医疗质量管理工作记录

医疗质量管理工作记录（通用12篇）

医疗质量管理工作记录 篇1

院感管理

活动内容及结果：

检查医护人员六步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。

做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作

做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作

做好控感工作减低本无菌手术切口感染例数

存在问题及原因分析：

1手卫生不到位

2执行无菌操作不力

3自身防护不认真

改进措施：

1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽

3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理

4治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作 上次问题改进效果追踪：

医疗质量管理工作记录 篇2

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽取2007年6月—2008年5月全院5个病室出院病历1 489份, 平均每个科室每月抽取20份~30份, 其中死亡病历抽取率100%。

1.2 方法

按照湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》的要求和本院的《护理病历质量管理办法》的规定, 每月在医院病案室抽取出院病历, 并对其护理记录做终末质量评价。

2 护理记录中存在的问题

2.1 护理记录不能及时、准确地反映病情变化

2.1.1 护理记录不及时

主要由于临床护士编制不足, 管床护士忙于应付各种医嘱执行及常规治疗护理活动, 当病人发生病情变化时, 不能及时记录病人当时的客观征象, 不能及时采取护理措施。在抽取的1 489份的病历中, 有32份护理记录采取交班报告式的回顾性记录, 每班或每天总结1次, 使记录不及时。当发生纠纷时, 会失去主动[1]。

2.1.2 护理记录不准确

在抽取的1 489份病历中有67份存在护理记录内容不客观、不准确。主要见于抄写医生专科检查内容, 主观地对病情进行分析, 如“病人头痛剧烈, 考虑与……有关, 建议病人……”;对病情描述不准确, 未使用可以量化的词句或数字, 如“大便次数多, 呕吐中等量的咖啡色液体, 生命体征平稳”等, 无准确的大小便次数、性状, 呕吐量及生命体征测量数据的描述。

2.2 护理记录内容过于简单, 无连续性

在抽取的1 489份病历中, 护理记录书写存在最普遍的问题是内容过于简单, 公式化, 无动态的病情观察及处理过程的记录。有112份护理记录的内容围绕医嘱的落实, 二级护理、三级护理病人除简单记录血压、脉搏外, 常只有“未诉特殊不适, 入睡好”等字句, 忽视非操作性护理措施的记录, 如心理护理、疾病知识宣教、化验检查阳性结果等内容, 书写公式化, 重点不突出。危重病人的护理缺乏连续性, 对出现的病情变化有处理措施而无结果, 如“病人呼吸困难, 口唇发绀”, 给予平喘、吸氧等措施后无继续观察呼吸改善、发绀减退等内容。1例病人入院时评估“右臀部皮肤破损”, 后无采取何种护理措施, 局部皮肤情况交接班等动态记录。

2.3 护理记录与医生记录相矛盾

护理记录的所有内容均要与医生的记录相一致, 不仅内容要相符, 而且时间也应相同[2]。在1 489份病历中有46份护理记录与医生记录不相符。有的表现为对危重病人意识障碍程度描述不相符, 如在同一时间内护理记录病人意识呈“浅昏迷状态”, 而医生记录为“意识模糊”。医生注明病人请假外出, 护理记录单上仍有2 h 1次的生命体征观测数据, 主要是因为医生未及时停止医嘱, 而护士虚填观测结果。抽查的死亡病历中也可见病人死亡时间医护记录不一致的情况, 主要原因为医护沟通不够, 对病情判断不一致。当这种护理记录出现在法律诉讼中时, 就会使护理记录的可信度降低, 破坏了护理记录的法律凭证作用, 在医疗纠纷中会承担本不该承担的责任[3]。

2.4 护理记录书写字迹潦草, 随意涂改

由于护理工作的忙碌和琐碎, 护理人员重做轻记, 在书写护理记录时字迹潦草, 容易出现错字和错句。有的护理人员为了片面追求护理记录的完整和整洁, 一人笔迹重抄护理记录, 并代签名。对错字处用刀片刮或随意涂改, 使之不能辨认原先词句或数字, 破坏了护理记录的原始性和真实性。在抽取的1 489份病历中有86份护理记录存在以上现象。

3 对策

3.1 依法管理, 提高认识

由于护士在职教育缺乏法律知识的教育, 护士的法律知识和自我保护意识差, 不能充分认识到护理记录文本及行为本身的问题潜在 (或应当) 承担一定的法律责任, 以及护理记录行为涉及的后果可能 (或应当) 承担一定的法律责任[4]。我院护理部以《医疗事故处理条例》及其配套文件为基准, 以湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》为重点, 采取形式多样的培训方式, 对全部护理人员进行分期、分批培训, 加强法律知识教育, 引导临床护士学法、懂法、知法、依法行护, 提高对护理记录书写重要性的认识[5,6,7]。请医院法律顾问重点讲解护理记录中存在的相关法律性问题, 并经常对护理人员进行考核, 提高护士整体素质, 保证护理记录质量, 减少医疗纠纷的发生。

3.2 落实规范, 明确责任

我院按照湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》的要求, 统一采用了新的一般护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等表格, 根据疾病严重程度、护理级别使用不同记录表格。严格按要求书写, 规定最低记录频次等。要求所有护理记录必须由执业注册护士完成, 做什么、记什么、谁执行、谁签名、谁负责。禁止伪造记录, 代签名。如发现错字, 应当用双横线画在错字上, 在画线的错字或错句上方签全名, 并应保持原记录清晰可辨, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹[8,9]。如因抢救危重病人未能及时书写记录时当班护士应在抢救后6 h内据实补记, 并加以注明。

3.3 加强沟通, 准确记录

医疗护理记录的不符主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[10]。为了保持医疗护理记录的一致性, 负责护士与主管医生应多沟通和交流。如仍有争议, 可请上级医生和护士长一起组织业务查房和病历讨论, 达成一致意见, 避免医护记录相冲突。在书写护理记录时应尽可能使用客观、准确、可以量化的词句和数字, 避免模棱两可的语言, 保证护理记录的准确性[11]。

3.4 严格考评, 确保质量

医院医疗质量检查情况记录单 篇3

检查日期检查科室（临床）检查内容：

临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。门诊病历、处方、其他

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室： 急诊科

检查内容：

病案质量（观察病历）、科主任台帐、外科急诊、内科门急诊日志、内外科急诊医师交接班本、护送病人登记本、留观天数、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：麻醉科

检查内容：

病案质量（麻醉记录单、术后回访等）、科主任台帐、查对制度、手术病人接送登记本、二次手术登记及汇报制度、急诊急救、医师交接班本、带教台帐、核心制度、其他

注：检查手术科室病历时，同时检查麻醉科病历质量

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：放射科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

书写医师审签医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：检验科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他

患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断

检验医师申请医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：特检科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、带教台帐、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他

注：检查病区病历时，同时检查特检科诊断报告符合率

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

检查医师申请医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

医疗质量持续改进记录表填写要求 篇4

编码4-4

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本放射科医疗质量控制情况进行总结。放射科医疗质量管理小组 组长：王悦中

实验室应如何做好记录管理工作 篇5

一、记录在实验室质量管理体系中的重要作用

记录是阐明所取得的结果或提供所完成活动证据的一种文件, 它为可追溯性地提供文件及提供验证、预防措施、纠正措施的证据。实验室在质量体系运行中, 应做到每项工作均有程序, 有程序必须执行, 有执行必须有记录。因此, 记录作为质量体系运行和完善的证据, 成为实验室认可评审专家进行审查的重要依据和内容, 是评审专家评判实验室是否具有规定的检测能力、是否符合认可准则的主要参数之一。一个合格的实验室应该做到, 无论从其试验的任何一个环节出发, 从中抽取试验记录并根据手册的流程图和程序文件, 向前或向后追溯都可以溯源到整个实验流程的端点, 甚至对整个流程中所使用过的仪器、参与此流程并签字的人员都应可以进行追溯, 比如:对仪器可以追溯其使用记录、期间核查记录、维修记录、周期检定记录、量值溯源等, 甚至连该仪器购置流程中的记录都可追溯到。对人员可以追溯其上岗证明、培训记录、培训计划等。

二、合理设计质量管理体系运行所需的记录

所有的质量活动都应有相应的记录, 这些记录应涵盖质量管理体系的全部要素。另外记录的格式应满足实验室认可的要求, 表格应由相关使用部门设计、审核。因为使用表格的人在设计过程中会充分考虑表格的适用性、有效性, 方便使用和验证需求, 另外这种表格能最大限度地符合使用者的填写习惯, 使表格填写的可操作性提高, 出错率降低。表格的编号、备案应由质量管理部门统一管理, 这样可以避免编号的混乱。记录格式尽量设计成“傻瓜”式, 并包含足够的信息, 以方便填写, 且能避免记录时漏填。太复杂的格式不便于填写和阅读, 编写记录格式的时候应尽量删除不必要的项目, 如:操作者的职务、操作上岗证号等, 但有些必要项目, 如:记录的唯一性标识、记录填写日期、操作人员等是不可以省略的。为方便填写和阅读, 可将记录设计成几个区来填写, 如:样品信息区 (用来记录样品的规格等级状态等信息) 、实验环境区 (用来记录实验室的温湿度、使用仪器名称及编号等信息) 、实验数据区等。

三、做好记录管理, 适应体系运行

1、组织学习, 加强监督检查

组织相关人员进行认可准则及程序文件的学习, 使全体人员明确记录要求, 熟悉本职岗位工作应做的记录, 记录内容包括的信息、填写要求等, 并养成工作中及时记录的良好习惯。同时, 质量管理部门和质量监督员通过日常监督、内审、定期检查等手段对记录进行经常性的检查, 发现问题及时纠正, 使记录质量不断提高, 记录管理逐步规范化。

2、加强各部门内部记录管理工作

由于质量记录、技术记录种类繁多, 数量庞杂, 为方便记录的整理, 我所不断加强记录管理工作, 要求各部门按各自的岗位职责进行记录的收集整理, 其中, 检测过程中环境温控方面原始记录等由实验室自行归档、保管;采购部门负责对供应商名录、验收记录、仪器设备管理登记表、仪器设备检定 (校准) 总体计划记录的管理等等。各部门设立档案员, 负责本部门内生成的记录的收集、整理、检查和归档, 使各部门记录分类清晰、内容齐全、保管完善。部门内档案员应熟悉记录的内容和放置地点, 以便在现场评审时能及时调出评审员需要的任何记录。

3、定期对记录进行分类汇总

在日常工作中, 部门内档案员按照本部门的岗位职责, 定期收集本部门人员的各类记录, 按类别进行整理、装订, 以备查阅和评审检查。每个部门内记录的准备是否齐全, 关系到将来实验室现场评审的顺利进行, 因此, 日常的归类整理工作对实验室是非常重要的。

记录体现了一个实验室的质量水准和管理水平, 做好记录的管理工作, 将为今后实验室认可评审打下良好的基础, 因此实验室应充分重视记录在质量体系运行中的作用, 加强记录管理工作。

参考文献

[1]ISO/IEC17025:2005《检测和校准实验室能力的通用要求》

医疗质量管理工作记录 篇6

科室：

：

武汉市武东医院医院科室医疗质量

与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《湖北省省三级专科医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任(主任助理)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。功能检验科负责心电图及B超室等的医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门（医务科）汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

武东医院医务科

二〇一五年一月二日

医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任和护士长为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任和护士长是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：

组长：

成员：

质控员：

具体职责分工：

主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

2015

医疗质量与安全持续改进工作方案

（模板）——各科室自行制定

医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2015医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如

下：

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及武汉市武东医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据医院感染科制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

（模板）——建议参照医务科安排制定

2015年1月

各科诊疗指南的制定，临床路径工作的开展，核心制度（首诊负责制度、三级查房制度、疑难病历讨论制度）的学习。

2015年2月

组织科室进行“三基三严”理论知识的学习及操作的培训，纠纷处理、医疗安全（不良）事件处理等规章制度的学习。

2015年3月

临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药品管理制度的学习。

2015年4月

执业医师法、核心制度（会诊制度、急诊会诊制度、危重患者抢救制度）的学习。

2015年5月

输血不良反应处理及回报制度、输血管理制度、临床输血安全管理标准与措施的学习，2015年6月

抗菌药物临床分级管理制度、临床微生物标本检测和细菌耐药监测规范的学习，临床路径工作进展督导。

2015年7月

医疗事故处理条例及流程，侵权责任法，精神卫生法的学习。

2015年8月

核心制度（手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）的学习。

2015年9月

危机值相关制度及上报流程，病历、处方书写规范的学习。

2015年10月

临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药品管理制度的学习，临床路径工作督查。

2015年11月

医疗事故处理条例及流程，核心制度（查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度）的学习。

2015年12月

临床路径工作的总结，各科诊疗规范检查验收。

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价（内容包括下列方面）

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

医务科医疗质量和安全检查反馈

说明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

20XX年XX月XX日

主要检查重点

1、住院部登记本；2、病历及时归档；

督导信息来源

1、行政查房；2、医务科督导检查；3、院病历考核小组的月考核；4、各职能部门的反馈。

医疗质量安全管理存在问题

1、a、35岁以上患者登记本记录间断；b、门诊日志登记不连续；c、大型器械维修记录不完整。2、a、医生交接班本有漏记；b、危重病人讨论记录本登记不完整，缺参加人员签字；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺，读起来比较拗口；c、病人名前后不一致；

整改措施

（包括处罚情况）

1、要求交接班医生在交接班同时要及时做好记录。3、对危重病人讨论要认真对待，防止医疗纠纷发生。4、病历中存在问题对责任医师进行了处罚。

反馈方式

1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

1通过主任督导，质控员反复抽查，基本能够完整做好记录；2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录补充完整。3、通过医院继续医学教育学习，加强对危重病人管理，能够有效防止医疗纠纷。病人满意度较高，得到院领导的肯定。

下期抽查的重点内容

1、患者病情评估制度落实情况；

2、告知制度落实情况；3、手术分级管理；4、大型设备阳性率。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

20XX年XX月XX日

主要质控重点

1、患者病情评估制度落实情况；

2、告知制度落实情况；3、手术分级管理；4、大型设备阳性率。

督导信息来源

1、医务科督导检查；

2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。

医疗质量安全管理存在问题

1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签字，无上级医师签字。b、部分住院医师对患者病情评估制度不够熟悉，评估不到位。2、a、部分医生在告知患者病情时告知不到位，引起患者家属的不满意；

3、a、手术科室对本专业手术分级管理制度没读懂，让低年级住院医师单独去做一些手术。b、重大手术审批的原始资料不够完整。

4、相关科室对CT、B超阳性率经行了统计，CT、B超阳性率都做的相对较好。5、病人满意度较高。6、病历中共性问题a、化验单无眉批；b、电子病历病程记录千篇一律，甚至对患者性别都不加改动，出现低级错误；c、手术同意书上缺手术医师签字，d、部分科室病历不能按时归档。

整改措施

（包括处罚情况）

1、相关科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，做到熟读制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任对临床医师的手术分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，做好原始记录。3、要求科主任把好科室病历出科前第一关，对出现问题的责任医师进行了处罚。问题处方已处罚相关人员。

反馈方式

1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

1、通过科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，能够做到熟读制度，并按制度要求做好工作。2、通过相关部门对临床医师的手术分级管理，手术科室都能按手术权限实施手术。并能按规定实行重大手术报告、审批制度，做好相关原始记录。3、病历中的共性问题得到改善。

下期抽查的重点内容

1、门诊患者就诊流程；

2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实情况；4、病历、处方考核；5、门诊服务环境。6、对门诊满意度调查。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

20XX年XX月XX日

主要质控重点

1、门诊患者就诊流程；

2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实情况；4、病历考核；

督导信息来源

1、医务科督导检查；

2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。

医疗质量安全管理存在问题

1、a、门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口在周一、二患者等待时间超过15分钟。b、放射科做CT患者，自检查到出具结果时间大于半小时；c、导医台护士对全院情况了解不到位，无法正确引导患者就医；2、通过对门诊病历的抽查及对当班大夫的问题，首诊负责都能落到实处；3、急诊患者会诊做的不到位，急诊患者被急救车送到120后做完相关检查后才通知会诊，延误会诊时间。4、a、个别病历首页缺项，填写错误；b、患者预约时间模糊，不够详细。c、病历中做了辅助检查，但无辅助检查分析；d、现病史描述不够完整；e、缺相关辅助检查。5、门诊患者满意度较高。

整改措施

（包括处罚情况）

1、a、经月质量会议分析、讨论，制定相关制度，对门诊服务流程进行了优化。b、通过业务院长与放射科主任沟通，简短了出片时间，使患者都能在30分钟内拿到报告。2、通过对导医的培训，使导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题的病历经行了经济处罚，病历都能按时归档；5、门诊科室满意度较高。

反馈方式

1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

1、经过改进门诊服务流程得到了优化，缩短了病人等待时间，患者满意度得到了提升。2、导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历质量得到提升。

下期抽查的重点内容

1、依法执业；

2、围手术期管理制度；3、病历、处方考核；4、夜间查岗。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

主要质控重点

督导信息来源

医疗质量安全管理存在问题

整改措施

（包括处罚情况）

反馈方式

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

下期抽查的重点内容

—

END

医疗质量管理工作记录 篇7

2014.07.04

地点：四楼小会议室 主持人：刘俊辉（业务院长）

参加人员：王定兵 常兵 王志云 王银 艾云 张艳红 会议内容：

一、会议由业务院长刘俊辉主持，并汇报2014年二季度全院医疗质量控制情况。质控医师、质控护士不认真审阅病历，把关不严，上交病历缺陷太多，极易出现质量安全问题。如：上级医师对下级医师书写病历修改不认真，签字不及时，缺乏分析指导性意见，主要表现在外科。

（一）住院部部分医生不重视病史的确认及医患沟通记录的重要 性。有些病历告知沟通不到位，更有的医患沟通记录书写内容缺少关键的条款，医患沟通制度执行不好，缺乏沟通技巧。

（二）目前存在的病历问题主要是书写不认真，现病史不能围绕 主诉书写，缺乏病情的演变过程，体验不细致，遗漏有鉴别意义的阴性体征，病程记录出现流水帐，缺少一些阳性检查的分析及处理措施，病历归档有的科室不及时。

二、刘俊辉业务院长针对目前出现的问题，进行原因分析并提出整 改措施。原因分析：

医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，而病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内内容之一，因此病案质量管理是医院质量管理的重点，加强病案质量控制，既有利于维护医患双方的合法利益，又能提高医院的整体医疗质量。目前存在的病历问题主要是书写不认真，不详细，病程记录出现流水账，年轻医生的基本功不扎实。希望全体医务人员重视医疗文件的书写，提高认识，改进工作作风，改善服务质量，增强质量意识和法律观念。整改措施：

1、强化医务人员的医疗质量安全意识，狠抓医疗核心制度的执 行，狠抓工作规范的落实。

2、加强年轻医务人员的学习及培训，规范其医疗行为，提高病 历书写质量。

3、认真做好医患沟通，履行告知同意签字制度，做到告知到位，记录到位签字到位。

4、加强重点科室、重点人群、重点环节的管理，寻找出医疗环 节上的薄弱点，加强防范和管理，科主任对科内的每个重危病人都要做到心中有数，特别是新入院，手术后病人，管床医师要加强巡视观察，做好围手术期病人的病情评估，严格掌握手术指征，告知手术的风险和并发症及注意事项，杜绝医疗事故，减少医疗争议。

基层医院医疗废物管理工作体会 篇8

1建立健全医院医疗废物管理制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》

等国家法律法规的要求, 结合本院实际制定医疗废物管理制度—其内容包括:培训、分类管理、交接、运送、储存点的清洗与消毒、发生意外事件的应急预案、禁止买卖医疗废物等内容。并向全院各部门下发, 要求组织学习, 认真贯彻执行, 强化统一管理, 保证医疗废物达到无害化、安全化。

根据《医疗废物管理条例》第七条的规定, 成立医疗废物管理小组, 由院长担任组长, 是医疗废物管理的第一责任人, 分管院长、总务、医院感染、医务、护理等职能部门和主要临床科室负责人担任成员, 全面负责医院医疗废物管理工作。

2加强培训和监督, 实行奖罚结合的管理模式

医疗废物的管理需要全员参与, 因此我院每年对在职员工和新入院员工进行《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》与《医疗废物管理办法》的培训。工作人员在督查中针对个别科室存在的问题再进行分散培训与指导, 经培训后还不按规范收集的科室, 在全院每季以红头文件的形式进行通报批评, 对管理规范的科室进行奖励。

3严格医疗废物的管理, 专人负责

新建医疗废物暂存地, 购买专用的医疗废物桶、利器盒及医废袋.细菌室配备小型压力蒸汽灭菌锅, 对废弃的标本和培养基就地高压灭菌后出科.

医院医疗废物暂存地和医疗废物的回收, 安排专人管理与回收, 并对专职回收人员进行了职业暴露及出现医疗废物遗撒等意外事件的培训, 并随机对专职人员自身防护用品的规范穿戴进行监督与指导。

4医疗废物的科学分类与正确处理

4.1集中处置:和有经营许可证的单位签订医废处置合同, 实行集中处置

各级医护人员都严格按规定要求进行医疗废物分类放置。于每日下午5时—5时10分科室人员将本科室产生的医疗废物达3/4满时进行登记并有效封口后送到医疗废物焚烧处, 医疗废物焚烧处管理人员和科室人员互相签名, 工作人员督促医疗废物处置人员每日对送达的医疗废物及时进行焚烧, 做到日产日清, 以防积压, 并要求焚烧结束后对环境进行消毒, 对焚烧后的残杂进行深埋。

5体会

基层医院产生的医疗废物主要是感染性废物。感染性废物可能携带有各种各样的病原微生物 (包括细菌、病毒、真菌等) , 这些微生物通过针刺伤等锐器伤、擦伤或皮肤切割伤、粘膜、呼吸道、消化道、直接接触等途径进入人体或污染人体, 导致感染性疾病。特别是人类免疫缺陷病毒和乙型肝炎、丙型肝炎病毒的感染, 很多证据表明这些病毒可通过医疗废物, 尤其是被人血污染过的针头的刺伤传播。医疗废物一旦疏于管理, 或处置不当, 发生医疗废物危害事件, 将造成极大的社会危害, 因此做好医疗废物的管理显得尤为重要。

摘要：目的:医疗废物是指医疗卫生机构在医疗预防保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性毒性以及其他危害性的废物。医疗废物管理条例明确要求对医疗废物实行全程安全管理集中无害化处理, 防止疾病, 保护环境, 保障人体健康

关键词：医疗废物,管理,分类收集,处置

参考文献

医疗质量管理工作记录 篇9

1、为保证质量工作的规范性、跟踪性及完整性，保证企业质量体系的有效性与服务所达到的水平，根据《医疗器械监督管理条例》等国家法律法规制定本制度。

2、本制度中的有关记录是指质量体系运行中涉及的各种记录；凭证是指购销票据、证照资料及表示器械、设备、仓库与状态的单、证、卡、牌等。

3、记录和凭证的设计由使用部门提出，由质量管理部统一编制，使用部门按照记录凭证的管理职责，分别对各自管辖范围内的记录、凭证的使用、保存及管理负责。

4、未经质量管理部审核、编制、擅自印制、制作质量记录与凭证，财务部门不予报销。

5、有关记录和凭证须由相应资格的人员填写，收集和整理，每月或季度由所在部门、门店指定专人收集、装订、保管至当年年终。

6、有关记录和凭证的填写，应严格按照制度要求逐项如实填写完整，不许简写、缩写、漏写，不能以“同上”、“同左”、点两点等方式表示相同的内容，没有内容的项目可划一斜线，做到内容完整、数据准确、字迹清楚、书写规范，具有真实性和可追溯性。

7、对有关记录和凭证的内容填写错误时，不得撕毁和任意涂改，应在错误处划一横线，在边上空白处注明正确的内容，同时盖修改人员的私章或签名。

8、同一项记录必须用同一颜色的钢笔、圆珠笔或碳素笔填写，禁用

铅笔和红色笔（冲单等可用负数表示）。

9、对供货方、购货方提供的证照资料需盖其单位的红印章，收集部门应对其合法性和有效性进行认真审查，由质量管理部审核后存档。

10、购进产品要有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、张、货相符；购进票据应妥善保管十年。

11、质量管理部负责对各部门门店与质量相关的记录和凭证的修订及日常监督检查，对其中不符合要求的提出改进意见。

12、记录和凭证按国家有关规定进行保存，有关记录没有规定保存年限的必须保存至超过器械效期一年，但不得少于三年。

13、须归档的有关记录和凭证在次年1月底前移交公司人力资源部，由人力资源部负责跨有关记录和凭证的归档和规范管理。

XXXX医疗器械公司业务经营质量管理制度

1、严格执行“按需进货，择优选购”的原则。

2、在采购医疗器械时应选择合格供货方，对供货方的法定资格，履约能力，质量信誉等进行调查和评价，并建立合格供货方档案。

3、采购医疗器械应制定计划，并有质量管理机构人员参加，采购医疗器械应签订书面采购合同，明确质量条款。

4采购合同如果不是以书面形式确立的，购销双方应提前签订证明各自质量责任的质量保证协议书，协议书应明确有效期。

5、购销产品应开具合法票据，做到票、帐、货相符，并按规定建立购销记录。一次性使用无菌医疗器械的购销记录必须真实完整，其内容应有：购销日期、购销对象、购销数量、产品名称、生产单位、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期、经办人、负责人签名等。

6、首营品种应按首营品种质量审核制度办理有关审核手续。

7、采购人员应定期与供货方联系，或到供货方实地了解，考察质量情况，配合质量管理部共同做好产品质量管理工作。

8、凡经质量管理部检查确认或按上级药监部门通知的不合格医疗器械，一律不得开票销售，已销售的应及时通知收回，并按不合格产品质量管理制度和程序执行。

9、在销售医疗器械时，应对客户的经营资格和商业信誉，进行调查，以保证经营行为的合法性。

10、销售产品时应正确介绍产品，不得虚假夸大和误导用户。

浅析医院医疗设备档案管理工作 篇10

一、当前医院医疗设备档案管理工作的现状

(一) 对医院医疗设备档案管理意识不强。

由于医院医疗设备档案不像医疗、科研、教学研究那样能直接产生社会效益和经济效益, 所以得不到医院领导职工的重视, 医院上下缺乏对医疗设备档案工作的正确认识, 档案管理意识比较淡薄, 忽视医疗设备档案的重要性和必要性。另外, 一些医疗设备档案管理人员由于对医疗设备档案管理工作重要性的认识不足, 认为档案工作技术含量低, 在单位中不受重视, 许多医疗设备档案资料其实只是处于长期堆放的状态, 没有及时整理归档, 更谈不上利用。

(二) 医院医疗设备档案管理制度不完善。

目前, 部分医院对医疗设备档案管理只是停留在要建立医疗设备档案这一表层, 没有明确细致的规定和要求, 医疗设备档案管理十分不规范。这样既降低了医疗设备档案本身的价值, 又不利于提高医疗服务及设备使用和维护保养的质量, 也不利于提高医疗设备档案管理的工作效率, 更不利于医疗设备档案的保存和利用。

(三) 资金投入不足, 管理方式落后。

医院档案室普遍存在经费投入不足问题, 呈现“三个落后”, 一是设施落后。二是管理技术落后。医疗设备档案管理仍停留在手工操作或半手工操作阶段, 不利于医疗设备档案的收集、开发和利用, 严重阻碍医疗设备档案管理工作的进步和发展。

(四) 医院医疗设备档案人员管理水平参差不齐。

部分医院拥有档案专业学历的医疗设备档案管理人员数量较少, 而且档案管理人员专业知识陈旧, 不适应新形势下医疗设备档案发展的需求。还有一部分医院, 设备档案管理人员是由后勤人员兼任, 或者是由其它待业改行者担任, 而且大部分医疗设备档案管理人员都没有经过正规培训或学习。近几年, 随着从国外购置仪器设备数量的增多, 医疗设备的外文资料也随之增加, 由于不熟悉外语而使档案资料丢失的现象时有发生, 给医院造成了巨大损失。

二、优化医院医疗设备档案管理工作的措施

(一) 加大宣传力度, 增强档案管理意识。

首先, 要加强《档案法》的学习, 增强医院干部、职工的档案意识, 特别是领导干部的档案管理意识, 使其把医疗设备档案管理工作提到重要的日常议程上来。其次, 要加大医疗设备档案宣传工作力度, 逐步走出现有单调枯燥的宣传格局, 不断拓展宣传工作思路, 力求“新、准、深、快”。“求新”即不断更新医疗设备档案宣传手段和形式, 增强宣传的吸引力;“求准”即结合当前医院的中心工作和医疗设备档案工作实际, 找准设备档案宣传的切入点, 抓住时机机遇, 以取得最佳的宣传效果;“求深”即突出抓好设备档案管理规章制度的宣传工作, 推动医院医疗设备档案管理工作纳入法制化轨道。

(二) 健全完善制度, 筑牢档案管理根基。

首先, 要根据《档案法》的要求, 结合医院实际情况, 建立医疗设备档案管理制度, 使医疗设备档案的管理有法可依;其次, 制定医疗设备档案归档范围、分类大纲、保管期限等规定, 使设备档案的收集整理有章可循;最后, 医院档案行政管理部门要建立健全风险监控处置长效机制, 通过监督检查、人员考核、网络舆情等渠道, 加强对岗位职责行为、制度机制落实等动态监测, 及时发现日常管理中存在的漏洞和薄弱环节, 及时查摆及时整改, 及时化解风险, 确保医疗设备归档文件的真实、系统、齐全、完整。

(三) 建立网络化系统, 实现档案管理现代化。

一方面, 医院要设置独立的医疗设备档案管理办公室、阅案室、库房, 购置必备的计算机、打印机、除尘器、除湿器等配套设施, 创造良好的管理环境。另一方面, 医院应从实际出发, 选择符合自身发展需要的医疗设备档案管理软件, 建立具有高效率管理和开发利用设备档案信息资源能力的数据库, 开展医疗设备档案计算机著录、编目、检索、借阅登记、档案统计、公开发布医疗设备档案信息、提供宣传与指导信息、实现网络医疗设备档案信息咨询服务以及网上医疗设备档案信息的开发利用等多项管理功能, 实现医疗设备档案管理工作的网络化管理, 提高医疗设备档案管理的现代化水平。

(四) 加强领导, 强化人员培训。

颜丽卿班级管理工作记录 篇11

记录时间：2013年9月22日

记录班级：中班

记录者：颜丽卿

交流内容：忙忙碌碌度过了美丽的9月，和孩子相处了一个月，收获了好的学校里学不到的东西，积累了许多的经验，所以我把它们记录下来，做以后工作中不可缺少的经验指导册。当然工作中也有许多的不足之处。希望可以更好的进行以后的工作。在教育教学方面：根据园里工作要求做了这个月规定的玩教具，在课堂教学中进行了推门听课活动，并在教育活动中以游戏为主开展活动，注重幼儿的动手操作能力，鼓励他们说出自己的想法。在日常生活方面：每天开窗通风，提醒幼儿多喝水，并及时穿好服。在生活常规方面：午餐前我们都会叮嘱幼儿，吃饭时保持桌面整洁，吃饭时不将饭粒等掉在桌子上。吃饭时不要讲话，对所吃食物做到不挑食。午餐后组织幼儿进行散步活动，睡前组织幼儿听故事并安静的入睡。幼儿起床后要求他们把被子叠整齐。经过锻炼幼儿在自我服务方面得到了提高。在家长工作方面：这个月我们组织了家长开放日活动和召开了家长委员会安全工作会议与家长进行了沟通，接受了家长对我们工作的建议在以后的工作中我们会注意，争取做到家园统一，共同培养孩子。

存在不足：

1.由于班级内人数较多，我们制作玩教具时对孩子的管理就会存在一些空白，这样孩子就会处在不确定是否安全的环境里。

2.班里的孩子由于比较调皮，组织上课时会有部分幼儿不听老师的话，自由大闹。

3.部分幼儿中午午睡时入睡困难。

下阶段措施：

1.组织幼儿安静的进行教育活动，进行游戏时遵守游戏规则。

2.组织幼儿进行六一活动的表演工作同时对五月份的教育教学活动进行整理。

科室临床用血管理小组工作记录1 篇12

1月份 xx科 科室临床用血管理工作会议记录

一、会议时间：2017-1-20

二、主持人：xxx主任医师

三、参加人员：xx，xxx，xxx，xxx，四、会议内容：内科输血指南

1、红细胞：

用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。

2、血小板：

血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：

血小板计数>50×109/L 一般不需输注

血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注

血小板计数<5×109/L 应立即输血小板防止出血

预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。

CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI>10者为输注有效。

3、新鲜冰冻血浆：

用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。

4、洗涤红细胞：

用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。

5、冷沉淀： 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

五、本月发现的问题和整改措施

重新学习临床输血指南，严格掌握适应症，避免血制品浪费。

六、上月整改情况的落实反馈。

输血记录有所改进，继续努力。