医疗质量控制检查记录

医疗质量控制检查记录（精选7篇）

医疗质量控制检查记录 篇1

时间

XX年XX月XX日

内容

XXXXX

主持人

科主任姓名

记录人

XXX

参加人

Xx科室医疗质量管理小组成员

检查情况：

此项内容应填写检查人员对科室医疗质量管理(例如病历、核心制度、处方申请单、安全等全面管理)检查时的情况，例如：“本次检查重点为三级医师查房制度。我科执行情况较好，科主任及主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。但个别医师查房时汇报病史不详细，对患者检查报告单内容汇报不够准确。”

整改意见：此项应填写对检查出的错误不足提出整改的意见。

例如“查房时医师对患者病史应作详细汇报，其中包括作过的检查和治疗经过，对检查回报单应及时准确向科主任汇报。”

措施：此项应填写整改的具体措施。

例如:“科主任加强对查房制度的管理，对未按要求执行此项制度的医师进行相应的处罚。”

整改效果：此项应填写整改后复查时情况。

例如“一周后复查，科室对三级医师查房制度执行良好，未发现违规现象。”

牡丹江市第一人民医院

医疗质量管理小组会议记录

时间

X年X月X日

地点

XX科办公室

主持人

科主任姓名

记录人

XXX

参加人

XX科医疗质量管理小组成员

内容：

如何书写：

是当月检查记录的一个汇总，提出需要整改事项、实施措施、为下一个月的检查做出详细计划。其他需要强调的医疗规章制度、操作防范措施等

牡丹江市第一人民医院

医疗质量控制检查记录 篇2

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽取2007年6月—2008年5月全院5个病室出院病历1 489份, 平均每个科室每月抽取20份~30份, 其中死亡病历抽取率100%。

1.2 方法

按照湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》的要求和本院的《护理病历质量管理办法》的规定, 每月在医院病案室抽取出院病历, 并对其护理记录做终末质量评价。

2 护理记录中存在的问题

2.1 护理记录不能及时、准确地反映病情变化

2.1.1 护理记录不及时

主要由于临床护士编制不足, 管床护士忙于应付各种医嘱执行及常规治疗护理活动, 当病人发生病情变化时, 不能及时记录病人当时的客观征象, 不能及时采取护理措施。在抽取的1 489份的病历中, 有32份护理记录采取交班报告式的回顾性记录, 每班或每天总结1次, 使记录不及时。当发生纠纷时, 会失去主动[1]。

2.1.2 护理记录不准确

在抽取的1 489份病历中有67份存在护理记录内容不客观、不准确。主要见于抄写医生专科检查内容, 主观地对病情进行分析, 如“病人头痛剧烈, 考虑与……有关, 建议病人……”;对病情描述不准确, 未使用可以量化的词句或数字, 如“大便次数多, 呕吐中等量的咖啡色液体, 生命体征平稳”等, 无准确的大小便次数、性状, 呕吐量及生命体征测量数据的描述。

2.2 护理记录内容过于简单, 无连续性

在抽取的1 489份病历中, 护理记录书写存在最普遍的问题是内容过于简单, 公式化, 无动态的病情观察及处理过程的记录。有112份护理记录的内容围绕医嘱的落实, 二级护理、三级护理病人除简单记录血压、脉搏外, 常只有“未诉特殊不适, 入睡好”等字句, 忽视非操作性护理措施的记录, 如心理护理、疾病知识宣教、化验检查阳性结果等内容, 书写公式化, 重点不突出。危重病人的护理缺乏连续性, 对出现的病情变化有处理措施而无结果, 如“病人呼吸困难, 口唇发绀”, 给予平喘、吸氧等措施后无继续观察呼吸改善、发绀减退等内容。1例病人入院时评估“右臀部皮肤破损”, 后无采取何种护理措施, 局部皮肤情况交接班等动态记录。

2.3 护理记录与医生记录相矛盾

护理记录的所有内容均要与医生的记录相一致, 不仅内容要相符, 而且时间也应相同[2]。在1 489份病历中有46份护理记录与医生记录不相符。有的表现为对危重病人意识障碍程度描述不相符, 如在同一时间内护理记录病人意识呈“浅昏迷状态”, 而医生记录为“意识模糊”。医生注明病人请假外出, 护理记录单上仍有2 h 1次的生命体征观测数据, 主要是因为医生未及时停止医嘱, 而护士虚填观测结果。抽查的死亡病历中也可见病人死亡时间医护记录不一致的情况, 主要原因为医护沟通不够, 对病情判断不一致。当这种护理记录出现在法律诉讼中时, 就会使护理记录的可信度降低, 破坏了护理记录的法律凭证作用, 在医疗纠纷中会承担本不该承担的责任[3]。

2.4 护理记录书写字迹潦草, 随意涂改

由于护理工作的忙碌和琐碎, 护理人员重做轻记, 在书写护理记录时字迹潦草, 容易出现错字和错句。有的护理人员为了片面追求护理记录的完整和整洁, 一人笔迹重抄护理记录, 并代签名。对错字处用刀片刮或随意涂改, 使之不能辨认原先词句或数字, 破坏了护理记录的原始性和真实性。在抽取的1 489份病历中有86份护理记录存在以上现象。

3 对策

3.1 依法管理, 提高认识

由于护士在职教育缺乏法律知识的教育, 护士的法律知识和自我保护意识差, 不能充分认识到护理记录文本及行为本身的问题潜在 (或应当) 承担一定的法律责任, 以及护理记录行为涉及的后果可能 (或应当) 承担一定的法律责任[4]。我院护理部以《医疗事故处理条例》及其配套文件为基准, 以湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》为重点, 采取形式多样的培训方式, 对全部护理人员进行分期、分批培训, 加强法律知识教育, 引导临床护士学法、懂法、知法、依法行护, 提高对护理记录书写重要性的认识[5,6,7]。请医院法律顾问重点讲解护理记录中存在的相关法律性问题, 并经常对护理人员进行考核, 提高护士整体素质, 保证护理记录质量, 减少医疗纠纷的发生。

3.2 落实规范, 明确责任

我院按照湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》的要求, 统一采用了新的一般护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等表格, 根据疾病严重程度、护理级别使用不同记录表格。严格按要求书写, 规定最低记录频次等。要求所有护理记录必须由执业注册护士完成, 做什么、记什么、谁执行、谁签名、谁负责。禁止伪造记录, 代签名。如发现错字, 应当用双横线画在错字上, 在画线的错字或错句上方签全名, 并应保持原记录清晰可辨, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹[8,9]。如因抢救危重病人未能及时书写记录时当班护士应在抢救后6 h内据实补记, 并加以注明。

3.3 加强沟通, 准确记录

医疗护理记录的不符主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[10]。为了保持医疗护理记录的一致性, 负责护士与主管医生应多沟通和交流。如仍有争议, 可请上级医生和护士长一起组织业务查房和病历讨论, 达成一致意见, 避免医护记录相冲突。在书写护理记录时应尽可能使用客观、准确、可以量化的词句和数字, 避免模棱两可的语言, 保证护理记录的准确性[11]。

3.4 严格考评, 确保质量

医疗质量控制检查记录 篇3

总结多年生产和质量管理的工作经验，笔者认为在票据生产过程中，有3个票据号码控制的过程记录最为关键，只要这3个记录得到规范控制，票据号码的印刷质量就能得到有效控制。因此，本文将对这3个记录的作用及使用方法进行介绍。

拨（排）号记录

拨（排）号记录是票据号码印制之前的作业策划记录，由实施票据号码印制工序的操作人员（一般包括印刷工序的喷码操作人员和配页打号工序的机械打码操作人员）填写，包括拨号记录和排号记录：拨号记录是指将大批量活件分批打号，每次所拨的号码组的记录；排号记录指按照印刷版面上的排版方式，把每批所拨的号码合理、准确地排列在印刷版面的每个票据上的记录。拨号记录和排号记录放在一张记录上的原因是一方面可以减少记录的个数，另一方面便于以后对票据号码的追溯。

每批次拨号的数量原则上根据每批活件的印量确定。一般来说，对于小批量（一般指2万折以下）的票据产品，印量有零有整时，应分两批拨号，第一批应拨一个整数印量，第二批将剩余的零头印量拨完，因为第一批整数印量的拨号，可以使印刷版面上每个票据号码的尾数基本相同，只是在千位或者百位上有差别，这样在进行打号过程的检查时，只要印刷版面上有一处票据号码的后几位与其他票据号码的后几位不同，就可断定是该票据号码出现了问题。

通常票据印刷企业碰到更多的是印量较大的活件，不但打号要分批次完成，甚至印刷也要分批次完成。对于折叠式票据来说，一批次一般为5万折，这主要是因为折叠式票据一般采用左右连二（或以上）的拼版方式进行印刷，按照联数不同，5万折票据大概为50～100箱，那么这5万折票据完成打号进行装箱后，这一批次的票据应该连号。但如果一次性拨完所有的号，那么左右两排票据的号码可能会出现断号，这就需要等待断号的票据印制出，这样一方面造成大批量的票据要等很长时间才能入库，不利于票据的安全存储和管理，另一方面遇到活件紧张时，势必会造成断号交货的现象，从而影响客户使用。而5万折的半成品票据大约半天就能完成配页、打号，既能满足客户的时效性要求，又能保证票据可以分批次入库保存。对于本式票据来说，一批次一般为2万折，与折叠式票据类似，这样一方面可杜绝在进行大批量票据装箱时，票据号码断号，另一方面便于装订工序的现场作业管理，特别在打包装箱时，只有每批活件连号才能进行操作，但如果批量太大，就需要大面积的场地进行打包装箱，既不利于操作人员的有序作业，也不利于装订车间的有效管理。从生产实际来看，对于一拼四或一拼六的票据来说，每批次拨号2万折最合适，可使票据装订工序的效率更高、管理更顺畅。

根据上述原则进行票据打号作业前的票据号码设置和策划，并进行详细记录，再经过自检、同工序互检、质检员或主管的专检后就可进行票据打号作业了。

打号记录

打号记录指打号作业工序各班次对本班次作业票据号码的记录，是打号作业的过程记录，同样由印刷工序的喷码操作人员或配页打号工序的机械打码操作人员来填写。由于票据产品的印量一般较大，需要分几个批次进行打号作业，只有对所有批次的票据号码进行统一打号管理，才能避免漏打号或重复打号。

此外，须注意每个班组在接班时，须与上一班组进行票据号码打号交接，即将打号记录与实物进行核实，同时与拨（排）号记录进行核对，以检查上工序的作业是否正确，在自已班组作业结束后，与下一班组也应交接清楚。每一班组应记录好自己班组作业的票据起止号码，保证整个生产过程的有序进行。

错（补）号记录

错（补）号记录是整个票据印制过程中都要用到的记录。印刷机喷码工序或配页打号工序中如果出现错误，需要补号时，即使马上进行了补号替换处理，也要将出现问题的号码记录下来，以备检验人员核对。出现错号时，就要重新拨号，这期间很容易出现问题，出现以错补错的现象。从笔者多年遇到的票据号码质量事故来看，问题往往出现在曾经发生错（补）号的地方，因此，对错（补）号的控制尤为关键，这也是检验人员检查的一个重点。

当出现错号时，打号工序操作人员应认真记录发生的错号，并将补好号的印张单独放置，在与下工序进行交接时，将错号记录和补好号的印张一起交给下工序或质检工序的数字管理人员，数字管理人员要将错号记录和补好号的印张进行一一核对，完全无误后再交给相关作业人员进行补号替换。相关作业人员在进行补号时，要将替换下来的错号印张保存，统一交由数字管理人员处，数字管理人员要按照错号记录与错号印张进行核对，确保一一对应后，再将错号印张销毁。当装订和质检过程中出现需要补号的情况时，应由操作人员记录下来交给数字管理人员，由数字管理人员进行统一补号，补完的号码印张也要重复上述的作业过程。

在该批次活件完成后，所有的错号应该有记录、有核对、有补入、有检查，这样才能确保错号和补号的准确。错（补）号记录上的错号、补号经过检查，并且由相关人员签字后，该批活件才能入库。所有错（补）号记录由数字管理人员统一收集后，应交相应管理者进行统一管理，这样当客户反映票据号码出现质量问题时，就可查看是否出现过错（补）号。

医疗机构安全检查记录 篇4

一、依法执业：

（一）机构：

1、医疗机构执业许可证是否悬挂于明显处所；

2、诊疗范围与实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致；

3、是否有伪造、涂改、出卖、转让、出售《医疗机构执业许可证》行为；

4、《医疗机构执业许可证》是否按时校验；

（二）人员资格：

1、抽查医生 人，护士 人，被抽查执业人员持相关资格证上岗了 人；

2、聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动 人，如有请填写人员姓名和岗位： 二、一般情况

1、诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立进行；

2、医疗设备应基本齐全；

3、医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘；

4、工作人员着装应规范，应佩戴标牌；

5、医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内；

三、医疗文书

1、门诊日志记录：填写是否齐全无漏项，是否有医师签名；

2、处方：是否为标准处方，填写内容是否齐全完整准确，是否有医师手写签名，抗生素使用是否符合要求；

3、紫外线、物表、消毒液、高压灭菌等各类记录是否规范，填写是否完整，操作者是否签名等；

四、传染病报告：

1、是否建立传染病疫情报告管理组织，是否确定有传染病疫情报告员，对程序程序、时间等要求是否熟悉；

2、一年内有无传染病报告迟报、漏报现象。

五、医院感染控制：

1、消毒供应人员是否进行了专业进修培训；消毒管理制度是否健全并悬挂在墙上；

2、是否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确；

3、消毒药剂是否按要求配制，标有名称、配制日期、失效日期或者开启使用期限；

4、处置室内是否设有空气物表消毒设施及流动水洗手装置； 5现场抽查的执业人员是否掌握了消毒隔离和个人防护知识。

六、医疗废物处理：

1、医疗废物和医疗相关废物是否与具有相应回收资质单位签订了回收协议；

2、医疗机构内部各科室、村卫生室等是否按照医疗废物分类规范存贮、周转医疗废物；

3、医疗废物和医疗相关废物暂存间是否符合规范；

4、个人防护用品是否齐全并规范使用；

施工现场质量检查记录 篇5

在记录表上一般一个标段或一个单位工程检查一次，在开工前检查，由施工单位现场负责人填写，由监理单位的总监理工程师验收。下面分三个部分来说明填表要求和填写方法。

一、表头部分

填写参与工程建设各方责任主体的概况。由施工单位的现场负责人填写。

工程名称栏。应填写工程名称的全称，与合同或招投标文件中的工程名称一致。

施工许可证（开工证），填写当地建设行政主管部门批准发给的施工许可证（开工证）的编号。

建设单位栏填写合同文件中的甲方，单位名称也应写全称，与合同签章上的单位名称相同。建设单位项目负责人栏，应填合同书上签字人或签字人以文字形式委托的代表——工程的项目负责人。工程完工后竣工验收备案表中的单位项目负责人应与此一致。

设计单位栏填写设计合同中签章单位的名称，其全称应与印章上的名称一致。设计单位的项目负责人栏，应是设计合同书签字人或签字人以文字形式委托的该项目负责人，工程完工后竣工验收备案表中的单位项目负责人也应与此一致。

监理单位栏填写单位全称，应与合同或协议书中的名称一致。总监理工程师栏应是合同或协议书中明确的项目监理负责人，也可以是监理单位以文件形式明确的该项目监理负责人，必须有监理工程师任职资格证书，专业要对口。

施工单位栏填写施工合同中签章单位的全称，与签章上的名称一致。项目经理栏、项目技术负责人栏与合同中明确的项目经理、项目技术负责人一致。

表头部分可统一填写，不需具体人员签名，只是明确了负责人的地位。

二、检查项目部分

填写各项检查项目文件的名称或编号，并将文件（复印件或原件）附在表的后面供检查，检查后应将文件归还。

1、现场质量管理制度。主要是图纸会审、设计交底、技术交底、施工组织设计编制审批程序、工序交接、质量检查评定制度，质量好的奖励及达不到质量要求处罚办法，以及质量例会制度及质量问题处理制度等。

2、质量责任制栏，质量负责人的分工，各项质量责任的落实规定，定期检查及有关人员奖罚制度等。

3、主要专业工种操作上岗证书栏。测量工、起重、塔吊等垂直运输司机，钢筋、混凝土、机械、焊接、瓦工、防水工等建筑结构工种。

电工、管道等安装工种的上岗证，以当地建设行政主管部门的规定为准。

4、分包方资质与对分包单位的管理制度栏。专业承包单位的资质应在其承包业务的范围内承建工程，超出范围的应办理特许证书，否则不能承包工程。在有分包的情况下，总承包单位应有管理分包单位的制度，主要是质量、技术的管理制度等。

5、施工图审查情况栏，重点是看建设行政主管部门出具的施工图审查批准书及审查机构出具的审查报告。如果图纸是分批交出的话，施工图审查可分段进行。

6、地质勘察资料栏：有勘察资质的单位出具的正式地质勘察报告，地下部分施工方案制定和施工组织总平面图编制时参考等。

7、施工组织设计、施工方案及审批栏。检查编写内容、有针对性的具体措施，编制程序、内容，有编制单位、审核单位、批准单位，并有贯彻执行的措施。

8、施工技术标准栏。是操作的依据和保证工程质量的基础，承建企业应编制不低于国家质量验收规范的操作规程等企业标准。要有批准程序，由企业的总工程师、技术委员会负责人审查批准，有批准日期、执行日期、企业标准编号及标准名称。企业应建立技术标准档案。施工现场应有的施工技术标准都有。可作培训工人、技术交底和施工操作的的主要依据，也是质量检查评定的标准。

9、工程质量检验制度栏。包括三个方面的检验，一是原材料、设备进场检验制度；二是施工过程的试验报告；三是竣工后的抽查检测，应专门制订抽测项目、抽测时间、抽测单位等计划，使监理、建设单位等都做到心中有数。可以单独搞一个计划，也可在施工组织设计中作为一项内容。

10、搅拌站及计量设置栏。主要是说明设置在工地搅拌站的计量设施的精确度、管理制度等内容。预拌混凝土或安装专业就没有这项内容。

11、现场材料、设备存放与管理栏。这是为保持材料、设备质量必须有的措施。要根据材料、设备性能制订管理制度，建立相应的库房等。

三、检查项目填写内容

1、直接将有关资料的名称写上，资料较多时，也可将有关资料进行编号，将编号填写上，注明份数。

2、填表时间是在开工之前，监理单位的总监理工程师（建设单位项目负责人）应对施工现场进行检查，这是保证开工后施工顺利和保证工程质量的基础，目的是做好施工前的准备。

3、填写由施工单位负责人填写，填写之后，并将有关文件的原件或复印件附在后边，请总监理工程师（建设单位项目负责人）验收核查，验收核查后，返还施工单位，并签字认可。

4、通常情况下一个工程的一个标段或一个单位工程只查一次，如分段施工、人员更换，或管理工作不到位时，可再次检查。

5、如总监理工程师或建设单位项目负责人检查验收不合格，施工单位必须限期改正，否则不许开工。

档案的资料员的基本职责是要在项目部经理的领导下，负责接收、发放及保管工程部的书函文件、合同、招投标文件、设计图纸与设计变更，以及书籍等资料的收集、借阅和管理；签发、分发的工作要做到及时、到位，并注明收发时间。管理施工现场的各种文件、资料、设计图纸等，建立项目施工图纸和设计变更的工程档案；负责与总包公司、监理方及公司有关部门的资料收发、借阅，并办理签收手续。及时处理工程往来的报告、函件，并按工程项目与类别进行整理归档、列清目录；对资料、文件往来做好编号登记，经项目经理阅批后归档。收集、建立与工程建设有关的标准、文件、建筑材料与设备等资料。

同时档案的资料员还要去负责工程部档案归类管理，对所有的档案认真做好合同编号、归档、分发，统计工程付款情况。负责工程部工程预算、决算、结算、工程量计算清单等资料，以及招投标档案、技术、经济方面的签证资料的保管。

医院感染质量检查反馈记录登记 篇6

检查时间：2015年1月3日

抽查

存在问题：

一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子

二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。

三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。

整改措施：

一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。

二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。

三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。

持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。签字:李雪妮

医院感染月检查反馈

查检时间：2013年2月2日

抽查

存在问题：

一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。

二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。

整改措施：

一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。

二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。

持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字：李雪妮

医院感染月检查反馈 时间：2013年3月18日

抽查

存在问题：

一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。

二、院感记录不全、无自查记录。

三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。

整改措施：

一、更换新的无菌包布与无菌持物钳

三、院感记录及自查记录及时补齐。

三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。

持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮

医院感染月检查反馈 时间：2013年4月14日

科室：妇产科1

负责人：卢晓雯

存在问题：

一、无菌区域不明确。无菌区域没做到清洁，无菌物品消毒时间严重过期，甚至无消毒日期。

二、产房器械没有做到打包灭菌，器械有锈迹。

三、浸泡液液面不足，更换日期过期。

四、抢救药品过期。

整改措施：

一、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程

二、更换新的无菌包布与无菌持物钳。

三、定期检查抢救车，及时更换到期抢救药品。

持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮

医院感染月检查反馈 时间：2013年4月15日

科室：急诊

负责人：刘小花

存在问题：

一、输液瓶子上没有贴输液卡，没办法查对。

二、执行无菌技术操作不严，无菌观念不强。

三、输液药液没有现配现用。

四、输液器和空针没有毁型。

五、医疗垃圾和生活垃圾区分明。

六、湿化瓶浸泡桶过小，浓度不明。

整改措施：

一、规定输液瓶上一定要贴输液贴，并进行三查七对

二、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程。

三、液体严格执行现配现用。

四、加强对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。

持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮

医院感染月检查反馈 时间：2013年5月23日

科室：妇产科2

负责人：卢晓雯

存在问题：

一、整个输液室及治疗室卫生差。

二、执行无菌技术操作不严，无菌观念不强。医护人员在治疗室不戴帽子口罩，无菌治疗盘皮试空针放在治疗盘外，同时里面还放有手机充电，三、医疗垃圾放类观念不强。、输液器和空针没有毁型，针头未放入锐器盒。

四、湿化瓶浸泡桶过小，浓度不明。

整改措施：

一、规定输液瓶上一定要贴输液贴，并进行三查七对

二、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程。

三、加强对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。

骨科医疗质量与安全管理工作记录 篇7

时间：2010年3月17日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：病历书写制度及规范

杨维权:病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。为了规范我科医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，故按照上海市病历书写要求，规范本科的病历书写制度。孙荣华: 重点强调以下几个方面

一、按照《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）2010年》，进一步加强病历书写制度及规范。

二、病历书写应当遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

三、建立考核机制，每月对门急诊病历以及住院病历进行一次抽查，加强病历书写考核。

四、提高甲级病案率，争取达到98%以上，杜绝丙级病历。如出现丙级病历者科室将通报批评并加以经济处罚。

朱礼传:对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应

当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。科室医生务必按要求给予落实。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者委托人签署同意书。

李世蒙：病历书写作为一项基本的技能，是每位医生都要掌握的，也是科室临床工作的重点，同时体现了科室的医疗质量水平，务必在全科加大教育，使每位医生都要掌握好，落实好。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2010年6月18日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：医德医风

孙荣华: 我科应坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；在现有基础上积极改善就医环境，保持科室环境整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

杨维权:继续加大医德医风教育力度

1、要以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。主要教育形式有：利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，计划组织上医德课，不定期举办知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等。同时，对新进科工作人员进行上岗前医德医风教育。

2、抓好正、反两方面的典型教育，要加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型进行宣传，结合部队卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导科室医务人员树立良好 的医德医风。对违反医德医风的人和事进行批评教育，重者严肃处理。李世蒙:医德医风管理措施

1、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或部门工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人的责任外，还要视情节追究其上级医师的责任。

2、建立医德医风考核评议制度，考核结果作为评选先进、职称聘任、晋级晋升的重要依据，实行一票否决制。刘艳: 医德医风监督和检查

经查实，科室行政后勤人员和医护人员没有在医疗活动和其他工作中利用职务之便，索要或暗示收受红包、“回扣”、宴请、有价证券及其他不正当利益者。如有发现违规者，经查实后按医院规定接受相应处罚，并追究相关人员责任。

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时间：2010年9月24日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：病历讨论制度

孙荣华:本次会议为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高科室的医疗质量，在全科制定和推广制定病例讨论制度。

杨维权:应在全科普及病历讨论时限的有关规定

1．凡死亡病例均应在 1 周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2 周。必要时，请医务处派员参加。

2．疑难危重患者应及时进行讨论，以指导下级医师及时进行抢救治疗。必要时可通过医务处进行全院讨论。李世蒙:明确需要讨论病例的标准及要求

1．死亡患者病例。

2.入院后诊断不明、待查诊断者。

3.患者入院后1 周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。4.病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

5.虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。

6.讨论前必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。病例讨论可以跨科讨论。所有管床医生必需参加，准备好病例的相关影像学检查资料，并要求做详细的病史汇报。朱礼传:落实病历讨论记录的格式

1．讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

2．经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。

3．参加人员发言记录（如实记录）。4．主持人对讨论病例的总结。5．记录医师签名。

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时间：2010年12月17日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：医嘱制度

孙荣华:医嘱在临床工作中有着至关重要的作用，科室务必加强对医嘱制度的落实与管理，对临床医护人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全 杨维权:重点强调医嘱注意事项

1.常规医嘱一般在上午上班后2h 内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，整理和转抄必须准确。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开嘱者和执行者必须签名并注明时间

2.医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救所下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。

3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对 1 次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

4.手术后，要停止术前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。

5.凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。

刘艳：医师无特殊原因应及时开出医嘱，护士要按照医嘱常规要求进行操作。

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时间：2011年3月18日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：术前讨论制度

杨维权：一.讨论范围：中等以上择期手术病例。

二.参加人员：科主任或副主任、主治医生、住院医生、进修医生人员及护士长。

三.术前讨论界定标准：

凡需进行择期手术者，都应该采取不同形式的术前讨论: 1.一般小手术，如内固定取出术等，可采取在查房时由主治医师询问和检查术前准备情况，经治医师以术前小结的形式记录在病历上，并向科主任或副主任报告。

2.中等以上手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科、病理科及相关人员参加。

四.内容：术前讨论的内容包括诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备事项、手术方案、预计术中可能出现的意外以及并发症，以及相应的预防措施。

五.程序：术前讨论会议由科主任或副主任主持，讨论前由经治医师将患者病案（包括一切检查资料）向参加讨论的人员进行汇报，由主治医师补充，讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

六.科主任对每个术前讨论意见及结论负责。七.术前讨论意见及结论应及时记入病案

李世蒙：科室每周定期对需要手术的病人进行术前讨论，讨论患者手术中的体位、切口部位、手术入路及手术过程中可能出现的情况，以前类似手术的经验交流，为患者提供科学、合理的手术。

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时间：2011年6月24日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 本次讨论内容：手术分级制度

孙荣华：骨科手术分类（主要）。四级手术

(1)脊柱前后路切开复位减压内固定术（+植骨融合）（2)骨盆、髋臼切开复位内固定术;(3)椎体成形术;(4)人工股骨头臵换术和全髋关节臵换术;(5)新开展的各种手术.三级手术

(1);股骨转子间骨折内固定术(2)椎管扩大减压术;(3)四肢骨折切开复位内固定术;(4)膝关节镜检查半月板切除或修补手术（我科目前暂无）；(5)后路减压髓核摘除术；(6)韧带重建修补术;二级手术

(1)关节融合术;(2)关节活检术;(3)关节复位术;⑷脊柱内固定物取出术；⑸经皮椎间盘吸引术；⑹周围神经手术；⑺四肢骨肿瘤和病损切除手术；⑻骨折内固定装臵取出术 一级手术

(1)骨骼牵引术；(2)手法复位石膏夹板固定；⑶腱鞘囊肿切除术；⑷

屈伸指肌腱吻合术；⑸手外伤清创及取皮植皮术；(6).腱鞘囊肿切除术；；(7)截肢术

杨维权：关于各级医师及其应掌握的手术类别科室也应该制定相应的制度，使手术治疗及管理规范化，程序化。

1.主任医师 按“各专业手术分类”完成一、二、三、四级各类手术,但应侧重四级手术质量、水平的提高。

2.副主任医师 按“各专业手术分类”完成一、二、三级各类手术,但应侧重三级手术质量、水平的提高。

3.高年资主治医师 按“各专业手术分类”参与一、二、三级手术;可完成四级手术的一助。

4.住院医师 按“各专业手术分类”参与一、二级手术；可完成三级手术的一助。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。朱礼传：要求手术医生要严格按照手术分级制度来完成手术，在遇到甲类高风险手术时，应上报科主任或者副主任配合完成手术，从而避免手术医疗事故的发生。严格执行手术分级制度是对外科医生形成良的约束，也是对患者的负责。

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时间：2011年9月16日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 本次讨论内容：手术风险评估制度

孙荣华：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，故执行手术风险评估制度。

李世蒙：目前手术风险评估制度主要包括以下几点

1.医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

2.术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的手术治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者签字。

3.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患

者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要解释，缓解病人的紧张心理。4.对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务处申请会诊，再进行评估。5.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

6.所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务处。

杨维权：对所有需要手术的患者进行手术风险评估是对病人的负责，也有利于手术医生提高对手术风险的认识，尤其是特殊人群（例如儿童，孕妇，年老者），对于他们进行手术风险评估表测定，评估是否耐受手术，这将有助于更好的完成手术，从而防止术中、术后意外的发生，手术风险评估，应在我科认真执行。

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时间：2011年12月16日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：查对制度

孙荣华：查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，因此需严格按要求进行临床工作。

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。

2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。

3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，如有不明白要核查清楚。医嘱不全、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。

5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。

6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

8、输血

⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。

⑵输血前，病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。

⑶输血时须注意观察，保证安全。

9、护士在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。

10、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。

刘艳：确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。查对制度涉及临床工作中的各各方面，每一细节都关系患者的生命安全，不管是护士还是医生必须遵照查对制度进行临床工作。

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时间：2012年3月16日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：围手术期预防性抗菌药物使用

孙荣华：我科已经对临床人员进行了抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格，落实抗菌药物处方点评制度。加强了临床微生物标本检测和细菌耐药监测。在临床围手术期预防用药，大家应考虑本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，具体原则是：1）广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。2）杀菌剂剂量要足够。3）根据药物半衰期决定用药次数。4）宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗生素。5）清洁手术。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

杨维权：在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；例如脊柱手术（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如我科颈椎手术等；（3）异物植入手术，如人工关节臵换手术、椎弓根钉板手术等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。本科室在围手术期预防性使用的抗生素有：头孢呋辛、头孢西丁钠等，原则上手术前0.5小时开始使用，大多数使用期限为48小

时，个别出现感染者使用时间延长，必要时两种抗生素联合使用。李世蒙：我科已经落实抗菌药物临床应用管理责任制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。本科住院患者抗菌药物使用率要求不超过60%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。，定期开展了抗菌药物临床应用监测与评估，确保了科学合理的使用抗生素。

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时间：2012年6月22日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：值班及交班制度

杨维权：为了确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全，需要明确医疗值班与交接班制度。以下为我科日常值班、夜班和节假日期间的医疗值班与交接班的流程标准。

值班标准：（1）一线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制,但要保持通讯畅通，随叫随到。（2）值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在医疗文书上。（3）一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。（4）因手术、急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士交代去向,以便及时联系。（5）夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处臵外，必须在护士站值班。（6）接班人员未及时到岗,值班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任或护士长,等待接班人员到位交班后方可离开科室。

交接班（1）交班对象临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，均应进行书面交班，危重患者必须进行床头

交班，以及重要医疗设备运行情况。

李世蒙：关于交班时间：医师每天早上进行交班，护士每天三次，分别为早交班、傍晚交班和大小夜交班。每班接班者须提前10分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录单和清点物品。交班内容包括全科患者数、重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况；交班内容做到客观、真实、准确、及时、完整和重点突出。关于交接班记录

早交班由夜班值班人员向主班医生交班，主班医生签字；晚交班主班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接；各科交接班记录本要妥善保留1年后，上交医务处统一处理。孙荣华：本科室自2011年01月01日起至今，实地考察一线班人员值班情况，电话抽查了二线班值班情况，并且查阅科室医生、护士交班报告本、护理记录单和物品交接班记录,除个别医师有漏写交班记录外，未见明显纰漏，但记录内容过于简单。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年9月21日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术管理

孙荣华：经皮椎间盘射频热凝靶点消融术治疗为脊柱外科疾病的治疗开创了一种微侵袭、安全有效的新方法。经皮穿刺射频靶点热凝术是在局部麻醉下进行。在C型X线机引导下，用一根直径0.7mm的穿刺针直抵突出的椎间盘（靶点），专用仪器测定确认穿刺针在髓核组织后，通过射频治疗仪使穿刺针尾端局部温度依次达到60℃、70℃、80℃、90℃，并在90℃维持治疗3个周期，每个周期60秒。治疗的结果是使突出部位的髓核变性、凝固；收缩减小体积，解除压迫，而不伤及正常的髓核组织。此种治疗方法对轻度椎间盘突出压迫脊髓、神经根的病人疗效明显，对人体无任何副作用。此手术适用于颈、腰椎间盘突出症（轻度）患者。

杨维权:科室目前拥有专业设臵、优秀人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要。依据执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，介入组人员依法取得相应诊疗的执业资质。已熟悉介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，并定期开展了质量控制，定期质量评价。

李世蒙：目前我科每年经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术1500台/年左右，病例数及手术量居上海市前列。故科室应该保持优势，克服硬件上的不足，发扬优势，争取做出更多的成绩。同时科室也将尽可能的提供安全的手术治疗环境，降低对医护人员的职业危害，在接下来的工作中，科室将进一步加大介入治疗这一块的支持、监管，力争将这一微创手术做大做强，做出品牌。

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时间：2012年12月21日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：危重病人抢救、报告制度

孙荣华：为了进一步提高危重病人的治疗效果，提高抢救成功率，最大限度地挽回危重病人的生命，需要我们对危重病人抢救做出明确的规定和制度。抢救分类上：

（一）小抢救：由医疗组长组织的抢救，并向科主任汇报，必要时请科主任参加。

（二）中抢救：由科主任组织抢救，全科成立抢救小组，副主任医师以上人员参加，因病情需要可请院内多科会诊，并报告医务处。

（三）大抢救：由本科室科主任提出，医务处组织有关科室参加抢救，因病情需要可经医务处协调成立全院抢救组，由相关科室人员参加，必要时请院外会诊。杨维权：抢救前期的准备工作：

（一）科室按规定常备抢救器械和药品等，指定专人负责保管，放臵于固定位臵，并有明显标记，定期检查，及时补充。

（二）科室遇有本科室现有人员和设备所不能完成的抢救时，应及时通知麻醉科人员及其他相关人员携带设备参加抢救。抢救时的要求

（一）参加抢救的人员要按岗定位，遵照抢救常规及时有效地进行抢

救。根据病情变化，及时请有关科室会诊，组织讨论，制定相应的措施。中等以上抢救要成立抢救组，并报告医务处，必要时请院领导参加指挥。

（二）抢救时如家属不在医院，应立即通知家属来院，主管医师应填写《病重通知单》告知家属。

（三）凡抢救病人为军内离退休干部、知名人士或其他重要人员，均应及时报告医务处，医务处人员（必要时院领导）要亲临现场。

（四）每次抢救结束要进行总结，并将抢救过程中病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及向家属交待的情况均应及时记入病历。

李世蒙：抢救成功次数的统计

（一）凡一例病人，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例计算。

（二）经过抢救的病人，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救时，可按第二例计算。

（三）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次抢救失败。

（四）每一次抢救都要有病程记录，包括抢救起始时间和抢救经过，病程记录要能体现出抢救类别。

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时间：2013年3月15日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：输血管理

孙荣华：为促进我科科学、合理用血，保障临床用血安全，本科室临床工作人员务已落实以下几方面工作，（一）学习了《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

（二）临床医师严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划，确保抢救和急诊用血。

（三）开展了输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（四）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度。

（五）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（六）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

杨维权：我科严格按照输血质控要求开展临床输血工作。严格掌握输血指证，与输血科密切配合，全部成分输血，交叉配血合格率达100%。确保了合理、科学用血。

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时间：2013年6月21日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：医院感染管理措施

孙荣华：目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，之前已经对相关的感染知识进行了培训，加强了病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒及监测制度的落实等，这些对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义，但是为了更好的预防医院感染，大家需要继续从以下几方面着手：1.加大宣传力度

加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，例如病房内的配餐员、卫生员、护工。2.病房的空气消毒、处臵室夜晚紫外灯消毒，病房不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，2次/d，0.5h/次；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/周；平时每日用清水擦试。减少或控制陪侍、陪护人员。3.护理用品的消毒

我科一次性治疗用品已广泛应用，很大程度上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒，例如氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗凉干备用。

血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试；体温表应每人专用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干备用。

夏海珍：1医务人员手的消毒用流动水清洗，双手充分浸湿，按6步洗手法正确洗手。2非医疗用品的消毒其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜，然后进行空气消毒。3严格落实监测制度根据感染管理有关规定，我科制定了定期、定时消毒监测制度，每月进行1次空气细菌培养、检测室内空气菌落数；物体表面、医务人员的手监测1次/月。蔡福金：控制医院感染是一个复杂的系统管理，我们要对每一个环节都要引起重视，它直接影响医疗护理质量，也体现医院管理水平。我科需在控制感染上进一步在努力，确保患者及医护人员有一个健康良好的环境。

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时间：2013年09月20日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：科室药占比控制

杨维权：“药占比”：指的是药品收入在医院业务总收入中所占的比例，是关系到患者医疗负担的一个重要指标。卫生部规定的三级甲等医院“药占比”应控制在45%以内。

江曦：进一步规范医疗服务行为，切实做到合理用药、合理检查、合理收费，有效减轻群众就医负担，是我们医务人员的责任。为了临床用药做到更加安全、有效、经济、适当，在一定程度上减轻病人的经济负担。我科要从以下几方面着手：一是加强教育，强化医生合理用药观念。组织全科医师认真学习《合理用药实施细则》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，树立合理用药的正确观念，要求科室坚持因病施治、合理用药的原则，特别是控制抗菌药物金额占药品总收入的比例，降低对药品收入的依赖，进一步减轻群众药品费用负担。二是要实行“药占比控制”考核。应该推行一些奖惩措施，严把关，不放手，将严格落实控制药占比的各项措施。三是坚持同类药物首选国产的原则。同类药物性质相同，应首选国产药，国产药性质相同，应选择价格低廉药。四是要遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。现在的趋势造成了抗生素使用的泛滥，这直接关系着医疗质量的高低，科

室应该把严控抗生素使用作为工作的重中之中，做到预防应用抗菌素合理，联合应用抗菌素正确，及时发现并采取措施纠正药物应用中存在的问题。