医疗质量持续改进记录表填写要求

医疗质量持续改进记录表填写要求（精选7篇）

医疗质量持续改进记录表填写要求篇1

医疗质量管理

编码4-4

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本放射科医疗质量控制情况进行总结。放射科医疗质量管理小组组长：王悦中

成员：戴放王浩楠刘铁斌刘锦波

医疗质量持续改进记录表填写要求篇2

2012年笔者参与了某院JCI认证,评审最终高分通过,病案方面满分通过。本文就JCI认证评审中病案书写质量管理实践做一下详细介绍。

1 JCI标准下的病案书写质量管理

按照JCI标准,医院建立了质量管理委员会,制定病案质量监控标准。医院实行JCI标准之前的病历书写规范是按照国家卫生计生委和河南省卫生计生委颁布的标准制定的,JCI标准要求的很多内容在我国的病案书写规范中并未涉及。为了统一标准,质量管理委员会组织人员根据国家卫生计生委、JCI双标准,制定了新的病历表单体系和病案质量监控标准。按照新的表单体系和病历质量监控标准,对临床科室的每位人员进行培训,使其尽快熟悉新的表单和监控标准[1]。

以往的医院质量管理往往采取一刀切的方法,由上级卫生部门下达评审标准,设定检查分值,由各级部门派专家到医院轮番检查、评定。各医院不管以往基础差异,均按照评审标准要求而努力凑分数,最后以分数高低论英雄[2]。

JCI推崇“PDCA”的质量持续改进理念,即找出医院最薄弱、最需改进的环节,通过不断地“计划、执行、检查、行动”,使质量获得螺旋式的提高[3]。JCI专家建议各科室应有1~2项质量改进项目,由于各科室精力有限,应找出工作中最薄弱、最需要改进的某点进行质量监控。在加强病案书写质量管理中,笔者运用PDCA质量改进方法对病案书写质量进行持续改进[4]。

新的病历表单体系和病案质量监控标准实施一个月后,病案科从每个临床科室抽取10份出院的归档病历进行统计分析。分析结果显示,执行情况最差的是按照JCI标准新添加的一个表单:入院计划单(24小时初始医疗评估),入院计划单的填写完整率只有10.64%。为此,病案科选取病历中的入院计划单各项填写完整率作为质量改进项目。

2 病案书写质量改进报告

2.1 制定计划

病历入院计划单中医师和护士需要填写的主要内容包括:入院初步诊断、检查计划、治疗方案、护理计划、手术方案、麻醉方案、预期效果、预计住院天数、预计住院费用、出院计划、医师签名、护士签名、患者(家属)签名。笔者发现该表单在全院的执行情况不是很好,为了促进该表单的完整正确填写,决定针对该表单设计《病历入院计划单填写缺陷表》进行质量改进。《病历入院计划单填写缺陷表》检查的指标包括:入院初步诊断、检查计划、治疗方案、护理计划、手术方案、麻醉方案、预期效果、预计住院天数、预计住院费用、出院计划、医师签名、护士签名和患者(家属)签名。如果该指标填写符合要求,检查者用YES(Y)表示;如果填写不符合要求,检查者用NO(N)表示。

本项目自2012年2月份开始。病案科从当月归档病历中随机抽取400份病历进行统计分析,拟将病历中入院计划单填写完整率控制在90%以上。

2.2 执行阶段

2.2.1制定并组织医护人员学习《入院计划单填写规范》。质量管理委员会组织人员制定了《入院计划单填写规范》,详细规定了《入院计划单》中每个指标的填写规则。随后在医院层面和科室层面组织医护人员学习《入院计划单填写规范》,相互交流学习心得。

2.2.2电脑桌面、护士站患者一览表上使用警示语,提醒该表单的填写。

2.2.3为获取准确信息,强调记录前充分进行医、护、患三者之间的充分有效沟通。护士在发现医护记录不一致时,应主动找医生沟通核实,避免医护双方在收集病人资料过程中因信息来源的误差问题而产生医护评估不一致。

2.2.4要求科室内部统一工作程序,详细制定该表单的填写流程,建立班组内负责制,如发生漏填写或填写不及时的现象,由班组内医生或护士负责。

2.3 检查阶段

病案科每周随机到各科室检查运行病历《入院计划单》填写情况,并将检查中的共性问题汇总后于次周公布,督促各科室改进;个别问题单独与医护人员进行沟通与整改。病案科在每周的归档病历中随机抽取100份对《入院计划单》的填写情况进行前后的对比、统计。

2.4 处理阶段

重点分析病历中《入院计划单》填写缺陷的改进情况。为了评价PDCA循环在病案书写质量管理中的效果,通过新的病案质量监控标准对终末病历进行评分,然后进行逐项讨论、分析 , 对分值较低的薄弱环节进行整改,把成功的措施作为下一轮循环的动力和依据,本轮PDCA循环终止。将改进效果不理想的缺陷和新统计出的发生率较高的其他病历书写缺陷,进入下一轮PDCA循环进行重点管理。

3 统计学分析

按照《入院计划单填写规范》的要求,对入院计划单的各项信息:入院初步诊断、检查计划、治疗方案、护理计划、手术方案、麻醉方案、预期效果、预计住院天数、预计住院费用、出院计划、医师签名、护士签名、患者(家属)签名进行检查,对各项填写情况进行统计分析。

采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理。各项填写完整率进行Χ2检验,以P≤0.05为差异有统计学意义。2012年2月-5月《入院计划单》填写情况见表1。

4 讨论

实践证明,通过4个月的PDCA质量管理,入院计划单各项指标的填写质量均比以前有显著提高,入院计划单各项填写合格率也达到90%以上的目标。说明病历书写质控整合PDCA质量改进法可以明显提高病历书写质量,值得在病历书写质量管理中推广。

本文针对病历书写质量中存在的问题,运用PDCA质量改进法,通过发现问题,制定目标,培训人员,加强检查和质量反馈力度,在每个循环末总结成绩,发现问题,提出整改措施,并将解决发现的问题作为下一循环工作的目标,在质量改进的过程中,医护人员牢固掌握了病历书写相关内容,从而使病案书写质量控制沿着一条规范化、螺旋式的上升轨道运行发展。我院三级质控与PDCA质量管理循环法并行,通过两种方法的互补整合,弥补了原来单一方法的不足和缺陷,从而使病案管理质量控制体系更加完善。

摘要：目的:探讨基于入院计划单填写完整率的病案质量管理持续改进方案。方法:应用PDCA质量改进方法对病案书写质量进行持续改进,将病历书写质量中需要实现的目标、内容分解为计划阶段、执行阶段、检查阶段和总结处理阶段。通过发现问题,制定目标,培训人员,加强检查力度和质量反馈,在每个循环末总结成绩,发现问题,提出整改措施,并将解决发现的问题作为下一循环工作的目标。结果:PDCA质量改进方法可以明显提高病历书写质量,入院计划单填写完整率显著提高。结论:PDCA的质量改进模式是一个行之有效的管理方法,使医院病案书写质量沿着一条规范化、螺旋式的上升轨道运行发展。

医疗质量持续改进记录表填写要求篇3

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

主要检查内容

一、医疗制度（以核心制度为主线）执行情况

医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守医疗规章制度和诊疗操作规范

1、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是急危重病人的检查、诊疗、治疗、转科和转院工作负责到底。

2、会诊制度：合理会诊是充分利用某个学科专家的资源，集中力量解决疑难、危重病例诊疗问题的方法。要求：对急危重症患者的会诊被邀科室必须主任或主治医师及以上职称人员出诊，并在接到会诊通知后5-10分钟内赶到邀请科室，有记录，会诊后需转科治疗的病人必须有责任护士或主管医生护送，并有完善的病情与资料交接。

3、门诊病历：是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊、复诊都应填写。对有可能引起纠纷的情况，检查治疗要全面，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。

4、临床路径：是医疗规范化管理中一项有效的质量效益型模式，实施临床路径的科室，对符合进入临床路径标准的患者力求达到入组率不低于80%，入组后完成率不低于70%。

二、台账

诊疗指南

操作规范

术前讨论

会诊记录

会诊登记

业务学习

交接班记录本

入、出院登记

双向转诊登记

危重病例抢救记录

检验检查危急值登记本

医疗安全不良事件登记及分析本

疑难病例讨论（要求每月至少一次）

死亡病例讨论（病人死亡后一周内完成）

科室质量与安全管理小组工作记录

住院时间超过30天的患者评价分析记录

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

—

END

医疗质量持续改进记录表填写要求篇4

一月份

一、患者安全国际目标存在问题：

1．33床腕带未带。

2．血糖高低危急值不知：孟月华；2床血钠112g/L、47床Hb:68g/L未及时进行护理记录。

3．发现2支氯化钾针无警示标识。4．治疗室擦手纸未放。原因分析：

1．年轻护士对核心制度落实的意义不够重视，存在侥幸心理。2．入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够。

3．个别护士“危急值接获流程”掌握不全面，未及时进行护理记录。

4．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。5．擦手纸用完后未及时放置。整改措施：

1．每月对全科人员进行核心制度特别是危急值、腕带识别、高危药品管理等知识加强培训及考核。

2．护理人员加强工作责任感，提高护理安全意识。

3．护士长加强抽查力度，不定期检查以了解大家掌握程度。4．最后一个擦手纸用完及时补充。预期目标：

1．腕带佩戴率达100%。

2．危急值及其接获流程均能掌握。

3．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。效果评价：

1．抽查腕带佩戴率达100%。

2．抽查2名护士常见危急值及其接获流程均能掌握。

3．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育存在问题：

1．查看5份病历有3份5-1班少疼痛评估。

2．有关子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿等较特殊疾病少健康教育。3．子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿少书面健康资料。原因分析：

1．科内人员对常用疼痛评估方法的知识掌握不够，思想上不够重视。

2．当班护士对手术病人48H内疼痛需班班评估未予重视，有时工作繁忙易漏评估。

3．医惠系统健康教育模块内容部完善，少特殊病种的健康教育内容。4．年轻护士对患者的健康教育不够重视，健康资料发放不到位。整改措施：

1．全科护理人员进行常用疼痛评估方法的培训并不定期抽查及考核。

2．对手术病人48H内班班评估需重视，当班时对自己所管病人的病情熟悉，对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录。

3．完善医惠系统健康教育模块，对特殊或少见疾病的健康教育内容及时输入电脑并打印书面模式以便及时发放健康资料。

4．提高专业知识水平，加强健康教育力度，并及时发放健康资料。预期目标：

1．科内人员均掌握疼痛相关知识，使用疼痛评估工具正确评估及记录，护理记录完整无漏项；特别是手术病人48H内疼痛评分正确。

2．患者知晓健康教育内容，宣教记录完整，健康教育资料发放及时。效果评价： 1．抽查5份病历手术病人48H内疼痛评估均能班班评估，且评分符合病人病情。2．抽查5份病历健康宣教内容记录完整。3．查看5名患者：均能出示相关健康资料。

三、药物管理、院感防控存在问题：

1．冰箱内55床培菲康漏登记两次。2．冰箱异常处理流程：杨琴回答不全。

3．检查登记本：有3处湿度不符。酒精棉签无开包时间。4．紫杉醇药物不良反应：方婷回答不全。原因分析：

1．冰箱内储存药物未认真清点及登记。

2．对冰箱温度异常处理流程的培训力度不够。

3．个别护士对药物贮藏区的温湿度掌握不全，药物贮藏区房间空调温度开的偏低或偏高，门窗通风不及时。

4．对打开后使用时间超过24h的物品（如酒精棉签等)的签名、时间等知识培训后，个别人员在执行时未重视，落实不到位。

5．低年资护士对化疗药物相关知识的学习主动性不够。整改措施：

1．严格执行交接班制度，认真清点物品及药品，并做好登记。

2．每月进行对冰箱温度异常处理流程的复训，并不定期进行抽查。

3．对药物贮藏区的温湿度进行学习并不定期抽查，认真检查病区药物贮藏区的温湿度是否合格，药物贮藏区房间空调温度不得调的太低或太高，每天早晚通风半小时。

4．加强对科内人员物品或药品打开后使用时间、有效期、签名等内容的培训。5．分管组长分别对所管低年资护士进行化疗药物知识的培训及考核。预期目标：

1．冰箱登记账务相符、标识清楚。

2．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。

3．全科护士均知晓药物贮藏区的温湿度，温湿度均正常，登记完整。

4．物品或药品打开后的有效期、签名、时间等均知晓，打开后的签名、有效时间等规范。5．低年资护士对病区常用化疗药物的作用、副作用及注意事项均掌握。效果评价：

1．检查冰箱登记账务相符、标识清楚。

2．抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。

3．询问2名护士均知晓药物贮藏区的温湿度；抽查温湿度均在正常范围，登记完整。

4．检查科室内药品或物品均有打开时间、有效期、签名，考核科内人员关于这类物品或药品打开后的签名、时间等知识均知晓。

5．考核科内3个低年资护士，其中有1名护理人员回答不完善（伯尔定的注意事项）。

四、设施管理与员工素质存在问题：

1．1-22号血糖仪未检测。

2．16床、22床床头柜东西乱发，陪客椅白天未拉起来。3．开水箱上有病人饭盒。原因分析： 1．1-8班人员未正确认识慎独在护理工作中的重要性，未按规定做好血糖仪的检测及记录。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性，晨间护理不到位。

3．食堂有微波炉加热食物，护士未做宣教，对于少数没陪护人员的患者，护理人员因工作忙无法帮忙对其食物进行加热。整改措施：

1．护理人员须养成慎独习惯，血糖仪需每天检测，保证正常使用，并做好记录。2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓安静整洁的环境才能让病人好好休息，以加速疾病的康复，晨间护理及巡视病房时加以提醒，保持病房整洁。3．所有护理人员必须对新入院病人进行食物加热事宜的宣教，对食物长期加热所导致的食物变性可能会致癌的危害告知患者及家属，在开水炉上放置“禁止放置”的标识。预期目标：

1．血糖仪性能完好，每天均有检测记录。2．病房环境整洁，达到管理要求。

3．所有患者及家属均知晓本院食物加热的场所，开水炉上无食物盒放置。效果评价：

1．检查血糖仪性能完好，每天均有检测记录。2．病房环境整洁，达到管理要求。

3．询问病区26名患者及24名家属均知晓食物加热场所，开水炉上无食物盒放置。

五、患者和家属的权利、患者服务存在问题：

1．3床病情及诊疗计划不了解：杨琴。

2．压疮分期及处理方法回答不完整：姚琴、方婷。原因分析：

1．年轻护士专业知识及业务能力不够，对应掌握的病情不关注。

2．业务能力只限于对妇科常见疾病的了解，对特殊病人及重病人诊疗计划不了解。

3．个别护士对压疮管理制度及其相关知识掌握不全，在临床护理工作中碰到较少，对其真正落实的意义不够重视，印象不够深刻。整改措施：

1．年轻护理人员平时加强自身理论修养。

2．护士长及高年资护士注重对她们业务能力的培养，可采取个案式的讲解，包括该病人病情观察当中所应关注的重点、诊疗计划以及常规以外的护理等等，通过不断的积累，使业务能力全面提升。

3．每月对全科人员进行核心制度特别是压疮管理制度知识加强培训及考核，分层培训老师对所管护士进行不定期抽问，督促其主动学习的自觉性。预期目标：

1．全科人员对分管病人的病情及诊疗计划均掌握和了解。2．科内所有人员掌握压疮管理制度及其相关知识，并切实的落实于临床护理中。效果评价：

1．抽查科内3名护士对病情的掌握程度较好，诊疗计划回答基本完整。

2．抽查5名护理人员，有4名均能正确回答压疮管理制度内容及其相关知识。

二月份

一、患者安全国际目标存在问题：

1．危急值登记本：8床陈通萍HB两次危急值登记未写处理结果。2．口头医嘱执行流程：孟月华未执行read back程序。3．查看1支催产素针未贴高危标识。原因分析：

1．对低年资护士“口头医嘱模拟演练”培训不到位，个别护士对“危急值接获流程”和“口头医嘱模拟演练”相关知识的学习主动性不够。

2．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。整改措施：

1．加强口头医嘱模拟演练、危急值接获流程及高危药品知识的培训及考核。2．护士长及主管护师不定期对科内护士进行抽问，以督促大家主动学习。预期目标：

1．护士对危急值接获流程及口头医嘱执行流程均知晓。2．护士对病区的高危药品均知晓，高危药品标识黏贴完整。效果评价：

1．抽查2名护士对病区的高危药品均知晓，口头医嘱执行流程回答正确，危急值接获流程知识均回答完整，查看危急值登记本登记内容完整。2．病区所有高危药物均有警示标识。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育存在问题：

1．37床郑惠利术前饮食不知晓。

2．36床冯阿文药物作用不知晓；33床、39床无清宫术后健康教育。3．43床无化疗相关知识宣教；8床无贫血相关知识宣教。原因分析：

1．医惠系统后每份病历都需评估，繁忙时容易漏评估，年轻的分管护士对特殊病人的病情掌握不全面，宣教后未及时记录。

2．部分护士对患者的健康教育不够重视，缺乏健康教育技巧，健康资料发放不到位。

整改措施：

1．加强年轻护士的专科知识培训，下午分管病人的护士对所管病人病历的各项记录检查一遍，特别是重点病人的健康宣教记录。

2．责任组长对分管床位的责任护士的健康教育效果进行评价并指导责任护士的健康教育效果进行评价并指导。

3．请科内有经验的老师分享其健康教育的技巧。进行评价并指导。预期目标：

1．患者家属知晓健康教育内容，宣教到位，记录完整。效果评价：

1．抽查5名患者：患者及家属均知晓健康教育内容。2．抽查5份病历：健康宣教有，记录完整。

三、药物管理、院感防控存在问题：

1．冰箱温度异常处理流程：孟月华回答不全。

2．麻醉药品取用及残余量处置流程：方婷回答不全。

3．力蜚能的不良反应、注意事项：杨琴、孟月华回答不全。4．药物不良反应报告流程及意外情况的处理：方婷回答不完整。原因分析：

1．年轻护士对冰箱温度异常处理流程及病区常用药物的知识掌握不全，对相关知识的学习主动性不够。

2．病区麻醉针剂使用较少，对麻醉药取用及余量的处置培训不到位。

3．对药物不良反应报告流程及意外情况处理知识的培训不够，低年资护士对其相关知识掌握不全面。整改措施：

1．每月进行对冰箱温度异常处理流程、药物不良反应报告流程及意外情况处理知识的复训，并不定期进行抽查；组织学习常用药物的相关知识，分管组长分别对所管低年资护士进行常用药物知识的提问，并督促其学习及了解掌握的程度。2。立即加强科内人员对麻醉药取用及余量处理的培训，并进行查问。预期目标：

1．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。2．科内所有人员均知晓麻醉药取用及余量的处理。

3．低年资护士对病区常用药物的作用、副作用及注意事项均掌握。4．科内所有人员均知晓药物不良反应报告流程及意外情况处理知识。效果评价： 1．抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。2．考核科内所有人员均知晓麻醉药取用及余量的处理规范。

3．考核科内5名护士，对病区常用药物的作用、副作用及注意事项均掌握。4．抽查科内3名护理人员对药物不良反应报告流程及意外情况的处理，其中有1人有2点内容不知。

四、设施管理与员工素质存在问题：

1．气压治疗仪清洁消毒方法：孟月华不知晓。

2．20床、5床床头柜物品乱放，不整洁；公共女厕所有异味。原因分析：

1．仪器清洁、消毒方法培训落实不到位。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性。3．晨间护理不到位；4.病区打扫的阿姨未及时打扫女厕所。整改措施：

1．加强新护士、轮转护士对科内仪器设备清洁、消毒方法的培训，护士长加强考核力度。

2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓安静整洁的环境才能让病人好好休息，以加速疾病的康复；晨间护理及巡视病房时加以提醒，保持病房整洁。3．告知病区阿姨需认真打扫厕所。预期目标：

1．所有护士均知晓仪器设备清洁、消毒方法，并能认真落实。2．病房环境整洁，达到管理要求；3.厕所清洁无异味。效果评价：

1．询问2名护士气压治疗仪、除颤仪、监护仪的清洁、消毒方法，均回答完整。2．病房环境整洁，达到管理要求。3．厕所清洁无异味。

五、患者和家属的权利、患者服务存在问题：

1．23床、53床床单位有污迹。

2．2床、8床病历压疮预防措施无记录。

3．输血相关制度：孟月华、孙小燕回答不完整。原因分析：

1．护理人员对晨间护理的概念及要求认识不够，责任感不强，晨间护理不够仔细。

2．个别护士对压疮管理制度及其相关知识掌握不全，在临床护理中未真正落实到实处。

3．近期输血相关制度复训不到位，部分护士对输血相关知识掌握不够。整改措施：

1．全科护理人员应加强对晨间护理的专业学习，重新巩固晨间护理的内容及要求，加强责任感。

2．晨间护理需认真仔细。

3．再次组织科内所有人员学习压疮管理制度及其相关知识，并了解其在临床护理中真正落实的意义。

4．加强输血相关制度的学习，有输血操作时进行实地考核。预期目标：

1．床单位整洁，无污渍、血迹。

2．科内所有人员掌握压疮管理制度及其相关知识，并切实有效的落实于临床护理中。

3．全科人员对输血相关制度均掌握。效果评价：

1．抽查5名一级护理患者床单位整洁，无污渍、血迹。2．抽查5份病历压疮评估内容及预防措施正确，记录完整。3．询问科内2名士对输血相关制度回答正确。

三月份

一、患者安全国际目标存在问题：

1．21床王金英未佩戴腕带。

2．5床氯化钾针10ml加入液体静滴未双人核对。3．治疗室擦手纸无。

4．16床无痛清宫后麻醉止痛剂未评。原因分析：

1．年轻护士对核心制度落实的意义不够重视，入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够。

2．科内人员对高危药品使用时注意事项掌握不全面，对高危药物的安全使用意识不够重视。

3．部分护士使用完擦手纸后未及时补充。

4．个别护士对坠床/跌倒相关知识掌握不全面，病情改变时未及时评分。整改措施：

1．对全科人员进行核心制度特别是腕带识别管理制度、坠床/跌倒、高危药品使用等知识加强培训及考核。

2．民主生活会强调擦手纸用完请及时补充。预期目标：

1．腕带佩戴率100%，腕带作用宣教到位。

2．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物使用双人核对，夜间双重核对。3．治疗室擦手纸备用充足。

4．全科人员均能掌握坠床/跌倒相关知识，跌倒评分与病情相符。效果评价：

1．抽查5名患者腕带佩戴好，腕带作用均知晓。2．抽查两名护士高危药品及使用注意事项均知晓。3．治疗室擦手纸备用充足。

4．抽查5份病历跌倒评分与病情相符。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育存在问题：

1．疼痛评估工具：杨琴不正确。

2．使用PCA患者的评估时间及其主要不良反应：孟月华掌握不全。原因分析：

1．科内人员对疼痛护理评估的知识掌握不够，未正确使用评估工具，思想上不够重视。

2．年轻护士对PCIA主要不良反应培训后的知识未加以学习，掌握不全面。整改措施：

1．对全科护理人员进行疼痛相关知识加强复训并不定期抽查，临床护理中正确使用疼痛评估工具进行评估。

2．组织学习PCA的评估时间及主要不良反应，并加强对使用PCA患者家属的宣教。

预期目标：

1．全科护理人员掌握疼痛相关知识，工作中正确使用评估工具。2．科内护士均知晓PCIA的主要不良反应及评估时间。效果评价： 1．抽问2名护理人员均掌握疼痛相关知识，抽查3名病人疼痛评分尺使用正确、健康教育内容了解。

2．抽查3名护士均知晓PCIA的主要不良反应及评估时间。

三、药物管理、院感防控存在问题：

1．氨甲环酸针已取消备用，但药物登记本上仍在记录。2．后组病区的被服车不整洁，使用过的衣服放在车盖上。原因分析：

1．科内各班人员未严格按药物登记本进行清点药品，记录时不仔细，工作责任感不强。

2．新病人入院时宣教不到位，对更换后的被服未按规定放置及被服车、污物桶需加盖的意识淡薄。整改措施：

1．加强工作责任心，各班人员严格按药物登记本进行清点药品，并认真记录。2．护士长加强对科内人员的医疗废物处置及被服类处置知识的讲解，并不定期督促检查，提高科内人员的院感意识。预期目标：

1．备用药品账务相符，登记完整。

2．医疗废物及被服类用后处置正确，被服衣物均放入被服车内，盖子盖好。3．科内护理人员院感意识提高明显。效果评价：

1．备用药品账务相符，登记完整。2．医疗废物及被服类用后处置规范。

3．不定期检查被服衣物均放入被服车内，被服车及污物桶盖子盖好。4．科内护理人员院感意识提高明显。

四、设施管理与员工素质存在问题：

1．心电监护操作不熟练：孟月华。

2．11床孩子9月大没陪客带，晚上哭闹。3．灭火器操作不熟练：杨琴。原因分析：

1．仪器培训考核力度不够，个别护士主动学习积极性不高。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性。3．火灾应急流程培训力度不够，个别人员未引起重视。整改措施：

1．加强仪器的培训考核力度，提高护士主动学习的意识。

2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓环境安静整洁的重要性。

3．每月组织应急流程的培训，灭火器进行现场操作演练，分层培训上级护士按要求对所管护士进行严格考核。预期目标：

1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．病区环境安静，无噪音。

3．每位护理人员均知晓火灾的应急流程及灭火器的操作使用。效果评价：

1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。2．病区环境安静，无噪音。

3．询问2位护士均知晓火灾应急流程，考核2名护士灭火器操作使用熟练。

五、患者和家属的权利、患者服务存在问题：

1．23床、18床护理级别与床头卡不符。2．盆腔炎护理常规：方婷回答不正确。

3．模拟约束病人护理：富湘莹约束开始无记录。原因分析：

1．个别护士对病人的病情及护理级别制度掌握不全或工作繁忙时未及时更改床头卡。

2．年轻护士业务能力不够，对妇科护理常规掌握不全面。

3．病区无约束病人，该方面知识的培训有所欠缺，实际操作少，知识易遗忘。整改措施：

1．年轻护理人员平时加强妇科理论知识及护理级别制度的学习，努力提高自身的业务水平，掌握患者病情，医生开出医嘱后及时更改床头卡。

2．护士长每月对科室人员，尤其是轮转护士、低年资护士进行妇科护理常规知识进行考核。

3．护士长对科内人员进行约束护理知识的培训，平时不定期进行提问，以加深印象。

预期目标：

1．病人床头卡级别护理与病情相符。

2．科内所有人员均掌握妇科疾病护理常规。3．科内护士对约束相关护理知识均掌握。效果评价： 1．查看5名病人床头卡级别护理与病情相符。

2．抽查科内2名护士盆腔炎、子宫切除术后护理常规回答完整。3．抽查科内2名护士对约束护理知识的掌握情况，均回答正确。

四月份

一、患者安全国际目标存在问题：

1．肌注盒内催产素2支未贴高危标识。2．洗手液未注明打开时间。

3．17床手术患者拔除导尿管后已下床床尾无“跌倒”警示标识；高危坠床/跌倒患者告知书告知人未签名及时间。原因分析：

1．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。

2．个别护士发现手消毒剂用完后未及时更换，责任心不强。

3．科内人员对坠床/跌倒相关知识掌握欠缺，评分更改后警示标识的更改意识欠缺，未引起重视，告知相关注意事项后未及时签名及时间。整改措施： 1．对全科人员进行核心制度特别是高危药品、坠床/跌倒等知识加强培训及考核，特别是年轻护理人员。

2．提高护士的工作责任心，加强院感意识，发现手消毒剂用完及时更换，打开及时注明开启时间并签名。

3．民主生活会再次强调各项制度落实的意义，做好病人的宣教。预期目标：

1．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。2．病区内手消毒剂放置合理，均有打开时间，无空瓶，无过期。

3．全科人员均能掌握跌倒后处理流程，跌倒评分与病情相符，警示标识正确，告知书无漏项。效果评价：

1．抽查2名护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。2．病区内手消毒剂放置合理，均有打开时间，无空瓶，无过期。

3．抽查2位护理人员对坠床/跌倒处理流程回答完整，抽查2名患者跌倒评分与病情相符，警示标识正确，告知书无漏项。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育存在问题：

1．29床入院评估单排尿项漏评估。2．8床口服降压药跌倒评分漏评估。

3．查看5份病历：有2份病历5-1班手术患者疼痛评分漏评估。原因分析：

1．医惠系统入院评估单上各项内容设置较紧凑，评估时未逐项询问评估。2．年轻的分管护士对特殊病人的病情掌握不全面，医惠系统后每份病历都需评估，繁忙时容易漏评估。

3．当班护士对手术病人48H内疼痛需班班评估未予重视，特别是晚上回来的手术病人，术后2天的5-1班极易漏评。整改措施：

1．接待者按入院评估单内容逐项询问、评估，填写后查看有无遗漏。

2．加强年轻护士的专科知识培训，下午分管病人的护士对所管病人病历的各项记录逐一检查一遍。

3．对手术病人48H内班班评估需重视，当班时对自己所管病人的病情熟悉，对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录，晚上回来的病人术后2天组长班与5-1班交接，防止遗漏。预期目标：

1．入院评估单上各项内容评估无遗漏。

2．有特殊用药患者跌倒评分评估及时，记录完整。3．手术病人48H内疼痛评分正确。效果评价：

1．抽查5份病历，入院评估内容均完整，跌倒评分正确，与病情相符。2．抽查5份病历手术病人48H内疼痛评估均能班班评估，且评分符合病人病情。

三、药物管理、院感防控存在问题：

1．冰箱异常处理流程：陶健敏回答正确、杨琴回答不全。2．查看1瓶灭菌注射用水、2瓶碘伏液开启无开瓶时间。

3．5床患者5%葡萄糖氯化钠液氯化钾针10ml加药后无配置时间。原因分析：

1．对冰箱温度异常处理流程的复训力度仍不够，个别护士对所学知识不加以复习，容易遗忘。

2．个别护士工作责任心不够，无菌意识不强，无菌溶液打开后及加药后未及时签名及时间，而有时工作繁忙更易遗忘。整改措施：

1．再次进行冰箱温度异常处理流程的培训，并不定期进行抽查。

2．再次强调无菌溶液打开后、药液配置后均应及时签名及时间，护士长加强检查力度。预期目标：

1．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。2．所有无菌溶液打开均有开瓶时间及签名。3．所有液体药物配置后均有配置时间及签名。效果评价：

1．抽查科内3名低年资护士均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。

2．不定期抽查所有无菌溶液均有开瓶时间及签名、所有液体药物配置后均有配置时间及签名。

四、设施管理与员工素质存在问题：

1．心电监护仪操作不熟练：孟月华。

2．29床、36床、53床床头柜及电视柜台面上外卖单多，放置凌乱。原因分析：

1．仪器培训考核力度不够，个别护士主动学习积极性不高。

2．外卖单发放人员太多，发放频繁，工作繁忙时护士无暇顾及，来不及劝阻。3．晨间护理不到位，未及时清理干净。整改措施：

1．加强仪器的培训考核力度，提高护士主动学习的意识。

2．护士碰到发放外卖单人员及时劝阻，将意见反馈给领导，建议医院加强针对性的管理，提高病房安全意识及病人满意度。

3．晨间护理及巡视病房时加以劝阻，及时清理，保持病房整洁。预期目标：

1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．病房环境整洁，达到管理要求。效果评价：

1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。

2．通过整改，本周病房外卖单发放情况已有所改善，病房环境较整洁。

五、患者和家属的权利、患者服务存在问题：

1．18床、53床、57床新病人手指指甲长、指甲油未去除。2．输血相关制度：孟月华回答不完整。原因分析：

1．新病人入院未及时查看指甲，特别是夜间及急诊病人，住院时间较长的病人也未检查指甲。

2．近期输血操作少，个别护士对输血相关知识掌握不够，容易遗忘。整改措施：

1．做好新病人的卫生处置工作，责任护士巡视病房时检查病人的卫生情况，及时修剪指甲。

2．病人涂指甲油或做美甲的较多，入院后指导病人至少清理一两个指甲，特别是需要手术的病人，以防血氧饱和度识别不出。

3．组织学习输血相关知识，不定期进行提问或模拟考核，有输血操作时让轮转护士及年轻护士进行实地考核。预期目标：

1．病区内病人指甲均已修剪，个别病人指甲油及美甲均去除，不影响血氧饱和度监测。

2．全科人员对输血相关知识均掌握，碰到输血反应处理正确。效果评价：

1．不定期检查病区内病人指甲均已修剪，个别病人指甲油及美甲均去除。2．全科人员对输血相关知识均掌握，模拟输血过程回答完整。

五月份

一、患者安全国际目标存在问题：

1．32床庄菊两次HB危急：53g/L,59g/L有3处未登记完整。2．查看备用药物催产素盒内有一支未贴高危标识（红色小三角）。原因分析：

1．危急值记录时不注意细节，记录少单位，少处理措施。

2．药房发药到科室，科内人员将药物放入备用抽屉时马虎，漏贴高危警示标识。整改措施：

1．每月于晨会时对全科人员进行危急值及其接获流程的培训及考核。2．讲解登记本记录及护理记录的要求，罗列记录不规范处以引起重视。

3．所有人员熟悉科内所使用的高危药品，树立高危药品必贴高危标识的意识，专管人员和护士长不定时查看，反复督促大家按规定执行。预期目标：

1．全科人员均掌握危急值及其接获流程。2．登记本及护理记录记录规范。3．高危药品高危警示标识好。效果评价：

1．查看2周危急值登记本记录及护理记录未发现有记录不符合情况。2．查看2周高危药品的高危标识均完好。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育存在问题：

1．本月有2位患者（抑郁症、精分症）有评估且正确，但对家属要求未评估。2．术后病人疼痛评估工具选择错误：孟月华。3．有2份病历：特殊检查（胃肠镜、核磁共振）：无健康宣教记录。原因分析：

1．平时工作繁忙，对特殊病人的健康宣教落实到位，但容易忽略对家属的要求。2．科内人员对常用疼痛评估工具及评估方法的知识掌握不够，未正确使用评估工具，思想上不够重视。

3．年轻的分管护士对病人的特殊检查掌握不全面，宣教后未及时记录。整改措施：

1．加强对特殊病人的病情管理，需特别注重家属及家庭方面对病人的关心及心理支持。2．全科护理人员进行常用疼痛评估工具及评估方法的培训并不定期抽查及考核。3．科内护理人员需提高工作责任心，认真尽职，掌握病人的病情及相关检查，做好病人的健康宣教，并及时记录。预期目标：

1．分管护士掌握相关病人的病情及诊疗计划，了解病人的心理活动及家属的支持情况。

2．科内人员均掌握疼痛相关知识，使用疼痛评估工具正确评估及记录。3．病区内患者的健康宣教到位，宣教记录完整。效果评价： 1．询问两名护士掌握所管病人的病情及诊疗计划，了解病人的心理活动及家属的支持情况等。

2．抽查科内2名护理人员均能说出常用疼痛评估工具及评估方法。3．抽查5份病历健康宣教内容记录完整，特殊检查有宣教记录。

三、药物管理、院感防控存在问题：

1．冰箱每月除霜未记录1次。

2．冰箱冷藏药物登记本：漏登记3处。3．污物间垃圾过多。原因分析：

1．冰箱专管人员除霜后未及时记录。

2．冰箱内储存药物未认真清点，已经用完的药物下一班登记本未及时更改。3．病区阿姨院感意识薄弱，对医用废物及生活垃圾的处理不及时。

4．科内护士看见医疗废物桶及垃圾桶超过3/4时，未及时通知阿姨清理。整改措施：

1．冰箱每月除霜后及时记录。

2．严格执行交接班制度，认真清点物品及药品，并做好登记。3．护士长通知病区阿姨每天下班前检查各医疗废物桶及生活垃圾桶，及时清理。预期目标：

1．冰箱每月除霜有记录，温度正常，冰箱登记账务相符、标识清楚。2．病区内各污物桶清理及时，桶盖加盖完好。效果评价：

1．抽查冰箱每月除霜有记录，温度正常，冰箱登记账务相符、标识清楚。2．抽查病区内各污物桶清理及时，桶盖加盖完好。

四、设施管理与员工素质存在问题：

1．除颤仪操作：孟月华不熟练。

2．治疗盘污物杯不干净，治疗室台面不整洁。3．有害化学物品溢出处理流程：杨琴回答不完整。原因分析：

1．平时工作中除颤仪未使用过，仪器培训考核后操作流程易遗忘，而个别护士主动学习积极性又不高。2．个别护士无菌及院感意识不强，操作后未及时整理治疗盘及擦拭治疗室台面。3．科内有害化学物品使用较少，溢出处理流程掌握不全面。整改措施：

1．加强新仪器的培训力度，提高护士主动学习的意识，工作空闲时进行模拟演练。

2．加强科内人员的无菌及院感意识，每一次使用输液盘后，及时整理、清洗各物件，并予以添置，认真擦拭治疗室台面。

3．护士长加强仪器设备管理制度、有害化学物质知识及溢出处理流程的培训，并对每一位人员进行考核。预期目标： 1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．治疗盘及治疗室台面整洁，无污垢。

3．所有人员均知晓科内有关有害化学物质的管理规范及溢出的处理流程。效果评价：

1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。2．追踪检查治疗盘及治疗室台面的整洁度好。

3．抽查5名护士均知晓科内有关有害化学物质的管理规范及溢出的处理流程。

五、患者和家属的权利、患者服务存在问题：

1．2床、16床、23床床单位有血迹。2．输血查对内容：方婷少回答3项。

3．3床杨琴输血开始15分钟漏记录体温。原因分析：

1．护理人员晨间护理不够仔细，未及时更换。2．年轻护士对输血相关制度培训后未加以学习，对输血相关知识掌握不够全面，实际操作时易遗忘。整改措施：

1．全科护理人员应加强对晨间护理的专业学习，重新巩固晨间护理的内容及要求，加强责任感。

2．护士长每月对科室人员，尤其是轮转护士、低年资护士进行输血制度知识的考核，有输血操作时进行现场的讲解，以加深印象。预期目标：

1．科内床单位整洁，无污渍、血迹。2．全科人员均掌握输血相关知识。效果评价：

1．抽查科内床单位整洁，无污渍、血迹。

2009医疗质量持续改进总结篇5

医疗质量管理是医院管理永恒的主题，努力提高医疗服务质量水平、确保医院安全有序运行是医务人员共同奋斗的目标，也是医院存在的基础和价值所在，医疗质量持续改进是医院赖以生存的关键，如果没有医疗质量的持续改进，医院全面医疗质量管理就会陷入僵化，不利于医疗管理、医疗技术水平的持续提高。医疗质量的持续改进是医院全面医疗质量管理标准化、科学化、精细化、规范化的实现。2009年依据《医疗质量管理年》、《医院管理评价指南（2008版）》、“江苏省等级医院评审”及“患者安全目标”进行了有针对性的质量改进，现总结如下：

一、经过对临床检查，可以反应出部分医生对自己要求不够严格，对基础理论、基本技能不够重视。为了加强对临床医生基本理论、基本知识、基本技能的培训，培养新医生、年轻医生的严谨态度、严肃作风，提高操作应急等水平，对全院进行统一培训。层层把关，责任落实到人，先后组织了年轻医生的三级培训、模拟操作训练，并对主治医师定期考核。经过统一培训后我们组织三基水平考试及操作技能考试。从考试成绩看，主治医师三基、技能考试均反应出良好的水平。住院医生三基成绩良好，操作考试较主治医师稍差。总体令人满意。但这项工作仍需要持之以恒的进行下去，以确保三基理论及基本技能不滑坡。

二、全面落实患者安全目标考核管理，联合病区科主任、护士长对首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、死亡讨论、分级护理、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血准入制度等进行检查。检查结果显示首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、死亡讨论、分级护理、查对制度、技术准入制度、临床用血准入制度等执行良好。但对科室二次查房检查尚存在一定问题，虽然科室都能保证二次查房，但质量不够，特别是存在跨组查房、低年制住院查房，不能保证查房质量。交接班制度落实不够，主要体现在漏交班情况。给予下发整改通知后，要求科主任、护士长作为第一责任人进行检查，通过改进后，几次抽查结果均良好。

三、在推进临床合理使用抗菌药物，组织全院医师学习抗生素分级使用管

理办法，学习预防使用抗生素原则。统计每月前十名抗生素名称，进行通报，提醒临床合理分配、合理使用，减少耐药发生。对医院对大处方进行点评，在这个过程中发现许多临床医生仍不能完全按照要求进行。针对出现问题进行整改、定期进行预防性使用抗生素检查，对抗生素种类、应用时间均进行严格控制。对治疗性使用抗生素进行培养检查。对联合使用抗生素进行严格控制。经过抗生素专项整治后抗生素使用基本规范，基本做到合理、有效、经济。这项工作需常抓不懈。

四、对医患交流考核过程中发现问题，部分医生的病情告知、病情评估流于形式，内容过于简单，不能体现疾病的诊疗过程、可能出现的并发症、预后等情况。特别是在跟病人交代病情时虽然提到一些可能发生的情况，但未告知患者对这些问题的处理机转归，没有真正让病人或家属了解整个疾病的治疗问题。对此，我们进行了专项治理，责令科主任、护士长对医生进行培训，规范告知内容，统一告知格式，做到一病一告知，坚决杜绝模板化，形式化。减少医患矛盾，减少不必要的纠纷。

五、针对目前医疗环境变化，舆论导向的误导，导致医疗纠纷增加，特别是无责任的投诉比例很高。医院经过讨论，统一扎口于医务科，依据《医师法》及《医疗纠纷处理办法》制定了投诉、医疗纠纷处理流程，做到每期投诉都有人接待，有记录、有调查、有处理。目前流程改善明显，效率明显提高，经过与患方较好的交流，切实减少医患矛盾，保护医患双方的利益。

六、随访工作进一步细化落实，科室责任到人，有专门调查表格，做到每人登记，对患者进行健康宣教、问题反映及我们的处理意见。满意度调查显示，患者对医院服务基本满意，反应最多的还是看病难看病贵，所以对科室医嘱进行全面检查，要求医生严格控制检查类别、数量，在不影响诊断的前提下能用经济简单的检查就用经济简单的检查，用药同样是能用价廉的就不用贵的，能用国产的就不用进口的，最大程度减轻患者的负担。

七、对我院门、急诊整改效果进行检查，目前医院从今大门即画出急救绿色通道标记，检查时未发现在绿色通道上有障碍物。救护车到急症门口即有急诊医生护士在迎接，陪送陪检人员全程陪同进行挂号、送检。目前急诊已经达到既定目标，即配备齐全合理、就诊便捷、诊治快而有效。门诊流程也进行了进一步优

化，增设了收费窗口，减少了挂号交费时间。

八、我院为了深入开展学习实践科学发展观，加强依法行医能力，提高医疗水平，构建文明和谐就医环境。我院对执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例进行了培训讲座。并对此进行全院范围内的综合考试，在全院反应良好，使大家对相关的法律法规再次得到学习，有利于工作的开展。

九、重点检查了科室病历书写，对病历书写规范（第四版）的进行了再学习，结合2009年门诊病历、门急诊处方、急诊留观病历、医技科室申请单及报告单书写、住院病历环节、终末质量控制出现的问题进行了专项改进，重点加强各种讨论记录的内涵质量，手术科室重点是术前讨论记录及疑难危重讨论记录，非手术科室重点是疑难危重讨论记录和死亡讨论记录。同时对护理文件的质量进行管理。日常查房及教学查房的内涵质量，按照查房制度制定相应的考核标准，对重点是异常检查结果的处置、医患沟通、病历完成的及时性等进行了检查，促进大部分科室对病历书写、查房质量进行了改进。

十、加强临床用血的监管，强调安全用血，科学用血，合理用血，提倡成分输血，无特殊情况不适用全血。不可以输血浆作为一种支持治疗方案。对医务人员进行了合理科学用血的相关培训后，每月对临床合理用血及时检查，总体效果明显，以后仍旧需不断更新理念，合理用血。

经过对各科室对质量管理安全管理的检查、整改、再检查，医院管理、医疗秩序均得到明显改善，但还存在较多不足的情况，如：陪送陪检流程尚有待进一步改进、核心制度执行过程中会出现松懈，抗生素使用还存在一定的随意性，门诊在繁忙的情况下，病历质量不能得到保证，输血质量有待于进一步维持与提高等，在新的一年里将存在问题及不足的地方要重点进行改进。以达到提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务流程，提高服务水平，达到医疗质量持续改进的目的。

医务科

医疗质量持续改进记录表填写要求篇6

（2017年）

我院实行院长领导下的院科两级医疗质量管理体系，在医疗质量管理委员会指导下，由质控科、医务科、院感科和护理部共同负责医院医疗、护理、院感质量管理工作，同时成立各种相关委员会（病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、护理和医学伦理管理委员会）履行相应的管理职责，并根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）》要求不断完善。

院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策；分管副院长负责具体管理工作。

医院质量管理组织职责：负责制定全院医疗质量管理计划；负责研究、制定质量管理的各项规章制度；承担全院医疗质量教育培训活动；组织医疗质量监控和评价工作；负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作；负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效判定医疗缺陷的性质、不断完善医疗护理工作流程和制度；研究法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求，关注和研究国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向；负责医院医疗质量的分析、总结和反馈，并提出改进措施。

科室质量管理小组职责：在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行经常监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；负责统计重点疾病、重点手术的死亡、再入院、再次手术质量监测指标、手术并发症质量指标、重返质量监测指标；及时报送运行病历、归档病历整改反馈单；加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，提高医疗水平。

医疗质量教育培训：根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定，对不同层次的医务人员采取不同方式进行教育和培训；每年对进修、实习医师进行有关医疗质量要求的教育培训，对新进入临床的见习医师进行医疗质量及病历书写的岗前培训；根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，利用晨会等场合向医务人员讲解有关规定，并提出管理要求；根据各临床科室的管理需要和要求，讲解有关医疗质量的规定。

每季度至少召开1次医疗质量安全管理工作会议，针对全院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。

医疗质量控制考核标准体系：医疗质量的控制主要是对医务人员在医疗服务过程的检查控制，以保证医疗质量目标的实现和持续改进。我院考核评估标准体系包括三个体系，即医疗质量考核评估标准体系、护理质量考核评估标准体系和院感考核评估标准体系。护理质量考核评估由护理部执行，院感质量考核评估由医院感染管理科执行，医疗质量考核评估由质控科、医务科及相关科室执行。

一、质量目标：

1.按照《四川省综合医院评审标准（2012版）》的要求，开展医疗质量管理工作，使医疗质量充分体现“关爱和服务”。

2.不断优化医疗服务流程，保证医疗服务质量。

3.根据医院内外环境和医院资源等条件，尽量满足病人的合理要求，不断提高病人满意程度。

4.规范医疗管理，执行医疗核心制度，规范医疗行为。

5.严格执行医疗技术准入管理，按二级乙等医院标准、开展二级乙等医院医疗技术。6.认真执行《病历书写基本规范》、提高病历质量，甲级病历≥90%。7.质量指标（具体指标见附件）：

1）完善危重病室的质量控制：设备资源配置、人员资质、技术准入达到相关要求；实行“危重程度评分”，定期评价诊疗质量，建立压疮、管路脱落发生率结果质量监测；执行院感的目标监测；由相关科室负责对科内医生进行相关技术培训工作。

2）不断完善合理用药管理工作，促进临床合理应用抗菌药物，各项指标应达到卫生行政部门的要求，规范处方点评工作，处方合格率≥90%。

3）严格掌握输血适应症，科学、合理、规范输血，成分输血率≥65 %，输血适应症符合率≥90%。

4）按卫生行政部门医疗质量管理与控制指标管理的要求，对医院感染指标进行统计分析，规范院感管理工作，开展综合性监测和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。

5）规范消毒供应中心的布局流程、基础设施设备的配置，清洗、包装、灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求。

6）完善信息系统功能，建立病案首页标准库，监测临床医疗质量评价指标，指导医疗质量持续改进。

7）将择期手术的术前平均住院日纳入院、科两级质量的监控指标体系，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。

8）加强对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的管理。

二、考核标准：执行四川省病案质量控制中心《四川省门急诊病历质量评分标准》、《四川省住院病历质量评分标准》及《二级综合医院评审标准（2012）》的要求；执行《绵竹市第二人民医院医疗质量管理考核标准》。

三、考核方法：

每月由各职能科室按《绵竹市第二人民医院医疗质量管理考核标准》分工要求，分别对相关科室进行考核，考核与科室绩效挂钩。考核结果由质控科汇总，报分管院长，经院务会研究后交财务科进行奖惩。

环节质量检查：在医疗质量管理委员会领导下, 在分管院长安排下，由医务科、质控科、护理部、院感科组织相关人员，按照相关质量标准，分期或不定期到相关科室进行各种专项检查，每月由质控科根据检查结果出具环节质量检查分析报告总结并通报，将总结报各分管院领导，对责任人按《绵竹市第二人民医院医疗质量管理奖罚办法》（2014年调整）处理。

运行病历检查：科主任负责各自科内运行病历的实时督查、质控工作；每月由质控科不定期组织相关人员对各临床科室运行病历进行检查, 每次每位医生被抽查的病历不少于2份，对发现有问题的病历要限期整改，将通报情况报分管院领导，并全院通报，对问题病历的责任人按《绵竹市第二人民医院医疗质量管理奖罚办法》（2014年调整）处理，科室要及时报送整改反馈情况。

归档病历评审：在医疗质量管理委员会领导下, 每月，由质控科组织医疗质量管理委员会成员，对所有死亡病历、部分出院病历进行评审，质控科要进行汇总分析，相关情况送呈分管院领导，并全院通报，对问题病历的责任人按《绵竹市第二人民医院医疗质量管理奖罚办法》（2014年调整）处理，科室要及时报送整改反馈情况。

四、评价和督促改进内容：

1.医德医风、医疗服务，科室人员岗位职责及履职情况。2.应急救援、急救能力。3.科务管理。

4.业务学习、“三基三严”培训与管理，实习带教管理情况。5.医疗核心制度的落实情况。

6.科室质量控制小组履职情况，是否适时进行质量控制工作。

7.手术分级管理制度、重大手术报告制度、手术审批制度落实情况；围手术期管理。

8.运行病历与出院病历（全部死亡病历、输血病历）质量评定。

9.药物不良反应监测情况；合理用药检查，药剂科对各科处方指标、抗菌药物用药指标、外科清洁手术预防用药指标的统计分析。

10.出院医嘱和康复指导是否规范。

11.院感管理，传染病管理；医疗废弃物的处理情况；院感科对医院感染管理指标的统计分析。

12.医务科、医学伦理委员会对技术准入与技术标准管理。13.科室对医疗缺陷、医疗投诉、医疗纠纷及医疗事故的报告处理。14.科室出院病历归档管理。

15.门诊管理，门诊服务流程的优化情况。16.仪器与设备的使用、管理登记情况。

17.危急值处理和记录情况；辅查报告审核、复检与发放制度。

18.手术科室择期手术的术前平均住院日；临床科室对住院超过30天的患者，进行分析评价。

19.各科室对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的分析评价。

20.对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、麻醉科、危重症病室、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）、重点人群（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）督查管理。

附件：绵竹市第二人民医院医疗质量管理考核标准一：医疗质量考核评估标准体系

1、各科室医疗质量考核办法

（1）、临床科室医疗质量考核办法

（2）、急诊科医疗质量考核办法

（3）、门诊医疗质量考核办法

（4）、麻醉科医疗质量考核办法

（5）、药剂科医疗质量考核办法

（6）、医技科医疗质量考核办法

2、相关单项医疗质量考核标准

（1）、绵竹市第二人民医院运行病历书写质量判定标准

（2）、十八项核心制度考核细则

（3）、输血病历考核标准

（4）、辅助检查报告书写质量评分标准

3、相关质量指标

二：护理质量考核评估标准体系 1、2017年护理质量与安全管理持续改进计划 2、2017年护理质量与安全管理目标

3、护理部夜查房安排

4、护理部节前检查

5、护理质控安排

6、护理质量考核标准 1）、不良事件管理质量评价标准 2）、护理投诉管理质量评价标准 3）、护理人员岗位培训质量评价标准 4）、护士长行政管理质量评价标准 5）、护理人力资源管理质量评价标准 6）、手卫生管理质量评价标准 7）、仪器设备管理质量评价标准 8）、导管护理管理质量评价标准 9）、跌倒坠床管理质量评价标准 10）、压疮管理质量评价标准 11）、安全用药管理质量评价标准

12）、患者身份识别与沟通管理质量评价标准 13）、护理文件书写管理质量评价标准 14）、供应室管理质量评价标准 15）、手术室管理质量评价标准 16）、围手术期病房管理质量评价标准 17）、围手术期手术室管理质量评价标准 18）、行为规范管理质量评价标准 19）、护理服务管理质量评价标准 20）、病区环境管理质量评价标准 21）、产房护理管理质量评价标准 22）、急诊观察室护理管理质量评价标准 23）、急诊护理管理质量评价标准 24）、抢救车管理质量评价标准 25）、内窥镜室管理质量评价标准 26）、二、三级护理管理质量评价标准 27）、输血管理质量评价标准 28）、一级护理管理质量评价标准 29）、患者约束管理质量评价标准 30）、肿瘤科护理管理质量评价标准 31）、中医科护理管理质量评价标准 32）、门诊护理管理质量评价标准三：医院感染管理质量考核评估标准体系 1、2017年医院感染管理工作计划 2、2017年医院感染管理质控计划 3、2017年医院感染管理监测计划

4、各科室医院感染管理每月自查考核标准

5、医院感染管理每月考核评分标准

6、污水检查记录

7、医疗废物管理督查记录

8、清洁消毒质量督查

9、手卫生依从性检查表

10、多重耐药菌隔离护理督查记录

11、多重耐药菌消毒登记

医疗质量管理及持续改进方案篇7

医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标

通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织

(一)成立医疗安全和质量管理领导小组组长：邹洪才（业务副院长）

副组长：彭显权（业务顾问）成员：高良、罗栋翠、杨丽各科室负责人为第一责任人

（二）管理制度和实施措施

1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系）（1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度

（2）实施措施：主要有建立、修改质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；（3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。

2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。

3、病区医疗质量管理控制小组

（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法

环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。

2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。

3、重点做好三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药；抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。加强四个层次管理：①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房的督导作用，⑤加强高年资医师的管理。

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

七、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

八、健全规章制度：

1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

（1）、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。