三医院妇产科医疗质量控制小组工作职责

三医院妇产科医疗质量控制小组工作职责（共5篇）

三医院妇产科医疗质量控制小组工作职责 篇1

妇产科科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

一、科室医疗质量与安全管理小组成员： 组 长：

翁秀清（副主任医师、妇产科主任）成 员：

钟 琼（主治医师、妇产科副主任）周海燕（主管护师、病房护士长）卢孝英（主管护师、产房及手术室护士长）孙 瑶（主治医师、住院诊疗专业组长）马世弟（主治医师、住院诊疗专业组长）科室院感质控医师：马世弟 科室病历及单病种质控医师：钟琼

二、分工及职责：

1、翁秀清：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。按期总结汇报给院部管理科室。

2、钟 琼：负责科室病历书写规范及完善各种登记的管理工作，监督医护人员严格执行病历书写规范及完善各种登记工作，保证病历如期归档，负责病历检查及质量控制工作，负责科室的环节质量及终末质量进行检查和考核工作。负责单病种及临床路径管理工作。

3、孙瑶：负责药物不良反应统计、报表及上报工作。

4、马世弟：负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实；负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

5、周海燕：负责妇产科住院部病房及沐浴室日常护理管理工作，对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、使用、核销等；严格医院感染的环节管理工作，经常督促检查，发现问题及时整改

6、卢孝英：负责待产室、产房及手术室的护理管理工作，负责对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、使用、核销等；严格医院感染的环节管理工作，经常督促检查，发现问题及时整改。

三医院妇产科医疗质量控制小组工作职责 篇2

医疗质量与安全管理是医疗质量管理的核心，是医疗安全的保障。2012年以来，我科在院领导及医务科直接领导下，坚持以病人为中心，以提高医疗质量为宗旨，合理收费，简化流程，努力为广大患者提供优质安全的医疗服务环境，使各项指标多数达到二甲医院评审的要求，现总结如下：

根据医务科要求，科室成立了以科主任为医疗质量与安全管理小组组长，护士长为副组长的质控小组，负责病历质量、医院感染、输血管理、药事管理及护理方面等工作，制订了质控小组职责，质控小组成员有分工、有工作记录，具体从如下几方面抓质控工作。

一、落实核心制度，确保患者安全。

每个月确定四项内容为质控重点，要求科室人员严格执行各项规章制度，规范诊疗行为。坚持首诊负责制，三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度等。认真学习患者十大安全目标，执行查对制度，危急值报告制度，落实手卫生规范，严格控制院内感染；加强特殊用药的管理，提高用药安全；积极对患者进行入院评估，减少跌倒、坠床和褥疮的发生；加强缺陷管理，妥善处理和上报不良事件，鼓励患者参与医疗安全。对危重病人及一些特殊病人做到医患沟通并签署医患沟通告知书；病历书写规范管理是医疗质量控制管理的重要部分，我科坚决按照《河北省病历书写规范》进行病历书写，使我科病历书写在全院病历质量控制检查中位居前列，甲级病历大于90%。

二、加强临床用血管理，做到合理用血，科学用血，安全用血。组织科室医护人员认真学习《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床用血技术规范》等法律法规，认真学习医院输血反应处理流程和规范以及采集标本制度和流程，严格根据输血指征，认真完成输血前一切相关手续，认真落实查对制及无菌操作规范，使我科输血病人无一例发生输血不良反应。每月对输血病例进行抽查，检查是否符合输血指征、知情同意书是否签订、有无输血反应、有输血反应是否上报，处理措施是否得当，输血后有无效果评定，查对制度是否严格执行，针对存在的问题进行原因分析并提出改进措施，持续改进临床用血管理。对违反相关规定者予以批评教育和处罚。

三、落实手卫生规范，加强医院感染管理 定期开展手卫生知识与技能的培训，是医务人员手卫生知晓率达100%，随机抽查医务人员洗手方法达80%；认真学习医院感染诊断标准，及时上报院感病例，加强多重耐药菌检测，并熟知消毒预防流程；合理使用抗生素，使我科抗生素使用率小于40%，做到了有样必采，有样必送，送检率达75%；认真学习了医院消毒技术规范，我科坚持一床一巾一抹布擦拭，病房地面每日用84消毒液清洁，病人出院后病室实行终末消毒，严格执行手卫生，治疗室每天空气监测2次，且严格医疗废物管理，每月治疗室空气、台面细菌监测均合格。科室院感小组每月定时召开会议，分析存在的问题，提出改正措施，使院感工作持续改进。科室质控小组做到平时检查与月末检查相结合，配合院感办每季度检查及平时抽查，一年来没有重大院感事件发生。

四、狠抓“三基、三严”培训，尤其护理人员，在护理部直接领导下，狠抓基础护理及各种操作常规培训，全科医护人员“三基、三严”培训合格率达100%。

五、认真学习肿瘤科常见恶性肿瘤诊疗指南和操作技术规范，使肿瘤病人得到规范治疗。

一年来组织全科人员学习了《乳腺癌诊疗指南》《肺癌诊疗指南》《食管癌诊疗指南》《胃癌诊疗指南》《结直肠癌诊疗指南》《卵巢癌诊疗指南》《子宫颈癌诊疗指南》等常见肿瘤诊疗指南，规范了医生诊断和治疗，使病人得到了科学、合理、规范治疗。

六、狠抓医德医风建设，提高医务人员服务意识，视病人为亲人，急病人这所急，想病人之所想，做到合理检查，合理用药，以低廉的价格，优质的服务，得到了病人和家属的好评，满意度调查达90%以上。

2012年科全年收治1354住院人次，治愈好转率大于95%，危重病人1人次，抢救成功率大于85%，门诊、出院诊断符合率大于95%，入、出院诊断符合率98.9%，入院三日确诊率达95%，平均住院日14天，传染病报告率达100%，漏报率为0，全年无医疗事故发生，基础护理合格率大于90%，五种护理表格合格率大于90%，常规器械消毒合格率大于98%，医疗仪器设备完好，符合要求，一人一针一管执行率达100% 通过一年的医疗质量控制，使我科的医疗质量和安全管理工作有了进一步提高，但是还存在很多不足之处，如运行病历书写打印不及时、抗生素合理使用以及处方书写规范等方面需要进一步加强管理和提高，使之在新的一年里更上一层楼。

医疗质量是医院的生命线，医疗质量与安全管理的好坏，体现了一个科室医疗质量好坏和管理水平的高低，各科室的医疗质量控制水平的好坏，直接影响到医院医疗质量，这就直接关系到医院的生存和发展。所以，在新的一年里，继续以医疗质量控制为重点，以患者安全为目标，努力为病人营造一个高质量的、安全的、和谐的就诊环境而奉献自己的力量。

肿瘤科

三医院妇产科医疗质量控制小组工作职责 篇3

2011年，我科将结合二乙达标的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。

1、环节质量

①、2011年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；

②、科室用血。2011年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，并定期进行统计分析。

③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。

2、护理质量管理保障措施

（1）2011年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

（2）、护士长、责任护士随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

（3）、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（4）、建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

（5）、实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

（6）、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合。

（7）、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

（8）、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

（9）、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

（10）、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

（11）、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执

行医嘱。

（12）、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。

（13）、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。

3、护理各项指标：

（1）、基础护理合格率》90%

（2）、特、一级护理合格率》90%

（3）、急救物品完好率达100%

（4）、护理文件书写合格率》90%

（5）、护理人员三基考核合格率达100%

（6）、常规器械消毒灭菌合格率达100%

三医院妇产科医疗质量控制小组工作职责 篇4

一、总则

第一条

为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

第二条

确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条

本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

第四条

医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。

第五条

医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

第六条

控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条

监控指标（见附表）

二、计划与措施

第八条

工作计划

（一）建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职 1 责如下：

（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

2、医疗质量控制科（办公室）

医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：

（1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。

（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。

3、科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：

（1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

（二）建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

（三）建立健全考核体系。

第九条

主要措施

（一）医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。

（二）不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。

（三）严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。

（四）加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。

（五）加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。

（六）根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。

（七）明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请 4 会诊；③ 转院。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

第十条 质控内容及方法

（一）科室自查

1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科及质控科（办）。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度规范执行。

（二）医疗质量控制办公室检查

1、病历质量检查

本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历、终末病历质控主要均由医务科及质控科负责，病案室质控人员协助完成。

运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病 7 历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

终末病历质量监控由医务科及质控科及病案室人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。

2、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。

（三）质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚（详见质控考评细则）。

对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。

三、评价与反馈

第十条

效果评价

定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。

第十二条

信息反馈

环节质量及终末质量检查结果通过每季度的《医疗质量简报》反馈给各科室。

徐庄镇卫生院

三医院妇产科医疗质量控制小组工作职责 篇5

1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法制度

51、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。1 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度知晓分 核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。掌握情况； 情况

1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人危重病人的检查、诊断、治疗、转科和5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后转院等工作负责到底； 果程度，另行处理。

2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊首诊

2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登10前完成必要的处置； 2 负责记，每例扣1分。分

3、危急病人先抢救再办有关手续； 制度

3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。

4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；

4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。

5、严格落实专病专治制度，非本科室病

5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，必要时收治专科住院。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：

1、各级医师按规定查房；

1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分； 三级

2、查房内容符合要求；

2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分； 医师10 3

3、查房规范，人员齐全，站位正确，准

3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2查房分 备充分； 分； 制度

4、保护患者隐私和知情同意权。

4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1.5分。

1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例

1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记扣10分； 术前录和审批制度；

2、抽查乙类及以上手术病历3份，1份术前未讨论扣10分； 病例10 4

2、乙类及以上手术按规定进行讨论；

3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针讨论分

3、特殊手术进行讨论； 对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合制度

4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。并症处理预案；无医师签名；有缺项、漏项），每次扣0.5分。

4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1分。

1、危重病人的抢救工作应由主治医师和

1、科室成立有危重患者抢救组，如无扣5分； 护士长组织，重大抢救应由科主任或院

2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在危重领导组织，并能开展工作； 抢救后6小时内完成，缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后6小时内患者102、有科内抢救制度；有危重病例管理和完成，每例次扣3分；抢救医嘱与记录保持一致，不一致的每例次扣抢救分 报告制度； 2分； 制度

3、抢救设备齐全，流程合理；

3、危重抢救登记及时、全面，每缺一次扣1分，登记不全每例次扣

4、抢救指征明确，效果评价适度，有依0.5分 据；各种记录及时，详细。抽查科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：

1、各科有疑难病例讨论制度；

1、无制度扣5分；无疑难病例讨论本，扣3分；有疑难病例，无讨论疑难

2、疑难危重病例必须进行病例讨论。记录，每例扣2分； 病例10 6

3、讨论人员、准备、程序、记录符合要

2、根据疑难病例情况，一般为三级医生（特殊情况二级医生）参加，讨论分 求； 参加人员不全每例扣1分； 制度

3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名），每例扣1分

1、无制度扣5分；无《死亡病例讨论本》扣3分； 死亡

1、有死亡病例讨论制度；

2、死亡病例一周内无讨论，每例扣2分； 病例10 7

2、死亡病例一周内及时讨论；

3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,讨论分

3、讨论程序、记录内容符合规范要求。无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员制度 签名、无记录医师签名、记录不全），每次扣1分。手术

1、各级医生按照手术分级管理制度进行分级101、抽取病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分； 8 手术申请、审批、操作； 管理分

2、其它不符合规定每项扣2分。

2、超范围手术要申报审批。制度

1、工作环节严格执行查对制度；

1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分； 查对10

2、有定期检查考核登记； 9

2、其它缺项每项扣2分。制度 分

3、有持续改进和整改措施。

3、无持续改进和整改措施扣5分； 2

1、科室无质控小组扣

10分；无质控制度扣5分；

1、科室有病历质控小组与质控制度； 病历

2、质控小组每月抽查每位管床医师运行病历2份，出院病历2份，进书写

2、严格执行《十堰市中西医结合医院病行评价、分析，并记录于《质控记录本》。虚假记录每次扣5分，每基本历质量考核评分标准》相关要求，病历15缺一次扣2分；记录不全每次扣1分； 10 规范分

3、科室病历甲级率小于90%扣3分； 书写规范； 与管

4、科室发现一份丙级病历扣10分；

3、病历的归档管理符合要求；病历归档理制

5、出院病历自出院起72小时内未交至病案室归档，按每天每份扣科度 及时 室1分。

1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣1分； 交接

1、科室有交接班登记本，并规范执行交

2、危重病例交接班不符合规定扣1分； 10 11 班制接班制度；

3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 分 度

2、危重病例重点交接班，有记载可查。

4、无交接班本的，每病房扣3分；

5、交接班记录项目填写不全的，每例扣0.5分。

6、缺交接班记录的，每缺一次扣1分

1、输血申请、审批符合规范 临床

2、受血者血样采集与送检、交叉配血、1、输血申请、审批不符合规定扣1分； 输血10取血、输血各程序符合规范；

2、查输血病历，1份缺输血知情同意书扣10分； 12 管理分

3、严格执行查对制度；

3、查对制度不合格扣2分； 制度

4、履行告知义务，签署输血同意书。

4、各种资料登记不全扣1分。

5、各种登记、记录齐全。

1、抽查会诊病历，检查会诊申请单、会诊记录，不合格每例次扣1分；

1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程

2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求每例次扣1分； 序准确，到位及时；

3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每次扣2分。会诊102、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时 13

4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会制度 分 到位； 诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）

3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 每次扣1分。

4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；

5、无会诊资格人员会诊（急会诊除外）每例次扣2分。3

新技

1、执行新技术准入制度；

1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 术准102、新技术开展申请规范；

2、开展新技术无审批扣10分。14 入管分

3、新技术开展有安全保障措施；

3、无安全保障措施扣5分。理制

4、新技术开展有可行性论证。

4、论证资料不全扣3分； 度

1、科室有《业务学习记录本》，有培训业务计划，每月至少有一次科内业务学习并

1、无《业务学习记录本》扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业学习记录，科内每季度开展业务知识或“三10务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣1分；未开

及培基三严”考核一次并记录考核内容及成分 展季度业务考核每缺一次扣2分，开展考核无记录每缺一次扣1分。训制绩；

2、对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。度

2、积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。说明： 1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。

十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准（2014）

总分：150分

序分得考核项目 考核要点 考核方法 扣分及原因 号 值 分 会诊急救听取手术医师意见，到手术室现场抽查，10参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟 1 制度 一例未按时完成扣5分。分 内到位，平会诊在24小时内到位。实地查看或查手术病历5份，无记录或执严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制20行不到位每例次扣5分；余按医院《医疗度》，做到安全核查，正确记录并签字；发现差错及2 手术安全 分 安全管理及持续改进考核标准》考核 时登记，杜绝医疗事故的发生。麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病20 岗位责任 突变不及时向上级医师或科主任报告扣5

情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报分 分，不及时告知术者扣5分。告，同时告知术者。值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工20现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行

值班制度

作，并做好相关记录。分 职责一人一次扣2分。术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有20份扣2分；访问手术后患者2人，一人不 5 访视随访 麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇分 到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位痛泵的使用管理到位。扣3分。查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及疑难危重 10扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不6 时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。病例讨论 分 规范每例扣2分。麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到10 7 麻醉记录 正副页一致。扣2分。分 5

序分得考核项目

考核要点 考核方法 扣分及原因 号 值 分

10择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例 8 麻醉谈话 分 醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。不得分；记录不完整，一处扣2分。10麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品 9 药品管理 麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。

分 不齐全或过期扣2分。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣仪器使用、10

按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不 保养工作 分 处于临用状态扣2分。无《业务学习记录本》扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣科室有《业务学习记录本》，有培训计划，每月至少1分；未开展季度业务考核每缺一次扣2业务学习10有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知 11 分，开展考核无记录每缺一次扣1分。及培训 分 识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；

积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。

对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。说明： 1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。3.原则上每月进行一次全面检查。4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。6

附表2：

十堰市中西医结合医院病历质量考核 评分标准

十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准

满分100分 患者姓名 科室 病历住院号 得分 评级 书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分

标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目 分值 得分

一、病案首页5分 得分： 首页空白 5 病案 5 各项目填写完整、正确、规范 首页 某项未填写、填写不规范、错误 0.5 / 项

二、出院（死亡）记录10分 得分： 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）10（乙）1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：后24小时内完成 入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死缺某一部分内容或记录有缺陷 1 / 项

亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡出院记录缺医师签名 2 出 时间具体到分 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 / 项 院（死 10 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 1-2 亡）记 3.住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 3 录 4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记缺死亡病例讨论记录 10（乙）录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，死亡病例讨论记录不规范 1 / 处

记录者签名等

三、入院记录25分 得分： *缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时单项否决 入院记 *由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用内完成（丙）录（或再

期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 次入院并签名。记录）未及时签名或者是未冠签者 2 一般 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5 / 项 1 项目 8

书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及

理 由 项目 分值 得分 1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼 2 主诉超过20个字、未导出第一诊断 要，不超过20个字，能导出第一诊断 主 3 诉 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发 1 替（肿瘤等特殊疾病除外）现有症状的1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，2 现病史与主诉不相关、不相符 现病史应与主诉相关相符 2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因

起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因

或诱因 3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程现 度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 / 项 病 5 要症状之间关系的描述 史 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 / 项 5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提 1 / 项 入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷 供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别 6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况 1 一般情况未描述或描述不全 等）1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾 1 / 项 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 等重要的疾病史 既 1 / 项 3 2.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 往 史 过敏药物要求写明；过敏要求有过敏表现描未写明；无过敏表现描述；3.过敏史；缺药物、食物过敏史； 1 述 药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及个 0.5 缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史 传染病接触史及不洁性生活史 人 1 史 0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1 缺遗传史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似家 本病病史 0.5 如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员 族 1 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情史 0.5 2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况 况 2 缺陈述者签名或不一致 陈述者 2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间 签名 1 未注明签名时间 9

书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及

理 由 项目 分值 得分 1.项目齐全，填写完整、正确 项目不齐全，填写不完整、不正确 1 / 项

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断体格 2 / 项 5 要求有中医舌脉等记录无中医舌脉等记录断有关的体检项目充分，有关的体检项目不充分； 检查 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或 2 / 项 3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检辅助 1 1 查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 检查 查编号 1 缺病史小结 病史 要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与 1 小结中缺少中医四诊收集的信息记录 1 需要有中医四诊内容小结 诊断有关的辅助检查阳性结果，0.5不规范一处 1 缺初步诊断 初步 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 1 诊断 0.5 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1 签名 由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名 缺书写医师签名或无冠签名

四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分）得分： 1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程单项否决 *缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成（丙）记录，应在患者入院8小时内完成 5（手术2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及科室）首 2 点。要求重点突出，逻辑性强 辅助检查 次 病 3.拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；缺分析讨论、无必需鉴别诊断 2 程 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面 1 7(非手记 疗措施进行分析 术科录 需按临床路径（诊疗方案）执行 4.诊疗计划：，提出中成诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，室)要求中成药使用需辩证，具体的检查和治疗措施安排，2

药使用未辨证，未体现理法方药一致性原则 要求体现理法方药一致性原则 1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后4810（乙）3（手术成 小时内完成 科室）上级 辨证论治无内容上级医师查房记录不全或缺项，2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术 医师 或不完善 1/项 必须有中医辨证分析的内容职称，补充的病史和体征，首次 5（非手查房 2 缺分析讨论、缺鉴别诊断 术科记录 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊室）断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱 分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 2 10

书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及

理 由 项目 分值 得分 1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见术职称、对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗1-3

5（手术辨证论治无内容或不完善或其他缺陷，有中医辨证论治的内容效果、科室）2.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业辨副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见，上级

技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定1-3 证论治无内容或不完善 医师 有中医辨证论治的内容或更正、日常 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病3.对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员 3 查房 例讨论； 进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加记录 8（非手人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并缺分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺术科1/项

讨论内容中必须有中医辨证论治分析的内容。签名。主持人审阅并签名 室）4.主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记缺一次上级医师查房 1.5/次 录每周至少1次 1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、1 / 次 观察并记录所采取的处理措施及效果 对新的阳性发现无分析及处理措施等

2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病未按规定记录病程记录 1 / 次 重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）

3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判 1 / 次 意见及效果 断、处理的记录 12（手4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药术科日 1 / 次 效果 物、治疗方案进行说明 室）常 病 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告 2 程 愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 知的相关情况 记 6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊缺普通会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，录 应在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊2 / 次 急会诊未在规定时间内完成 17（非 记录 手术科7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、缺会诊 1 / 项 室）会诊意见要具体 意见、会诊记录有缺陷

8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况 病程记录中缺会诊意见及执行情况 1 / 次

日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据

9.变化依据等，病程中使用中药及中成药均要求体现理法等，未体现理法方药一致性，中医方药记录格式 3 方药一致性原则，中医方药记录格式及书写、中药处方及书写、中药处方格式及书写不符合《中药处方

格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》格式及书写规范》 11

书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及

理 由 项目 分值 得分 10.有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书 10（乙）者在操作完成后即刻书写完成 写 11.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录包括： 操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者1 / 项 记录应由操作者在操作完成后即者说明，操作者姓名.姓名 刻书写完成。12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录 1 输血指证、输血种类及量、有无输血反应 有缺陷 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内 3 13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完完成 成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时抢救记录内容有缺陷 1 / 次

间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2 缺交、接班记录，转科记录、阶段小结 3 14.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内未在规定时间内完成 2 完成 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 2 15.出院前应有出院病程记录 缺出院病程记录 2 16.其它 病程书写有其它缺陷、缺项、漏项 酌情扣分 单项否决 1*.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的 *缺手术前小结（丙）总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查0.5/处

术前小结记录有缺项、漏项 看患者后签名 单项否决 围 2.* 术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的 *缺术前讨论记录（丙）手 应有手术者参加的术前讨论记录及主持中等以上手术，12（手术 人小结记录 0.5/处 术前讨论记录有缺项、漏项 术科期 室）单项否决 3.*急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊记 *缺“急诊抢救手术记录”（丙）抢救手术记录”记录术前术中抢救情况 录 3 4.病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录 缺手术者术前查房或查看患者的记录 2 5.手术前一天应有病程记录 缺手术前一天病程记录 6.有麻醉师术前、术后查看患者的访视记录单、有并发 2 缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录 症患者随时访视，一般患者术后48小时内有随访记录 12

书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及

理 由 项目 分值 得分 单项否决 *缺手术记录或未在术后24小时内完成（丙）7.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括10（乙）

非手术者书写的手术记录 一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的 0.5 / 项 缺项或写错或不规范 情况及处理，术中出血及输血、标本等情况

5一助书写的手术记录缺手术者冠签

单项否决 8.*麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完 *缺麻醉记录单或麻醉记录（丙）成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、1 / 项 未记录麻醉中的病情变化和处理措施 麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 0.5 / 项 缺项或写错或不规范 缺术后首次病程记录或非手术医师书写，记录不9.术后首次病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完2/处

规范 成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意 0.5 / 项 缺项或写错或不规范 观察的事项等 1 / 次 缺术后三天中某一天的病程记录 10.术后连续3天，每天至少一次病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录 1 术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 5 缺手术安全核查记录单 11.手术安全核查记录单记录齐全 0.5/处 手术安全核查记录单缺项

五、知情同意书10分 得分： 1.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者（含*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者单项否决 代理人）签署意见并签名的知情同意书（含代理人）签名的知情同意书（丙）2.手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录按“规缺项、错误或不规范 0.5 / 项 范”书写，知 情 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 使用自费项目缺患者签名的知情同意书 1 10 同 4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医意

的医疗文书 疗文书 书 非患者签名缺授权委托书 10（乙）5.由其他人签署知情同意书的，应有患者签署的授权委托书 非授权委托人代理人签署的知情同意书 10（乙）

六、医瞩单及辅助检查单8分 得分： 13

书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及

理 由 项目 分值 得分 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间 医嘱开具或停止时间不明确 0.5/项 格式及2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医医 格式及0.5/项 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 嘱内容 嘱 5 项医嘱内容应与病程记录一致医嘱与病程记录前后不一致单 1/ 3.0.5/项 4.每项医嘱开具或停止均应有执业医师的亲笔签名

医嘱无执业医师签名 1 1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 缺血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果缺输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有辅（、乙肝项、抗、抗、梅毒）记录ALT5-HCV-HIV 拒绝检查缺患者或委托代理人谈话签字 助 3.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时

未完成术前常规检查 0.5 / 项 检 3 间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）查 4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记 检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记 1 5.化验单粘贴准确无误 化验报告单粘贴错误 1 6.住院期间检查报告单完整无丢失 辅助检查报告单不全或丢失 0.5/张

七、书写基本原则5分 得分： 单项否决 1.*严禁涂改、伪造病历记录 *有涂改或伪造行为（丙）2.修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，计算机中电子病历未相应修改；出修改不规范，同一页修改并在在修改处注明修改日期及修改人签名，1 / 项 不得超过三处，纸质病历有修改的，计算机中电子病历现错字 应做相应修改；杜绝错字 3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书 0.5分/ 处 不规范

24小时制记录 写 4.各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不基 记录缺医师的亲笔签名或非本人签名 3 / 项 5 得摹仿或代替他人签名 本 5.病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、住院病历号记录单一般项目（如姓名、住院病历号等）填写原 1 等），患者一般信息记录准确无误 不完整或信息记录有误 则 字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、6.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页 1-2 缺页、少页 7.病历内容应客观准确不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾 2 8.病历中严禁拷贝错误 系拷贝行为导致的严重错误 10（乙）

各种记录的打印需及时、完整次打印不及时或缺失9.1/ 14

书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及

理 由 项目 分值 得分 入院记录及上级医师查房记录完成后应在小时内10.48次由记录医师交上级医师审阅修改并加签，危重病例应当未及时审阅修改并加签1/

日审阅修改并加签 说明： 1.本标准依据《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准（2010）》并结合我院实际制订而成（基于标准，严于标准）。本次修订旨在加强质控和考核，新修订内容均以斜体字体区分。本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。3.运行病历评价总分85分。甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有扣分累加上限为100分。8.对于本标准中涉及“中医舌脉记录”、“中医四诊内容”、“中成药使用需辨证”、“中医辨证论治及分析”、“反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等”、“体现理法方药一致性”、“中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》”等要求不适用于不须按《中医病历书写规范》的病种，详见医院业务部2013年12月10日通知。9.原则上每月检查运行病历两次，每次各科室随机抽查5份病历；每月检查终末病历一次，各医生随机抽查1份病历。10.本考核评分标准与绩效挂钩说明：以上扣分每1分合10元，扣到责任人。本月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，科室扣5分。15

附表3： 其他医疗文书书写（门＜急＞诊病历、处方、申请单）考核评分标准

总分：150分 总分 项目 考核要求 扣分标准 扣分及理由 得分 门（急）诊 按《门（急）诊病历质量考核评分病历书写 单次病历评价总分100分，<75分为不合格病历，每例次扣2分。标准》要求书写 20分 各类处方书写 按《处方质量评分标准》要求 50分 单次处方评价总分100分，<80分为不合格处方，每例次扣2分。

20分 书写 申请单书写 按《申请单质量评分标准》要求 单次申请单评价总分100分，<80分为不合格申请单，每例次扣 10分 书写 1分。说明： 1.以上各项目原则上每月检查一次，每项项目分值为该项目扣分上限。处方检查每月集中查一日处方100张；各类申请单每月检查100张；门（急）诊病历各科室每月查10份。2.对其他严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。

十堰市中西医结合医院门（急）诊病历质量考核评分标准

满分100分 患者姓名

科室 医师 总分 书写 项目 扣分 项目检 查 要

求 扣 分 标 准 扣 分 及 理 由 项目 分值 分值 得分 一、一般项目 5分 得分: 一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写 缺项或填写不规范要求 0.5/项

一 急诊就诊时间填写具体到分 般 5 有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史” 未填写过敏史 5 项 目 诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史 5 诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。未注明时间，未签名/项

二、首诊记录、复诊记录

分

得分: 无主诉 10 主 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断； 诉 2.主要症状、体征及持续时间 主诉不规范 2 无现病史 15 首 病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程 5 现 简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙诊 病 述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗 30 无重要鉴别资料 5 记 史 机构名称及诊疗经过。录 诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构3/项 名称及诊疗经过 既 无既往史 5 既往健康情况，有无特殊疾病及家族史。往 记录不规范 1/处 史 无记录 20

1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；复 转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。复 记录不规范 5/处 诊

2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈诊 记 未记录新出现的症状与体征及诊疗反应 10 话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记 30 录 记录。录 特殊检查（治疗）后无记录 20 同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医无上级医师或专科医师会诊 10 师会诊。急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量考核评分标准》中考核完成。17

书写 项目 扣分 项目检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 及 理 由 项目 分值 分值 得分

三、体格检查 25分 得分: 无体征记录 25 无生命体征 5 体 中医四诊情况、格 简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意无阳性体征 10 检 25 义的阴性体征； 无重要阴性体征 5

中医四诊情况、查 复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。体征记录不规范 2/处 复诊时体征变化及新出现体征未记录 5/处

四、辅助检查 5分 得分: 辅 未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、5 助 查情况 检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单5 检 等。重要检查项目填写不规范，一扣。1/处

查

五、初步诊断

分

得分: 无诊断 10 初 诊断不确切，依据不充分 5 步 10 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范 诊 主次排列颠倒 2 断 诊断用语不规范 3

六、诊疗意见 20分 得分: 根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗； 处理不合理、不正确 20 中医治疗要记录中医辨证施治情况； 不规范 2/处

中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合《中药处方诊 格式及书写规范》； 疗 未履行知情同意谈话签字手续 20 20 意 处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法； 10 患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名 见 特殊检查（治疗）实施前应履行知情同意谈话签字手续； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名； 3 未注明复诊及复诊要求 应注明是否需要复诊及复诊要求。

七、医师签名

5分 得分: 医 医师未签名 5 医师签名应清晰、可辨，签全名。师 签名无法辨认 2 5 签 试用期医务人员书写后须有上级医师签名。无上级医师冠签字 5 名 18

说明：1.本标准适用于十堰市中西医结合医院的门（急）诊病历质量评价。2.评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格，<75分为不合格病历。19

十堰市中西医结合医院处方质量评分标准

满分100分 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分及理由 得分

1.患者一般情况、临床诊断（中医诊断，包括病名和症型，病名不明确的可不写病名）填写清晰、完整，并与病历记载一致。2.每张处方限于一名患者的用药。 3.字迹清楚、端正、易认，不得涂改；如需修改（1张处方最多修改一处），修改时划双线，并在修改处签名并注明修改日期。

一 4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；药品名称严禁中外文混用；医师、一处不合格般 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的扣10分，累 20 要 中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。计最多扣20求 5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 分。6.按要求分色使用处方或标注类别：普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色（急诊处方在右上角标注“急诊”）；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用约为淡红色，右上角标注“麻醉、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。1.医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。取得药学专业技术职务任职资格人员（药士、药师、主管药师、副主任、主任药师）方可从事处方调剂工作。

2.经注册的执业医师在执业地取得相应处方权开具处方。经注册的执业助理医师开具的处方，应当经所在执业地点执业医师 签名或加盖专用签章后方有效。执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，经考核合格后取得处方权，开具麻醉药品和第一类精神药品，但不得为自己开具该类药品处方。药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂 资格。试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接 处方收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。一处不合格开具 10 3.医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。医师开具处方应当使用经药品扣10分，累及调监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应计最多扣10剂权 当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由国家公布的药品习惯名称开具处方。 分。4.处方开具当日有效，特别情况下需延长有效期，由开具处方的医师注明有效期，但有效期最长不超过3天。5.处方用量一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。6.麻醉药品及精神药品处方常用量应符合相关规定（国家制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则）用量。

项目填写完整、清晰，不得空项，如医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄（实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄）、一处不合格

处方门诊或住院病历号、科别或病区床位号、开具日期等。麻醉药品和第一类精神药品处方还应包括患者身份证，代办人姓名和扣10分，累 20 前记 身份证明编号。计最多扣20分。20

1.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 2.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

3.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括 号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；根据整张处方中药味多少选择 每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐。

4.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况有配伍禁忌或需要超剂量使用时，应当注明原因并 在药品上方再次签名。

5.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 一处不合格6.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 扣20分，累正文 40 7.药物名称、规格、剂型、剂量、数量、用法、用量等书写规范，药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂计最多扣40量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、分。单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。剂型：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。8.处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。9.规定要做皮试的药物要注明皮试、观察时间和结果。10.除特殊情况（特殊情况指：性病、艾滋病等个人隐私性情况），应当注明临床诊断。1.医生签名规范可辨认。一处不合格 2.药师审核后、调配、发药有签名。扣10分，累后记 10 3.药品、器械、检查、治疗金额填写清楚。计最多扣104.处方整洁。分。说明： 1.本标准适用于十堰市中西医结合医院的门诊、急诊及住院处方质量评价；住院部医嘱用药视为处方，按本表进行考核评分。

2.评价总分100分，≥80分为合格，<80分为不合格。21

十堰市中西医结合医院申请单质量评分标准 满分100分 序号 分值考核内容 扣分

标准 扣分及理由 得分 ⑴申请单由经治医师按规定逐项填写，各项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改； 一处不合格扣10分，1 20 ⑵医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。累计最多扣20分。相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和既往相关检查结果等，以及临床初步诊断，检一处不合格扣10分，2 30 查部位、方位及目的。累计最多扣30分。急诊或紧急检查应在申请单右上角标明“急”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取一处不合格扣10分，3 10 样者和被通知人。累计最多扣10分。

⑴对于放射检查，患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单

上注明，复查者应注明前次检查X线号；

⑵对于心电图检查，应附加写明心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况；

⑶对于脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查，应附加写明有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资 料，癫痫患者用药情况等； ⑷对于病理检查，申请单应简明书写病史摘要、手术所见、临床诊断、送检标本名称及采取部位、固定液名称和送一处不合格扣10分，4 30 检日期，如拟在手术中做冷冻切 累计最多扣30分。片，应提前预约并在申请单右上角注明。如曾做过病理学检查，应注明原检查单位、原病理号及诊断。⑸对于尸体解剖申请单，应逐项详细填写，尤其需要填写抢救经过、死亡情况等。应明确提出尸检目的，以便根据需要进行局部剖检或全身剖检。尸体剖检应征求死者家属签字同意，以及科主任、院领导批准，并按规定签定尸体解剖协议，方可实施。

⑴申请项目，可用“√”在项目的序号上表示； 一处不合格扣10分，5 ⑵送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致； 累计最多扣10分。⑶输血检查申请单的书写要求及表样等参照国家《临床输血技术规范》执行。说明： 1.本标准适用于十堰市中西医结合医院各类申请单考核评分。2.评价总分100分，≥80分为合格，<80分为不合格。22

附表4： 十堰市中西医结合医院医疗安全管理及持续改进考核标准 总分50分 序号

分值 考核项目要点 考核方法 扣分及理由 得分

1、医生不了解发生医疗纠纷及事故后的报告处理制度和流程每1、医生要熟悉发生医疗纠纷及事人次扣2分； 故后的报告处理制度和流程； 102、查《医疗差错及事故登记本》，未及时对发生的医疗差错及 1

2、建立《医疗差错及事故登记本》，分 事故进行讨论登记每发生一次扣5分； 对发生的医疗差错及事故要立即报告业务部

3、医疗差错及事故未及时上报业务部，每发生一次扣10分

1、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、1、对于科内危重、大型手术病人应及时填写《重点病人日上报10 2 大型手术病人的管理，落实《重点登记表》并及时上报业务部，每漏报一例扣2分 分 病人日上报制度》

1、未做告知，每例次扣5分； 101、认真落实告知制度，充分尊重 3

2、对告知内容不全面，每例次扣1分； 分 患者权益

3、已充分告知但未行告知签字，每例次扣5分

1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣10分；

1、制定科室急危重患者抢救应急

2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣2分； 10预案，熟练掌握，反应迅速； 4 分

2、保证人员联系通讯工具畅通，3、缺抢救设备操作规程扣10分； 确保人员按时到位

4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣2分

1、查医疗质量与安全教育和培训记录，每月至少一次，缺一次 扣2分；

1、科室以多种形式开展医疗安全10教育和培训，科内有主任、护士长、2、科室无质控组织扣10分，未开展质控工作扣5分，开展工作 5 分 质控员等组成的质控小组（不少于无记录扣3分，记录不齐全每项扣1分； 3人），每月组织召开一次医疗质

3、未召开质控专项会议，扣10分，召开会议但无记录，扣5分； 控专项会议（须有会议记录），进 23

行一次医疗质量（包括病历质量）

4、每月未进行医疗质量（包括病历质量）与安全自查扣10分； 与安全自查，分析问题，总结经验，提出整改措施，并将自查报告每月

5、未及时上交医疗质量（包括病历质量）与安全自查报告，缺底前交至业务部 一次扣5分

1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故，发生一起扣50分；

2、院方负主要责任以下的一级医疗事故，发生一起扣40分； 附501、高度重视医疗安全，尽量防止加

3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商项分 医疗事故及纠纷 目解决，但造成经济损失的医疗纠纷，发生一起扣30分；

4、对于一般纠纷和投诉，经查证确系院方责任，造成经济损失或不良社会影响的，发生一起扣20分；未造成经济损失或不良社会影响的，发生一起扣10分 说明： 1.表中最后一项为附加项目，实行单独扣分。2.对其他严重违反医疗制度并造成严重后果或不良社会影响的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，本表每月所有项目扣分累加上限为50分。4.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。5.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。24

附表5： 十堰市中西医结合医院护理质量考核评分标准 总分：150分 特级护理质量考核标准 考核内容 考核方法 扣分标准 1.严密监测患者生命体征变化，准确记录出入量； 2.根据医嘱，按时完成各种治疗及用药，并观察患者的反应； 现场查看 一项不符合要求扣0.5分。3.正确实施专科护理，做好各种管道的观察和护理，预防并发症； 4.安全护理的措施到位，防止意外事件发生，严格实施床旁交接班；

现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。5.患者清洁：每日整理床单位，面部清洁、口腔护理每日2次；梳头、会阴擦（冲）洗，足部清洁每日1次；每周床上擦浴2至3次，每周洗头1次，根据患者情况进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器、更衣，进行二便失禁现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。患者的护理； 6.每两小时协助患者翻身、扣背及有效咳嗽，完成压疮的预防及护理工作； 查看记录，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。7.协助患者进食、进水（禁食患者）除外；为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。8.满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适；根据患者病情适时进行健康指导； 现场查看和询问病人 一项不符合扣0.5分 一级护理质量考核标准 考核内容 考核方法 扣分标准 1.每小时巡视患者一次，观察患者病情变化；根据医嘱进行生命体征的监测及出入量记录； 现场查看 一项不符合要求扣0.5分。2.根据医嘱，按时完成各种治疗及用药，并观察患者的反应； 现场查看 一项不符扣0.5分。3.正确实施基础护理，做好各种管道的观察和护理，预防并发症； 现场查看 一项不符扣0.5分。4.安全护理的措施到位，防止意外事件发生，严格实施床旁交接班； 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。5.根据 患者自理生活能力，满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适； 现场查看和询问病人 一项不符合扣0.5分 6.生活部分自理者：①每日协助面部清洁2次，②每日整理床单位，协助患者梳头、会阴擦（冲）洗，足部清洁1次，③每周协助温水擦浴2至3次，患者需要时协助洗头，进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器、更衣，进行二现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。便失禁患者的护理；④每两小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽，必要时完成压疮预防及护理工作。7.协助患者进食、进水（禁食患者除外）；为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。生活不能完全自理者，标准要求与特级护理相同； 25

二级护理质量考核标准 考核内容 考核方法 扣分标准 1.每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化及生活护理；每日测量体温、脉博、呼吸，每周监测1次血压（或根据现场查看，看护理记录 一项不符合要求扣0.5分。医嘱）体重； 2．根据医嘱正确实施各种治疗，指导患者正确服药，观察患者的反应； 现场查看与询问病人 一项不符扣0.5分。3．指导患者进行功能锻炼，提供健康教育及康复指导； 现场查看与询问病人 一项不符扣0.5分。

4.安全护理的措施到位，防止意外事件发生，严格实施床旁交接班；现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。5.协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适； 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。6.患者生活部分自理者：①每日协助面部清洁2次，②每日整理床单位，协助患者梳头、会阴擦（冲）洗，足部清洁1次，③每周协助温水擦浴2至3次，患者需要时协助洗头，进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器、更衣，进行二现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。便失禁患者的护理； 7.协助患者进食、进水（禁食患者除外）；患者生活完全自理：每日整理床单位1次。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。

三级护理质量考核标准 考核内容 考核方法 扣分标准

1每三小时巡视患者1次，观察病情变化； 现场查看 一项不符合要求扣0.5分。2每日测量体温、脉博、呼吸，每周监测1次血压（或根据医嘱）体重 看护理记录 一项不符扣0.5分 3根据医嘱正确实施各种治疗，观察患者反应； 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。4.向患者进行安全教育，防止意外事件发生 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。5.指导患者进行功能锻炼，提供健康教育及康复指导； 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。6.每日整理床单位1次。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。

基础护理质量考核标准

20分

项目

基础护理 考核内容 考核方法 扣分标准 分级护理 1护理级别划分准确，分级护理标识准确、一致，与病情相符。4分 2.各级别护理措施落实到位，能够对不同病情的患者提供相应的生活护理、基础护理及相关健康指导。现场查看 一项不符合要求扣0.5分。3.责任护士熟悉所管患者的基本情况，即十知道；有一定的应急能力。晨、晚间 1.协助病人洗嗽，整理床单元，劝离探视人员，排除不安静因素，嘱病人休息，护理 2.保持床上无碎屑、无污迹，协助病人洗漱、更衣、进食 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。3分 3.按时巡视病人，保持病房安静，及时观察病情，了解患者休息、治疗情况，为病人提供生活所需 4.床头柜、床边椅放置规范，床头柜上物品摆放有序，有腕带标识。生活护理1.新入院病人有护士陪送到床边，及时提供生活用品。3分 2.24小时内完成病人清洁护理，更换清洁衣裤，头发、皮肤清洁、无臭味。指（趾）甲剪平、无污物。现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。3.药物、饮食、开水、热水、便器五到床头，不能自理者协助喂水、喂药、喂食，饮食与医嘱相符。床单位 1.保持床铺清洁、干燥、平整、无破洞、无污染，每周更换一次，有污迹随时更换。3分 2.床头柜上、床下不放杂物，物品摆放整齐，床头卡、饮食卡、护理级别与医嘱单、病人一览表一致。现场查看，询问3名病人。一项未符合扣0.5分。3.各种标识清楚、正确，与病情相符。输液管理1.输液卡抄写规范，项目齐全。4分 2.液体现配现用，并在瓶体注明床号姓名，及时巡视、更换药液，无外渗 现场查看和询问病人 一项不符合扣0.5分 3.输液卡滴数与实际滴数必须相符。输液泵标签醒目 出入院 1.根据病情准备好床单位，热情接待新病员，护理 2.做好入院介绍包括环境、规章制度、物品、常规标本的留取、特殊检查等事项 实地查看随机抽查3名病人护理需一项不符合扣0.5 3分 3.正确实施护理评估，认真收集患者基本信息。求与措施落实情况 4.做好出院饮食、服药、休息等健康指导，行床单位终末消毒即：空气、床头柜、病人使用过的物品 27

基 础 护 理 质 量 检 查 记 录

日期 ： 检查人： 分级床铺 头发无并标识晨、生活床单饮食医药患者护理整洁看服胡子及时主动入院 输液十知终末发症管床科室 床号 醒目晚间 护理位管与 水到扣分 姓名 吻合及时到口 指甲巡视 服务 介绍 管理 道 处理 投诉 护士 正确 护理 落实 理 医嘱

床

边

腕

带

更

换

短 28

重危、一级护理质量考核标准 15分 考核内容 标准分 扣分标准 考核方法 1护理级别划分准确，分级护理标识准确、一致，与病情相符。分级2.特级或一级别护理措施落实到位，为患者提供全部的生活护理、基础护理及相关健康指导。特级护理2分 一人一项不符合要求扣0.5分 现场查看 护理 安排24小时专人护理 3.责任护士熟悉所管患者的基本情况，即十知道；有一定的应急能力。

1、告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划：要求护理措施完整、准确；护理计划按医嘱及病无护理计划扣1分，一项未落实査看病人护理计划及2分 情变化及时修改；护理记录及时准确 扣0.5分 记录书写情况

2、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置，30分钟巡视一一项不符合要求扣0.5分 现场査看 1分 次病人。

3、保持呼吸道通畅，有效吸氧，输氧卡记录完整、规范，导管、湿化水、湿化瓶定时更换，正确实施专2分 一项不符合要求扣0.5分 现场査看 科护理，预防术后并发症。

4、卧位舒适、安全，有安全防护措施；进行压疮风险及跟踪评估，每2小时给予防压软枕、翻身、扣背护 一项不符合要求扣0.5分，发防护措施，并及时上报 ；保持肢体功能位置，预防垂足发生，挂有醒目的安全标识，并告知对患者或家3分 现场査看 生院内压疮扣5分 属，给予健康指导。理

5、各种引流管标识清楚、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换；遵医嘱记录出入液量 一项不符合要求扣0.5分 1分 现场査看 内 现场查看抢救仪器使 6.保持监护仪、吸引器、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；当班护士能熟练操作，按要求落实消毒与 2分 一项不符合要求扣0.5分； 用状况及消毒隔离落实灭菌工作 容 情况，抽考一名护士 7.鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换，操作规范；家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作，1分 一项不符合要求扣1分 现场査看 特殊治疗使用特殊卡书写，现场查看病人抢救仪

8、生命体征每4小时测量一次、如有变化随时监测或按医嘱执行；体温超过38度有降温处理措施，并一项未落实扣0.5分；由家属器使用的有效性及消毒1分 有复测记录，严格实施床旁交接班； 或护工操作不得分 隔离落实情况 29

危重、一级护理质量检查记录

日期 ： 检查人：

腕护病饮床 特当无护带分理情食生口仪患 单殊班并呼理标级计观卡活腔器管仪褥 安操管 者 位治护发吸级识护划察与护皮使科床 道 器疮 全作床扣 清疗士症道别巡理及记医理肤用室 号 护清护 防规护分 姓 洁 卡十投管吻视落时录 嘱落护正理 洁 理 护 范 士 名

整醒知诉 理 合 及实 准符一实 理 确 齐 目 道

时 确 合致 30

住院病人健康教育质量考核标准 10分

项 目 考 核 内 容 考核方法 扣分理由 对新入院患者介绍住院规则，休息、查房时间，陪护、探视制度 缺一项扣0.5分，入院介绍2分 随机询问住院3天以上的病人3名 介绍科室环境，便民措施，卫生习惯，管床护士及管床医生。宣教方式 宣教栏、宣传资料、宣讲、影像、操作示教、健康教育实施单。现场查看病人3名 有4种以上，少一种扣0.5分 1分 相关内容的 治疗前手术、检查前指导，饮食、睡眠、休息、功能锻炼指导，服药、疾宣教 调查2名住院1周以上的病人或家属 一项未落实扣0.5分 病相关知识指导，各种管道的目的和注意事项。2分 效果评价 病人或家属能陈述所指导的内容，能演示出功能锻炼的方法和步骤，能按漏一项扣0.5分，病人未掌握现场查看3名病人 2分 指导内容规范自身的生活行为。扣1分 教育面 科内住院病人应100%接受不同需求的健康指导，科内病人满意度落实情随机抽考在院病人3名 一人未做扣0.5分。1分 况 工休会1分 每月组织一次工休座谈会征求患者意见或建议 查工休会记录本 未开扣1分 出院指导 休息、饮食、服药、情志、相关疾病保健知识、功能锻炼、复诊内容等。查回访记录3名病人 一人未做扣0.5分。1分 31

健康教育质量检查记录

日期 ： 检查人：

入院 管床 特殊治 用药 相关 休息 功能 宣教 公休会 科室 患者姓名 饮食指导 出院指导 管床护士 扣分 介绍 医护 疗告知 指导 32

知识 指导 锻炼 方式 便民措施

专科护理质量考核标准 20

管、分

（一）引流管类护理质量考核标准（含脑室引流、胸腔引流、TPTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流）5分 考核方法 检査内容 扣分标准 现场査看询问责任护士

1、护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、时间、意义，以便取得配合 一人一项不符合要求扣0.5分 现场查看病人及护理记录

2、认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换1次，抗返流装置每周更换1次，同一病人多根管道应分别标有明一人一项不符合要求扣0.5分 显标识（管道名称、置管日期）

3、认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管 现场査看 一人一项未落实扣0.5分

4、注意观察管口周.围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染 现场査看 一人一项未落实扣0.5分

5、引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常；严密观察引流液的颜色、性状、量、现场查看病人及护理记录 一人一项未落实扣0.5分 液面有无波动；每班至少记录1次

6、主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生 现场查看 一人一项不符合要求扣0.5分

7、在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外，有防脱标识。现场查看 一人一项不符合要求扣0.5分 发生脱管一次扣5分

8、加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理 随机查看 一人一项不符合要求扣1分 9.严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管。拔管后做好相关病情观察及护理记录 看护理记录 一人一项不符合要求扣0.5分

（二）.静脉置管护理质量考核标准（含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘）5分

检査内容 考核方法 扣分标准 1.护士着装规范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情，向病人或家属解释操作目的及方法，消除紧张和恐惧心理，按要求现场查看责任护士.查看病一人一项不符合要求扣0.5分 签定知情同意书及填报置管申请单 人 2，严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线及贴现场查看病人及护理记录 一人一项不符合要求扣1分，发生膜是否脱落等，PICC导管置入后须经X线定位后方可输液 脱管一次扣5分

3、操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保病人舒适安全，行PICC者避免置管肢体过度活动；行颈内静脉或锁骨下静脉现场查看病人并询问责任护一人一项不符合要求扣1分 置管者避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡或洗头时应避免浸湿敷贴 士

4、严格遵守无菌操作规程，预防感染。保持穿刺部位干燥、清洁，穿剌部位及周围皮肤应每次用75%酒精及1%碘伏消毒，现场查看病人及护理记录 一人一项不符合要求扣1分 并盖以无菌敷料 5，定期维护：中心静脉导管置管后24小时更换敷料，以后可隔日更换敷料1次；专用贴膜可延长至7天更换一次，但现场查看病人并询问责任护一人一项不符合要求扣1分 若出现潮湿、松动、沾污应及时更换：各种导管均注明穿刺日期、维护日期和责任人 士

6、妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器1次，三通接头现场查看病人 一人一项未落实扣1 分 每日更换1次：肝素帽至少每周更换1次

7、掌握各类导管留置时间、拔管指征、正确的拔管方法。每日严密观察插管病人生命体征，怀疑导管相关感染时应考虑现场查看并询问责任护士 一人一项未落实扣1 分 33

拔除导管，按要求留取导管尖端

5CM送培养和血培养：留置针保留时间原则上不超过96小时

8、加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置导管的目的、导管留置期间的注意事项、维护时间等相关专科知随机询问病人 一人一项不符合要求扣0.5分 识和要求 9.及时、准确记录置管护理时间、部位、导管置入长度、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任者 现场査看护理记录 一项不符合要求扣0.5 分

（三）.气道管理护理质量考核标准（含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入）5分 检査内容 考核方法 扣分标准 1.着装规范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治疗目的及相关知识，严格执行无菌操作 现场査看 一人一项不符合要求扣0.5分

2、密切观察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，病人如有呼吸困难、皮下或纵隔气肿，套管内及切口一人一项不符合要求扣1分 现场查看记录 部有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，及时记录

3、各类导管妥善固定、牢固无松脱，气管插管病人每日更换固定胶布、保持清洁、防止意外脱管；气管套管系带打死一人一项不符合要求扣1分 现场査看 结，松紧以一指为宜，随时调整；防止意外拔管：①神志清楚者加强沟通；②神志不清者双手予以保护性约束

4、保证各类导管及呼吸道通畅，导管连接紧密，无扭曲及漏气，协助病人翻身叩背，有效湿化，及时吸痰，指导清醒一人一项不符合要求扣1分 现场査看 病人有效咳嗽；观察并记录分泌物的颜色、量及粘稠度；使用呼吸机者，床旁备简易呼吸器

5、吸痰病人床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管病人Q4h更换，经口鼻吸痰病人Qd更换；各种标识清晰；使用一人一项不符合要求扣1分 中吸引装置功能完好；面罩吸氧者应每日更换吸氧导管、面罩及湿化瓶，根据医嘱严格调节氧流量，保证病人有效吸氧。现场査看 注意用氧安全，应备有“四防”标识，并做好相关宣教。-次性物品必须一次性使用

6、落实基础护理，根据病情需要每日行口腔护理1〜2次，保持口腔清洁；保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，防止一人一项不符合要求扣1分 现场查看病人护理记录 压疮发生

7、气管切开每日2次气管切口护理：用生理盐水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆盖2〜4层生理盐水纱布。金属气管切一人一项不符合要求扣1分 开套管，更换其内套管每日3〜4次；长期气管切开者，遵医嘱定期更换气管切幵套管（一次性导管每周更换1次，金现场査看病人护理记录 属导管每月更换1次）

8、经氧气雾化吸入者，应指导病人正确使用雾化器；调节氧流量为5〜10L/min保证吸气口喷出均匀雾状药液；观察、一人一项不符合要求扣1分 现场査看 记录治疗效果及反应

9、吸氧病人进食时暂停用氧，防止食物反流入气管引起误吸 现场査看 一人一项不符合要求扣1分

10、各类仪器设备使用后及时清理，定期消毒并有记录 现场査看 一项不符合要求扣0.5分

11、加强心理护理，做好健康教育，告知病人或家属治疗的目的、注意事项、饮食、活动、康复训练等相关知识 询问病人或家属掌握情况 一人一项不符合要求扣0.5分

（四）.各种仪器操作护理质量考核标准（含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机）5分 检査内容 考核方法 扣分标准 1.保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识；定期检测、清洁、消毒，有专人管理及保养记录 现场査看仪器 一人一项不符合要求扣0.5分 34

2、根据医嘱及病情需要使用各类仪器并正确设置各参数；护士了解使用仪器的目的、操作方法及常见故障的排除，使医嘱、护理计划、护理记录；无医嘱一人一项扣2分；计划不符用中严密观察病人的病情变化，并做好记录，询问当班护士 扣1分

6、告知病人或家属使用各类仪器的目的及注意事项。了解病人的心理活动，做好心理护理和健康教育

3、各类仪器的连接与使用（1）病人取合适的体位，避免各种导管、导线压在病人身体下，有预防并发症的措施(2)正査现场查看 一项不符合要求扣0.5分 确连接各仪器装置，部位正确，连接规范（3）使用过程中要注意保暖 4多功能监护仪： 査现场查看仪器使用情况，抽一项未落实扣0.5分

4、① 根据病人的年龄和体形选择合适的袖带，避免长时间或在有输液和插有导管一侧的肢体上测量血压 查护理记录 动② 测量血氧饱和度时，经常更换部位，防止损伤皮肤，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上测量 态(3)监护仪使用过程中，应防止导线脱落，超过72小时或必要时应更换电极片及电极位置。观呼吸机 察观察呼吸机运转情况及参数，各参数应动态调整并记录，发现异常及时报告、处理 仪密切观察病人紫绀、呼吸困难、生命体征、血氧饱和度等病情变化，每 班至少记录1次，发现异常及时分析处理 器③ 保持呼吸通道畅通，正确执行气道湿化，及时有效吸痰，吸引瓶、管每日更换消毒 的④ 做好病人口鼻腔护理、皮肤护理及气道护理，保持清洁 使⑤ 严防意外事故及并发症的发生，如脱管、套囊脱落、痰痂、血痂等异物造成窒息 用呼吸机管道及湿化器每周更换1次，及时倾倒积水器及螺纹管内的积水，螺纹管及固定带保持清洁，有污染及时状更换；各类呼吸机的空气过滤膜保持清洁，更换的空气过滤膜清洗晾干备用。呼吸机延长管、温湿交换器（人工鼻、态 呼吸过滤器）应24小时更换1次 输液泵、微量注射泵 ① 用药前了解病人心、肺、肝、肾功能等全身情况，熟悉药物的性能、剂量、用途、不良反应等 ② 输液泵或微量注射泵妥善放置，管道内无气泡，根据医嘱正确设置其速率 ③ 使用微量注射泵时应标明药物名称、浓度、速率、配药时间、配药者 ④常观察输液泵、微量注射泵的各种状态，速率应与记录相符；观察药物疗效以及药物有 无外渗。每日更换微量泵延长管、注射器、输液器等。

专科护理质量检查记录

日期 ： 检查人： 专科 仪器 微量 监护 呼吸 线路 吸氧 引流 患者 管道 气管 管床 置管 拔管 病人 无并 科室 床号 知识 操作 泵使 仪器 机使 无缠吸痰 管道 扣分 姓名 标示 插管 护士 皮肤 观察 知晓 发症 36

掌握 规范 用 使用

用 绕 管理 通畅

病区管理质量考核标准 10分 考核内容

检查方法 扣分标准 行为仪表 1.病区护士仪表整洁、行为举止、语言符合要求 现场查看 一项不符合要求扣0.5分 2分

制度 2.熟悉交接班制度、查对制度、分级护理制度、特殊事件报告制度、危重病人抢救制度等，并能够落现场提问、査看 一项不符合要求扣0.5分 3分 实到位。

3、病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物；窗帘整洁美观物品摆放有序 现场査看 一项不符合要求扣0.5分

4、病床之间有遮隔设施；无积尘、无蜘姝网、无痰迹、无异味，摇床柄放置规范 现场査看 一项不符合要求扣0.5分

5、被服无破损，每周更换，病房财产无丢失，物品摆放定位 现场查看 一项不符合要求扣0.5分

6、办公室内用具定点放置，无非办公用品；冰箱定期清理，无私人物品 现场査看 一项不符合要求扣0.5分 病区环境 一项未落实扣0.5分

7、微波炉定位放置，有安全警示、专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等 现场査看

5分 一未落实扣0.5分

8、各项护理标识齐全、警示标示醒目，各种护理记录本记录齐全、按时完成无遗漏 现场査看 一项不符合要求扣0.5分，满意度每下降1%

9、认真执行陪检陪送制度、收送标本及时无遗失，主动提供优质护理服务，无投诉，病人满意度在现场査看 扣1分投诉扣1分 95%以上 37

病 房 管 理 检 查 记 录

日期 ： 检查人： 微波炉 病房 标识 被服无 登记本记标本及报 满意度办公区 科室 病房 护士仪表 陪送陪检 相关制度 责任人 扣分 管理 安静整齐 全、38

醒目

破损 录完整 告不丢失 ≥95% 清洁整齐

护 理 记 录 单 质 量 检 查 标 准 5分

项 目 检查内容 考核方法 扣分理由 书写要求 楣栏：姓名、科别、病室、床号、住院号，填写正确、完整、签名正规。用蓝黑墨水书写，随机抽查在院或存档病历3份 漏填一项扣0.5分 字迹清晰，签名正规、无错别字，无执业证书的护士必须在上级护士的指导下书写并签名；严禁随意涂改、刮、擦。补记：次数不能太多，补记位置准确，有补记时间签全名，按顺序编写页码号 在病人入院后4小时内完成（当班必须完成），资料收集属实，字迹清楚，用蓝黑墨水书写，随机抽查在院或存档病历3份 一项不符扣0.5分 首次护理无涂改、漏项，签全名 一处未签名扣2分 评估单 护理记录简明扼要，并与护理过程相符。记录顺序符合PIO方式。危重患者根据病情变化抽查住院病历5份，并现场评一项不符扣0.5分。记录形式 随时记录，如有修改，科在原字句上划两横线，并注明修改时间，签全名。

估病人情况。（1）根据医嘱和病情的需要记录，时间准确，记录及时，评价及时 抽查住院病历3份，并现场评一处不符扣0.5分。书写内容（2）各种符号，标记规范，使用医学术语，记录有连续性； 估病人情况。一处未签名扣2分（3）出入量记录，每24小时由夜班护士于次日7时总结一次，以蓝色双线为标记，记录在护理记录单相应栏内并签名，再记录在体温单相应时间栏内 医嘱单质量评分标准 5分 项

目 检查内容 考核方法 扣

分

标 准 姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号 随机抽查在院或存档病历3份 漏填或错填一处扣0.5分 楣 栏 日期、时间、药名、浓度、剂量、用法、给药、途径、治疗方法、监测项目、护理级别等，一处不清楚扣1分，一处医 嘱 随机抽查在院或存档病历3份 禁止有非医嘱内容。有非医嘱内容扣2分。字迹清晰、签名正规、无错别字，护士不得开医嘱及更改医嘱，无执业证书的护士不得独随机抽查在院或存档病历3份 立执行医嘱，必须有上级护士指导并签名；重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱用蓝笔书写，一处漏写或错填扣0.5分 填写要求 红笔下划单线；皮试结果阳性用红色（+）表示，阴性用蓝色（—）表示；取消医嘱，在原一处未签名扣2分 医嘱上用红笔写“取消”并签名注明取消时间。39

体温单书写质量考核标准 3分 项 目

考 核 内 容 考核方法 扣分理由 用蓝黑墨水规范填写姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院天楣栏内容 抽查在院病历或存档病历3份 缺或错填一项扣0.5分 数、手术或产后天数，不得漏项 在40~42℃之间用蓝黑墨水在相应时间内纵向填写：入院、手术、分娩、转科、死亡、出漏填或不按标准填写扣住院旅程 同上 院时间 0.5分.入院、术前后每4小时测量1次体温，一级护理每天测量4次体温，危重病人体温≥37.5℃，每天测量6次体温，高热有降温后的记录，体温正常每天记录一次，请假外出、体温不升体温记录 同上 一项不符扣0.5分 在护理记录单上记录，用蓝笔绘制，出现体温符号中断时，相邻两点之间可不连线，但护理记录在案单上要有记录 用红笔绘制，因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻两点之间不连线。脉搏短同上 脉搏记录 一项不符扣0.5分 绌者，在脉率与心率两曲线之间用红笔划竖线填满，测次与体温同。用蓝黑墨水笔记录，在相应栏目内两次呼吸之间上下交错记录，测次与体温同。同上 呼吸记录 一项不符扣0.5分（1）通便灌肠用“E”、大 便失禁用“※”表示，三天未解大便应做处理；（2）血压、体下栏 内容 一项不符扣0.5分 重、大便次数、入量、出量、尿量分别填于相应时间栏内；（3）体温单首页要有体重、血同上 压，如病情不允许测体重者，暂不测量也不填写，后补。每页第一天应填写年、月、日，其余6天只填日，如跨年月，则应填写年、月、日或月、同上 页码日期 一项漏填扣0.5分 日，页码逐页填写 交班书写质量考核标准 2分 项 目 考 核 内 容 考核方法 扣分理由 书写内容 填写规范不得漏项、涂改、粘贴，交班内容简洁明了、准确，无漏、错交，签名及时 抽查当月交班报告 一项不符扣0.5分 40

护 理 表 格 检 查 记 录

日期 ： 检查人

科床姓 三测单 医嘱单 护理首次评估单 护理记录单 交班报告 出院病历 责任者 扣分 室 号 名 存在问题及扣分 存在问题及扣分 41

存在问题及扣分 存在问题及扣分

中医护理质量考核标准 15分

项 目 考 核 内 容 考核 方法 扣分理由 中医护理常规 科内护士熟练掌握中医护理常规，有效进行辩证施护，并在护理记录单上有记录。抽考一名护士，检查落实情况，不熟悉护理常规扣1分，一项不合格扣0.5分 3分 中医护理遵医嘱积极开展拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、熨法等中医护理技术操作，并熟练掌握，未给抽考一名护士 不熟练 扣0.5分，给患者造成损伤，一处 扣操作 患者造成损伤 检查一名患者 2分 3分 中医护理中医护理首次评估单是否完善，无漏项，辩证施护要点规范准确，遵医嘱落实中医特色技术操记录 查三份住院病历和病人 一项不合格扣0.5分 作，并有护理记录，无损伤。2分 用药护理 对患者进行中药内服、灌肠、熏洗、足浴、贴敷、静脉给药等用药指导，用药方法规范及时，访谈一名患者 漏一项扣0.5分，病人不了解扣0.5分 2分 并观察药物作用及不良反应。饮食护理 根据患者习惯、喜好及病情，给予普通膳食、治疗膳食、饮食健康养生指导等。与医师和营访谈一名住院 的患者或家属 一项未落实扣0.5分。1分 养师积极有效的沟通，指导患者合理饮食 情志护理 了解患者思想情绪、心理活动等，采用多种方法调整患者情绪、心理护理，并注意与患者家人 一人未做扣0.5分。2分 的密切配合，给予有效的护理 抽查一名患者落实效果 生活起居保持病室及环境清洁整齐、安静、温湿度适宜，协助患者做好皮肤、口腔护理，养成良好生活、护理 现场查看一名患者 一项未落实扣0.5分 休息习惯。1分 康复护理 协助并指导患者进行语言、肢体功能锻炼、音乐疗法等，正确落实出入院的指导与健康宣检查一名患者 未落实一项扣0.5分。1分 教，42

中医护理质量检查记录 日

期： 检查人： 护理记录 患者姓治疗环饮食护用药 情志护康复指患者知中医护理操中医护理科室 责任人 检查护士 扣分 名 境 理

护理 理 导 会 作 常规 首护 医嘱 护理单

中医特色护理效果评价

科室：时间： 年 月 项 目 内 容 检查人次平均得分 合格人次 中医特色护理记录 中医特色护理记录体现辨证施护 护士掌握本科护理常规及护理项目技术操作 访谈病人辨证施护落实情况 中医特色护理 开展中医特色项目 护士掌握中医健康宣教 存在问题 原因分析 改进措施

消毒隔离质量考核标准 20 分 考

核 内 容 分值 考核方法 扣分理由 1.医务人员接触病人前后要洗手，定期手指监测有记录。2.病床湿式清扫，一床一巾。病室应定时通风换气，必要时进行紫外线消毒。

3.卫生员每天用小毛巾抹床头柜（一柜一巾）用后消毒。抹布、拖布专用，标记明确、病 一人不合格扣0.5分 4.体温表、止血带一人一根，用后消毒；听诊器、血压计每周用消毒液镲试2次，拟有传染病人专用。5分 现场查看 5.药杯、开口器、压舌板、氧气湿化瓶、雾化管道一人一用一消毒；湿化瓶干保存7天，湿化水每天更换。房 6.病人服、床单、被套每周更换一次，遇有特殊情况随时更换。

7．各种监护仪器、呼吸机、呼吸囊、微量泵、吸痰器等每周保养、清洁消毒一次，并有记录。8．病人出院、转科或死亡后，床单元、用物必须进行终末消毒处理，传染病人床单元按相应的终末消毒原则处理。

治 1.医护人员进入治疗室内要衣帽整齐，进行操作时洗手带口罩，端治疗盘，非工作人员不得入内。

5分 疗 2.灭菌物品与非无菌物品分别放置，无菌物品按日期顺序专柜存放，有明显标志、灭菌日期、责任者签名。

室 3.一次性用品专人管理，禁止重复、过期使用，用后毁形，集中处理。4.注射、治疗室应铺无菌盘，铺盘时间不得超过4小时，治疗车物品放置在指定位置，皮试液现配现用。