内科科室医疗质量控制小组工作职责

2024-09-25

内科科室医疗质量控制小组工作职责（精选9篇）

内科科室医疗质量控制小组工作职责篇1

淅川县第二人民医院

科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗文书质量检查、评判和分析。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、质控员每月向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

四、向院质控科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

淅川县第二人民医院医疗质量管理委员会

2014年3月13日

内科科室医疗质量控制小组工作职责篇2

工作本目录

（2017年度）

一、科室医疗质量与安全管理小组成员组成

二、科室医疗质量与安全管理小组职责

三、科室医疗质量与安全管理制度

四、科室疾病诊疗指南和临床操作规范

五、科室医疗质量与安全管理小组计划

六、科室医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室医疗质量与安全管理小组组成

为加强临床科室医疗质量与安全管理，提高科室管理水平，保证医疗质量和医疗安全，我科成立医疗质量与安全管理小组：组长：李绍刚副组长：孙承军

组员：王艳芳、王斌、马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、常见忠、肖伟、周逸驰、仇春华、芦娟、袁利在医疗质量与安全管理小组下设以下管理组：护理质量管理组

组长：王艳芳组员：仇春华病案质量管理组

组长：常见忠组员：王斌马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰

临床路径单病种管理组

组长：常见忠组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰

医疗技术管理组

组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰

培训（三基三严、规章制度、法律法规、医疗安全知识等）组组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌医疗安全（不良）事件管理组

组长：毛小兵组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌医院感染管理组

组长：孙承军、王艳芳副组长：肖伟、芦娟

组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、芦娟、舒冬平药品器械管理组

组长：周逸驰王艳芳组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、袁利、舒冬平综合（消防、纪律等）管理组组长：李绍刚组员：孙承军王艳芳补充：输血管理小组组长：周逸驰

组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平

抗菌药物管理组组长：马兵

组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平

二、科室医疗质量与安全管理小组职责

（一）科室医疗质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等组成，科室主任是科室质量第一责任人。

（二）根据核心制度、医院要求及法律法规制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。

（三）结合本专业特点及发展趋势，及时更新疾病诊疗指南，及时修订本科室诊疗操作常规。

（四）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，督促医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。

（五）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种操作的规范性，各种仪器的标准校正、维护是否及时、性能是否正常等；督促和落实医疗文书的规范书写，做好质量检查记录。

（六）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。

（七）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

三、科室医疗质量与安全管理制度

（一）、医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医院核心制度的落实（十六项核心制度）。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）、病历书写

1、学习《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》及《住院病历质量检查评分表》。

2、病历书写中的及时性和完整性。

3、体检的全面性和准确性。

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。

6、检查治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人入院知情同意书，特殊检查、治疗的知情同意书，医保患者自费（特殊）药品和器械知情同意书，手术知情同意书等）。

7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录，药品的不良反应有无记录和报告，处方的合格率等）。

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）、护理及医院感染管理

1、各班职责落实情况。

2、基础护理合格率及并发症的发生率。

3、专科护理到位情况。

4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。

5、护理文书书写的规范性。

6、急救药品、器械的管理。

7、医院感染突发事件应急处理能力。

8、医院感染散发病历报告落实情况。

9、清洁、消毒、灭菌执行情况。

10、手卫生与自身防护落实。

11、抗菌药物合理使用。

12、一次性无菌物品是否按规范使用。

13、多重耐药菌的预防与控制。

14、医疗废物的管理。

15、加强医院感染预防与控制的各项工作。

四、科室疾病诊疗指南和临床操作规范

1、(骨)科疾病诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社出版最新版）

2、（骨）科学（人民卫生出版社最新版）2015年11月第一版

3、(骨)科临床技术操作规范（中华医学会编著，人民军医出版社出版）2011年7月第1版

五、科室医疗质量与安全管理小组计划

1、加强学习，提高认识，认真履行职责。

2、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

3、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

4、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

5、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术水平。

6、重视医疗文书的内在质量与安全。

7、正确对待患者及家属同意治疗意见的签字，重视授权委托重要性。

8、严格科室技术准入，医务人员技术资质动态管理，加强医疗质量考核。

9、年终工作总结，制定下一年度工作计划。

（各科室根据本科室工作情况，可以由各点展开形成详细计划，也可补充工作计划要点，比如每月需开展工作内容：运行病历质量检查等，重点开展工作内容：抗菌素的合理使用、危急重症患者的管理、围手术期的管理、大额医疗费用患者的管理、住院超过30天患者的管理以及各类统计指标的分析等等）

科室医疗质量管理与控制实施方案篇3

（2017）

2017年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，制定2017年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下。

一、目标

进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理不断持续改进提升，促进医疗安全。

二、科室质量管理

科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全，促进质量提升。

三、考核内容及具体实施方案

1、医疗核心制度落实检查核心制度落实情况，要求科室医务人员在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。

2、医疗安全教育与防范组织学习有关医疗法律法规及各项条例，进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员安全防范意识；认真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。

3、加强“三基三严”培训与考核开展医护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新技术学习，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。

4、加强临床合理用药管理切实执行我所抗菌药物分级管理制定，在抗菌药物临床应用中达到以下指标值：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

5、加强病历质量管理根据我所《医疗机构病历书写规范与管理规定》要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。

科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师书写病历。质控小组不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈并督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。

四、质量管理效果评价及反馈

落实院科两级管理，我所医政部定期对我科进行考核，并进行分析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切实整改。

医疗指标值

1、法定传染病报告率100％。

2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

3、手术安全核查率100%。

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

5、入出院诊断符合率≥95％。

6、手术前后诊断符合率≥95％。

7、急危重症抢救成功率≥80％。

8、治愈好转率≥90％。

9、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10、清洁手术切口感染率≤1.5％。

11、医院感染率≤10％。

12、院内急会诊到位时间≤10分钟。

13、急救物品完好率100％。

14、甲级（合格）病历率≥90％。

15、处方合格率≥95％。

16、成分输血比例≥85％。

17、输血适应症合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、择期手术患者术前平均住院日≤3天。20、药品收入占医疗总收入比例≤45％。

21、基础护理合格率≥90％。

22、危重患者护理合格率≥90％。

23、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

内科科室医疗质量控制小组工作职责篇4

一、人员组成1、由各科室科主任、护士长及1名主治医师以上人员，至少4人组成，其中确定一名副主任或主治医师以上人员为科室质管员。

2、科室质管小组成员根据科室人员变动情况适当调整，尽量保持稳定。

二、科室质管小组职责

1、负责本科室医疗质量全面工作。

2、起草科室质量计划、总结，负责组织落实医疗质量管理方案，实施日常自查、自控和持续质量改进。

3、传达全院质量管理计划措施并组织实施。

4、维持科室正常的医疗秩序，严防医疗差错发生。

5、根据科室工作需要，完善健全科室医疗质量提高相关规定。

6、组织全科学习卫生法律法规及规章制度，强化质量意识、服务意识。

7、树立良好科室风气，强化科室文化建设。努力营造“医疗质量，人人有责”，“发展大计，质量第一”的氛围。

三、业务科室主任职责

1、科主任是科室医疗质量第一责任人。

2、熟悉质量管理体系中本科室的质量职责。

3、随时进行质量管理和开展质量控制。

4、不断进行持续的质量改进工作并对质量进行跟踪。

5、做好本科室与其他相关科室的工作衔接。

6、对科室人员进行岗位能力培训。

7、参加全院每月医疗质量检查工作。

四、质管员职责

1、协助科主任加强科室质量管理和控制工作。

2、每周根据医院安排，对科室内质量控制指标进行自查自控，并将结果上报医务科。

3、随时根据卫生法规、操作规程控制纠正医疗缺陷，并有责任要求对不合格服务进行整改。

4、宣传、组织学习医院质量方针、质量目标和管理规定。

内科科室医疗质量控制小组工作职责篇5

记录要求及内容

一.记录要求：

(一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。

(二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，杜绝弄虚作假、个人包办；能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。务必真实可靠，字迹工整。

二.记录内容：

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全目标等相关文件，以便统一全科思想、行动；后合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。

(一)科室日常自查情况记录：

科室每月自查以下内容，但不仅限于此！

1.自查交接班记录等其它10余种登记本的完成情况，强调各记录本不得包办；

2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：(1)各种记录书写规范的执行情况以及内涵质量。(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。(3)知情同意、医患沟通执行情况等。

3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。

4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。

5.医疗仪器设备使用安全与风险管理情况。(二)科室质量与安全分析评价讨论记录

科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。

科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中“参加者”一栏必需亲笔签名。

1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。

2.自查或职能部门反馈问题分析。

3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。4.住院时间超过30天患者情况分析。

5.住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。

6.住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。

7.手术(麻醉)并发症分析。8.不良事件、医疗差错与纠纷分析。

2015-7-17

医疗质量管理小组及其岗位职责篇6

组长:

副组长：

组员：

一、医疗质量管理委员会组织；

１．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。

２．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。

二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。

３．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。

４．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。

５．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。

６．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。

７．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。

三、工作形式：

８．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。

内科科室工作计划篇7

一、加强自身的在职教育，提升我的综合素质。

声明内科的医生我们不仅要对病人负责，也要对自己的未来负责，所以身为医生的我也会不断地参加院内组织的各种培训活动，尤其是我们内科主任安排的培训讲解课。通过有系统的学习，不仅能够学到人家的先进理念，也能够从中吸取自身需要的营养，不断的提高自己的医疗水平，也不断的在职场的道路上更进一步。

二、加强个人的医德医风。

别每次出现一些重大的礼仪课程的时候，我都会积极的去参加，这是因为升为内科医生我们也要提升自己的医德医风，尤其是面对一些患者的时候。当自身的`礼仪得体后，就可以跟患者进行良好的沟通。尤其是面对一些无理取闹的病人，我们也能够平心静气的跟他们交流，并且给他们一些妥善的建议，避免发生医患纠纷。

三、严格遵守医院的规则制度。

临床科室医疗质量材料评分表篇8

一、非手术科室项目科室必备内容评分标准由科主任、护士长

1、有质量与安全管理小组工作职1．缺一项扣2分与具备资质的人员责、工作计划和工作记录。2．存在问题扣1分。

组成质量与安全管

2、有科室适用的各项规章制度、岗3.回答不合格每人扣

理小组负责本科室位职责和相关技术规范、操作规程、2分

医疗质量和安全管诊疗规范。理。（8分）

3、有进行质量与安全管理培训与教育的内容科室有明确的质1.住院重点疾病（总例数、死亡例数、1．无记录一项扣2分

量与安全指标，定两周与一个月内再住院等）记录 2．记录不全一项扣1 期评价，有持续改2.患者安全（用药错误、输血∕输液分。进的效果。（10分）反应、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、3.回答不合格每人

医源性气胸、院内跌倒/坠床、压疮扣2分等）记录科室3.单病种质量监测管理 4.合理用药（以抗菌素管理为主）数20分据 5.科室院内感染数据 1.科室对二类医疗技术和高风险技科室的医疗技术1．无记录一项扣1分术的管理，实行分级分类管理制度和档案,2．回答不合格每人2.科室新技术、新项目的准入管理有医院医疗技术分扣1分类目录，包括高风险诊疗技术目录。（2分）

核心制度知晓情况病房负责人、主治医师和住院医师对回答不合格每人扣2（5分）医疗核心制度知晓度高分回答不合格每人扣2首诊负责制（5分）门诊科室医师对首诊科室、首诊医生分负责制度的要求知晓度高。病历记录不全一项扣三级医师查房制度主治医师、主任医师每周查房频次符 1分（5分）合相关要求。1．无记录一项扣2分疑难病例讨论制度有疑难病例讨论记录，应有三级医核心2．记录不全一项扣1（5分）师，应有相关科室人员参加，讨论记制度分。录应记录发言人具体意见、讨论有总40分结意见。1．无记录一项扣2分应有本科室病种的危重症病人抢救危重患者抢救制度2．记录不全一项扣1预案并配有抢救设备、药品，抢救设（5分）分。备应处于应急状态；无过期抢救药3.回答不合格每人扣品；医务人员对危重患者抢救预案知2分晓度高。1．考核不合格一项扣急会诊应在10分钟内到场；会诊医师会诊制度（5分）2分应为科住院以上资质人员；记录书写2．记录不规范一项扣规范。1分。1

死亡病例讨论制度应在患者死亡后一周内讨论；记录内

1．无记录一项扣2分（5分）容齐全，有三级医师参加。2．记录不全一项扣1分。1．无记录一项扣2分交接班制度（5分）重点突出；医护交班内容相符；有重2．记录不全一项扣1点病人交接记录；夜班有处置，病历分。中有体现；交接班记录规范 1.无临床路径则无分科室有临床路径实1.有科室临床路径实施的病种和标值。临床施小组并履行相应准，并保存相关路径表

2、材料存在问题每项路径的职责（20分）2.科室每三个月做统计分析，持续改扣2分。20分进 3.完成情况不达标每3.要求入组率≥50%，入组后完成率项扣2分 ≥70% 4.医生回答不合格每人扣2分科室有患者病情评1．对重点、特殊患者的管理有记录 1．无记录一项扣5分病情估制度（20分）2.危急值管理规范 2．记录不全一项扣2评估分。20分 3.医生回答不合格每人扣2分

一、手术科室

项目

科室必备内容备注 1．缺一项扣2分由科主任、护士长与

1、有质量与安全管理小组工作职责、2．存在问题扣1具备资质的人员组成工作计划和工作记录。

分。质量与安全管理小组

2、有科室适用的各项规章制度、岗

3.回答不合格负责本科室医疗质量位职责和相关技术规范、操作规程、每人扣2分和安全管理。（8分）诊疗规范。

3、有进行质量与安全管理培训与教育的内容科室有明确的质量与1.住院重点疾病（总例数、死亡例数、1．无记录一项扣安全指标，定期评价，两周与一个月内再住院等）记录 2分

有持续改进的效果。2.患者安全（用药错误、输血∕输液2．记录不全一项

（10分）反应、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、扣1分。

医源性气胸、院内跌倒/坠床、手术异3.回答不合格

物遗留、产伤、压疮等）记录每人扣2分科室3.单病种质量监测管理 4.合理用药（以抗菌素管理为主）数20分据 5.科室院内感染数据 1.科室对二类医疗技术和高风险技术科室的医疗技术管理1．无记录一项扣的管理，实行分级分类制度和档案,有医院医1分 2.科室新技术、新项目的准入管理疗技术分类目录，包括2．回答不合格高风险诊疗技术目录每人扣1分（2分）回答不合格每人核心制度知晓情况（5病房负责人、主治医师和住院医师对

扣2分分）医疗核心制度知晓度高回答不合格每人首诊负责制（5分）门诊科室医师对首诊科室、首诊医生 2

负责制度的要求知晓度高。

扣2分

三级医师查房制度（5主治医师、主任医师每周查房频次符病历记录不全一

分）合相关要求。项扣1分核心疑难病例讨论制度（3有疑难病例讨论记录，应有三级医师，1．无记录一项扣制度分）应有相关科室人员参加，讨论记录应2分 40分记录发言人具体意见、讨论有总结意2．记录不全一项见。扣1分。应有本科室病种的危重症病人抢救预1．无记录一项扣危重患者抢救制度（5案并配有抢救设备、药品，抢救设备2分分）应处于应急状态；无过期抢救药品；2．记录不全一项医务人员对危重患者抢救预案知晓度扣1分。高。3.回答不合格每人扣2分急会诊应在10分钟内到场；会诊医师1．考核不合格一会诊制度（5分）应为科住院以上资质人员；记录书写项扣2分规范。2．记录不规范一项扣1分。应在患者死亡后一周内讨论；记录内1．无记录一项扣死亡病例讨论制度（5容齐全，有三级医师参加。2分分）2．记录不全一项扣1分。1．无记录一项扣交接班制度（5分）重点突出；医护交班内容相符；有重2分点病人交接记录；夜班有处置，病历2．记录不全一项中有体现；交接班记录规范扣1分。术前讨论制度（2分）认真落实术前讨论制度，记录规范。1．无记录一项扣2分 2．记录不全一项扣1分。

科室对手术（介入、腔1.住院重点手术（总例数、死亡例数、1.无记录则无分手术镜）的分级授权明确到术后非计划重返再次手术例数）有记值。安全个人，有能力测评机录

2、记录不全每项（包制，实行动态管理（102.手术后并发症（包括肺栓塞、深静扣2分。括介分）脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口3.医生回答不合入、腔裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/格每人扣2分镜技代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外术）脱出等发生）有记录 10分 3.手术后感染例数有记录 4.围手术期预防性抗菌药物的使用 1.有科室临床路径实施的病种和标科室有临床路径实施1.无临床路径则临床准，并保存相关路径表小组并履行相应的职无分值。路径 2.科室每三个月做统计分析，持续改责（20分）

2、材料存在问题20分进每项扣2分。3.要求入组率≥50%，入组后完成率≥3.完成情况不达 70% 标每项扣2分 4.医生回答不合格每人扣2分 3

病情科室有患者病情评估

1.对重点、特殊患者的管理有记录1．无记录一项扣评估制度（10分）（在术前完成病史、体格检查、影像5分 10分与实验室资料等综合风险评估）2．记录不全一项2.危急值管理规范扣2分。3.医生回答不合格每人扣2分

内科科室医疗质量控制小组工作职责篇9

一、医技科室的现状

1、硬件

2、人员素质

3、服务观点陈旧

二、整改措施

1、服务质量：文明用语、人性化关怀、卫生环境具体要求：（1）对进入科室的病人要问声好，礼貌用语让坐，检查病人时尽量关心冷暖，动作轻，对紧张病人要进行安慰工作。（2）注意个人隐私保护，对病情不在本科室范围内的不作解释，有临床医生解释。（3）检查报告单（住院）一律有科室送入病房。（4）对病人的提问不准用不知道（与本科室有关的病程）要分工不分家。（5）不能随意在病人面前评价看病医生。（6）科室必须提供的服务（茶水、杯子），不能回答没有，要主动提供。（7）加强科室团结，珍惜科室荣誉感。

二、医疗质量

1、放射科（1）检查规范（2）描述详细

（3）检查结果：所有摄片的报告均叫湿片报告或急诊报告。请病人留下联系电话，集体读片后再作最后诊断，有改动随时与患者联系，报告单需双人签字，此为正式报告。（印刷报告单写明），读片是放射科提高阅片能力的方法之一，可各持现学术上允许意见相左，但需拿出证据，最后由科主任或读片负责人决定，（负责人可有主治级以上的轮流负责），读片时间自定不能与工作冲突。

（4）可进行1周、1月的摄片质量评比，奖罚分明。可进行读片质量比赛（分典型与复杂），可对疑难病例进行跟踪随访。进行三基培训。

2、化验室

（1）检验时要细心、准确，不能搞混样品，检验结果是临床医生诊断的依据。（2）所有检验者必须熟记化验正常值，对检验结果必须自己过目再发，太离谱的结果请重复做或请示主任血常规检查尽可能查阳疗血

检验。

（3）抽血后不能格置时间太长，送血有何规定要与临床沟通，防溶血重做。

（4）报告单不能张冠李戴，异常情况的报告要随时与医生联系，急诊一定按规定时间出报告。

（5）缺试剂要随时与临床沟通，有突发情况必须做的检查与主任联系或送市人医，不能生硬回绝病人或随时与医生联系，机器故障时，报告不及时要有人员向病员解释。缺失报告单时尽量为病人补足不得推三阻四。

3、B超室

（1）值班人员提前15分钟，做好工作前的准备工作。调温、备水、茶。

（2）操作人员要轮流上岗，防止疲劳、出现错差。

（3）记录台与操作台可靠近，记录人员要观察图像防遗漏。有异常情况，报告需双人签字。

（4）对B超以外的情况不作解释，对病情不作分析，病人在场出现图像异常时要用暗语或手势，注意病情保护。