科室质量与安全管理年度工作计划

2024-10-23

科室质量与安全管理年度工作计划（共10篇）

科室质量与安全管理年度工作计划篇1

一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设5个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为护理管理组(包括安全管理、急救管理、消毒隔离、特殊科室管理)、基础护理、分级护理质控组、护理文件书写质控组、优质护理服务质控组、护理服务(满意度)质控组。

2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的防治以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。

3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。

4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。

二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表

1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部201x年版《三级综合医院评审标准实施细则》，并在201x年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。

2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。

三、制定质控目标

1、基础护理合格率≥90%

2、特、一级(危重患者)护理合格率≥90%

3、急救物品完好率100%

4、消毒灭菌合格率100%

5、护理文书书写合格率≥95%

6、病人对护理工作的满意度≥90%

7、护理“三基”考试合格率100%

8、手术安全核查率100%

9、健康宣教覆盖率100%，患者知晓率≥90%

10、年护理事故发生例数0

11、压疮风险评估率100%

12、非难免压疮发生率0

13、跌倒、坠床风险评估率100%

14、供应室无菌物品发放合格率100%。

15、手术室术前访视率≥70%，术后访视率100%。

四、规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结

1、各科室制订年度质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。

2、制订合理的质量控制目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。

五、采取pdca的质量管理方法，实施*度质量控制

1、每月行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。要求每次行政查房内容不少于2项。

2、晚夜查房及节假日查房。护理部安排护士长每周轮流进行晚夜查房及节假日查房，夜班查房时间为晚10后，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等。

3、月护理质量检查。检查内容根据年度计划护理质量控制安排或上月存在的突出问题，重点督查1～2个重点项目，由相应的质量小组长负责落实，并和护理部交流检查情况，在全院护士长会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度护理质量检查。每季度进行全面护理质量检查，检查时间各组可自行决定或由护理部统一安排，各组长负责本组护理质量督查落实，并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、护理专业小组每季度组织1次检查，由各组长安排检查的人员、内容及时间，平时根据科室需要及申请随时指导。每季度并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满意度调查、外科医生对手术室工作满意度调查、各临床科室对供应室工作满意度调查，各科室每月组织1次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。

7、落实护理质量持续改进。护理问题整改反馈由各组长负责组织落实，每季度对本组存在的问题至少有1次反馈督查及小结，针对全院未解决的共性问题开展品管圈活动。

8、每季度召开护理质量及安全分析会议，每年召开全院护理人员安全会议1-2次。每次检查后及时下发护理质量与安全通报，通报全院护理质量、护理安全、满意度、护理考试、日常工作考评等情况。

9、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，设立数名组长，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量控制成员应召开1～2次会议，总结阶段工作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。科室针对反复存在问题开展品管圈活动，每年至少完成一例品管圈活动，并取得成效。

科室质量与安全管理年度工作计划篇2

1过程与方法

1.1建立科室质量与安全管理小组

2012年,医院参照原国家卫生部《评审细则》中相关要求制定颁布了《科室质量与安全管理小组活动管理规定》,规定科室主任或护士长为各科室质量与安全管理第一责任人,担任科室质量与安全管理小组组长,科室副主任或副护士长、医疗组长、总住院医师、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成各科室质量与安全管理小组。规定颁布后,各科室按规定共组成59个小组,开始进行管理活动,并由质量管理处进行监督规范。

1.2设计管理指标

质量管理处按照医院等级评审中对相关部门科室的要求,将科室质量管理活动设计成4大基本部分,内容基本覆盖评审要求中的绝大部分质量管理内容:(1)综合管理指标,包括运营指标及安全质量指标;(2)职能科室检查反馈;(3)运行病历检查,适用于临床科室;(4)质量专项自查,包括急危重患者管理、核心制度落实、超30天住院患者管理、非计划再次手术、不良事件管理、合理用血管理、三基三严培训管理、抗生素合理使用、新技术项目管理等。质量管理处安排专人定期查询国家卫生计生委及相关部门文件,如有特殊要求或进行更新的专科指标,质量管理处将及时通知相关科室,在质量活动中注意进行相应调整。

1.3运用管理工具持续推动改进

在通过医院等级评审后,2014年,部分科室出现了松懈、应付的情况,科室质量与安全管理活动不积极,材料迟交、不交,内容雷同或重复,无意义讨论过多,生搬硬造等情况陆续出现。针对这些情况,质量管理处决定在2015年进行科室质量与安全管理活动专项促进工作,并及时召开联络会议,采用头脑风暴、鱼骨图等方法进行了原因分析,见图1。

1.4针对存在的原因实施相应对策

1.4.1完善奖惩机制

强调责任制,完善奖惩机制,提升科主任重视程度。从医院层面规定科室质量与安全管理活动的完成情况与科主任、护士长任期考核及科室综合目标考核情况直接关联,并明确综合目标考核作为年底科室与科主任评优的重要参考标准。同时,完善联络员登记制度及评优流程,鼓励优秀人才协助科主任进行质量管理工作,防止联络员频繁更替。医院年底设立“质量改进成效奖”,对年度科室质量与安全管理作出成绩的科室予以奖励。

1.4.2加强考核

质量管理处陆续制定出科室质量活动点评表、职能科室质控情况分析整改情况表、科室质量与安全管理小组活动项目完成统计表等一系列考核表,以此统计科室质量活动完成情况,并在每月发布的院内刊物《综合质量简报》上开辟专栏,对完成情况及时进行公布,方便各科室对本科室质量活动水平进行直观的了解。除材料审阅外,质量管理处定期派人轮流到各科室参加科室质量活动会议,进行现场督导。

1.4.3加强沟通交流

于OA网首页开辟“质量管控通报”栏目,方便各职能部门定期将检查通报上传,解决了科室与监管部门间缺乏沟通渠道的问题。同时,定期召开科室质量与安全管理小组会议,邀请科室质量活动开展得有特色的科室介绍经验,加强了科室间的交流。

1.4.4重视数据及信息的共享

结合临床医技系统对科室数据的需求及医院等级评审的相关数据指标需求,开发临床决策信息系统,并在全院范围内推广使用,为科室获取运营指标提供了便利,同时更便于掌握运营指标及质量安全指标的动态变化,据此进行深入分析与总结。

1.4.5加强管理方法的培训

对科室进行质量工具培训,鼓励科室医疗、医技人员自行使用品管圈等方法解决本科室存在的质量管理问题,全年有40多个科室的医务人员自发建立了品管圈小组,产出80余个品管圈作品,改进内容涉及运营指标、医疗安全中的多个方面,为质量活动的开展提供了较好的支持。

2整改效果

通过实施一系列的持续改进措施,2015年,我院所有临床医技科室的管理活动质量较2014年均有明显提高,材料内容更加规范,部分纳入质量管理的运营指标有持续性的改善,表明科室质量与安全管理活动推进有效。

2.1科室质量与安全活动质量不断提高

绝大部分科室每月能在计划时间开展科室质量与安全会议,质量活动材料较以前丰富,内容真实可信,基本未再出现材料复制、粘贴,文不对题等情况,各系统科室质量活动材料的未交率(当月未交材料科室数/该系统全部科室数)与迟交率(当月材料送交时间晚于规定时间科室数/该系统全部科室数)均明显下降。质量管理处针对活动内容中运行病历检查、质量指标统计、问题整改反馈及管理项目自查等版块的完成情况制定了一套质量活动评分标准,由固定人员进行评分,实行1年多来,各科室活动得分均呈走高趋势,表明科室活动质量的确有了普遍的提高。见表1。

2.2各运营及管理指标持续改善

通过对门诊量、出院人数、手术量、平均住院日等科室较为关注的运营指标及药占比、抗菌药物使用率、基药使用率、甲级病案率、非计划再次手术发生率、合理用血情况等管理指标进行了追踪,各项指标均有持续性的改善。见表2。

3讨论

在2012年卫生部主导的全国医院评审活动中,医院的安全、质量、服务、管理及绩效成为了核心内容[4]。根据《评审细则》要求:医院质量与安全管理工作应持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化[3]。在经过医院评审这个以评促改、以评促建的过程后,大部分医院都形成了医院质量管理的架构,而如何使质量管理体系始终保持评审状态,并逐渐形成常态则成为评审后质量管理工作的重点[5]。

科室质量安全与管理活动,是一种有效且易于操作的质量管理方式,通过合理的安排与设计,可以将所有重点项目进行串联,方便科室及时了解科室综合运营指标和质量管理指标,并针对问题进行自查整改。

经过1年多来的持续改进,科室进行活动的积极性和质量都有明显提高。总结1年多来医院的部分运营指标,在床位规模未发生明显变化的情况下,2015年下半年较2014年下半年门诊量增加了近20万例次,出院人数增加近1万例次,手术量增长2000例次,平均住院日由8.9天下降至8.6天。与此同时,各项质量管理指标在原有基础上也有了明显的改善,住院患者的抗菌药物使用率基本稳定在46%左右,达到了三级医院住院患者抗菌药物使用率<60%的要求[6];基药使用率达到32%,高于山东省不低于17%的要求[7];非计划再次手术的发生率已降至0.29%,与国内多篇文献报道[8,9,10,11]的相同级别医院0.24%~0.93%的发生率相比,基本处于中等偏低水平;甲级病案率达到98%以上,超过医院等级评审的甲级病案率≥90%的要求;每月抽查统计临床输血适应证合理率也已达到98%以上。

科室质量与安全管理活动只是质量管理的一种途径,我院医疗质量与安全水平的综合提升还需要进行很多其他方面的工作,一些质量管理指标也还有继续提升的空间。医院质量管理处过去一段时间内运用管理工具进行质量管理推动是一种较成功的尝试,在此过程中,除了争取业务科室的配合外,还涉及与医务处、护理部、门诊部等多部门之间的沟通协作以及信息化系统的专项开发。通过这一过程,医院质量管理处切实履行了指导、检查、考核、评价和监督的职能,促进了医院质量与安全管理水平不断提高,大部分运营指标与质量安全指标也有了持续性的改善。

摘要：运用质量管理工具,推动科室质量管理与安全管理活动的持续改进。通过质量联络会、头脑风暴分析影响质量管理活动的原因,并拟定相应解决措施,从而使医院各业务科室的质量与安全管理活动在评审后始终保持在较高的水平。通过质量改进,各科室参与的积极性不断提高,医院多项业务指标及质量安全指标也有不同程度的改善。

关键词：医疗安全,医疗质量,科室质量管理

参考文献

[1]罗旭,徐敏,罗莉亚,等.科室质量管理团队建设探索[J].中国卫生质量管理,2014,21(3):2-3.

[2]吕娜,黄晓花,戴晓娜,等强化科室质量管理助力医院质量提升[J].中国医疗管理科学,2014,4(4):47-50.

[3]国家卫生部.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[S].2011-12-23.

[4]王吉善,张振伟.解读第二周期医院评审重点[J].中国卫生质量管理,2011,18(3):1-2.

[5]钟旋,卢建军,王建新,等.以医院评审为契机建立科室质量管理长效机制[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):48-49.

[6]国家卫生和计划生育委员会.2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].2013-5-6.

[7]山东省卫生厅.关于做好二级以上医疗机构基本药物配备使用工作的通知[S].2011-4-28.

[8]郭阿娟,雷韦,潘梁军,等.224例非计划再次手术发生原因分析[J].中华医院管理杂志,2014,30(2):120-122.

[9]狄杰斌,戚丽娜.某综合医院非计划再次手术原因分析及对策[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(2):348-351.

[10]李亮,孙维佳,钱招昕,等.435例非计划再次手术的科室分布及原因分析[J].中国医院管理,2015,35(11):38-40.

科室质量与安全管理年度工作计划篇3

肝胆内二科质量与安全管理2012工作计划情况，做到仔细筛查、认真整改、跟踪督查，结果与奖金挂钩。②严格落实各种医疗规章制度，特别是13项核心医疗制度。不仅要求熟记，更要求严格执。不定期检查落实情况，并及时反馈。

四、认真学习并落实《上海地区病历质量考核评价标准》 ①病历是医务人员在医疗活动过程中形成的各种资料的总和，病历书写是对其进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。每周组织全科医务人员认真学习，并实施多种形式的考核，将考核结果纳入年终考核成绩里。②督促病历书写者自我检查，培养每个书写者的病历质量意识，成立以科室质控员为主的病历质量监控小组，每月对病区进行环节及终末病历质量检查，加深检查者的感性认识，将检查结果及时汇总到科主任，使被检查者引起重视，起到良性循环作用。③每月有重点的实施病历检查制度。每月检查重点安排如下： 1月份：门（急）诊病历的书写。内容包括病历手册封面、病历记录、化验单据、影像学检查资料等。应由接诊医生在患者就诊时及时、详细、全面地填写完成。2月份：“危急值”报告登记情况。接听人员及时报告床位医生并登记在册，医生及时处理并有记录。3月份：交接班制度落实情况。应在交班本上详细记录姓名、性别、年龄、主诉、目前情况、注意事项等情况，接班医师应当地接班后24小时内完成书写。4月份：检查并分析

科室质量与安全管理年度工作计划篇4

1、健全科室质最管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质最控制工作计划。

2、质控小组的工作目标是科室全面质最管理及持续质最改进。

3、科室每年根据实际情况制定质最控制方案。

4、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质最检查、评价，并将结采及时上报给质控科。

5、监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。

6、科室每月召开科室质最与安全管理会议，对前一个月的各项指标监测结采进行分析总结，指出亮点及各项工作中存在的问题，并制定整改措施。

7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。

科室质量与安全管理年度工作计划篇5

落实病人离院请销假制度及定期回访工作，完善康复科病例模板(查房内容详实有物)，宣教到位，做好病人及家属培训工作，病房_实行责任制。

二、学科建设

1.发展思路：扩大中医康复治疗及现代康复治疗影响，完善康复治疗内容。加强儿康建设。(可考虑儿保、护工培养等)。

2.具体措施：按照邢台市重点专科标准规范科室建设，开展义诊、康复知识讲座与电视宣传等活动，提高我院康复科的社会知名度。继续发展针灸治疗、脑中风、脑瘫、儿童智残、四肢关节骨折(术后)功能障碍、脊柱脊髓损伤术后的康复治疗，制定系统规范化康复治疗流程。规范儿康诊疗及设备。

3.床位数：床位30张，利用率达到80-100%。

4.人才梯队：建立健全康复治疗单元，初步形成1名康复医师，2名康复治疗师，1名康复理疗护士为基本单元的康复治疗小组。完善医疗组、护理组、治疗组建设。还需要护士3名，康复治疗师3名(男生优先)。

5.新技术：引导式教育用于临床工作。

三、设备规划(需求及购置)

理疗设备：(儿康)：神经肌肉电刺激治疗仪(2台)、肌兴奋治疗仪(2台)、痉挛肌治疗仪(3台)、经颅磁治疗仪1台、训练滑梯1台、训练浪桥1台、球浴1套、平衡踩踏车2个、钻滚筒1个、电动起立床1张、圆形滑车1个、圆形转台1个、摇滚翘翘板2个。(成人康复)：多谱光红外治疗仪1台，神经功能重建1台，脑中频治疗仪4台、吞咽治疗仪1台。

四、人才培养

着重培养科内康复医师、治疗师，加强与各康复医疗机构的交流与学习，达到市内知名。每周科内安排业务讲课，每月有病例讨论，请专家来科内指导教学。

五、目标

科室质量与安全管理年度工作计划篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

将笔者所在医院2015年3月-2016年1月每月科室备用药品实际管理情况当作研究对象。其中管理内容包括:口服药品、一般备用药物、常用针剂以及外用药物等的具体数量以及分区摆放情况等。

1.2 方法

1.2.1 组建品管圈

科室组建品管圈之前, 必须首先对品管圈里面的所有护理人员进行培训, 使其明白开展这种品质圈活动的具体目的、详细操作步骤及所采用的方法, 同时对护理人员所掌握的品质圈活动知识进行考试, 以此来确定品管圈活动的具体内容及采取的具体方法[2]。再按照科室实际情况来组圈, 将护理人员当作基本单位进行自发地组圈, 一般一个圈里面有4人, 圈长通过圈员投票的方式形成, 护士长为辅导员。笔者所在医院组建的品管圈共8人, 其中男2人, 女6人, 年龄26~39岁, 平均 (32.1±1.5) 岁, 工龄3~16年, 平均 (7.5±1.1) 年。学历:大专3人, 本科5人。

1.2.2 确立活动主题

在品管圈的实际工作过程中, 确立护士长为活动主要负责人, 负责召开日常会议, 根据护理质控资料中反映的日常护理问题为基础, 并且对护理质量细节中的问题进行搜集和整理, 以急诊重症患者护理的关键因素为依据, 确立“提升科室备用药品实际管理质量”的品管圈活动主题。根据科室备用药品实际情况来确立具体计划: (1) 现状把握与具体实施; (2) 客观评价活动的效果; (3) 根据护理问题的急缓程度提出可行性的解决策略。

1.2.3 活动现状

品管圈活动小组的成员包括科室相关护理人员, 可根据日常的护理工作内容, 通过头脑风暴法, 对于影响科室备用药品实际管理工作的因素进行综合的分析和考量。依据科学有效的调查可知, 科室备用药品实际管理中的问题包括, (1) 人的因素:管理人员相互协作不够、所具有的业务素质比较低以及没有熟练掌握输医嘱统药具体操作、管理人员没有深入了解药品作用机制和相关注意事项, 没有认真工作, 缺乏责任心; (2) 物的因素:科室备用药品里面有一些药品规格包装比较相似、备用药品数量比较多; (3) 事的因素:工作量非常大, 使得工作人员没有精力核对。对抢救患者使用备用药品之后未及时补上医嘱以致药品缺失。

1.2.4 对策实施

(1) 降低科室管理工作的复杂性:对工作人员日常作息时间进行科学合理地安排, 通过实施调休制度来保证人员可以获得充分的休息时间, 并且将其工作积极性有效激发出来;注重工作人员之间的协作, 防止产生重复工作现象, 从而提升其工作效率。 (2) 组织学习以及培训:充分利用科室业务学习以及晨间业务指导具体时间、圈会时间以及工作讨论会, 让品管圈人员明白科室药品管理工作的重要性, 学习《药品管理法》等规范性比较强的文件, 提高护士人员用药安全以及药品质量的意识。同时, 邀请药剂科相关负责人定期指导以及培训品管圈人员, 将病区特殊药品准确有效期清楚列出来, 给出药品管理问题答案, 让护理人员学习药品管理基本知识, 了解药品贮存以及药品质量标准, 并且掌握常用药品具体外观检查方法以及标准要求, 对药物质量进行严格的管理。 (3) 落实措施:为护士提供责任心教育, 加深其法制观念, 圈内护士均应该不断积累科室常用药品具体作用机制、相关注意事项以及临床实践经验, 同时严格进行电脑操作培训, 保证所有护士均可以详细了解全部操作规程, 从而提升护士自身素质。由于上午工作量比较大, 所以护理人员很容易分心, 必须对工作时间进行合理调整, 并且应在这一时间段安排一个帮班开展工作, 禁止出现匆忙清点以及整理备用药品的行为。此外, 还需要适当降低科室备用药品数量以及种类。对于常用注射剂, 应该清楚标明有效期、品名以及规格[3,4]。由于药品理化性质存在差异, 所以保管措施也不一样, 对于规格以及包装比较相似的, 需要分开抽屉进行放置, 标注特殊标签。科室当班护士必须仔细核对遗嘱, 若其发现医生开医嘱过程中数量有误或者是存在欠费患者药打不进去 (一般医院为了避免个别患者出现逃费行为, 就会在电脑系统里面设置已经欠费患者打不进药的功能, 这样患者就会及时缴纳相关费用) , 督促医生及时对错误遗嘱和具体增补数量进行修改。科室药品检查相关管理人员应该每周清理患者结余药品, 然后填写具体退药审批单, 通过护士长审核以及药剂科主任同意后, 将其退回药房, 不同科室相互配合, 一起将工作做到最好。将所有圈员所提出的意见有效结合起来, 构建备用药品具体管理流程。 (4) 构建检查控制具体机制:可以在圈内选择一名责任心比较强的护士作为检查管理员, 由圈长来组织病区药品相关检查工作。辅导员以及圈长应该参与所有科室药品检查工作, 同时对圈员进行培训。圈员需要每天对备用药品数量进行清点, 使用过程中应该优先使用旧药品, 结束使用后比较基数, 若和备用基数不符, 就应该马上和相关负责人员一起查清原因;并且每天检查已经拆封后相关药品的具体有效期, 将快要到期的那些药品及时处理掉。

1.3 观察指标

本次研究比较品管圈活动进行前后科室备用药品基数错误率。

1.4 统计学处理

本组研究的所有数据均录入Excel, 采用SPSS 19.0版本统计学软件包处理, 计数资料以百分率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

备用药品总数68种, 品管圈活动进行后, 科室备用药品基数错误率明显低于品管圈活动进行前的备用药品基数错误率, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

种

3 讨论

科室备用药品属于药房供药的一种关键补充梯井, 对医护人员及时抢救以及治疗患者非常有利[5]。可是备用药品实际管理工作中依然存在很多问题, 若没有进行及时有效的处理, 就会导致出现护理差错、医患纠纷以及医疗事故, 情况严重的时候甚至会危害到患者身体健康和安全。所以, 采取有效的方式提升科室备用药品实际管理质量是非常重要的[6]。

品管圈活动作为比较新兴的一种管理方法, 其主要倡导的是将一线部门当作活动中心, 建立质量改善圈, 一起学习以及运用合理有效的品管手法, 并且对管理工作中的问题进行讨论、发现以及采取有效的方式解决问题, 构建一种自下而上可以获得较好成效的具体质量改善机制, 以此来更好的完成护理工作。已有研究证实品管圈活动的实施, 能够提高患者的用药安全性, 减少医疗纠纷的发生, 从最根本上保证医患双方的利益。在品管圈活动中, 护士拥有更高的参与权、自主管理权, 对护理质量的管理也不在是以护士长为主, 而是由全科护士共同监督护理实施, 把品管圈活动有效引入医院科室日常管理工作中, 能够有效提升科室各部门的职能, 从而减小各种错误的发生概率, 同时也有利于提高品管圈的护士的业务素质, 继而有利于增强科室凝聚力[7]。

本组研究, 将笔者所在医院2015年3月-2016年1月每月科室备用药品实际管理情况当作研究对象。依据品管圈活动具体步骤, 进行合理计划、有效实施、确定和科学处理, 比较品管圈活动实施之前以及之后科室备用药品计数错误发生率。结果显示, 品管圈活动进行后, 科室备用药品基数错误率明显低于品管圈活动进行前的备用药品基数错误率, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 这和江红星等[8]研究得出的结论一致, 说明, 开展品管圈活动能够显著提升护理工作人员以及药师所具有的团队合作精神, 降低科室备用药品错误概率。

摘要：目的:分析研究品管圈活动在提升科室备用药品实际管理质量方面的效果。方法:依据品管圈活动具体步骤, 进行合理计划、有效实施、确定和科学处理, 比较品管圈活动实施之前及之后科室备用药品计数错误发生率。结果:品管圈活动进行后, 科室备用药品基数错误率明显低于品管圈活动进行前, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:开展品管圈活动能够显著提升护理工作人员及药师所具有的团队合作精神, 增强其处理药品管理相关问题的能力, 从而减少科室备用药品出现数量错误的概率。

关键词：品管圈活动,科室备用药品,管理质量

参考文献

[1]王秀娟.品管圈活动对提高科室备用药品管理质量的效果观察[J].中医药管理杂志, 2011, 19 (3) :268-270.

[2]梁洁娴.活动式隔层内盒药柜在病区注射类备用药品管理中的应用[J].基层医学论坛, 2014, 7 (35) :4857-4859.

[3]厉学敏, 戴雪妙, 林芳, 等.品管圈活动在抢救室备用药品管理中的应用[J].医院管理论坛, 2013, 30 (5) :39-41.

[4]沈炳香, 蒋俊杰, 刘铖, 等.品管圈在提高病区备用药品监管力度中的应用[J].中国药物经济学, 2014, 11 (2) :301-305.

[5]姜玉梅, 丁红, 黄江琳, 等.品管圈活动在麻醉科贵重药品核查管理中的应用[J].护理学报, 2014, 15 (11) :16-18.

[6]李瑞艳, 樊晶晶, 王倩, 等.品管圈活动在医院高危药品管理中的应用[J].中华灾害救援医学, 2014, 2 (11) :622-624, 628.

[7]马怡文, 黄桂霞, 李捷, 等.品管圈活动在我院高危药品管理中的运用[J].北方药学, 2015, 13 (6) :180-181.

医院对科室质量与安全管理指标篇7

静乐县人民医院医务科

2016-01-18修订

医院对科室质量与安全管理指标

一、医疗质量与安全指标

1、法定传染病报告率100％

2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）

3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％

4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％

5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％

6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％

7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低

9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％

10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％

11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％

12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天

13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％

14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％

15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故

16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时

17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％

18、产前检查复诊预约率≥60％

二、护理质量管理指标

1、医疗器械消毒灭菌合格率100％

2、急救物品完好率100％

3、手术安全核对率100％

4、输液不良反应发生率0

5、住院期间患者压疮发生率0

6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0

7、护理文书合格率≥95％

三、医技质量管理指标

共性质量目标（包括其他辅助科室）

1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％

2、检查报告误诊率≤3％

3、报告及时性≥95％

4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

6、B超、内镜查完即发报告

7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：

1、X光摄片甲片率≥90％

2、废片率≤0.5％

3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％

4、大型X光机检查阳性率≥60％

5、CT检查阳性率≥60％

6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：

1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）

2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）

3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％

4、尿沉渣异常复检率达100％

5、报告单审核率达100％

6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上

7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：

1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：

1、处方复核率≥95％

2、调配处方出门差错率≤1/10000

3、中药处方饮片误差≤±5％

4、无假冒伪劣、过期药品

5、药品供应满足率≥95％

6、药品收入占总收入比例≤30％

7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％

8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％

9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％

四、药事质量管理指标

1、药品收入占医疗总收入比例≤42％

2、抗菌药物品种≤35种

3、住院患者抗菌药物使用率≤60％

4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％

5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下

6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％

7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时

8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％

五、院感质量管理指标

1、清洁手术切口感染率≤0.5％

2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％

3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰

4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰

5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰

六、输血质量管理指标

1、成份输血率≥95％

2、临床用血审批合格率100％

3、输血适应证合格率≥90％

4、输血不良反应发生率0

5、输血前四项检查率100％

6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血

7、输血室间质评达标合格（省级）

七、病案质量管理指标

1、申请单书写合格率≥95％

2、报告单合格率≥95％

3、处方合格率：≥95％

4、病历归档时间≤7天

5、甲级病历合格率90％，无丙级病历

八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种

2、临床路径管理入组率＞50％

3、临床路径管理入组完成率＞90％

4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

医技科室质量管理与持续改进篇8

谢风

医技科室的编设及特点

检验科，病理科，影像科，输血科内镜中心、中心实验室、康复科(理疗科)

1、技术专业化和相对独立性。

2、为临床诊疗提供客观依据，也指导临床工作。

3、技术发展既高度综合又高度分化，新兴边缘科学的不断出现。

4、服务方式从辅助检查职能转向治疗职能。

5、投入成本高，收益大。

医技科室质量管理

1、逐步建立切实可行的单项质量考核指标。如单项质量控制情况（室内质控、室间质评）、诊断符合率、病理报告合格率等。

2、诊断要准确。

3、报告单书写必须规范，应确切、全面、客观描述所发现病变的位置、大小、形态、性质和特征，对临床诊断有帮助的阴性征象也应记载，各种检查按报告时限及快速报告。

4、制订各项技术操作规程并落实执行。

一、临床检验质量管理与持续改进（35分）检查依据

《医疗机构临床实验室管理办法》卫医发2006第73号2006.6.1日施行《病原微生物实验室生物安全管理条例》国务院令第424号2004.11.12.施行《实验室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《医疗废物管理条例》国务院令第 380 号 2003.6.4.《医疗机构医疗废物管理办法》卫医发第36号2003.10.15.施行。《消毒管理办法》

卫医发2002第27号

《临床检验操作规程编写要求》（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002）ISO15189 检查项目

1.依法开展临床检验管理 2.实验室文件管理体系 3.检验科设置及相关要求

人员资质、组织结构、试剂与设备管理 4.临床实验室生物安全的管理 5.检验报告的管理 6.检验与临床的沟通 7.检验全过程的管理实验前、中、后的质量控制室内质控、室间质评

这一条实质是要对临床检验项目和技术实行准入管理，主要从源头上解决检验项目混乱、检验技术和方法不经论证随意进入临床应用的局面。在本办法公布实施前已经开设的检验项目要补办登记手续，对实施后新设立的项目则要先行登记，核定后方可开展工作。

此条款更进一步规定了实验室在设立检验项目和选择检验方法时要遵循的原则，不能随意设立检验项目，也不能任意选择检验方法，其目的是要确保给临床提供的信息是临床工作所必需的，是有临床意义的，同时也是为了保护患者的利益，避免不必要的检查。那么什么是国家规定的检验项目和检验方法呢？从目前来看就是卫生部下达的可以收费的检验项目，卫生部医政司出版的《全国临床检验操作规程》上所列的检验方法。

如何满足临床需求？

项目报告时间检验结果解释咨询

目前在一些医院的临床科室中设立的小实验室普遍存在着一些问题，主要是：

1.从事检验的人员大多不是专业检验人员；

2.绝大多数此类实验室没有参加临床检验的室间质量评价，也没有开展室内质控工作； 3.一个检验项目在同一医院内有多个实验室出具报告；

4.在购置检验设备上往往是低水平的重复购置，造成了医疗资源的浪费。这些存在的问题严重影响了检验结果的准确性和可比性，也给疾病的正确诊断带来了困难，极易造成医疗纠纷。

检查依据《办法》 “ 第6条医疗机构临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要；第9条医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享；第14条医疗机构临床实验室应当按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。第21条非临床实验室不得向临床出具临床检验报告，不得收取相应检验费用。”

为什么要建立和健全各项规章制度？

是确保检验质量的需要，是实验室保持其管理体系有效运行的重要基础工作，也是实验室为达到其所要求的管理要求、评价管理体系的有效性、进行管理体系持续改进所必不可少的依据。因此各种规章制度的建立和健全过程的本身也是对实验室管理体系的改进和改善的过程。

实验室在建立和健全各项规章制度时应考虑以下几个方面：

1.实验室的规章制度应有系统性。规章制度应能反映实验室管理的系统特征，应对实验室在提供临床检验服务过程中的所有影响因素作出规定。同时各规章制度之间，应做到层次清楚、连接紧密、结构合理。因此在制定规章制度时要从实验室管理的整体出发，在统一规划、统一步骤下进行。

2.实验室规章制度应具有适宜性和可操作性。实验室规章制度的制定应充分考虑实验室的规模、特点和发展方向；应充分考虑实验室所服务对象的特点及范围；应充分考虑所开展的检验项目的具体性质以及本实验室以往管理的经验等因素。同时还应充分考虑本实验室人员的素质、技能和培训程度。

3.实验室规章制度的法规性。由于实验室的规章制度是实验室从事临床检验服务、规范实验室工作人员的行为，保证实验室管理规范化的准则，是带有强制性的、必须执行的文件，因而制定规章制度必须遵循国家及各级政府的法规、法律、规章和条例，也必须遵循各级卫生行政部门所下达的行政规定。4.实验室规章制度的完整性。

5.规章制度的格式。规章制度的格式应由实验室根据自己的实际情况来确定，但应包括：该规章制度的执行者和监督者；对规章制度执行情况的检查及修改的时间间隔；有关奖惩的规定。

实验室的规章制度确保其完整性至少应包括以下几个方面：

（1）有关人员管理方面的规章制度。其中应包括各级各类人员的岗位职责、专业技术人员的继续教育以及定期考核制度；

（2）有关实验室的环境、设施、安全及卫生管理方面的制度；（3）有关样品的采集、运输、接收、存放及保管方面的制度；

（4）有关仪器、设备的采购、验收、管理、使用、维护、校准及修理的制度；（5）有关检验方法的选择、修改和验证制度；

（6）有关检验试剂、检验用品的采购、验收、保管、领用及消耗的制度；（7）检验结果质量保证方面的制度；

（8）应对实验室的记录作出规定，其中应包括什么样的活动需要记录，由谁记录，记录的修改、保存及期限；

（9）有关检验结果管理的规定。其中包括结果的发放方式，报告的格式和内容，以及有关保护患者隐私的规定；

（10）对违反规章制度行为的预防及纠正措施，以及有关奖惩的规定；（11）对服务对象投诉的处理规定。

《临床检验操作规程编写要求》规定，每个检验项目应具备该标准“操作规程的内容要求”中“3.1”的“3.14”的内容，其编写格式、编写、审批、存档、使用等均按上述标准相关规定执行。操作规程应参照厂家说明书来编写，如有更改应说明原因。

操作规程必须与实际情况相符，中文书写，操作卡及产品说明书不能简单代替操作规程。并有定期对操作规程进行修改的程序规定。

本专业（工作室）工作人员必须对操作规程十分熟悉，作为必备的基本功，是否严格按照操作规程进行检验工作应是考核内容之一。

关于仪器操作的操作规程，其内容应该有 1.仪器名称及型号； 2.生产厂家； 3.检测范围； 4.检测原理； 5.参数设置； 6.开、关机程序； 7.校准程序； 8.常规操作程序； 9.使用、保养、维护程序； 10.仪器的基本技术性能；

11.运行环境； 12.常见故障及处理； 13.其他事项。

检查依据《办法》 “ 第11条医疗机构临床实验室应当建立健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量；第15条医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施；第22条医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

查阅记录：上岗培训考核记录（新入科、轮岗人员）

检查检验科组织结构图：检验科内各级管理层清晰、职责明确

检查员工个人档案，包括：

个人基本信息、家庭基本情况、学历学位证书、技术职称证书、培训记录、发表文章、课题和成果

实验室应当具备与开展临床检验项目适应的专业技术人员、场所、设施、设备。

必要的人力、设备和环境条件是实现实验室工作目标和管理的人力资源和物质基础，没有上述资源，任何工作目标和管理都会成为空中楼阁而无法实施。

各专业组可有兼职质控员，实验室应成立质控小组。质量负责人负责质量管理活动的全面监督检查工作。如检测系统的完整性、稳定性的检查，室内质控、室间质控的执行情况，“失控”及“不合格”项目原因分析及处理，定期分析和总结科内质量情况，提出持续改进意见等。

培训途径有：学习班、进修、实验室内轮转等。学习内容主要是所从事检验工作方法学原理、仪器使用、维护、具体操作、质量控制、临床意义。由医院（或医院委托本科室）进行考核，合格后，由医院批准上岗。

实验室还必须具有与开展的检验项目相适应的设备。

这里的设备是一个大的概念，它包括开展此项目的相适应的仪器、器材、试剂、供应品、校准品及其他必须的设备。

这里的相适应是指其在质量标准、技术指标以及其数量上都应符合所开展项目的要求。场所指的就是实验室场所条件和其环境条件。由于环境条件对检验结果有重大影响，因而实验室管理者必须对环境条件予以足够的重视，使之符合所开展的检验项目对环境条件的要求。

检验设备的校准对保证检验结果的准确、可靠十分重要，因此对检验结果有影响的各类检验设备必须有校准计划，特别是大型检验仪器。根据不同仪器及工作情况不同，应规定：

1.校准日期间隙。如日校准、月校准、季校准、年中校准、年校准及特殊情况下的校准（如出现故障维修后，检测结果失控时等情况）；

2.规定校准方（本实验室校准、厂方校准、计量、检定单位校准等）；

3.如本实验室校准，要规定所使用的校准品（应使用同一检测系统的校准品）、校准方法； 4.验收标准等。不论何方标准，必须有完整的校准记录（含标准后的各种数据）。

检查依据《办法》 “ 第10条医疗机构应当保证临床实验室具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备等条件。第12条医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。二级以上医疗机构临床实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。第19条诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。”明确提出：实验室应设置检验医师岗位，提供诊断性报告的人员应当是注册的执业医师。这是我国临床检验实验室的薄弱环节，也是造成实验室与临床脱节的主要原因之一。

检查依据《办法》 “ 第23条医疗机构临床实验室使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。第24条医疗机构临床实验室应当保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

实验室所使用的仪器、试剂、耗材选用的基本原则是应选用与该检验方法相应的高质量的仪器和试剂。基本要求是：

1.凡是从国外进口的仪器，必须有国家注册文件；国内生产的仪器必须有生产许可证及批准文件。大型分析仪器不得使用未经注册或批准的仪器；

2.耗材应符合国家相应规定（国家标准或行业标准），暂无标准者，应使用符合检验质量要求的产品。

3.试剂种类繁多，凡是需经国家监督管理部门批准的试剂，必须使用经批准、检定合格的试剂；凡规定“批批检”的试剂必须使用经“批批检”合格的试剂；凡暂未规定必须批准的试剂，厂方应出示质量文件，其内容至少应包括：（1）准确性（含校准口的溯源程序及不确定度）；（2）精密度（瓶间、批间）；（3）可检测范围；（4）特异性；（5）抗干扰能力；（6）稳定性等。定性及半定量试剂应有“临界值”（或灵敏度）及其CV值的说明。

4.实验室应保证检测系统的完整性及专一性，在无确切可靠的证据时，反对不同检测系统中各组成（仪器、试剂、校准品、质控品等）的混用。

实验室场所条件包括：实验室在医疗卫生机构中所处的位置，实验室的面积和布局、通风、温度、湿度、电源、生物安全、电磁干扰、辐射、灰尘、噪声和震动等。对有相互影响的检验项目要进行有效的隔离，并采取有效措施以防止交叉污染。同时对影响检测质量的区域的进入和使用，对有可能造成生物危害的区域的进入都应加以有效的控制。并且明确控制的对象和范围。

由于环境条件并不是仅仅依靠实验室自己的努力能够解决的，而是需要医疗卫生机构领导及管理部门的支持和保障。

检查依据《办法》 “ 第17条临床检验报告内容应当包括：1.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。2.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。3.操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。4.其他需要报告的内容。第18条临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。保存期限按照有关规定执行。”

建立“危急值”报告制度。

危急值报告项目可根据医院实际情况而定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等危及生命的检验指标；报告重点对象是急诊科、ICU、手术室等部门的急危重症患者；

临床科室口头或电话接获危急值报告者须完整、准确地记录检验结果和报告者的姓名与电话，确认无误。

检查依据《办法》“第22条医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。第32条医疗机构临床实验室应当建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。”

检查依据《办法》

第25条医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。

第26条医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。

第27条医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》（GB / 20032302-T-361）执行。

检查依据《办法》“第28条医疗机构临床实验室应当参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价。第29条医疗机构临床实验室参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。医疗机构临床实验室对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。医疗机构应当对床旁临床检验项目与临床实验室相同临床检验项目常规临床检验方法进行比对。第30条医疗机构临床实验室应当将尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对，或者用其他方法验证其结果的可靠性。临床检验项目比对有困难时，医疗机构临床实验室应当对方法学进行评价，包括准确性、精密度、特异性、线性范围、稳定性、抗干扰性、参考范围等，并有质量保证措施。第31条医疗机构临床实验室室间质量评价标准按照《临床实验室室间质量评价要求》（GB/ 20032301-T-361）执行。

”

检查依据《办法》“第15条医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。第16条医疗机构临床实验室应当建立临床检验报告发放制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。第25条医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。”

二、病理质量管理与持续改进（25分）检查依据

《病理科建设与管理指南（试行）》卫办医政发〔2009〕31号

《执业医师法》中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会颁布，自１９９９年５月１日起施行。

国务院令第424号2004.11.12.施行《实验室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《医疗废物管理条例》国务院令第 380 号 2003.6.4.《医疗机构医疗废物管理办法》卫医发第36号2003.10.15.施行。《消毒管理办法》

卫医发2002第27号

检查依据

中华人民共和国献血法

1998年10月1日施行医疗机构临床用血管理办法（试行）

卫医发1999第6号临床输血技术规范

卫医发〔2000〕184号

医学实验室质量和能力认可准则在输血医学领域的指南 ISO15189:2008 血站质量管理规范

吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准（试行）检查项目

1.依法开展输血管理 2.输血科设置及相关要求 3.严格掌握输血适应症，合理用血 4.输血质量监控

5.输血前、后的质量管理 6.输血风险的告知

《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

医疗机构临床用血，由县以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。

第十九条医疗机构因应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况：

（一）边远地区的医疗机构和所在地无血站（或中心血库）；

（二）危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代；

（三）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。医疗机构应当在临时采集血液后十日内将情况报告当地县级以上人民政府卫生行政主管部门。

4、输血质量监控

内容：

输血不良反应管理规程方法：

查阅文件、病历

现场问询（输血科、病区医护人员）标准结果：

有管理规程

输血反应者病例记录、处理符合要求人员回答准确

6、输血目的和风险的告知

四、医学影像质量管理检查依据

《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》《执业医师法》《放射诊疗许可证》《大型医用设备配置许可证》

1、依法服务且满足诊疗要求

2、医学影像诊断报告的管理

3、落实全面质量管理与改进制度

优秀科室年度工作计划篇9

以教育局“提升队伍素质，提高教育质量”为行动宗旨，以落实教学新常规的研究为抓手，全面提升学校教育科研质量，为教师的专业成长服务、为学生的优化学习服务。

二、主要工作

(一)落实学习常规，以丰厚的理论武装头脑

学习，是作为教师乃至一个社会人必胜需要坚持的常态。只有不断阅读学习，我们的思维才能不断保持新鲜的血液。

1.实施“每月十万字”的阅读量底线。拥有相当的阅读积淀，是教师保持教育活力的重要基础在阅读学校统一征订的杂志的基础上，学校将统一提供一定数量的图书漂流，保证教师“每月十万字”的阅读量，同时，倡导老师进行适当的读书笔记记录，联合教育工会，举行教师读书沙龙活动、阅读型教师教师评比等活动，保证阅读量的到位。

2.落实“每月两文章”的创作量底线。积极的思考，是促进教师走向“凝练教育智慧、形成教育个性”的重要抓手，会思考才会有长足的发展。教科室将积极引导全校教师做思考的实践者，勤于笔耕，及时记录自己在教育教学实践以及阅读学习中的思维灵感，开展以优秀小品文选评、专题的主题征文等为抓手的评比活动，进一步促使教师向着思考型教师的态势发展。

(二)优化教育科研，以厚实的成果促进发展

1.在优势项目上找寻突破。教科室这几年的规划课题实施，总体是围绕教科所提出的研究重点在展开，但是，这一些的热门研究，并不是我校的研究的优势，为此，本年度，学校将充分挖掘研究的底蕴结合上级有关的热门研究，制定相应的项目，实施更为科学合理的研究。同时，将对上年度立项的几项的研究课题，进行全方位的指导与推介，确保研究的成果亮化。同时，将规范研究过程的管理，对课题进行定期的问诊寻思。

2.在成果运用上找寻落实。学校多年积累的研究成果，从理想的状态入手，是拿出了许多的文本化成果，但是，对现实的教学，究竟有多少实际的意义，还是值得我们深思，为此，教科室与教导处将加强沟通与协作，努力争取科研教研一体化。在为科研而科研长期存在的境况下，使得我们的许多老师对于研究缺少了务实的作风，为此，我们将加大引导督查的力度，进一步规范课题研究的操作过程，真正实施草根化研究。

(三)占领宣传高地，以广泛的美誉度促进完善

宣传工作在学校已经积累了相当的经验，我校已经四次被评为区级宣传工作先进单位，20__年，需要进一步挖掘宣传素材，常态工作做细、系列工作做厚、突出工作做亮，努力尝试新的通讯报道模式，积极向《萧山日报》、《萧山教育信息》《萧山网》、浙江省宣传平台、浙江教育在线等报刊媒体投稿，提高我校知名度合社会影响力。协助其他科室，举行一系列有一定影响力的活动，挖掘更为新颖的工作亮点，积极予以报道。改革学校的校报、宣传窗、校园网、广播站、电视台、以及其他的宣传媒介的利用，切实提升学校宣传工作的品位。

(四)完善继续教育，以全面的业务提升武装教师

医院科室年度工作计划最全篇10

【篇一】医院科室年度工作计划最全

全国卫生系统继续深化改革的一年，全体护理人员在院长重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了院领导布置的各项护理工作，完成了20xx年护理计划90%以上，现将20xx年工作计划情况总结如下：

一、认真落实各项规章制度

严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。

1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。

2、坚持了查对制度：

（1）要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录。

（2）护理操作时要求三查七对。

（3）坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。

3、认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。

4、坚持床头交接班制度及晨间护理，预防了并发症的发生。

二、提高护士长管理水平

1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。

2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。

3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。

4、组织护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面：5月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班，学习结束后，向全体护士进行了汇报。

三、加强护理人员医德医风建设

1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。

2、分别于6月份、11月份组织全体护士参加温岭宾馆、万昌宾馆的礼仪培训。

3、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，（定期或不定期测评）满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了护士。

4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予程度的满足。

5、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。

四、提高护理人员业务素质

1、对在职人员进行三基培训，并组织理论考试。

2、与医务科合作，聘请专家授课，讲授骨科、内、外科知识，以提高专业知识。

3、各科室每周晨间提问1-2次，内容为基础理论知识和骨科知识。

4、“三八妇女节”举行了护理技术操作比赛（无菌操作），并评选出了一等奖（吴蔚蔚）、二等奖（李敏丹、唐海萍）、三等奖（周莉君）分别给予了奖励。

5、12月初，护理部对全院护士分组进行了护理技术操作考核；病区护士考核：静脉输液、吸氧；急诊室护士考核：心肺复苏、吸氧、洗胃；手术室护士考核：静脉输液、无菌操作。

6、加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理。

7、坚持了护理业务查房：每月轮流在三个病区进行了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的。

8、9月份至11月份对今年进院的9名新护士进行了岗前培训，内容为基础护理与专科护理知识，组织护士长每人讲一课，提高护士长授课能力。

9、全院有5名护士参加护理大专自学考试，有3名护士参加护理大专函授。

五、加强了院内感染管理

1、严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。

2、每个科室坚持了每月对病区治疗室、换药室的空气培养，对高危科室夏季如手术室、门诊手术室，每月进行二次空气培养，确保了无菌切口无一例感染的好成绩。

3、科室坚持了每月对治疗室、换药室进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，每两月对紫外线强度进行监测。

4、一次性用品使用后各病区、手术室、急诊室均能及时毁形，浸泡，集中处理，并定期检查督促，对各种消毒液浓度定期测试检查坚持晨间护理一床一中一湿扫。

5、各病区治疗室、换药室均能坚持消毒液（1：400消毒灵）拖地每日二次，病房内定期用消毒液拖地（1：400消毒灵）出院病人床单进行了终末消毒（清理床头柜，并用消毒液擦拭）。

6、手术室严格执行了院染管理要求，无菌包内用了化学指示剂。

7、供应室建立了消毒物品监测记录本，对每种消毒物品进行了定期定点监测。

六、护理人员较出色的完成护理工作

1、坚持了以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，深入开展了以病人为中心的健康教育，通过发放健康教育手册，以及通过护士的言传身教，让病人熟悉掌握疾病防治，康复及相关的`医疗，护理及自我保健等知识。

2、八月份在三病区开展整体护理模式病房，三病区护士除了向病人讲授疾病的防治及康复知识外，还深入病房与病人谈心。

3、全年共收治了住院病人2357个，留观125个，手术室开展手术2380例。急诊护士为急诊病人提供了全程服务，包括护送病人去拍片，做b超、心电图，陪病人办入院手续，送病人到手术室，三个病区固定了责任护士、巡回护士，使病员得到了周到的服务。

4、全院护理人员撰写护理论文30篇，其中一篇参加了全国第三届骨科护理学术交流，有3篇参加台州地区学术交流，有2篇参加《当代护士》第二十一次全国护理学术交流。

七、存在问题：

1、个别护士素质不高，无菌观念不强。

2、整体护理尚处于摸索阶段，护理书写欠规范。

3、由于护理人员较少，基础护理不到位，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。

4、病房管理尚不尽人意。

一年来护理工作由于院长的重视、支持和帮助，内强管理，外塑形象，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩，但也存在一定缺点，有待进一步改善。

【篇二】医院科室年度工作计划最全

在医院各级领导的正确指导下，在院区各功能科室和临床科室的大力支持及配合下，20xx年围绕“抗菌药物专项整治”、“控制医疗费用不合理增长”及缩短住院时间工作全面深入展开，不断解放思想，更新观念，严格管理，围绕20xx年综合管理目标，本着完善医院管理制度、加强医疗质量管理，防范医疗安全、提高自身专业水平，抓好医学继续教育，提高综合管理指标，使我科医疗工作再上新台阶，20xx年制定如下工作计划：

一、坚决贯彻执行医院各项规章制度，明确管理责任，保障各项工作制度的有效落实。

1、根据科室现行工作模式，继续完善科室各级人员的各班工作制度、工作流程、岗位职责及绩效考核标准，认真履行。在科室实行科主任—主治医师—住院医师三级轮换管理体系，层层把关，切实保障医院制度、职责及流程的准确落实，提高医疗质量，密切医患关系，保障医疗安全。

2、按照医院要求，认真履行综合目标管理的具体内容，实行目标管理责任制，严格管理，严格执行，加强过程管理和环节控制，顺利完成各项工作指标。

二、强化自身学习，加强自身管理能力，提高医疗质量，保障科室顺利发展。

1、在陈敬辉科主任的带领及指导下，沿着20xx年学习模式的改革，继续做好每周一查房后的业务学习，由科室主治医师、住院医师轮流进行，主任、副主任详加指导，并进行科室疑难病例讨论，把握病情，制定手术方案，讨论手术流程。

2、本着“以病人为中心，提升医疗服务质量”的服务思想，在工作中对待病人态度和蔼、作风端正、接诊病人细心、诊疗病人耐心，且对病人多解释，多安慰，多理解，多温暖，多帮助，提升科室服务质量，密切医患关系，促进医疗质量。

3、科室成立质控小组，建立切实可行的质量控制方案和定期效果评价制度，使科室三级查房、会诊、疑难病例讨论等各项工作得到落实，使各项医疗质量得以充分保证。

4、教育医护人员明确岗位责任制的重要意义，健全科室各项规章制度，不定期检查各项医疗情况和岗位责任制的落实情况。结合工作中存在的问题持续改进并疗建立医疗缺陷防范措施，实行医疗缺陷责任追究制，教育医务人员将医疗安全放在首位。

5、加强医疗文书的管理，使医疗文书标准化、规范化、明细化。定期抽查，对不足之处晨会及时反馈，在电子病历的开展下，做好时效性、准确性、及时性的书写质量，确保病历的完整性。

三、强化自身学习，提升专业水平，做好继续教育。

1、随着老龄社会的深入，骨质疏松也逐渐成为困扰老年人口生活质量的重要目标之一，继续做好骨质疏松骨病的治疗，建立随访档案，为科研资料做好收集工作。

2、为了提高医疗质量，计划20xx年继续派科室1～2名骨干人员到郑州、南昌等医院进修学习，重点进修针灸、康复、推拿。

3、根据科室现有人员的结构层次实行分层次培训，住院医师要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的培养，熟练掌握专业技术，参与科研立项，能解决较复杂的疑难病症；主治医师要紧密结合自己的专业，通过自学、脱产学习、医院培训自觉严格的补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法；副主任及主任医师要严把质量关，引导低年资技术人员的全面发展，想方设法提高专业团对的业务素质。

4、重视科研培训，加大科研力量，灌输科研意识，继续做好科研立项的申报及论文的撰写，使骨科走在医院的前列，为科室和个人赢得荣誉。

四、严格教学管理。

1、教学人员构成：20xx年在医院领导的大力支持下，我科目前科室医师共有8名，其中副主任医师1名，主治医师1名，住院医师3名。

2、结合科室小组构成及职称情况，成立教学小组及总带教，科主任亲自把关，以认真负责的态度完成教学任务。

五、以身作则，抓好医疗安全管理。

1、对全科医护人员进行医疗安全教育及相关法律法规的学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，定期举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训、考试。

2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，从其它医院发生的医疗事故及纠纷中总结经验，不断进取。

3、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、存在纠纷隐患的病人随时上报科主任。

4、科室定期召开医疗安全会议，通报科室存在的安全隐患，总结经验，杜绝医疗纠纷及事故的发生。

六、工作设想。

1、开展脊柱微创的治疗及研究。

2、成立骨科康复中心，培养骨科专业康复锻炼师。

3、继续派科室骨干人员到郑州、南昌等医院进修学习；

4、探讨骨质疏松治疗的实效方法，做好综合管理，创新骨质疏松锻炼，做好患者的诊治及随访，为科研打下基础；

5、创建无痛病房，做到无痛管理，营造良好就医氛围。

在辛勤的工作中，我们走过了20xx年，本着“以病人为中心”，给病人送去了光明，带来了生活上的福音，同时20xx年对骨科全体医护人员来说，更大的是喜悦，在保证医疗质量的同时，顺利完成了20xx年综合目标，希望在20xx年，我们骨伤科在做好医疗质量和医疗安全的管理下，提升科教研能力，强化“三基”培训，继续超额圆满完成各项综合目标管理任务。

【篇三】医院科室年度工作计划最全

在新的一年里，随着科室条件的改善，对护理工作也提出了更高的要求，我们要以此为契机，狠抓护理服务质量，严格落实规章制度，加强业务、技术训练，打造一支高素质的护理队伍。围绕护理部总体目标，骨科制定工作计划如下:

一、突出专科特色，打造护理品牌。

护理作为专业技术行业，应在机会与挑战中找准合适的位置，走专业建设之路是骨科护理工作的重中之重。科内重点培养2名责任护士对病人进行功能锻炼指导工作。进一步完善功能锻炼指导的手段和方法，采取多样形式的宣教，务求达到效果。准备在xx年制定骨科常见病功能锻炼，配以彩色图画，制作成册，让病人更好的理解功能锻炼的意义和方法。

二、抓好质量管理。

1、针对护理工作中存在的难点、焦点问题，设置工作重点，坚持把以“病人为中”的人文护理理念融入实际具体的工作细节。

2、使规范化护理质量标准落到实处，渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。

3、从病人的角度评价护理质量，把病人的满意度作为评价护理质量的重要指标，让患者真正从质量管理中得到实惠。

三、进行规范化培训。

1、配合护理部，建立护士规范化培训。不同年资、能力的护士进行不同的培训，让大家养成主动学习的习惯。

2、持续抓好专科知识的培训，提高护士专业素质，采取有效的学习方式如:护理业务查房、床边演示，完善业务查房的形式。让有经验的老护士为新护士讲课，传授护理经验。如遇模糊概念，大家一起讨论，共同解决问题。

3、每天进行床边护理业务查房，每月进行二次业务学习，每月进行一次护理操作示范和考核，每月进行一次教学查房。

4、鼓励各位护士参加院内、外的培训，交流经验，学习新技术、新知识。

四、整理好护理流程和告知。

1、合理的护理工作流程是日常工作顺利实施的基础，我们在基础护理、专科护理、健康宣教方面要有合理的工作流程，指导护士进行日常工作。计划在本科现有的工作流程的基础上，细化每个环节，真正做到符合临床工作实际、切实可行。

2、有效的护理告知是病人配合的必备工作，我们将完善入院、体位、治疗、特殊注意事项、专科康复的告知。