病历质量管理持续改进

2024-09-20

病历质量管理持续改进（通用9篇）

病历质量管理持续改进篇1

病历书写质量管理持续改进方案

病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，结合本院实际，制定此方案。

一、目前本院病历规范书写中存在的问题

（一）对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。

（二）病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。

（三）临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。

（四）病历不能按时归档。

二、存在问题的原因

（一）临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。

（二）对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。

（三）科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。

三、持续改进措施

（一）反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。

（二）院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现，是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。

（三）注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。

（四）科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。

（五）病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师，批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历，病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。

（六）医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬。

二0一八年二月二十日修订

病历质量管理持续改进篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取住院1周以上病人出院病历共500份, 其中实施持续质量改进前随机选取2012年9月—2012年12月我院9个病区出院归档病历250份, 逐份进行检查评分, 对其中的问题详细记录。实施持续质量改进后选取2013年9月—2013年12月出院归档病历250份, 检查评分后将存在问题与实施前情况进行比较。其中2012年9月—2012年12月250份出院病历为对照组, 2013年9月—2013年12月250份出院病历为观察组, 两组均抽取内科病历100份, 外科病历 (妇瘤科、头颈科、胸部外科、腹部外科) 150份, 比较两组护理文件书写的质量。

1.2 质量控制方法

1.2.1 建立肿瘤专科电子护理病历质量标准

按广东省卫生厅《临床护理文书规范》, 细化我院护理电子病历的质量评价标准;然后根据标准, 按专科病种建立入院、出院、转科、抢救 (危重护理) 、手术、特殊检查和诊疗等护理记录模板并组织护士学习电子病历的质量评价标准, 护理电子病历书写规范和技巧, 使护士能在最短的时间写出合格的护理记录。

1.2.2 评估书写存在问题

确定质量改进问题, 确定问题是护理质量改进的关键, 病历质量控制小组成员围绕护理文件质量检查时发现的问题, 讨论如何提高质量改变不合理的工作方法, 找出护理工作中存在急需解决的, 容易引起医疗纠纷的问题。经讨论确立“一般护理记录书写”作为质量改进的主要问题。

1.2.3 质量监控

护理组长对病区的电子护理病历质量承担起管理和监督的作用, 根据病历书写规范的要求, 实行对电子护理病历的全程监控, 每天不定时地对护理电子病历的书写质量、过程质量、终末质量3个环节进行动态的监控和管理, 把护理病历质量管理的重点前移在出院前, 使质量管理由事后检查向事前预防, 及时发现缺陷, 及时改进。具体方法是建立护理病历检查本。 (1) 针对存在问题在早晨交班后由护理组长进行汇报, 并将检查结果登记在记录本上, 护士长进行点评。 (2) 管床护士或值班人员针对存在问题及时进行修改, 其他护士通过阅读检查记录本后了解存在问题, 避免再出现类似情况。 (3) 每日下班前护士长或护理组长检查整改和落实情况。重点放在危重病人和特殊 (手术、检查、用药、死亡) 病人的病历监控和管理, 普通病人的病历必须在2d内进行监控和管理, 使质量监控连续动态地贯穿于整个护理过程中, 提高电子护理病历质量。

1.3 持续质量改进方法

(1) 责任组长或护士长每天检查新病人、重病人及特殊检查, 治疗病人的护理记录, 发现问题及时修改;病历质量控制员及护士长定期 (每月1次) 检查病历质量, 把存在问题记录在病历检查登记本上, 督促责任护士及时修改。护理部成立一名专门护理病历质量检查员, 对每份出院护理病历把最后质量关。每月将每个科室随机抽出5份出院护理病历由质量控制组护士长互评, 将缺陷等奖扣分, 反馈到护理部。护理部不定期对护理病历质量进行学习讲座评讲, 以提高护士书写护理病历水平, 通过环环质量把关, 将医疗隐患消灭在萌芽状态。 (2) 保证医护记录一致。医护人员必须在详细了解病情, 认真做好体格检查的基础上书写记录并互相查阅记录, 不能粘贴、复制, 发现不一致时加强沟通, 再次核对, 以保证医护记录、医嘱内容、执行时间完全一致。 (3) 认真落实诊疗护理规范和护理记录规范。诊疗护理及护理病历书写规范是护理安全的保证, 是护士工作合法的依据, 是护理病历记录的基础。因此护士应加强学习, 熟练掌握并认真落实, 对每例病人都组织全体护士讨论、学习, 根据本科室疾病特点建立标准, 完整的电子护理病历模板, 在书写的过程中根据病人的个性特点恰当修改, 严禁复制。严格交接班制度, 掌握病人病情的动态变化, 在书写护理病历过程中要求每名护士注意阅读上一班次的护理记录, 上下衔接紧密, 防止脱节。 (4) 在记录中要特殊检查治疗及手术前后随时记, 有问题随时记;重点记录客观事实、护理行为、护士的确做的事情;主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其辞的记录不能有[2]。 (5) 加强护士的基础知识和专科知识, 提高护士自身素质教育。对护士进行护理病历重要性的教育, 提高思想认识, 定期组织不同层次的护理人员有针对性地进行培训, 利用护理查房、业务讲座, 巩固提高专科知识学习, 不断拓展护士的知识面, 更新知识结构, 提高护理人员的综合能力和水平。

1.4 统计学方法

对护理电子病历质量控制记录采用Excel建立数据库, 运用SPSS 17.0统计软件包, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

例

3 讨论

实施持续质量改进可及时发现医疗工作中的缺陷并及时进行修正和整改, 避免医疗活动结束后一些无法更改和弥补的缺陷, 改事后管理为过程管理, 从而达到从环节到终末质量的全程质量管理控制[3]。护理组长把病历质量管理的重点放在具体的护理环节上, 从护理病历的形成过程抓起, 各类人员, 各个环节严格实行多层次的自控和监控。针对缺陷持续改进和提高, 持续质量改进是一个不间断的过程, 没有终点, 是一种质量达到更优、更高标准持续性的研究, 是现代管理的精髓和核心[4,5]。在全面管理上的基础上更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理方法, 建立了“治”“防”相结合的过程管理和环节管理体系, 进一步发挥“预防”作用, 更有效地提高医疗质量水平, 实践证明运用这一理论进行电子病历质量管理效果明显。

摘要：[目的]探讨实施持续质量改进在肿瘤专科电子护理病历质量的作用。[方法]针对电子护理病历的书写质量、环节质量、终末质量进行动态的监控与管理, 及时发现质量缺陷, 定期质量抽查方式进行检查、督促、反馈、追踪的持续质量改进方法管理。[结果]持续质量改进后护理文件书写不合格项目均较改进前减少 (P<0.05) 。[结论]持续质量改进可强化肿瘤专科电子护理文书质量的环节管理, 提高护理电子病历的书写质量。

关键词：持续质量改进,肿瘤专科,护理电子病历,质量控制

参考文献

[1]田亚茹, 王春英.持续质量改进在电子护理病历书写管理中的应用[J].护理实践与研究, 2009, 6 (17) :86-87.

[2]张红芳, 张敏艳.护理文件书写中潜在的法律问题与干预对策[J].当代护士, 2008 (1) :100-101.

[3]李智英, 成宋珍, 谢文, 等.持续质量改进在护理质量管理实践中的应用[J].现代临床护理, 2008, 7 (10) :38-40.

[4]聂雷霞, 张敏, 雷慧蓉, 等.持续质量改进在优质护理服务管理中的应用[J].护理研究, 2013, 27 (2A) :367-369.

护理文书质量持续改进的管理篇3

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

病历质量管理持续改进篇4

医院等级评审是对各级医院功能任务、医疗质量、运营效率、服务能力和管理水平的综合评价。是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段。通过等级评审，可极大地促进医院的规范化建设和内涵建设.全面提升诊疗、服务和管理水平，保障医院可持续发展。病历文书是医疗工作的集中体现，总结等级评审中病历管理，可以深入认识医疗工作质控重点，促进医院建设全面发展„。

1病历质量指标体系的意义与内涵

病历客观记录了患者诊疗全程在评审中.通过审查大量病历获得评价和验证各项指标的客观依据。

1.1病历基本标准

共八个项目，其中五项涉及病历内容与病案质量，实行单项一票否决，是进入三级医院的基准线。

1.1.1依法执业

要求各类卫生技术人员必须注册和具有执业资格证书，执业人员姓名与病历文书签名应对应。

1.1.2学科技术与人才队伍建设

要求临床医师专业技术结构满足“三级检诊”，这不仅是保障医疗技术水平与安全行医的基础.也是人力资源合理配置的根本要求。

1.1.3医院运营效率

包括持续优化医疗服务系统与流程.平均住院日不高于14 d。

1.1.4信息化建设要求医院必须有医生工作站、护士工作站、HIS系统、LIS系统等，运行正常，相关数据、统计报表自动生成。数据来源与统计结果一致。调取现架病历与归档病案进行数据统计。

1.1.5社会公益性

规范医师处方行为、确保基本药物得到优先合理使用、严格控制医药费用不合理增长，开展健康教育并落实到位等。1.2病历评价标准评价标准中，涉及病历与病案有4个方面48个条目，其中36项核心指标中20项涉及病历与病案。

1.2.1 医院管理

通过检查出院病历及结算清单，核对化验单是否完整，评价医院卫生经济管理是否规范。通过检查三级以上手术病历.看操作人员是否与授权对应。通过查科间会诊病历，核实会诊人员资质是否符合要求。通过随机抽查出院病历，看合理检查、用药、用血、诊疗知情同意情况，考核医疗技术管理是否符合规范。通过查手术和介入诊疗病历，看围手术期抗菌药使用情况。评价医院感染管理是否到位。

1.2.2 医疗质量管理与持续改进以下内容必须与实际对应，在病历中有相应记载。(1)住院诊疗管理:术前或介入操作前讨论.主任或上级医生必须参加并起到把关作用:对出院病人的“出院医嘱”及指导意见必须规范。(2)手术管理:重点是查“手术知情同意书”和“冰冻病理知情同意书”签署情况.手术安全核查与手术风险评估落实情况;术后病程、医嘱、特殊药品使用、生命体征监测和康复计划完善情况:骨关节脊柱等大型高危手术患者，还要重点看深静脉血栓、肺栓塞风险评估与预防情况。(3)麻醉管理:麻醉病历必须有术前访视、风险评估、麻醉方案、知情同意、麻醉前讨论，还要核对麻醉记录单与麻醉计划的一致性。麻醉效果评定记录，术后访视、镇痛治疗过程及疗效均应记录在病历中。(4)临床路径病历:各种表单及知情同意签署和变异退出路径记录要完整.以此评价临床路径与单病种质量管理与持续改进情况。(5)重症医学管理:人住伤病员应符合收治标准，实行 APACHE评分，病历中要有评分表，15 分以上的应在30%以上:重症疑难伤病员病历应有多学科联合查房、病例讨论，专科诊疗支持记录。(6)中医管理:中医现架病历应有辨证分析、辨证 2407 ・医院管理・施治记录。(7)康复治疗管理:现架病历应有康复评估和针对性指导意见: 脑卒中和骨伤患者病历中应有康复计划、对训练过程与效果的连续评估:康复会诊病历应有康复医师会诊意见及共同商定的治疗医嘱。(8)疼痛治疗管理:住院病历应有治疗后追踪管理记录，止痛或镇痛前应签署知情同意书;术后镇痛护理记录中应有相关内容。(9)药事和药物使用管理:通过查看在院病历看抗菌药合理使用情况。(10)输血管理:输血病例有输血前指征和效果评估:住院患者输血指征应高于 90%;输血病历首页应该填写完整，知情同意书、病程记录、输血相关资料齐全规范[3]。(11)介入诊疗管理:要有介入方案、知情同意书和器材识别标志记录等。(12)临床营养管理:危重、大手术患者病历应有营养评估记录、会诊记录及营养支持方案。(13)放射治疗管理:重点是把握诊断依据和适应证，在院病历要根据病情放疗计划及时调整、签署知情情意书。

1.2.3伤病员安全管理

包括手术与有创操作安全核查制度、伤病员身份识别制度、特殊情况下伤病员与医务人员有效沟通机制等，都需要通过抽查病历来进行考核，如:手术及麻醉 “知情同意书”，“安全核查表”，“手术部位标示记录”等。另外。还通过查在院病历的临时医嘱时间和落实时间。以及死亡病历抢救医嘱补记时限.评价核心医疗制度落实情况。通过查病历记录了解医生接获危急值报告后是否核对、处理，这是评价临床危急值报告制度及安全管理制度落实情况的重要依据。

1.2.4医院服务

包括医保管理、转诊转科、收费核算及服务流程、健康管理等，都需要通过抽查病历来考核。如:通过查医保病历目录外用药、诊疗项目《知情同意书》签署情况评价医院基本医疗服务保障水平。通过查转科病历中“转科记录”是否规范，出院病历“出院小结”中是否有健康教育内万方数据 2408 容.了解住院转诊转科服务流程管理情况。通过查病案中各种特殊情况的《知情同意书》是否齐全了解伤病员的合法权益是否得到保障。

2促进病历质量持续改进的方法

针对病历质控重点与难点，以 “PDCA循环”管理方法，分阶段地对病历病案进行专项整治。

2.1计划与培训

成立医院病案管理委员会.科室成立病案质控小组，组织全体医务人员参加院级或科级培训，学习考核《医疗核心制度》，学习掌握 “评审标准”。完善规章制度，尤其对评审细则中新增项目，如麻醉与疼痛治疗、康复治疗、临床营养、多学科联合查房等，制定规范，形成共识。手术与介入诊疗病历要重点关注手术授权与分级管理制度、报告与审批、术前讨论、安全核查等。要求各科室修订单病种诊疗常规。制作模版与表格嵌入医生工作站，使各项制度与规定都能够在病历中体现出来。

2.2督查与改进

各级人员根据病历四级审查分工，严格按照《全国病案管理专业委员会标准》，对照评审标准逐份检查。督查中发现，医生对于《病历书写基本规范》比较熟悉，执行较好，而对于评审新要求把握不够„。如:服务类指标，包括患者知情权、接受健康教育的权利、康复计划、患者满意度与随访;安全类指标。包括围手术期安全管理与风险评估、大型手术术后并发症预防、输血管理、临床危急值管理、抗生素合理使用;卫生经济管理方面，如合理诊疗、选材、收费知情等，有些不能从病历中体现出来。针对这些弱项.通过反复组织科室质控小组成员培训学习，指导临床医生书写到位。

2.3反馈与控制

组织病历实时抽查。定期点评，归纳问题，分析原因，制定整改措施，及时反馈到科室和个人，监控落实情况。对一些反复出现、难以解决的问题。组织专家研究探讨深层次原因，究竟是工作习惯、态度问题，还是工作流程、技术问题，找出解决办法，提交下一个PDCA循环中去解决。充分利用信息化手段加强管理.通过软件配置、增加模板设计、拓展医生工作站功能以优化工作流程、使用质控平台进行针对性监控与干预、设置自动提醒、警告、阻拦等功能，确保各种记录的及时性、用药合理性、诊疗费规范性。2.4完善与提高

通过反复强化培训、讲评与整改，配合运用信息化监控手段，病历质量有了显著提高。医务人员对各种制度、规定、技术要求等，由最初的强制执行逐渐转变为自觉行为.科室管理更规范。安全隐患减少.工作流程更顺畅，医疗质量有保证，工作效率大大提高，专家骨干得以把更多的精力投入到科研教学和技术钻研上.同时优质病历对于教学和科研的价值也更高.带动了医、教、研工作全面提升。

3结语

质量管理持续改进制度篇5

（一）目的

为采取有效的改进、纠正和预防措施，确保产品品质量符合要求和实现质量管理体系的持持续改进，特制订本制度。

（二）适用范围

本制度适用于改进、纠正和预防措施的制订、实施与验证。

（三）职责

1、综合管理部是质量管理体系改进、纠正和预防措施的归口管理部门，负责监督、协调重大纠正预防措施的实施。

2、工程技术部是产品质量改进、纠正预防措施的归口管理部门，负责对产品质量问题所采取的纠正预防措施的协调、监督及组织重大质量问题的纠正和预防措施的制定工作。

3、管理者代表负责监督协调改进、纠正和预防措施的实施。

4、各部门负责制定、实施相应的改进、纠正和预防措施。

5、售后服务人员负责有效地处理顾客意见。

（四）管理规定

1、持续改进的策划

1.1 公司要达到持续改进的目的，就必须不断提高质量管理的有效性和效率，在实现质量方针和目标的活动过程中，持续追求对质量体系各过程的改进。

1.2 日常改进活动的策划和管理：参见以下2、3、条款。1.3 较重大的改进项目

1)涉及对现有过程和产品的更改及资源需求变化，在策划和管理时应考虑：改进项目的目标和总体要求；分析现有过程的状况确定改进方案；实施改进并评价改进的效果。

2)重大技术工艺改进的实施：由工程技术部根据公司设备运行及使用情况提出，通过各相关部门对方案的论证，再执行过程要求：

a、由工程技术部指定一个专职的技改项目负责人，由该负责人对该项技改项目进行全过程的跟踪，直到技改项目验收完毕。b、技改方案的设计、需有技术总结审核，工艺流程需由工程技术部负责审核。

c、技改中的方案由研发小组负责实施，现场的工艺流程由工程技术部负责组织实施。

d、技改方案完成后，工程技术部要提出鉴定申请报告，将改进情况、自验结果、经济效益、存在问题等陈述清楚，经工程技术部、综合管理部初步审核后，报总经理审批。

e、将技术改造整套资料整理入档。

1.4 公司通过质量方针和目标的贯彻过程、审核结果、数据分析、纠正和预防措施的实施、管理评审的结果，积极寻找持续改进的机会，确定需要改进的方面（如设备技术改造、工艺优化、技术改进、资源配置等），组织各部门进行策划制订改进计划报公司总经理批准后，予以实施。

2、纠正措施

2.1 对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到的问题的影响程度相适应。

2.2 不合格通过对质量管理体系各过程输出的信息进行识别,共有以下几种不合格情况：

1）过程、产品质量出现重大问题(检验人员检验时发现同样问题出现3次以上情况)，或超过公司规定值时；

2）售后服务收到客户投诉产品同样问题3次以上（产品硬件问题）； 3）零部件供方产品或服务出现严重不合格；

4）其他不符合质量方针、目标、或质量管理体系文件要求的情况。2.3 原因分析、措施制定、实施与验证对以上种种识别不合格情况，可采用统计技术或试验的方法来确定主要原因：

1）对情况1）：由工程技术部填写《纠正和预防措施处理单》中“不合格事实”栏交技术总监，技术总监根据情况召集相关责任部门讨论，填写“原因分析”栏，制订纠正措施，并规定实施和完成时间，报总经理批准，工程技术部、综合管理部跟踪验证实施效果。

2）对情况 2）：由售后服务填写《纠正和预防措施处理单》中“不合格事实”栏，转工程技术部确定责任部门，由责任部门分析原因、制定纠正措施，并规定完成时间，报公司总经理批准，工程技术部跟踪验证实施效果并将结果反馈给售后服务部。

3）对情况 3）：交由采购人员联系供货商退换货。

4）对情况 4）：由工程技术部根据《不符合项报告》填写《纠正和预防措施处理单》，交责任部门制订纠正措施和完成时间，报总经理批准，工程技术部负责跟踪实施效果。

2.4 每项纠正措施完成后，监督部门进行跟踪验证，负责人对实施效果的有效性进行评审，评审其能否防止类似不合格继续发生，并在《纠正和预防措施处理单》上签名确认。

3、预防措施

质量控制持续改进篇6

质量分析、控制和持续改进说明

为及时识别和发现产品实现过程以及质量管理体系提供中，所存在的问题，并实施有效的措施加以解决。本公司应策划并实施为以下目的所需进行的测量、监控、分析和持续改进过程：证实与产品要求的符合性；保证体系的符合性；实现体系有效性的改进；监视和测量活动；顾客满意或不满意的监视和测量；内部审核；过程的监视和测量；产品实现的监视和测量。通过以上的监视和测量活动收集并获取关于产品、过程和体系的不合格信息，并对不合格加以分析，评价提出相应的改进措施，以实现持续改进的目的。

病历质量管理持续改进篇7

关键词：运行病历,质量缺陷,医疗质量与安全

病历是医疗工作的全面记录, 反映疾病诊断、治疗及转归的全过程[1], 是医疗质量的充分体现[2], 也是医疗安全的保证[3]。

运行病历是在患者诊疗期间医护人员书写尚未归档的法律文书[4]。运行病历的质量不但反映医院的业务水平、学术水平及管理水平, 也是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据, 又是患者健康档案和医疗保险的依据, 更是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据[5,6]。所以, 病历质量是规范临床诊疗行为, 加强医疗质量管理的重要内容。如何强化病历质量管理, 提升医疗服务水平, 提高患者及社会满意度, 成为医院管理者关注的焦点问题。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取2012年12月至2013年11月我院28个临床科室在院运行病历7 508份。

1.2 方法

由质控科每月组织人力 (主要是科主任/副主任, 副高以上院、科两级病历评审专家) 对全院28个临床科室进行医疗质量督察, 重点是对在院运行病历质量进行全面检查评价、分析反馈并纳入绩效考核。以卫生部制定的《病历书写基本规范 (2010版修订本) 》与《电子病历基本规范 (试行) 》《住院病历质量考评标准》《三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) 》等病历管理标准为依据, 对7 508份运行病历的书写质量进行全面质控。按月形成质量分析报告, 对存在问题与缺陷进行原因分析并提出整改措施, 追踪评价改进成效, 促使病历质量持续提升。

2 结果

2012年12月至2013年1月我院共组织医疗质量督察21次, 抽查全院各临床科室运行病历7 508份, 占全部在院病历的63.26%。其中合格病历6 692份, 合格率为89.13%;缺陷病历816份, 缺陷率为10.87%, 较2012年下降6.73%。质控成效显著。全院各临床科室运行病历质量检查缺陷内容、分布情况及缺陷率统计见表1、2。

3 主要问题

(1) 病历书写的及时性与规范性落实不够;

(2) 三级医师查房等医疗核心制度执行不到位。

4 质量缺陷原因分析

(1) 部分医务人员法律意识淡薄, 对病历的法律证据作用认识不够, 自我保护意识不强, 导致思想及行动上的松懈。科主任作为科室质量与安全管理第一责任人, 对质量与安全管理及持续改进的相关任务组织落实不够。

(2) 病历书写规范等相关质量管理制度、规范执行不到位。临床医师对《病历书写基本规范》 (国家卫生部医政司2010年版) 及医院有关病历书写制度的学习落实不够, 科内质控小组及院、科两级病历评审专家对病历质量监管不够。

注:-为无缺陷

(3) 运行病历书写的及时性、完整性、连续性不够, 特别是入院志, 首次病程记录, 日常病程记录及手术前后各种记录, 特殊检查治疗、会诊、抢救等重要记录内容未按要求时限完成。

(4) 在诊疗活动中, 查对制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等核心制度的落实及诊疗护理规范、指南的执行不到位、不规范。病历中未及时反映上级医师对患者的诊断、治疗、处理意见, 应邀会诊医师未能认真填写会诊记录并签名, 危重症患者救治及报告书签发等尚欠规范。

(5) 各种知情告知制度及医患承诺书的执行不到位。临床医师对落实各种知情同意的重要性认识不足, 是导致病历质量缺陷乃至医患纠纷的重要原因。

(6) 病历质量管理和科室质量管理监督机制不健全。各科室对病历质量关键环节和重点内容的质量管理职责、标准及措施落实不够, 安全隐患多, 各主管、监管部门职责履行不到位, 考核力度不够, 持续改进成效差, 无法长期保证病历质量。

(7) 上级医师指导把关不严谨。部分病历完成人员为无证医师 (包括已通过考试执业证正在办理人员) 、本院转科医师、进修或实习医师, 但带教教师对审核签名的重要性和必要性认识不足, 以致漏签、忘签、不签, 为医疗纠纷的发生埋下隐患。

(8) 辅助检查报告单质量缺陷。各种化验单、报告单、配血单粘贴不及时, 导致相应诊断和治疗文件缺失, 影响医师对病情的分析, 增加诊治时间。

5 改进措施

5.1 统一思想, 提高认识

病历的质量管理, 尤其是运行病历的质量管理是医院管理的重要环节, 由病历质量缺陷引发的医疗纠纷屡见不鲜[7,8]。因此, 及时、规范、认真、准确书写病历既是每个临床医师的责任, 也是维护患者权益的体现。

(1) 提升医务人员法律意识。加强医疗法律法规及规章制度培训, 加强《医疗机构病历管理规定》、卫生部《病历书写规范》及《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规的学习, 提高临床医师的法律意识[9], 坚持客观、真实、准确书写病历原则。

(2) 提升医务人员质量意识。医院领导、质量管理部门、临床科室负责人、医护人员等应全员接受全面质量管理培训与教育, 掌握并能熟练应用质量管理工具, 树立牢固的质量意识, 推行全员、全程质量监督。

(3) 提升医务人员服务意识。结合党的群众路线教育实践活动, 正风肃纪、端正态度, 使医务人员牢记“救死扶伤, 为人民服务”的宗旨, 全心全意为患者服务。

5.2 建章立制, 注重落实

(1) 建立健全院、科两级质量管理体系, 完善医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门以及科室质量与安全管理小组建设, 明确各自管理职责。建立医院质量管理架构, 充分体现院长的第一责任人作用[10]。

(2) 补充完善病历质量管理和持续改进的实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等, 完善病历质量评价体系及管理流程, 制定具体的病历质量管理制度及核心制度。

5.3 加强培训, 注重考核

根据不同岗位, 有计划、有组织、分步骤展开对临床医师的培训考核。

(1) 不断强化病历书写基本功, 加强内涵质量建设, 提高医师人文素养。认真学习《病历书写规范》等一系列规章制度, 严格执行《十四项医疗核心制度》, 结合医院实际, 巩固提升医师业务技能和文字水平。

(2) 加强“三基三严”培训, 将病历书写基本规范作为医师岗前培训及“三基”培训的主要内容, 并将病历质量评价结果用于临床医师技能考核。

5.4 加强环节质控, 前移管理关口

(1) 做好日常医疗质量督察工作, 落实职能部门监督职能。质控科每月组织科主任、病历评审专家对全院28个临床科室的运行病历完成情况进行至少一次检查, 并进行分析评价, 按PDCA循环原理进行持续改进。

(2) 加强运行病历网络质控。借助电子病历系统质控平台对住院病历的完成时限、内容完整性及检验报告单等的阅读分析进行统计汇总, 及时反馈至科室, 授权整改[11,12]。

(3) 落实好医疗质量和安全月分析评议制度。每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会, 对存在的问题进行分析, 每季度邀请市卫生局分管领导和相关业务处室参加评议。

(4) 严格执行我院《运行病历质量监控管理规定及评审奖惩办法 (试行) 》《终末病历质量管理方案 (试行) 》等相关质控管理规定, 将病例质量考核结果与月绩效考核、年终评优选先等挂钩, 奖惩结合。年终举办优秀病历巡回展评, 明确病历质量改进方向。

5.5 健全医疗质量关键环节和重点部门质量管理监督机制

健全重点人群、重点环节、重点病例、重点部门等质控关键点的督察机制, 从环节流程上确保病历质控的有效性[5], 保证持续改进成效, 确保医疗质量与安全。

5.6 加强各种知情管理相关制度与程序的执行落实

重视检查、治疗前的风险评估及告知, 管床医师、手术医师、上级医师要认真履行各项知情告知义务, 规范告知行为。

5.7 加强疑难急危重症、手术患者的转诊、转科、围手术期病历管理

重视科室间协作, 实现病历资料无缝对接, 为患者提供不间断医疗服务。

5.8 规范执业行为, 持证上岗

无证医务人员所写病历必须由上级医师修改、审核签名, 规范医疗行为, 提升医疗服务质量。

6 结论

要实现病历质量和医疗质量管理的持续改进, 就要把好运行病历质量关, 即从环节质控入手, 推进全员、全面、全程医疗质量监督。建立健全医疗质量管理和持续改进方案、配套制度、考核标准、质量指标、考核体系和管理流程等, 加强操作规范与诊疗指南的执行;严格落实医疗质量核心制度, 坚持“三基三严”培训与考核, 进行全员培训教育, 树立牢固的质量与安全意识;建立完善电子病历质量管理监控平台及整体质量管理信息数据库;定期进行医疗质量月分析, 做好科室自查及质量管理部门督察工作, 充分发挥科室负责人、院科两级病历评审专家及科内质控小组在病历质量管理中的作用, 实施奖罚结合, 落实持续改进;前移病历管理关口, 不断减少病历运行环节的质量缺陷, 确保终末质量, 依PDCA循环原理切实促进病历质量和医疗质量的持续改进与全面提升。

参考文献

[1]赵远, 芮金兵.临床医师如何写好住院病历[J].中国病案, 2009, 10 (1) :14-15.

[2]Forster M, Bailey C, Brinkhof M W G, et al.Electronic medical record systems, data quality and loss to follow-up:survey of antiretroviral therapy programmes in resource-limited settings[J].Bulletin of the World Health Organization, 2008, 86 (12) :939-947.

[3]禤中平.1 920份住院病历环节质量分析[J].中国病案, 2010, 11 (7) :27-28.

[4]肖兵民, 傅政, 张珏兰.加强运行病历质量控制的做法[J].人民军医, 2013, 56 (6) :723.

[5]张伦碧.住院病历1 136份质量检查分析与对策[J].现代医药卫生, 2012, 28 (3) :470-472.

[6]李春兰.病案质量管理与医疗纠纷的关系[J].中国病案, 2006, 7 (8) :5-26.

[7]龚黎丽.住院病历质量分析与对策[J].中国病案, 2005, 6 (3) :16-17.

[8]李杰, 孟宁, 刘国炳.从加强病案管理的角度探讨医疗纠纷的防范[J].中国病案, 2009, 10 (6) :23-24.

[9]陈翠英, 赵志林, 王晓燕.如何加强病案形成进程中的质量管理[J].中国医院管理, 2002, 22 (2) :38.

[10]卫生部.三级综合医院评审标准实施细则[S].2011.

[11]王楠, 刘春英, 刘亚卓, 等.病历检查电子分析系统在病历质量管理中的应用[J].中国医院管理, 2009, 29 (12) :62.

高危药品管理方法持续改进的体会篇8

【关键词】高危药品：管理方法：改进：体会

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0872-02

高危药物是指若使用不当，会对病人造成严重伤害或死亡的药物。其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重。我国一直以来高危药品缺乏统一的管理模式。大部分医疗机构都有一套自己的规章制度及要求，然而每家医院的高危药品从数量、标识、高危药品的划分到管理方法五花八门，各不相同[1]。通过一年多以来，我科高危药品管理办法在临床实践过程中以及对周边医院的了解，针对存在的问题不断改进，报告如下：

1 一般资料

1.1 改进前的管理方法及存在问题

1.1.1将高危药品分类后固定基数，班班交接。我院药剂科统一制订高危药品目录，我科高危药品有：肾上腺素、多巴胺、地西泮、氨茶碱、东莨菪碱、10%葡萄糖酸钙注射液、10%氯化钾注射液。专柜放置，固定基数各10支，班班交接。

1.1.2 存在问题基数难以固定，我科是儿科，其中氨茶碱及10%氯化钾注射液因患儿用量小，如统一配药时很容易多出基数。交接班费时，由于品种多，交接次数多，每日三班交接，至少需花费5分钟/次。存在潜在风险，护理人员为了保持固定基数、减少交接班清点数量而将多余的药品另外放置以供日常使用。据非正式了解多家医院多个部门日常实际操作中护理人员私下均采用此方式，从而达不到高危药品管理目的。

1.2 改进后管理方法

1.2.1 规范种类结合上级医院检查指示，药剂科重新归类高危药品目录，我科涉及常用的高危药品只有10%葡萄糖酸钙注射液、10%氯化钾注射液，种类精简后易于管理。

1.2.2 专柜存放将高危药品分类后专柜放置，内外均给与醒目标识，设置红底黒字“高危药品”提示牌，不固定基数，所有高危药品均放于专柜内，因儿科用药特殊，剂量小，集中配药时10%氯化钾注射液很容易多出基数。

1.2.3 专人检查每日由总务班专人领药后将高危药品按效期先后排列存放于专柜内检查并签字，护士长每周检查一次。

1.2.4 强化高危药品管理意识组织全科护理人员学习高危药品知识，要求人人熟悉科室高危药品的管理规定，掌握药物作用机制、用途、剂量、给药方法、给药时间、配伍禁忌等，提高护士对高危药品的风险管理意识，人人知晓高危药品管理目的及重要性，均养成随时专柜存放的意识。

1.2.5 名称及外形相似药品的管理对于名称及包装相似的药品加强管理，全科护理人员高度重视，互相提醒，并分柜放置，给予醒目标识。

2 结果通过半年的追踪检查及暗访发现，改进后的高危药品管理方法易于被护理人员接受，护士均能随时将高危药品放于专柜内，标识随时保持醒目状态，无用药差错发生。减少了交接程序，不仅能真正达到把时间还给护士，把护士还给病人[2]目的，而且能真正达到高危药品管理目的。

3 体会

高危药品是指那些本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。临床工作中护士是药物使用的最后执行者，如果稍有疏忽，给患儿使用出错，将会直接造成对患儿的伤害，有时甚至是难以弥补的危害。

3.1 高危药品管理方法改进后提高了高危药品管理质量，规范了高危药品种类后我科高危药品只有10%葡萄糖酸钙注射液和10%氯化钾注射液，两种药品外包装盒颜色鲜明，专柜放置后，易于辨认。按效期排列后，避免了护士因工作繁忙，为取药、用药快捷往往不能按“先进先出”的原则用药，易造成药品过期的现象。[3] 尤其对于名称及外形相似药品的管理加强后提高了护理人员的警惕性。由于药品批次不一、生产厂家不一，药品的包装形态各异，我科对于同种药品包装改变后以及形态相似的药品，初次领药的护理人员负责告知全科每一位护士。例如批号为1112241的氢化可的松和批号为1210301的小儿氨基酸安瓿极度相似，且安瓿上均有“氨基酸”字样，护理人员工作繁忙时很容易出现错误，我科要求分柜放置，且均给予醒目标识，人人知晓，配药时养成习惯与身旁的人二人核对，提高了护理人员的警惕性，未发生配药差错。

3.2 高危药品管理方法改进后加强了病人的用药安全性，减少了护理差错发生高危药品集中专柜放置后不固定基数，让护士不再有无法固定基数的担忧而将高危药品私下“藏”着用。我科属基层综合医院儿科，无中心配药，护理人员工作量大，护士配液量大，且每组液体大多为30-50ml，配液护士配液时需注重速度，不然无法保证责任护士续瓶，如药品混放很容易在繁忙时出现差错。病房药品管理中暴露的問题，不再是简单的护理工作质量问题，它潜在的可能是护理事故、差错或纠纷[4]。进行了专柜集中放置、效期排列有序后确保了病人的用药安全性，提高了护士的风险意识，提升了药物治疗的安全水平。

3.3 高危药品管理方法改进后提高了护士工作效率实际管理过程中可操作性强，护士易于接受。每日由总务班专人领药后检查、排列并签字，护士长每周五大检查一次，不再需三班交接，节省了时间，达到了把时间还给护士，把护士还给病人目的。

参考文献：

[1] 马云坤，高危药品规范化管理建议[J].中国实用医药，2013.2

[2] 许薏萍，把护士还给病人的做法与设想[J] .云南中医中药杂志， 2007（3）： 58-59

[3] 陈丽芳，彭幕莲，杨建群.病区药品管理中常见的问题及改进措施[J].护理管理杂志，2006，6（11）：3940.

医疗质量管理与持续改进篇9

1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。

2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。

3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。

4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。

5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。

门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。

3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。

4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。

6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。

8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

急诊医疗质量管理与持续改进

1、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。

2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，进入急诊科一线值班的医务工作者必须具备两证，临床工作经验三年以上，在急诊科工作三个月为一单元；坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。

4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。

5、急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≥80%。

6、加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。

7、急诊检验、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。

8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。

重症监护病房医疗质量管理与持续改进

1、加强重症监护病房能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救和监护设备、设施齐全完好，确保临床工作需要。

2、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有二年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作二年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。

3、严格按照《广东省医院感染管理质量控制与评价标准》，加强重症监护病房各项规章制度的落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范；定期举行疑难病案讨论、死亡病案讨论、专题讲座；建立对外学术交流档案；健全病情危重度评估系统，严格执行病人入、出重症监护病房标准。

4、严格病室空气及物品等的消毒；重症监护设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保重症监护设备

齐全完好，满足工作需要，重症监护医务人员定期参加重症监护设备的使用培训，并进行考核，确保重症监护医务人员能够熟练掌握、正确使用。

传染病管理与持续改进

1、进一步严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，落实组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。

2、对承担传染病疫情报告的专门部门或人员要进一步加强学习传染病的有关知识和法规，并按照规定做好传染病疫情的报告。

3、针对感染性疾病科布局欠合理情况，考虑重新设置在潭洲分院并按有关规定建设。

4、不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的考核，并举办学习班、讲座加强全体员工的传染病防治知识，切实做好传染病管理有关工作。

临床检验医疗质量管理与持续改进

1、认真学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《微生物和生物医学生物安全通用准则》等有关规定并贯彻落实，检验人员

均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。

2、完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度；临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、积极参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件；完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录；制订实验项目临床应用指南或手册，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。

4、临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。

5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；完善仪器使用、保养、维修及当前性能评价档案；检验人员必须按照《实验室质量管理体系》有关文件熟练掌握检验方法、仪器操作。

6、发现检验结果与临床观察不相符，对有疑问结果反复检测，与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案。

病理质量管理与持续改进

1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。

2、建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度（病理报告时间 ≥7天）、病理标本核对制度等；病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。

3、病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目；病理报告要及时、准确、规范，有审核。

4、熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和医院规章制度。

医学影像质量管理与持续改进

1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。

2、完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。

3、影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求；做到诊断报告及时、准确、规范，有审核制度；各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟，CT、等检查必须做到当日检查当日出结果。

4、放射介入诊疗的医师护士须有执业医师与注册护士资格，完善放射介入诊疗的技术操作规范，完善放射介入治疗病人的防护措施及应急措施，完善一次性导管等医疗用品的使用制度和规范，落实病人及其家属知情告知。

5、设备保养、检修制度与记录，定期检查专业设备、设施的运行情况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标准。

药事质量管理与持续改进

1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。

2、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系，要制订药品使用的应急措施（换药，召回等）。

3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。

4、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。

5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥对监床合理用药和药品不良反应监测的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。

7、加强对药品购进的控制和管理，压缩库存，减少积压，增加药品流通，降低药品使用成本。

8、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管

理整改措施。

输血质量管理与持续改进

1、认真学习《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规并贯彻落实，加强员工继续教育和业务学习。

2、建立和完善质量监测、考核和信息反馈制度，特别是输血前检验和核对制度，要建立完善的输血前检测档案；健全输血管理组织与工作制度；健全质量考核指标；完善血液入库、核对、交叉配血与发血出库等技术操作规程；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续；完善输血反应与输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；完善对输血感染的监测与管理制度；制订急诊用血输血规章制度；严格执行输血知情同意；完善常规检查和特殊服务记录，完善抗HIV、梅毒血清学实验初筛确认记录；完善自身输血、成分输血记录；完善开展临床输血治疗的各项记录。

3、熟练掌握输血适应症，使成分输血比例≥８５％，全血和成分输血适应证合格率≥９０％，保证为临床提供24小时的供血服务。

4、掌握输血适应证，做到科学、合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

5、健全设备保养、检修制度，定期检查血库专用冰箱并建立消毒与细菌培养记录；输血前检测有室间质评和室内质评，按照《实验室质量管理体系》有关规范技术操作，规范检验报告。

医院感染质量管理与持续改进

1、进一步加强落实医院感染管理组织各级人员的责任。

2、根据国家有关的法规、规章和规范，落实医院感染管理的各项规章制度和工作规程。

3、进一步理顺医院感染的重点部门(包括：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、检验科和供应室等)布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

4、落实”三基三严”培训制度,医务人员实施正确的无菌技术操作、消毒隔离工作制度、洗手卫生规范。对按照规定可以重复使用的医疗器械进行严格的消毒或者灭菌。

5、加强学习《抗菌药物临床使用原则》，提高医疗质量，不定期抽查临床抗菌药物合理使用情况及耐药菌株监测和控制情况。对滥用抗生素的科室、个人按有关规定作出处罚。

6、切实做好医院感染的检测和报告制度。按有关的法规、规章和规范，及时上报。对有漏报的科室、个人进行通报批评和作出相应处罚。

病案质量医疗管理与持续改进

1、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案 11

管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。

2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，使用ICD-10进行疾病与手术分类管理，完善快捷查询系统；定期出版医疗统计及病历质量分析报表以满足医疗、教学、科研的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。

3、相关科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，完善病历全程质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。

4、病案信息统计科要为医疗、教学、科研提供相关服务；按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料复印服务，并按规定保护病人隐私。

5、加强对各类病历（住院病历、门诊病历与急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其它特定病历的管理。

护理质量管理与持续改进

为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可及性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进，打造具有大岗医院特色的护理品牌。

1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理委员会，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。

2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（专科疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（包括基础护理质量标准和专科护理质量标准）、考核标准；完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规范以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会、发放手册等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况;健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。

3、完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护

士执业准入（包含合同制护士），对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作，加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。

5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理委员会在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理部每季进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。

6、护理部及各护理单元要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、停水、停电预案、住院患者发生坠床时的风险预案等。

7、护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%；健全围手术期护理病人的术前访视和术后支持服务制度，使各种医技检查的护理到位；对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施。

8、完善各监护室专科管理、探视、告知制度；规范生活护理、管道护理；保证监护仪、呼吸机的有效使用和正常运转；确保抢救物品完好率达到100%；护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、进

行重点管理，定期检查、发现问题及时整改。

9、进一步加强手术室与中心供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求；完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录；制定对意外事件（停电、停水、停气等情况）的应急预案，完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表，定期测评；护理部定期召开手术室、中心供应室专科质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。

医疗质量与医疗安全责任制、责任追究制度

1、实行严格的院长、职能科室及科室负责人层级负责制和医务人员岗位责任制，医务人员与科室负责人、科室负责人与院长层层签订安全管理责任状。

2、定期开展岗位职责的强化教育，组织医务人员认真学习相关的法律法规，医疗技术标准和技术操作规程。不定期开展“三基”考核，以提高医学理论水平和实际操作能力。

3、结合不同科室岗位要求把有关职责、制度、标准和操作规程的重要内容纳入“竞聘上岗”考核内容，对考核不合格的人员要下岗。经培训后才能重新上岗。

4、建立保障医疗质量与医疗安全的管理机制，切实加强医院医务科、护理部、质控科、院感办等管理职能科室的建设，明确其职责、权力和责任。

5、认真落实首诊负责制、三级查房、术前讨论、床边交接班、三查七对等制度，加强急重病人的观察和治疗，防止并发症的发生，严守操作规程，杜绝违章操作，年严重差错、事故发生率控制为0。

6、加强消毒隔离，严格无菌操作，院内感染，无菌切口感染率控制在0.5%。

7、严格劳动纪律，坚守工作岗位，凡因矿工、脱岗、私自换班等造成的差错事故一律由本人负责。

8、严格医疗程序，及时、准备书写病历，凡因未及时书写病历或记录不真实引发的医疗纠纷，一切后果由医生本人承担。

9、严格按《手术分级分类与批准权限》规定进行手术。越级手术引发的纠纷和医疗事故由本人或科室负责。

10、加强对进修、实习生的管理，指定专人带教，做到放手不放眼，凡进修、实习生发生差错事故由带教教老师负责。

11、积极开展整体医疗，加强健康教育，了解患者心理，密切观察病情变化，杜绝坠床、窒息、自杀等情况发生，凡堵死一起大差错或事故者，奖人民币200元。