2017第一季度科室质量与安全小组会议记录

2017第一季度科室质量与安全小组会议记录（共6篇）

2017第一季度科室质量与安全小组会议记录 篇1

医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录

日

期：

2017 年月日

主 持 人:胡九龙 参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇 本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）

一、本季度完成的主要工作

第二季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。

（一）病历质量方面

1、现状

终末归档病历甲级率90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状； 首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。

2、原因分析 1）书写不认真，责任心不强。2）质控医师检查力度不够。3）奖惩制度执行不到位。

3、改进措施

1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。

（二）抗菌药物使用方面

1、现状

第二季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标。经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。

2、原因分析 1)认识不足 2)监管力度不够 3)病人家属不理解

4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉 5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够

3、改进措施

1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法 4）、认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率

5）加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。

（三）、院感制度落实方面

1、现状

医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%，洗手正确率逐步提高但未达100%；洗手指征知晓率未达100%；部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。

2、原因分析：

1）重视程度不够，检查力度小。2）部分医护人员对相关规定不熟悉。3）未落实奖惩措施。

3、改进措施

1）提高认识，加大检查力度 2）认真学习院感相关规章制度。

3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。5）进行导管相关感染检测。

（四）危急值报告制度执行方面

1、现状

医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值考试合格率95%，等级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体现，处理后未复查。）个别危急值，检验科未报告。对影像科和心电图及超声科危急值不熟悉。

2、原因分析：

（1）对危急值报告制度落实不足，认识不清（2）全院未达成共识，管理部门检查监督不到位

3、改进措施：

（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识（2）加强检查监督力度（3）落实奖惩

（五）住院大于30天患者管理方面

1、现状

本季度住院大于30天的患者共 0 人，不存在过度治疗。

（六）不良事件管理方面1、4月至6月份共上报不良事件0件，不存在责任问题。

2、改进措施

1）加强教育，鼓励不良事件上报

2）加强病房管理，加强巡视，早发现药品不良反应，及时诊断和处理。3）总结经验，不断提高操作水平，减少并发症，保证患者安全。4）制定检查和奖励制度促进不良事件上报制度落实，保证患者安全

（七）护理质量管理方面

本季度每月均对护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

1、病房管理：危重病人物品多而乱，但较前有改变。病床及床头柜不洁净

2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。仍需改进

3、技术操作：技术操作考核30人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。

病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。

4、消毒隔离：对制度了解不够，进行了专题培训，病人出院后终末消毒不及时，不充分；层流病床管理未责任化，个别护士对84消毒液配比浓度不熟知

5、护理文书：存在问题：时间错误0：30写成24：30，输液卡漏签字，体温单病人体温降低超过2度，无复试符号。

6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：将加强培训，层流病床管理落实到人。护理文书：问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的检查；整体护理：加强康复知识的学习及指 导。尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。

二、口头医嘱制度执行情况

1、现状

本季度进行了口头医嘱制度及执行流程全员培训，参加人员18人，参培率90%，及格率100%，优秀率80%。抢救记录登记本无登记，无抢救口头遗嘱登记本。

2、原因分析

1）认识不足，参培率低。

2）抢救时仅登记在一张纸上，抢救完毕后无保留。

3、改进措施

1）加强学习，提高认识。

2）建立抢救记录登记本，并加强检查

三、随访制度执行情况

1、检查结果

四月份出院68人，随访率52%，五月份出院49人，随访率60%，六月份出院75人，随访率64%，随访率偏低，但逐月提高。如图所示：

2、原因分析

1）对随访制度认识不足 2）大夫懒惰 3）奖惩制度不健全。4）监督力度不够。

3、改进措施 1）加强教育，提高大家对随访制度的认识。2）制定百分考核制度，落实奖惩措施。3）加强检查为监督力度。

四、临床检查适宜性分析、评价、改进；

为规范临床医务人员诊疗行为，严格遵循临床检验、影像学检查、等各种辅助检查项目的适应证，对临床适宜性检查专项检查。院质量与安全管理小组随机抽查第二季度出院病历20份通过查看临床诊断、辅助检查医嘱、病程记录、会诊情况，确定除常规检查以外的其他辅助检查是否有适应证。

一、存在问题：

1．共抽查20份病历，绝大多数（90%）病历医嘱中开具的辅助检 查符合适应证。

2.有2份病历中存在不适宜检查（病历记录中未体现有明确适应 证），不适宜检查所占比率为10%。

3.涉及DR、彩超等医疗设备的不适宜检查有1例，占5%。

二、原因分析：

1.医师对诊疗指南掌握不透彻，特别对常规检查以外的其他辅助检查的适应证把握不到位，导致DR、彩超等医疗设备检查过度。

2.有的病例或许有检查适应证，但病历文书中未能体现针对此项检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。

三、整改建议：

1．在日常工作中应注重把握辅助检查尤其是大型医疗设备检查的适应证。2．强调临床医师注意在病历文书中（病程记录及会诊记录）体现重要特殊辅助检查的依据，同时应及时将检查结果及分析意见记录于病程记录中。3.加强监管，定期对临床检查适宜性进行督导检查，及时反馈给临床医生，督促其积极整改，避免无适应证的过度检查。

四、效果评价：

1.我院临床检查适宜性总体情况较好，过度检查、滥用大型医疗设备进行检查的现象占极少数；科主任及各级医师对此项工作的重视程度有所增强。

2.经过针对临床检查适宜性的专项监管，促进了科室在实际工作中注意严格掌握检查适应证，进一步规范了医务人员诊疗行为。

五、诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；

为规范临床医务人员诊疗行为，根据患者病情制定适宜的诊疗计划，院质量与安全管理小组随机抽查第二季度出院病历20份，通过查看总结如下：

1、存在的问题：

1）大部分病历诊疗计划符合病情需要。2）有2份病历（心衰治疗过程）未做疗效评价 3）有一份病历（胃癌病人）未查便常规。

2、原因分析：

1）大夫对治疗指南不熟悉，工作不认真。2）家属和患者不配合，医生沟通不到位。

3、整改措施：

1）认真学习治疗指南，规范肿瘤治疗过程中相应的辅助检查。2）学习沟通技巧，提高沟通能力。

六、科室质量与安全指标总结分析。1）门诊人次365人次，出院人次182人次。2)病历甲级率92.5%，按时归档率95% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率95% 4）核心制度落实率97% 5）三级医师查房率100% 6）上级医师对治疗方案核准率98% 7）平均住院日7天

8）住院患者抗菌药物使用率26.5% 9）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 10）健康知识教育知晓率85% 11)一人一针一管执行率100% 12）患者对护理人员满意度90% 总之，在下一步工作中，我院将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照科室发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意”活动和强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

记录者签名：胡九龙

2017第一季度科室质量与安全小组会议记录 篇2

时间：2017年2月10日星期五

会议地点：接待大堂

会议主持人：莫品善 会议记录人：黎永怡 出席人：公司各部门人员

缺席：2人（陈旭健、林一峰因家中有事，不能及时上班）

会议主题：春节回来后，各种工作（岗位职责、安全、卫生）的安排。会议内容：

厂长发言维修员岗位职责及安全管理措施具体如下：

1、认真贯彻和执行国家和交通主管部门有关安全生产的方针、政策、法律、法规、规程和标准。在本维修厂安全生产领导组和安办的领导下，负责本维修厂的安全监督管理工作。

2、自觉学习研究有关安全生产的法律法规和规章制度，积极参与安全生产文化建设。

3、参与编制并落实维修厂长远规划，安全措施计划，参与制定并落实安全生产目标和计划、安全生产责任制、安全操作规程、安全管理制度等工作。

4、会同有关部门做好维修厂安全生产宣传教育和培训，总结和推广安全生产的先进经验。

5、对维修厂重大危险源进行监督管理，参与制定各类事故应急救援预案。

6、做好安全生产事故的统计、分析和报告，协助有关部门、人员制定防止事故发生的措施，并检查落实。

7、经常对工作现场（包重要的生产岗位和部门）进行安全检查，及时发现各种不安全因素，督促整改，消除事故隐患。发现违反安全生产规章制度和安全操作规程的行为或可能造成事故隐患，情况危急时，有权下令停止生产，并且立即报告上级领导处理。对严重违反安全生产管理制度的维修厂职工有权进行批评教育并向上级汇报，或向上级提出处罚建议。

8、会同有关部门做好本维修厂防火防爆、防尘、防毒、防暑降温保护工作。

9、参与建立健全维修厂安全生产管理网络，加强安全基础建设，建立安全生产基础档案，并实施动态管理。

10、承办维修厂领导及安全生产领导组的其他安全生产管理工作事项。

车德崇发言关于厂里卫生方面管理：

1、要制定卫生检查制度：每月制定一份检查计划，检查表包括各部门主管姓名及检查时间，检查人按照检查单巡视全厂，为各卫生区打分。卫生不合格的部门须立即整改。所发生的问题在安全会议上加以讨论。记载历史数据作为奖金发放考核的重要依据。

2、维修部卫生区：包括维修车间、维修车间材料架，废铁堆。张文超负责。

3、办公室卫生区：办公室周围为办公室卫生区域，包括办公室。由办公室人员负责。

4、财务卫生区：林春艳负责。

5、厨房卫生区：由做饭阿姨负责。

希望大家齐心协力，努力实现厂内的五个满意：客户满意、员工满意、财政满意、商家满意、税收满意。让工作业绩提上去。

出席会议人员签字：

广州龙汇汽车维修有限公司

科室质量与安全管理小组 篇3

医疗质量与安全管理小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉 医院感染管理小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉 临床路径实施小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉

科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单：

科主任：陈泓本科副主任医师 一组（神经外科专业）：

陈泓副主任医师 杨帮华主治医师 黎小兵住院医师 二组（泌尿外科专业）：

陈中华副主任医师 程绍旭主治医师 三组（泌尿外科专业）：

龙嘉副主任医师 蒲波主治医师 谯正华、黄博住院医师 科室医疗质量与安全管理小组职责（4.1.1.2）1.组长职责：

（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。（2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。2.副组长职责：

（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。

（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。

（3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。3.组员职责：

（1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。

（2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。

（3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。

一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查 工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病 历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技 术项 目等进行管理。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、每季度1次管理小组会议,分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总 结归 纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。

七、负责向院质控办反馈本科室质控工作进行情况,对违反医疗规章制度 及操作规程造成后果的事件,写 出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室质量与安全管理小组工作计划（4.1.1.2）

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

科室医疗质量管理和持续性改进实施方案（4.1.1.2）

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理小组

医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理小组职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院 b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）病房医疗：

l、24小时内

（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）确诊者按诊疗常规进行。

（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。

（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，< 60％为重度缺陷。

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

2017第一季度科室质量与安全小组会议记录 篇4

为不断提高我院医院管理水平，持续改进医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康的可持续发展，医务科定期对各科室质量与安全管理小组工作进行督查，现将1-9月份手术科室检查情况总结如下：

1、各科室质量与安全管理小组均有工作职责、工作计划，并按计划定期开展工作并及时进行记录。

2、查看各科室业务学习记录本，均有对各项规章制度、岗位职责、质量与安全管理及临床诊疗指南及操作规范的学习与培训。但自行考核的科室较少。部分科室学习内容简单，医疗安全管理方面培训内容少。

3、绝大部分科室能从医疗制度、医疗技术、病历书写、重点手术例数、死亡例数、术后非计划手术例数、术后并发症及围手术期抗菌药物合理使用及日常工作等方面进行科室自查、总结，但部分科室科室自查内容较少，不深刻，流于形式。

希望各科室能实施全程质量管理，重视基础质量，加强医疗质量的关键环节管理和监督。科室质量与安全管理小组工作要加强医疗质量与安全管理培训，加强业务培训，并定期组织考核，各科室的自查内容要全面，查出缺陷要及时反馈及改正。存在问题的科室要立即进行整改，医务科也将继续跟踪检查。

2017第一季度科室质量与安全小组会议记录 篇5

一.记录要求：

(一)从2013年10月1日起全院统一使用红色会议记录簿为我院科室质量与安全管理登记本，扉页统一注明“xx科质量与安全管理登记本,2013年10月起”，扉页粘贴：“xx科质量与安全管理小组（品管圈）职责与名单”。会议记录簿第一页粘贴本文件。

(二)原《科室医疗质量安全管理与持续改进登记本》停止使用，2013年10月1日以前的《科室医疗质量安全管理与持续改进登记本》整理汇总后装订成册备查。

(三)科室质量与安全管理登记本统一手工记录，记录格式按会议记录簿眉栏格式。

(四)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，字迹工整。杜绝弄虚作假、个人包办。能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。

二.记录内容：

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、“十项”安全目标、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、应急预案等相关文件，以便统一全科思想、行动；其次合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在科室质量与安全管理登记本上。

记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。

(一)科室日常自查情况记录：科室每月自查以下内容，但不仅限于此！检查者将会议记录簿“参加者”一栏改为“检查者”并签名。

1.自查10余种登记本，尤其是交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度执行登记本的完成情况，强调各种记录本不得包办。

2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：

(1)各种记录书写规范如入院记录、首次病程记录、会诊记录、术前讨论记录等的完成情况以及内涵质量。

(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。(3)知情同意、医患沟通等执行情况。

3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。

4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。

5.医疗仪器设备使用安全与风险管理情况等。(二)科室质量与安全分析评价讨论记录

科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。

科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中“参加者”一栏必需亲笔签名。

1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。

2.自查或职能部门反馈的问题分析。

3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。4.住院时间超过30天患者情况分析。

5.18种住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。

6.18类住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。

7.院内感染分析。8.手术(麻醉)并发症分析。

2017第一季度科室质量与安全小组会议记录 篇6

一、2012年第一季度住院病人质量安全指标的监测与分析

1、对2012年第一季度住院病人质量安全指标的监测与分析发现：第1季度住院病人数逐月增长；出院病人治愈率高，无再住院病人；危重病人抢救及时、得力，成功率100%；病历甲级率100%，无乙级、丙级病历；无院感病例；激素使用率不高；围手术期用药合理，抗生素使用率高，1类切口预防用抗生素使用比率偏高；药品比率控制较理想,无院感漏报病例，无术后死亡、无术后并发症、无术后感染病例。

2、第一季度院内检查发现我科存在以下问题：1）科主任查房欠规范 2）在架病历各级医师未及时审签，3）处方书写不规范；4）抗菌药物使用率没有达标（＞70%），1类切口预防用抗菌药比例高，远远高于30%，预防用药使用时间过长，时有超过术后24小时。

二、针对以上问题科室提出以下持续改进措施：

1、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格执行医院的核心制度，尤其为科主

任查房制度，上级医师及时电子审签，科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训，尽量做到训练有素，让病人得到及时有力的救治措施，挽救视力。

2、对科室所有医务人员进行《广东省病历书写规范》的培训，使大家熟知各

项病历文书的书写，并运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率100%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。

3、组织培训门诊病历及门诊处方、门诊日志书写注意事项，反复在晨会上强

调。

4、对科室所有医务人员进行《抗生素合理使用规范》、《激素的适应症与禁忌