日元支持IHE-J、电子病历基本数据集、HL7等标准化活动。2005年, 成立标准化的电子病历促进委员会推进互操作性和信息标准化。2006年, 厚生劳动省在全国推广静冈县的电子病历系统, 政府投入8800万日元对该系统进行升级并在全国免费推广。可以看出, 日本电子病历的发展得到了政府的大力支持, 并由政府积极组织研究和开发, 目前的日本从小诊所到大医院都在构建电子病历。反观我国的医院虽然也在忙于构建电子病历, 但是, 使用方便且支持医院经营管理的电子病历系统还不多, 保存在电子病历系统中的诊疗信息还没有被有效利用。

二、日本的医疗政策

2001年, 日本政府公布了“e-Japan (电子日本战略) ”, 作为国家科技政策集中体现在电子政务和信息技术在医疗相关领域的推广, 在医疗领域这样的信息技术主要是以电子病历系统为中心进行推广的。然后, 在这一战略的基础上, 卫生部, 劳动部和福利部公布了“增加信息在医疗, 保健, 护理和福利部门的利用率”, 并宣布第一个有明确数值的目标, 该规划制订了一个明确的数字化目标:日本拥有400及400个以上床位的医院截至2006年电子病历的使用要达到至少60%。为此, 政府为促进医院采用并建设电子病历系统进行补贴。其次是电子日本战略II (2003年) 和新的IT改革战略 (2006年) , 强调了以下措施: (1) 促进资讯科技的进一步应用, 医疗保健, 通过网上医疗保险索赔处理。 (2) 促进电子病历的使用。 (3) 促进医疗信息的协调使用。 (4) 促进无处不在的医疗服务。在2009年, 日本政府指出, 日本的通信基础设施已在世界领先, 然而各公共部门利用信息技术的进程却十分缓慢。为解决这一问题, 日本政府拨款1万亿日元用于信息技术的发展, 并推出了帮助公共部门信息化应用的“i-Japan”战略。在医疗方面, 主要推动电子病历和远程医疗的应用和发展。对实现日本的电子病历系统将主要采取以下措施: (1) 建立一个通过网络连接并安全可靠的医疗机构之间的信息协调机制。 (2) 医疗保健机构的信息可以使个人进行访问和管理并由医疗保健人员进行提交, 以减少医疗错误, 避免不必要的检查, 使个人能够选择他们的医疗保健服务。 (3) 实现电子交付处方和反馈配药信息的医疗机构。 (4) 在全国范围内匿名收集流行病学研究相关的医疗保健信息。由此可以看出, 电子病历得到日本政府的高度重视和大力资助, 基本上已经成为日本的国策。

三、日本电子病历档案现状

目前, 日本的医疗信息化建设基本实现了诊疗过程的数字化、无纸化和无胶片化。特别是临床医生和护士工作站整合了各种临床信息系统和知识库, 功能非常强大, 操作方便。同时采用笔记本电脑和PDA实现医生移动查房和护士床旁操作, 实现无线网络化和移动化。日本的电子病历具有以下几个特点: (1) 方便的全图形化界面:以事件为纵坐标, 以时间为横坐标, 可以按天或小时显示, 并根据不同颜色显示不同的医嘱和检验检查结果状态。病人的基本状态及医嘱执行情况一目了然, 使医疗质量和工作效率大大提高。 (2) 功能强大的医嘱系统:医生对病人的一切诊疗活动都是通过医嘱系统来实现, 检查单、治疗单、注射单、手术单及用血申请等单据全部整合到医嘱系统中。医生仅需要医嘱系统, 而不需要另外开单。医嘱内涵丰富, 包括医师医嘱、注射医嘱、医师/护理任务等, 除了常规的医嘱功能外, 还增加了很多内容。 (3) 规范的临床路径:包括临床路径的创建、展开、确定、中断和结束等内容, 医院有专门的临床路径审核委员会来审核临床路径的合法性。 (4) 详细的病人信息:主要包括基本信息、住院信息和护理信息等。基本信息中除病人个人信息外, 还包括饮食嗜好、饮酒状况、吸烟状况、宠物饲养状况、生活习惯等, 对于疾病管理和干预非常有帮助。 (5) 方便的提示信息:可以在定义临床路径或输入医嘱时输入病症信息及报警提示信息, 在护士执行过程中一旦不能满足该条件, 就可以自动提醒, 避免医疗差错的发生[2]。而且电子病历带来的好处已显而易见: (1) 病人更容易在医疗机构间作出选择。 (2) 病人将更容易理解医疗信息。 (3) 病人的等待时间将缩短。 (4) 医生根据最新医疗经验将可能提供最好的医疗治疗。 (5) 转诊到专家那里将变得更通畅。 (6) 病人将有可能获得客观的第二意见。 (7) 医疗事故有可能被阻止。然而在2007年2月, 有调查研究显示, 在日本电子病历的建设和应用是落后于规划的。调查对拥有300及300以上床位的1574家医院, 和随机选择的拥有不到300个床位的1000家医院、4000个诊所分别邮寄了调查问卷, 问题是关于电子病历和口令录入系统的引进程度, 一些机构仍没有引进电子病历的原因及客观评价EMR的效能和效益。调查问卷的回复情况分别是812 (51.6%) , 504 (50.4%) 和1769 (44.2%) 份。调查结果显示:各医疗机构截至2007年2月引进EMR的百分比分别是医院10%, 诊所10.1%。甚至拥有400及400以上床位的医院百分率也仅有31.2%, 这表明政府的目标还没有达到。没有引进EMR的最普遍原因是“费用太高”, 这是82%的医院给出的回复。认为引进EMR能改善医院内部网络和节约医生时间的医院分别占大约45%和25%[3]。

四、富士通电子病历档案解决方案

富士通是信息技术在医疗保健领域应用的先驱, 目前在日本大约有16000个左右的医疗机构正在使用富士通医疗保健领域的信息技术, 至今富士通的电子病历系统在拥有300或300以上床位的大医院中约占有40%的市场份额, 而且在日本大学医院也占有高达48%的份额, 堪称此行业的佼佼者[4]。

1. 一站式解决方案。

在电子病历系统的早期阶段, 定制的解决方案包是适合个体较大的比如大学和市级医疗机构的需要, 部署这种定制软件包需要相对较高的信息技术投资。为达到日本政府规划中要求电子病历进一步普及应用的目标, 富士通开发了一站式解决方案, 包括在医院的主要部门采用非定制电子病历系统的软件包, 该解决方案在业界首次实现一个相对较低的价格, 有利于电子病历的普及。不过在当时, 非定制的系统并不总是受欢迎的, 因为每个医疗机构信息系统的建设运营, 管理任务和主要功能是不同的。为此, 富士通开始提供一个新的增长型的解决方案, 使方案的功能可以根据系统建设需要的参数进行设置和修改, 并每年提供更新升级服务。由于该解决方案的实施, 电子病历系统在私人和中小型医院的普及速度开始加快。

2. 专家用户论坛。

专家论坛的目标用户就是富士通的非定制解决方案的用户, 论坛的中心包括一个功能升级论坛, 实施/操作的论坛和数据库的论坛。功能升级论坛主要讨论在非定制的电子病历系统的实施中什么功能应该被添加或升级;实施/操作论坛主要对系统的部署和操作, 系统的内容和用户间等情况进行研究;数据库论坛主要讨论存储信息如何有效利用。成立该专家用户论坛的目的是推动电子病历系统并使其不断发展进步, 提高日本的医疗保健服务的质量。

3. 其他的解决方案。

大学医院的通用解决方案, 大学医院一直是日本医疗信息系统发展的驱动力。它们是医疗保健、医学、护理学、医药学顶级的研究机构, 有国家的大力资助。集成解决方案, 需要一些对电子病历系统和操作熟练的工程师来提供支持。专家培训, 包括一站式专家, EMR销售专家。一个电子病历系统的推出需要专业的方法, 这意味着社会企业和销售专家必须进行相应地培训。这些人员不仅要学会良好的业务技能, 而且要学习如何促进提供一站式、非定制的解决方案, 并说明如何操作和预期影响等[5]。

五、日本电子病历档案未来发展趋势

目前, 医院内部管理的电子病历系统已经扩展到整个管理以病人为中心的系统, 反映了从电子病历档案 (Electronic Medical Record) 向电子健康档案 (Electronic Health Record) 的转变。在未来, 随着电子病历系统使用范围的扩大和向以病人为中心的模式整合, 护理和健康数据将会互联, 个人也将有能力管理和使用这些数据来支持他们个人的生活方式, 这种发展标志着电子健康档案系统将向个人健康档案 (Personal Health Record) 转变, 这也正是从“e-Japan”到“i-Japan”的转变。区域医疗协调制度可能成为日本电子病历的基础。因此在扩大区域医疗协调系统的同时, 努力扩大电子病历系统的使用, 提高在小型和中型医院的电子病历系统的普及率。此外还需要促进医疗信息标准化, 以实现平稳, 安全的数据交流, 以及提高产品和服务对环境的价值。

摘要：主要介绍日本电子病历档案的发展历程以及日本政府对电子病历的政策和规划, 富士通公司的电子病历解决方案和日本未来电子病历档案的发展方向和趋势, 希望可以对我国电子病历的发展和相关政策的制定提供一定的借鉴。

关键词：日本,电子病历档案,解决方案

参考文献

[1]田红卫.日本电子病案研究综述[J].中华医院管理, 1999, 15 (7) .

[2]陈金雄.从美日电子病历现状看我国电子病历发展.[2011-03-17].http://www.chinaehc..cn/index.phpoption=com_content&view=article&id=1223:2009-09-18-05-57-27&catid=5:e-clinic&Itemid=3.

[3]Hideo Yasunaga, Tomoaki Imamura, Shitaro Yamaki, Hiroyoshi Endo.Computerizing medical records in Japan[J].International Journal of Medical Informatics, 2008, 77 (10) .

[4]Takeharu Sonoda.Evolution of electronic medical record solutions[J].FUJITUS Sci.Tech.J, 2011, 47 (1) .

高校电子病历系统的设计 篇11

关键词：高校电子病历；系统的设计

一、云南艺术学院病历系统现状

云南艺术学院医院的病历管理方式是最为传统的手工书写、人工管理，这种方式在建校初期还比较合理、有效。

随着学院的高速发展，来自全国各地的师生越来越多，就医人数也变得庞大。此外，一些新型疾病流入，学院的环境也变得更加复杂。这种情况下传统的病历管理方式显得混乱、无序、效率低下，不能为医院提供良好的支持，也不能让患者更加清楚自己的状况。

二、电子病历系统初步设计

原卫生部颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》规定，电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用、审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

根据以上定义，结合医院就诊流程、医院发展规划，电子病历主要有五个模块：用户管理、患者基本信息管理、病历管理、质控管理、病案首页管理。其中，用户管理模块对应用户授权与认证，保证每个医护人员都有自己的专属账号进行电子病历操作；患者基本信息管理模块对应患者数据的使用，保证患者的基本信息能够得到正确使用；病历管理模块对应患者就诊期间产生的病历数据收集管理，保证患者整个就医过程有清晰、准确、科学的数据记录；质控管理模块对应对病历数据的监控，保证医护人员录入医疗数据的准确性与可用性；病案首页管理模块则对应患者病案首页数据的管理，保证病案首页数据的完整性与可用性。

三、各功能模块的初步设计

1.用户管理：用户管理模块在需求分析中有十个功能点，根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为五个子模块进行设计。其中，用户新增、修改、停用功能，由于都是对用户账户进行操作，故划分为一个子模块，称为用户子模块；用户权限授予、取消功能，由于都是对用户的权限进行操作，故划分为一个子模块，称为用户权限子模块；用户组新增、修改、停用功能，由于都是对用户组进行操作，故划分为一个子模块，称为用户组子模块；用户组权限授予、取消功能，由于都是对用户组的权限进行操作，故划分为一个子模块，称为用户组功能子模块；用户管理操作日志记录功能单独为一个子模块，称为用户日志子模块。

2.患者基本信息管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为三个子模块进行设计。其中患者基本信息新增、修改、检索、共享、统计功能，由于都是对患者信息进行读写的操作，故划分为一个子模块，称为患者信息子模块；患者基本信息录入校验功能单独列为一个子模块，称为患者信息校验子模块；患者基本信息操作日志记录功能也同样单独列为一个子模块，称为患者信息日志子模块。

3.病历管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为四个子模块进行设计。其中，病历新增、修改、浏览、统计功能，基本上都是对病历的读写操作，故划分为一个子模块，称为病历子模块；病历修改痕迹记录功能则单独划分为一个子模块，就称为病历修改痕迹子模块；病历中患者基本信息跟病人基本信息模块中信息同步功能，由于在患者基本信息模块已经设计了共享功能，此功能在病历管理模块中就不再重复设计；病历知识库新增、修改、删除功能，由于都是对病历知识库进行读写操作，故划分为一个子模块，称为病历知识库子模块；病历归档功能独立划分为一个子模块，称为病历归档子模块。

4.质控管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为四个子模块进行设计。其中，自动质控病历与手工质控病历功能，都是对病历进行质控，只是方式不同，所以划分为一个子模块，称为质控子模块；病历质控提醒功能，由于是一个结果推送的功能，所以单独划分为一个子模块，称为质控提醒子模块；病历质控点新增、修改、删除功能，由于都是对质控点进行编辑，所以划分为一个子模块，称为病历质控点子模块；病历质控结果查询、统计功能，由于都是对病历质控结果的操作，所以划分为一个子模块，称为病历质控结果子模块。

5.病案首页管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为六个子模块进行设计。其中，从病人基本信息模块中读取病人基本信息到病案首页对应项的功能，由于在病人基本信息管理模块中已经设计了信息共享功能，故此功能在病案首页不再单独设计子模块，直接调用对应视图信息即可；从病历中读取指定信息到病案首页对应项的功能，因为是患者信息同步操作，故单独划分为一个子模块，称为信息同步子模块；病案首页必填项目选择功能，因为是对病案首页中必填项目的设计，故单独划分为一个子模块，称为必填项子模块；病案首页填写内容验证规则添加功能，因为是对病案首页中填写验证规则的操作，故单独划分为一个子模块，称为验证规则子模块；病案首页归档功能，单独划分为一个子模块，称为病案归档组子模块；病案首页信息统计功能，单独划分为一个子模块，称为信息检索子模块；病案首页操作日志记录功能，单独划分为一个子模块，称为日志子模块。

本文实现了对云南艺术学院电子病历管理系统的分析和设计。从系统功能的层面进行需求分析，主要完成了用户管理、患者基本信息管理、病历管理、质控管理、病案首页五大功能模块的设计，基本上满足了医院日常运行中医护人员的使用要求。系统的设计还预留了一部分与其他系统结合的接口，可以满足医院对系统扩张性的要求，也可以满足医院对多个系统的整合，进行单点登录。但是由于技术的限制，系统在结构化病历这块的设计上与国内外先进的电子病历系统还有一定差距，无法做到完全的结构化，这也造成病历信息无法很好的提取出来供病案首页直接使用，也使得质控分析不能达到理想状态。

我们希望在未来能找到更加合适的技术对系统进行升级，让系统更加完善，为用户提供更加高效、准确、简便的技术支持，提升用户的满意度，为医院的信息化建设提供更好的动力，让医院能为学校提供更好的服务，造福于学院师生。（作者单位：云南艺术学院）

参考文献：

[1]《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，卫生部国家中医药管理局2009年十二月印发

[2]《电子病历国家标准（试行）》，卫生部2010年印发

[3]《电子病历系统功能规范（试行）》，卫生部2010年印发

[4]《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，卫生部办公厅2011年10月印发

[5]《大数据时代的医疗模式》，互联网文章

[6]《中国医疗信息化现状分析》，互联网文章

关于电子病历系统的探讨 篇12

1电子病历的优点

1.1 功能全面且适合临床需要

传统的手写病历只是患者病情和诊疗过程的书面记载, 其医学信息无法直接通过计算机系统进行统计学处理, 病历的功能受到很大限制。电子病历则具有数据处理、网络传输、统计分析等功能, 能够根据临床和教学需要提供广阔的信息平台:一是电子病历系统提供的全面、完整详实的病案资料为临床教学、实习带教提供了方便, 有助于医学人才梯队的培养;二是通过电子病历与PACS、LIS 系统有机结合, 主治医师能够在患者接受辅助检查结束后的最短时间内通过医生工作站看到影像学资料和诊断报告, 以及各类实验室检验检查结果的报告, 有助于及时对疾病做出诊断并实施治疗, 缩短了患者住院时间, 医疗费用相应降低;三是主治医师可通过医生工作站查阅药物知识库中拟选择药物的药理作用、配伍禁忌、药物间相互作用、药物剂量控制、不良反应和副作用等药学信息, 做到合理选择药物, 防止滥用, 是规范临床用药、最大限度地降低药品在医疗总费用中的比例, 在一定程度上缓解患者看病难、看病贵的问题。

1.2 显著提高医务人员的工作效率

电子病历比手写病历具有录入速度快、内涵质量高、明显提高工作效率等突出特点:一是采用电子病历系统书写门急诊病历、入院记录和病程记录, 所需时间比手写方法明显缩短, 这对于在某个时间段内同时接诊多个门急诊患者 (或入院患者) 显得尤为重要, 是减少门急诊患者“三长一短”现象 (即挂号时间长、候诊时间长、交费时间长、诊疗时间短) , 确保在最短时间内获得积极、有效地治疗;二是电子病历系统中临床常用模板对于规范医疗文书书写、减少重要内容疏漏、稳步提升病历质量发挥着关键作用。各临床科室可根据病历书写规范要求, 结合学科专业特点制作本科室专业性较强的自用模板, 在确保病历内容完整、重点突出、学科鲜明的同时, 大大减少了手写情况下存在的内容漏项、错别字等细节性质量缺陷, 有助于主治医师的临床经验与疾病相关专业知识在病案中有机整合。

1.3 便于医院绩效分析

电子病历系统是一个内容丰富、资料完整、功能全面的庞大数据库, 通过医院绩效统计分析, 能够给医院领导提供客观、科学的决策参考。一是统计分析医疗质量指标, 例如入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、床位使用率、床位周转次数等, 对医院的整体工作效率进行全面考核评估;二是通过电子病历系统, 对整个医疗成本进行总量控制与成本核算, 从而对医院的经济运行状态进行科学评估, 是医院经营管理中的重要一环;三是电子病历系统是临床科研的重要数据源, 能够进行统计学分析。

2电子病历存在的问题

2.1 电子病历的合法性问题:

病历是具有法律效力的医疗文书, 因此, 病历一旦形成即具有法律效力, 不允许修改和完善。电子病历是由计算机处理生成的, 具有修改而不留痕迹的特点, 一旦发生医疗纠纷, 病人或家属对病历的内容产生怀疑, 医院拿不出相关证据, 就会陷入被动局面, 因此, 国家应该出台一系列的政策、法律法规来保证电子病历的合法性, 使电子病历和传统纸质病历一样具有法律效力。

2.2 电子病历的安全性问题:

电子病历对病人来说是诊疗过程的客观记录, 是医生进行诊疗活动的依据, 也是病人的个人隐私, 所以为防止任意篡改和泄漏病人隐私, 必须严格限定各级医护人员的操作权限, 通过实行电子病历分级保密管理, 设定初、中、高级等若干权限, 初级权限根据用户只能查阅限定范围内的电子病历资料, 输入病历资料要有授权, 修改电子病历要指定专人负责并将修改内容登记在案, 以保证其安全性。

2.3 电子病历的标准化问题:

电子病历必须具有信息资源共享的平台, 这就要求卫生行政部门对电子病历的书写格式、内容、存储方式、图像格式、模板、接口、传送方式等进行规范, 避免重复开发, 浪费人力物力, 从而达不到资源共享的目的。

2.4 临床医生在电子病历使用中的问题:

病历模版的使用, 一方面减轻了医生书写病历的繁重劳动, 另一方面也同时造成雷同病历的大量出现, 同一种疾病, 由于发病年龄不同、性别不同、疾病的轻重缓急不同, 病人可以有不同的临床症状和体征, 由于有标准的病历书写模版, 加上个别医生的责任心不强, 就会造成患同一种疾病的不同病人出现雷同病历, 这样, 一方面减少了对年轻医生的基本功训练, 另一方面也使电子病历的可信度大大减低, 同时, 也给教学和科研带来很大影响。

3电子病历与医院信息系统 (HIS) 的关系

3.1 电子病历是HIS的信息基础

病人信息是医院信息管理的基本信息, 纸张病历作为病人信息的载体, 集中反映了病人的诊断治疗过程, 因此, 可以说病历是医院信息系统之本, 医院信息系统已由管理信息为主向以病人信息为中心方向发展, 计算机更多地参与为临床医疗工作服务, 像辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等, 直接对病历电子化提出了要求, 所以, 必须将病人信息 (病历信息) 作为一个独立于具体应用系统的整体来研究, 以实现计算机化的病历或电子病历, 因此, 电子病历是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。

3.2 电子病历依附于HIS

电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统, 因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中, 比如:病案首页来源于住院登记, 各个业务系统在完成自身的功能、管理自身数据的同时, 也在收集着病人信息。因此, 脱离了HIS, 也就不存在电子病历系统, 可以说, 电子病历渗透于HIS中。

3.3 附带电子病历系统的HIS与传统HIS的不同

电子病历的最大优势在于超越传统病历的管理模式, 提供电子存储、查询、统计、电子数据交换和互操作等功能, 尽管电子病历依附于HIS, 但从电子病历的角度来看HIS, 它与传统的HIS相比, 有许多不同之处:从电子病历的角度看病人信息, 是完整的、集成的;而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息, 是局部的、离散的, 相互之间信息有冗余、有遗漏, 它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。

4电子病历应用展望

目前, 国内还没有一家医院实现真正意义上的电子病历, 而且电子病历的建设还存在着许多重大的难题, 随着电子签名法出台, 电子病历的立法问题有了一定依据, 但是, 电子病历还面临技术安全问题、标准统一问题、患者隐私权保障等问题。即使如此, 由于电子病历具有很多优点, 发展电子病历仍具有非常现实的重要意义, 在未来很长一段时间内, 电子病历和纸质病历将长期共存。我们相信, 随着我国信息化法制环境的完善, 信息安全的提高以及医疗卫生信息化的发展, 问题都会很快解决, 一个全面信息化与法制化的社会将会到来。

参考文献

[1]薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理, 2005, 25 (2) :17-18.

[2]肖春玲, 陈彦方.医院信息系统与电子病历[J].国际精神病学杂志, 2006 (1) :12-14.

[3]金宪珊.电子病历的安全控制[J].医疗设备信息, 2006 (2) :16-18.