电子病历的利弊与改进

电子病历的利弊与改进（通用4篇）

电子病历的利弊与改进 篇1

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 是具有法律意义的资料, 是举证倒置的有力证明材料。随着社会的发展及《医疗事故处理条例》颁布后, 人们的法制观念逐渐增强, 已懂得应用法律来维护自身权益, 社会群体对医务人员的要求也越来越高, 致使医疗护理工作中的投诉与纠纷日益增多。因而, 防范纠纷的发生已成为必须探讨的课题。我科自2008年6月开始采用新方法进行电子病历的质控, 大大加强了电子病历质量的监控和医护的交流, 达到保证电子病历质量和法律效果的目的, 提高社会效益。经过2年的实践, 取得了良好的效果, 现报道如下。

1 新方法内容

(1) 护士长每天早晨提前20～30min到科室, 先进行床边查房, 全面巡视患者, 逐一初步了解全科患者情况, 扮演着病房管理者、信息传递者和护理学科带头人等多重角色, 同时可检查病房工作质量, 检查护士工作落实情况, 再回办公室参加夜班护士的口头交班。 (2) 据夜班交班人员所交的患者床位号查电子病历, 发现问题即时写到特定的病历质控本上, 属于夜班的问题即做一圆圈记号。 (3) 每天检查的电子病历时间范围从前1d 8∶00至当天8∶00, 内容包括当天的护理记录、医嘱内容、收费内容等。在1份电子病历中按一定的顺序查, 也可按护士交班的顺序进行。 (4) 其他全部在班的责班人员提前15～20min进行床边查房, 了解自己所管患者的病情、心理变化及需求, 再参加交班。 (5) 口头交班结束后, 护士长或组长进行抽查提问, 内容包括责任护士所管重点患者的十知道、夜班医师及护士所交待的注意事项、患者的重点注意问题, 完毕后把当天早晨的工作质量进行简单反馈。 (6) 所设立的病历质控本放置在固定位置, 夜班人员检查质控本中做了圆圈记号的内容, 解决问题后再下班, 其他人员发现问题时则随时写入该质控本。 (7) 根据患者床位数分配给不同资质的护士及护理组长, 负责在院时对自己所管床位的病历进行过程质控, 出院时进行总质控。出院或转科患者的费用由办公班核对。 (8) 设立病历总质控护理组长1名, 该质控护理组长要求细心、有责任心、奉献精神, 对医疗费用了解的整体素质好的护士, 不参加护理人员的夜班安排, 护士长不在班时由质控护理组长负责, 这样才会保证质控的连续性。

2 改进新方法的作用

2.1 电子病历方面

(1) 我院全部是电子病历, 查看快捷、方便, 基本可与夜班护士口头交班顺序同时进行; (2) 大大减少漏开错开医嘱, 漏填错填表单, 医师与护士记录不相符等现象, 且能做到动态记录; (3) 强化护理人员对患者费用的了解, 能做到准确、合理收费, 严禁多收、漏收现象, 提高了患者对费用的满意度。

2.2 医护方面

(1) 口头交班结束后对护理人员进行晨间提问, 防止个别人员交班时开小差; (2) 所有当班医师、护士提高警惕, 工作认真, 增强意识, 养成当班自查的良好习惯; (3) 晨交班时是人员最集中的时间, 交班完毕后简单进行当天夜班的工作质量反馈, 使大家及时了解到存在的问题, 防患于未然; (4) 夜班人员少, 工作忙, 易疲劳, 存在问题多, 下班前检查质控本中做了记号的内容, 及时纠正当时所查出的问题; (5) 采取先查房后交班的方法可容易吸收夜交班的内容, 对患者整体情况很熟悉, 容易发现夜班护士工作的不足; (6) 晨交班后提问, 根据护士的回答, 护长或质控护士再做补充、完善, 同时能用最新的知识回答护士们提出的问题, 以开阔视野, 拓展知识面, 强化“三基”知识, 不断提高护士的业务水平; (7) 对特殊医嘱、疑问及患者病情变化的第1手资料可即时向主管医师或主任反馈, 得到及时解答, 并能为医师查房、决定治疗方案提供及时、准确的临床依据。

2.3 患者方面

(1) 对某些特殊患者的交班内容应在办公室进行, 避免给患者带来心理压力; (2) 护士查房走在医师查房前面, 将白衣天使每天最早的、最亲切的问候和关怀带给患者, 使患者感到温暖、心情舒畅, 有利于建立融洽的护患关系。

3 讨 论

传统方法是夜班人员与各责班人员全部先进行口头交班再床边交班, 完毕后护士长不进行晨间提问, 责任护士不完全熟悉交班的内容。安排的质控护士一上班即查病历, 既不先查房又不参加交班, 脱离患者查病历, 几乎不了解实际病情, 有的是出院或转科时再总查, 不能及时解决、纠正存在的问题, 致质控效果差。

采用新方法进行电子病历质控后, 加强了电子病历质量的监控和医护的交流, 使全体医护人员提高警惕, 增强意识, 养成当班自查的良好习惯, 培养了护士的临床观察能力, 使存在的问题大大减少, 患者对费用的满意度提高, 未发生过1例医疗纠纷。新的电子病历质控方法实行容易, 行之有效, 值得在临床推广应用。

电子病历的利弊与改进 篇2

1 应用电子病历中存在的质量问题

1.1 缺乏严谨的工作作风

编写病理时不认真检查、修改, 这是电子病历应用中存在质量缺陷的主要原因。表现为套用电子病历模板编写病历时不能根据患者的体征、病情, 认真地重新修改编写原有病历模板, 甚至是显而易见的问题都没有引起足够的重视和注意, 造成对病灶部位的描述张冠李戴、钱厚不分、左右上分, 上下不分;在性别上男女不分;在年龄上老幼不分等现象。

1.2 缺乏良好的专业素质

有的病历从整体来看, 及看不出经治医生对患者疾病的独立的分析和见解, 对整个诊断治疗过程缺乏有序性、逻辑性、层次性和科学性, 语言文字表达能力和逻辑分析能力差, 医疗文书前后描述不一致;诊断、鉴别诊断模糊, 修正诊断的一句不充分、不具体、不完整;疾病描述东扯西拉、层次不清、"眉毛胡子"一把抓;疾病诊断抓不住重点、分不清重点、找不准疑点;诊断名臣不规范, 依据不充分, 体格检查不仔细、不全面、不完整。

1.3 缺乏职业道德

表现在重大手术没有术前陶坤记录和小结或病人本来还未作手术, 但已提前写好了手术小结;不及时查房, 不按规定及时记录病情和和治疗情况, 而是在凭空捏造中追加和补写记录;不同病人的体格检查记录中, 各个部位体征的描述是如出一辙、千篇一律, 没有个性;病程记录十分简单, 多为流水账式或应付差事式, 有的甚至长十几天不写病程记录;病情变化、治疗效果等不能在病历中加实反映;不积极组织死亡病例讨论, 分析死亡原因, 独自杜撰"死亡病例讨论记录"等等。

1.4 缺乏法律意识

随着人们的法律意识和自我保护意识的增强, 病案作为法律依据文件被社会广泛应用, 无论对医疗纠纷取证、公检法立案调查取证、交通事故取证、社会医疗保险取证等, 还是在健康保险、司法取证等涉法时间的发生, 将会使自己处于十分被动和尴尬的境地, 甚至因触犯刑法而受到珐琅彩的制裁。

2 提高病历的质量的对策

2.1 首先医院领导要重视

领导要充分认识到病历档案质量在医院管理中的重要作用, 宣传教育增强医务工作人员对病历档案质量的意识, 把病案质量工作作为提高医院整体管理水平的重要途径来抓。在高科技的年代里, 为电子病历书写便利、各种检查结果的查询、规范书写格式和电子表格的填写创造良好的条件。要给医务人员创造业务学习和培训的机会, 提高他们的质量意识和水业务水平。

2.2 建立健全质量监督控制机制

建立健全质量监督控制机制, 是保证电子病历质量的有效途径。要建立电子病历质量四级控制网络, 即由医护人员、科室领导或资深专家、专职质控人员和职能部门人员组成, 把设计电子病历应用中的各个科室、各类人员、各个环节严格地采取适时自控、互控的多层质量控制检查机制:经治医生按病历质量要求, 及时自查自纠病历质量;科主任或上级医生及时审查把关, 使整个病历录入编写流程中实施适时监控防范, 及时发现问题及时修改纠正, 将不合格的病历控制在病历的形成过程之中;专管质量控制的人员, 重点检查经常出现质量问题的人和容易出现问题的部位;只能部门的人员在进行日常工作的同时, 如发现问题, 可将病历及时退回;形成一个目标明确、责权一致、协调有效的质量监控系统;形成一个紧紧围绕电子病历质量、各部门密切协调、职能分工明确的管理监控体系, 以确保各项记录编写录入的准确性、真实性、系统和完整性。

2.3 提高自身的职业道德修养

医务工作者应该清楚地认识到, 随着社会的进步和科学技术的发展, 医院与社会、经济、法律和道德等方面的关系更加密切, 患者对医务人员的职业道德要求比任何时候都高。医务人员要处处把病人的利益放在第一位, 放在各项工作的出发点和归宿。在病案质量方面, 做到强化质量意识, 树立科学、严谨、实事求是的工作作风, 不断提高医德修养水平和对病人医疗券、生命健康权的认识, 自觉地克服和纠正道德缺陷、违章违规的行为, 忠实履行自己的职责和义务, 以德行医, 为患者提供满意的服务。

2.4 加大对医务人员的培训力度

在全体人员掌握计算机基础知识、系统应用知识的同时, 应对他们进行责任心的教育, 使其树立起强烈的信息意识和质量意识。要将与电子病历相关的医疗质量管理知识、国际疾病分类{ICD10}编码知识、法律知识的培训作为一项系统工程来抓, 有计划有步骤地进行。只有通过严格、系统的岗前培训, 使相关的人员熟练掌握电子病历书写质量要求, 掌握相关各系统之间的作用和关系, 熟悉与之相关的操作规程、制度, 才能提高电子病历质量, 并做到的所有人员未经培训、考试不合格不得上岗。

总之, 电子病历在实施过程中, 对有关规定的执行情况要由医院各个相关办公室负责进行检查和监督, 加强医师的职业道德教育, 提高业务水平及电脑应用水平, 以实际行动大力推动电子并按的全面发展及应用, 使其更好地为临床服务, 更好地为患者服务, 充分体现以人为本、提高医疗质量、提高工作效率, 进一步推动数字化医院又好又快发展。

摘要：电子病历是现代医院病历管理的发展趋势, 势在必行。软件的开发应由行政主管部门、医疗保险部门等共同完成, 制定统一的电子病历管理闺房合同已的软件标准, 畅通信息交流的渠道。同时, 应及时更新管理制度, 确保电子病历的信息的有效性、安全性和合法性。

关键词：电子病历,应由,体会

参考文献

[1]李华才, 时玉凤, 等.电子病历应用质量缺陷剖析.医学信息, 2002, 15 (2) .

[2]赵燕燕, 周华, 葛茂军.电子病历利与弊的探讨.上海中医药大学学报, 2008.22 (3) .

[3]李国虎.电子病历应用中的认识.科技信息, 2008.05.

电子病历的利弊与改进 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取住院1周以上病人出院病历共500份, 其中实施持续质量改进前随机选取2012年9月—2012年12月我院9个病区出院归档病历250份, 逐份进行检查评分, 对其中的问题详细记录。实施持续质量改进后选取2013年9月—2013年12月出院归档病历250份, 检查评分后将存在问题与实施前情况进行比较。其中2012年9月—2012年12月250份出院病历为对照组, 2013年9月—2013年12月250份出院病历为观察组, 两组均抽取内科病历100份, 外科病历 (妇瘤科、头颈科、胸部外科、腹部外科) 150份, 比较两组护理文件书写的质量。

1.2 质量控制方法

1.2.1 建立肿瘤专科电子护理病历质量标准

按广东省卫生厅《临床护理文书规范》, 细化我院护理电子病历的质量评价标准;然后根据标准, 按专科病种建立入院、出院、转科、抢救 (危重护理) 、手术、特殊检查和诊疗等护理记录模板并组织护士学习电子病历的质量评价标准, 护理电子病历书写规范和技巧, 使护士能在最短的时间写出合格的护理记录。

1.2.2 评估书写存在问题

确定质量改进问题, 确定问题是护理质量改进的关键, 病历质量控制小组成员围绕护理文件质量检查时发现的问题, 讨论如何提高质量改变不合理的工作方法, 找出护理工作中存在急需解决的, 容易引起医疗纠纷的问题。经讨论确立“一般护理记录书写”作为质量改进的主要问题。

1.2.3 质量监控

护理组长对病区的电子护理病历质量承担起管理和监督的作用, 根据病历书写规范的要求, 实行对电子护理病历的全程监控, 每天不定时地对护理电子病历的书写质量、过程质量、终末质量3个环节进行动态的监控和管理, 把护理病历质量管理的重点前移在出院前, 使质量管理由事后检查向事前预防, 及时发现缺陷, 及时改进。具体方法是建立护理病历检查本。 (1) 针对存在问题在早晨交班后由护理组长进行汇报, 并将检查结果登记在记录本上, 护士长进行点评。 (2) 管床护士或值班人员针对存在问题及时进行修改, 其他护士通过阅读检查记录本后了解存在问题, 避免再出现类似情况。 (3) 每日下班前护士长或护理组长检查整改和落实情况。重点放在危重病人和特殊 (手术、检查、用药、死亡) 病人的病历监控和管理, 普通病人的病历必须在2d内进行监控和管理, 使质量监控连续动态地贯穿于整个护理过程中, 提高电子护理病历质量。

1.3 持续质量改进方法

(1) 责任组长或护士长每天检查新病人、重病人及特殊检查, 治疗病人的护理记录, 发现问题及时修改;病历质量控制员及护士长定期 (每月1次) 检查病历质量, 把存在问题记录在病历检查登记本上, 督促责任护士及时修改。护理部成立一名专门护理病历质量检查员, 对每份出院护理病历把最后质量关。每月将每个科室随机抽出5份出院护理病历由质量控制组护士长互评, 将缺陷等奖扣分, 反馈到护理部。护理部不定期对护理病历质量进行学习讲座评讲, 以提高护士书写护理病历水平, 通过环环质量把关, 将医疗隐患消灭在萌芽状态。 (2) 保证医护记录一致。医护人员必须在详细了解病情, 认真做好体格检查的基础上书写记录并互相查阅记录, 不能粘贴、复制, 发现不一致时加强沟通, 再次核对, 以保证医护记录、医嘱内容、执行时间完全一致。 (3) 认真落实诊疗护理规范和护理记录规范。诊疗护理及护理病历书写规范是护理安全的保证, 是护士工作合法的依据, 是护理病历记录的基础。因此护士应加强学习, 熟练掌握并认真落实, 对每例病人都组织全体护士讨论、学习, 根据本科室疾病特点建立标准, 完整的电子护理病历模板, 在书写的过程中根据病人的个性特点恰当修改, 严禁复制。严格交接班制度, 掌握病人病情的动态变化, 在书写护理病历过程中要求每名护士注意阅读上一班次的护理记录, 上下衔接紧密, 防止脱节。 (4) 在记录中要特殊检查治疗及手术前后随时记, 有问题随时记;重点记录客观事实、护理行为、护士的确做的事情;主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其辞的记录不能有[2]。 (5) 加强护士的基础知识和专科知识, 提高护士自身素质教育。对护士进行护理病历重要性的教育, 提高思想认识, 定期组织不同层次的护理人员有针对性地进行培训, 利用护理查房、业务讲座, 巩固提高专科知识学习, 不断拓展护士的知识面, 更新知识结构, 提高护理人员的综合能力和水平。

1.4 统计学方法

对护理电子病历质量控制记录采用Excel建立数据库, 运用SPSS 17.0统计软件包, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

例

3 讨论

实施持续质量改进可及时发现医疗工作中的缺陷并及时进行修正和整改, 避免医疗活动结束后一些无法更改和弥补的缺陷, 改事后管理为过程管理, 从而达到从环节到终末质量的全程质量管理控制[3]。护理组长把病历质量管理的重点放在具体的护理环节上, 从护理病历的形成过程抓起, 各类人员, 各个环节严格实行多层次的自控和监控。针对缺陷持续改进和提高, 持续质量改进是一个不间断的过程, 没有终点, 是一种质量达到更优、更高标准持续性的研究, 是现代管理的精髓和核心[4,5]。在全面管理上的基础上更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理方法, 建立了“治”“防”相结合的过程管理和环节管理体系, 进一步发挥“预防”作用, 更有效地提高医疗质量水平, 实践证明运用这一理论进行电子病历质量管理效果明显。

摘要：[目的]探讨实施持续质量改进在肿瘤专科电子护理病历质量的作用。[方法]针对电子护理病历的书写质量、环节质量、终末质量进行动态的监控与管理, 及时发现质量缺陷, 定期质量抽查方式进行检查、督促、反馈、追踪的持续质量改进方法管理。[结果]持续质量改进后护理文件书写不合格项目均较改进前减少 (P<0.05) 。[结论]持续质量改进可强化肿瘤专科电子护理文书质量的环节管理, 提高护理电子病历的书写质量。

关键词：持续质量改进,肿瘤专科,护理电子病历,质量控制

参考文献

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[3]李智英, 成宋珍, 谢文, 等.持续质量改进在护理质量管理实践中的应用[J].现代临床护理, 2008, 7 (10) :38-40.

[4]聂雷霞, 张敏, 雷慧蓉, 等.持续质量改进在优质护理服务管理中的应用[J].护理研究, 2013, 27 (2A) :367-369.

电子病历的利弊与改进 篇4

1 资料与方法

1.1 病历资料

随机查阅2008年5月至2009年8月出院患者的护理病历400份。

1.2 方法

对随机抽取的400份出院病历进行逐项检查, 针对护理记录单对于准确性、真实性、客观性、连贯性、及时性等多个方面的记录要求, 从护理记录的重点、汉字的输入、复制粘贴现象等方面对缺陷问题进行统计与分析。

1.3 统计学处理

数据输入采用Excel采用描述性统计分析。

2 结果

400份护理电子病历单中, 其缺陷构成及排位情况见表1。

3 讨论

3.1 缺陷分析

3.1.1 准确性缺陷

此缺陷排位第一。主要包括: (1) 格式不规范, 如首行未缩进2个字, 记录内容与护士签名之间出现空白内容。 (2) 标点符号不规范, 一段记录均用“.”来表示或使用英文标点符号。 (3) 记录用词不严谨, 有错字、多字、漏字。护士由于工作繁忙或其他原因, 在输入记录内容时对同音字或易混淆的字未能及时发现并给予改正, 如“内容零乱”写成“内容凌乱”“问话不答理”写成“搭理”等。 (4) 护理记录的生命体征、大小便与评估单、体温单不一致。 (5) 精神症状描述不够准确, 重点不够突出, 未能正确使用医学术语等[3]。患者入院前的主要精神症状把医师的现病史全部复制过来, 未体现本次发病的主要精神症状。护理措施未针对精神症状来制定。 (6) 躯体疾病描述不具体、不完整。如合并外伤的患者只写伤口位置、大小, 未记录伤口的深度、组织的颜色、气味、有无分泌物、分泌物的性质、受伤的方式、治疗情况等。 (7) 医护记录不一致, 如医师记录入院诊断为急性精神分裂发作, 护士记录为分裂证, 虽然这两个诊断都是一个病种, 只是发病的时间长短不一样, 但如果出现医疗纠纷, 会给我们增加处理问题的复杂性。 (8) 医嘱与记录不一致。如记录晚11 pm遵医嘱肌内注射氟哌啶醇和东莨菪碱, 但查找电子医嘱单却未见医嘱。实际情况为护士执行值班医师的医嘱, 次日未及时喊本科室的医师补开电子医嘱。护士也未在值班医师的临时医嘱本上签字。一旦出现问题, 护士将有口难辩。

3.1.2 连贯性缺陷

此缺陷排位第二。 (1) 患者由于受精神症状的支配, 有冲动伤人、毁物行为, 按医嘱给予约束患者, 有原因和开始时间, 没有解除约束的时间、约束期间何时更换体位、约束部位情况以及精神症状是否缓解等护理记录上没有进一步说明或衔接内容。 (2) 饮食种类改变, 精神患者入院时无躯体疾病, 医师开普食, 后患者出现肠梗阻, 改为禁食, 后梗阻解除后改为全流、半流食等, 在记录上没能体现。 (3) 更改护理级别。在精神科一级患者是观察的重点, 也是最易发生意外事件的对象。患者由一级改为二级或由二级改为一级, 均依病情变化而定, 尤其是二级改为一级, 常示病情反复或可能发生意外事件。 (4) 异常检查结果的处理及效果。如心电图检查患者窦性心动过缓, 医师用了阿托口片口服, 护理记录上无患者脉搏的监测和心电图的复查结果。

3.1.3 客观性缺陷

此缺陷排位第三。 (1) 护理记录中判断无客观资料记录。如记录患者有幻听, 被害妄想, 但未记录患者的精神症状具体表现。 (2) 饮食、睡觉未用临床所见客观、真实的资料作记录。如患者进食尚可、进食少许、进食不佳;患者早餐进食几口粥;夜间睡眠欠佳, 这是护士的主观判定, 应该记录当时实际临床所见客观真实原始资料的。如进稀饭50g、睡眠约4h等。 (3) 相关告知未记录, 入院告知特别是对陪人和家属的告知情况无记录。如陪护须知、饮食要求、约束患者前是否征得家属同意等;特殊检查和治疗的前后告知如胰岛素治疗、MECT、ECT的治疗前后告知等未记录。

3.1.4 真实性缺陷

此缺陷排位第四。 (1) 不能真实反应患者的心理状态及心里需求记录, 对患者的重点护理问题、实施的措施, 没有真实记录。如某份病历, 护理记录上多次记载该患者情绪低落、有消极厌世念头等, 但没有及时记录护士对其所实施的多项护理措施如心理疏导、加强管理力度等, 患者最后自缢身亡, 家属以“护士没有提供有效的防范措施”为由而诉诸法律。实际上护士做了许多, 但苦于拿不出诸多有利的证据。 (2) 利用粘贴、复制功能, 将一个患者的护理记录复制到另一个患者身上, 导致护理记录内容雷同。因为粗心、不认真或时间紧急, 有时复制后出现张冠李戴的现象。与患者实际病情严重不符。致使护理记录不能真实地反映患者的健康状况及其动态变化, 违背了病历的严肃性和真实性原则。 (3) 护理电子病历的形成环节质量失控。登录密码的保密性, 用户名、口令泄密, 同一用户名在多个班次中出现。电子病历审阅应由专人负责, 实施实名制签名。护士未意识到密码的重要性, 为了方便工作随意将自己的密码交给进修生、实习生进入护士工作站, 且对他们书写的各项记录往往不审核签名, 或因事离机时未及时退出电子病历管理系统而致使他人有可乘之机进行违规操作。

3.2 品质改进措施

3.2.1 加强护理人员责任心教育

对护理人员进行护理病历重要性教育, 提高思想认识, 明确护理文书书写和护理措施同样重要, 它既能体现护理工作的内容和价值, 也能体现护理和护理管理的水平, 是护理科研的重要依据。

3.2.2 增强护理人员法制观念

随着《医疗事故处理条例》的实施, 对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内容监督管理的需要, 关键是病历质量将面对的来自广大患者、社会的挑剔及法律的约束[4]。而在医疗活动中, 由于病历量上的疏忽或缺陷引致的医疗纠纷屡见不鲜[5]。因此, 必须加强护理人员的法制教育, 加强自我保护意识, 进行病历规范书写的培训, 严格实行《病历书写基本规范》的要求, 客观、真实、连贯、准确的书写各项记录, “记你所做的, 做你所写的”[6]。同时, 结合典型案例, 使护士体会到自我保护的重要性、必要性, 从而主动的去学法用法。

3.2.3 加强技能培训, 奠定扎实基础, 使护理人员掌握必要的微机知识

对护士进行计算机操作、汉字输人系统强化学习。应用电子病历模拟系统进行练习掌握电子病历制作系统的操作技能, 熟悉电子病历书写质量要求, 同时制作电子病历系统使用手册。通过各种途径, 不断拓展护士的知识面, 更新知识结构, 不断提高护理人员的综合分析问题和解决问题的能力, 以适应护理发展的要求。

3.2.4 完善制度及体制, 增强专业与技术的体现

制定相应的电子病历管理办法和实施细则, 如杜绝不同班次复制粘贴现象, 护士长应对此重点监管, 并制定惩罚措施。同时, 提供有效精简的疾病模板, 使同类疾病病历突出疾病共性并加强个案特色的记录, 体现以人为本的观念。做到护理病历能真实地反映出患者的健康及其变化。同时, 网上病历质量监控系统将病历终末质量监控变为网上实时监控[7], 从质控科给予监督与完善。

3.2.5 健全管理体制, 做好实时监控

根据电子病历系统的特点, 修订相应的质检标准, 对电子病历实行全程监控, 护理病历全程监控是一种管理手段的监控机制[8], 必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制, 把质检管理的重点关口移到病历归档前, 不断地提高护理电子病历质量, 减少病历中不完善因素。实施医院质控小组-护士长-责任护士三级质量管理, 达到监控检查制度化、常规化、流程化, 确保电子护理病历规范统一, 提高护理病历质量与合格率[9]。同时制定病历质量考核考评和奖惩制度, 不定期地对病历质量进行抽查讲评, 将电病历质量与经济奖惩挂钩, 与个人绩效、晋升、评优挂钩, 真正达到质量管理工作的效应。

摘要：目的探讨精神科电子护理病历中的缺陷问题与管理对策, 制定病历的书写规范, 有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取400份出院病历, 针对病历书写规范标准中客观、真实、准确、连贯等各项记录内容的分析, 对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处, 包括护理记录无重点突出, 电子病历的应用程序汉字输入不熟悉, 复制粘贴现象明显, 不能发现实际问题, 缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强精神科护士法制观念;加强技能培训, 规范电子病历书写, 建立健全电子病历管理制度, 实行病历全程控制, 是减少护理病历中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。

关键词：精神科,电子护理病历,缺陷,对策

参考文献

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