医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进（共9篇）

医疗质量安全管理与持续改进 篇1

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）

医疗质量安全管理与持续改进 篇2

制度、流程、绩效管理相结合, 理顺管理体系

(一) 完善制度, 突出重点

本着制度的制定来源于制度执行者的理念, 充分考虑到医院的现实情况, 由职能部门牵头, 广大职工参与, 根据国家的相关法律和政策, 参照《三级综合医院评审标准》, 编辑了涵盖医院各岗位、部门和各类人员的《工作职责与工作制度》。对需要全员知晓的重要制度和预案, 制作成口袋书人手一册, 便于学习和执行。

突出三项制度, 一是《不良事件报告制度》, 对上报的不良事件免于责罚并给予奖励, 针对每起不良事件认真分析、采取对策、积极解决, 使很多问题均消灭在萌芽状态;二是《交点部门负责制》, 整个医疗过程中涉及到部门间、科室间、人员间交叉的问题往往因责任的不明确而发生延误、推脱及不配合而形成薄弱环节, 导致医患纠纷甚至是医疗事故。规定凡没有明确责任部门的特殊问题, 由发现问题的科室负责解决或报告, 极大地提高了工作效率;三是《多学科协作制度》, 随着医疗模式转变, 整体医疗、医疗资源整合、多学科交叉发展尤为重要, 我们相继建立了糖尿病协作组、围手术期协作组、肿瘤协作组、门诊疑难病会诊中心等, 解决了许多跨学科、疑难复杂的疾病, 从而保障了医疗质量, 提高了治疗效果。

(二) 规范流程, 方便病人

从病人来院到病人离院涉及到的服务过程, 均制定了合理的流程管理, 并根据高效、便捷、安全的要求不断优化服务流程。成立门诊服务中心, 实行门诊问题一站式服务;优化门诊服务流程, 增加门诊收费窗口;统一各种标识, 开展无假日门诊和预约门诊;为了缩短门诊候诊时间, 使患者能早诊断、早治疗, 医院增加对影像和检验仪器设备购置的投入, 提升自动化程度, 医技科室改进工作流程, 增强为临床、为患者的服务意识, 发挥潜力, 缩短报告周期, 门诊常规检验项目当天发报告, 影像结果1小时内出报告;各病区规范查房流程, 使不同级别医师的查房工作有序、层次分明;开展出院患者随访工作, 加强医患沟通, 追踪院外治疗情况, 保障患者安全。医院信访办对临床医技科室随访工作及满意度有抽查回访, 起到监督作用。以上流程的规范, 极大地方便了患者就医, 保障了质量。

(三) 绩效考核, 奖优罚劣

根据《三级综合医院评审标准》结合我院实际情况, 本着效率优先兼顾公平的原则, 制定了《千分制考核标准》, 将制度、流程、诊疗规范、医疗统计指标等内容量化到科室, 每月根据得分情况进行科室排名, 评出前三名红旗科室给予精神奖励和物质奖励。同时对反复出现问题的科室及后三名科室, 亮黄牌, 由主管院长找科主任亲自谈话。科室主任是质量管理的第一责任人, 是管理系统中关键角色, 根据月考核情况, 年终对科室主任进行考核, 考核成绩在科室主任聘任条件上占有很大比重。

环节控制与终末审核相结合, 找准质控关键点

(一) 危重症患者质控

完善急诊、ICU的规章制度。对危重症患者管理、急诊手术流程、会诊、转诊转院等制度进行修订, 对于在急诊抢救中可能涉及到的各科室应诊应检能力和时限作了明确的规定。建立了突发事件应急预案, 并组织演练。进一步改造了急诊和ICU布局。对急诊和ICU的医护人员及护理员组织专科培训、考核。对医疗技术项目进行资质认证授权和再授权, 充分保障了危重症患者的救治。

(二) 围手术期质控

完善《手术分级管理制度》、《重大疑难手术审批制度》, 《围手术期管理制度》、《手术标识制度》等制度。从术前、术中和术后的各个环节进行严格把关。通过追踪病人的手术过程, 及时发现问题, 解决问题。为督导手术过程的无菌操作过程, 职能部门通过手术监控进行检查, 避免直接到手术室造成对医护人员的干扰。手术并发症、非计划再手术病人由医务科组织讨论分析, 查找存在问题, 落实改进措施, 不断提高手术质量。

(三) 院内感染质控

对手术室、供应室、ICU等重点科室进行重点监控。制定完善保洁监控措施、消毒隔离措施;院内感染病例报告、核查和病源菌检测;漏报率控制;感染控制及无菌技术在职培训;抗菌药物合理使用监控等。开展手卫生教育, 利用院内办公网、大屏幕等视频播放加大宣传力度, 全员掌握正确洗手方法。

(四) 病历质控

医院实行三级病案管理。临床科室设立病历质控医师和质控小组随时对病历进行检查, 发现问题及时反馈并记录在《病历检查记录本》中, 科室质控小组随时抽查病历。所有出院病历在三级医师把关的前提下, 质控医师均要做最终审核。医务科随时审核环节病历, 每月组织专家进行病历抽查1-2次, 发现问题及时反馈到临床科室。病案室进行终末病历的审核, 每月根据检查情况进行统计分析。每季度召开病案管理委员会, 将周期内的病案质控工作向委员会汇报, 就相关问题进行讨论分析, 并对下一周期工作进行部署。根据每月检查结果进行奖惩。为保证病案室质控医师严格评审, 医务科每月将从终末病历中抽取十份病历, 请临床主任重新评审, 对于病案室质控医师没有发现的重要问题将给予相应的处罚, 从而形成闭环管理。

(五) 落实院长质量查房制度

为加强临床科室管理, 强化医疗质量与安全, 每月由一把院长亲自带领班子成员以及职能部门负责人深入临床一线, 听取科室汇报。随机抽取1-2例在院病人, 由职能部门提前预查, 督查临床科室核心制度、医护质量、合理用药、行风建设等方面执行落实情况, 以点带面, 根据该病人诊疗情况, 进行质量分析, 提出问题和改进建议。并对周期内科室的质量控制情况进行总结分析。通过面对面的沟通, 现场解决问题, 并对查房情况进行量化考核。通过院长查房, 各职能部门既能全面了解临床工作与管理情况是否符合标准与要求, 又能了解科室落实各项管理制度, 进行环节质量控制和医疗安全监控的状况, 保障医疗服务质量与医疗安全。强化了院科两级管理, 促进科室进一步规范化管理, 同时督促职能部门及时解决临床科室工作上存在的问题。

(六) 利用信息化平台, 提升质量控制水平

利用电子病历系统进行病历质量的实时动态监控, 随时监控病历的书写时限和内容;利用HIS系统实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息如科室质量效率效益指标、重点疾病 (手术) 的相关信息、临床路径实施情况。使管理者及时、准确的掌控信息, 提高了对质量问题的预警和调控能力。

自评与他评相结合, 持续改进医疗质量

院、科两级质控管理网络由医疗质量与医疗安全管理委员会 (医疗、医技、护理、院感、医德医风、后勤服务等十一个质控组) 、科室医疗质量与医疗安全管理小组组成。通过科室自查和医院质控组织的检查, 不断改进医疗质量。

(一) 科室医疗安全管理小组

主要负责科室质量的控制, 包括病历、核心制度的落实、临床路径、护理质量、危重病人管理、围手术期病人管理等内容, 并将质控检查情况如实记录在《质控小组活动记录》中。要求每季度按照PDCA循环模式开展一个课题的质量改进工作。每月由科主任根据《临床科室报表》的内容梳理汇总日常检查工作、工作量及工作效率指标等, 从数据中查找管理上的不足, 总结提高。

(二) 医院11个质控组

每月根据《千分制质量考核标准》进行检查, 并将检查结果报质控办, 质控办每月组织对全院重点科室核心制度落实等情况进行抽查, 层层把关, 严格控制环节质量, 通过监督、检查、指导科室医疗安全管理小组的质控活动。每月召开质量分析会, 将检查结果全院公示, 对于存在问题进行讲评。每月根据质量考核分数及医疗指标的情况进行奖惩, 每季度、半年和年度进行对比分析。质控办根据检查情况制定下一年度质控计划, 并实施。

(三) 临床科室自评工作

要求科室主任每季度以幻灯形式向院领导汇报科室持续改进工作, 通过汇报, 加强了临床科室主任的质量意识, 科室主任通过汇报的过程, 对于科室的管理有了量化的意识, 从而熟练掌握了管理学方法。职能科室利用晨会交班向院领导汇报周期内工作完成情况, 由院领导进行现场讲评。

医疗质量与医疗安全管理委员会定期听取各质控组的汇报、由该委员会决定医院质量管理具体方案与措施, 并检查、督导质控办和科室医疗安全管理小组的工作, 提出质量管理建议和意见。

技术水平与沟通能力相结合, 提升医疗质量

(一) “三基三严”知识培训

本着三基训练与专科技术训练相结合, 一般训练与重点培养相结合, 当前需要与长远需要相结合的原则, 制定“医护技三基三严培训计划”, 根据职称、年资的不同设计不同的培训内容, 以业务学习、操作训练、派出进修、专科培养、自学等途径, 对高中低各级专业技术人员进行各种形式、各方面的培训。使各级专业技术人员不断提高自身工作能力。

(二) 专科人才培养

医院要发展, 人才是关键。根据医院现状制定人才培养计划, 并先后在北京、上海等全国知名医院进修学习, 培养出一批通科基础上的专科人才, 成为医院骨干力量。做到二级专科的基础上每人有所长, 有所专。为有专科特长医生设立专科门诊, 提供施展才华的舞台, 促使其尽快成长。

(三) 新技术、新项目引进

技术创新是构建医院核心竞争力的重要环节。做好新技术的跟踪工作, 不断提高学科技术水平。医院每年举办一届新技术新业务引进、创新报告会, 通过加大奖励力度, 学科之间相互交流借鉴, 学科技术创新氛围不断浓厚。

(四) 全员沟通技巧培训

教育医务人员“怎样讲话, 讲怎样的话”。为更好地落实《病情告知制度》, 充分保护患者的知情同意权, 我院对住院病人要求医护人员做到“常规三阶段沟通”即入院时、72小时、出院前;“每日一沟通”即每日下午查房时将全天的治疗及辅助检查情况等内容与患者沟通, 对于患者提出的问题及时答复;以及“特殊情况沟通”。同时提高医生、护士、技术人员、行政人员、后勤人员等本院职工间的沟通能力, 促进工作协调开展。通过良好地沟通, 提升了医疗服务质量, 保障了医疗安全。

医疗质量安全管理与持续改进 篇3

关键词：高职图书馆    质量管理    持续改进

在未来的工作中，高职图书馆管理工作有很大的改进空间，现阶段的问题并不能阻挡其改进的推行。由于高职院校的教学工作和管理工作持续推进，必将提升图书馆的管理质量，从而进一步健全高职图书馆管理工作。本文主要对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析。

一、注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合

高职图书馆管理质量控制与持续改进的过程，必须在原有管理制度和管理方法上努力。从现有的工作来看，很多行业都形成了固定标准，高职图书馆管理工作也需要尊重图书馆行业的管理方法和管理标准，充分注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合。首先，图书馆需要把ISO9000标准贯彻落实到日常管理工作中。高职图书馆管理的专业性表现较强，很多工作都需要运用有针对性的管理措施，否则很难取得理想的工作效果;其次，图书馆并不能完全舍弃固有的管理制度和方法，应保持固有管理制度、管理方法的优势和成果，以此作为执行ISO9000标准的基础;第三，面对读者不断增加的现状，很多高职图书馆都必须迎合社会的需求，通过改变质量管理方法，为社会知识和信息的交流提供帮助。

二、发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性

高职图书馆是高职教育的一部分，是为学院全体读者服务的平台，所以高职图书馆实施全面质量管理，需要全员参与，充分发挥教师、馆员、学生参与管理的积极性。首先，高职图书馆能够为教师提供必要的信息和知识参考，方便教师更好地开展教育工作，提高教学水平;其次，高职图书馆必须保证馆员的各项工作落实到位。馆员是高职图书馆工作的重要责任者，他们必须保证所有的工作都按时开展;再次，提高学生参与高职图书馆管理工作的积极性。高职图书馆的主要服务对象是学生和教师，学生占服务内容的80%左右。在日常的理论学习和实践学习中，固有的教材并不能满足学生的需求，通过图书馆查找资料，能够更好地巩固学生的知识体系，并且在技能落实的过程中，取得更加优异的成果。为此，在高职图书馆管理质量控制与持续改进工作中，需充分发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性。

三、培育具有高职特色的图书馆文化品牌

在传播文化的过程中，高职图书馆形成了自己的文化特征，即高职图书馆文化。高职图书馆的管理工作，是一个文化传播的过程，即通过不同的管理方式，向广大读者传播信息和文化，以此来巩固自身的品牌，实现高职图书馆的良性发展。因此，在今后的管理工作中，图书馆必须培育具有高职特色的图书馆文化品牌，以此来提高各项工作的水平和成果。首先，应在制度文化上努力。落实管理制度，可以提高广大读者和馆员的支持力度;其次，在管理方式的文化上努力。高职图书馆主要是在高职院校内服务，管理方式应注重以人为本。

四、总结

本文对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析，就目前的工作来看，多数地区的高职图书馆管理工作已经有了很大改善，总体呈现良性发展的态势。另外，我国在高职图书馆管理方面的投入比较大，设备的更新和技术的应用都为提升管理质量打下了扎实的基础。在今后的工作中，还需进一步努力，使高职图书馆创造出更大的价值。

参考文献：

[1]杜翠灵.如何构建图书馆全面质量管理体系[J].赤峰学院学报（自然科学版），2014，（18）.

[2]沈苏林，陈春英.基于ISO9000原则下高职院校图书馆质量管理体系架构研究[J].图书馆工作与研究，2014，（11）.

[3]郑建明.文化大发展大繁荣背景下的图书馆管理及业务工作变革[J].新世纪图书馆，2014，（3）.

[4]唐勇，崔曾营，唐夏泉，邹静，梁锐，朱小东，苏丹柯，韦坚.医疗质量管理简报在持续改进医疗质量中的作用[J].中国卫生质量管理，2014，（3）.

医疗质量管理与持续改进要点 篇4

一、医疗质量管理组织

1、建立院、科两级医疗质量管理组织,院长为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制.3、建工医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题.二、全程医疗质量与安全管理和持续改进

1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施.2、定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固职工医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力.3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,严格执行诊疗技术操作规范,遵循诊疗常规.4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，实行医疗质量责任追究制.5、完善各类会诊制度,医师外出会诊严格执行«医师外出会诊管理暂行规定».6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良事件,不隐瞒和漏报.三、医疗技术管理

1、医疗技术服务与功能和任务相适应,符合诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用保障安全、有效.2、医疗技术管理符合规定,建立健全的医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度.3、建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案,并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进

行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风险.4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则,按规定审批.在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全.5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术.四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进

1、非手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.②加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.③落实三级医师负责制,加强护理管理.④规范治疗,合理用药,严格执行«抗菌药物临床应用指导原则»及其他药物治疗指导原则、指南.⑤有危重患者抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报.⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作.⑦开展重点病种质量监控管理.2、手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.②实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度.③加强围术期质量控制的重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实.术前:诊断、手术适应证明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误.术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人.术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理.提高术前诊断与病理诊断相符率.④麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察.⑤加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.⑥落实三级医师负责制,加强护理管理.⑦规范治疗,合理用药,严格执行«抗菌药物临床应用指导原则»及其他药物治疗指导原则、指南.⑧有危重患者抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报.⑨采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日.3、门诊工作医疗质量管理与持续改进

①门诊布局合理,符合医院感染预防与控制要求.②有分诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊制度.③依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责、提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量.④规范门诊医疗文书,有书写质量监控措施.⑤制定突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力.⑥开展多种形式的门诊诊疗服务,满足患者不同就医需要,方便患者就医.⑦严格执行传染病预检分诊制度和报告制度.4、急诊医疗质量管理与持续改进

①独立设置急诊科,急诊专业队伍稳定,人员相对固定,设备设施完备,布局合理,满足急诊工作需要,符合医院感染控制要求.②急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导,不断提高急危重症患者抢救成功率.③急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术.④加强急诊质量全程监控与管理,落实核心制度,尤其是首诊负责制和会诊制度,急诊服务及时安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力,建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作.建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中)急诊服务流程与规范,保障患者获得连贯医疗服务.⑤加强急诊留观患者管理、提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超过 ７２ 小时.⑥急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整.⑦医患沟通充分.5、重症监护病房医疗质量管理与持续改进

①重症监护病房布局合理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科间紧密协作,保障诊疗工作需要.②建立健全的重症监护病房质量管理制度,并组织实施.③医务人员实行岗位准入管理,强化理论和技能培训,提高业务水平.④严格执行患者入、出重症监护病房标准.⑤加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及 MRSA 等特殊感染患者的隔离.对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控.⑥加强运行病历监控与管理,落实核心制度和岗位职责,规范全程管理,严密观察、及时处理患者病情变化,提高危重患者抢救成功率.6、感染性疾病科管理

①感染性疾病科建设符合规定,严格执行门诊患者预检分诊制度.②严格执行«传染病防治法»及相关法律、法规、规章和规范.建立健全规章制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播和医源性感染.③有专门的部门或人员负责传染病、疫情报告工作,并按照规定进行网络直报.④定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训.7、临床检验质量管理与持续改进

①贯彻落实«病原微生物实验室生物安全管理条例»«医疗机构临床实验室管理办法»等有关规定.临床实验室集中设置,统一管理, 资源共享,实验室管理统一标准,统一质控,保证质量.②临床实验室布局与流程安全、合理,符合医院感染控制和生物安全要求.③开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录,不开展淘汰和未经批准的项目.特殊实验室取得审批许可.④临床检验项目满足临床需要,并能提供 ２４ 小时急诊检验服务,实施“危急值”报告制度.⑤落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展室内质控,参加室间质评,对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制.⑥检验报告及时、准确、规范,严格审核制度.⑦遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统,并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂.不使用未经批准的设备与试剂.８)患者、医师与护理人员对检验部门服务满意.8、病理质量管理与持续改进

①病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理规范,满足临床工作需要.②建立并执行病理质量节理制度,定期开展质量评价和改进工作,严格执行标本核对制度.③病理报告及时、准确、规范,严格审核制度.④提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率.病理切片、蜡块保存符合规定.⑤环境保护及人员防护符合规定.⑥患者、医师与护理人员对病理部门服务满意.9、医学影像质量管理与持续改进

①贯彻落实«放射性同位素与射线装置安全和防护条例»«放射诊疗管理规定»等相关法律、法规和规章,依法取得«放射诊疗许可证»«大型医用设备配置许可证»等.②专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供 ２４ 小时急诊检查服务.③执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价.④保证医学影像资料质量,报告及时、准确、规范,严格审核制度.⑤环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求.⑥患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意.10、药事质量管理与持续改进

①贯彻落实«药品管理法»«医疗机构药事管理暂行规定»«处方管理办法»«抗菌药物临床应用指导原则»«麻醉药品临床应用指导原

则»和«精神药品临床应用指导原则»等有关法律、法规和规范.②药学部门布局、设施和工作流程合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务.③建立突发事件药品供应与药事管理机制.④建立“以患者为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作.制定、落实药事质量管理规范、考核办法,并持续改进.⑤建立临床药师制,开展临床药学工作.健全临床用药的监督、指导、评价制度,开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测,协助做好细菌耐药监测.提供合理用药咨询服务,积极推广个体化给药方案.⑥加强处方管理,落实处方点评制度,提高处方质量,保障合理用药.⑦加强特殊药品的管理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管.⑧不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作,不使用无批号、过期、变质、失效药品.不生产、销售、使用未经批准的制剂.⑨患者、医师与护理人员对药学部门服务满意.11、输血质量管理与持续改进

①落实«献血法»和«医疗机构临床用血管理办法(试行)»«临床输血技术规范»等有关法律和规范.②设立输血科,具备为临床提供 ２４ 小时配血、供血服务的能力,满足临床需要,无非法自采供血.③建立输血质量全程监控,严格掌握输血适应证,科学、合理用血.④制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范.⑤落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前检验和核对制度.完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度.12、医院感染管理与持续改进 ①根据国家有关的法律、法规,按照«医院感染管理办法»的要求,制定并落实医院感染管理的各项规章制度.②根据«医院感染管理办法»要求和队院功能任务、建立完善的医院感染管理组织体系.③医院感染管理部门实行目标管理责任制,职责明确.④医院的建筑布局、设施和,工作流程符合医院感染控制要求.⑤落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度.⑥加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室.⑦加强对医院感染控制重点项目的管理,包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等.⑧医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度.⑨对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核,按规定可以重复使用的医疗器械,实施严格的清洗、消毒或者灭菌,并进行效果监测.⑩开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物.协助抗菌药物临床应用监测与管理.⑾加强卫生安全防护工作,保障职工安全.13、病案质量管理与持续改进

①贯彻落实«医疗事故处理条例»«病历书写基本规范(试行)»和«医疗机构病历管理规定»等有关法规、规范.②医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范.③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,重点加强运行病历的实时监控与管理,提高病历质量.④建立病案管理制度并组织落实,病案保存时限符合规定.⑤严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,按规定保护患者隐私.14、介入诊疗质量管理与持续改进

①严格执行«心血管疾病介入诊疗技术管理规范»,依法取得相应资质.②专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供 ２４ 小时诊疗服务.③严格执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价.④因病施治,合理治疗,严格掌握介入诊疗技术的适应证.⑤建立介入诊疗器材登记制度,保证器材来源可追溯.不违规重复使用一次性介入诊疗器材.⑥环境保护与个人防护达到标准.15、血液净化质量管理与持续改进

医疗质量管理与持续性改进制度 篇5

医疗质量管理与持续性改进制度

一、中心必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。

二、中心成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。

三、中心医疗质量管理小组根据上级有关要求和本中心医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对中心全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进中心医疗服务技巧，提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。

XXX卫生服务中心 2017年1月12日

凤岭北社区卫生服务中心

医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

中心医疗质量管理小组负责社区服务中心医疗质量管理，制定中心质量管理方案，对本中心医疗质量管理做出评估，制定改进措施。社区中心主任是医疗质量管理的第一责任人。

医疗业务科、护理组、行政办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向中心质量管理委员会提出评价和改进措施。

中心医疗质量管理小组负责本中心医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对诊室医疗质量进行检查和考核。

中心实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。社区服务中心实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量管理内容

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制

度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、传染病管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。

7、加强应急管理，定期开展应急演练。

8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强 手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（三）着力落实医院感染管理各项措施。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

（四）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

（1）中心主任作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。

（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术

期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（五）加强临床检验的质量控制。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（六）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。

（七）优化服务环境和流程，提高服务效率。

1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门诊的诊断与治疗、双向转诊等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

（八）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

（九）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传

（1）利用医院网站、院报、电子屏开辟专栏，院内醒目位置悬挂横幅等形式宣传活动的先进做法和经验并加以报道。

（2）加强舆论引导。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传家庭医生签约的好处，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（3）宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

中心实行新业务、新项目准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医疗业务科、护理组、行政科、药剂科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．中心质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

凤岭北社区卫生服务中心医疗业务科

医疗质量安全管理与持续改进 篇6

全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工作中最重点的工作，根据医院工作计划和总体目标要求，结合等级医院评审细则中医疗质量持续改进的检查要点，特制定如下管理方案：

一、全面实施医疗质量管理，成立以科主任为组长的口腔科质量管理委员会，成员由科医护人员组成。研究质量改进意见，对全科医疗质量进行监督。

二、实行科主任负责制，科室成立质量控制小组，科主任任组长，组员为护长和科室业务骨干。每月进行科内医疗质量自查一次以上，并填写医疗质量持续改进记录表，科主任负责检查整改后的效果评价。

四、医疗质量持续改进目标及内容。

（一）总体目标：

1、门诊量力达2000人次，全年业务总收入为54万元。

2、强化学习“医疗核心制度和患者安全十大目标”并贯彻到工作中，抓好创“二甲”的各项准备工作。

3、完善医疗质量管理组织，科主任担任科室医疗质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量自查；对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实整改。同完成）

4、布局合理，口腔诊疗区和器械清洗、消毒区域分开，单独设置器械清洗室、消毒室。

5、保持室内环境整洁，每天操作结束后进行清洁、消毒，每日定时通风，对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

6、对每一位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时配戴防护镜。

7、严格执行消毒隔离制度。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳等）使用前必须达到灭菌；接触病人完整黏膜、皮肤的常用的口腔科检查器、充填器、托盘等必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒。进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。

8、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。

9、严格执行监测制度，定时进行工艺、化学和生物监测。

10、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

11、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染，夹片器应一用一消毒，干燥保存或使用避污纸一次性使用。

12、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机、压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。

10、诊疗过程中产生的医疗废弃物应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

（三）口腔科管理目标及内容

1、口腔科医师诊疗病人要执行首诊负责制，认真负责，因病医治，不得开人情方和假证明，首诊医生须按规范书写门诊病历，并填写好门诊日记登记本，病历自带。不得以任何理由推诿或拒收病人。

2、认真执行保护性医疗制度，在治疗过程中不准泄露病人隐私，不准在治疗过程中讲不利于疾病治疗及情绪的言语。建立病情、手术和创伤性治疗及大额医疗费用知情同意制度并落实到位。

3、贯彻落实好《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》以及自治区下发的《抗菌药物合理应用管理规范》、等有关规定，努力做到安全、有效、经济用药。

4、严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》做好口腔科的清洁和消毒工作，每月做一次细菌培养，要求达标，不达标者查原因整改。认真执行《药品管理法》，保证抢救药品和器材性能良好；严格执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，认真按消毒规范掌握消毒知识，保证消毒质量，加强预防感染措施，熟练掌握无菌技术操作，严防院内交叉感染。

5科室根据能力，组织开展临床科研工作，条件成熟的积极向县、市、区科委申请科研课题立项，积极开展新技术、新疗法，各科要根据“二甲”科室技术要求开展工作。

轮台县人民医院口腔科

医疗质量安全管理与持续改进 篇7

关键词：高职图书馆,管理质量,重要意义,改进措施

高职图书馆管理质量还有待于进一步提高, 这是由其自身特点决定的, 和本科院校图书馆以及公共图书馆相比, 高职院校的图书馆建管时间较短, 资源不够丰富, 经验相对欠缺, 服务体系还不够完善, 持续推动图书馆管理的改进具有积极影响。

一、高职图书馆管理质量控制与改进的重要意义

当前, 我国高职院校图书馆管理工作中, 普遍使用了ISO9000质量控制与管理系统, 这对提升管理效率有着很大的作用, 不仅可以突破原有的管理模式, 同时可以拓宽高职院校图书馆管理的思路, 有助于为读者提供更加优质的服务。高职图书馆的管理系统在设置上都是以读者为核心, 管理的程序也大同小异, 包括制定计划、实施计划、监督检查、持续改进产品与服务等, 采用这种全过程的管理方式, 可以最大限度地了解图书馆的管理情况, 有利于高职院校随时掌握图书馆资源的使用情况。高职院校的图书馆建设目的是一个涉及面比较广的项目, 采用持续循环管理方式可以确保图书馆管理工作在不同的发展阶段都可以发挥应有的作用, 并且该种管理理念可以不断挖掘管理潜力, 促使图书馆管理工作追求永无止境的管理境界, 也为学校教育水平的提高奠定良好的基础。高职院校在拥有的教学资源上与其他本科院校相比稍显逊色, 因此要体显出其办学特色, 就可以通过图书馆管理质量来实现, 在这一平台下, 师生也可以为图书馆管理水平的提升做出应有的贡献, 也有利于促进高职院校办学水平的提高。

二、高职图书馆管理质量控制有效措施

为了进一步提高高职院校图书馆管理的质量, 采取的有效措施主要包括以下几个方面:

第一点, 要持续更新图书馆办馆理念, 运用先进有效的理念指导管理的实践工作。通常情况下, 理念决定着行动的方向, 在图书馆管理工作中也不例外, 办馆理念被人们视为图书馆发展的内在灵魂, 也是塑造高职院校图书馆品格与气度的核心精神, 根据以往的办馆经验, 很多院校图书馆的创建都经历了新建期、数量发展期、内涵建设期。在最初阶段都将独立办馆作为主要的管理理念, 可以借鉴本科院校建管的方式, 在管理上更加注重资源的重组, 通过制定比较全面的发展规划, 充分挖掘自身的潜力, 彰显高职院校图书馆发展的特色。在数量发展阶段, 先要通过教育部对院校人才培养水平的评估, 根据国家的规定和学校的经济条件, 加快图书馆资源的引入速度, 相应地也要完善图书馆的电子资源。内涵建设阶段是相应了教育部的号召, 力求提升图书馆资源的利用效率, 不仅仅注重于收藏, 这也为广大师生提供了阅读的便利。这三个阶段都是密切相连的, 因此高职图书馆的管理眼光须长远, 还需要具备较高的服务意识, 才能体现出学校的特色。

第二点, 要进一步优化馆藏资源, 结合缜密的计划, 合理配置各种馆藏资源。图书馆的管理一定要将中长期计划和年度计划相结合, 不能只顾眼前的利益。例如有些院校在教育部评估之后就没有继续实行图书馆管理计划, 这将影响到图书馆本身的可持续发展。根据高职院校师生的阅读爱好与倾向, 要持续购买书籍, 保证图书馆资源的丰富性。纸质图书的购买上也要讲求一定的方式, 提高图书的有效率, 关键在于建立健全与采购相关的保障机制, 依据学院与不同专业发展的特点, 结合图书馆现有图书的数量和种类, 合理利用资金资源, 制定采购计划后要通过图书馆工作委员会的审定方能执行, 以充分保证图书的采购质量和使用效率。优化馆藏资源还要做好所有图书使用情况的调研工作, 买回来的图书利用率究竟为多少是根据其在读者群中的影响计算与分析的, 高职院校图书馆管理系统中也有这项统计功能, 因此要利用这一特点, 及时更新图书馆资源的管理方式, 利用率较低的图书可以不采购或者少量采购, 将资金用在最需要的资源建设中来。

第三点, 不断提高读者服务水平, 这也是高职图书馆建立和管理的根本目的。图书馆管理工作的终极价值就是能够为读者提供高质量和高效率的服务, 读者的满意程度不仅仅和图书馆馆藏情况有关, 更重要的是图书馆还应该为读者营造和谐的文化氛围, 管理者要在丰富管理方式、优化服务态度、提高管理者素养等方面多下功夫, 这样既可以为读者营造舒适的客观环境, 也可以在耳濡目染中更进一步净化师生的心理空间, 拉近人与人之间的距离。当前高职院校图书馆管理工作中经常遇见的问题包括管理员态度的冷漠招致读者的不满, 还有一些管理人员自身素养比较差, 在服务过程中很容易引起读者的反感, 这不利于构建和谐的图书馆氛围。因此在管理中要加强对管理者的培训力度, 可以在工作之余开展内容多样的研讨会, 还可以通过设立示范管理者来鼓励广大管理员积极进取。

三、高职图书馆管理持续改进的优化方案

管理的持续改进离不开相应的行业规范与标准, 持续改进也是ISO9000质量管理体系的重要原则, 并且要将其贯穿在图书馆质量管理的全过程中, 同时也要根据图书馆的具体发展状况, 制定相应的管理措施, 采取最优的实施方案。

ISO9000标准虽然是比较科学合理的管理方式, 但是它并不是万能的, 在实际使用过程中需要根据具体的管理情况, 将ISO9000标准与管理实践相结合, 从而形成全新的服务理念, 同时采用科学的工作方式, 提高图书馆管理的有序性。我院在对图书馆进行管理的时候, 主要采用的是自查和抽查相结合、内审与评审相结合、三级评定和三期评定相结合的管理方式, 管理效果更具备科学性和全面性, 可以更加立体化地评估图书馆的管理质量, 也可以及时发现问题, 及时改进管理方案。

在对图书馆管理质量的改进方面, 也离不开广大师生共同努力与协作。图书馆是高职院校教学的有机组成部分, 也是一个开放性的交流平台, 为大家提供服务的同时, 也需要众人的齐心参与, 所以充分发挥教师、学生与图书馆管理者的主观能动性, 也是促进高职图书馆管理质量持续改进的有效措施。先要充分高职院校教师的指导作用, 可以通过成立图书馆管理工作专门委员会, 来增强图书馆管理效率。其次是要不断提高图书馆管理员的参与热情, 可以采取多样化的激励机制, 包括精神激励、物质激励、自我激励等, 这样可以促进图书馆管理水平的全方位、立体化提高。最后是要提高全体学生的参与度, 充分发挥读者协会的积极作用。设立读者协会的目的是加强图书馆和读者的沟通与交流, 促进图书馆管理质量的提升, 所以要发挥读者协会的作用, 尤其是在推荐图书资源与为读者服务方面, 要不断提高读者的积极性, 借助互联网络的交流作用, 也可以培养读者良好的阅读与交流习惯。

综上所述, 高职图书馆管理体系的构建意义重大, 在实际应用的过程中要根据图书馆的使用情况和经济条件来设置必要的控制与管理体系, 以此来提高图书馆管理网络的安全性, 并增强管理体系运行的时效性, 为广大的师生营造更为便捷的图书馆应用环境。

参考文献

[1]马波.我国高校图书馆全面质量管理体系构建研究[D].东北大学, 2010 (01) .

[2]李鹏.数字图书馆内容管理开源软件应用与评价研究[D].吉林大学, 2012 (01) .

[3]王晓川.企业质量管理防错体系研究[D].中国矿业大学 (北京) , 2013 (01) .

医疗质量安全管理与持续改进 篇8

关键词：MBA；教育质量；体系

自从哈佛商学院于1908年推出了工商管理硕士（MBA）项目以后，世界各国便陆续效仿推出这种培养项目。MBA教育从诞生之日起，它的培养目标定位就是为工商企业界培养有责任感、有道德的一流经理人才。随着中国改革开放的进行，中国企业急剧增多，对高级管理人才的需求迅猛增长，在这种背景下，1991年MBA教育被引进中国，首批九所高校试办MBA教育，到现在我国MBA教育经历25年的发展，累计招生40余万，授予学位20余万，为我国经济社会发展，为改革开放做出了不可替代的巨大贡献，同时，培养了一大批高层次经营管理人才。但不得不承认，现阶段我国MBA教育仍然存在诸多问题，需要不断创新和完善。

（1）MBA教育定位问题

MBA教育是对学生进行专业技能和能力方面的学习与训练，基本是一种职业教育。事实上，除此以外，仍然需要大量的理论知识的教育，应该是通识教育。通过这种教育，要使学生能够有更加宽广的国际观、全球观，学到当前国际上先进的企业管理理论知识。从更高一个层面说，我们还需要加强学生的理想道德教育与社会责任教育，使学生的格局跳脱狭隘的纯粹的物质利益的追求，具有更加宽广的大视野。另外，办学目的的定位还要考虑到学校本身的特色。鲜明的特色既是成功培养职业经理人的必要条件，又是突出本校与别校的差异从而开拓市场的关键。

（2）选拔机制问题

在国外，MBA教育是一个成熟的职业教育，重视学生的综合能力，强调其应用性和实战性。面试是选拔MAB至关重要的一环，通过MBA面试过程来发现真正那些具备企业家素质的人。在国内，面试分值在总成绩中比例不大，虽然有学校通过提前面试或设置A、B线等方式加大面试比重，但对于多数院校，联考成绩还是起着决定性作用。

（3）师资队伍问题

与其他类型专业学位教育相比，MBA教学更注重应用性和实践性；注重案例教学和师生互动；注重有效的教学组织和实践引导。这就要求从事MBA教学的教师的基本条件和素质要高于从事传统研究生教学的师资水平。目前，按照教指委要求，各培养院校符合条件的师资水平差距较大，参差不齐，这些教师“学院派”居多，理论功底雄厚，但缺少对企业微观层次的掌握，实践经验缺乏，由这样的师资很难担起MBA教学工作的重任。

（4）培养模式问题

当前，国内MBA培养模式与管理类硕士研究生的模式基本相同，其教学方式仍然沿用普通硕士的授课方式和内容，课程体系存在“大而统”的现象，课堂教学仍采用“满堂灌”的方式，过于学术化，忽视了对学生实际应用能力、解决实际问题能力的培养。此外，教学案例照搬国外多，缺少原创性的本土化的案例。这导致MBA学员眼高手低、会说不会做，理论分析与实践相脱离。

我国具有MBA招生资质的院校已经达到237家（共十批）。伴随着我国经济的迅速发展，社会高素质的经营管理人才有着巨大的市场需求。这是MBA教育的市场机遇，如何抢抓机遇，更新观念，重构模式，以新的面貌参与竞争，更好地为市场经济建设服务，是MBA办学中值得思考的问题。结合国内MBA教育的现状，各培养院校应重新调整办学定位，从师资建设，教学资源整合等多个角度全方位提高MBA办学水平和办学质量，不断总结出适合自身发展的、独具特色的、行之有效的教育质量保证和持续改进体系，以促进我国MBA教育的健康、稳定可持续发展。

（1）以准确的定位为引领

要把MBA教育办好，首先就应有明确的办学理念。各培养院校应依托自身的优势领域、优势学科，充分发挥地缘优势或行业优势，结合经济社会发展对管理人才的需求，立足实际。坚持特色，准确制定差异化的办学定位，才能立信于市场。

（2）以优选的生源为前提

各培养院校应根据对MBA生源质量的要求，组织具有丰富实践经验的教师和优秀企业家，设计出既能考察考生基础理论知识，又能反映考生实际工作能力的面试办法，适当加大面试在录取成绩中的比重，调整招生门槛，向工作经历和管理实践经验丰富的考生倾斜。根据生师比，适度控制招生规模。

（3）以精选的师资为保障

构建了多元、动态的“双师双能”师资选拔机制。由校内外知名学者与企业高管共同组建高水平、梯队式专业课程团队，建立常规化与动态化考核的调整策略；同时依托学校师资交流学习平台，建立促进教师能力提升的长效激励机制。鼓励任课教师积极投身实践、参与企业研究和咨询活动，以不断提高教师的教学水平。

（4）以科学的模式为依托

课程架构方面体现时代最新发展的要求，凸显先进性、系统性和前沿性，构建体验式教学模式，打造以战略思维和管理思辨为引导，理论夯实为基础，实践能力提升为主线，校企联合共创课堂的课程体系，增加选修课程，满足学生在未来成长中的个性化职业发展需求；

教学手段方面推动“互联网+教学”改革，培育慕课、微课、移动课堂等新型教学模式。采取灵活的教学方式，充分利用学生工余时间，逐步达到“集中授课、分散吸收，深入理解、融会贯通”的目的。

案例教学方面采用讨论式、启发式、研究式等多种教学方法，通过教师自编案例来完善案例库建设，充分调动起学生的积极性；

教学形式方面将课堂讲授、案例研讨、现场调研企业考察、实战模拟、角色扮演、专题研讨、移动课堂等灵活多样的实践项目有机结合，以真实的企业问题和实践场景检验学生课堂所学，力求知行合一。

论文创作方面强调MBA学员要在导师指导下把学科方向前沿的理论和实际工作紧密结合，既解决了学生在工作和学习之间的矛盾冲突，保证了学习时间和论文质量，也提高了论文的实用性和应用价值。在管理上强化质量意识，加强过程管理，实施“节点控制”，建立严格的质量审核标准与保障机制。

（5）以优质的服务为特色

各培养院校应将学员的职业生涯设计与整个教学内容的选择有机融合，在充分了解学员工作背景、未来求职意向的基础上，充分利用校友网络，帮助学员整合和拓展社会各方资源；举行职业规划研讨会以及职业规划培训，尽最大可能为学生提供更多更好的职业发展指导和帮助。

（6）以畅通的反馈为路径

建立由“学院内部自评—专业督导评估—学生意见反馈—用人单位回访”构成的内外双重监督的多渠道反馈机制，以保证教育质量的持续改进。

医疗质量安全管理与持续改进 篇9

医疗质量管理与持续改进实施方案（草案）

医疗质量是医院发展之本，为全面加强医院质量与安全管理，保证我院在医疗市场竞争中产生良好的社会效益和经济效益，保持优势、不断发展，特制定全程医疗质量控制方案。

一、目的

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室绩效挂钩，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规、二级综合医院评审标准为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、健全三级医疗和护理质量管理体系

（一）全程医疗质量控制体系：医院医疗质量管理委员会、各职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量管理体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院长任主任委员，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1.1医疗质量管理委员会职责

1.1.1贯彻执行卫生法律、法规、规章制度。

1.1.2审校全院和相关科室的《诊疗指南》、《护理常规》、《技术操作规范》。

1.1.3审定全院《质量控制方案》、《医疗质量安全管理与持续改进方案》、确定全院与科室、部门的质量与安全指标。

1.1.4确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。

1.1.5领导分工负责督导、监管各职能部门、医、护、技各科室实施《医疗质量安全管理与持续改进方案》的目标和要求。

1.1.6定期开展质量教育和培训工组，提高全员质量意识。每季度召集一次会议，并有详细的文字记录，如遇特殊情况，适时召开会议。

1.1.7对存在问题要及时向相关部门反馈，并监督整改落实情况，实现持续改进。

2、职能部门职责：按照各管理委员会目标任务制定具体工作措施，制定工作制度、优化流程操作，使用监管工具监管科室制度落实情况，完成医院临时指令性任务。

3、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

3.1各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和医疗、护理质控员等4人组成。

3.2结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3.3定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3.4参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

3.5医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调病历书写规范、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

3.5.1门诊医师

3.5.1.1严格执行首诊医师负责制。

3.5.1.2询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。3.5.1.3门诊病历书写完整、规范、准确。3.5.1.4合理检查，申请单书写规范。3.5.1.5具体用药在病历中记载。

3.5.1.6药物用法、用量、疗程和配伍合理。3.5.1.7处方书写合格。

3.5.1.8第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

3.5.1.9第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

3.5.1.10按专科收治病人。

3.5.1.11按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。3.5.2病房住院医师

3.5.2.1病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。3.5.2.2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3.5.2.3按规定时间完成病历书写。3.5.2.4病历书写完整、规范，不得缺项。

3.5.2.5根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。24小时内完成血、尿、便化验。

3.5.2.6按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。3.5.2.7对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

3.5.2.8按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

3.5.2.9对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

3.5.2.10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

3.5.2.11病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事

项。

3.5.3病房主治医师

3.5.3.1及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

3.5.3.2新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

3.5.3.3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

3.5.3.4及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

3.5.3.5入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

3.5.3.6待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

3.5.3.7按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

3.5.3.8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

3.5.3.9术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。3.5.3.10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

（二）全程护理质量三级管理体系：护理质量管理委员会，总护理部，护理质控小组。

1、护理质量管理委员会由业务副院长任主任委员总护理部兼任办公室主任，负责日常工作。职责：

1.1在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。1.2确立医院的护理质量管理方针和工作计划。

2、护理部职责：

2.1根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进

行护理质量的监控和护理人员的培训。

2.2负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。

2.3定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。

2.4年终总结医院护理质量中存在的问题，做出修订计划，以不断提高医院的护理质量。

2.5学习国内外先进护理管理经验，组织做好护理科研工作。

3、科室护理质控小组

职责：评价病区基础护理质量、分级护理质量、评价病区健康教育质量、护理文件书写质量检查、护理核心制度落实情况、急救室和治疗室管理检查、评价消毒供应室、手术室质量管理，检查、评价责任护理质量，出、入院护理质量，调查全院住院患者对护理工作满意度。

护士自我管理：岗位责任制落实到位，分工协作明确。

三、质控内容及方法

（一）科室自查

1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科及质控科。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与

质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。

（二）医疗质量控制办公室检查

1、日常监督检查。

质控办、护理部、院感控办、医务科分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一般为1-2项，采取随机抽查方式进行。每个职能部门每周至少查1次，每月至少4次。每月所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。

随机抽查内容包括检查中发现的问题改进落实情况、全院性“三基”培训与考核结果、医疗、护理、医技文书质量、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题及其他医疗质量问题。

2、病历质量检查

本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历、终末病历质控主要由医务科及质控科负责，病案室质控人员协助完成。

运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院10天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

终末病历质量监控由医务科组织质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。、门诊质量检查：

门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。

（三）质量控制责任追究。

对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚。

对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。

四、考核方法和奖惩制度

（一）、建立完善的医疗质量评价和反馈机制

1、现场反馈：每周一、四各职能部门例行环节质量监管，使用PDCA工具体现监管内容。

2、例会通报：质控办每周对各职能部门监管结果进行汇总以“环节质量监管简报”形式通报，内网公布，追踪通报内容整改情况。每月以 “医疗质量持续改进信息”方式对当月医疗质量控制情况进行分析评价，提出整改目标。每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。

3、限时考评: 质控科、医务科、控感办、药剂科、护理部按照综合考评标准相应内容完成考核。（见附表）

党政办完成对行政后勤、窗口服务科室的考核。（由后勤部门制定）综合考评必须于每月30日前完成，次月5日前汇总报院领导审核后同科室数量绩效挂钩。考评时间段为上月26日至本月25日。

（二）、考评同绩效挂钩兑现机制

1、财务科负责核算绩效奖惩，按月及时发放。