临床科室质控员管理办法

临床科室质控员管理办法（共7篇）

临床科室质控员管理办法 篇1

内江市中医医院 关于印发临床科室质控人员管理办法的通知 各科室、部门： 医疗质量是医院赖以生存的保障，是医院在激烈的市场环境中参与竞争的核心要素。为进一步完善医院的质量管理体系，加强质控队伍的建设 与管理，现结合医院实际特制定临床科室质控医师管理办法，请遵照执行。

附件1：内江市中医医院临床科室质控人员管理办法 附件2：临床科室质控员管理考核评分表 附件3：临床科室质控人员名单 附件4：临床科室医疗质量自查总结 2014年7月30日 附件1： 内江市中医医院 临床科室质控人员管理办法

一、临床科室质控人员工作制度

（一）、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，抓质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

（二）、科室要建立健全医疗质量保证体系，即建科室质量管理小组，职责明确，由专（兼）职人员负责质量管理工作。

1、科室主任作为科室医疗质量管理第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，认真监控质量管理与改进过程；

2、医疗质量管理检查主要由科室质控小组执行；包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等。3、科室质量控制员对本科室的医疗质量具有指导、检查、考核、评价和监督职能。

（三）、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（四）、根据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省病历评分标准》和我院的《病案质量缺陷管理细则》，加强对科室病历质量管理：重点加强运行病历的实时监控与管理；严格把关出科病历质量，做到不合格病历不出 科。

（五）、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（六）、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

（七）、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

（八）、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格按照《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》规范医师的执业行为，医务人员在医疗工作应严格执行。

（九）、科室对优势病种及临床路径病历要逐步按照《诊疗方案》、《临床路径》执行。

（十）、逐步建立不以处罚为目的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

（十一）、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

二、临床科室质控人员职责

（一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导下，协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理，抓好科室质量管理的具体工作。

（二）重点对本科室运行病历进行检查，每周抽查每一个医师一份、（以检查表为准）；每天及时审签本科室出院病历；负责每月1次对出院病历质量进行检查、考评、统计、分析。

（三）负责对本科室执行核心制度情况的抽查和全面检查工作，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。

（四）每月协助科室主任开展本科室医疗质量的自查自纠活动，协助科室主任召开科室质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实（科室医疗质量自查总结内容见附件4）。

（五）质控医师必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。

（六）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。

（七）每月按时报送科室质控工作自查表及反馈整改表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人开展质控活动情况。质量管理工作应有文字记录，并形成报告，定期上报质控办。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量管理与安全的评价结果纳入科室、员工的绩效评价评估。

（八）每半年参加质控医师例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。

（九）完成主任交办的其他工作。

三、临床科室质控人员的任职、培训及考核

（一）质控人员人选应是本院高年资、中级职称以上，或业务能力强、工作积极主动，有一定组织能力和带头作用的医、技人员，且由科室或病

区推荐，每个临床科室设臵质控员1—2名（科室质量控制人员名单见附件3）。

（二）质控人员上岗前须通过岗前培训，每次培训结束综合考评合格者，医院正式下任职文件。

（三）质控人员任职期限至少为1年，任职时间自医院下发正式文件之日起开始计算，质控员因特殊情况暂时离开科室或不能从事其质控员岗位工作时，由科室或病区再推荐1名质控医师代替，该质控医师须经质控办培训合格后上岗。

（四）质控人员每月享受300元的加班补贴，科室主任享受同等金额的加班补贴，该岗位补贴由质控办负责考核和发放。

（五）从2014年起，在医院培养干部、评选优秀及拟晋升上一级专业技术资格的医、技人员，优秀的科室质控员享有优先权。

四、临床科室质控人员的日常管理

（一）医院统一制作临床科室质控工作检查表、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。

（二）质控办不定期负责抽查1～2名科室质控员的工作，做好监督与考评。

（三）每月由质控办组织质控员参加一次全院性的综合质量检查、月底病案质量抽查及医院组织的突击检查。

（四）每半年召开一次质控员例会，收集、整理质控员反馈意见和建议，组织质控员开展专题讨论，制订整改计划和整改措施。

（五）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新或提高质控员管理意识和水平。

（六）每季度进行质控员岗位管理考核，考核结果与质控员和该科室

主任岗位补贴挂钩，年底组织评选优秀质控医师予以奖励（科室质控员考核表见附件:2）。

五、医技科室质控员管理参照执行。附件2:临床科室质控员管理考核评分表 内容

分值 标准 考评方法 得分 参加培训和例出勤率100％为满分，迟到1次扣1分，查阅各类培训记录和

5分 会考勤情况 无故缺席1次扣5分 到会记录签到册 按要求协助科主任组织科内质量培训和查阅质控记录和相关学习；每月抽查运行病历（每周抽查每一部门资料，1项工作个人质控工作 个医师一份），及时审签科室出院病历；未达标扣5分 35分 情况 每月完成科内自查，填写质量检查记录本，按时报送科室质控自查表及反馈整改表 科室或病区有1起质量缺陷投诉，扣5分； 查医务科、质控办统当月抽查发现本科室出现一份丙级病历，计资料 科室质控效果 25分 扣20分；甲级病历率（90分以上），未达

到者扣质控员业绩分，低一个百分点扣2分，且不参加质控医师评优 按要求参加全院质量检查或抽查，未参加质控办登记 科间质控情况 10分 者一次扣5分 科室核心制度、质量管理、环节质量管理查质控办统计资料 科室核心制记录本（十八项）无记录本或未记录，扣度、质量管理20分 2分/项；记录不规范扣0.5分/项；记录 及环节质量管内容简单，潦草扣0.5分/项；记录不完理质控情况 整，扣0.5分/项 5分 对全院质控管理工作参与度、关注度 相关职能部门测评 质控献计献策

每个质控员季度基础业绩分100分，减去每个月检查所扣的业绩分，即为该质合计 100分 控员的季度得分，与加班补贴挂钩，≤60 分扣除加班补贴；年终医院将评出一、二、三等奖在医师大会上进行奖励。

附件3：临床科室质控人员名单 内一科 李冬梅 外一科 陈 丽 内二科 张 艳 外二科 刘义军 内三科 崔益森 外三科 朱建伟 内四科 廖

莉 外四科 龙 强 内五科 栾增强 儿 科 王 义 新生儿科 胡 霞 骨一科 金 毅 急诊科 刘 鹏 骨二科 代宗涛、伍峰 ICU 罗 琳 骨三科 伍代国、刘勇 康一科 余倩颖 骨四科 林家建 康二科 邹 敏 骨五科 肖启述 康三科 王

彦 骨六科 罗永鑫 康四科 胡晓红 骨七科 李保华 康五科 刘 黎 骨八科 罗 强 康六科 李 瞻 骨九科 李宝强 妇产一科 冯学宇 眼科 袁勤林、李梅 妇产二科 王淑华 麻醉科 文光良

附件4： 临床科室医疗质量自查总结 科室： 自查月份： 年

月

一、上月工作重点总结回顾：

二、上月医疗工作量：

1、基本指标： 平均住院平均手术 出院人次 病床使用率平均住院日 手术人次数 费用 费用 处方合格率 甲级病历率 危重病人抢成分输血 全血和成分血袋回收率（＞95%）（＞90%）救成功率（＞85%）输血适应症（100%）（＞80%）（＞90%）

2、住院患者质量与安全指标： 压疮发生率

跌倒发生率

管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静

脉臵管等）意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）

24/48小时重返ICU率

手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术 后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率 手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例 数 医疗不良事药物不良事件报告例数

住院超过30天病人例数

纠件报告率（100%）

医疗器械不良事件报告例数 纷投诉例数

3、科室重点手术：

手术（或介入手术）术后非预

三、医疗核心制度执行情况：

执行情况及存在的不足 核心制度 值班制度 会诊制度 三级医师查房制度 交接班制度 疑难病人讨论制度 危重抢救制度 死亡讨论制度 术前讨论 手术审批制度 医患沟通及知情同意制度 手术安全核查制度 手术记录及术后病程记录 手术分级管理制度 病历管理与病历书写制度 请示汇报制度

四、合理用药： 抗生素使用率% 治疗性抗菌药围手术期预防药占比% 药品收入比例物标本送检率% 超标% 性抗生素的使用率%

五、医院感染控制

呼吸机相留臵尿管静脉导管术后感染医院感染医院感染传染病报关肺炎发致感染率 致血行感发生率 率 漏报率 告率 生率 染率

六、中医质量

中医治疗率（普通前三病种执行中医执行临床路径，每年开展中医医疗技术项科室>50%，重点专诊疗规范，每年对诊对临床路径实施情目（项）科>60%，优势病种住疗方案实施情况及况进行统计分析，不院中医治疗率≥中医优势病种的中断完善和改进路径医疗效进行分析、总70%。）实施方案 结及评估，优化诊疗

方案

辨证使用中成药中医参与诊治急危 期平均住总例数平均住院费用 名称 再手术例数 院日（100%）重症、疑难病

七、质控会分析总结内容：

（一）医疗安全：

（二）病历质量：

（三）合理用血：

（四）合理用药：

九、下月工作重点：

（五）护理：

八、整改措施：

临床科室质控员管理办法 篇2

医院临床党支部在科室管理中的定位思考与实践

● 金利国 王雪文

医院临床党支部是医院基层党组织的有机组成部分，在科主任负责制下医院临床党支部的工作面临较多新问题。按照胡锦涛总书记“要进一步推动基层党建工作创新，找准基层党建工作与中心任务的结合点”的要求，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院党委探索和实践临床党支部发挥作用的途径和方法，增进了临床党支部的生机活力，促进了科室医教研、人才建设和文明文化建设等各项任务的完成。

岳阳医院党委；临床党支部；科室管理；思考与实践

创先争优活动开展以来，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院党委为激励党支部在推动医院科学发展、促进医院和谐、服务人民群众、加强基层组织中建功立业，在服务世博和保障世博中贡献力量，在办人民满意的医疗卫生机构中做出成绩，按照胡锦涛总书记“要进一步推动基层党建工作创新，找准基层党建工作与中心任务的结合点，创新党的基层组织发挥作用的途径和方法，不断增强基层党组织服务大局、推动科学发展、维护社会和谐稳定的能力”的要求，对在科主任负责制下医院临床党支部所面临的问题进行了分析，对临床党支部在科室管理中的作用、工作模式定位进行了积极思考与实践，取得了党建工作上水平、职工群众得实惠的好成绩。

一、医院临床党支部在科主任负责制下面临的新问题

1982年卫生部颁发了《全国医院工作条例》，明确规定医院实行科主任负责制。科主任全面主持科室的医疗、教学、科研、学科建设、人才培养等工作，并享有充分的决策权。党支部主要实施政治思想领导，参与决策，协调各方，发挥战斗堡垒作用。然而随着医院运行机制的转变，在实行科主任负责制多年后，临床科室党支部的地位与作用受到了不同程度的削弱，具体表现在以下三个方面：

（一）党支部工作与临床科室工作脱节。党支部对科室内的重大问题，知情率低，参与率低。科室与党支部工作脱节，不能形成合力，群众对党支部缺乏信任感。

（二）党支部与科室群众联系不紧密。由于医院工作的特殊性，党员和群众在不同科室、不同岗位和不同的时间段进行工作，出现的思想问题，不能及时被党支部发现，而一些党员和群众认为有问题党支部也无法解决，科室的问题都需要科主任处理。由于对解决实际问题力不从心，客观上影响了党组织的威信。

（三）党支部思想政治工作方法与需求脱节。思想政治工作说教成分多，缺少启发性、趣味性，比较空洞，形成上级布置任务时开几次会，组织生活时读读文件的被动局面，不能调动党员和群众的自觉性和积极性，不能掌握临床科室工作的特点，没有为职工群众的需求提供丰富多彩的政治生活内容。

二、医院临床党支部在科主任负责制下的工作定位思考

岳阳医院党委认识到，党支部作为党的基层组织的基础，是党的全部工作和战斗力的基础，是党联系群众的桥梁和纽带。党支部在科室管理中的地位与作用、功能与范围、权力与责任，直接关系到党支部的内在活力和战斗堡垒作用发挥。面对在实行以科主任为主体的院科两级管理的背景下，党支部参与科室重大问题决策的方式不规范、责任不明确、方法难掌握和缺乏制度保障，加之由多科室合建支部，党支部书记又是兼职，党员分布较为分散，支部对各科室实际情况了解不够全面等问题，医院党委成立课题研究小组，就支部的责任与权力、工作范围与作用发挥，如何在科室搭建支部工作平台、让支部工作重心前移、更加贴近科室贴近群众，如何加强支部内部管理等方面开展专题研讨与分析，达成以下共识：

（一）临床党支部要根植于职工之中，担负起承上启下的重任，要把握上情、了解下情，要把对组织负责与对职工负责相统一，要紧紧围绕《上海市人民政府关于进一步加快上海中医药事业发展的意见》精神和医院改革发展稳定的工作实际认真履行职责，发挥好战斗堡垒作用和支持保障作用。

（二）临床党支部创先争优活动成效应该体现在推动医院科学发展，保证医院医教研任务的完成；体现在促进医院和谐，有针对性地做好教育引导工作，积极践行社会主义核心价值体系，推动形成良好的医德医风；体现在服务人民群众，多为群众办实事、办好事，提升职工和社会满意度。

（三）临床科室支部工作的重点在于如何参加科室管理工作，发挥基层党支部在科室中的作用；难点在于参与度的把握，要起到既能更好地协助科室行政领导的工作，又能发挥保证监督作用。

（四）针对党员分布较为分散（多科室合建一个支部），支部对各科室实际情况了解还不够全面，难以真正参与科室管理工作的现状，探索党小组建在科内的支部工作新模式。党小组建在科里，不仅要承担一般意义上党支部领导下的支部经常性工作，而且还要参与临床科室的管理工作。在临床一线工作中以党员的先锋模范行动影响和带动广大职工投身医、教、研等各项工作，充分发挥党支部的战斗堡垒作用。

（五）党小组长是党小组的领导核心，推荐党性强、政治和业务素质好、作风正派、责任心强、具有奉献精神，并受到党员和群众拥护的同志担任。党小组在科室管理中的工作内容和考评方法要明确，并制定相关制度予以保障。

三、党小组建在科内的支部工作新模式的实践

岳阳医院党委探索“党小组建在科内的支部工作新模式”，不仅在形式上予以保证，还在工作内容和方法上予以制度性保障。党小组只有通过创新发展思路将完成支部经常性工作与参与科室管理有机结合起来，并不断总结完善，才能真正履行好党小组的职责，发挥党支部的战斗堡垒作用。

（一）人员保障。党小组原则是在具有3名以上党员的有条件的科室内设立。党支部的工作任务主要通过党小组予以落实，党小组长原则上由支委及党员骨干担任，且要求进入科室管理的核心小组。

（二）医护共建。为形成医护党员共同推动科室建设的工作氛围，借鉴党员参与多重组织活动的新形式，明确要求护理支部的党员要积极参与所在临床科室党小组活动，并将此作为护理党员年度工作政治表现考核的主要依据。

（三）任务明确。党小组建在科内，要完成二方面的工作：

一是发挥主导作用的工作。①做好党内思想、组织、党风廉政等方面建设工作。开展科内党员思想教育、政治学习活动，教育和监督党员抵制不良倾向。②按要求执行党小组组织生活会、党员民主评议、党员思想汇报等党内制度规定工作。③做好对科室及职工个人的评价性工作。包括科室各类集体与个人荣誉奖项的推荐申报工作、职工的年度考评、职称晋升政治思想考核、优秀人才推荐、干部推荐、科室年度精神文明嘉奖申报等工作。④做好关心科内党员和职工的生活（婚、丧、孕、产、病、因灾导致生活困难的职工情况）、学习、工作，关注职工思想动态，经常听取意见建议，有针对性地做好职工的思想道德教育工作。

二是协助科主任开展的工作。①推动科室文化、文明、行风建设工作。积极组织科室参与“和谐科室”创建活动，构建科室文化。根据医院《规范服务督查考评制度》要求，引导科室职工树立良好的行为规范，促进科室行风建设。落实医院《医德规范教育培训考核制度》。②参与讨论科室学科发展、年度计划、人才队伍建设、行风建设等重要事项，配合做好实施工作。③参与科室绩效分配方案的制定及执行；参与科室内部奖惩条例的制定，并在实施过程中保障其公正公平公开的原则得以贯彻。④参与组织落实医院交付科室的突发性政治性任务，如救灾捐助，援外援边，志愿者服务等，党小组配合科室做好动员工作。尤其是共产党员要做到“平常时刻看得出，关键时刻站得出，危难时刻豁得出”，确保任务的完成。

（四）实施考核。医院党委通过完善量化管理模式，形成具有操作性、易考量的指标体系，建立对党支部工作的考核制度，从而达到从制度和机制上保证党建工作的落实，推进党支部长效机制的建设。

（五）跟踪完善。党小组建在科内，党员的表率作用发挥如何，配合科主任工作开展如何，是否受到群众的欢迎等情况是党委关注的重点。党委成员不定期下临床，听取科主任与职工的反馈；定期召开支部书记和党小组长座谈会；带领支部书记和部分科主任赴江西永新参观三湾改编纪念馆，在三湾枫树坪上开展追根溯源话党建活动，统一思想，共同研讨支部党建的推进工作。

（六）实践成效。党小组建在科内的支部工作新模式的实践，使广大党员把创先争优作为自觉的追求和价值取向，取得了良好效果。

一是充分发挥党支部在科室的政治核心作用。党小组建在科内,明确了党小组长“协助”与“监督”的功能定位。党小组长不仅要抓好思想政治工作，还要配合科主任抓好业务发展，参与科内重大问题的讨论，从而加强了科室员工对党组织的认同感，提高了党小组长的工作热情度，使其能更加理直气壮地担当责任，大胆管理，开展工作，切实提高党支部的凝聚力、号召力和战斗力。党小组建在科内，能够使支部在科室发挥政治核心作用，根据科室实际情况切实可行地参与科室管理，在临床一线工作中充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，更加密切联系群众，贴近群众，引导群众，为群众排忧解难。例如党小组长是科室管理核心小组的成员，共同参与年度考评、职称晋升政治思想考核、职称聘任，协助科主任做好医院对科室及职工个人的评价性工作等，听取多方意见，力图公平公正。党小组长也是精神文明建设的主要负责人，配合护士长不断优化服务，制定管理规范、健康教育读本等，促进病区精神文明建设。同时党小组长参与科室人员调动和工作安排，根据对医生工作能力、思想政治水平、医德水平等提出建议，让那些服从工作需要，默默工作有奉献精神的同志能够得到认可和更好的发展机会。在参与科室管理中党小组长始终明确职责，就是积极加强党员的思想教育，在一点一滴的小事中树立集体观念，事事为科室和医院的发展着想，不存私心，时刻为主任做参谋，使科室管理做到政务公开，公平公正。

二是科内成员沟通及时有效，党群关系更加密切。党小组的运行模式规定，支部委员小组长例会每月一次，传达党委布置的各项工作要求，讨论和安排每次组织生活的主要内容，讨论支部的发展工作，讨论在工作中碰到的问题及解决方法。支部大会每季度召开一次，各党小组组织党员学习每月不少于1次。党小组建在科内后，院党委和支部的有关学习和工作精神在临床医生、医技、药剂窗口等及时传达到位，相关工作布置落实也更快捷，学习形式、学习内容根据科室特点更趋多元。同时由于党小组长和科室党员、群众朝夕相处，大家碰到难以解决的问题尤其是工作上的问题和日常生活的困难，有意无意地就会向党小组长反映，而党小组长都会尽力为大家解决，或及时反映到科主任、支部书记，使问题得到较好解决。在日常聊天、谈心中党小组长也能及时了解党员的思想变化，并针对性地开展思想政治工作，使不良情绪及时发现和疏导。例如针研所支部近年来进了很多新职工，对新的工作、新的生活存在很多迷茫和困惑，这时党小组长就会耐心、具体地给予指导，让他们很快融入集体生活。

三是有效地推动了组织生活的创新。以往党支部的组织生活除了唸报纸、学理论、讨论新党员发展问题外，很少有其他活动。党小组建在科内之后，组织生活的单一性很快被改写，一方面时间上可以根据大家工作情况灵活掌握，使组织生活不会成为大家工作之余的一个负担；另一方面内容上更有针对性，根据不同科室的特点和业务重点，合理安排不同的内容。更重要的是，科室党员处在周围群众的监督之中，自身所具有的责任感和荣誉感被激发出来了。党小组通过开展党的知识竞赛、党群联谊、健康宣教、科普宣传、岗位练兵等活动，不仅有效地调动了党员参与组织生活的积极性，更吸引了广大入党积极分子的关注。即使是与以住一样开支部大会，也因为党小组长带来了科室内党员要解决的问题而使会议变得生动起来。而党支部通过各种办法解决党员的困难，无形中也加强了党员为群众服务的意识，提升了党支部的威信，提高了组织生活的质量。临床党小组活动有时还邀请所在病区护理党员参加，加强了医护之间的沟通与交流。

四是党员意识强化，表率作用增强。党小组建在科内，激发每位党员提升党性。在学科建设中，党员率先垂范，勇于奉献；在科室管理中，及时反馈群众意见，为科室发展出谋划策；在创建和谐科室中，每个科室都提出并践行了具有各自特点的和谐举措；在“参与世博、服务世博、奉献世博”行动中，党员积极参与志愿者服务，参与服务竞赛活动，在服务细节上下功夫；在援滇扶贫和援摩工作中，党员带头踏上征程。在积极推进医院的改革发展中，党员走在前列，在全院医护人员中取得良好反响。

实践证明，岳阳医院党委根据新时期医院工作特点，在创先争优活动中开展的党小组建在科内的支部工作新模式定位的思考与实践，对增进党支部的生机活力，促进科室医教研、人才建设和文明文化建设等各项任务的完成，从而推进医院科学发展具有十分积极的作用。

D267.6

B

1009-928X(2012)09-0056-03

作者单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

医院质控员岗位考核管理办法 篇3

为进一步完善医院的质量管理体系，加强质控员队伍的建设与管理，结合我院实际，特制定质控员岗位考核管理办法。

一、质控员的岗位职责

(一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导和质管科指导下，协助科主任做好本科医疗质量的监督管理。

（二）每天及时审签本科室出院病历，每月协助科主任开展本科的自查自纠活动，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。

（三）每月协助科主任召开科室医疗质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实。

（四）质控员必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科人员的质量教育与培训。

（五）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。

（六）每月按时报送科室质控工作自查表及反馈整改表，认真填写本科室的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人开展质控活动情况。

（七）每季度参加质控员例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。

二、质控员的任职、培训及考核

（一）质控员人选必须是本院高年资、有相关资格证，且业务能力强、工作积极主动，有一定组织能力和在医疗质量上起表率作用的医师，由科室推荐，每个科室设置1名质控员；

（二）质控员任职上岗前由医院组织岗前培训，每次培训结束都要进行测试，所有培训课程结束后，综合考评成绩合格者，医院正式下任职文件。

（三）质控员任职期限至少为 1 年，任职时间自医院下发正式文件之日起计算。质控员因特殊情况暂时离开医院或不能从事其质控员岗位工作时，由科室另推荐1名质控员替换，该质控员也须经培训合格后上岗。

（四）质控员每月享受300元的岗位补贴，该岗位补贴由质管科负责考核发放。

（五）从2017年起，由医务部认定的称职及以上的科室质控员在评优、综合考评及晋升专业技术职称上，享有优先权。

三、质控员的日常管理

（一）医院统一制作临床科室质控工作自查表、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。

（二）质管科每月负责抽查1～3名科室质控员的工作，做好监督与考评。

（三）每月由质管科组织质控员参加一次全院性的综合质量检查、月底病案质量抽查及医院组织的突击检查。

（四）每季度召开一次质控员例会，收集、整理质控员反馈意见 和建议，组织质控员开展专题讨论，制订整改计划和措施。

（五）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新或提高质控员管理意识和水平。

（六）每月进行质控员岗位管理考核，考核结果与其岗位补贴挂钩，综合考核排名前三的质控员分别给予300、200、100元奖励。

医院科室质控工作总结 篇4

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定

（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理

（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理

（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训

通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控

（1）有无使用抗菌药物指证

（2）预防用药选择时间

（3）抗菌药物品种选择

（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次

（5）抗菌药物分级管理情况

（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符

（7）联合用药合理性

同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改

本全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%（没有达到标准95%），抗菌 药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。

三、奋斗目标

在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

质控科 2012-12-17篇二：医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全

控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。

完成院领导交办的相关其他工作。

质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深(转载于:医院科室质控工作总结)入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。篇三：科室_质控总结

针灸科2013年质控总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2013年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2013年具体质控工作做到了如下几点：

1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。

3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执

行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。

4、健全感染管理制度和传染病管理，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。篇四：质控科工作总结(2013年)2013年质控科工作总结 2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现pdca，并取得可喜的成绩。

2013年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出、内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

现将2013年质控工作总结如下：

一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。2013年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量 与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1）电子病历规范书写及内涵质量管理；2）临床路径管理；3）危急值管理；4）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查；6）医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）10）新技术、新项目管理；11）患者拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控；13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；15）护理管理；16）医院感染管理；17）危重病人管理；18）ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；20）手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则2012年版》p107---4.6.8.2进行评价）；21）医疗安全管理； 22）病情评估制度；23）分析评价大型设备检查阳性率（ct、mrt、dr、dsa、cta、ect等）；24）医师分级管理。

二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录、第一次上级医师查房、大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。

三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容

多，管理比较棘手，院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。

四、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是

手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。

五、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及

内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。

六、《临床路径》实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自2010 年8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、急性st段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴abo血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开展的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。

八、学习、解析三级医院标准

通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共

同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。2012年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。

九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系

1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，2、完善院科两级质量管理责任制，3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。

质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。2013年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。质控科

二零一三年十二月十二日篇五：医院质控科2013工作总结

佳县人民医院质控科工作总结

我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预

防疏失的个人。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。(一)科长职责

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

7、负责全院质控员培训工作。

8、完成院领导交办的相关其他工作。(二)质控员职责

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

三、工作落到实处 1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。

3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。

4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考

核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档

6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。

四、为 “二甲”复审做好准备工作

明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作

1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。

2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。

3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。

4、积极配合绩效考核相关工作的施展。

六、工作中存在的不足及改进措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。

2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。

七、改进措施 1、2014年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本

科室职责。

医院儿科科室质控工作计划怎么写 篇5

20xx年，在医院各级领导关心支持下，儿科病房环境设施得到了很大改善，在新的一年里，随着科室条件的改善，对护理工作也提出了更高的要求，根据护理部20xx年护理工作计划结合本科室实际工作，特制订20xx年儿科护理工作计划如下：

一、加强医德医风建设，提高病员满意度

1、对住院病人发放满意度调查表，评选护士，进行鼓励。并对满意度调查中存在的问题，落实整改措施。

2、规范护士的语言行为，在日常工作中落实护士文明用语。

3、严格新分配护士岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育，以及护理基础知识、专科知识、护理技术操作的考核，合格者才能准予上岗。

4、科室定期召开工休座谈会，征求病人意见，解决问题。

二、开展责任制整体护理，改善临床护理服务：

1、试行开展责任制整体护理，规范护理程序，增高整体护理病历质量，丰富健康宣教内容，更好的为患儿进行整体护理。

2、组织学习《儿科学》，熟悉有关疾病的病因、病理及发病机制，丰富健康宣教内容。责任护士深入到病房，加强对患儿家属的健康宣教，增高用护理手段解决问题的能力，促进患儿早日康复。

3、让有经验的老护士为新护士讲课，传授整体护理经验。如遇模糊概念，大家一起讨论，共同解决问题。

4、每月组织一次教学查房，分析存在问题，提出改进措施。

三、重视护理人员素质培养

以《第五版基础护理学》为基础，不断学习业务知识。加强十一项护理技术及急救能力训练，增高护理质量，培养一支业务技术精，素质高的护理队伍。

1、制定20xx年训练计划，由科室业务能力突出的护士担任培训老师。加强十一项护理技术，提高小儿头皮静脉穿刺成功率，加强护理人员法律意识，强化法律观念，组织学习有关法律知识，并灵活运用到工作中去。鼓励护士自学并做好读书笔记。

2、高年资护士加强应急、急救能力训练。工作中给低年资护士做好表率，言传身教，让儿科团结、协作的优良作风发扬光大。

3、对在历次考核中成绩优秀护士大力表扬，给予奖励，激发护士爱岗敬业热情，更好的为患儿提供爱心服务。

四、加强基础护理，规范工作秩序。

1、严格执行消毒隔离制度。每次操作前洗手；做好每天治疗室病房空气消毒，严防医源性感染。

2、切实做好晨晚间护理，基础护理到位。保持患儿床单位清洁整齐，环境温馨、舒适。

3、配合护理部做好月护理质量检查、夜查房、业务查房等制度。

【篇二】医院儿科科室质控工作计划怎么写

20xx我院在新的务实型领导班子领导下的关键年头，对医各科室提出了新的更高的要求，使我科面临着前所未有的机遇和挑战。儿科将一如既往地坚持增强自主创新能力，着力加快改革开放，贯彻领导意图，继续深入开展医疗管理年和医疗质量管理效益年活动，切实解决群众病痛，不断将儿科各项工作推向前进。

一、坚持“以患者为中心”的服务理念

切实把“以患者为中心”印在心中、刻在脑中、落实到行动中，充分尊重病人，理解病人，想病人之所想，急病人之所急，一切工作围绕病人展开，把以病人为中心作为我们各项工作的出发点，也作为检验我们的标准，围绕便捷、高效、优质、低价切实可行患者做实事。

二、狠抓“医疗质量”强化规章制度建设

全面落实医疗卫生法律、法规、医疗制度及医疗护理操作规程首诊医师负责制、医疗质量专项检查制度以提医疗质量。

三、强化科室文化建设

倡导爱岗敬业、团结协作、无私奉献的精神，努力营造昂扬锐气、蓬勃朝气、浩然正气。

四、教学计划

儿科教研组在我院肩负着儿科教学、科研、课程建设及教书育人等任务。要按照教学大纲，落实教学计划，安排实习生带教工作。对教师的教学事故或在教学质量上出现的严重问题及时处理。安排教研组的各种教学查房。完成医院领导、科教科交办的其他工作。努力开展科研，争取出成果。

五、争取搞好儿科病房，不断进步。

【篇三】医院儿科科室质控工作计划怎么写

20xx年困难与机遇共存，医疗卫生体制改革进一步深化之年；在这一年，我们重要任务是在卫生局指导、院班子成员的领导、全院职工的共同努力下创建二级甲等医院，为了确保创建工作的成功，医疗质量管理上台阶，业务水平上档次，各个科室齐头并进的新局面。对今年全科工作做以下安排：

一、杜绝医疗事故、医疗纠纷的发生，提升医院、科室形象。

1、加强医疗质量管理，完善病情告知签字制度；

2、继续完善执行规范化得病历书写制度，三级医师查房制度、危重病人讨论制度、值班及转诊会诊制度、交接班制度；

3、实行首诊医生负责制、手术分级及术前讨论制度

4、提高科室全体医务人员对创二甲的认识，统一思想，积极主动完成院领导及医务科交给的.工作任务。

5、科室全体医务人员认真学习、熟悉、掌握创二甲评审标准，苦练基本功，掌握临床常规操作、危急重症抢救。

二、加强业务学习

1、搞好临床工作的同时，带领全科室投入到创二甲的工作中，利用休息时间，做好创建准备工作。

2、“三基、三严”大练兵，必须达到100%过关；

3、熟悉掌握核心制度，利用到临床工作中去，杜绝医疗事故及医疗纠纷发生。

4、组织全科室医生认真学习抗菌药物的合理应用，逐渐拒绝滥用抗菌药。

5、通过对临床诊疗项目汇总，力争有新项目完成。

6、进一步增强服务意识，加强医患沟通。

徐州民政医院质控员职责 篇6

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定徐州民政医院质控员职责，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

1、质控员接受院长和医务科长的领导，时刻掌握医院网上医务科的信息、各种通知等，将医务科上传下达的信息及时有效的传达到科室，同时负责指导并督促本科室医护人员严格执行与修正；

2、质控员在质控办的领导下对医院全程医疗质量进行监控，参与院医疗质量管理委员会组织的对临床各科室的检查与考核。对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量与安全进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

3、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

4、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

5、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，处方及医嘱开具合理和规范，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

7、每月定期对科室医疗质量、安全隐患进行评价分析，协助科主任通报医院每月的《徐州民政医院医疗信息通报》，并落实《徐州民政医院医疗信息通报》上的整改措施。

8、统计并分析医务科分派的各项统计报表。

9、各科质控员由科室指派，报医务科审核备案。

10、质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况科室需更换质控员，须报医务科批准。

11、医务科对于以下人员有权免去其质控员身份：1.不服从医务科管理。2.内无故缺席医务科召集的例会或检查达二次及二次以上的。3.在医务科召集的例会或检查中工作不负责任，经质控办表决，1/3人员同意的，可免去该质控员身份。

12、各科质控员每月除享有200元的津贴外，在职称晋升、考核、劳动聘用、干部选拔及任用等方面享有优先权。

《医院临床科室6S管理制度》 篇7

知

各临床科室：

为进一步提升医院管理水平，优化临床科室工作环境，提升医院对外形象，促进全体员工科学高效工作，结合临床科室实际，经院领导研究决定，制定本制度。现印发给你们，请认真学习，并严格遵照执行。

荣成市人民医院

临床科室6S管理制度

为进一步优化临床科室工作环境，理顺现场秩序，提高工作效率，巩固安全保障，提升对外形象，制定该6S管理制度。

一、6S管理目的通过整理整顿办公物品，清扫清洁办公场所等行动，促进办公环境、工作效率、对外形象、安全质量等持续提升。

二、6S管理内容

6S指整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SEIKETSU）、素养（SHITSUKE）、安全（SECURITY）。

1.整理：对办公区、休息室的所有物品进行分类，区分为必要物品和非必要物品、常用物品和非常用物品、一般物品和贵重物品等。

2.整顿：对非必要物品果断丢弃，对必要物品、常用物品和贵重物品要妥善保存，放置整齐、加以标识，做到随用随取，减少寻找时间，使得秩序井然，并经常保持良好状态。

3.清扫：对办公区域、办公设施、休息室定期进行清扫、清洗，保持干净整洁。

4.清洁：维护整理、整顿、清扫后的整洁美观状态。

5.素养：养成良好习惯，将上述四项内容持之以恒、不折不扣地执行下去。

6.安全：时刻树立安全意识，建立安全工作规范。

三、医生办公室（休息室）6S管理规定

通过明确责任部门，划分责任区域，严格操作规范及相关管理规定，逐步建立起责任明确、内容全面、严格规范的6S管理体系。

1.责任部门：成立临床6S管理小组

组长：董凯

副组长：梁培明

组员：孙志军、刘文明、连俊杰、王君、毕见涛、钟爱明

负责医院临床科室办公区域6S管理的推动工作，并且对6S管理开展情况进行指导、监督、检查、评比、奖罚和公布。

2.责任区域

责任区域按科室进行划分，科室管理范围即为责任区域。各科室责任区域可分为个人责任区、多人责任区和公共责任区三部分。个人责任区包括主任办公室以及其他人员办公桌区域，主要指个人的桌面、抽屉、电脑、资料、文件夹等，每个人均有责任做好个人责任区的6S工作。多人责任区包括医生办公室（值班室）、医生休息室（不含地面），多人责任区由科主任安排科室人员轮流管理。

3.操作规范

j各责任区内物品需在规定位置摆放，使用需符合操作规程。

每天下班之前，须整理、整顿、清扫、清洁办公区域、休息室。个人桌面允许摆放的物品包括电脑、电话、文件夹、资料盒（框），其它物品一律不得保留；室内其他物品要保持清洁、无脏污；切断不用电器电源。文件柜内物品摆放需按次序进行，各种资料需标明名称分类摆放。

k个人抽屉应每星期整理一次，对于用不到的东西，应从抽屉里清理出去；上级文件、报刊等不便于整理的资料要指定存放区域分类摆放，定期处理。

l椅子需摆放整齐，不得将衣物等挂在椅背上。

④与工作无关的个人物品必须放置到抽屉里，如饭盒、雨具等。

⑤必须佩带胸卡，胸卡要保证干净，不得污面。

⑥办公室地面及窗台，视实际可利用空间摆放绿色植物。

4.张贴规定

各科室张贴的通知、宣传、简介等，需报医院宣传科统一设计，按统一标准规范张贴。

5.禁烟规定

我院为无烟医院，所有员工要严格遵守无烟医院相关规定。任何人发现吸烟行为及时制止，发现烟蒂及时清理。

6.礼仪规定

j有电话铃声响起、客人来访时，要及时接听、接待，接听电话及接待客人时应使用礼貌用语，大方得体。

k注意仪表与形象，做到着装整齐，梳妆适宜，以饱满的精神投入工作。

具体规范参照医院《员工文明行为及语言规范手册》执行。

四、6S检查考核

为保证6S管理在各临床科室得到不折不扣执行，院6S管理小组将定期检查和临时抽查，监督各科室6S管理规定执行情况，对于检查出来的问题，各科室要在3天之内进行整改。6S管理小组要在每月25日前检查完毕并将检查结果以书面形式于28日前报院领导，检查结果与科室综合目标考核挂钩。

附件：临床科室6S管理考核标准

临床科室6S管理考核标准

科室：

日期：

****年**月**日

项目

考核内容

分值

扣分标准

扣分

责任人

医生办公室（值班室）

1、医生办公室、值班室、会议区要求保持干净、整齐、规范、统一，物品摆放有序、干净整洁。

2、医用标识按要求挂放、张贴。

3、值班室悬挂统一的科室公开栏看板（医院统一制作），考勤表、各类通知、常用文件统一按指定标示悬挂公开。

4、科室管理资料、上级文件等文档类资料全部分类入盒，并整齐码放在文件柜中，做到按要求更新。

5、不准悬挂张贴与医疗无关的字画和其他物品。

6、会议桌只许整齐摆放医学及科室管理类资料，不准堆放其他杂物。

7、地面、墙面、学习看板、台面、桌面干净无尘。

8、会议桌如果设水晶板，水晶板下压置资料要整齐有序，不得压置与科室管理无关的内容。

9、洗手池要保持干净卫生，周边区域按照手卫生管理规定管理到位。

10、草本类植物要保持生机旺盛，不得堆积或空置花盆。

一处做不到或不符合要求扣3分

个人办公区

1、个人物品要按统一标准摆放，整齐有序。

2、各个电脑摆放成行成列，位置适中，及时清洁办公桌面，不得随意放置与工作无关的杂物。

3、电脑屏幕定期整理，保持干净清新桌面，不得在电脑中乱拷东西，除允许外不能插U盘和移动硬盘。

4、办公桌玻璃板或水晶板下不得压置与工作无关的画片、照片及非每日使用的资料、文件、通知等纸张，保持桌面的清洁。

5、文件框允许摆放少量医学书籍和病历资料，但必须整齐有序。

6、病历书写结束后及时将病历放入病历夹中。

7、工作期间白大褂整洁得体、佩戴胸卡。

8、不吸烟、不喝酒，个人区域内不得出现烟头。

9、不得出现长明灯、长开电脑现象。

10、接打电话、与人交流讲文明，讲礼貌，不得出现不文明现象。

一处做不到或不符合要求扣3分

医生休息室

1、被褥叠放整齐，床面干净。

2、门后统一挂衣物，不得将衣物随意挂放。

3、保持桌面、台面、地面干净，无烟头，不堆放杂物，垃圾及时清理。

4、电话、电视定期擦拭，表面无污渍。

5、个人物品一律放入更衣柜内。

一处做不到或不符合要求扣2-4分

主任办公室

1、物品摆放有序、干净整洁。

2、保持桌面、台面、地面干净，无烟头，不堆放杂物，垃圾及时清理。

3、各种文件盒标识齐全，并整齐码放在文件柜中，做到按要求更新。

4、电脑、电话定期擦拭，表面无污渍。

5、个人物品一律放入文件柜内。

一处做不到或不符合要求扣2-4分

—

END