科室质量管理目录

2024-09-29

科室质量管理目录（通用8篇）

科室质量管理目录篇1

1 要提高护理质量首先加强护理安全管理, 完善护理风险防范

措施, 有效地回避护理风险, 为患者提供优质、安全有序的护理服务。

1.1 不断强化安全意识教育, 把安全护理做为护士例会常规主题之一,

将工作中的不安全因素及时提醒, 并提出整改措施, 以院内外护理差错为实例讨论借鉴, 使护理人员充分认识护理差错因素新情况、新特点, 从中吸取教训, 使安全警钟常鸣。

1.2 将各项规章制度落到实处, 定期和不定期检查, 监督到位, 并有监督检查记录。

1.3 加强重点环节的风险管理, 如患者交接、褥疮预防、输血、特殊用药、患者管道管理以及患者现存和潜在风险的评估等。

1.4 加强重点时段的管理, 如夜班、中班、节假日等, 实行弹性排班

制及节假日听班制, 合理搭配老、中、青值班人员, 同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。

1.5 加强重点患者的管理, 如手术患者、危重患者、老年患者, 在早

会或交接班时对上述患者做为交接班时讨论的重点, 对患者现存的和潜在的风险做出评估, 达成共识, 引起各班的重视。

1.6 对重点员工的管理, 如实习护士、轮转护士及新入科护士等, 对

他们进行法律意识教育, 提高他们的抗风险意识及能力, 使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对患者实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护师资格的护士做到教老师, 培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

1.7 完善护理文件记录, 减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题,

规范护理文件记录, 认真执行护理记录中“十字原则, 即客观、真实、准确、及时、完整”, 避免不规范的书写, 如漏字、涂改不清、前后矛盾, 与医师记录不统一等, 既要体现综合护理同题记录, 又要体现专科症状的特殊性, 使护理文件标准化和规范化。

1.8 加强护理人员自身职业防护, 组织全科护士学习《医务人员艾滋

病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》, 制定职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。

1.9 完善护理紧急风险预案, 平时工作中注意培养护士的应急能力, 对

每项应急工作如输血输液反应、特殊液体、药物渗漏、突发停电等, 都要做回顾性评价, 从中吸取经验教训, 提高护士对突发事件的反应能力。

2 要以患者为中心, 护理质量为核心, 提倡人性化服务, 加强护患沟通, 提高患者满意度, 避免护理纠纷。

2.1 责任护士真诚接待患者, 把患者送到床前, 主动做入院宣教及健康教育。

2.2 加强服务意识教育, 提高人性化主动服务的理念。

2.3 发放护患联系卡, 征求患者及家属意见, 对出院患者按时进行电话访问, 对存在问题及时进行整改。

2.4 责任护士每天与患者和家属沟通, 包括健康教育、了解患者的病

情转归、心理需求、用药后的效果及反应等, 护患沟通能缩短护患之间的距离, 是做好一切护理工作的前提和必要条件。

2.5 认真执行临床处置前后的告知程序, 尊重患者的知情权, 解除患者的顾虑。

2.6 每月召开工休座谈会, 发放患者满意度调查表, 对服务质量高的护士给予表扬鼓励, 对服务质量差的护士给予批评教育。

3 定期与不定期护理质量检查, 保持护理质量持续改进

3.1 充分发挥护理质量控制小组的作用, 每周进行质量检查, 以便及时发现问题, 及时纠正、处理。

3.2 不断修改完善各种护理质量标准, 并组织学习, 按标准实施各项护理工作。

3.3 护士长定期与不定期进行质量检查, 不足之处进行原因分析并及时整改, 强化护理人员的服务意识、质量意识。

3.4 每月对质控小组、护士长质量检查、护理部质量检查反馈信息进

行综合分析, 查找原因, 制定切实可行的整改措施, 并检查整改落实情况。

4 严格落实三基三严培训计划, 提高护理人员整体素质

4.1 对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训, 每月组织理论考试和技术操作考核。

4.2 每月组织护理知识学习, 内容为基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识等。

4.3 经常复习护理紧急风险预案并进行模拟演练, 提高护士应急能力。

4.4 每季度进行心肺脑复苏演练, 熟练掌握急救器材及仪器的使用。

4.5 每季度对三基三严计划落实情况进行综合考评。

总之, 通过护理人员的实践, 达到人性化服务, 加强护理知识学习, 提高护理人员素质是提高护理质量的必要条件。作为护理管理者要充分考虑到接受培养的护士的不同情况, 因人施救, 达到不同层次的教学目的, 促进整个护理队伍的共同提高。能够切实起到帮助护士提高专业素质和服务技能得到效果, 达到提高整体护理质量的目标。

摘要：患者随着健康意识的增强及社会健康教育的普及, 对医院的服务质量要求也愈来愈高。为了更好地为患者创造一个有利于疾病恢复的环境, 人性化服务正在被越来越多的人所赞赏和推崇。人性化服务能更好的体现人文关怀精神, 提高护理质量, 这也要求护理人员不断更新知识, 提高护理人员素质。护理管理者也必须不断更换护士培训的理念, 发现和培养出优秀的护理人才, 帮助护士不断发展和提高。

医院科室档案管理创新研究篇2

关键字：医院；科室档案；管理；

中图分类号：G27 文章编号：1674-3520（2014）-09-00-01

医院科室档案管理主要是将医院的一些具有价值的研究、文字、图像、音像进行记录和保存，方便医院未来的研究和调查。加强医院科室档案管理的创新，对于医院更好的研究和调查有积极的推动作用。

一、档案管理工作创新的好处

（一）提高医院管理者决策力。加强医院科室档案管理制度创新及完善，能够有效的完善医院科室信息、保障医院科室信息的正确和真实，提升档案归档速度以及档案质量，医院信息的完善，能够让管理者在进行医院科室的决策做出正确的判断，也保证了医院的可持续性、健康的发展。

（二）整合共享医院科室信息。进行医院科室信息的整理，在信息化高速发展的今天，变得更加有重要。传统的管理档案的方法已无法适应当前的发展形势，对医院科室档案管理进行创新，将信息技术手段运用到医院科室的档案管理中让档案的收集、整理、使用过程成为一个自动化体系，实现信息资源通过高度整合共享，为医院进行医疗和科研提供信息服务。

（三）促进医院的节能增效。随着信息技术在医院中的广发应用，医院信息体系、办公自动化、影像归档、通信系统、电子病历等方面已逐渐迈向电子管理，这种无纸化的管理模式能够促进医院科室档案的管理的便利、快速，这也在很大程度上节省了医院的人力和物力。

（四）加快了医院文化建设。医院科室档案管理中记录的都是医院发展过程中的历史，为医院更好的发展提供借鉴。医院科室档案管理中断融汇各种资源，在医院档案中能够提炼出医院独有的文化内涵，对医院的文化建设更加有利。

二、医院科室档案管理创新的必要性

（一）档案管理的发展规律要求医院科室档案管理进行创新。随着形势的发展和档案管理的发展规律，加强医院科室档案管理的创新，变得势在必行。目前医院档案管理正朝着科学化、规范化、标准化的方向發展，进行医院科室档案管理的创新能够促进医院医疗服务水平和学术研究的发展和提升，同时能够更好的为医院的决策发展提供理论参考。医院只有顺应档案管理的发展需要，及时的对医院科室档案管理采取创新举措，能够更好的促进医院管理工作的开展。

（二）创新医院科室档案管理顺应时代需要。随着科学技术在各个领域的广泛应用，科学成果向生产力转化的进程不断加快，医院科室档案管理更是应该顺应时代发展的需要，将科学技术融入到医院科室的档案管理中去，这样能够提高医院的管理水平，满足医院的多样化需求。改变医院档案管理如若止步不前的现状，促进医院发展。

（三）档案管理人员素质提升加快了医院档案管理的创新。随着我国人均受教育水平的不断提高，从业人员的素质也在不断提升，对于医院科室的档案管理来说，管理人员的素质变得更加重要，甚至影响到档案管理各个环节的工作成效。

想要提升档案管理人员的素质，就需要增强档案管理人员的创新能力，这样才能保证档案管理的有效性。使得医院科室档案管理更加专业化，也激发档案工作人员的主动性和积极性，促进医院管理水平的提升。

三、加强医院科室档案管理的创新

（一）创新医院科室档案管理方法。医院科室管理的基础就是加强医院科室档案的管理，传统的医院科室管理主要是负责科室活动决策和规划，而每一个科研成果来讲，也都是通过科室档案表现出来的。为了保障医院科室档案管理的有效，对于档案能够进行正确的判断，就需要档案管理人员能够做好科研文件的积累、整理以及归档的工作，对医院科室档案管理能够进行及时的创新。将科研档案管理归入到科室管理制度当中，保障科研工作、归档工作能够共同进行。

（二）加强医院科室档案的体制创新。体制是管理的灵魂所在，医院档案管理工作的创新需以档案管理体制的创新为基础开展。保障医院科室档案工作更加具有活力，并且能够不断完善和丰富科室档案的信息资源，就需要加强医院科室档案的体制创新。创新医院科室档案的体制，提升医院科室档案工作的持续创新能力。首先医院要能够重视档案管理对于医院发展的重要性，并且能够结合档案管理工作的实际情况构建档案管理体制，将管理职责明确到个人。其次就是要加强档案管理人员的业务培训，保证医院科室档案管理工作的顺利进行。最后，就是要建立员工考核和培训的机制，这样能够有效的提高医院科室档案管理工作的质量、激发员工工作的积极性。

（三）推进医院档案管理信息化建设。进行医院科室档案管理的建设，将信息技术引入到档案管理中势在必行，信息技术的引入，能够提升档案管理工作的质量和效率，实现档案资源的共享。医院能够利用信息技术手段进行医院档案的录入、更新和维护，实现医院科室档案各个环节的电子化操作，并且能够有效建立档案数据库，提高档案的查阅的效率。这样一来，医院能够将档案中的数据都录入医院管理系统中，这样便完全实现了医院内部的信息资源共享。

（四）提高档案管理人员的素质。医院科室档案管理想要进行有效的创新，这与档案管理人员的素质有着直接的关系。创新医院科室档案的管理，就需要提高档案管理人员的技能和素质。

提高员工综合素质。医院科室要定期开展岗位技术的培训，拓展员工的知识面和视野，能够让员工更好的了解医院科室档案管理方面的内容。同时还要培养员工认真的工作态度，让医院档案管理能够严谨工作和热爱岗位。

在医院档案管理人员的专业技能培训上，要培养档案工作人员对于计算机、网络相关的技术熟练程度，这样才能保障档案信息录入计算机的准确性。另外，为了保证员工能够尽快独立完成工作内容，进入工作状态，因为文秘专业的人员对档案管理的内容、流程最为了解，在进行人员的选择上，尽量选择文秘专业的人员。

参考文献：

[1]李晶茹.浅谈医院科室档案管理创新[J]. 管理观察，2013，31：166-167

[2]练丽珠.新形势下医院档案管理的创新探讨[J]. 行政事业资产与财务，2014，12：158

临床科室主任岗位职责目录篇3

临床医师职责

护士长工作职责

临床科主任月考核细则

十六个核心制度

科室质量与安全管理小组管理实施办法中华人民共和国执业医师法

合理用药的宣传资料

医疗质量管理工作计划

单病种质量管理控制工作有关问题的通知单病种管理委员会职责

单病种质量目标管理责任状

单病种限价诊疗同意书

卫生部抗菌药物分类列表

腹腔镜手术操作程序

三级医师查房制度

医务人员艾滋病病毒暴露后处理流程危重病人抢救专题讲座

麻醉工作标准及规范

麻醉科医师职责

医疗纠纷处理流程图

医院手术分级管理规范

患者知情同意制度

成人心肺复苏比赛评分标准

无菌技术操作制度

手术分级管理制度

危急值报告制度

2013医疗质量控制实施方案委员会

医疗质量考核标准

医院院科两级质量管理组织结构图

特殊医用材料临床应用的审批制度

废弃物处理制度

质量考核倒扣制度

医院会诊制度

大生堂医院职工花名册

医疗质量控制实施方案

医院围手术期手术前后护理支持服务

医疗风险防范及应急处理预案

围手术期病人管理

医院手术分级管理实施方案

危急病人抢救制度

医疗技术分级审批与管理制度（有创诊疗操作技术）临床出现输血反应后如何处理

双向转诊工作管理实行办法

2013年创伤现场急救技术操作比赛评分标准医患纠纷处理告知书

药物不良反应的预防措施

医院诊疗指标

2013年现患调查率统计表

手术安全核查制度

转院转科制度

医患沟通制度

手术室交叉感染的防范

临床用血管理办法

临床用血应急预案

外科工作制度

医疗质量管理制度

各科室医疗质量专业管理小组

科室质量管理目录篇4

一、专业基地住院医师规范化培训材料目录

1、《专业基地住院医师规培基地认定标准》

2、《专业基地住院医师规培内容与标准》，根据《内容与标准》要求制定培养计划。

3、《住院医师规范化培训评估指标》

4、专业基地符合条件的医师名单(具体条件见住院医师规培基地认定标准中基地师资条件,包括:人员配备、指导医师条件、专业基地负责人条件等)

5、住院医师规培登记手册(规培学员自带)

6、住院医师规培考核资料(各轮转培养科室可根据实际情况制定相应内容)

7、专业基地管理人员职责(专业基地负责人、教学秘书、科室教学主任、教学秘书)(须根据各专业基地具体情况制定,如:人员配置、专业特点等)

8、专业基地教学小组组成（根据《内容和标准》培养范围组成），职责。

9、医院关于住培工作的通知和文件

10、专业基地住院医师规范化培训工作计划、工作总结及相关会议记录(按年限顺序整理)

11、入科教育和业务培训方案或计划（包含医学通识、医学人文等）

12、轮转计划表(以科教科医师培训科轮转计划表为准)

13、专业基地开展教学指导、质量督导（培训对象学习效果、带教医师教学质量）、出科考核等资料。

二、培养科室住院医师规范化培训材料目录

1、《住院医师规培内容与标准细则》

2、按照《住院医师规培内容与标准细则》，对照不同专业基地的培养要求，制定培养方案。

3、科室符合条件的培训带教医师名单(具体条件见住院医师规培基地认定标准中基地师资条件,包括:人员配备、指导医师条件等)

4、住院医师规培登记手册(规培学员自带)

5、住院医师规培月度考核资料（理论、技能考核资料）

6、科室培训小组人员职责(教学负责人、教学秘书、带教医师)(需根据各科室具体情况制定,如:人员配置、专业特点等)

7、科室住院医师规范化培训工作计划、工作总结及相关会议记录(按年限顺序整理)

8、入科教育和业务培训方案或计划（包含医学通识、医学人文等）

9、上级部门文件

10、轮转计划表(以科教科轮转计划表为准)

11、教学查房(科室根据情况制定,原则上至少两周一次)

12、疑难死亡病例讨论

科室医疗质量管理篇5

科室医疗质量管理小组成员：组长：廖利民主任

成员；高丽娟护士长、韩向华护士长、付光主任医师、吴娟主任医师、熊宗盛副主任医师质控员：查丽华主治医师

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

廖利民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。付光主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。高丽娟护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2015科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

2015年质控工作总结

2015年即将过去，回顾这一年来，在院领导的关心、支持、正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，紧紧围绕以“病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务为目标，发挥服务、管理、指导的职能，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成了全年各项工作任务和计划。现将全年各项工作实施情况总结如下：

一、加强医疗质量管理，保证医疗质量安全。

1、定期进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等进行业务查房，对病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人落实整改，并进行追踪检查，督促落实，促进医疗质量不断提高。

2、加强病历书写质量管理，每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性、及治疗计划的合理性，三级医师查房等核心制度的执行情况，围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等，做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。

3、终末病历质量检查按照《病历书写基本规范》，对各科归档病历进行抽查，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关人员督促整改。

二、协同工作，保证其它各项工作顺利进行。

1、按计划对归档病历进行分类、统计、编码，确保医务科统计信息的及时准确。

2、协助信息科就电子病历的内容格式及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面顺利实施。

三、存在问题

病历质量管理是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结、疑难危重病历讨论等内容书写过于简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时限完成，电子病历不能实时打印，科室质控医师对科室的环节质控及终末质控不够重视，检查出的问题未能及时追责，致使有些问题出现屡犯现象等等。

2015年，质控工作基本完成了各项计划与任务，取得了一定的成绩，但距上级的要求还有一定的差距。在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，不断自我完善，提高医疗质量管理，确保医疗安全。

2016科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

4．科室每季度组织医务人员进行“三基”培训、操作考核。

科室质量管理目录篇6

关键词：护理管理,授权,参与式,护士

质量是医院的生命, 质量管理是医院永恒不变的主题, 护理管理是医院管理的重要组成部分, 护理质量是护理管理工作的核心, 也是护理管理工作的重点。护理管理的最终目标是提高护理质量, 护理质量的提高有赖于科学的质量监控, 先进的管理人员和训练有素的护理人员, 而管理首先是人的管理, 护理质量首先是人的质量。自2007年1月对科室实行授权管理[6], 人人参与质控, 人人参与管理的方法。实践证明, 该方法对改进和提高护理质量具有良好的效果。

1 组成及运作方法

1.1 组成

小组成员由护士长及所有护理成员组成, 建立“质控员-质控组长-护士长”的三级质控体系。质控组长由具有丰富的临床经验, 较强的工作责任心, 一定的管理协调能力的护理骨干组成;护士长根据护士的个人特点和工作特长进行具体分工, 由护士分别承担一项质控工作, 各负其责。质控内容分为基础护理, 特、一级护理, 病区管理, 急救物品管理, 消毒管理, 技术操作及护理文书共七个方面。

1.2 运作方法

1.2.1 质控理论培训

由护士长组织全体成员进行质量教育, 使每个质控成员了解质控内容的细则, 掌握质控标准[1], 通过全员培训使每位护理人员明确质控的内容及运作过程, 学会自查、自纠。

1.2.2 增强质量控制意识

反复强化护理质量控制的重要性和必要性, 全员进行广泛爱岗敬业教育和医德医风教育, 弘扬对病人高度负责, 对技术精益求精的无私奉献精神, 增强护理人员事业心和责任感。

1.2.3 建立检查考核制度

强化质量控制, 做到抽查与全面检查、随机与定期检查相结合, 全方位考核护理质量, 各质控成员对分管内容做到每周全面自查一次, 并随机抽查, 护士长每周有重点的检查和抽查。

1.2.4 按时召开周质量分析会和月质量反馈会

1.2.4.1每周利用晨会或班外时间组织科室全体护士召开护理质量分析会, 各质控成员对所管的单项质量控制进行汇报, 讲评本周护理质量存在的缺陷, 分析原因, 提出改进措施, 将结果质量控制转变成过程质量控制和事前质量控制。

1.2.4.2每月召开质量反馈会, 全体护理人员参加, 由质控组长汇报本月护理质量, 分析好的方面和存在的不足, 有针对性地提出合理化建议。护士长传达护理部月质量检查反馈内容, 对本月护理质量进行全面分析、讲评, 肯定成绩, 针对存在的薄弱环节重点讲评, 并组织全科护士讨论, 共同查找原因, 制定对策, 指出下月的护理工作重点, 每月完成全科各项质量指标的核查、评价、反馈和整改。

2 体会

2.1通过授权提高了护理人员的参与意识、管理意识, 培养了大家的自控意识和责任意识。护士参与质量控制, 改变了以往质量控制是护士长职责的观念, 认识到质量控制是落实在每个护士每时每刻的工作中, 护士才是质量控制的基础, 使原来那种“要我做”变成“我要做”。每名护士能从自身做起, 她们既是质量标准的执行者, 又是质量控制的监督者, 平时工作中互相提醒, 互为监督, 提高了大家的凝聚力、向心力, 激发了大家的积极性和创造性[4,5], 在科室形成了人人参与管理, 个个尽责的良好气氛。

2.2护理质量得到持续改进, 全员参与管理的实施为护士长的督导检查、质量改进提供了可靠依据, 不仅可以定期检查结果质量, 定期总结分析、评估管理环节中的不足, 及时发现管理中的问题, 全科讨论并提出整改措施, 促进了护士业务能力和综合服务水平的不断提高。并使各个护理环节均得到了广泛重视, 实现了护理质量的连续控制, 保证了质量的持续提高, 护理缺陷明显减少, 各项护理质量指标均有提高, 服务水平和病人的满意度均得到提高。

2.3 为护理人员提供了一个锻炼自己的机会, 搭建一个展示自己的平台, 全方位提升护理人员整体素质, 培养护理人才。

2.4有利于科室综合管理水平的提高, 实现了管理的层次性, 有利于发挥护士的创造性和管理的积极性, 护士长对科室进行宏观、科学管理, 形成了适合科室特色的管理方法。

3 讨论

保证护理质量的主体是护士, 提高护理质量的关键在于调动护士的主观能动性, 实施适当授权参与式管理方法, 有利于调动护士的工作积极性, 使护士有了“主人翁”的感觉, 既要监督他人的工作质量, 又要规范自己的护理行为, 从而注重了挖掘自身潜能[2], 提高自身综合素质, 在护理实践中感受到了充实和满足, 增加了工作责任心, 有效地提高了护理质量, 是护理质量控制的有效方法之一。

参考文献

[1]张培君, 编著.现代护理管理学[M].第2版.北京:北京医科大学出版社, 2003.

[2]汤文决.潜能开发在护理管理中的应用[J].中国护理管理, 2006, 6 (8) :56-57.

[3]刘凤娟.浅谈护理管理者如何调动下属的工作积极性[J].中国护理管理, 2006, 6 (3) :56-57.

[4]于翠香.激励在护理人力资源管理中的应用[J].中国护理管理, 2006, 6 (12) :44-46.

[5]贾涛, 李继平.激励理论在护理人力资源管理中的应用[J].中国护理管理, 2006, 6 (2) :29-31.

科室质量管理目录篇7

【关键词】专科医院；财务管理科室；服务

专科医院的财务管理是医院管理的重要组成部分，在参与预算与决算以及对医院经济活动进行监督中发挥着重要作用。

一、定期对财务人员进行培训，提高员工素质

新《医院财务制度》涉及的会计核算和财务分析有诸多地方与企业接轨，这些都是医院财务人员过去不曾有或是很少用到的财务知识，但又是预算编制的基础，因此，必须对财务人员定期进行培训，使其掌握基本财务知识以及财务制度上的变化。对刚进科室的人员要搞好岗前培训，从理论、制度、环境以及操作技能等方面进行专人带教，通过考核后方可上岗。实行定期岗位轮换制，每个人都要掌握2种以上技能防治突发事件的发生。科室成员中党员要充分发挥先锋模范作用，以身作则，要求群众做到的共产党员先做到。群众要向党组织靠拢积极加入中国共产党，积极展开批评与自我批评，发现问题及时改正，严格按照我国新颁布的《医院财务制度》、《医院会计制度》，对医院的经济行为进行规范。团结同事、积极工作、奖惩分明。

二、提高财务人员专业技能

我院作为公立专科医院在财务人员数量方面较为充足但财务工作人员学历普遍偏低、专业技术资格较低，财务管理科室作为医院的重要职能科室应鼓励职工积极参与提高专业技能的考试，给予职工良好的晋升机会、提高薪金待遇，使职工有动力来提高自己。

三、提高信息处理能力

财务管理人员不能仅仅局限于日常的记账、报账，财务报表分析，而必须了解兄弟医院、医院各个部门的情况，加强同业务科室之间的沟通和交流，提高财务分析能力，以达到事半功倍的效果，同时在信息化高度发展的今天，要学会充分利用网络，提高信息化处理能力，从一张张简单的格式报表、一份份乏味的财务分析中找到规律，供决策人员参考。

四、加强为患者服务

我院作为专科医院患者隐私尤为重要。要做好患者隐私保密工作，不在公共场所如电梯、走廊、餐厅谈论患者信息；使用计算机后要及时退出患者界面；患者病历概不外借于无关人员。住院收费处要为患者打印日清单以及患者要报销所用的我院能提供的所有费用凭证，方便患者报销。财务管理科室要简化患者办事流程，不让患者多跑、空跑，极大的方便患者，也将提高医院的服务满意度。

五、端正为临床医技科室服务的态度

加强对临床医技科室的服务，作为他们工作在精神专科医院的一线，时刻有着生命危险，财务管理科室作为服务科室理应为他们提供优质的服务，每当临床医技科室有难以解决的欠费催款、价格咨询、核算和奖金查询以及开展新的业务，都尽量要到现场处理、上门服务、征求意见、完善告知制度，主动自觉地为临床医技科室服务。

六、维护财务纪律

首先，健全并完善财务制度，使不相容职务相互分离控制，凡设立总会计师不得再设与总会计师职责重叠的行政副职，出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、费用、债权债务账目的登记工作。其次，要授权明确，各工作人员在自己职责、权力范围内处理业务不得越权，同时也使责任明确。再次，要做到收支两条线制度，严格执行《现金管理条例》，一切按规定办事不能讲私人情面，1000元以上必须用转账支票付款、收款单位提供的账号的单位必须与发票专用章上的名称一致，票据要合法内容要真实，报销凭证必须有上级主管领导审批意见，一经发现不合法内容立即上报有关领导。

参考文献：

[1]曹献余.财务管理人员在医院发展中作用的思考.中国卫生经济

[2]李笑非.加强医院经济管理科室自身建设的几点做法.中国卫生经济

医院科室管理篇8

一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，落实各项规章制度。每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。严格执行岗位职责、核心制度、工作流程，促进科室发展规范化、标准化和科学化。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1.病床使用率≤93％？ 2.平均住院日≤12天？ 3.病人满意度≥90％？ 4.择期手术患者术前平均住院日≤3天？ 5.入出院诊断符合率≥95％？ 6.住院危重病人抢救成功率≥85％？ 7.手术前后诊断符合率≥95％？ 8.临床与病理诊断符合率≥70％？ 9.三基考核合格率100％（80-100分）？ 10.门诊病历书写合格率≥90％（90-100分）？ 11.甲级病案率≥90％，无丙级病历？ 12.急救仪器、药物完好率100％ 13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌药物使用强度≤40DDD，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30％？，使用限制使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥50％？，使用特殊使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥80％？。14.科室收入药占比≤？。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1.参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准，对科室的每月工作情况认真评分，结果与绩效工资挂钩。2.健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范、项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，危重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级医师查房，危重病人值班医师查房后做好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院72小时内谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病历讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作 1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室绩效工资挂钩，促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3.落实病历检查制度，突出重点。每月检查重点安排如下： 1月：手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。2月：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。3月：将住院≥30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月：抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救记录等。6月：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。②患者术前病情评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤临床诊断、实施手术方式 ⑥明确是否需要分次完成手术等 ⑦检查病历记录情况 ⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录 7月：（1）谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性，特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权与病案签名的一致。（2）第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8月：合理用药，包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处臵等。9月：病程记录方面。包括三级查房制度、病情记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处臵等。加强首次病程记录的内涵，重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容，疑难病例、死亡病例讨论书写的

检查，会诊及转诊记录的及时性、完整性。10月：（1）归档病历的评分。（2）讨论病历的书写。11月：手术分级动态管理、考核、授权等。12月：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点，持续改进。

五、定期召开质控小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改进记录本》，并在每月召开的医疗质量与安全管理小组会议上反馈，在会上要求各位把科室存在的问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

六、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即“基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法”；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。每月质控重点 1月围手术期管理制度的执行情况，病房安全制度的落实，药品不良反应检测盒报告制度的落实 2月

患者十大安全目标的落实，消防安全检查及演练 3月

院内感染管理 4月

抗生素的合理应用分析，病历质量综合检查

5月

医疗安全（不良）事件管理，病历质量综合检查 6月围手术期管理制度的执行情况检查，半年手术质量评价（术后并发症专题分析）7月

院内感染管理专题活动 8月

临床路径管理，危重患者的管理，三级查房制度落实 9月

“三基三严”培训，考核管理，深化业务培训，开展新业务、新技术 10月

依法执业情况，医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 11月

核心制度执行情况，合理用药管理 12月

年终工作总结，制定下一工作计划备注： 1.每月必须开展的内容：运行病历质量检查。对运行病历的质量应有总结性评价或点评。2.重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理等。3.定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划再次手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次参照等级医院评审标准第四章相关要求进行。

01月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-01-14 星期二 8:00-8：30 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：记录者：本次活动内容： 1.围手术期管理制度的执行情况，重点检查择期手术下达手术医嘱前，手术知情同意书的履行情况。2.病房安全制度的落实情况。3.药品不良反应监测和报告制度的落实。发现的问题：

一、1 检查病房内现运行手术病历，发现一例全麻手术中《手术安全核查表》手术医师未及时签名，《手术风险评估表》中填写有漏项。2 手术记录手术者签字不及时。

二、病房安全 1 病人及陪人的安全意识不强。2 热水袋的使用存在一定安全隐患。3 有个别陪人在病区内吸烟。

三、药品不良反应监测和报告

科室相关组织不健全，责任不明确。医务人员对药品不良反应的敏感性不高。3 医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。改进目标和措施： 1.严格执行围手术期管理制度，择期手术术前72小时内完成术前病例讨论，签署手术知情同意书后方可下达手术医嘱。2.加强病房安全教育，完善各种安全标识和提示牌，严格执行热水袋使用规范，病区内严禁吸烟。3.健全药物不良反应监测和报告相关组织，指定监测人员，明确责任，加强相关知识的培训，加强督导。效果评价（主要针对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 2013年12月主要对我科去年的医疗质量安全管理工作情况进行回顾及总结，查找了不足。通过整改，目前日常工作中能较好的落实核心制度，对运行病历的书写能较好的完成。病人日常诊疗工作任务完成良好。参加人员签名处：

02月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-02-19 星期三 16:30-17:30 地点：神经外科医师办公室主持者：

参加人员：记录者：本次活动内容： 1.患者十大安全目标的落实。2.消防安全检查及演练。发现的问题： 1.有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。2.危急值记录本漏缺影像科危急值报告记录。3.主动报告医疗不良事件积极性不高。4.部分医师对灾害防范意识不强，对消防安全的相关知识掌握程度不够。5.发现部分患者家属于病区内吸烟。6.消防演练中个别患者、家属与负责转移的护理人员配合欠到位。7.细节处未做好，个别人出现转移时间过长现象。改进目标和措施：

1.严格执行查对制度，提高医务人员医务人员对患者身份识别的准确性。2.与影像科沟通，按危急值管理制度要求，报告记录CT及磁共振检查中的危急值，完善危急值记录。3.鼓励主动报告医疗（不良）安全事件。4.加强医师对应急灾害的防范意识。5.加强对病人及家属的宣教，建立无烟病房。6.加强医护人员与患者及家属的沟通，讲明消防演练的目的，了解演练的重要性及必要性，消除抵触情绪，充分取得患者及家属的配合。效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过1月份的专题活动，围手术期相关制度在日常工作中严格执行，病房安全制度的检查落实及药品不良反应监测和报告制度的落实活动，病房安全隐患较前减少，医务人员对药品不良反应的敏感性提高，熟悉了药品不良反应的报告程序。参加人员签名处：

03月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-03-25 星期二 8:00-8:30 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：记录者：本次活动内容： 1.检查医护人员六步洗手法，并检查本科室院感管理情况。2.无菌操作。3.学习院内感染相关制度。4.职业暴露。发现的问题： 1.有个别员工对院内感染工作不重视，院感学习记录不全。2.手卫生不到位，执行无菌操作不力。3.自身防护不认真。4.医疗垃圾及生活垃圾未按照标准严格分装。改进目标和措施： 1.通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查每个病人前严格手消毒。2.加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物

品的使用。3.和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。4.严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物，治疗室内医疗垃圾及生活垃圾严格分类。5.医院感染发生后及时上报院感办。效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过患者十大安全目标的落实，保障了患者安全，提高了医疗、护理质量，科内工作人员掌握消防知识，能做到警钟长鸣，体现出持续改进。参加人员签名处：

2014年第一季度神经外科质量与安全工作总结与持续改进时间：2014-03-28

星期五 8:00-8:50 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：记录者：总结1-3月份工作完成情况，与去年同期数据相比较。

一、工作量（1）床位周转率对比（见图1-1）床位周转率对比21.81.81.61.51.51.41.32013年12014年0.501月2月3月图 1-1（2）床位使用率对比（见图

1、图2-2）

床位使用率对比130122.2120120.6117.22013年106.610

411

11102014年100901月2月3月117.2111120.62013年104122.2106.62014年图2-1

第一季度118116第一季度1141121102013年2014年

图2-2（3）出院人数对比（见图3-

1、3-2）

******01月2月3月56695420***4

图3-1 同期出院人数对比第一季度181180.5180第一季度179.5179178.520132014 图3-2（4）平均住院日对比（见图4-

1、图4-2）

平均住院日对比252420.2202019.81817.81510501月2月3月20.22419.82013年201817.82014年 222120 图4-1 同期平均住院日对比

对

比第一季度19***4 图4-2（5）同期平均住院费用***.0324191.2620358.292000018907.2617967.2616810.62***0000124774.0324191.2617967.26201

3月

2月

3月年18907.2620358.2916810.622014年图5-1 同期平均住院费用对比

第一季度***20000第一季度19000***600020132014

图5-2（6）药占比（%）对比（见图6-

1、6-2）

7062.556057.7356.7655.2654.475048.944030201001月2月3月62.5556.7657.732013年54.4755.2648.942014年图6-1 同期药占比对比第一季度605856第一季度54525020132014 图6-2（7）抗生素使用率（%）对比（见图7-

1、7-2）

9086.9685.718075.937062.7561.76605048.39403020100

1月2月3月85.7186.9675.932013年61.7662.7548.392014年

同期抗生素使用率对比

第一季度8060第一季度4020020132014（8）抗生素使用强度对比（见图8-

1、8-2）

140124.8812010091.2388.2806040.3740.89402019.4101月2月3月91.23124.8888.22013年40.3740.8919.412014年

图8-1 同期抗生素使用强度对比第一季度150100第一季度5002013201

4图8-2

二、主任及其他医疗质控小组成员分析：

1、床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率较去年同期有下降，床位周转率较去年有所升高。

2、平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分别为18、17.8天，呈逐渐下降的趋势，较去年同期下降1-2天，能体现出持续改进。

3、平均住院费用，14年第一季度的三个月平均住院费用去年同期明显下降，符合我院下发的14年工作计划，控制住院患者的住院费用，减轻患者负担。

4、药品方面，药占比方面，降低药品比例，14年第一季度的三个月药占比较去年同期明显下降；抗生素使用率及抗生素使用强度较去年同期明显下降，达到合理使用抗生素的相关要求。

5、医务科对我科病历质量进行检查，主要存在病例病程打印不及时及知情同意书和相关表格签字不及时，病历指控未发现乙级比例，达到我科制度的目标。

6、医院安全方面，本季度发生医疗安全不良事件2例。

三、本季度存在的问题及持续改进

1、存在问题：（1）平均住院日仍较高，我科制定的目标平均住院日≤12天（2）病床使用率较高，高于我科指定的目标≤93%，平均住院费用较高。（3）单病种临床路径开展例数过少。

2、分析原因：（1）住院患者多为车祸伤，患者创伤较重，可能多次进行手术，住院时间长，费用高；（2）脑血管病患者，术后需长期恢复患者，选择住院；（3）第三方付费，患者拒绝出院；（4）脑血管疾病导致神经功能严重障碍，患者及家属要求继续治疗和康复治疗。（5）符合临床路径的手术患者本来就少，费用总额与我院目前的实际费用差距较大，同时对临床路径管理工作的重要性认识不足。

3、持续改进措施：（1）优先处臵急危重症患者，及时收治，进行必要的检查和针对病

症的治疗，以尽快控制病情、缩短住院时间、减轻患者负担。（2）优化诊疗流程、缩短住院时间。（3）遵守各项规章制度和操作规程，提高业务水平，做好消毒隔离，严格执行手卫生、控制院内感染、减少并发症。（4）严格执行疑难危重病例讨论制度，必要时联合多学科会诊，制定最佳诊疗计划。（5）积极开展双向转诊，对病情稳定，但需长期康复的患者，说服其就诊上级医院，做好转送工作，确保患者安全。（6）加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。（7）针对浪费医疗资源的患者，药建立有效沟通，积极主动的说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。（8）规范诊疗常规，完善临床路径与单病种质量管理，缩短平均住院日，学习掌握临床路径管理相关知识，对符合进入临床路径的患者，确保进入临床路径。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施，制定我科单病种质量控制的主要措施：

（一）严格执行专科诊疗常规和技术规范；

（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；

（三）合理用药，控制院内感染；

（四）加强危重病任何围手术期病人管理；

（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；

（六）控制无效住院日。

四、第一季度抗生素应用方面工作总结分析我科第一季度抗生素应用总体应用率呈下降趋势，且应用率都在目标范围之内，抗生素应用强度呈逐步下降趋势，在目标范围之内，但是Ⅰ类切口抗菌药物使用率较高，呈逐渐下降趋势，但未达到指标。导致抗生素应用不合理及我科临床应用抗生素的主要方面有： 1.颅脑手术为重要器官，一旦感染将造成严重问题，危及生命，需预防性应用抗生素，脑出血、大面积脑梗及脑瘤病人大部分为中老年人，昏迷病人也较常见，病人抵抗能力低，需要预防性应用抗生素。颅脑开放性损伤病人大部分为清洁污染伤口，也需预防性应用抗生素。综上所述，我科大部分Ⅰ类切口病人需要预防性应用抗生素，所以我科Ⅰ类切口病人预防性应用抗生素使用率较整体外科目标要高。2.我科积极响应抗生素应用整改活动，严格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用时间，逐步提高应用抗生素病人的微生物检验率。我科第一季度住院病人抗生素应用率和使用强度呈逐步下降趋势，已达到外科指标。

3.术后病人昏迷留臵导尿，长时间后发生泌尿系统感染，导尿管性尿路感染近期有上升趋势。我科近期的微生物送检率较前明显提高，导尿及其尿管护理需进一步规范。4.脑出血昏迷病人多、抵抗力低，长期卧床，肺内分泌物不易排出，容易发生肺内感染。5.开放性外伤病人属于清洁污染伤口，需要预防性应用抗生素，反之，极易造成感染，影响患者疾病的恢复及预后。整改措施 1.加强控制抗菌药物的应用，住院患者抗菌药物的应用控制在小于62.3％，目前已达标，需进一步降低。2.Ⅰ类切口患者预防性应用抗生素的比例应控制在30％以下，此条在我科实行有一定的难度，需要进一步规范。预防性应用尽量不要超过24小时，个别情况科延长至48小时。3.在病情允许的情况下抗菌药物的应用必须依据病原学及药敏实验检查结果。4.加强抗生素合理应用的培训和学习，规范抗生素的应用。5.加强监管，追究抗菌药物临床应用责任人的责任。

五、护士长分析护理工作方面本季度检查存在的问题：

（一）消毒隔离：病房开窗通风不及时；锐器盒太满，处理不及时；血压计袖带清洁不及时。

（二）数学质量：护士培训手册填写不及时；护士对培训内容掌握欠全面2人次。

（三）病房管理：高危药品未及时上锁；病房、休息室有卫生死角。

（四）压疮护理质量：护理措施不到位（床单位不平整、护士对压疮预防的相关知识宣教不到位）；护士对压疮护理诊疗规范只是掌握不全面。

（五）急救药械：口咽通气道过期；监护仪无性能好标识、线路凌乱；急救药品的药理知识掌握欠缺；口咽通气道操作不熟练。

（六）危重症患者护理质量：患者的床单位不舒适、不清洁；外周静脉臵管固定不合要求；护理记录单漏记、涂改。

（七）责任制整体护理：床单位不清洁；患者“六洁四无”不达标；责任护士掌握病情不全面；护理级别调整不及时。

（八）健康教育：入院健康教育内容介绍不详细；住院健康教育内容不合格。

（九）护理文书：体温单绘制及书写不合格为主要问题。

（十）制度职责：护士对所学制度职责内容掌握不全面；药物查对部分环节不合格。

（十一）护理服务：优质护理服务的目标和内容掌握不全；部分护士服务规范执行不到位。