医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理与持续改进（共8篇）

医疗质量管理与持续改进 篇1

医疗质量管理与持续改进

一、医疗质量管理和持续改进方案及实施

1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

（1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

（2）医疗质量管理考核体系和管理流程。（3）落实医疗质量考核。

（4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈及改进措施。

2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。（1）医疗质量关键环节管理标准与措施。（2）重点部门的管理标准与措施。（3）主管职能部门监督。

（4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

1.根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（3）能够覆盖本院医疗全过程。

（4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

（5）对制度能够定期修订和及时更新。2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。(1)落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

(2)有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。(3)有主管职能部门监督。

(4)院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。3.有临床技术操作规范和临床诊疗指南。(1)有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

(2)对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

(3)对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。

三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。

1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。(1)各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

(2)根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

(3)与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。(4)指定部门或专职人员负责实施。

(5)落实培训及考核计划，在岗位人员参加“三基”培训覆盖率≥95％(6)在岗人员参加“三基”考核合格率≥95％

四、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

1.医疗风险管理方案

（1）医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

（2）针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

（3）建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。建立医务人员主动报告的激励机制。严格执行卫生部≤医疗质量安全事件报告暂行规定≥。（4）根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。（5）对医疗风险的防范流程执行情况进行检查、反馈、改进。2.落实患者安全目标。

（1）医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

（2）为实施“患者安全目标“提供所需的人力与物力资源。（3）组织“患者安全目标“相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90％。

（4）职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

3.开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。（1）防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70％（3）针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

（4）对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85％

五、医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

1.医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

（1）医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。（2）医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

2.各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

（1）各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

六、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

1.全员质量与安全教育和培训。

（1）根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。（2）开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。（3）定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

七、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

1.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

（1）有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。（2）有指定的部门负责收集和管理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

（3）数据库内容：一般常规数据、合理使用抗生素和其他药品

医疗质量管理与持续改进 篇2

制度、流程、绩效管理相结合, 理顺管理体系

(一) 完善制度, 突出重点

本着制度的制定来源于制度执行者的理念, 充分考虑到医院的现实情况, 由职能部门牵头, 广大职工参与, 根据国家的相关法律和政策, 参照《三级综合医院评审标准》, 编辑了涵盖医院各岗位、部门和各类人员的《工作职责与工作制度》。对需要全员知晓的重要制度和预案, 制作成口袋书人手一册, 便于学习和执行。

突出三项制度, 一是《不良事件报告制度》, 对上报的不良事件免于责罚并给予奖励, 针对每起不良事件认真分析、采取对策、积极解决, 使很多问题均消灭在萌芽状态;二是《交点部门负责制》, 整个医疗过程中涉及到部门间、科室间、人员间交叉的问题往往因责任的不明确而发生延误、推脱及不配合而形成薄弱环节, 导致医患纠纷甚至是医疗事故。规定凡没有明确责任部门的特殊问题, 由发现问题的科室负责解决或报告, 极大地提高了工作效率;三是《多学科协作制度》, 随着医疗模式转变, 整体医疗、医疗资源整合、多学科交叉发展尤为重要, 我们相继建立了糖尿病协作组、围手术期协作组、肿瘤协作组、门诊疑难病会诊中心等, 解决了许多跨学科、疑难复杂的疾病, 从而保障了医疗质量, 提高了治疗效果。

(二) 规范流程, 方便病人

从病人来院到病人离院涉及到的服务过程, 均制定了合理的流程管理, 并根据高效、便捷、安全的要求不断优化服务流程。成立门诊服务中心, 实行门诊问题一站式服务;优化门诊服务流程, 增加门诊收费窗口;统一各种标识, 开展无假日门诊和预约门诊;为了缩短门诊候诊时间, 使患者能早诊断、早治疗, 医院增加对影像和检验仪器设备购置的投入, 提升自动化程度, 医技科室改进工作流程, 增强为临床、为患者的服务意识, 发挥潜力, 缩短报告周期, 门诊常规检验项目当天发报告, 影像结果1小时内出报告;各病区规范查房流程, 使不同级别医师的查房工作有序、层次分明;开展出院患者随访工作, 加强医患沟通, 追踪院外治疗情况, 保障患者安全。医院信访办对临床医技科室随访工作及满意度有抽查回访, 起到监督作用。以上流程的规范, 极大地方便了患者就医, 保障了质量。

(三) 绩效考核, 奖优罚劣

根据《三级综合医院评审标准》结合我院实际情况, 本着效率优先兼顾公平的原则, 制定了《千分制考核标准》, 将制度、流程、诊疗规范、医疗统计指标等内容量化到科室, 每月根据得分情况进行科室排名, 评出前三名红旗科室给予精神奖励和物质奖励。同时对反复出现问题的科室及后三名科室, 亮黄牌, 由主管院长找科主任亲自谈话。科室主任是质量管理的第一责任人, 是管理系统中关键角色, 根据月考核情况, 年终对科室主任进行考核, 考核成绩在科室主任聘任条件上占有很大比重。

环节控制与终末审核相结合, 找准质控关键点

(一) 危重症患者质控

完善急诊、ICU的规章制度。对危重症患者管理、急诊手术流程、会诊、转诊转院等制度进行修订, 对于在急诊抢救中可能涉及到的各科室应诊应检能力和时限作了明确的规定。建立了突发事件应急预案, 并组织演练。进一步改造了急诊和ICU布局。对急诊和ICU的医护人员及护理员组织专科培训、考核。对医疗技术项目进行资质认证授权和再授权, 充分保障了危重症患者的救治。

(二) 围手术期质控

完善《手术分级管理制度》、《重大疑难手术审批制度》, 《围手术期管理制度》、《手术标识制度》等制度。从术前、术中和术后的各个环节进行严格把关。通过追踪病人的手术过程, 及时发现问题, 解决问题。为督导手术过程的无菌操作过程, 职能部门通过手术监控进行检查, 避免直接到手术室造成对医护人员的干扰。手术并发症、非计划再手术病人由医务科组织讨论分析, 查找存在问题, 落实改进措施, 不断提高手术质量。

(三) 院内感染质控

对手术室、供应室、ICU等重点科室进行重点监控。制定完善保洁监控措施、消毒隔离措施;院内感染病例报告、核查和病源菌检测;漏报率控制;感染控制及无菌技术在职培训;抗菌药物合理使用监控等。开展手卫生教育, 利用院内办公网、大屏幕等视频播放加大宣传力度, 全员掌握正确洗手方法。

(四) 病历质控

医院实行三级病案管理。临床科室设立病历质控医师和质控小组随时对病历进行检查, 发现问题及时反馈并记录在《病历检查记录本》中, 科室质控小组随时抽查病历。所有出院病历在三级医师把关的前提下, 质控医师均要做最终审核。医务科随时审核环节病历, 每月组织专家进行病历抽查1-2次, 发现问题及时反馈到临床科室。病案室进行终末病历的审核, 每月根据检查情况进行统计分析。每季度召开病案管理委员会, 将周期内的病案质控工作向委员会汇报, 就相关问题进行讨论分析, 并对下一周期工作进行部署。根据每月检查结果进行奖惩。为保证病案室质控医师严格评审, 医务科每月将从终末病历中抽取十份病历, 请临床主任重新评审, 对于病案室质控医师没有发现的重要问题将给予相应的处罚, 从而形成闭环管理。

(五) 落实院长质量查房制度

为加强临床科室管理, 强化医疗质量与安全, 每月由一把院长亲自带领班子成员以及职能部门负责人深入临床一线, 听取科室汇报。随机抽取1-2例在院病人, 由职能部门提前预查, 督查临床科室核心制度、医护质量、合理用药、行风建设等方面执行落实情况, 以点带面, 根据该病人诊疗情况, 进行质量分析, 提出问题和改进建议。并对周期内科室的质量控制情况进行总结分析。通过面对面的沟通, 现场解决问题, 并对查房情况进行量化考核。通过院长查房, 各职能部门既能全面了解临床工作与管理情况是否符合标准与要求, 又能了解科室落实各项管理制度, 进行环节质量控制和医疗安全监控的状况, 保障医疗服务质量与医疗安全。强化了院科两级管理, 促进科室进一步规范化管理, 同时督促职能部门及时解决临床科室工作上存在的问题。

(六) 利用信息化平台, 提升质量控制水平

利用电子病历系统进行病历质量的实时动态监控, 随时监控病历的书写时限和内容;利用HIS系统实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息如科室质量效率效益指标、重点疾病 (手术) 的相关信息、临床路径实施情况。使管理者及时、准确的掌控信息, 提高了对质量问题的预警和调控能力。

自评与他评相结合, 持续改进医疗质量

院、科两级质控管理网络由医疗质量与医疗安全管理委员会 (医疗、医技、护理、院感、医德医风、后勤服务等十一个质控组) 、科室医疗质量与医疗安全管理小组组成。通过科室自查和医院质控组织的检查, 不断改进医疗质量。

(一) 科室医疗安全管理小组

主要负责科室质量的控制, 包括病历、核心制度的落实、临床路径、护理质量、危重病人管理、围手术期病人管理等内容, 并将质控检查情况如实记录在《质控小组活动记录》中。要求每季度按照PDCA循环模式开展一个课题的质量改进工作。每月由科主任根据《临床科室报表》的内容梳理汇总日常检查工作、工作量及工作效率指标等, 从数据中查找管理上的不足, 总结提高。

(二) 医院11个质控组

每月根据《千分制质量考核标准》进行检查, 并将检查结果报质控办, 质控办每月组织对全院重点科室核心制度落实等情况进行抽查, 层层把关, 严格控制环节质量, 通过监督、检查、指导科室医疗安全管理小组的质控活动。每月召开质量分析会, 将检查结果全院公示, 对于存在问题进行讲评。每月根据质量考核分数及医疗指标的情况进行奖惩, 每季度、半年和年度进行对比分析。质控办根据检查情况制定下一年度质控计划, 并实施。

(三) 临床科室自评工作

要求科室主任每季度以幻灯形式向院领导汇报科室持续改进工作, 通过汇报, 加强了临床科室主任的质量意识, 科室主任通过汇报的过程, 对于科室的管理有了量化的意识, 从而熟练掌握了管理学方法。职能科室利用晨会交班向院领导汇报周期内工作完成情况, 由院领导进行现场讲评。

医疗质量与医疗安全管理委员会定期听取各质控组的汇报、由该委员会决定医院质量管理具体方案与措施, 并检查、督导质控办和科室医疗安全管理小组的工作, 提出质量管理建议和意见。

技术水平与沟通能力相结合, 提升医疗质量

(一) “三基三严”知识培训

本着三基训练与专科技术训练相结合, 一般训练与重点培养相结合, 当前需要与长远需要相结合的原则, 制定“医护技三基三严培训计划”, 根据职称、年资的不同设计不同的培训内容, 以业务学习、操作训练、派出进修、专科培养、自学等途径, 对高中低各级专业技术人员进行各种形式、各方面的培训。使各级专业技术人员不断提高自身工作能力。

(二) 专科人才培养

医院要发展, 人才是关键。根据医院现状制定人才培养计划, 并先后在北京、上海等全国知名医院进修学习, 培养出一批通科基础上的专科人才, 成为医院骨干力量。做到二级专科的基础上每人有所长, 有所专。为有专科特长医生设立专科门诊, 提供施展才华的舞台, 促使其尽快成长。

(三) 新技术、新项目引进

技术创新是构建医院核心竞争力的重要环节。做好新技术的跟踪工作, 不断提高学科技术水平。医院每年举办一届新技术新业务引进、创新报告会, 通过加大奖励力度, 学科之间相互交流借鉴, 学科技术创新氛围不断浓厚。

(四) 全员沟通技巧培训

教育医务人员“怎样讲话, 讲怎样的话”。为更好地落实《病情告知制度》, 充分保护患者的知情同意权, 我院对住院病人要求医护人员做到“常规三阶段沟通”即入院时、72小时、出院前;“每日一沟通”即每日下午查房时将全天的治疗及辅助检查情况等内容与患者沟通, 对于患者提出的问题及时答复;以及“特殊情况沟通”。同时提高医生、护士、技术人员、行政人员、后勤人员等本院职工间的沟通能力, 促进工作协调开展。通过良好地沟通, 提升了医疗服务质量, 保障了医疗安全。

医疗质量管理与持续改进 篇3

关键词：高职图书馆    质量管理    持续改进

在未来的工作中，高职图书馆管理工作有很大的改进空间，现阶段的问题并不能阻挡其改进的推行。由于高职院校的教学工作和管理工作持续推进，必将提升图书馆的管理质量，从而进一步健全高职图书馆管理工作。本文主要对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析。

一、注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合

高职图书馆管理质量控制与持续改进的过程，必须在原有管理制度和管理方法上努力。从现有的工作来看，很多行业都形成了固定标准，高职图书馆管理工作也需要尊重图书馆行业的管理方法和管理标准，充分注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合。首先，图书馆需要把ISO9000标准贯彻落实到日常管理工作中。高职图书馆管理的专业性表现较强，很多工作都需要运用有针对性的管理措施，否则很难取得理想的工作效果;其次，图书馆并不能完全舍弃固有的管理制度和方法，应保持固有管理制度、管理方法的优势和成果，以此作为执行ISO9000标准的基础;第三，面对读者不断增加的现状，很多高职图书馆都必须迎合社会的需求，通过改变质量管理方法，为社会知识和信息的交流提供帮助。

二、发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性

高职图书馆是高职教育的一部分，是为学院全体读者服务的平台，所以高职图书馆实施全面质量管理，需要全员参与，充分发挥教师、馆员、学生参与管理的积极性。首先，高职图书馆能够为教师提供必要的信息和知识参考，方便教师更好地开展教育工作，提高教学水平;其次，高职图书馆必须保证馆员的各项工作落实到位。馆员是高职图书馆工作的重要责任者，他们必须保证所有的工作都按时开展;再次，提高学生参与高职图书馆管理工作的积极性。高职图书馆的主要服务对象是学生和教师，学生占服务内容的80%左右。在日常的理论学习和实践学习中，固有的教材并不能满足学生的需求，通过图书馆查找资料，能够更好地巩固学生的知识体系，并且在技能落实的过程中，取得更加优异的成果。为此，在高职图书馆管理质量控制与持续改进工作中，需充分发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性。

三、培育具有高职特色的图书馆文化品牌

在传播文化的过程中，高职图书馆形成了自己的文化特征，即高职图书馆文化。高职图书馆的管理工作，是一个文化传播的过程，即通过不同的管理方式，向广大读者传播信息和文化，以此来巩固自身的品牌，实现高职图书馆的良性发展。因此，在今后的管理工作中，图书馆必须培育具有高职特色的图书馆文化品牌，以此来提高各项工作的水平和成果。首先，应在制度文化上努力。落实管理制度，可以提高广大读者和馆员的支持力度;其次，在管理方式的文化上努力。高职图书馆主要是在高职院校内服务，管理方式应注重以人为本。

四、总结

本文对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析，就目前的工作来看，多数地区的高职图书馆管理工作已经有了很大改善，总体呈现良性发展的态势。另外，我国在高职图书馆管理方面的投入比较大，设备的更新和技术的应用都为提升管理质量打下了扎实的基础。在今后的工作中，还需进一步努力，使高职图书馆创造出更大的价值。

参考文献：

[1]杜翠灵.如何构建图书馆全面质量管理体系[J].赤峰学院学报（自然科学版），2014，（18）.

[2]沈苏林，陈春英.基于ISO9000原则下高职院校图书馆质量管理体系架构研究[J].图书馆工作与研究，2014，（11）.

[3]郑建明.文化大发展大繁荣背景下的图书馆管理及业务工作变革[J].新世纪图书馆，2014，（3）.

[4]唐勇，崔曾营，唐夏泉，邹静，梁锐，朱小东，苏丹柯，韦坚.医疗质量管理简报在持续改进医疗质量中的作用[J].中国卫生质量管理，2014，（3）.

科室医疗质量与持续改进方案 篇4

在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。

一、目标

在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。

二、建立（调整）科室质量安全管理小组

根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。

三、医疗质量管理与持续改进具体措施

（一）质量继续教育

1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。

2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。

3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。

4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。

5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。

6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。

7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。

8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。

9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。

（二）医疗质量全过程管理

1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。

2、医疗质量管理目标实施

按照医院科室质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。

3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。

3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病案率，无丙级病历。

4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。

5、全程优质服务管理：加强对门诊服务质量环节、住院服务质量环节（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等）、出院后服务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。

四、效果评价及持续改进

实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问题及时整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。

五、科室奖惩

医疗质量管理与持续改进 篇5

医疗质量管理是科室管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为提升医务人员的素质，规范医疗行为，提高医疗水平，保证医疗质量，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高科室的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织

科室医疗质量管理组织小组由科主任、科护长及科内医护人员组成。职责：主要是负责制定全科医疗质量控制目标、任务，审议科室医疗质量管理考核评价方案，督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况，提出整改意见。

（2）质量管理职能：

职责：对科室质控情况进行及时全面监督管理，定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见，并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。

（3）科室质控小组：由医疗、护理各设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士等人组成。科主任是科室医疗质量的第一负责人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。

职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报，督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正，完善科室质量管理的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；质控小组每月至少开展活动一次，每季总结一次；结合本专业特点、技术水平以及《临床诊疗指南》、单病种临床路径，制定本专业疾病诊疗、操作规范、急救预案。

科室实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位科内职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。并实行医疗质量管理责任追究制。

二、急诊医疗质量管理的内容

1、建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的“十三个核心制度”（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度）的落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、完善各种疾病诊疗技术操作规范及工作流程，实施按上级要求的各专业单病种、临床路径，按照具体规范进行诊疗活动，保证环节质量、终末质量。

3、建立、健全考核体系。根据我科实际，科室医疗质量管理委员会将对全科医疗质量负责，质控小组对基础质量、环节质量和终末质量进行检查、考核。考核将采取每月、每季集中检查、考核和不定期的抽查相结合，对考核结果进行奖罚（祥见医疗质量控制考核评价方案细则）。

三、急诊医疗质量管理的措施和方法

1、医疗质量管理小组会定期组织质量管理体系进行管理评审，检查全科医疗质量、目标实现情况，随时协调科室各有关部门、科室质量管理体系。定期每年2次召开医疗质量管理小组会议，发布半年质控工作报告，提出存在问题与持续改进的建议和工作计划；如发现存在共性问题需要尽快解决的，则及时召开会议，研究和制订整改方案，付诸实施。

2、医疗质量控制管理科组织实施全面质量管理工作，经常做临床指导、督促、检查医疗质量工作管理情况，对于发现的问题及时反馈，做到：

（1）、要求科室针对存在的问题进行原因分析，制订整改措施，进行改进运作之后再检查落实整改情况，评价整改效果，提出持续改进意见；

（2）、如发现存在有共性意义的问题，则认真进行调研，制订有指导性的管理规定文件下发给科室，要求按规定执行，对医疗质量管理工作进行了规范的管理。

3、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度

（1）定期、不定期检查、落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危难患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的执行情况，保障医疗质量和医疗安全。

（2）贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为。每月科室质控小组对本科运行病历进行检查，见检查结果认真记录，发现不规范的地方及时整改，保证不合格病历不出科；每月质控科对运行病历进行抽查，对检查中发现的问题进行及时反馈，对终末病历统一集中检查、评分记录，确保不 合格的病历不上架，并将科室评分结果纳入科室医疗质量考核。为了加强病历内涵建设，组织开展专题检查，定期开展病案的点评与优秀病案的评比，使病案的内涵质量得到不断提高。

（3）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测，每季由质控小组组织有关部门对急诊处方进行检查，对急诊处方的规范书写、合理用药等进行点评，统计处方合格率，并将结果给予公示。

（4）控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制药物比例，制订全科室用药比例标准，对科室每月的药品使用情况进行公示，对药品比例超标的科室个人实行扣罚奖金。

（5）贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

4、加强基础质量教育、培训，强化法律意识和质量意识。科室定期、不定期组织全员进行“三基”知识教育，组织学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行严肃处理，并实行强化教育。特别对新参加工作的人员进行专项岗前教育，树立良好的法律法规、质量意识。

5、推行临床路径管理，严格按卫生部推出常见病、多发病的单病种临床路径管理，在提高质量管理水平的同时，合理利用有限的医疗资源，提高效率，降低患者基本医疗费用。

四、评价与反馈

1、效果评价：定期对医疗质量运行情况进行评价。通过对基础质量考核结果评价“三基”教育和科室基础专业知识的培训效果；通过环节质量的检查，对各种诊疗常规、操作规范的知晓率、执行情况进行评价。每季度对医疗质量中的指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制，持续改进。

2、信息反馈：质量管理控制小组对检查中发现的问题与相关科室（部门）及时通报、沟通，帮助其整改。对日常检查中发现的问题进行现场反馈。每季度组织召开科室质量管理会议，对全科医疗质量情况进行总结，对存在的缺陷和安全隐患进行点评，拿出改进意见，经会议讨论后进行整改，不断完善，提高医疗质量。科室每月完成当月科室医疗技术指标、病历质量、处方合格率等统计工作，及时将具体完成情况反馈给相关部门，并上报院领导。

医疗质量管理与持续改进 篇6

2.1 余干楚东医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心,为切实加强我院的内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量, 保证医疗安全，特制定本方案，望各科室以二甲创评的精神,认真执行此方案,真正做到以评促建、以评促改并持续改进。

（1）实施依据：

① 卫生部《二级综合医院评价标准实施细则(2012年版〉》 ② 卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

③ 卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

④ 上级医政管理部门管理文件要求

（2）健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

① 健全院科医疗管理组织。实行院科二级负责制,院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质控科负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。医院设立质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员, 强化质量控制职能。

② 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

③ 调整并健全医疗质量管理组织：医疗质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会和伦理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

（3）加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

（5）严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责，建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

（6）加强关键环节、重点部门、重点岗位和重点时段的管理。各质量安全执行及监管部门要制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

① 高度重视关键环节管理: 即危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节管理标准、措施的落实与改进;② 高度重视重点部门管理: 即急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、新生儿病房,等重点部门管理标准、措施的落实与改进;③ 高度重视重点岗位管理: 即护理配药室、药剂科特殊药品的发放、检验科质控等重点岗位管理标准、措施的落实与改进;④ 加强对麻醉科、中心供应室、护理单元、检验科、院感控制以及输血科、感染疾病控制、临检、药事、病案管理等十项工作重点(即本院当前高风险的薄弱环节)的全程质控管理。

（7）依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

（8）充分学习、应用:临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论和科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

（9）坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

（10）切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。（11）主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 本院目前主要专业部门 ① 非手术科室 ② 手术科室 ③ 门诊 ④ 急症

⑤ 感染性疾病科 ⑥ 临床检验 ⑦ 病理 ⑧ 医学影像 ⑨ 药事 ⑩ 输血 ⑪ 医院感染 ⑫ 质管办（病案）⑬ 血液净化 ⑭ 新生儿病室 ⑮ 护理

2.1.2手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师负责。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整个诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，有反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及楚东医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范围手术期抗菌药应用和科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院

考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

2.1.3 门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：

（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥90％。

改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2）确保主冶以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥90%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：

（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤主冶医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。

检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

考核方法：

（1）开设糖尿病、老年病、高血压、疼痛等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。改进措施：

（1）进一步加强糖尿病、高血压等专病门诊，新开设老年病、疼痛专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。输血质量安全管理与持续改进方案

检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。

改进措施：

（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。

（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。

（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。

（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。

（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。

改进措施：

（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。

（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。

（3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。

检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。

考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。

改进措施：

（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。

（4）输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。

改进措施：

（1）制定并实施控制输血感染的方案。

（2）严格执行报废血液处理规定。

（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。

（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。

（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。

改进措施：

（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。

（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记

备案，受血者血样各种信息要齐全。

（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。

（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。

（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。

2.1.11 医院感染质量安全管理与持续改方案

检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

考核方法：查阅文件及资料，现场查看。

改进措施： 根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。

检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。

考核方法： 查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。

改进措施： 健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。

检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。改进措施：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。

检查标准4.医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。

改进措施： 根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人及感染管理部门意见，争取三区划分合理。

检查标准5.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。

改进措施： 定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况

控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。

检查标准6.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。

改进措施： 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。

检查标准7.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

考核方法：所在科室现场检查、考核。

改进措施： 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。检查标准8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

考核方法：现场检查、考核。

改进措施： 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。

检查标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

考核方法：实地检查考核。

改进措施： 院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。

检查标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。

改进措施： 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危

险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。

检查标准11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

考核方法：现场检查，测试，问卷调查。

改进措施： 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。

2.1.12 质控及病历（案）管理持续改进方案

医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）、江西省卫生厅《江西省医院评审办法（试行）2012版》质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。

（1）组织机构

建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会（下设六个工作组），质管办在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。

（2）教育培训

制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。

（1）建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。

① 事故高发重点科室： 手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。

② 医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、检验科等。

③ 关键环节：危重病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。

④ 事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。

检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。

（4）以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实

病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

① 每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。

② 针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。

③ 每月组织病案委员会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。

④ 每月评出病历书写优秀个人，影印件网上公布、奖励。年终组织评选年度优秀病历书写个人奖、集体奖及管理优秀奖

（5）促进病种管理“三合理”

指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。

（6）加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程

目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。

为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。

（7）固化、优化医疗服务流程

优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。

（8）设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查

分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。

检查标准1.护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。

改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。

检查标准2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。

改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。

检查标准3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：查阅资料，现场抽查。

改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查1次。

检查标准4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%；危重患者护理合格率≥90%。③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。

检查标准5.危重症患者护理管理：①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。③保障监护仪的有效使用。④保障对危重患者实施安全的护理操作。⑤保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施，护理人员掌握危重病人护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对重点科室如ICU、心胸外、手术室、神经外、神经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期和不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率100%，消毒灭菌合格率达100%。

检查标准6.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

检查方法：查阅资料。

改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。

检查标准7.手术室与中心供应室的管理：①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者的需要。

（1）医院质量总体目标

病床使用率=(实际占用总床日数／应开放总床日数)×100％

传染科：≥ 80％、≤90％

综合科：外 科：≥90％ 内 科：≥9 0％ 妇产科：≥9 0％

平均住院日=出院者住院总日数／出院总人数≤1 5天

病床周转次数=出院人数／平均开放床位数≥16次／年

（2）医疗质量与安全目标 ① 医疗质量目标

入出院诊断符合率=[入院诊断与出院诊断符合数／(出院患者总数—疑诊患者数)]×100％≥95％

治愈好转率=(治愈好转例数／住院病人总例数)×100％ ≥90％

抢救成功率=(抢救成功例数／抢救总例数)×100％≥80％

术前、术后诊断符合率=[术前诊断符合数／(手术人次—疑诊患者例数)]× 100％ ≥95％

无菌手术切口甲级愈合率≥97％

临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％

急救人员到场抢救时间 ≤5分钟

院内急会诊到位时间≤10分钟

急诊留观时间≤48小时

麻醉死亡率=(麻醉死亡人数／手术麻醉总人数)×100％≤0.02％

死亡率=(死亡人数／出院总人数)×100％≤3％

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

完成政府指令性任务比例100％

药品收入占总收入比例=药品收入／总收入 ≤45％ 抗菌素收入占药品总收入比例=(抗生素药品收入／药品总收入)×100％ ≤40％

医疗护理严重差错发生率=(严重差错次数／总床位数)×100％ ≤0．5％

重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％

医疗事故发生率：0 医院安全管理意外事故发生率：0 病历、处方管理质量目标

甲级病历率=(被检查病历中甲级病历数／被检查病历总数)×l00％ ≥90％

门诊病历书写合格率=(门诊病历书写合格数／检查门诊病历总数)×100％ ≥95％

门诊处方合格率=(门诊处方合格数／检查门诊处方总数)×100％≥95％

② 医技质量目标

CT、DR检查阳性率=CT、DR检查中检出阳性的人次数／CT检查总人次数≥70％

X线片阳性率=(抽检中阳性片数／抽检片数)×100％≥40％

甲级摄片率=(抽检中甲片数／抽检片数)×100％ ≥40％

废片率=(废片数／抽检片数)×100％≤3％

B超阳性率=(抽检中阳性数／抽检总数)×100％≥80％

检验报告书写合格率=(检验报告书写合格数／检查检验报告数)×100％ ≥95％

临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV)V=[(测定值一靶值)／靶值)CcV值为WHO统一使用值

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩以上

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

③ 输血管理质量目标

开展成分输血比例≥85％

全血和成分输血适应证合格率≥90％

④ 院感管理质量目标

院内感染发病率=(期内住院患者发生感染新病例数／期内住院患者数)× 100％ ≤8％

医院感染漏报率=漏报数／发生医院感染病例总数≤10％

I类切口手术部位感染率=(1类切口手术感染病例数／同期I类切口手术数)×1 00％≤0.5％ 抗感染药物应用率=(抗感染药物应用病人数／期内住院患者数)×100％ <50％

医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％

法定传染病报告率=[漏报数／(已报病例数+漏报病例数)]×100％ >98％ 门诊日志登记率=(已登人数／就诊总人数)×100％≥85％

肠道门诊漏登率=[漏登数／(已登病人数+漏登病例数)] ×100％/ 0 ⑤ 设备管理质量目标

医疗设备仪器使用完好率=(设备仪器完好及基本完好件数／设备仪器总件数)×100％ ≥95％

医疗设备维修及时率=(医疗设备及时维修数／维修设备数)×100％ ≥90％

⑥ 护理质量目标

护理表格书写合格率=(五种表格合格份数／五种表格检查份数)×100％≥95％

特、一级护理合格率=(特、一级护理合格例数／特、一级护理检查例数)×100％≥95％

基础护理合格率=(基础护理抽项检查合格数／基础护理抽项检查数)× 100％ ≥90％

开展整体护理履盖面=(开展整理护理病房／住院病房数)×100％≥50％

医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％

年褥疮发生次数 0(不可避免除外)急救物品设备完好率(按抢救物品完好率评分标准达95％以上)100％

急救药品合格率=(抽查合格药品数／抽查药品数)×l00％ 100％

⑦ 科研培训目标

科研课题立项等级：局级以上≥2项／年

三基理论考试参考率=(实际参考人数／应参考人数)×100 100％

三基理论考试合格率=(考试合格人数／总参考人数)×100％≥90％(≥80分为合格)技术操作考试合格率=(考核技术操作合格人次／考核技术操作总人数)× 100％≥90％

医学继续教育的履盖率=(实际参加人数／应参加人数)×100％ 100％

⑧ 服务质量目标

候诊时间：≤30分钟 急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

病人投诉办结率=(投诉办结数／期内病人投诉次数)×100％≥85％

陪护率=(期内陪护人数／期内住院人数)×100％≤5％

病人就餐率=(实际就餐人数／住院人数)×100％≥80％ 病人就餐满意率(问卷调查所得)：≥70％ 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％ 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90％ 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％ 社会对医疗服务满意度≥90％

病人满意率=(调查满意项／总调查项)×100％≥90％ ⑨ 后勤保障质量目标

物品采购准确性=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％≥95％ 物品采购合格率=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％ 100％ 车辆正常使用率：100％

水、电、汽保障率=(期内水、电、汽实际供应时间／期内水、电、汽应供应时间)×100％≥90％

⑩ 人力资源目标

普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

临床医师本科以上学历=(临床医师本科以上学历人数／临床医师总人数)×100％ 98％

医师队伍中学士学位=(具有学士学位的医师人数／全院医师总人数)×100％≥95％

医疗质量管理与持续改进 篇7

医疗质量是医院现代化管理的核心, 也是医院生存和发展的基础。医院坚持树立全面、协调、可持续的科学发展观, 将“以病人为中心, 以提高医疗服务质量为主题”作为医疗工作的核心内容, 全面持续改进医疗质量管理, 确保医疗安全, 构建和谐医患关系, 从整体上提升医院品质。

1 建立有效质量管理体系

医院领导定期听取有关医疗质量和医疗安全的专题汇报, 每月亲自带队检查, 并坚持组织召开医疗质量医疗安全管理专题研讨会议, 分析医疗运行中存在的问题, 指明下一步管理的方向和重点, 形成医疗质量长效管理机制。

各科室医疗质量和医疗安全管理是医院管理不可或缺的因素, 科室主任是科室医院医疗质量和医疗安全管理第一负责人。医院要求各科室成立质量控制小组, 健全院科两级医疗质量管理体系, 各科室主任签署医疗质量、医疗安全管理责任书, 负责科室医疗质量和医疗安全的管理, 每月对本科室医疗质量进行自查。对自查发现的问题及时整改, 并对整改不到位的个人给予相应处罚, 实行院科两级管理和责任追究制。

成立医疗质量控制管理办公室, 配备人员专职管理医疗质量, 派出质量控制管理人员赴北京协和医院、四川大学华西医院、第三军医大学西南医院等全国知名医院学习进修质量控制管理工作, 并结合省内外先进经验, 根据医院的具体实际, 修订医疗质量控制管理体系, 细化考核指标, 强调监督检查的可操作性, 特别是针对核心医疗制度的执行情况设立专项考核。

2 完善质量管理制度和考评标准

科学、规范、符合实际的医疗质量评价指标体系直接关系到医疗质量管理的效果。医院质量管理考评体系结合个别质量控制、科室质量控制、院级质量控制和综合质量控制制定。运用以病例为质量单元的管理评价方式, 建立具有选择性、即时性、可操作性的病例分型指标模式, 将效果和过程、质量和费用有机结合起来, 进行科学综合评价。

医疗质量控制标准是医疗质量管理的量尺, 医院结合相关医疗法律法规和文件精神, 根据检查中发现的问题及时修正医疗质量控制标准。当前, 医院医疗质量管理重点修订临床、医技医疗质量控制标准。标准考核诊疗流程、诊断、治疗和服务质量, 重点考核核心制度落实情况, 并根据临床、医技科室不同特点, 有针对性加强重点环节管理。

严格遵照相关医疗法律法规制定相关规章制度, 要求全体医务人员严格执行医疗技术服务标准, 确保医疗服务质量, 体现以人为本、和谐医患关系的内涵, 使医疗服务质量最大限度地满足患者的需求。

3 优化医疗服务流程

在不增加病床、人员的基础上, 医院对可用资源进行高效配置, 及时发现潜在的瓶颈, 并通过平衡流程中各组成部分来减少重复和浪费, 使医院现有硬件和软件达到较大的利用率和较好的利用水平, 尽可能发挥专业技术人员的能力, 满足患者的需求, 取得较大的经济和社会效益[1]。

为切实解决患者就医的各种不便现象, 改进和简化就医流程。在工作方法上, 必须讲求流程的合理性;在医院内, 除界定内部患者的各项需求之外, 还应该针对各相关部门定期做患者满意度调查, 以及时、准确了解他们对服务的满意程度[2]。

重视环节管理, 如制定急诊科以及120救护工作流程, 为患者提供更优质、更快捷的服务。加强候诊患者以及陪同家属突发事件的应急管理, 明确各相关科室的职责, 增强应急能力。不断规范患者转科、转院流程, 确保患者得到专科专治, 提高治疗效率。

4 加强环节质量管理

4.1 环节质量控制[3]

在医疗质量监控上无节假日, 每月坚持由医疗质量检查专家组定期深入科室进行医疗质量检查, 重点抽查10%在架病历质量、专科收治患者、医师值班交班、科室质量控制记录本和各项医疗记录本, 对发现的问题或隐患及时以书面形式反馈到相应科室, 要求立即整改, 并将整改情况及时报告。

4.2 终末质量控制

由专人负责检查科室每月归档病历质量, 重点检查重要缺陷项目以及医疗纠纷中反映的常见项目, 并将结果及时通知相应科室责任人, 同时加强病历归档效率的管理。

4.3 重点环节检查

实施全面监控是加强医疗质量管理的保障, 医院领导和相关职能科室负责人组成督察组对科室进行定期、不定期检查相结合的方式, 包括参加晨间交班、查房, 夜间查房;抽查医师值班;了解核心制度落实情况等。

参考文献

[1]赵宁志, 郭爱勇, 赵仲坤.军队医院生存与发展策略[J].解放军医院管理杂志, 2004, 11 (4) :315-316.

[2]何剑.六西格玛在医院人力资源管理中的应用[J].中国医药导报, 2008, 5 (33) :93-94.

医疗质量管理与持续改进 篇8

【关键词】护理质量；持续改进；研究进展

【中图分类号】R47

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0280-01

医疗质量是医院持续发展的核心，护理质量是医疗质量的重要组成部分。强化护理基础理念，提高临床护理水平，深化护理内涵建设，是护理质量管理工作的重心[1]。提高患者满意度（patient satisfaction，Ps）与促进护理质量持续改进一直是医院护理管理者研究与实践方向。患者满意度是外在因素，护理持续质量改进是内在因素，两者在医疗质量相互影响，互为因果，两者为临床护理质量的提高提供了重要参考依据。本文拟就患者满意度和护理质量持续改进的内外因素及相关性综述如下。

1.患者满意度国内外研究现状

1.1 国外的研究现状

国外的患者满意度理论起源于其成熟的顾客满意度理论， 研究起步比较早[2]。早在1957年，美国Abdellah和Levine发表了有关患者对护理工作满意度测量的文章，如今已深入对于病种满意度的探索， 形成了较为完善的患者满意度测评体系来评价医疗服务质量[3-4]。国外病人满意度调查表研制也较早， 并获得相对广泛的应用，Carey 等[5]历时13年研制了医疗服务质量监测量表。此外亦有针对特定病人而研制的满意度问卷，如Beck等[6]研究的艾滋病病人满意度问卷， Baker[7]等设计的咨询满意度量表等。调查护理服务满意度的量表既有包含在整个医疗服务满意度中Ware量表、Hulka量表[8]；又有单独测量护理满意度的PSI量表[9]，NSNS量表[10]等。英国学者Thomas等设计的NSNS量表[10]包括患者住院期间接受护理服务的经历和对护理服务的满意度两个量表，内容涉及护士技术水平、提供信息、病房管理和病区环境等19个条目。目前，许多学者着力于对患者满意度测评工具的研究，以期达到弥补和完善医疗服务质量控制体系的目的[11]。此外， 为了保证结果的真实性和科学性，大多委托第三方进行调查，且根据不同类型的调查对象采用不同的量表[12]。医疗质量第三方评价在国外经长期的研究与应用，获得法律法规的有力保障，目前这一评价模式已经十分成熟，评价效果良好。美国、德国、澳大利亚成立了JCAHO、KTQ、ACHS等组织，并在政府法律明文规定和保障下开展第三方评价[13]。

1.2 国内研究现状

相对于国外而言， 我国患者满意度的研究起步较晚， 上个世纪80年代末， 原卫生部开始将医院分成一、二、三级， 进行分级管理评审， 并在相关文件中明确要求医院要进行患者满意度调查[14]。各级医院亦通過患者满意度调查来了解行业自身现状， 分析存在的问题，提高医疗服务质量。许多学者在借鉴国外患者满意度研究成果的基础上，对建立我国医院患者满意度测评体系，以及患者满意度量表进行了各种各样的研究。目前，我国患者满意度测评体系欠完善，调查缺乏统一标准的测评方案和量表，大多数医院的患者满意度测评都是医院自己做，不是第三方评估，缺乏可信度、科学性和规范性[15]。第三方评价具有可行性、可操作性，更客观、公平、公正，更全面、彻底，更迅速、及时等优点，并能反映出医院服务过程中存在的问题，能够帮助各医院找出差距，针对存在的问题迅速进行整改，能够为医院管理质量全面改进、服务流程的优化、患者满意度的提升提供帮助[13]。郭传骥[16]指出，第三方评估结果不仅为医院评审工作提供了科学客观、实用有效的指标量化依据，同时反映出了医院服务中存在的一些亟待解决的问题，能够为医院管理质量全面改进、提升患者满意度提供参考。中国医科大学附属盛京医院[17]连续五年采用第三方评价机制，并充分应用第三方评价结果分析，加强了医院细节管理和管理制度建设，促进了管理水平提高，增强了医院核心竞争力。引入第三方评价机制，对所有出院病人实行电话回访， 深入查找医院在医疗、服务、 收费等各方面存在的不足和问题，运用回访结果落实奖惩措施，规范制度、精细化医院管理，能达到了优化服务流程、提升服务质量、改善服务态度的目的[18]。实施第三方评价能够提高住院患者护理满意度[19]。

2.护理持续质量改进国内外研究现状

2.1国外研究现状

美国质量管理学家朱兰曾在《总体质量规划》论文中指出： 质量改进是使效果达到前所未有的水平的突破过程[20]。20 世纪50 年代， 美国著名质量管理先驱Deming便创建和发展了全面质量管理（TQM） 的企业管理理念。目前在管理领域中十分著名的质量改进步骤PDCA（ Plan-Do-Check-Act） 循环就来自于Deming 的方法[21]。20 世纪70 年代，JCAHO 提出了医疗的质量控制（Quality Control，QC）概念，80 年代则有了新的飞跃，即全面质量管理（Total QualityManagement，TQM）和CQI被广泛用于医疗质量管理中[22]。在西方发达国家， CQI 的实践已经普及到几乎所有医疗机构， 绝大多数医院都设立有专门的CQI部门[23]。目前尚没有明确的、统一的CQI界定，狭义的CQI 是指1999年由美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO） 定义的“实现一个新水准运作的程序，而且质量是超前水平的”[24]；广义的CQI 概念本质是指为满足或超过消费者的期望值所提供的一个与高品质商品或服务相关的质量改进过程[25]。1998年Shortell[26] 创立了CQI 的4个维度，即策略（strategic）、文化（cultural）、技能（technical）和结构（structural），Shortell 的CQI 理论框架不同于其他的品质管理方法，该框架融合了系统论的根本原因分析，是对工作中潜在的问题进行发现和更正，以增加工作成果的价值，而不过分关注个体的失误。该测评工具先后被多个国家多数医院用以评价护理质量持续改进的成效。2007年美国Hastings中心将护理质量改进定义为临床护理和护理管理者进行改革的机遇和责任，是护理专业职能的重要组成部分[27]。目前，护理质量持续改进多用于对临床护理实践的指导，发现问题、分析原因，进而采取相应的措施，以达到护理质量持续改进的目的。其中，PDCA的循环模式是运用较多的护理质量持续改进的工具，也是CQI/TQM最基本的模式[27]，包括4 个阶段8 个步骤：4个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）。8个步骤：（1）分析现状找出问题；（2）分析各种影响因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定计划；（5）执行制定的措施计划；（6）检查结果；（7）标准化；（8）遗留下来的问题转入下一个PDCA 循环[28]。美国迈阿密州的Mount Sillai 医疗中心采用PDCA 循环来解决如何提高病人和员工满意度等一系列临床问题[29]，并且，在护理技术、康复、急诊、疼痛等各个领域广泛使用PDCA循环来持续改进护理质量。

2.2国内研究现状

我国医疗机构在提高医疗质量方面借鉴和引进了国外的一些先进方法， 80年代后期发展了公认的SERVUAL（Service Quality）评价方法，通过了解服务对象的期望与感知，来改进服务质量，再后来持续性医疗质量改进（CQI）的方法在部分医疗机构中得到应用[23]。随着CQI理念在我国护理领域的不断渗透，国内已有护理研究者将此理论运用于护理质量管理改进的各个方面，并取得了一定的成效。台湾地区护理专家使用CQI理论缩短了ST 段抬高心肌梗死患者从就诊到进行血管成形术的时间[30]，陆琴[31]将PDCA循环方法应用到标本送检流程的改进，达到了在最短的时间获得检验报告；佟金谕[32]等借助PDCA 循环理论这种科学工作程序开展压疮质量管理活动，有效改善院内压疮管理，降低压疮发生率。更多还原近年来，尽管我国的护理质量持续改进已有很大成效，但是对于护理质量持续改进相关理论及模式应用的研究，大多属于经验总结。如在国内的许多研究中，测评工具多为研究者自设的患者满意度量表等，尚缺乏统一的护理质量相关测评标准[27]。

3.患者满意度与护理质量持续改进相关性

3.1患者满意度是衡量护理质量持续改进成效的重要标尺

倡导优质护理服务，患者满意度调查是一个重要指标，已被越来越多的医院采纳运用，尤其是在医院等级评审和医院管理评价中，发挥着越来越不可或缺的作用。王敏怡、黄淇敏[33]指出患者满意度是指人们对所经历的医疗保健服务情况进行的主观评价。患者满意度受多种因素影响，如患者的感知、人口学特征（年龄、学历等）、心理环境，医护人员的服务态度、服务能力（包括医疗服务水平），医院的就医环境、医疗价格等，其中患者感知到的护理质量对满意度影响最大，其累计贡献率达59%[34]。韩培华等认为医患互动是提高患者满意度的好方法[35]，而骆啸等[36]调查发现，营造温馨的住院环境，提供优质服务，合理收费降低患者承受力，为患者提供优质高效的护理服务能有效提高患者满意度。

患者满意度是衡量护理管理质量的金标准，实施患者满意度调查不仅有助于改善服务，而且是连续性质量改进计划的重要组成部分。国外一些健康促进组织归纳了七条有助于提高患者满意度的要素[37]，即：①尊重患者隐私和人格尊严；②善于发现患者存在的问题；③富有协同配合能力；④对于投诉和咨询能及时受理和解答；⑤积极对待患者及其家人、朋友；⑥注重患者精神和情感上的需求；⑦让患者参与决策，如有延误及时通知患者。

患者滿意度调查能及时发现工作中的薄弱环节，对提升医疗护理质量、拓展服务空间起着重要作用。患者满意度是对医院服务质量的直接反应。付萍等[38]指出：衡量患者的满意度可以帮助提高医院的服务质量，了解患者的满意度对改善医院服务质量非常重要。主要表现在：患者满意度调查可以帮助医院了解现存服务中的问题，提供对于服务持续性和改进的意见；帮助患者选择更高、更合适的服务；提高患者公共医疗资源的可得性等。服务质量的改善可以提高患者满意度，反过来提高患者满意度会进一步促进服务质量的改善，两者互为促进，互为因果。因此，满意度测评受到理论和实践层面的广泛重视。

3.2护理质量持续改进的结果又通过患者满意度来体现

护理质量与护理管理体系建设、规章制度、护理基础设施、护理管理观念、三基三严培训等方面密切相关。在护理质量持续改进方面通过规范护理管理制度、强化护理质量监控等措施，以提高患者满意率为目标，加强临床护士与临床科室、医技科室及后勤部门相互协作，使持续护理质量改进在各临床科室、各专业领域有临床使用价值，有效提高患者满意度。陈兰[39]推行“1+5”质控法，强调以患者为中心，实施质控人员多元化、质控内容标准化、质控时间连贯化、质控方式灵活化、质控管理制度化的工作模式等方法提高护理质量。

3.3患者满意度与护理质量持续改进的关联性

“护理质量”与“服务质量”可视为能互换的两个概念，护理质量侧重于护理质量的持续改进，而服务质量侧重于通过患者满意度来体现。患者满意度与护理工作量、护理人力资源配备成正相关；护理质量受多种因素影响，患者满意度调查是实施专项质量改进的重要依据，是提高护理质量的有效手段之一。

总之，护理质量水平的提升是护理质量持续改进和患者满意度共同作用的结果，护理质量持续改进是患者满意度实现的基础；患者满意度是护理质量持续改进的必要条件；护理质量持续改进通过患者满意度来体现，患者满意度通过护理质量持续改进来实现。护理质量的持续改进可以提高患者满意度，而提高患者满意度就可以促进护理质量持续改进，两者相辅相成，互为因果，它们的有机结合，将为持续提升临床护理质量带来新的质的飞跃。

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