科室医疗质量控制记录

科室医疗质量控制记录（精选11篇）

科室医疗质量控制记录 篇1

医疗质量与医疗安全督查反馈记录单

科全体 医生：

科室近期质量安全工作存在问题如下：

1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果，反而出现在现病史中；

2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录，归纳和重点不突出，不符合要求；

3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；

4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过混淆不清楚，不前情况未记录主要的病情表现；

5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；

6、出现丙级病历现象：病历归档后无首次病程记录；

督查人：张德琼

整改措施如下：

1、在科室晨交班会上通报上述问题；

2、再次要求上述记录的规范书写；

3、科主任加强督查、修改、培训和指导；

4、医生加强学习，提高自身水平；

5、强调病史询问时注意起病情况的收集；

6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度；

7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；

被反馈人员签名：

2016年05月17日

追踪评价：已整改□

未整改□

部分整改□

评价人：

未整改问题：

2016年

月

日

科室医疗质量控制记录 篇2

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽取2007年6月—2008年5月全院5个病室出院病历1 489份, 平均每个科室每月抽取20份~30份, 其中死亡病历抽取率100%。

1.2 方法

按照湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》的要求和本院的《护理病历质量管理办法》的规定, 每月在医院病案室抽取出院病历, 并对其护理记录做终末质量评价。

2 护理记录中存在的问题

2.1 护理记录不能及时、准确地反映病情变化

2.1.1 护理记录不及时

主要由于临床护士编制不足, 管床护士忙于应付各种医嘱执行及常规治疗护理活动, 当病人发生病情变化时, 不能及时记录病人当时的客观征象, 不能及时采取护理措施。在抽取的1 489份的病历中, 有32份护理记录采取交班报告式的回顾性记录, 每班或每天总结1次, 使记录不及时。当发生纠纷时, 会失去主动[1]。

2.1.2 护理记录不准确

在抽取的1 489份病历中有67份存在护理记录内容不客观、不准确。主要见于抄写医生专科检查内容, 主观地对病情进行分析, 如“病人头痛剧烈, 考虑与……有关, 建议病人……”;对病情描述不准确, 未使用可以量化的词句或数字, 如“大便次数多, 呕吐中等量的咖啡色液体, 生命体征平稳”等, 无准确的大小便次数、性状, 呕吐量及生命体征测量数据的描述。

2.2 护理记录内容过于简单, 无连续性

在抽取的1 489份病历中, 护理记录书写存在最普遍的问题是内容过于简单, 公式化, 无动态的病情观察及处理过程的记录。有112份护理记录的内容围绕医嘱的落实, 二级护理、三级护理病人除简单记录血压、脉搏外, 常只有“未诉特殊不适, 入睡好”等字句, 忽视非操作性护理措施的记录, 如心理护理、疾病知识宣教、化验检查阳性结果等内容, 书写公式化, 重点不突出。危重病人的护理缺乏连续性, 对出现的病情变化有处理措施而无结果, 如“病人呼吸困难, 口唇发绀”, 给予平喘、吸氧等措施后无继续观察呼吸改善、发绀减退等内容。1例病人入院时评估“右臀部皮肤破损”, 后无采取何种护理措施, 局部皮肤情况交接班等动态记录。

2.3 护理记录与医生记录相矛盾

护理记录的所有内容均要与医生的记录相一致, 不仅内容要相符, 而且时间也应相同[2]。在1 489份病历中有46份护理记录与医生记录不相符。有的表现为对危重病人意识障碍程度描述不相符, 如在同一时间内护理记录病人意识呈“浅昏迷状态”, 而医生记录为“意识模糊”。医生注明病人请假外出, 护理记录单上仍有2 h 1次的生命体征观测数据, 主要是因为医生未及时停止医嘱, 而护士虚填观测结果。抽查的死亡病历中也可见病人死亡时间医护记录不一致的情况, 主要原因为医护沟通不够, 对病情判断不一致。当这种护理记录出现在法律诉讼中时, 就会使护理记录的可信度降低, 破坏了护理记录的法律凭证作用, 在医疗纠纷中会承担本不该承担的责任[3]。

2.4 护理记录书写字迹潦草, 随意涂改

由于护理工作的忙碌和琐碎, 护理人员重做轻记, 在书写护理记录时字迹潦草, 容易出现错字和错句。有的护理人员为了片面追求护理记录的完整和整洁, 一人笔迹重抄护理记录, 并代签名。对错字处用刀片刮或随意涂改, 使之不能辨认原先词句或数字, 破坏了护理记录的原始性和真实性。在抽取的1 489份病历中有86份护理记录存在以上现象。

3 对策

3.1 依法管理, 提高认识

由于护士在职教育缺乏法律知识的教育, 护士的法律知识和自我保护意识差, 不能充分认识到护理记录文本及行为本身的问题潜在 (或应当) 承担一定的法律责任, 以及护理记录行为涉及的后果可能 (或应当) 承担一定的法律责任[4]。我院护理部以《医疗事故处理条例》及其配套文件为基准, 以湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》为重点, 采取形式多样的培训方式, 对全部护理人员进行分期、分批培训, 加强法律知识教育, 引导临床护士学法、懂法、知法、依法行护, 提高对护理记录书写重要性的认识[5,6,7]。请医院法律顾问重点讲解护理记录中存在的相关法律性问题, 并经常对护理人员进行考核, 提高护士整体素质, 保证护理记录质量, 减少医疗纠纷的发生。

3.2 落实规范, 明确责任

我院按照湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》的要求, 统一采用了新的一般护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等表格, 根据疾病严重程度、护理级别使用不同记录表格。严格按要求书写, 规定最低记录频次等。要求所有护理记录必须由执业注册护士完成, 做什么、记什么、谁执行、谁签名、谁负责。禁止伪造记录, 代签名。如发现错字, 应当用双横线画在错字上, 在画线的错字或错句上方签全名, 并应保持原记录清晰可辨, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹[8,9]。如因抢救危重病人未能及时书写记录时当班护士应在抢救后6 h内据实补记, 并加以注明。

3.3 加强沟通, 准确记录

医疗护理记录的不符主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[10]。为了保持医疗护理记录的一致性, 负责护士与主管医生应多沟通和交流。如仍有争议, 可请上级医生和护士长一起组织业务查房和病历讨论, 达成一致意见, 避免医护记录相冲突。在书写护理记录时应尽可能使用客观、准确、可以量化的词句和数字, 避免模棱两可的语言, 保证护理记录的准确性[11]。

3.4 严格考评, 确保质量

科室医疗质量控制记录 篇3

总结多年生产和质量管理的工作经验，笔者认为在票据生产过程中，有3个票据号码控制的过程记录最为关键，只要这3个记录得到规范控制，票据号码的印刷质量就能得到有效控制。因此，本文将对这3个记录的作用及使用方法进行介绍。

拨（排）号记录

拨（排）号记录是票据号码印制之前的作业策划记录，由实施票据号码印制工序的操作人员（一般包括印刷工序的喷码操作人员和配页打号工序的机械打码操作人员）填写，包括拨号记录和排号记录：拨号记录是指将大批量活件分批打号，每次所拨的号码组的记录；排号记录指按照印刷版面上的排版方式，把每批所拨的号码合理、准确地排列在印刷版面的每个票据上的记录。拨号记录和排号记录放在一张记录上的原因是一方面可以减少记录的个数，另一方面便于以后对票据号码的追溯。

每批次拨号的数量原则上根据每批活件的印量确定。一般来说，对于小批量（一般指2万折以下）的票据产品，印量有零有整时，应分两批拨号，第一批应拨一个整数印量，第二批将剩余的零头印量拨完，因为第一批整数印量的拨号，可以使印刷版面上每个票据号码的尾数基本相同，只是在千位或者百位上有差别，这样在进行打号过程的检查时，只要印刷版面上有一处票据号码的后几位与其他票据号码的后几位不同，就可断定是该票据号码出现了问题。

通常票据印刷企业碰到更多的是印量较大的活件，不但打号要分批次完成，甚至印刷也要分批次完成。对于折叠式票据来说，一批次一般为5万折，这主要是因为折叠式票据一般采用左右连二（或以上）的拼版方式进行印刷，按照联数不同，5万折票据大概为50～100箱，那么这5万折票据完成打号进行装箱后，这一批次的票据应该连号。但如果一次性拨完所有的号，那么左右两排票据的号码可能会出现断号，这就需要等待断号的票据印制出，这样一方面造成大批量的票据要等很长时间才能入库，不利于票据的安全存储和管理，另一方面遇到活件紧张时，势必会造成断号交货的现象，从而影响客户使用。而5万折的半成品票据大约半天就能完成配页、打号，既能满足客户的时效性要求，又能保证票据可以分批次入库保存。对于本式票据来说，一批次一般为2万折，与折叠式票据类似，这样一方面可杜绝在进行大批量票据装箱时，票据号码断号，另一方面便于装订工序的现场作业管理，特别在打包装箱时，只有每批活件连号才能进行操作，但如果批量太大，就需要大面积的场地进行打包装箱，既不利于操作人员的有序作业，也不利于装订车间的有效管理。从生产实际来看，对于一拼四或一拼六的票据来说，每批次拨号2万折最合适，可使票据装订工序的效率更高、管理更顺畅。

根据上述原则进行票据打号作业前的票据号码设置和策划，并进行详细记录，再经过自检、同工序互检、质检员或主管的专检后就可进行票据打号作业了。

打号记录

打号记录指打号作业工序各班次对本班次作业票据号码的记录，是打号作业的过程记录，同样由印刷工序的喷码操作人员或配页打号工序的机械打码操作人员来填写。由于票据产品的印量一般较大，需要分几个批次进行打号作业，只有对所有批次的票据号码进行统一打号管理，才能避免漏打号或重复打号。

此外，须注意每个班组在接班时，须与上一班组进行票据号码打号交接，即将打号记录与实物进行核实，同时与拨（排）号记录进行核对，以检查上工序的作业是否正确，在自已班组作业结束后，与下一班组也应交接清楚。每一班组应记录好自己班组作业的票据起止号码，保证整个生产过程的有序进行。

错（补）号记录

错（补）号记录是整个票据印制过程中都要用到的记录。印刷机喷码工序或配页打号工序中如果出现错误，需要补号时，即使马上进行了补号替换处理，也要将出现问题的号码记录下来，以备检验人员核对。出现错号时，就要重新拨号，这期间很容易出现问题，出现以错补错的现象。从笔者多年遇到的票据号码质量事故来看，问题往往出现在曾经发生错（补）号的地方，因此，对错（补）号的控制尤为关键，这也是检验人员检查的一个重点。

当出现错号时，打号工序操作人员应认真记录发生的错号，并将补好号的印张单独放置，在与下工序进行交接时，将错号记录和补好号的印张一起交给下工序或质检工序的数字管理人员，数字管理人员要将错号记录和补好号的印张进行一一核对，完全无误后再交给相关作业人员进行补号替换。相关作业人员在进行补号时，要将替换下来的错号印张保存，统一交由数字管理人员处，数字管理人员要按照错号记录与错号印张进行核对，确保一一对应后，再将错号印张销毁。当装订和质检过程中出现需要补号的情况时，应由操作人员记录下来交给数字管理人员，由数字管理人员进行统一补号，补完的号码印张也要重复上述的作业过程。

在该批次活件完成后，所有的错号应该有记录、有核对、有补入、有检查，这样才能确保错号和补号的准确。错（补）号记录上的错号、补号经过检查，并且由相关人员签字后，该批活件才能入库。所有错（补）号记录由数字管理人员统一收集后，应交相应管理者进行统一管理，这样当客户反映票据号码出现质量问题时，就可查看是否出现过错（补）号。

科室医疗质量控制小组工作职责 篇4

科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗文书质量检查、评判和分析。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、质控员每月向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

四、向院质控科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

淅川县第二人民医院医疗质量管理委员会

科室医疗质量控制记录 篇5

内容一：上月科室质量指标工作及整改措施

根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。

结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。

2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。

3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。

5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。

6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。内容二：运行病历书写规范检查

由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要长期完善的重要任务。应把病历质量管理作为一长效机制。让每一位医师尤其住

院医师认识到医疗文书的重要性。就此进行本次检查，本次检查的重点为发现大家共性问题，不公布责任人名单，要求全科医师进行整改，并以后每次检查责任到人。

本次在科室内抽查病历共10份，发现如下问题： 1；主诉不规范。

2：现病史错误：现病史中未描述主诉症状，现病史中病情发展、诊治经过简单。3：入院前重要治疗药物记录不详。质量对策：

科室医疗质量与持续改进方案 篇6

在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。

一、目标

在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。

二、建立（调整）科室质量安全管理小组

根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。

三、医疗质量管理与持续改进具体措施

（一）质量继续教育

1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。

2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。

3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。

4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。

5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。

6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。

7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。

8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。

9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。

（二）医疗质量全过程管理

1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。

2、医疗质量管理目标实施

按照医院科室质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。

3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。

3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病案率，无丙级病历。

4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。

5、全程优质服务管理：加强对门诊服务质量环节、住院服务质量环节（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等）、出院后服务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。

四、效果评价及持续改进

实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问题及时整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。

五、科室奖惩

手术科室医疗质量与安全管理讲义 篇7

为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升科室规范化和科学化管理水平，推动科室内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，科室通过严格落实各项质量与安全指标，进行考核，从中发现问题，进行分析，并进行整改，达到加强质量与安全管理的目的。

一、手术科室质量与安全管理评价指标

1、住院重点手术总例数逐年上升

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理

3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理

4、手术后并发症例数同比下降或合理

5、手术后感染例数同比下降或合理

6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

7、单病种过程（核心）质量管理：单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升

8、患者安全类指标（1）手术安全核查率 100%

（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%

9、医院感染控制质量监测指标

（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90%

二、实施及评价方法

1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。

2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。

3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。

4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。

5.对指标中存在的问题，由医务科分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。

三、医疗质量与安全指标评价和改进

科室医疗质量控制记录 篇8

神经内科二区科情况：

① 病历号709448，49床，男 80岁，诊断1.慢性阻塞性肺疾病，2.肺部感染，3.支气管扩张症4.冠心病5.前列腺增生症，6.椎基底动脉供血不足。入院后应用复方甲氧那明胶囊一次口服2粒，一天三次；桉柠蒎肠溶胶囊一次口服1粒一天两次对症治疗；

药师建议： 复方甲氧那明胶囊联合桉柠蒎肠溶胶囊使用不适宜，复方甲氧那明胶囊药物相互作用：请勿与其它镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药等联合使用。桉柠蒎肠溶胶囊黏液溶解性祛痰药。

②病历号711058，40床，女 63岁，诊断1.后循环缺血2.脑梗死后遗症3.高血压病（3级 极高危组）4.冠心病5.2型糖尿病6.上呼吸道感染 入院后应用氯沙坦钾氢氯噻氢片100mg口服一天一次。

药师建议：氯沙坦氢氯噻嗪片会导致糖耐量降低，血糖升高，对糖尿病患者病情加重。

心血管内科二区科情况：

病历号710924，68床，女 74岁，诊断1.高血压病（3级 极高危组）2.冠心病 稳定型心绞痛

应用酚酞片0.2g每天晚上口服一次进行对症支持治疗 药师建议：用酚酞片治疗不适宜，高血压禁用酚酞：酚酞可与肠内碱性肠液结合，形成钠盐，造成和加重水钠潴留，导致血压升高，因此禁用于高血压患者。呼吸内科情况：

病历号711231，15床，男 47岁，诊断1.双肺支气管扩张并感染，2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，3.慢性肺源性心脏病失代偿期4.慢性心力衰竭5.慢性呼吸衰竭，6.双上肺陈旧性肺结核。入院后应用复方甲氧那明胶囊一次口服1粒，一天三次；桉柠蒎肠溶胶囊一次口服1粒一天3次；羧甲司坦口服液一天口服10ml，一天三次，药师建议： 复方甲氧那明胶囊联合桉柠蒎肠溶胶囊、羧甲司坦口服液使用不适宜，复方甲氧那明胶囊药物相互作用：请勿与其它镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药等联合使用。桉柠蒎肠溶胶囊黏液溶解性祛痰药、羧甲司坦口服液为粘液调节剂主要作用于支气管腺体的分泌使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加高粘度的岩藻粘蛋白产生减少因而使痰液的粘稠性降低而易于咳出。神经内科一区科情况：

病历号711275，08床，男 70岁，诊断1.运动神经元病2.肺部感染3.窦性心动过速。入院后应用法莫替丁片一次口服20mg一天两次；0.9%氯化钠注射液100ml+注射用奥美拉唑钠60mg静脉滴注每天一次进行护胃治疗；

药师建议： 奥美拉唑钠抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在应用该药品时不宜再服用法莫替丁抑制胃酸。

普通外科一区科情况：

病历号710789，41床，男 77岁，诊断右侧颈部肿物。入院后应用0.9%氯化钠注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g静脉滴注每天一次进行对症治疗； 药师建议：丙氨酸谷酰胺是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合(例如：100ml本品应加入至少500ml载体溶液)，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。颅脑外科2区情况：

病历号709399，25床，女 76岁，诊断1.脑出血2.高血压病（Ⅱ级 极高危组）。入院后应用5%葡萄糖注射液250ml+痰热清注射液20ml+胰岛素注射液4u静脉滴注每天一次进行对症治疗；

药师建议：应用痰热清注射液为无适应证用药，无正当理由为患者添加胰岛素配伍使用。

泌尿外科情况：

病历号711438，01床，男84岁，诊断右侧腹股沟斜疝。入院后应用0.9%氯化钠注射液250ml+曲克芦丁脑蛋白水解物4ml静脉滴注每天一次；0.9%氯化钠注射液250ml+注射用磷酸肌酸钠0.5g静脉滴注每天一次进行治疗；

药师建议：患者诊断为“右侧腹股沟斜疝”，使用曲克芦丁脑蛋白水解物、磷酸肌酸钠治疗，用药与诊断不相符，属于无适应证用药。消化内科情况：

病历号711351，04床，女 57岁，诊断1.腹痛查因2.慢性胃炎3.冠心病4.慢性支气管炎。入院后应用5%葡萄糖注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g静脉滴注每天一次进行对症治疗；

医疗器械质量管理记录 篇9

1、首营企业审批表；

2、2、首营品种审批表；

3、3、购进验收记录；

4、产品养护记录；

5、6、产品销售记录；

6、8、售后服务记录；

7、9、质量跟踪及信息反馈记录；

医疗质量持续改进记录表填写要求 篇10

编码4-4

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本放射科医疗质量控制情况进行总结。放射科医疗质量管理小组 组长：王悦中

科室医疗质量控制记录 篇11

护理质量控制及安全小组工作方案

一、成立护理质量控制及安全小组： 组长：高春梅

副组长：钟海燕(质控护士）

组员：陈玲 何怡月

二、护理质量控制及安全小组成员职责

1、护士长和质控护士要依法加强对手术医生及手术供应室护理人员执业活动的监督管理，对科室质量督查。

2、督查内容以护理部质量管理标准、护理质量控制指标、二乙标准为主。

3、督查形式：采用不定期和定期检查方法，每月不定期检查若干次，坚持查房制度。

4、每月召开护理质量及安全反馈会议，对存在问题进行分析改进。

5、每月综合质量及安全检查结果与绩效工资挂钩及奖惩情况，并进行质量教育。

6、质量及安全检查过程中，尊重客观事实，不得随意更改检查结果。

三、质量控制指标 1.护理措施落实率≥90%（合格分90分）2.患者对护理服务满意率≥90%（合格分90分）3.病区管理合格率≥90％（合格分90分）

4.急救药品、物品管理合格率100%（合格分100分）5.护理文书书写合格率≥90％（合格分90分）6.手术术前术后访视率≥90%（合格分90分）7.手术无菌技术落实率100%（合格分100分）8.消毒隔离合格率100% 9.手术安全核查合格率100% 10.一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11.护理不良事件主动报告率100% 12.护理差错事故 压疮（难免压疮除外）零发生率 13.护理人员“三基考核合格率”100%（合格分为≥80分）

四、科内质量控制项目及责任人：

每周：1.护理知识提问1-2次（高春梅 钟海燕）

2.第一周星期二重点检查 消毒隔离（高春梅）3.第二周星期二重点检查 急救药械（钟海燕）4.第三周星期二重点检查 安全核查制度（高春梅钟海燕）

5.第四周对护理质量及院感作检查评价，并找出问题，讨论制定整改措施并记录。（高春梅 钟海燕）

每月：1.第一周星期三进行应急预案演练培训（高春梅 钟海燕）2.第一周星期五进行规章制度培训（高春梅 钟海燕）3.第二周星期三进行三基三严操作培训（高春梅 钟海燕）4.第二周星期五进行专科操作培训（高春梅 钟海燕）5.第三周星期三进行三基三严理论培训（高春梅 钟海燕）6.第三周星期五进行院感知识培训（高春梅 钟海燕）7.第四周进行三基操作及理论考试一次≥80分为合格（高春梅 钟海燕）

每季：1.检查规章制度完成情况 2.检查三基三严操作完成情况 3.检查院感知识完成情况 4.满意度调查

5.安全隐患排查和风险评估 6.感染管理手册及报表