电子病历的实施与管理

电子病历的实施与管理（共9篇）

电子病历的实施与管理 篇1

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息, 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录, 是病历的一种记录形式。中医电子病历, 是指在中医医院使用, 符合中医临床记录特点, 满足所有医疗、法律和管理需求的计算机化的病历。它是由《国家中医药管理局》根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规制定的。中医电子病历系统的应用是中医医院内部计算机应用向临床发展的需要, 它使医疗管理由终末质量管理向过程环节管理发展, 是中医医院科学管理的基础。中医电子病历具有智能化的服务功能, 极大地提高了医疗质量。同时, 电子化的医疗费用结算方式及处方信息的实现, 使医院的诊疗效率大为提高, 患者的取药等待时间大为缩短, 给医患双方提供了极为方便的诊疗条件, 值得临床工作中大力推广应用[1,2]。电子病历是现代病历的发展趋势, 但它毕竟是一个新生事物, 在使用过程中尚不同程度地存在一些这样或者那样的问题, 本文就弥勒县中医医院自2010年6月实施电子病历管理工作以来出现的问题谈一点个人的看法, 仅供各位同道今后工作中完善电子病历参考。

1 存在问题

1.1 病历书写的格式不完全统一

由于书写人员的学历层次不同, 个人基础理论及基本知识掌握的程度不一样, 且各科室的具体情况不同, 对规范的理解也不完全一样, 尽管医院在共用模板里给出了统一的样式, 但部分科室在根据自己科室特点对病历内容做修改的同时更改了原有的病历格式, 最终导致格式不统一。

1.2 病历书写过程中所完成的各项记录的质量不高

病历书写的质量反映了各位专业技术人员的基本功, 书写规范对病历中的每一项记录提出了具体的要求, 但是, 由于各科专业技术人员的专业素质不一样, 加之科室的进修、实习人员参与完成病历, 上级医师把关不严, 工作不到位, 致使病历中各项记录完成的质量不高。

1.3 病历中部分记录未在规定时限内完成

基层医院编制少, 人手紧, 患者出入院又较为频繁, 主管医师日常工作繁杂, 时间分配不够合理, 未能在规定时限内完成相应的病历记录。

1.4 医师签字不及时, 甚至可能存在的代签字现象

基层医院大多属于差额拨款单位, 拨款比例低, 科室人员配备不足, 经济压力大, 上级医师整天忙于抓经济收入, 忽略了对下级医师病历的及时修改与指导, 有时为了工作方便, 个人密码公开化, 致使临床工作中出现上级医师不能及时签字, 甚至出现别人代签字的现象。

1.5 病历资料的拷贝问题

为方便科室工作, 规范科室的诊疗行为, 医院在共用模板里保留了一些病历的参考样式, 但是, 有的临床医师偷懒省事, 基本上按模板复制病历, 没有结合病例特点进行修改, 致使病历失真, 各项记录的准确性不够, 雷同化现象严重, 甚至出现张冠李戴的现象, 直接影响了病历的质量。

1.6 检查报告单的保管及患者签字单据的保管不完整

尽管电子病历的使用给医院的管理及工作效率的提高带来了方便, 但是, 仍然有极少数的单据尚不能电子化, 如有些辅助检查报告单、患者签字的同意书及会诊单等, 还需保留纸质的原始记录, 一些科室忽视对这些病历资料的粘贴与保管, 甚至未能及时上交至病案室, 最终影响了病历资料的整体性和完整性。

1.7 系统软件的操作不熟练, 影响了具体工作的质量和效率

尽管医院在实施电子病历管理之前进行了系统的培训, 但是, 由于当时的培训是在教室内完成的, 科室面对的实际问题尚没有充分暴露出来, 加之参训人员个人的学习态度不同, 接受能力不一样, 致使培训结束后仍然有人没能掌握电子病历操作系统的各项操作技能, 在面对具体工作时影响了自己工作的质量和效率。

1.8 系统软件中操作步骤尚不够简化, 操作流程有待优化

由于电子病历系统用于临床尚处于起步阶段, 有些设计不够合理, 操作步骤复杂, 具体应用过程中加大了管床医师的工作量, 分散了其开展临床诊疗工作的精力, 影响了工作的速度和效率, 给医院整体医疗质量的提高带来了负面影响。

1.9 停电导致的系统运行及数据丢失的问题

基层医院大多没有备用的发电机, 一旦遇到停电, 那一切须使用系统运行完成的工作必将受到极大的影响, 特别是收治病人的各个环节及临床医师病历的完成, 甚至可能导致部分数据的丢失。

2 对策

2.1 加强职业道德教育, 端正各科室医师的工作态度。

让每一位医师知道病历书写是自己应尽的职责和义务, 不是为科室或者为别人, 而是为自己, 以良好的心态正确对待自己的日常工作。

2.2 加强对《中医电子病历书写规范》及系统软件的培训学习。

让所有医务人员了解电子病历, 接受电子病历, 充分利用电子病历, 在熟练掌握规范各项要求及系统软件各项操作技能的同时, 自觉主动按要求完成病历中的各项记录, 充分发挥规范在临床诊疗工作中的规范及指导作用, 为医院及患者造福。

2.3 重视岗位技能训练。

加强各科室专业人员业务知识的学习, 采取多种形式提高广大专业人员的技术水平, 练就专业技术人员扎实的基本功, 面对各项具体工作时真正做到胸有成竹, 从而高质量地完成病历中的各项记录。

2.4 强化各级医师的责任意识, 认真履行岗位职责。

尽管基层医院人手紧, 工作忙, 但是, 作为上级医师, 都有修改、指导下级医师的义务, 再苦再累也得抽时间完成自己职责范围内的事情, 不得有任何的理由和借口。

2.5 重视各种病历资料的保管工作。

病历资料是一份十分重要的法律文书, 其完整性尤其重要, 无论是我们以电子化形式上交医院的部分, 还是以纸质形式完成保留的部分, 都同等重要, 医院内各相关部门的人员都应以同样认真负责任的工作态度来完成并保管上述病历资料。

2.6 认真落实《医疗核心制度》, 规范临床诊疗行为。

医疗核心制度执行的到位与否是衡量一个医院是否规范及上档次的重要标志之一, 医疗核心制度对医疗机构的每一项具体工作提出了具体的要求, 只要医院严格按制度落实各项具体工作, 那么, 医院的整体工作也就做好了。

2.7 系统软件的开发应充分结合临床工作的实际, 尽量简化操作流程。

简化操作步骤, 减轻临床医师的工作负担, 让广大的临床医师能有更多的时间集中精力考虑患者的诊治过程, 在提高临床疗效上下功夫, 提高医疗质量的同时为患者提供高质量的医疗服务。

2.8 发电机的配备。

作为实施电子病历管理的医院必须配备发电机, 减少因停电带来的一切不利影响, 以此保障停电时院内系统的正常运行, 处理病人的各个环节及医师各项记录的完成不受限制, 同时减少医疗纠纷的发生。

中医电子病历的实施给临床工作带来了极大的方便, 是医院管理科学化和医疗质量提高的重要手段, 但是, 作为新生事物, 还需要应用过程中不断改进和完善。本文就我院实施过程中出现的一些实际问题谈点个人的粗浅看法, 恳请各位同道批评指正。

参考文献

[1]中医病历书写基本规范[S].国中医药医政发 (2010) 29号.

[2]中医电子病历基本规范 (试行) [S].国中医药发 (2010) 18号.

电子病历的实施与管理 篇2

苏卫医〔2010〕57号

各市卫生局，厅直属有关医院：

为贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行）》，加强我省医疗机构电子病历管理，规范电子病历使用，促进医疗机构信息化建设，我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，现印发给你们，请遵照执行。

二○一○年五月二十七日

抄送：无锡市医管中心，中大医院、江大附院、省口腔医院，江苏盛泽医院，省医院协会。

附件：

江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章 电子病历基本要求

第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。

第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。

第九条 电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。

第十条 电子病历应采用电子签名以确保其法律有效性。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十一条 电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限和时限：

（一）权限划分原则：住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作；医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。

（二）时限设定原则：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》所规定的时限设定。

（三）在不违反

（一）、（二）原则的前提下，医疗机构可根据本单位实际划分，设定护理、医技等其他岗位人员具体的权限和时限。

第十二条 电子病历书写人员应取得本医疗机构病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

第十三条 医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十四条 电子病历以书写录入完成并确认时间为首次生成时间。

第十五条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等），授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。

第十六条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十七条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十八条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章 实施电子病历基本条件

第十九条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具有比较成熟的电子病历软件系统。

（三）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（四）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

（五）符合法律、法规及省级以上政府部门规范性文件规定的其他条件。

第二十条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：

（一）须设置初始化；具有友好的用户界面；鼠标和键盘均可单独操作；确保数据处理准确无误；可根据需要随时调整设置各种单据、病历页原样打印输出，支持病程记录、医嘱单等续打，具有清洁打印和原样打印输出功能；能保证7天24小时安全运行。

（二）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，建有数据备份机制和信息系统灾备体系。能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

（三）具备健全的日志管理等制度和操作规程，有工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等系统维护功能。

（四）具备各级各类人员权限管理功能，对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（五）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（六）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第二十一条 网络环境下运行的电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现内在的逻辑联系。数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。运行速度快、保密性强。

第二十二条 电子病历应设定数据是否共享标识。电子病历系统应预留与居民电子健康档案等区域电子医疗系统的接口，逐步实现病历数据、居民健康信息区域共享。

第二十三条 电子病历系统应允许医学知识库专业软件的嵌入，为医务人员提供专业性帮助。医学知识库专业软件不能替代医务人员决策，不能限制医务人员的决策行为。

第四章 电子病历质量控制

第二十四条 医疗机构应建立院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。

院级质量监控组织应根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》设定对电子病历的质量监控要点，开发、使用电子病历质量控制软件，确保 每份电子病历经质量监控后封存。

第二十五条 医疗机构在正式实施电子病历前，应对各级各类医务人员进行培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。

第二十六条 电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫生厅《病历书写规范》的要求设计使用。超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报省卫生厅审核后方可实施。

第二十七条 医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写（录入）。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十八条 电子病历的修改应符合下列要求：

（一）医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识；

（二）医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效；

（三）电子病历如需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供电子病历认证服务；

（四）必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第五章 电子病历的管理

第二十九条 医疗机构应建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。

第三十条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第三十一条 医疗机构电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、可支持患者姓名的模糊查询等。

能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者姓名、疾病、中医病证、手术等索引卡片，完善的 入院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息的检索表单。

第三十二条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

第三十三条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第三十四条 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

第三十五条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第三十六条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本同步保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。

第三十七条 住院电子病历应在患者出院后次日封存归档。如同时保存纸质版本，则应在上述规定时间内将完整打印出的并有各级医护人员电子签名的纸质版本归入病案室保存，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。

第三十八条 电子病历数据应当采取本地、异地两种形式保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

第三十九条 电子病历的存储应符合病历安全的要求，便于检索和调用。存储期限至少应与卫生部规定的病历保存期限相一致。

第四十条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第四十一条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（四）患者授权委托的保险机构。

第四十二条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第四十三条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

第四十四条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。

第四十五条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

第四十六条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本每一页上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第四十七条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第六章 电子病历开发的基本要求

第四十八条 电子病历系统软件开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册等技术文档。

第四十九条 医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、稳定、可靠，提供技术培训、支持与服务。

第五十条 电子病历数据库的设计和使用应确保数据的准确性、可靠性、完整性、安全性及保密性。数据的安全性、保密性应符合国家有关法律、法规和标准的规定和要求。

第五十一条 电子病历系统数据技术规范应符合下列基本要求：

（一）提供准确、快速、完整的数据输入操作手段，实现应用系统在数据源发生地一次性输入数据功能；

（二）提供系统数据共享功能；

（三）具备通过网络自动通信交换数据的功能，避免通过软盘、磁带、光盘、移动存储设备等各种介质交换数据；

（四）具备数据备份功能，包括自动实时数据备份、程序操作备份和手工操作备份。同时建立异地备份系统。

（五）具备数据恢复功能，包括程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。

（六）数据字典编码标准：数据字典包括国家标准数据字典、行业标准数据字典、地方标准数据字典和用户数据字典。信息分类编码应符合国家法律、法规、规章及有关规定。国家、行业及卫生部已有标准的数据字典，应采用相应的标准，不得自行定义；使用允许用户扩充的标准，应严格按照该标准的编码原则进行扩充，在相应标准出台后应改用标准编码，如技术限制导致已使用的系统不能更换字典，应建立自定义字典与标准编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。

第五十二条 电子病历系统接口应实现与医疗机构应用的其他信息系统进行数据交换的功能。须满足下列基本要求：

（一）保证上传数据与电子病历系统中心保留数据的一致性；

（二）保证上传数据的有效性和完整性；

（三）可按医疗保障、区域医疗服务等的要求及时下载更新数据；

（四）严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》有关要求实现电子病历数据区域共享。

第五十三条 在保护患者隐私的前提下，电子病历能发挥在医疗、教学、科研、管理等领域的积极作用。

第五十四条 医疗机构引入的电子认证产品应符合国家有关法律规定，并报省卫生厅备案。

第七章 附则

第五十五条 本实施细则由江苏省卫生厅负责解释。

电子病历的实施与管理 篇3

1系统总体设计的基本原则

1.1时效性

临床路径设计事事都应该完全符合路径标准时间, 依据实际情况完成路径设计需求, 同时也是执行路径的条件。

1.2整合性

临床路径设计过程中包括多方面信息, 不仅包括病历信息、用药信息、医嘱, 还有手术、护理等临床信息, 基于此需要有机整合上述信息, 综合分析数据信息, 保证能够应用在临床路径中。

1.3知识性

临床路径系统设计过程中需要具备一定知识库, 其中需要存在单病种知识库, 能够为护理、营养、检验、用药以及检查等提供专业知识以及经验。

1.4扩展性

临床路径中具备一定变异路径, 完善数据基础就是路径执行, 所以, 设计临床路径系统的时候不能进行固定化, 需要灵活调整, 从而改变和完善系统, 确保系统具备一定自我完善和扩展功能。

2电子病历单病种临床路径设计和实施

在收集、归纳、、整理、研究医院各大科室医疗信息以后, 把临床路径加入到现阶段电子病历中, 以便于利用电子病历来完善监控患者病情、不当的预警医疗方法、药物配备禁忌、常用医嘱下达、治疗计划提醒等功能, 从而全面支持临床路径设计系统, 是实施上述系统规定有效方式。

2.1电子病历系统框架

电子病历单病种临床路径系统基本框架包括七大部分, 医学元素设计器、临床路径设计器、模版设计器、病历视图、病历书写器、临床路径提示系统以及权限控制, 系统框架如图1所示。

2.2系统模块基本功能

2.2.1权限控制模块

因为具备保密性等患者病历信息, 使用病历的时候会受到限制。因此需要区分医生、护士、患者的操作权限, 建立不同角色。用户权限操作病历的时候应该保证在角色氛围内, 以便于可以顺利完成权限控制模块。

2.2.2病历视图

相关医务人员为能够更加方便调阅病历信息, 依据科室文件档案树来对电子病历文档科室进行视图化, 依据患者医疗事件出现的时间来建立文档流水视图, 依据不同角色, 如医务处、质控办、护士、医生等来建立病历视图, 依据个人实际情况建立自定义视图。

2.2.3病历书写器

电子病历主要功能实际上就是病历书写, 利用DPC、DHTML、XML等技术来建立类Word病历书写器, 以便于能够更加准确、快速的录入医疗信息以及患者个人信息, 然后在数据表中存储信息。

2.2.4临床路径提示系统和临床路径设计器

临床路径设计制定实际上就是相关专家对医院特定病种的治疗过程实施调研过程、制定路径、专家论证, 以便于建立完善的医院临床路径文件。利用临床路径设计器能够在EMR临床路径知识库中存入文件信息。医院有患者住院的时候, 可以依据入院诊断医生能够为其选择符合实际情况的临床治疗路径, 也就是患者进入临床路径。临床路径系统在遭遇突发事件或者特定事件的时候提示患者治疗过程, 主要包括费用预警、药品配伍禁忌提醒、写病历提醒等功能。

2.2.5模版设计器和医学元素

相比较传统纸质病历, 电子病历系统书写是不同的, 主要就是由于普通字库中没有复杂医学符号。模板设计器可以在电子病历中自定义特殊医学符号, 合理应用类Word书写器可以方便快捷书写各种医学元素。标准化管理各类文书, 模板设计器能够及时定义和记录文书的内容和基本格式, 书写病历的时候合理使用模板, 不但能够提高病历质量, 也能够提高书写速度。

2.3电子病历支持临床路径

对于医疗机构来说, 电子病历能够提高医疗质量以及降低医疗事故的辅助设备。临床路径和电子病历相辅相成, 电子病历的信息和其他功能能够合理选择、优化、分析以及变异处理临床路径。应用临床路径实际上就是可以自动形成病历信息, 更加科学化、系统化记载患者病情, 电子病历在科研方面具备一定作用。可以依据动态段落控件 (Dynamics Paragraph Control, DPC) 来实现临床路径理念。依据特定病情的基本规范和需求, 临床路径专家应该建立入院检查、治疗计划以及医嘱等相关信息, 依据实际病情医生合理选择临床路径, 然后确认路径、变异处理等, 此外, 还需要及时分析变异处理的原因, 对于医生确认的病历信息电子病历系统可以进行分析, 以便于了解结构化系统信息, 可以自动建立治疗清单、化验条码、领药清单等功能, 基于此可以降低抄录工作, 全面实现电子病历单病种临床路径。

2.4临床路径知识库架构组织

依据国际疾病分类系统筛选临床路径知识库病种, 回顾、归纳、分析以及制定相关单病种信息, 建立特定病种治疗构成费用, 从住院天数、治疗项目、用药、手术项目等角度来设计临床路径系统, 主要包括体检、评估、护理、宣传、检查、饮食、治疗、结果、出院随访。设计变异主要有分析患病原因, 不断归纳总结完善临床路径特定病种系统。为了能够控制住院费用以及医疗质量, 需要设置一定评价效果系统, 合理评价临床路径特定病种住院天数、满意度、住院费用、并发症等相关信息。

2.5整合电子病历系统以及临床路径知识库

随着不断完善电子病历系统, 除了医学字典、临床医学概要 (Outline in Clinical Medicine, OCM) 、医药计算公式 (Archimedes) 、基本的用药指南 (Drug Guide) 等之外, 还需要整合电子病历系统和临床路径文件, 主要包括交班记录本、术后康复状况评价表、病历文书模版、变异记录单、临床路径表单、标准化医嘱单等。从开始到使用文件路径以后具备相对详细、完整的记录。实际实施应用表单的时候, 能够完全展现临床路径设计和实施流程。

3结束语

综上, 电子病历单病种临床路径系统不仅可以提高质量, 降低住院时间, 还能够提高医院竞争力、降低医疗费用, 为进一步发展提供依据。

摘要：临床路径设计基础和载体就是电子病历, 依据此能够实现电子病例中医疗质量、病史、医嘱等评价功能, 在设计临床路径的时候需要始终贯穿电子病历。本文主要分析了电子病历临床路径设计, 从而达到减少单病种医疗费用和住院时间, 从而达到有效治疗的目的。依据基本设计原则来合理运行电子病历单病种临床路径系统, 有力保障和扩展临床路径功能。

关键词：电子病历,单病种,临床路径,设计与实施

参考文献

[1]董兴鲁, 曹克刚, 高颖等.中医电子病历系统工作现状及展望[C].//第八届中医/中西医结合循证医学方法研讨会论文集.2014:161-164.

[2]杨萌.以临床路径为基础实施单病种管理[J].江汉大学学报 (自然科学版) , 2014 (5) :58-62.

[3]沈震, 何旭锋, 沈瑞林等.临床路径用于病种质量与费用控制的研究[J].医院管理论坛, 2013 (12) :47-50.

[4]马伟国, 金素慧.输尿管结石的临床路径与非临床路径相关指标分析[J].中国病案, 2015 (2) :34-35, 59.

[5]吴晓澄, 龚海.以电子病历为核心的医院信息系统建设与体会[J].医学信息, 2013 (25) :5-5.

电子病历的实施与管理 篇4

关于加强电子病历质量管理的活动方案

自我院施行电子病历的以来，在施行过程中发现了一些不足及可能带来的质量和安全问题，为了继续保持等级医院创建所取得的成果，保证医院的可持续发展，经医院病案质量管理委员会讨论研究决定，制定《关于加强电子病历质量管理的活动方案》，具体方案如下：

一、进一步完善电子病历质量管理体系

1.完善院、科二级质量管理体系

1.1 院级质控以业务院长总负责，医务科牵头，大科主任参与，医院病案质量管理委员会负责具体实施，抽其中部分成员成立院级考核组（院级运行病历考核组、病案质量管理委员会人员名单，名单附后），对全院病案质量总监管、总负责。

1.2科级质控由病区主任总负责，主诊医师对所属诊疗组每份病案负责。

2.病案质量监管职责及考核方案

2.1院级住院病案质控组着重于对病历架构、质量标准的制定和督查、考核。院级考核组把住院病案质控点前移，重点加强运行病历的质控，每周一选择一个病区进行业务查房，抽查10份以上病历，每周四进行一次医疗质量查房，抽查每个单元10份以上的运行病历，每季召集病案质量管理委员会成员，对归档病历进行抽样检查，重点对甲类手术、危重抢救、死亡病历进行逐份检查。年终进行全面的分析和评价，指导下年度的质控工作。

2.2 院级门诊病案考核组每周对门诊及医技科室进行督查考核一次，对门诊病历质量、各种申请单、报告单进行拉网式的重点专项质控。

2.3科室质控小组着重病案的及时性、完整性、内涵质量的督查。主诊医师负有指导、监管管床医师的职责，必须对所辖病床每份病历进行审核；病区负责人每月要组织本单元质控小组成员抽查各诊疗组的病案质量，开展质控活动。

3.院考核组须及时反馈检查中发现的问题，每月汇总报核算办进行奖惩，并在局域网上通报存在问题，提出整改措施，限期整改。科室质控小组须及时发现存在问题，结合科室二级分配方案进行奖惩，并将存在问题、整改措施、奖惩情况记录在科室质量活动记录本中，在每月二十日前报医务科。

二、强化病案质量管理的法制教育

1.医院每季举办一次全院性的法律法规学习与教育专题活动，组织学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等，结合医疗纠纷病例进行讲评，针对质控过程中出现的问题，提出持续改进措施及对策。

2.对《省住院病历质量缺陷判定标准（试行）》进行细化和丰富，以适应我院电子病历发展的现状，同时对《医院病历书写示范》进行更新，全部公布上局域网，供临床医生浏览、学习。

3.每年开展一次优秀病历评比竞赛活动，制定评比细则，给予优胜者一定的物质奖励。优秀病历及典型缺陷病历在局域网上发布，供点评及讨论。

三、切实加强病历内涵质量的提高

质量是医疗工作的生命，各级各类医务人员必须高度重视。我们要以加 2 强病历质量控制为抓手加强医疗质量建设，以完善病历结构框架为突破口，强化医疗核心工作制度的贯彻落实；以制定细化的主治、主任查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、抢救记录、死亡病例讨论记录等文件范例作为强化病案内涵质量建设的具体措施，逐步从强调格式过渡到强调内涵质量管理。同时注重监控各种同意书、医患沟通的书写质量和沟通到位情况。

四、严格奖惩措施

按照周检查、月考核、季讲评、年总评的模式，对平时考核中发现的问题，根据《员工手册》有关规定严格奖惩，并将考核结果纳入科主任考核体系及综合目标管理。

附：电子病历质量督查组

电子病历的实施与管理 篇5

1 电子病历的特点

电子病历贯穿于患者在医院的各个环节, 与传统的纸质病历相比, 电子病历最突出的特点有如下几个方面。 (1) 传输速度快, 医生能够快速采用计算机设备查看患者的病历, 对患者的治疗前后情况进行比对, 以此减少医生的时间, 将其应用于医院中有助于提高治疗效果。 (2) 良好的病例共享, 有助于节约时间与医疗资源。将电子病历应用于医院, 医生在调用病人病历时可以节省更多时间, 而且患者无需进行重复检查, 节省了患者看病的费用, 减少了患者再次经受检查的痛苦。另外, 电子病历的快速传输与共享, 使医生更快了解患者的病情, 尽快根据患者病情制定治疗方案。 (3) 储存时间、数量具有一定的优势, 电子病历储存在计算机中, 若不是人为将数据资料删除, 电子病历数据信息能长时间储存。而且电子病历所占用的空间较小, 能够储存大量的病历。 (4) 提高医院的治疗效率, 电子病历不仅能够保证患者病历的完整性, 还为医生查阅患者病历记录提供便捷, 为提高治疗效果奠定良好基础。 (5) 减少患者看病费用, 电子病历系统的使用, 有助于避免患者多次检查, 降低患者的看病成本, 同时降低医院医疗的支出。

2 无纸化管理的优势

2.1 相对完整性

由于受到法律等因素的影响, 有的病历无法实现无纸化储存, 其中包括患者与家属签名认可等方面[3]。而电子化的病历储存, 能够根据患者的主索引检索患者在医院期间相关的所有数字化病历, 防止出现病历缺单等问题, 因此, 与传病历储存与管理相比, 无纸化管理具有完整性的优点。

2.2 及时准确性

电子病历与传统病历相比还具有及时准确性的特点, 其主要是通过不同接口来存储患者治疗的记录, 采用多种软件较快形成记录, 而且电子病历在客观检查、检验结果的分析方面有良好的效果, 同时在检查、检验结果及用药方面实现了自动传递, 为医生治疗患者疾病提供便捷。

2.3 真实性

电子病历中的电子签名认证, 对保障电子病历系统的安全发挥重要作用。而且数字签名技术的应用, 有助于防止更改病历内容, 为保证电子病历的安全性奠定基础, 使得电子病历与传统纸质病历有着相同的法律效力[4]。电子病历需要获得第三方托管的认可才能使用, 这种方式有效避免了病历信息被非法更改, 同时为医疗纠纷提供真实的病例。

2.4 数据共享

医疗文书与报告单是患者在诊疗过程中的重要资源, 这些资料信息传输到室区域卫生平台, 主要以病历信息的安全为前提, 同时在各质控中心报告单结果互认的条约下, 使患者治疗的相关资料得到共享, 这种方式有助于减少患者重复检查带来的费用, 且有效减少医疗纠纷的发生。

2.5 数据利用

电子病历在病案管理方面具有一定的优势, 其实现了信息网络化的管理。其中数挖掘与分析的功能为当前临床科研的开展提供良好条件[5]。电子病历在医疗中的使用, 减少了工作人员的负担, 降低了医生的工作量, 并保障了数据信息的真实性。同时, 信息网络化的管理对统计人员提出更高的要求, 因此, 需要增强统计人员的专业性。

2.6 结构化电子病历

结构化的电子病历改变了描述性的文本格式录入, 实现了ICD、LOINC等标准化的医学术语录入。而且电子病历数据的非结构化, 使得数据信息更好被计算机识别与应用, 为临床决策奠定基础。

2.7 节约成本

电子病历与纸质病历相比, 在成本方面具有显著优势。电子病历在储存过程中节省了大量的病例纸张, 减少了大量的费用。

3 无纸化管理的难点分析

3.1 系统集成困难

医院信息系统中存在较多功能、用途不同的子系统, 这些系统来自各个开发商, 每个系统通过接口集成或独资使用[6]。电子病历无纸的系统集成是最难的部分, 其中操作、流程、数据、样式是构成系统集成的四个要点。另外, 完善电子病历无纸化管理功能有助于保障电子无纸化的储存质量。

3.2 系统间的操作与流程整合

要想保证电子病历无纸化的质量, 应使各个子系统间的数据传递达到最佳状态, 因此, 工作人员应了解各个子系统的信息, 并协同工作[7]。比如, 电子病历与LIS、PACS接口只抽取病人住院期间报告单, 而有的病人之前已进行了相关的检查, 并产生检验报告, 因此, 需要将其纳入电子病历即可。要想解决这一问题, 需要修改接口, 新增一个功能, 以此实现手动选择门诊报告单归入电子病历。

3.3 数据和样式的整合

为了使电子病历数据信息与原系统数据信息相统一, 可以采用如下两个方案。 (1) 系统间的接口只传送数据, 这样能够实现结构化存储数据, 为科研检索带来便捷, 为医院数据信息管理提供良好条件[8]。该方案导出的检验单的信息与样式不符合原系统, 甚至出现漏单等问题。为了弥补第一个方案的不足, 在此基础上优化方案, 形成第二个方案。 (2) 将完全接口的方法应用其中, 在原来接口上增加新的接口, 将其他系统的报告单虚拟打印成图片, 为保证电子病历数据的安全奠定基础[9]。

4 实施案例

4.1 电子病历应用

(1) 信息采集阶段, 医护人员在信息采集过程中, 查阅患者的住院病历, 并记录患者住院期间所有相关的文书, 实现HIS、LIS等系统数据的交换, 医生能随时查看患者的病历信息, 了解患者的病情[10]。 (2) 信息整理与存储阶段:应用用户电子签名认证、病历质量管理、电子无纸化存储等。 (3) 信息分析与决策支持阶段:在电子病历首页数据进行医疗质量分析中, 将多维度交叉分析工具应用其中, 为医院管理提供决策支持。

要想保证病历的完整性, 应注意如下几个部分: (1) 电子化病历的内容有病案首页、医嘱单、就医记录、护理记录、手术记录等; (2) 辅助信息有检验检查报告、手术麻醉记录以及监护记录等; (3) 纸张病历的主要内容为各类纸质知情同意书; (4) 手机录像视频。这四个部分组合在一起, 以此实现电子病历的无纸化存储。

4.2 无纸化存储

电子病历信息管理系统采用的储存设备十分重要, 当前医院常见的储存设备有三种:一是光盘, 这是一种容量较大的储存设备, 还能够长时间保存数据;二是磁盘, 这种存储设备是一种快速反复擦写的设备, 其对储存近期的数据有一定的优势;三是光卡, 其不仅储存容量较大, 而且还具有良好的保密性[11], 在当前医院电子病历系统中得到广泛应用。患者在复诊时医生只需进行查询, 就能快速了解患者以往的就诊情况, 有助于提高就医效率, 还能减少患者重复检查的痛苦, 减少患者的看病成本[12]。在电子病历无纸化的储存中, 根据《病历书写规范》中的病历规范要求来设计电子病理无纸化归档存储方案, 如图1所示。

4.3 导出病历

主要是由患者首次入院时间为单位, 从各个业务系统离线患者住院数据, 形成独立的电子数据文件。通过虚拟打印机将其打印成电子图片A[13], 并按照事先约定好的路径保存到专用服务器上, 通过扫描仪将纸质病例扫描成电子图片B, 之后将电子病相关的信息数据打印成电子病历数据C, 再抽取出手术录像制成视频D[14]。

4.4 文件加密保存与解密阅读

将电子病历中的A、B、C、D文件进行加密, 将四个部分整合形成一个完整的电子病历。将电子病历以一式两份的形式保存好, 并对每份电子病历建立索引目录, 将其保存到数据库中, 为查阅病历提供便利[15]。

4.5 应用效果

将电子病历应用于医院, 与传统病历相比能够节省大量的打印费用, 电子病历集中打印比无纸化存储打印成本大大降低。根据相关调查得知, 传统病历的打印需要耗费的材料包括打印机、定影组件、纸张, 通过计算得知需要花费成本为508 500/年, 而无纸储存打印耗费的材料有刻录机、光盘、硬盘, 其所花费的成本为100 000元/年。因此, 电子病历所花费的成本更低, 且所用的材料操作也较为简易, 有效提高了医疗行业的工作效率与质量。

5 结语

综上所述, 电子病历在医院中发挥着重要作用[16]。电子病历是当前医院的发展趋势, 但是其带来众多优势的同时也面临着一些困难。因此, 需要不断完善电子病历无纸化系统, 以此使病案管理更加科学合理。

摘要：电子病历是医院电子病历系统建立的必要条件, 与传统的纸质病历不同, 电子病历贯穿于病人治疗的整个过程, 坚持“以患者为中心”的医疗思想, 电子病历具备完整性、准确性以及统计和数据共享等优点对实现医院信息化管理具有重要意义。当前大多数医院都采用了电子病历, 其不仅能提高患者的治疗效率, 还为医生治疗提供一定的便捷, 为实现医院无纸化管理奠定良好的基础。电子病历的实现是建立在无纸化储存的基础上, 然而实际发展过程中还存在一些难点。笔者介绍了电子病历的特点, 并探析电子病历无纸化管理的优势及难点。

电子病历的实施与管理 篇6

一、电子病历的优势

电子病历是医院病案管理的进步产物, 提高了医院的病案管理效率, 这种变更具有必然性, 是医院面对巨大市场竞争的一种改革方式。在使用中其优势主要表现为以下几个方面:

(一) 首页内容共享, 降低劳动强度, 确保数据质量。

电子病历首页输入模块与医院信息系统进行信息共享, 首页中患者个人基本信息由住院处在患者办理入院手续时填写, 包括患者姓名、年龄、性别、身份证号、住址、联系电话等, 诊疗信息包括所有疾病诊断和手术操作由住院部医生填写, 住院费用由HIS系统导入, 电子病历与病案系统对接, 疾病诊断和手术操作库升级统一后, 所有首页内容直接导入病案系统, 改变了以往病案室工作人员手工录入首页内容的工作模式, 提高了工作效率, 避免人为二次错误, 病案管理人员能把更多的时间用于审核首页内容、提高疾病编码和手术编码的正确率上面来, 提高了编码的正确率。

(二) 病历书写模板化, 节约时间, 提高7天归档率。

电子病历广泛采用规范化书写模板, 并可一次性下达多条医嘱, 提高效率, 减少失误。并且方便修改, 更避免手工书写字迹不清, 节约医护人员手工书写病历时间, 把更多的时间还给病人, 用于诊治和观察护理患者、提高医疗服务质量, 提高患者满意度, 提高病历7天归档率。

(三) 病历资源共享, 提高利用率, 减少纸质档案调阅。

通过电子病历管理系统成就资源信息共享, 病历质控、院感、药剂、医农保科等管理人员直接从电子病历获取相关患者住院信息, 从中了解各临床科室出入院人数、床位使用率、住院费用、院内感染、病历书写、用药情况等相关医疗信息, 进行实时监控, 及时掌握住院动态, 给予领导决策依据。信息的传递和获得更加方便, 降低了纸质时期的借阅等烦琐问题。

(四) 方便查阅, 减少病历复印时间。患者再次住院, 医护人员直接从电子病历系统查阅患者以往住院病史及历史诊疗情况, 不必再去病案室借阅纸质病历, 有助于提高医疗服务质量, 并减少病案室的工作量。病案室接待患者复印, 改变以往从库房找出纸质病历复印的流程, 直接从电子病案系统打印患者所需资料, 提高工作效率, 减少患者等待时间。病人出院后找医生开具疾病证明, 可直接从电子病历系统查阅患者住院情况, 不必再要求患者先去病案室复印病历再开具证明, 方便了患者。

(五) 建立多个信息平台, 工作便利。

电子病历由医生电子病历和护士站组成, 医生和护士各有系统平台, 互不干扰, 避免了以往纸质病历交叉使用情况。检验报告直接从医生电子病历系统查阅、出院后打印结果。取消了纸质报送单, 方便及时查阅, 节约成本, 节约了手工粘贴报告单的时间花费。医护人员从电子病历可以查询病历归档情况, 从而及时了解病历完成情况。

二、电子病历的不足

电子病历可促进病案管理, 提高医疗服务质量, 但也存在一些不足之处。现阶段我院电子病历使用中存在以下几方面问题:

(一) 病历的安全性和患者隐私得不到保障。

电子病历方便资源共享, 便于各管理部门查阅, 也意味着安全性和患者的隐私难于被管理。医院相关部门应提高对电子病历使用和管理的重视, 在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享。应用电子病历时, 首先要保证充分尊重患者的隐私权。因此医疗机构就应当建立健全电子病历的信息保密制度, 做好防护和保护措施, 从录入信息到存储、传输等方面都要充分考虑保密性。

(二) 拷贝现象严重。

各科室电子病历大量使用现成的模板, 进行复制粘贴, 虽大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷, 提高了病历书写速度。但个别医生缺乏严谨的态度, 复制后不根据患者实际情况进行查对、修改, 从而造成患者信息记录错误, 部分病历千篇一律, 失去个性化特点。

(三) 电子病历与纸质病历共存, 造成资源浪费。

目前阶段, 大多数医院的现状都是电子病历与纸质病历共存, 主要源于电子病历的法律效力尚未确立, 在出现医疗纠纷时, 医务人员的电子签名不具有法律效应, 因此, 目前我国电子病历的应用并没有完全实现无纸化。病人出院后仍旧需打印纸质病历予以双套保存, 造成了纸张、墨盒等资源浪费, 同时也制约了电子病历的发展。且由于除医嘱单外的电子病历还需医生手工签字, 打印后还需所有参与诊疗的临床医生手工签字, 有一定的制约了病历的及时归档。需要有关部门出台相关规定, 并推广第三方数字签名认证, 以便尽快使电子病历中的电子签名普及化和规范化。

(四) 部分病历资料还未实现电子病历模式。

如麻醉记录单、分娩记录单和婴儿出生情况记录单, B超、病理、放射等辅助检查还未实现电子检查报告联网查阅。某些省份患者报销费用需提供麻醉单和辅助检查单, 以及需要办理出生证明的部分患者复印病历资料, 还需查阅纸质档案, 迫切需要加快计算机信息系统升级, 实现住院患者所有病历资料完全电子化。

(五) 电子病历系统稳定性尚需改进。

电子病历系统稳定性不够, 工作中经常出现死机、退出等故障, 影响工作效率。医院需要追加设备方面的资金投入, 及时的升级软件与硬件。构建起独立的电子病历应急体系。这样方能有效地避免因为医院局域网的服务故障造成电子病历不能有效运作。医院的相关科室需要做好相关的预案以确保电子病历能够有效运转。信息科与电子病历的软件开发人员需要做好应急系统以备万一。

(六) 出院病案修改问题。

在电子病历归档保存阶段, 虽设定医务人员和有关医院管理人员修改、复制、调阅、打印电子病历的相应权限和分级授权, 但部分医生登录无密码, 且归档后权限内医生可以随意登录修改, 无时限控制。迫切要求, 不断地加强医师培训, 加强其职业道德培养, 确保医师的道德素质才能减少归档病历篡改现象, 确保其信息的真实性。电子病历归档后, 临床医师、护士需要修改病历须申请电子病历的激活后, 方可修改, 电子病历修改的日期、内容必须留有修改痕迹, 防止回收的纸质病案和修改后的电子病历存在不同, 减少日后首页录入、复印、借阅、封存工作中的各种纠纷, 从而保护医患双方权利。

三、总结

在我国医疗技术的发展过程中, 电子病历的出现是浓墨重彩的一笔, 主要是因为这种方式使得医疗服务和护理质量大大提高, 也使医院的医疗制度更加完善。电子病历的临床应用是一项长期不断发展与完善的过程。现代医院发展中应注重电子病历优势的发挥, 并且减少其不足之处, 加强其管理, 不断地改进和完善病案管理信息系统, 让电子病历在病案管理工作中最大地发挥其作用, 来提高医疗管理水平和管理效率, 为促进医院的改革和管理增添动力, 进而提高医院的整体医疗水准, 促进我国医疗卫生事业的发展。

摘要：电子病历档案管理是一种全新的管理模式。电子档案与纸质档案不同, 其给医院带来更多的是优势, 如具有存储量大、检索快速实用、查阅复印快捷方便、共享性强等, 降低了病案管理者的劳动强度, 提高了档案管理的效率, 确保了档案管理的质量等。因此, 其实现具有必然性。然而现阶段电子病历的应用依然具有一定的不足之处, 主要问题就是如何确保其保密性、真实性、有效性和安全性。

关键词：电子病历,医院病案管理,优势,不足

参考文献

[1]尹巧莲.电子病历在病案管理信息系统中的应用[J].中国医学工程, 2013, 20 (11) :188.

[2]李廷珊.电子病历在病案管理中的应用与存在问题[J].现代医院, 2013, 13 (2) :139-140.

电子病历的实施与管理 篇7

一、电子病历档案的优势

1.传统纸质病历对于多种成像造影检查以及各种检查治疗信息只能简短的写下检查报告或者留下影像资料, 不能对其完整的保存。对于纸质档案的保存来说, 也受场地、温度、湿度等方面的影响。查找往年的纸质档案有时候是一种繁重的劳动。电子病历使得病历资料的完整, 不以丢失, 并且节省纸张病历资料所占大量空间。电子病历使得病历管现确保了医疗信息所需要的安全性、再现性和共用性, 实现了多种电子医疗信息的快速传送。

2.以电子病历为核心的工作站可以实现患者各项信息在医院各部门之间共享, 将信息在各个窗口传递, 使患者的就医流程进行优化, 通过用医院信息管理系统各级医务人员都可以通过调阅病历, 了解患者的信息, 由于电子病历对有关病人的病情、治疗过程、过敏症状以及各种检查结果都会详细保存, 方便医生为病人制定最合理的治疗方案。这对于医生医术、技术的提高提供了很大的帮助。实现了卫生行政管理部门种种考核的客观性、科公正性和日常性。实现了医嘱的规范化、减少了抄写的失误, 提高了医院的工作效率, 提升了患者的治疗质量。

3.电子病历各项信息要求必须规范录入、对于病历及检测结果能够自动打印输出、各种检测数据及费用自动计算、对于医院的各项运营情况自动统计等这些功能在很大程度上减少了人的工作量, 提高医院的工作效率。

二、电子病历档案的管理

(一) 加强档案管理人员的管理

电子病历档案离不开各级医务人员的参与和建设, 这就要求建立电子病历档案制度加强对医务人员的培训。病案信息的完整、安全、可靠是电子病历档案保护工的作重点, 这就要求在已制定的档案管理制度基础上重新制定相对应的管理制度, 实现制度化、规范化。要不定期对医务人员加强电脑操作培训。电子病历档案管理人员要具有高度的责任心和良好的职业道德, 因此要加强医务人员职业道德教育和法律法规教育。树立为患者服务的理念, 尊重患者尊严, 保护患者隐私。确保医、患的合法权利;要不断优化自身的知识结构和能力结构, 提高业务素质和管理水平。只有具备扎实的医疗基础知识和业务能力, 才能做好医院电子病历档案工作。实现病历档案的合理应用。

(二) 加强对电子病历的质量管理

第一, 要健全电子病历的质量标准, 对病人病历首页的填写、病人的入院记录、患者的病情检查记录、患者的手术记录等要求医务人员必须按标准填写;第二, 对电子病历实行筛选功能, 防止的同一病种的复制、粘帖, 导致患者个人信息错乱, 甚至同类病种出现病历雷同现象, 从各个方面, 质量监控每个医务工作者的工作步骤与操作流程;第三, 要增加对电子病历的抽检。医院的病案质量控制部门不定时、不定期的抽检电子病历, 对照电子病历质量标准, 对于电子病历的填写计入平时的考核, 确保电子病历的质量。

(三) 加强电子病历的安全管理

电脑技术的发展也引起了病毒、黑客技术的进步, 电子病历档案是基于网络, 难免会出现被删改, 攻击的情况。因此健全电子病历安全认证体系尤为重要。加强电子病历安全管理就要求管理人员及时了解最新的科技资讯, 运用最新的软件技术, 以保证电子病历档案的完整性、全面性、真实性。再就是要严格按照责任制度, 对有权限浏览电子病历和修改电子病历的人员, 需要进行验证, 留下修改记录, 防止病人信息被任意修改, 保护电子病历的真实性。

三、电子病历档案的开发利用

(一) 制定统一的电子病历档案标准

我国的电子病历档案没有统一的标准, 这使得其在相互的交流当中常受到相应的限制。病历档案既有一般档案的特点, 同时也是医疗事故或是医生等方面法律条文的依据, 因此应由国家最高卫生部门来指导制定统一病历档案标准, 只有制定了统一的电子病历档案标准, 才能保证电子病历档案系统有序进行。

(二) 建立统一的工作平台

当前电子病历已实现在一个或几个医院内互相认可, 但是其应用范围很小, 难以实现资源共享, 其远程教育、远程会诊、远程监控等功能无法发挥。这些功能要求必须多家医院共同参与, 且可相互通用的前提方可实现, 这就需要管理部门统一协调, 整体规划, 建立统一的工作平台。

(三) 运用多种科技手段、加强电子病历建设

当今社会人们对健康越来越重视, 电子病历档案有和个人健康档案并轨的趋势, 随着手机平台的应用, 人们对于电子病历档案有了更高的要求, 可以想象在以后人们足不出户就能了解自己的健康状况, 这就要求医学科技必须紧随科学技术的脚步, 只有这样才能更好的服务大众。

四、结语

随着科技的进步, 电子病历有着更为广阔的发展前景。做好电子病历档案的管理和开发利用不仅是对广大医务工作者和患者, 就是对于广大人民群众都有重要的意义。

摘要：电子病历档案在医学科学技术迅速发展的今天已在医院有了广泛的应用, 它的出现使医院的档案管理水平和工作效率得到了很大提升, 但在其实际管理应用过程中也存在一些问题, 本文就电子病历档案的规范管理与开发利用进行浅析。

关键词：电子病历档案,管理,开发利用

参考文献

[1]谢蕾.电子病历档案的规范化管理初探[J].办公室业务, 2012 (9) .

门诊电子病历实施 篇8

天津市第三中心医院是天津市一家三级甲等综合性医院,日门诊量平均4 000人次,每日出诊医生约120人。2013年10月,该院住院电子病历全部上线完毕。截至2015年1月,该院门诊已实现电子处方、检查(验)申请单、计费单,医技费用生成、取消功能,诊断录入功能,各类处方、检验检查模板的调用和复制功能,历史医嘱的查询和复制功能,处方保存时自动进行配伍禁忌的审核功能,药房缺药和医保限制药的提示功能等。为医生和管理者提供了大量非常有用的信息和功能。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能;检验检查报告的实时回传,随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志。

2 门诊和住院电子病历比较

住院电子病历上线完成,让我们有了很多上线电子病历的经验。但门诊电子病历也有自己的特点。住院病历主要是“大”病历形式,为大病历预定义一个模板时,通常是围绕一种疾病,以一条主线贯彻医学描述。包含的内容很多,复杂性要更高一些。而门诊病历的条件、要求、方法、思路等方面与住院大相径庭。门诊具有以下几个特点:

(1)医生面对的病人比较多,情绪不稳定的患者多于住院患者;

(2)医生病历的完成时间要求更短,相对对计算机的使用熟练度要求比较高;

(3)门诊有各种年龄层次的医生,而住院电子病历普遍由青年医生填写。

那么门诊需要什么?我们的研究认为医生需要:(1)写病历顺手,跟得上医生的思考速度;(2)操作简单方便,符合日常习惯和医疗行为习惯;(3)门诊医生多是单独面对患者,或病情急迫、或缺少应变时间、或患者病患偏离医生专业等,EMR应同时具有临床帮助功能;(4)门诊工作要求医生“短、频、快、变、活”,即临床处理的过程短、频度高、速度快、应变好、思路活,所以,门诊EMR跟从性要好[1]。

总之,门诊病人多,医患交流时间短、信息量巨大,因此,门诊电子病历功能必须具有简便生成、归类整合、长期贮存、检索再现这几个特点[2]。

3 拟实现功能

在医疗信息化进程中,门诊病历电子化已成为一种趋势。通过逐步推进门诊电子病历在医疗、随访和科研中的应用,将有利于医院进一步优化就诊流程、提高服务质量,并促进医疗科研的发展。门诊病历电子化,具有传统纸质病历无法比拟的优点,成为多家大型医院的研究课题,同时成为医疗信息化进程中重要的一个步骤。

3.1 电子录入,减少重复录入

在完全手写情况下,对于处方和申请,医生需要至少书写两次,个别治疗文书如注射证明等还要书写第三次,如果仅使用了电子处方和申请,病历仍旧手写,则医生在电脑上输入一次,病历上还要书写一次。而使用门诊电子病历后,一些内容能够直接导入或生成,彻底消除了重复操作。在实际应用中,借助门诊病历模板等快速编辑技术,门诊电子病历的书写速度完全可以超过手写速度。医生只需判断和填写关键诊疗内容,省去大部分重复的、机械的文字输入工作。最后通过规范接口对病历进行打印,病历卡上清晰可见标准的宋体或楷体字体,避免手工书写潦草、混乱的现象,从而在提高就诊速度的同时,提高了医疗服务质量。

具体内容暂定为:患者基本信息,包括病人的姓名、性别、出身年月、社保卡号、家庭住址和联系电话等基本信息,其次要对本次就诊信息进行完整记录,包括就诊号、就诊日期、就诊科室、就诊医生等自动生成。LIS、PACS、RIS结果值与住院模式相同,医生自由导入到病历,医嘱信息自动生成,诊断自动生成。

3.2 老病历调阅

门诊病历电子化,提供了一个完整便捷的数据共享后台。通过电子病历供应商提供的历史病案数字化处理技术,历史门诊病史和住院病史都变成了数字化病案,门诊电子病历系统可直接查阅、提取数字化病案信息,从而跳过了抽取病史这个环节。门诊电子病历实现门诊随访病历电子化,从而门诊病史既不需专人抽取,也不需院内保管。建立起病人一套完整的病历库,从而为病人的转诊、远程会诊提供便利,同时也为区域医疗提供强有力的后台支撑。如有需要,门诊电子病历可以通过规范性的接口,使世界上任意一台连接到Internet的有权限的计算机,都能查阅病人的病历库,使患者不仅仅能够享受高质量的医疗服务,还能足不出户就可以得到全国乃至全世界的专家会诊意见[3]。

3.3 门诊病历资料库,便于随访与科研

目前,医院建立的门诊病人的随访资料库比较混乱,基本都是通过手工计数、EXECL登记等简单统计方案,而没有一套统一完善的病历系统可以供医生进行调阅查询,随访跟踪。门诊电子病历的引入,能够提供完善的诊疗记录,医生在日常诊疗时,无需刻意对病人进行额外登记。如需对病人进行随访,只要在门诊电子病历中进行检索,就可以清楚了解病人的医疗过程。医院管理部门可以通过整体的统计查询,对全院门诊医疗水平进行整体把握,及时纠正医疗偏差,减少医疗事故发生,更好地为病人服务。目前,相当多的医生苦于门诊病人的病历统计,由于这部分信息缺失,造成科研数据不够严密。门诊电子病历可以轻松解决这一难题,使医生对自己行医过程中,遇到的各种病例进行统计分析,对自己的处理过程进行完善。

4 准备工作

4.1 成立项目小组

门诊电子病历系统本身要实现方便易用、功能齐全,离不开医院各部门的通力配合,让广大医生真正了解其便利性,才能全面推广。在项目初期,成立以主管院长为核心的工作小组,医务科、门诊办公室、护理部等相关科室参与前期准备工作,确定各部门责任和工作内容。在领导协调下,多部门共同努力完成门诊电子病历上线。

4.2 确定流程

在原有his流程不改变的基础上,将电子病历嵌入到门诊医生工作站,由his向电子病历传入信息。这种模式极大程度上确保了患者利益不受影响,医生能更好地适应程序,并为初期程序调试和完善预留了时间。

4.3 确定病历结构和接口

4.3.1 病历内容

包括主诉、现病史、既往史(手术外伤史、药物过敏史、个人史、婚育史、家族史等)、体格检查、诊断信息以及处方信息。并通过初诊、复诊、配药来建议医生填写查体,包括his、lis、pacs、ris等程序接口。

4.3.2 接口内容

包括病人基本信息、病人挂号、就诊信息、病人医嘱信息、病人诊断信息、病人检查以及检验报告等。

4.3.3 基本字典导入

包括人员、诊断、手术、医疗名词等。

4.4 模板

首先管理部门确定门诊电子病历内容和格式,按照此格式向各科主任下达搜集模板的任务,交给信息科进行统一模板制作工作。

4.5 培训和上线

挑选试点科室,手写病历和电子病历并行推进,分批培训,制定上线计划。

5 问题预测

5.1 情绪抵触

门诊老年医生由于微机操作不熟练,上线初期肯定由于录入慢而产生焦躁情绪,从而产生抵触心理。对于这些医生培训人员要更加耐心,并鼓励他们将模板细化,以方便调取,减少键盘录入。

5.2 程序不完善带来问题

不取消手写病历,如果程序问题需要较长时间解决,则允许医生手写病历给患者,以减少患者等待时间和堆积。

5.3 为了书写快速,病历内容不严谨

由于电子化病历,书写格式清晰是其优点,但如果图快而发生书写错误,很易引起医疗纠纷。管理部门需要加强医疗文书规范要求,培训医生严谨对待门诊电子病历,避免由于小失误而产生医疗纠纷。并对常用项目采取结构化形式,采用设置选择框替代键盘、内容格式控制等方法。

6 结语

门诊电子病历对实时性要求很高,只有上线前准备充分,才能保证上线后顺利运行。充分了解使用者和管理的需求,才能使之更好接受和适应病历。

摘要：天津市第三中心医院住院电子病历实施完毕,现阶段将要进行门诊电子病历上线工作。笔者比较了住院和门诊的不同,阐述了即将上线的门诊电子病历需要具备的几个功能,预测上线初期会发生的问题,并提出解决方案。

关键词：门诊,电子病历,信息系统

参考文献

[1]王晨,杨郁青,徐亮业,等.门诊病历电子化的研究与探讨[J].中国数字医学,2014(1):106-108.

[2]井鸿,韩伟,彭永泉.门诊电子病历实施问题及措施[J].中国数字医学,2015(3):20-21.

电子病历的实施与管理 篇9

关键词：电子病历,医院管理系统,C/S结构,Delphi,SQL Server

1 引言

目前, 计算机及通信技术越来越广泛地应用在全国各企事业单位中, 其中, 医疗卫生领域作为信息化建设的重点[1]。为了建设现代化、数字化和信息化的医院管理系统, 需要综合考虑医院的管理思想、各部门的业务流程, 以及对计算机及通信技术的合理应用[2]。

本文结合广西某医院的信息管理系统开发项目, 根据医院办公自动化的需求, 使用Delphi[3]和SQL Server[4]等开发工具, 设计、开发了一套基于电子病历的数字化管理信息系统。该系统的实用性强, 在市场上具有较好的推广价值, 既能简化医院的业务过程, 又能提高医务人员的工作效率。

2 电子病历简介

2.1 电子病历的定义

电子病历 (EMR, Electronic Medical Record) , 又被称为电子健康记录 (HER, Electronic Health Record) 、计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录 (CPR, Computer-Based Patient Record) [5], 是以计算机化的方式来管理有关身体健康状态和医疗保健行为的个人信息, 这些信息包括病人信息的采集、存储、传输、处理和利用整个过程。电子病历不仅包括病人的静态病历信息, 还包括提供相应的服务。

在卫生部制订的《电子病历基本架构与数据标准电子病历 (试行) 》标准中, 电子病历是指医疗机构对门诊、住院患者 (或保健对象) 临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录, 是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源[6]。

2.2 电子病历的特点

与纸质病历相比, 电子病历具有以下特点:

(1) 快捷的传输速度。在医院计算机网络平台中, 医务人员可以远程存取患者的病历信息, 在几分钟甚至几秒钟就可以把医疗数据传输到相应的地方。

(2) 良好的共享性。传统的纸质病历存在很大的局限性, 不能跨医院进行保存, 也不便于查阅。而使用电子病历, 将病人的病历信息存储在智能卡 (IC卡或RFID卡) 里, 则能很好地克服这些问题。

(3) 使用方便。医务人员通过电子病历即可方便地存储、检索和浏览病人的病历信息, 既有利于医院开展各种科学研究和统计分析工作, 也大大减少人工管理数据的工作量。

3 系统设计

为了实现医院信息化建设, 本文使用快捷、实用的计算机工具, 总结出医院业务流程, 设计、开发出一套基于电子病历的数字化管理信息系统, 用于管理医院诸如门诊、护理、住院、药房、手术室和病案等信息, 使医院的日常业务管理工作简单化、现代化, 从而提高医院整体的工作质量和工作效率。

3.1 系统整体架构

目前, 多数的医院信息管理系统采用两层结构的C/S模式, 而基于两层结构的C/S模式应用程序比较依赖网络和服务, 延展性差, 发布麻烦。基于分布式结构的应用程序则能解决这些问题, 现在较为主流的分布式系统结构有Microsoft制定的COM/DCOM/COM+结构和SUN、IBM等厂商提倡的CORBA结构, 本系统在Windows平台上运行, 则采用COM/DCOM/COM+结构。

根据医院调研所得的资料, 本系统的整体功能构成如图1所示, 主要分为门诊挂号、门诊收费、住院病人、住院收费、药品、医技、病历、药库、病案、手术、医生和护士等管理子系统, 除此之外, 还提供统计分析、系统维护等工具。其中, 门诊挂号管理子系统用于新建和维护病人的基本信息, 为门诊病人提供挂号或预约号功能, 分配唯一的ID号给病人;门诊收费管理子系统用于处理门诊病人的缴费信息, 并提供相应的统计核算功能;住院病人管理子系统用于建立和维护病人的住院信息, 为后续的住院操作提供信息;住院收费管理子系统用于管理住院病人的缴费信息;药品管理子系统用于管理医院各科室药品的使用情况, 并提供相应的统计核算功能;医技管理子系统用于管理医技科室的日常工作及医技收费情况;病历管理子系统用于管理医院所有病人的电子病历信息;药库管理子系统用于管理医院药品的采购、入库和出库数量, 并提供相应的统计核算功能;病案管理子系统用于管理医院医生对不同病人给出的诊断记录;手术管理子系统用于管理医院手术室的使用安排信息;医生管理子系统用于管理医院所有医生的信息, 并提供科室排班、科室通告等功能;护士管理子系统用于管理医院所有护士的信息, 并提供科室排班、科室通告等操作。上述功能中, 最主要的子系统是门诊、收费、住院和药品管理子系统。

3.2 系统设计

目前, 多数信息处理系统都是通过服务器来处理数据, 这就对服务器和网络的要求较高, 当系统随着医院业务量、储存数据和客户端连接数量越来越多时, 就会对系统造成越来越大的负荷, 从而影响系统的稳定性和性能。所以, 需要使用价格相对低廉的设备来构建系统, 尽可能地减少服务器和网络的负担。

本系统软件的开发平台为Borland公司的Delphi 7.0平台, 数据库服务器使用Windows 2003操作系统, 数据库平台使用的是Microsoft公司的SQL Server 2008。

由于当前的两层结构的C/S模式存在不足, 所以本文采用三层结构的C/S模式来改进这些不足, 如图2所示, 三层结构的C/S模式在客户端和数据库服务器间加入了逻辑控制层, 将业务逻辑与数据操作分离开。

按照3.1小节的系统整体架构, 将整个医院数字化管理系统划分成门诊信息管理系统、住院信息管理系统、药品信息管理系统、医务人员管理系等四个相对独立的子系统, 如图3所示。每个子系统都有其相应的数据服务器、应用服务器和客户端, 其中, 数据服务器作为应用服务器和客户端程序的数据来源, 应用服务器为客户端程序提供医院业务操作, 客户端程序则负责数据的输入和显示操作, 实现数据访问和业务操作的隔离, 增强系统的可维护性和可扩展性。

采用本文所使用的三层C/S结构, 不仅可以降低系统整个网络的负担, 更能在增加医院业务量后, 对整个系统产生较小的影响。同时, 在三层C/S结构下, 数据服务器仅需提供对数据库的操作接口, 应用服务器则需为客户端程序提供医院业务逻辑的访问接口, 由应用服务器从数据服务器获取到原始数据, 加工处理好后, 将反馈结果返回, 显示在客户端。

4 结束语

为了能更快、更好地建设医院数字化系统, 本文采用三层C/S结构和Delphi等开发软件, 设计、开发了一套基于电子病历的医院数字化管理系统, 用于日常的医院管理事务, 既简化了医务人员的工作流程, 又提高了工作效率。本系统经过应用演练, 各个功能模块运行稳定, 实现了医院数字化、信息化的管理。

参考文献

[1]王立波, 王季, 田甜, 等.浅谈我国医院信息化的现状和发展趋势[J].吉林医学, 2013, (1) :195-198.

[2]郭雪清, 肖飞, 黄正东, 等.医院数字化管理平台的构建与应用研究[J].中华医院管理杂志, 2014, 30 (3) :213-216.

[3]王洪艳.基于网络的大学英语考试系统设计与开发[J].鞍山师范学院学报, 2010, (6) :69-72.

[4]李国华.面向对象及分层软件开发方法在订单管理系统中的应用[J].大众科技, 2014, (11) :38-42, 28.

[5]扎西达娃.电子病历在现代数字化医院建设中的地位和作用[J].医学信息, 2011, (8) :3833-3834.