结构化的电子病历

结构化的电子病历（精选9篇）

结构化的电子病历 篇1

1 结构化电子病历

1.1 概述

XML是一种结构化描述语言,用元素表示组成文件的逻辑部件,在元素上作标记以标明数据的含义,并且用简单的嵌套和引用来表示元素间的关系。它的优势在于,采用了层次化的面向对象的结构描述方法,可以将多个不同数据源的数据集成在一个XML文档中。总之,XML技术可以实现结构化病历数据的存储、交换、展现和查询,为电子病历的发展提供了必要的技术支持。

1.2 结构化电子病历

结构化电子病历是指从医学信息学角度,将以自然语言方式录入的医疗文书,按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构方式保存到数据库中。PureXML技术推出之后,结构化信息可以继续使用SQL关系型结构类存储和应用,非结构化信息则可以用XML层次型结构来存储和应用,不仅应用效果大幅度提高,在软件开发,以及数据对医院决策支持等方面都带来很大帮助。

2 系统设计

2.1 体系框架

结构化电子病历分3个主要部分,即知识库、知识编辑器及病历书写器。利用XML的结构化特点,将内容和形式分离,并借鉴国内外现有原型系统的设计,设计以下电子病历系统的结构框架,如表1所示。

2.2 存储

采用XML文档来记录病历,并不排斥病人信息的数据库通过两方面的工作实现这一需求:病历的XML描述、与数据库记录有各自的适用范围,与描述相关联;另外,要在存储管理XML内容同时,管理DTD们将共同存在。数据库系统主要用于支持日常的业务处理和病样式描述,并将其与内容相关联。这由存储管理程序实现。人信息的采集其中需要大量的数据检索和更新。业务系统要保持高效率,过期的数据不宜在数据库中长期保存。电子病历系统所实现的病历浏览主要是对病人信息的提取。数据不再更改,要保证数据长期联机。因此,将其建立在XML内容管理上。病人出院后,将病历内容转为XML描述文件。两种描述同时存在并保持相对独立,依用途各自使用,如图1所示。

3 技术基础

(1)HL7国际标准HL7(HealthLevel 7)是西方医学电子数据传输与交换的标准,西方医疗机构在此基础上实现了数据共享HL7作为医疗保健领域电子数据交换的一个标准,涉及整个医院信息系统(HIS),规范临床医学和管理信息格式,降低医院信息系统互连成本,提高医院信息系统之间信息共享的程度。

(2)实现临床信息整合以XML技术的住院电子病历为基础,以病人诊疗信息为主线,集成医嘱、门诊、LIS、PACS与医技检查、检验、护理记录、传染病与医院感染报告、抗生素控制审批、药物知识库等信息的电子病历系统的实现方法,以电子病历为载体实现临床信息的整合。系统的应用为医生提供多角度、广视野、超越纸质病历的掌握病人病情的有效工具,有利于医生对病人的诊断与治疗;提高医护人员工作效率,优化医院工作流程,减少差错发生,促进医疗质量的提高;构建了病历质量实时控制体系,提高了管理效率与质量。

(3)关系型数据库数据库技术是随着计算机管理数据的规模越来越大、应用越来越广泛,而且不断地发展和提高。先后经历了第一代的网状、层次数据库系统,第二代的关系型数据库系统。当前应用较多的主流数据库产品(如DB2、Oracle、SQL Server、Sybase等)属于第二代数据库技术类型———关系型数据库,关系型数据库具有强大的查询功能和十分方便、易于使用的非过程化查询语言SQL等优点,这使得关系型数据库得到非常广泛的应用。

4 临床运用

结构化电子病历实现基本的临床决策支持系统(CDSS)来减少医疗错误。目前的系统能够把临床决策支持系统结合到整个医疗服务过程和工作流程中去,并使用标准的医学词汇来规范医学概念,实现计算机化医嘱录入(CPOE),结合定量分析错误和方法有效性的基本体系,减少了一半以上可避免的医疗错误。

结构化电子病历可以促进医疗信息的共享和应用,使HIS应用价值得到真正实现,减少医疗差错、医疗费用,提高服务质量并将为HIS应用发展提供更广阔的发展空间,促进如远程会诊、连续性医疗服务、家庭护理、社会化医疗服务,医疗保险管理等新的跨机构应用。

结构化电子病历还可以提升诊疗效率,节约医疗成本。电子病历积累的大量样本库结合数据挖掘和搜索技术,使对类似病症的疗法分析变得更加容易。满足特定条件的病人可以被自动鉴别和跟踪,从而得到更为恰当的治疗方法。未来在医疗领域还可能实现大规模的疾病筛选,从而提升医疗系统疾病预防的能力和水平。

5 结语

目前,国内电子病历主要偏重于医学记录在计算机平台的编写和保存上,但是电子病历系统不应该是简单的病历电子化和结构化,而应该是全面地面向医护人员的临床信息系统(Clinical Information System,CIS),为医护人员在诊疗现场提供必要的信息和知识,动态地智能化和知识化的帮助医生更好地完成诊疗活动,有效地改善医生的临床决策,最大可能减少医疗差错,这才是电子病历真正意义所在。

参考文献

[1]彭柳芬,等.基于XML的电子病历结构化的应用研究.中国卫生统计,2008,25(2):196-198.

[2]李昊旻,薛万国,段会龙,等.电子病历与标准化和结构化[J].中国数字医学,2009,3(10):9-12.

[3]夏洪斌,蔡剑飞,陈金雄,等.结构化电子病历系统应用与体会[J].医疗卫生装备,2009,30(5):46-47.

[4]林晓东,辜晓燕,薛飞,等.基于XML技术的电子病历管理平台研究与实现[J].医学信息学杂志,2010,2:18-21.

[5]李金玲,万振凯.基于XML语言的电子病历[J].医学信息,2004,17(1):6-8.

[6]牛君哲,尹良均.基于XML电子病历系统的研究[J].中国科技信息,2005,111:24.

[7]姜英华,孙钊.一个基于XML的电子病历系统[J].应用科技,2004,3l(10):26-27.

[8]黎陨,江立助,孙莉.基于XML的电子病历实现技术[J].东华大学学报(自然科学版),2004,30(2):66-69.

结构化的电子病历 篇2

ISO质量管理和病历质控系统在电子病历质控中的应用

目的:遵循ISO质量管理要求,探索适合电子病历使用的病历质控系统和质控模式,保证电子病历质量,确保医院信息系统下的.医疗安全.方法:在全院实施电子病历的基础上开发可以本院信息系统为操作平台的病历质控系统.实施三级网络病历质控、环节质控、现场质控和内审相结合.结果:实施5年来系统运作良好,质控模式合理,有效确保了电子病历的质量.结论:该系统和质控模式是确保医院电子病历质量的较好方式.

作 者：冯妙坚 卢梅生 吴晓龙 作者单位：广东省中西医结合医院质量管理部,广东广州,528200刊 名：中医药管理杂志英文刊名：MANAGEMENT OF CHINESE MEDICINE年，卷(期)：17(3)分类号：G321.5关键词：ISO质量管理 病历质控系统 电子病历

临床电子病历结构分析 篇3

目前,电子病历已在美国、日本、英国、德国和法国等发达国家有了很大程度的发展,特别是美国电子病历现代化管理技术更是遥遥领先。美国近40多个不同类型的医疗机构中的病历管理专业人员已从传统的管理模式中走出来,走向电子病历现代化管理,走向临床资源部,走向医疗风险管理部,甚至走出医院,从事社会医疗保险工作[1]。我国的电子病历现代化管理与国外先进国家相比,仍处于落后阶段,存在着许多的不足之处。目前我国医院信息管理系统已初具规模,同时在各级卫生行政机构的不断努力下,为电子病历现代化管理的研究和应用奠定了基础,电子病历现代化管理已进入了开发和应用的初级阶段。

病历是病人病情、诊断和处理方法等信息的记录,是医护人员进行医疗活动的信息传递媒介和执行依据,是临床教学和科研的主要信息源[2]。病历在医疗工作中的地位,决定了它对医疗、教学和科研水平的重要影响。如何提高病历的记录质量和管理水平,是医院管理的一个重要目标。到目前为止,多数病历一直是以纸为介质,完全靠手工记录。尽管医院信息化的发展在不同的方面得到应用,但是病历的记录、管理和利用手工的方式并没有发生实质性的变化[3]。如何利用信息化的手段来改变这一现状,实现病历的电子化,提高医院的医疗效率、改善医疗质量、降低医疗成本,如今已成为医务工作者和信息技术工作者的目标。

1 设计思想

1.1 结构

采用三层结构建立临床电子病历系统。系统分成三部分:第一部分是用户端的应用程序和管理站程序,用户端的程序是医生操作电子病历应用程序,管理站的程序由管理员来进行病历的定义及管理的程序。此部分属于表示层,并包括相应的接口。第二部分是应用程序服务器,它可用于支持客户端,使用Web应用程序以利用组件服务、消息队列(MQ)、目录服务和安全性服务。应用程序服务反过来可以与数据访问层上的若干个数据服务进行交互。第三部分是数据访问和存储服务,即数据库层。数据存储层使用大型专业的数据库Oracle作为存储,同时临床电子病历系统也可以支持其他的关系数据库等[4]。系统结构如图1所示。

(1)用户界面层(UI)

医生工作站:医生书写病历的主要界面,包括病历的书写、修订、打印、提交以及病人管理。

管理工作站:病案管理的主要界面,包括病历的质控评分、退回、归档、借阅等。

(2)中间业务逻辑层(COM+应用服务器)

HIS系统接口模块:针对不同供应商的HIS系统提供接口,共享病人基本信息、诊疗信息和费用信息等。

安全模块:对电子病历系统用户进行身份验证、密码管理、权限控制以及医生修订身份的控制,此外还包括病历内容的加密安全传输。

病历逻辑模块:病历服务器的主业务逻辑实现,包括病历管理、模板管理、片断管理、借阅管理、会诊管理等。

(3)数据库层(Oracle数据库)

将用户操作产生的临床病历内容的数据存储到数据库,并且对数据的安全进行相应的管理。

1.2 相关技术问题

电子病历涉及的范围较为广泛,这里提出的临床电子病历系统要能独立并能与第三方HIS系统衔接,将系统的数据接口单独划分出来作为多样性提供接口,其他各功能模块信息共享、功能独立,并以Web Service的形式提供服务,各模块之间通过XML格式数据进行通信。

临床电子病历系统是一个基础的平台,不是传统纸张病历的“电子化”,它不但把病历内容数字化,更重要的是要提供“电子病历”的增值服务。电子病历系统采用Web Service技术提供快速查找和访问服务,使医生或者其他访问人员在安全许可的情况下随时随地访问所需的电子病历服务,这样可以达到最大程度的信息共享。由于Web Service是一种国际标准,与具体的实现无关,所以可以为第三方人员(HIS软件供应商、医院、主管医疗机构或法院等)提供广泛的信息访问接口。

目前临床电子病历系统中的信息采集、存储、处理、传递、保密和表现服务等功能的实现,在技术上是非常的复杂的。我国目前只处于电子病历的初级阶段,即实现病人信息的集成和存储管理,即使这样病历信息的共享、资源再利用、安全、加密及病历的全文检索方面还是不够完善[5,6]。临床电子病历应解决如下问题。

(1)基于标准的信息交换

信息交换包括系统内部各个模块之间和系统之间的信息交换两大部分。只有达到信息交换,临床电子病历才能摆脱信息孤岛的局面,真正实现电子病历的价值。数据交换以XML为基础,使电子病历中的图表文字报告能在整体系统中方便地调用,与其它系统最大程度实现数据共享。

(2)病历管理权限

临床电子病历的管理权限可分浏览、书写、修改。另外临床电子病历的书写和修改均需要以医生的身份确认,即只有医生才有权利书写病历。

(3)临床病历信息的快速录入

快速录入是临床电子病历系统的一个难点,目前大部分的电子病历系统都是基于模板的录入方法部分解决了录入的问题。还应该在此基础上提供片断、下拉列表、病历自动域等方法,这样就可以大大加快医生的书写速度。

(4)高强度的信息加密和安全传输机制

安全性是临床电子病历系统的基础功能,临床电子病历采用国际领先的加密技术保证信息的安全存储和传输。对密码等敏感的数据采用国际标准的加密算法,充分保证加密的有效性。

(5)先进的体系结构

临床电子病历系统设计采用三层结构,使数据和业务逻辑处理层次清晰;设计实现方法采用面向对象的设计方法,可以快速适应由于业务变更发生的系统变化,使系统具有强大的适应能力,更便于维护。

2 功能应用

2.1 结构化实现

采用XML技术,提供文本格式的病历书写和表示方式,并以XML结构化的形式保存。同时,要求系统采用结构化病历和文本病历相结合的方式来表述病历内容。在结构化病历模板不能详细描述病人病情的时候,系统仍旧提供文本式的病历填写功能,以便于用户根据情况灵活使用[7]。

2.2 打印

在病历的打印方面,病历的打印格式符合国家卫生部的病历书写规范要求。打印出来的病历经过医生签名,可作为法律认可的纸病历长期保存。并且能够按照卫生管理部门和医院对病历格式的要求进行适当调整,满足各医院的实际需要,如套打、续打等。

2.3 质控

病历质量控制功能应可以在整个医疗过程中对病历质量进行控制。系统不仅要做到对病历书写时间的监控,三级查房的监控等多种病历质量控制,同时还要能够根据医院的医务部门要求,配置医务工作站,完成对全院病历质量(完成时间、三级查房、病历修改等方面)的实时监督、控制、管理,第一时间掌握病历质量情况;对不符合规定的内容发出提醒信息,同时可以为上级提供质量控制方面的各种数据报表。

2.4 与医疗机构的信息系统互联

系统可以与医院现有的其他信息系统进行连接。相关数据都通过电子病历系统进行整合,实现全院内各种数据信息化的共享。如用户可以访问到病人的基本信息资料、检验数据、影像学数据。与市民健康信息系统连接后,临床上可以取得病人的历史健康数据。

2.5 提醒与预警

系统要求提供多种提醒和预警功能,能够辅助医院的医护人员完成日常工作,并减少差错。对于住院病历、病程记录等各类病历资料填写时间的要求,系统要提供提醒功能。当用户登录时,如果有些病历内容用户没有及时完成,系统将自动向医生发出提醒。同时,还可以根据用户需要,提醒医务科和上级医生。医生填写会诊资料后,自动提醒相关会诊医生。

2.6 操作权限

要求系统可以根据各医院的管理要求,为每个医护人员设置灵活而又严密的操作权限,使之能够更加符合临床业务的需求。如病区医生、病区护士、专科医生、主任医生、医务科医生等,系统给予不同的权限。用户可以使用给予自己的权限,登录到相关的工作站进行操作。

3 总结

电子病历系统改变了医疗文书的记录方式,可以提高医疗的工作效率;可以更全面的、更有效地为医生提供病人的信息,帮助医生正确地决策,提高医疗的工作质量;可以为医院的质量控制提供支持,改善医院的管理;同时为医院的教学和科研提供了数据;还可以为病人信息的异地共享提供了条件,避免了重复检查,降低了医疗成本。

关于临床电子病历系统究竟应该包括那些功能,目前还是缺乏统一认识。因此临床电子病历系统是一个不断发展的概念,今后相关的研究内容将会随之发展和深入。现阶段只能为医生提供一个快速建立的临床病历系统,而电子病历系统还需要做进一步工作。首先是国家有关部门要制定相应的法律,从法律上承认电子病历的合法性,这样一来才能促进电子病历系统的发展。目前,在电子病历完全实现之前,电子病历将与纸张病历并存,为今后系统的发展提供决策支持,为医生提供辅助记忆和相应的辅助诊断参考,从而形成辅助诊断库,提供智能的诊断支持。今后电子病历系统的研究和发展的方向,应密切结合医疗的实际情况,不断地发展和逐渐地完善[8]。

摘要：本文从开发设计的角度对临床电子病历架构、功能等进行了描述。

关键词：医院信息系统,临床电子病历,病历结构

参考文献

[1]吴伟强,肖强,陈联忠,等.电子病历系统的研究与开发[J].中华医院管理杂志,2004,20(4):204-206.

[2]李包罗.医院管理学信息管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[3]霍仲厚.病历书写示范[M].南京:江苏科学技术出版社,2005.

[4]卫生部.医院信息系统基本功能规范[S].2002.

[5]陈立波,李喜梅,李文华,等.电子病历结构化引导式输入模式的设计和实现[J].中国医疗设备,2010,25(6):51-53.

[6]尤德军.电子病历应用问题分析与对策[J].中国自然医学杂志,2010,12(6):141-143.

[7]孙沂振,沈云学,唐鹤云.电子病历概述[J].医学信息学杂志,2009,31(3):7-11.

电子病历系统 篇4

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2011甘肃高考文科成绩前100名1 赵轶君 648 男 兰州一中2 苟晨露 622 女 兰州一中3 王吉斌 613 男 民乐一中4 张如菡 609 女 天水一中5 王萧依 608 女 嘉峪关一中6 高子涵 603 女 金塔中学7 陈俊彦 601 女 兰州一中8 董红亮 600 男 陇西文峰中学9 刘永博 595 男 靖远一中10 毛锦文 594 男 定西一中11 盛燕杰 594 女 武威二中12 周云龙 593 男 临洮中学13 王修竹 592 女 兰化一中14 张炜炜 590 女 金塔中学15 田臻奕 589 女 酒钢三中16 张 琛 587 男平凉一中17 汤苘语 587 女 武威一中18 张顺意 587 男 靖远二中19 温晓宇 586 男 师大附中20 陈鹏强 585 男 渭源莲峰中学21 张可诺 584 女 兰州一中22 程安祺 584 女 师大附中23 周玉桥 584 女 山丹一中24 阚晓雪 583 女 师大附中25 闫小菡 583 女 庆阳一中26 薛雅心 582 女 兰州三十三中27 朱小康 582 男 镇原平泉中学28 程 悦 581 女 兰州一中29 郑凯英 581 女 金昌二中30 贾 筱 580 女 庆阳一中31 李晓田 580 女 武威一中32 施若楠 579 女 兰州一中33 周佳波 579 女 康县一中34 葛佳佳 579 女 敦煌中学

马 颖 579 女 金昌二中

李 杰 579 男 嘉峪关一中

石洪柱 578 男 敦煌三中

李丝雨 578 女 嘉峪关一中

王雪琴 577 女 靖远二中

吴 涛 577 男 酒钢三中

闫 瑾 576 女 张掖中学

姚 乐 575 女 师大附中

朱悦池 575 男平凉一中

李继荣 575 男 静宁一中

慕 羊 575 女 庆阳一中

黄 燕 575 女 康县一中

马敏祺 575 女 天水一中

赵 宸 575 女 张掖中学

任 丛 574 女平凉一中

张 宁 574 女 张掖中学

韩 雪 574 女 酒钢三中

崔月馨 572 女 兰州三十三中53 姚霁芸 572 女 师大附中

李 沛 572 女 定西一中

雒效文 572 男 甘谷四中

马 琳 572 女 白银八中

谭云云 572 女 会宁二中

朱 现 572 男 酒钢三中

韩丽娜 572 女 嘉峪关一中

闫晓媛 572 女 酒钢三中

孙文锦 572 男 通渭李店中学62 任轩弘 572 男 庆阳一中

杨淑娟 571 女 张掖二中

王立伟 570 男 师大附中

杨 军 570 男 庄浪一中

杜 倩 570 女 酒钢三中

李海尧 570 男 酒钢三中

李芳红 569 女 外国语高中

黄丽娜 569 女 兰州一中

陶 怡 569 女 皋兰一中

戴成城 569 男 天水一中

郭 钰 569 女 天水一中

周 璐 569 女 张掖二中

马 婷 569 女 酒泉中学

孙 涛 569 男 嘉峪关一中

周 菁 568 女 兰州一中

杨 露 658 女 兰州一中

张登龙 568 男平凉一中

蒋智华 568 男 泾川一中

寇敏嘉 568 女 天水二中

刘 欣 568 女 秦安一中

魏 玮 567 女 兰州一中

周 婧 567 女 兰炼二中

张 雪 567 女 兰化一中

景丹阳 567 男平凉一中

刘文科 567 男 宁县二中

李盼盼 567 女 徽县一中

汪致宏 567 女 天水一中

武剑飞 567 男 天水二中

王力龙 567 男 金塔中学

张嘉芸 567 女 白银实验中学92 刘海东 567 男 靖远二中

王 飞 567 男 金川公司一中

张 倩 566 女 皋兰一中

李 璇 566 女 华亭一中

白玉杰 566 男 镇原平泉中学97 周凡丽 566 女 靖远二中

吴雅欣 565 女 兰州一中

刘雪彤 565 女 陇西一中

马 敏 565 女 陇南一中

2011年甘肃高考理科成绩前100名

1陈言男685分天水一中

2马家琪 男 677 西北师大附中

3王韬 男 671 兰州一中

4张笑钦 男 667 靖远一中

5王嵩 男 665 西北师大附中

6南莎 女 665 西北师大附中

7赵晓 男 664庆阳一中

8宋叶青 女 662 西北师大附中

9左碧莹 女 657庆阳一中

10王志浩 男 656 西北师大附中

11韩晗 男 656 庆阳一中

12李岩竹 女 654兰州一中

13李智 男 654 金川公司一中

14石金明 男 653 西北师大附中

15张文灿 男 653 西北师大附中

16向晨瑶 女 653 西北师大附中

17张明晖 男 653 西北师大附中

18谢湘雅 女653 西北师大附中

19马萧敏 男 653 镇远县屯字中学

20郭利民 男 653 会宁一中

21田集斌 男 652 庆城县陇东中学

22纪洁 女 652 天水一中

23李浩 男 651 西北师大附中

24潘辰 男 651 兰化中小学总校一中 25魏威 男 650 嘉峪关市酒钢三中

26赵中玮 男 649 民勤县第一中学

27闫祺 男 648 西北师大附中

28安楠 男 647 兰州一中

29田瑞琳 男 647 西北师大附中

30王嘉玮 男 647 西北师大附中

31田兴国 男 647 民勤一中

32郭芳君 女 647 张掖中学

33贾鸿玉 男 647 金昌市第一中学

34曹慧琳 女 647 兰63600部队东风中学 35魏祺 女 646 兰州一中

36陈涛 男 646 天水一中

37刘建 男646 酒钢三中

38靳婷 女 645 兰州二中

39薛莲晓 男 皋兰一中

40张之勋 男 645 民乐一中

41王浩民 男 644 西北师大附中

42张高翔 男 643 西北师大附中

43郭毓 女 642 静宁一中

44刘兆 男 642 庆城县陇东中学

45罗刚 男 642 武威第七中学

46柴一菡 女 641 西北师大附中

47王文 男 641 静宁一中

48罗丹 女 640 兰州一中

49郭家良 男 640 西北师大附中

50马晨 男 640 西北师大附中

51、何世鹏640男宁县第一中学

52、雷小康640男庆阳第一中学

53、卢春宏640男张掖中学

54、吕博640男会宁县第三中学

55、胡远东639男西北师大附属中学

56、马卓文639男通渭县第一中学

57、于昊月639女嘉峪关市酒钢三中

58、王腾飞638男兰化中小学总校一中

59、孙亚维638男白银市第十中学

60、褚培睿638男嘉峪关市酒钢三中

61、刘若曦637女西北师大附属中学

62、秦松637男庆阳第一中学

63、魏娜636女兰州第一中学

64、胡守博636男西北师大附属中学

65、金天翔636男西北师大附属中学

66、范雅婷636女酒泉中学

67、师文洁636男会宁县第二中学

68、史俊达636男会宁县第一中学

69、王云峰635男西北师大附属中学

70、李松凌635男西北师大附属中学

71、霍文斌635男甘谷县第二中学

72、曹曦634兰州第一中学

73、张树桉634男西北师大附属中学

74、苏虎63475、谢婷63476、刘雨帆63477、孙永琦63378、赵汝轩63379、张晓鹏63380、席琛63381、张超63382、徐得景63383、赵昊63384、吴雅楠63385、曹鑫63386、杨彦平63387、赵玥63388、赵向东63389、祁起63390、梁茂宗63391、陆东63292、张波63293、席亚东63294、巨菡芝63295、段昱竹63296、赵春春63297、党致文63298、赵磊63299、李俊杰632100、刘芝玮 631

结构化的电子病历 篇5

课题背景及应用要点:病历是记录医疗活动的各种资料的综合,传统病历是临床医护人员手工书写生成的,存在工作量大、字迹潦草、格式不规范等问题。电子病历的诞生,为临床医务人员书写病历提供了一个良好的解决方案。利用通用性文字书写器(如Word等)来书写病历,能够解决上述问题,但又产生了其他问题,如:由于复制粘贴易导致病历质量下降,专用格式不利于病历检索等。为解决这些问题,众多学者又提出了结构化录入和存储模式,将病历内容进行结构化处理、输入和存储,提供对病历资料的再利用。但结构化输入又与临床习惯的自由化输入存在很大的冲突,很难为临床医护人员所接受。另外病历书写过程也是对低年资医师进行临床思维模式的一个重要训练,便捷的复制粘贴也会让病历书写过程失去这种训练作用。针对这些矛盾和问题,笔者所在的研究小组查阅了大量资料,探索并提出了一种新的病历输入模式——“引导式输入模式”。这种输入模式通过组织各种结构化数据,利用数据间的关系,在图形化界面上引导病历书写者进行书写,训练书写者严谨的临床思维模式,最大限度减少病历内容的漏项和少项,同时在病历书写过程中支持复制和粘贴,支持书写者以自然语言输入病历内容,从而较全面地解决了上述问题。我们依照该模式开发了一套新的电子病历系统,既能满足临床自由化输入要求,又能实现对低年资医师临床思维模式的训练,同时满足病历内容结构化存储要求,在部分医院实施后取得了良好的效果。

电子病历(EMR)是医院信息系统(HIS)发展到一定阶段的必然结果。为更好地为临床医疗活动服务,目前国内的医院信息系统,正逐步从最初的医院人、财、物经济行政管理模式,向以患者为中心的临床信息管理模式转变。伴随电子计算机软件技术的发展,电子病历的诞生为临床医务人员病历管理提供了个性化医疗和循证医学相结合的平台[1]。但随着通用型文字书写工具如Word等在电子病历输入中的应用,临床医务工作者和医疗质量管理者发现了这种书写模式带来的各种问题,如:住院医生盲目拷贝,复制病历[2,3]等。而电子病历结构化输入被认为是解决电子病历自由化输入带来的问题的最佳解决方案[4]。如何进行电子病历结构化输入,却很少有人进行深层次的探讨和研究。本文将从病历的功能、电子病历的特点、结构化输入模式等方面进行探讨。

1 病历的功能

按照卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》中的定义,“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合,包括门(急)诊病历和住院病历”。病历记录了医疗活动过程中的各种信息,为医疗活动的回溯、研究提供了数据基础,同时具有法律文书效力。病历还有一个重要的功能,就是通过书写病历指导和训练低年资医师严谨的临床思维模式。“查你所写,写你所查”是病历书写最基本的原则。病历的书写过程也是医疗活动的文字再现过程,通过病历书写,能够训练和强化低年资医师熟悉医疗过程中的每个细节,训练他们严谨的临床思维方式。例如在临床上体格检查中的浅表淋巴结检查,如果触及有浅表淋巴结,检查者就必有一种条件反射,应立即意识到须对其进行一系列细致检查,包括淋巴结的部位、数量、大小、压痛、活动度、边界、局部皮肤红肿、有无瘘管等。而这些内容在记载到病历中去的时候,也必须严格按照上述要求进行描述,不能缺项少项,否则就有可能导致漏诊误诊。所以说病历书写过程也是临床思维模式的一个训练过程。如果这些内容在书写过程中都通过粘贴复制方式完成,久而久之临床医生就会丧失必要的思维模式和警惕度,形成医疗质量隐患[1,2]。

2 电子病历的特点

按照卫生部《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》的定义。“电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。”

2.1 电子病历的格式特点

电子病历是传统纸质病历的一种载体转变,虽然病历的实质和功能没有发生改变,但表现形式有了很大改变,包括:

2.1.1 输入方式

由手工书写变为计算机键盘输入,随着计算机技术的发展还会有更好的文字输入方法,如语音输入。

2.1.2 统一的文字格式

标准统一的文字字体、大小、标点符号、字母等,完全避免了手工书写过程中的字迹潦草、大小不一的问题。

2.1.3 快速的输入速度

提供了快速的文字复制、粘贴、修改功能,大大提高了书写速度,尤其是重复文字的快速录入问题。

2.1.4 统一的排版格式

提供了快速、简便的排版功能,方便统一病历格式。

2.2 电子病历的输入内容

通过分析病历书写内容和规范要求,我们可以将病历书写内容划分为2种:

2.2.1 自由化医学语言输入

对入院记录中的现病史描述,日常病程中的病情变化描述等,这些内容每个患者都不相同,需要医师采用相对自然的语言进行描述,此时文字输入应该采用自由化输入模式。

2.2.2 结构化医学语言输入

体格检查中对各种脏器检查的描述,应该按照一种规范的流程和方式进行,这些内容我们认为是可以结构化的,并且可以采用一种相对严谨的结构化输入模式。如眼科的专科检查:按照眼别、眼睑、结膜、角膜、巩膜、前房、虹膜、晶状体、玻璃体和视网膜的顺序记录和描述。

3 结构化引导式输入模式的设计和实现

3.1 输入模式应具备的功能

我们认为一个优秀的电子病历软件,在输入模式上应具备以下几个方面的功能[5]:

3.1.1 支持自由化医学语言输入

医学语言的输入是病历文字输入必不可少的功能,这种输入模式也是所有文字编辑工具的基本功能。作为医疗专用病历编辑工具,同时应具备对复制粘贴的限制[1,4]、简便的常用符号输入等。

3.1.2 支持结构化医学语言输入

毕竟电子病历结构化是电子病历质量控制的基础。电子病历结构化不是指将病历文书内容简单地划分为几个段落、几个章节就行了,而是应该对其每个段落、章节中书写内容和文字的结构化,例如:入院记录中,结构化不仅能够区分患者一般情况、主诉、现病史、体格检查等大项目,而且还应能区分一般情况中的陈述者、可靠程度,主诉中的症状、持续时间,体格检查中的眼、耳、鼻、喉,甚至结膜、角膜、巩膜等的检查情况。

只有支持这种细致的结构化电子病历的输入才能称为结构化输入[6]。

3.2 结构化引导式输入模式的设计

以上2种输入方式,各有优缺[7]点,针对这两种截然不同的病历书写内容,如果采用单一的输入模式,必然会带来一系列的问题,如:自由化输入对输入内容无法控制,也就无法进行病历内容的质量控制[8,9,10];结构化输入过于单一死板,束缚临床医生的描述能力,难以客观地反映病人的个体差异。所以解决电子病历输入问题,不能采用单一的输入模式,在结构化输入和自由化输入模式之间寻求一个平衡,才是解决电子病历输入问题的最佳途径[1]。

在结构化输入模式和自由化医学语言输入模式的基础上,我们提出了一种更细致、更符合临床思维模式的“引导式输入模式”。本模式以结构化输入为基础,对临床异常的体征给出提示性选项,操作者在选择项中选择不同的内容,实现内容的结构化录入,软件程序通过支持对选择后内容的修改、删除、增加而实现自由语言录入。二者的融合,只要软件开发者在程序编写上多下一些功夫是完全可以实现的。

3.3 结构化引导式输入模式的实现

引导式输入模式通过不同的选择项,引导病历书写者按照正确的思维模式进行临床诊疗活动和记录临床诊疗活动,可以促进低年资医师的临床思维的培养,尤其适合于教学医院使用。

以体格检查中的浅表淋巴结检查为例,正确的病历记录流程如图1:如果全身未触及浅表淋巴结,则只需在结构化输入的选择项中选择“全身浅表淋巴结未触及”,如果触及有浅表淋巴结,在结构化输入的选择项中选择“触及淋巴结”,软件系统将自动在输入处产生一系列结构化的检查描述项目,包括“淋巴结部位、数量、大小、压痛”等。输入者应该按照项目要求逐项进行医学语言的输入。书写者完成描述后,软件会自动生成自由式文字,如:左腋下触及1枚淋巴结,蚕豆大小,无压痛,活动度好,无瘘管。通过这种引导式的输入,可以强化病历书写者严谨的临床思维过程,让其在实际检查操作过程中,能够按照书写流程中引导的各个步骤,完整地完成检查过程。这种引导式输入还能够有效防止病历书写中常见的漏项缺项。

为了更灵活地使用这种输入模式,我们还在软件中加入了引导配置和选择项配置等功能,让电子病历模板设计者能够根据实际情况,自由地扩展引导层次和选择项内容。这套软件我们在平凉市中医医院等教学医院中推广使用,取得较好的效果和评价。

4 结论

病历不仅是临床医疗活动的记录,也是对低年资医师进行严谨临床思维模式训练的一种手段。如何在结构化电子病历基础上,即能实现结构化录入,又能不限制医师的自由语言输入,是电子病历输入研究领域的一个重要课题。我们提出了电子病历结构化引导式输入模式,不仅能达到结构化输入的目的,同时能够通过连续的引导,训练和强化病历书写者严谨临床思维模式,为病历书写提供了一种新模式。

参考文献

[1]李昊旻,薛万国,段会龙,等.电子病历与标准化和结构化[J].中国数字医学,2009,3(10):9-12.

[2]张必胜,贺买宏.电子病案应用对医疗质量的负面影响及对策[J].中国病案,2009,10(10):7-8.

[3]高靖,冯振林.电子病历系统在应用中的问题和对策[J].中国医疗设备,2009,24(7):50-51.

[4]夏洪斌,蔡剑飞,陈金雄,等.结构化电子病历系统应用与体会[J].医疗卫生装备,2009,30(5):46-47.

[5]张云福,徐剑铖,王琦,等.电子病程文件书写规范及常见问题分析[J].医疗卫生装备,2009,30(4):93.

[6]陈煦,黄浩.电子病历系统的应用及实现技术研究[J].现代医院,2007,7(4):143-144.

[7]穆鹏义.电子病历系统的五大技术难点及解决方案[J].中国数字医学,2008,3(3):70-72.

[8]沈伟,顾晓鸣,牛桂花.电子病历系统下质控模式的探讨[J].中国卫生质量管理,2008,3(15):74-76.

[9]李丽静,李宝珍.临床路径在医院管理中的应用[J].中国病案,2007,8(2):32-33.

结构化的电子病历 篇6

随着信息技术的普及与发展,纸质病历早已不能适应现代医学的需求,电子病历开始在医院管理和医疗工作中出现[1]。初期,由于缺乏临床信息系统支持,我国电子病历[2]首先是从病程记录编辑器开始发展的,期间经历了Word、半结构化或结构化等编辑器的演变过程。近年来,检查、检验、心电、手术麻醉等各类临床信息系统的大力应用,完整的临床数据集成、展现及智能化应用已成为电子病历发展的方向[3]。不过,早期日积月累形成的大量非结构化电子病历文档(Word格式)却给医生检索带来了不便。虽然他们可以通过数据库指定一些查询条件来进行,但受限的检索词汇根本无法满足医疗科研[4]的需要,因为这些条件都是事先定义好的信息。设想一下,如果有一种工具,它可以根据医生输入的任意条件对电子病历内容进行全文检索,这样就可满足医生查询的需求。Lucene为我们提供了一种实现途径。

1 Lucene全文检索引擎

1.1 Lucene简介

Lucene是一款以Java实现的成熟、自由、开源的软件项目,也是Apache软件基金(Apache Software Foundation)中的一个项目,并且基于Apache软件许可协议授权。它是一类强大的Java搜索库,是一类高性能的、可扩展的信息检索(IR)工具,目的是为软件开发人员提供简单、易用的索引和搜索API,使之很方便地为应用程序添加搜索功能[5]。

Lucene专注于文本索引和搜索,它并不关心数据来源、格式,甚至不关心数据的语种,只要能把它转换为文本格式即可。也就是说,它可以索引和搜索存储在文件中的如下数据:远程Web服务器上的网页、本地文件系统中的文档、简单的文本文件、Word文档、XML文档、HTML文档或者PDF文档,或者其他能够从中提取文本信息的数据格式。同样,也可以利用Lucene来索引存储在数据库中的数据,以提供一些其他数据库所不具备的全文搜索功能[5]。

1.2 Lucene工作原理

Lucene的API接口设计得比较通用,输入、输出结构都很像数据库的表→记录→字段。很多传统的应用文件、数据库都可以很方便地映射到Lucene的存储结构和接口中。总体上可以认为Lucene是一个支持全文索引的数据库系统,其索引/检索原理,见图1。在Lucene中,待索引的文件对应一个文档(Document)数据结构,每个Document包含多个字段(Field)。Lucene根据Document对象中的字段属性和数据输出的要求,为字段选择不同的索引/存储字段规则[6]。

2 非结构化电子病历文档的解析实现

2.1 非结构化文本概述

非结构化文本通常具有一定的格式,其格式化文件一般结构较复杂,通常由多家厂商的不同系统生成,这些格式化文件使得普通程序读取时无从下手,如电子病历文档保存的Word格式。不过,开源代码却为开发者处理格式化的非结构化文本处理提供了可能,当正确解析了文档格式之后,开发者就可以像解析其他普通纯文本文件一样来索引和检索文档。

2.2 非结构化文本检索

面对丰富的非结构化文本,用户要求能通过关键词检索的方式快速获得相关资料,再根据文档的格式处理。搜索引擎或者全文检索系统需要针对文本内容进行处理,必须提前解析文本格式、然后分析文本、最后将分析好的文本保存至索引中,只有这样才能在其基础上实现搜索功能[7]。其处理过程,见图2。

2.3 非结构化文档解析

Microsoft的Office格式非常复杂,包含了各种文档属性信息、文档内的格式信息,甚至包含了复合文档。文档属性信息主要包括文档的标题、主题、摘要、类别、关键词等;文档内部的格式信息包括了文档的字体、字号、表格、图表,其他对象嵌入与链接(OLE2)的正文元素等。

POI(Office文档的Java处理包)项目就是通过OLE2模式访问Office文档的,可读取和修改Office的复杂文档格式。POI提供的编程接口比较简单,开发者可以使用POIFS以流的形式创建或打开文档,然后将其连接到适当的数据访问API,交互访问文档内容,而HWPF是针对Microsoft Word格式文件的读取接口,包括用来提取简单文本内容的WordExtractor、提取复杂文本内容的HWPFDocument以及针对文档的修改方法接口。

2.3.1 使用HWPFDocument提取电子病历文档内容

HWPFDocument访问Word文档非常灵活,可以非常方便地访问文档内容的各个部分,包括段落、内部的表格等。本系统是通过File Input Stream对象,获得对电子病历文档的流式访问接口。进一步调用get Range()方法得到文档内的Range对象名柄。Range对象提供了直接获取所有文档内容的text()方法,也提供了进一步访问每一段落的get Paragraph()后分别获得文档内容的方法。其实现代码如下:

2.3.2 建立电子病历文档的索引

使用POI对电子病历文档分析后的结果,进一步分析处理可以非常方便地完成Lucene索引的创建和检索。每个文档的内容可以整体作为一个索引域添加到Lucene中,也可以把标题、属性等信息分别建立索引域,完成整个索引,其实现代码如下:

名称:DocIndexBuilder

功能:构造电子病历磁盘索引,添加内容到指定目录,为后续检索查询做好准备。

3 讨论

从建立电子病历文档索引过程可以看出,如果电子病历文档还存在着其他的数据格式,只要我们能够对其进行解析,从中提取文本信息,就可通过Lucene搜索引擎实现全文检索功能。如:PDF格式,可以利用PDFBox开发包完成PDF文档到纯文本的转换;XML[8]格式,其经常使用的开源分析器就有5种之多,包括DOM、SAX、JDOM、Xerces和DOM4J等。

4 结束语

本文对基于Lucene的非结构化电子病历文档的解析方法进行了探讨,并编程实现了对Word格式电子病历文档文本数据的提取与索引[9]。程序的不足之处在于,还未对索引后的电子病历文档如何进行检索加以描述,下一步将设计实现非结构化电子病历文档的全文检索功能,以方便临床医生查询[10]。

参考文献

[1]王晓,罗二平,张健.基于语义的电子病历智能全文检索[J].医疗卫生装备,2008,29(4):45-46.

[2]尤丽珏.区域性电子病历信息共享的探索和研究[J].中国医疗设备,2009,24(2):84-85.

[3]陈金雄.电子病历建设与发展[J].中国数字医学,2011,6(5):53-55.

[4]于建国,毛玉明.基于因特网的电子病历系统的设计与安全技术[J].中国医疗设备,2009,24(2):48-50.

[5]Michael McCandless,Erik Hatcher,Otis Gospodnetic.Lucene实战[M].2版.北京:人民邮电出版社,2011:6-7.

[6]孙西全,马瑞芳,李燕灵.基于Lucene的信息检索的研究与应用[J].情报理论与实践,2006,29(1):125-128.

[7]王学松.Lucene+nutch搜索引擎开发[M].牛长流,译.北京:人民邮电出版社,2008:185-186.

[8]夏立新,王忠义.基于XML的全文检索原型系统的设计与实现[J].现代图书情报技术,2007,(8):67-70.

[9]申兵一,巩青歌.基于Lucene的PDF文档文本解析的实现[J].信息与电脑,2009,(11):66.

结构化的电子病历 篇7

电子病历(electronic patient record,EPR)是指以电子化方式管理的有关个人终生健康情况和医疗保健的信息,它可在医疗中作为信息来源取代纸张病历,满足所有的诊疗、法律和管理需求[1]。电子病历相对纸质病历有很多优点,但其安全缺乏保证,因此需要应用新的技术来有效地防止对电子病历的篡改,减少医疗纠纷。

数字签名是一种实用的认证技术,能够有效地解决电子文件的安全性问题,随着计算机技术的发展,数字签名技术得到了广泛应用,同时随着应用需求的复杂化,数字签名技术也从最初的单人签名模式扩展到更广泛的领域。由于单一的数字签名方案远远不能满足电子病历的实际需求,因此本文将基于ELGamal的结构化多重数字签名(digital multisignature)的方法应用到电子病历中,体现不同的签名者的不同权限和职责,使电子病历更具实用性和有效性。

1 应用技术

多重数字签名是一种在数字签名过程中用来实现多个用户对同一消息进行签名和认证的技术[2]。它的出现解决了普通数字签名只能一个用户参与、无法满足多个用户合作对同一份消息进行签名的问题。在此基础上,中外学者针对实际需要提出了多种多重数字签名解决方案,如:有序多重数字签名(sequential multisignature)、广播多重数字签名(broadcasting multisignature)、基于ID的多重数字签名、限制签名权限的多重数字签名、使用自鉴定公钥的多重数字签名等。其中使用较为广泛的是有序多重数字签名方案和广播多重数字签名方案,这2种数字签名的主要区别在于签名过程的不同:有序多重签名属于串行签名,签名者之间具有等级关系,必须按照先后次序进行签名,才能得到有效的结果;广播多重签名属于并行签名,签名者之间是平等关系,可以同时对消息进行签名[3]。然而,实际操作中的签名结构往往比较复杂,采用单一的串行或并行签名方式根本无法满足实际要求,因此需要一种更为随意和复杂的签名结构。

结构化多重签名(structured multisignature)是近年来在有序、广播或两者结合的签名方案基础上研究出来的一种新的多重签名方案,它具有事先约定的签名结构[3,4]。事先约定的签名结构是结构化多重签名的一个重要属性。结构化多重签名方案的模型描述如下:设Q={u1,u2,…,un}表示由n个参与结构化多重签名者组成的集合,签名结构(如图1所示)是一个有向图,其中空心点u0和u∞分别表示消息发送者和消息收集者,实心点u1∈Q表示参与签名者。从u1指向u2的有向边表示了签名者的消息发送顺序,只有完成了u1的签名,才能进行u2的签名。如图1的结构化情况图所示,消息发送者u0可以将信息同时传递给u1、u2,而u3和u4必须在u1或u2签名结束后才能签名。显然,有序和广播2种方案可看作是结构化方案的特殊情况。

2 实现方案

2.1 电子病历数字签名的需求分析

在电子病历中,涉及到的各级医护人员等签名较多,一般常用的签名包括:医生的签名,如三级检诊、手术患者的术前术后小结、术中记录、各种检查申请单、检验单等;药师的签名,如处方审核、发药确认等;医疗护理执行过程中直接责任人的签名;质控人员的签名等。因为根据患者治疗的流程,病历中的签名可能出现按次序签名或多人同时签名并存的情况,而且不同的签名者具有不同的权限,所以只把有序和广播2种签名方式结合起来的结构化多重数字签名应用于电子病历中,才可以满足电子病历复杂化签名的需求。

2.2 实现基于算法的结构化多重数字签名

算法的安全性得到世界公认,其密码加解密速度也极快,因此得到了广泛使用[5,6]。通过采用算法,我们实现了结构化多重数字签名在电子病历的应用。方案的签名和验证过程如下:

(1)系统初始化:选取大素数p,满足p=2q+1且q也为素数,α为GF(p)的生成元,h()是一个单向Hash函数。签名顺序为u1,u2,…,ut。

(2)生成密钥 ：每个签名者 ui可随机获得一个奇数私钥 xi∈[1，q-1]，从 ut开始顺次向前，计算 yi=yi+1 ximod p，i=t，t-1， … ，1。 其中 yt+1=α。 签名的公钥为 y=y1=g xtxt-1 …x1mod p，私钥为 x=xtxt-1…x1mod p。

(3)进行签名:签名者ui随机获得一个私钥ki∈[1,q-1],计算出ri=yki+i1mod p,然后传递给其他签名者,其中i=1,2…,t,yt+1=g。其他签名者收到所有的ri后均计算R=r1r2…rtmod p。设m为要签名的消息,对消息m的签名为(R,Sn)。消息m从u1开始依次向后,每个签名者ui在收到前一个签名者的签名Si-1后,首先验证等式yh(m)=(r1r2…ri-1)RyiSi-1mod p是否成立。若成立,则表示ui之前的签名者已对消息进行正确签名,签名过程可以继续,由ui计算签名Si=xiSi-1-kiRmod p-1并发送给一个签名者,其中u1不需要验证前一人的签名,S0=h(m);否则终止签名过程。

(4)验证签名:验证者负责检验等式yh(m)=RRg Snmod p是否成立。若成立,则(R,Sn)是消息m的有效多重签名;否则签名无效。

(5)方案拓展:上述顺序签名结构方案可以拓展为有序与广播相结合的签名结构。u1,u2,…,ut依然保持顺序结构,但ui可以看成由n个签名者组成的集合,这n个签名者能够同时进行签名,而不必遵循先后次序,如图2所示。

uij(j=1,2,…,n)按下列方式生成密钥和签名:uij随机选取私钥xi,j∈[1,q-1]计算公钥yi,j=yxi+i,1jmod p。然后,随机选取ki,j∈[1,q-1],计算ri,j=yki+i,1jmod p和Si,j=xi,jSi-1-ki,jRmod p-1,满足等式yi,jSi-1=rRi,jySii+1,j。ui的公钥yi=yi,1yi,2…yi,nmod p=yxi+i+11+xi+2+…+xi+n mod p,私钥xi=xi,1+xi,2+…+xi,nmod p-1,ui的ri=ri,1ri,1…ri,1mod p，Si=Si ，1+Si ，2+… +Si ，nmod p-1 。

3 应用效果

本方案在电子病历中的应用效果可从以下几方面得到体现:(1)在安全性上,方案以公钥为底数计算签名项,使除该公钥所对应的私钥外,其余均无法有效验证该签名,也无法向第三方证明该签名的有效性,增加了攻击者试图伪造对消息m签名的难度,满足了指定验证的唯一性,因此增强了电子病历的安全性[7];(2)在机密性方面,除了指定签名接收者外,攻击者或其他接收者均不能够正确地解开签名,且在签名中也没有签名者的直接身份信息,所以即使受到攻击,攻击者也无法获得签名者的身份信息。这样不仅保护了签名者,同时也保证了签名接收者的身份信息不被泄露,因此增强了电子病历的机密性;(3)在可验证性方面,由于兼备了有序多重签名和广播多重签名两者的特性,使方案即保证了签名接收者可以验证单个签名者产生的签名,又要求每一个签名者都必须在验证了上一个签名的正确性后,才能执行下一个签名,因此保证了电子病历签名的可验证性。

4 结语

由于数字签名在电子病历中的应用研究具有重要的实际应用价值,因此将结构化多重数字签名用于电子病历的签名中可以支持更细粒度上的划分,保证电子病历的完整性、确认性和不可抵赖性,提高了信息的安全强度,对于电子病历的推广普及有一定的推动作用。

摘要：目的:为复杂化的电子病历数字签名提供解决方案。方法:对电子病历数字签名进行需求分析,通过ELGamal算法来实现结构化多重数字签名技术在电子病历的应用。结果:使电子病历数字签名复杂化的核心问题得以解决。结论:结构化多重数字电子病历更安全有效,为进一步的研究指明了方向。

关键词：电子病历,结构化多重数字签名,ELGamal

参考文献

[1]王炳胜,李德炳,石德光,等.提高电子病历法律效果方法探讨[J].中国医院管理,2009,29(10):51-52.

[2]赵泽茂著.数字签名理论[M].北京:科学出版社,2007.

[3]朱南希,李志斌.一种改进的结构化多重数字签名[J].计算机安全,2006,9(5):13-15.

[4]L.Harn,C.Y.Lin,T.C.Wu.Structured multisignature algorithms[J].IEE Proceedings-Computer and Digital Technology,2004,151(3):231-234.

[5]胡建军,王伟,裴东林.基于ELGamal数字签名的双向认证方案[J].计算机工程,2010,36(6):173-174.

[6]夏峰,冯建平,张瑜.一类ELGamal数字签名方案的安全性分析[J].科学技术与工程,2010,10(22):5 417-5 419.

结构化的电子病历 篇8

关键词：住院医师规范化培训,口腔临床医学,结构化的电子病历

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育后, 由经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段, 目的是按照统一规范的培训标准培训合格的住院医师, 是医学生毕业后教育的重要组成部分[1]。我院自设立口腔医学专业以来, 不断探索口腔临床医学专业学位研究生和口腔住院医师规范化培训的新方法。目前, 我院采取将住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生的培养纳入同一轨道, 做到同步培养和统筹安排。同时, 利用医院现代化的口腔结构化电子病历系统规范相关病种的临床路径, 为保证和提高培养质量提供了一种新模式。

一、口腔住院医师规范化培训的特点

口腔临床医学是一门理论性和实践性并重的学科, 不仅要求掌握全面的口腔医学专业知识, 其对医师的实践操作性要求也很高。同时, 在口腔临床医学学习中, 要求受训人员能够独立完成口腔常见病的诊治。口腔的可操作空间有限, 对医师的灵巧和精细程度要求很高, 这就要求我们在日常的培训中应在重视理论知识学习的同时, 更加突出实践技能培养。住院医师规范化培训人员进入临床前均经过了基础理论和临床知识的学习, 对相关学科的基础知识与技能已有初步的了解, 但其知识结构均相对独立和分散, 相互之间也缺乏联系。特别是部分受训医师对所学知识的理解比较单一、记忆比较古板, 导致一接触到具体的病人就容易暴露出基础概念含糊不清、基本理论似懂非懂、知识点不连贯、思维逻辑性不强等问题[2,3]。

针对住院医师规范化培训人员这一特殊群体, 在培训中应首先注重临床思维能力的培养和临床操作能力的培养。因为临床思维是临床医师对患者疾病进行诊治过程中的认识活动和思维方法, 合理的临床思维是临床医生必须具备的基本能力。实际操作能力是每位住院医师规范化培训人员结业所必须具备的素质, 也是提高临床医师队伍素质和医疗工作水平的重要措施。同时, 还应加强病历书写的培训, 这在我院实行结构化电子病历后显得尤为重要。

二、结构化电子病历在口腔住院医师规范化培训中的优点

电子病历是临床信息系统的核心关键部分。口腔医学是一个以门诊为主要医疗系统的医学体系, 传统的纸本病历不能进行患者资料的收集, 无法完成住院医师规范化培训患者资料的留存。电子病历系统将传统病案内容电子化, 提高了病历的规范化水平和科学性, 给医生临床和带教工作提供了许多帮助。

1. 住院医师规范化培训时可通过结构化的电子病历清晰显示病种的治疗流程。

按照口腔病种的临床路径建立结构化的大病历模板, 每位患者的复诊记录都清晰记录, 可反映医师对病人病情的及时分析、观察和处置等医疗行为和患者病情的动态变化过程 (图1) 。同时, 由于结构化模板的存在, 使临床医师在记录时既不漏项又不多写, 既能及时又不忙乱。同时, 结构化的电子病历系统可以依据医嘱所提示的病人病情状况及相应原则, 提醒医师应完成哪些记录, 通过书写诊断、用药、疗效分析记录, 有助于医师尽早明确诊断, 合理使用药物, 客观评价疗效, 辅助医师减少医疗缺陷的发生, 提高病历质量[4]。

2. 结构化电子病历可与临床系统进行对接, 提供住院医师规范化培训时的信息资料。

本院HIS系统已成功和影像PACS系统、检验LIS系统、病理系统等临床信息系统进行链接, 实现了资源的集成。电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中患者的姓名、年龄、性别、费别、科室、身份属性、身份证号、住址、联系电话等信息, 自动写入病历;通过与LIS、PACS的接口程序, 可实现检查、检验报告等医疗信息的快捷调用、查看结果[5]。由于口腔各临床学科分工较细, 患者有时会在多个临床科室进行就诊, 电子病历可使病人就诊时在院内进行联机检索, 这样能帮助进行住院医师规范化培训人员迅速、准确地了解病人的病情。

3. 临床在线知识库资源十分丰富, 有利于开展远程会诊和增加与内地院校的交流。

结构化电子病历设有大容量的知识库, 能将口腔牙片、CBCT、MRI、超声等传统医学影像与病历进行整合, 这加快了实验室、影像学检查结果的传送速度, 方便进行数据的保存和传输, 对存储的环境和空间要求不高, 保存时间长, 管理方便 (图2) 。这种结构化电子病历系统能提供丰富的临床在线知识库资源给住院医师规范化培训人员使用, 包括治愈好转标准库、医疗护理技术操作常规库、药品库、法律规范库等, 在法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范包括远程会诊等业务上都可以方便引用[6]。

图2结构化电子病历对接PACS系统读取患者CBCT片

综上所述, 随着医疗服务市场竞争的日益激烈和医疗卫生体制改革的不断深化, 为社会、为医院培养合格的医学人才是造福社会、促进口腔医疗事业发展的关键。口腔临床住院医师规范化培训是促进口腔事业发展的战略措施。口腔住院医师只有经过全面和严格的培训, 才能获得独立完成口腔医疗工作应该具备的知识和技能。另一方面, 随着口腔医院信息化建议发展的不断深入, 结构化电子病历在各大院校已经逐渐普及, 其在防范医疗风险、提高医疗质量中发挥的作用也越来越受到重视, 将结构化电子病历系统应用在口腔临床医师住院培训中也会产生事半功倍的效果, 值得我们进一步开发和推广。

参考文献

[1]张勘, 许铁峰, 胡天佐, 等.上海探索建立住院医师规范化培训制度[J].中国卫生人才, 2010, (3) :24-26.

[2]常世民.口腔颌面外科住院医师规范化培训的探讨[J].临床和实验医学杂志, 2012, 11 (14) :1167-1168.

[3]王宇, 赵宏峰, 蒋晓青.对住院医师规范化培训中临床实践能力培训的探讨[J].西部医学, 2011, 23 (7) :1404-1405.

[4]邓群娣, 何秋苑.电子化病案存在问题及管理对策[J].中国病案, 2009, 2 (10) :36.

[5]胡恺君.电子病历系统存在的问题和解决方法[J].哈尔滨医药, 2010, 30 (6) :38-39.

电子病历的临床应用 篇9

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的应用结合, 是医院信息系统的核心功能模块, 建设电子病历系统是医院病历现代化管理的必然趋势。电子病历以自身具备的传送速度快, 共享性好, 存储容量大, 使用方便, 成本低等显著优势, 弥补了传统病历采用纸质、胶片等方式记录存储数据的不便与不足, 极大地提高了医院的工作效率和医疗质量, 降低了医疗风险。同时, 电子病历系统是一个医疗信息系统开放的一体化集成体系, 不仅能完成病历数据的记载, 还能实现与各个异构系统入HIS、PACS、LIS、EMR等信息的整合, 大大提高医生获得信息的质量和效率, 帮助医生提高诊疗水平。

我院于2011年9月正式启用临床电子病历系统, 截止目前, 全院20个住院病区, 22个临床科室, 400多名医护人员全部使用电子病历系统, 患者从住院入科分床到体温单绘制、从入院记录、病程记录、病情告知、转科记录、会诊记录、术前小结、手术记录、手术知情同意到出院小结、出院证明书、病案首页、护理记录已全部脱离手工书写模式, 完全实现电子病历功能。截止到2013年2月已有26300余名住院患者病历在线存储。

1. 电子病历在临床应用中的优势

1.1 建立开放、稳定的集临床和医院管理为一体的数字化平台

实现全面集成化的数字化医院, 彻底改变传统的医院信息管理系统以财务为核心的模式, 深入临床医疗工作, 积极发掘临床需求, 把临床业务和管理工作覆盖到全院的各个环节, 提高医院的信息利用率, 提升医疗发展水平。

1.2 建立完整的病人临床信息流

临床电子病历有效整合病人的所有临床信息, 包括病人基本信息, 检验数据、影像数据、医嘱信息、手术信息、会诊信息、费用信息、护理病历等, 并连接门诊系统的病人历次门诊就诊信息, 真正实现以病人为中心, 形成完整的病人临床诊疗信息流, 为医生展示病人的全方位、客观、及时、准确的医疗信息, 协助医生做出正确的决策方向提供科学的依据, 是现代医院实现临床信息化的理想信息平台。

1.3 预防临床医疗差错, 提高病人就医的安全性

随着医药工业的飞速发展, 在抗菌素、抗肿瘤药、心脑血管等领域的新药层出不穷的医疗时代, 临床电子病历系统与专业的合理用药信息商联合向临床医生及时地提供各种药物的商品名、化学名、临床适应征、副反应、与其他药物的配合禁忌、剂量和用法等信息, 给临床医疗带来极大的方便。同时临床电子病历系统对临床用药进行配伍检索, 按病人的年龄、体重、过敏信息等综合因素考虑, 及时提醒医生注意用量、配伍等问题, 保证临床用药的安全。

1.4 建立无纸化传输的电子申请和电子报告

通过可定制的申请单界面, 可为检查、检验的定制各种不同用途的检查、化验申请单。与检验系统的条形码相结合实现医生下达检验申请单、病人检验单采样、标本、采集检验结果、书写检验报告、临床科研整个流程自动化, 极大地改善医院检验科室的工作现状;对于检查系统, 则提供病人的详细病历, 诊断说明, 检查部位等医疗信息, 采用数字化的影像处理技术, 快捷、低成本实现图文并茂的诊断报告, 提高了医院医疗质量, 为临床诊断水平提供了有力的保障。采用电子申请单大大减少了检查、检验科室信息传递过程中人为因素导致的误差及各种单据传递过程中所耗费的大量时间, 大幅度提高病人检验效率, 改善检验科室窗口服务质量, 也杜绝搭车化验、偷漏化验费等管理漏洞。系统实现了检查、检验信息从申请单到报告全过程的数字化、自动化管理, 为临床诊断、科研及教学提供了大量的基础数据。

1.5 加强医院质量管理, 增加医疗质量意识

临床电子系统完全符合病历书写规范要求, 设计合理的模式模板, 并支持三级阅改功能, 对阅改记录保留病历修改痕迹, 实现删除线功能、增加信息红字显示等;通过方便的内容模板编辑工具, 完成典型病历模板, 既可以极大地提高病历书写效率, 也控制了模板的滥用;通过病历抽查、问题跟踪等质量监控模块, 加强病历质量的环节控制, 改善病历质量的终末管理。质量控制可根据医院业务需要, 灵活配置系统功能, 循序渐进, 逐步实现, 达到医院要求。

1.6 建立护理信息系统, 增加护理质量意识

建立护理信息系统, 要有效规范护理信息, 减轻护士繁杂的手工抄录工作, 提高临床护理工作的质量。系统由病房护士根据患者临床症状, 确定出护理诊断和具体护理措施, 生成相应的护理计划表及护理病历, 供临床实施。通过医生站中的病人病历信息的资源共享, 对患者的一般情况、检查、化验报告等, 可直接由病历中提取, 转录到相应的护理记录。可根据临床设置一级护理、二级护理、危重病人的临床护理措施, 由护理信息库按病人的护理级别自动形成适合于护理需求的各种具体护理措施, 同时生成具体护理计划表及护理病历文件。护理系统不仅减轻了护理工作中信息处理的劳动强度, 还提高了临床护理的质量。它不仅是一个可供临床应用的咨询决策系统, 而且也是对低年资护士进行教学培养的有力工具。

2. 电子病历创造的效益

2.1 提高医疗工作效率, 为医护人员的工作提供有力支持

纸质病历完全是由医师手工书写完成, 繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况, 世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗, 其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。

对于医生来说, 每天要诊治多名患者, 日常工作中70%的时间用于手工书写病历。手工书写一份完整的入院记录一般需要1～2个小时, 而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟。2011年至2012年我院在医务人员没有增加的情况下, 医疗及药品收入增加2815.8万元, 无形节约了人员成本, 增加医院经济效益。

2.2 稳定和扩大了病源, 为医院创造更多的经济效益

使用电子病历系统, 减轻了医务人员的书写强度, 为医务人员节省出大量的时间, 更好的为医院和患者服务。同时, 在病历档案中记录了患者历次详实的诊疗记录和检查检验记录, 避免了重复检查、重复诊断, 为患者节省了开支, 为医院节约了资源, 树立了医院为患者服务的良好形象, 稳定和扩大了病源。同时, 通过快速的设立患者的历史病历资料, 进行对比分析, 可以促进医生做出更加科学的诊断, 提高初诊正确率。另外手工书写病历占用了医生大量的时间和精力, 使医生没有过多时间进行问诊, 也没有时间与患者沟通交流。使用电子病历系统后, 使医生可以有更多的时间为患者服务, 与之充分交流, 更加关注对患者的诊疗, 使患者切实体会到“上帝”的感觉, 从而提高了医疗服务质量, 建立良好的口碑。我院自2011年9月运用临床电子病历系统以来, 门诊接诊量增加84612人次, 增幅31%, 住院人次增加2921人次, 增幅30.5%, 手术例次增到624例, 增幅30%, 显著稳定和扩大了病源, 为医院带来了良好的经济效益。

2.3 信息资源共享, 降低医院成本, 提高经济效益

以临床电子病历系统为中心, 将EMR的所有信息, 以电子数据的形式, 传输、储存于数据库中, 让有权读取或操作的医护人员数据共享, 减少人工传递的麻烦。可以去纸化、无胶片化, 降低成本, 减少医患支出, 提高经济效益。 (1) PACS用数字化存档, 节约胶片成本。 (24元/张x230张x 300天/年=165.6万元/年) (2) PACS/DR效率提高, 2011年X线检查人次是2010年同期的两倍, 放射科工作人员没有增加, 收入却增加了一倍。

2.4 时时监控医疗费用, 加快医院资金回笼

通过临床电子病历系统, 临床医护人员根据患者用药、手术及治疗情况, 可时时了解患者医疗费用, 及时督促患者补交住院押金, 大减少了逃费、漏费现象的发生。同时患者出科后, 可即时到住院处办理结算手续, 加快医院医疗收入资金的回笼。

2.5 降低成本, 节约纸张

原始纸质病历需要到印刷厂提前印制、领用各种病历表格:病案首页、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、病程记录单、出院证、护理记录单、输液单、各类化验单申请单、化验报告单、各类检查申请单、检查报告单等。程序繁烦、耗时、占用大量的人力、物力。

实施电子病历系统后, 上述各项单据均通过系统定制, 采用统一格式。化验申请单、检查单均通过EMR申请单的方式直接传输给检验输血科、影像功能科室, 完全代替了手工申请单, 不仅大大节约了纸张成本、印刷成本, 而且提高了传输效率, 使相关检查检验科室提前做好准备工作, 方便患者检查。

2.6 减少存储空间, 节约存储成本

纸质病历的保存, 必须有足够的空间, 规定保存期限, 同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题, 要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储和备份方案, 能实现大量存储和实时存取的统一, 占用空间小, 保存容量大, 能永久保存。大大减轻了工作人员的体力劳动, 同时减少房屋占用, 为医院节约成本。美国Regenstrie研究所的一项研究表明:用了CIS, 可减少医院支出12.6%。

3. 结束语

现阶段, 我国医疗信息化的重点已从医院管理的信息化迈向了临床管理信息化。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物, 是医院信息管理现代化的重要标志, 是医院进入信息化社会的重要桥梁。