内科质控小组会议记录

内科质控小组会议记录（共8篇）

内科质控小组会议记录 篇1

10月11日院领导参加骨科质控会议

情况通报

2017年10月11日下午17：30分，院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议，现将情况通报如下：

一、骨科质控会议内容（科内全员参加）：

1.科主任通报9月科室整体运行情况(出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用）。2.对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。

3.通报科内医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终末病历问题进行分类汇总分析；对9月病历书写优秀的杨克勇医师，提议奖励200元。

4.对9月抗菌药物使用情况进行汇总。

5.护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“6S”管理等情况。6.临床路径管理员对9月临床路径管理情况进行汇总分析，并提出改进措施。

二、院领导点评：

1.为建立健全科内质量管理体系，不让科室质控小组活动流于形式，要求质控科牵头，指导全院各科质控小组，根据本科实际情况制定质量控制方案，方案应包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容，科室每月召开一次质控小组会议，对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。

2.科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6S”管理、安全管理等整体运行情况进行全方位点评，内容涵盖要全面、综合性要强。3.科室质控小组会议反馈问题必须具体到人，包括存在问题的当事人有无整改？有无对其整改后的追踪记录？具体处罚措施、有无与个人绩效挂钩？都要详细、真实记录并反馈给科内所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软”，科主任及护士长一定要严把质量关。4.对于运行及终末病历的质控检查结果，要有明确的奖惩措施，质控小组会议不仅要点评存在缺陷的病历，对于优秀病历也要进行科内公示学习。

5.对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度管理，应设科内一级质量控制的“高压线”，对于过线的医护人员进行从严从重处罚，并有记录。

6.对科内存在的共性问题要进行纵向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果评价。整改措施不能泛泛而谈、要有具体的整改方案及整改时限，不能避重就轻、浅尝辄止。

7.要求科内医护人员的一级质控检查结果必须与当月绩效挂钩，并有记录。实现各科室一级质控结果院级共享，人事科、医务科、护理部、监察室对全院医护人员职称晋升、干部提拔、年终评先时，要对上述结果进行应用。

8.科室主任不仅是科室学术带头人，更是科室医疗质量安全第一责任人，肩负着领导科室发展的重任，要解放思想、拓展思路正确处理科内日常工作与二甲创建之间的关系。

质控科

2017年10月12日

内科质控小组会议记录 篇2

1 阶梯式皮肤质控小组的压疮管理

1.1 阶梯式皮肤质控小组的组成第一阶梯: 由各科室推选1 名有能力和热衷于压疮护理的骨干担任科室皮肤质控员, 须通过压疮管理委员会规范培训, 一般为主管护师担任。第二阶梯: 皮肤管理委员会在各个楼栋设立楼栋皮肤质控组长1 ~2 名 (骨外科、内科、妇产科、儿科、急诊危重科楼) , 均为受过专业培训、经验丰富的资深小组成员担任, 一般由病区护师长担任。第三阶梯: 院皮肤管理委员会负责人共3 名, 国际伤口- 造口治疗师2 名, 为压疮方面专家, 是皮肤质控小组创建人; 另一名由分管院皮肤质量控制的护理部副主任担任, 负责政策把关, 协助皮肤小组与相关部门的沟通。

1 .2 皮肤质控小组成员职责

1.2 .1 第一阶梯 ① 培训学习。各科室皮肤质控员定期参加院皮肤管理委员会课程及会议, 参加系统化培训, 学习压疮相关知识, 包括压疮的最新分级、评估工具的正确使用、创口的正确处理技能、新敷料的正确选择、各科室案例- 成果分析共享等;每年去其他科室学习压疮的实地处理两次, 提高实际操作能力。② 传授知识。每次会后需向本科室护士传达学习内容, 每年须在科室内PPT授课两次, 负责科内皮肤知识的相关培训和治疗指导工作。③ 监控职责。负责督查科室患者皮肤情况, 监控科内危重病人的皮肤质量, 正确使用皮肤评估工具 (Braden量化表) , 护理措施的落实情况及进一步整改意见, 各种压疮皮肤及时有效上报, 并负责全程跟踪其转归情况;每季度整理科内患者皮肤质控相关报表, 上交院压疮管理委员会。④ 联络职能。遇疑难病例、带入/ 新发压疮、转接科之间皮肤存在问题争议, 须请楼栋皮肤质控组长会诊, 寻求其帮助、指导或界定。

1.2 .2 第二阶梯 ① 监控职责。楼栋皮肤质控组长负责本楼栋皮肤会诊工作, 一般情况24 小时内进行会诊, 严格按照Braden量化表进行评分, 符合难免压疮者予以确认, 不符合条件者不予上报;紧急情况, 会诊一般1 0~ 2 0 分钟到位, 给出会诊意见并指导实施, 休息日可电话会诊, 微信上传照片;特殊情况无法到位可请其他楼栋组长或上一级帮助。② 授课职责。定期对皮肤质控员进行理论授课及实践培训, 对相关工作进行总结, 对特殊及疑难案例进行分析、共享。③ 考核职责。不定期病房巡视检查, 了解科室皮肤质控员职责落实情况, 护士对患者皮肤评分、处理是否准确, 对相关知识掌握情况等。

1. 2. 3 第三阶梯全面负责全院患者的皮肤质控管理工作, 定期组织会议、学习及培训, 负责全院高危皮肤及压疮呈报表的审查、分析、统计工作, 定期对全院皮肤质控进行整改;全院疑难病例的会诊、指导及治疗工作;阶梯式教学、培训及管理。

2 压疮上报流程的建立 ( 图1)

压疮情况报告表采取院内网上报, 高危或 (和) 已发生压疮在24 小时内上报, 可由责任护士或压疮质控员填写报表, 楼栋负责人审核签名后上报, 并保存资料填写转归情况。伤口小组成员每季度汇总后上报皮肤质控小组, 以便进行汇总、分析及持续质量改进等。

3 压疮管理前后的效果

3.1 护士对压疮相关知识的掌握情况 (表1) 阶梯式皮肤质控小组建立前对心内科36 名护士进行相关考核, 两年后对心内科45 名护士进行相关考核。考核内容共分5 项, 每项20 分, 共100 分。阶梯式皮肤质控小组成立后, 科内护士的压疮理论知识较前有明显提高。

3.2 心内科压疮呈报情况2011 年阶梯式皮肤质控小组成立时压疮呈报59 例, 不符合规范要求27 例 (45.8%) , 其中未及时上报10 例, 描述不清7 例, 分级错误、未及时审核各5 例。2012 年进行相应整改后压疮呈报89 例, 不符合规范要求7 例 (7.9%) , 其中未及时上报2 例, 描述不清3 例, 分级错误、未及时审核各1 例。2013 年压疮呈报110 例, 不符合要求2 例 (1.8%) , 均为描述不清。

4 讨论

压疮防治是一个持续质量改进的过程, 在尽快提高压疮相关知识水平的同时, 还要在医院管理者的支持下不断完善压疮处理实践[2]。阶梯式皮肤质控方法初步实施时效果相对较差, 这与早期阶梯式皮肤质控管理监控系统尚不成熟, 护士的知识掌握不够全面等原因有关。后期在实践工作中不断查找问题、寻求解决方法, 能力逐渐得到弥补和完善, 不符合要求比例逐年下降;压疮上报的及时性在实践工作中得到了很大改善。描述不清 (压疮部位、大小、形态、皮肤颜色、局部感觉等方面) 仍然存在, 表明心内科护士在这方面的专业知识还存在不足, 应加强相关方面培训, 结合压疮案例分析, 进行压疮描述方面的培训。

经过3 年的摸索、完善, 阶梯式皮肤质控小组管理培训逐渐系统化及规范化后, 其优势逐渐凸显出来。护理部将压疮管理纳入质量控制体系, 为护理质量管理者提供一种全新的、科学的管理方法。对压疮高危病人的各个护理环节的质量进行全程监控, 改变了传统的以质量检查为主的管理模式, 将预防控制质量放在第一位[3], 科室还建立高危皮肤及压疮呈报登记本, 对高危皮肤、难免压疮、带入及院内压疮的发生及时呈报并登记。每月对压疮管理情况进行汇总分析, 针对存在的问题制定改进措施, 并监督落实到位, 减少护理不良事件的发生。目前心内科压疮呈报表不符合要求比例已大幅下降, 表明阶梯式皮肤质控小组的成立及质控管理监控系统在心内科压疮皮肤管理方面具有很大的优势, 对于压疮的预警非常有利。

参考文献

[1]余新颖.压疮预防管理的实施及效果评价[J].护士进修杂志, 2012, 27 (7) :601.

[2]周柯.住院患者压疮预见性管理[J].护理学报, 2011, 18 (10) :28.

检验科质控小组活动记录 篇3

一、质量专题：

临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理

二、质量现状：

1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控

2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内

一、质量专题：

临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理

二、质量现状：

1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控

2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够

三、质量对策：

以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括：

1.质控品的保存和使用

质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。

2.均值和质控限的确定

根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。

3.室内质控图的绘制

主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。

4.失控情况处理及原因分析

室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。

5.室内质控数据的管理

室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。

四、质量结果：

护理质控小组职责 篇4

（2016年1月修订）

组长： 副组长： 成员：

职责：

1、在护理部主任的直接领导下开展工作

2、负责全院护理质量监督、控制和管理工作。

3、完成年、季、月质控计划。

4、依据有关政策法规进行修改、完善、补充护理质控检查标准。

5、按照计划定期检查、考核，组长负责组织，提前通知时间，组员将时间调整好，无特殊事情一律参加。不参加者扣绩效2分；组长未按时组织检查者扣绩效5分；每组活动护理部人员无特殊情况全部参加，若有特殊情况，亦必须最少有一人参加，否则扣护理部每人3分.6、针对临床护理质量存在的问题，采取不定期的研究讨论，找出原因，提出整改措施，促进护理质量的持续改进和提高，并每月向各科护士长反馈检查结果和改进措施。

分设五个小组（第一位为小组组长）每组完成绩效扣分完不成者扣至

（1）专科护理组：

职责：根据护理部当年制定的考核标准，每月一次检查护理措施落实、健康教育、病情评估及观察、基础护理（分级护理）、护理文书、输血管理、围术期护理、危重患者管理临床路径的护理质量，并根据具体工作，不断完善考核标准。

（2）安全管理组：

职责：根据护理部制定的考核标准，每月一次检查患者的交接、口头医嘱的执行、查对制度、患者身份识别、危急值管理、跌倒坠床、压疮的管理、重点环节、不良事件管理的质量检查。并根据具体情况，不断完善考核标准

（3）病区管理组：

职责：根据护理部制定的考核标准，每月一次检查环境质量、药 品、物品仪器设备、抢救车、抢救室、换药室、治疗室、护士站、值班室的管理、护理人员的仪表、劳动纪律的质量。并根据具体情况，不断完善考核标准

（4）科室管理组：

职责：根据护理部制定的考核标准每季度检查一次护士素质、护士长的管理，并根据具体情况，不断完善考核标准

（5）特殊科室管理组：

职责：根据护理部制定的特殊科室考核标准，每月一次检查特殊科室（手术室、急诊、ICU、产房、供应室）的护理工作质量，及时评价科室整改效果，并根据具体情况，不断完善考核标准，提高护理质量。

另设：被服管理组：

职责：组长组织不定期抽查各病区（含洗衣房）的被服数量，但每年须全院检查一次，与基数不符时，告知科室查找。如仍不符记录存档。（注：本组的组员可随机参与，但最少两人参加）

费县第二人民医院护理部

质控小组工作计划 篇5

一．脊柱烧伤科质控小组组成

组长：沈宏达（科主任）、王英（护士长）质控员：朱劲松（医生）、郑俊珂（护士）。二．科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。四．科室质控小组工作计划

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

急诊科医疗质量质控小组 篇6

为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经急诊科研究决定成立医疗质量质控小组。

一、急诊科医疗质量质控小组

科主任：张府财

成员：黄志谞、马永周、李安平、甘宜合、马生奎

二、医疗质量管理质控工作制度

1）医疗质量管理小组在科主任的领导下进行工作，负责完成急诊科医疗质量管理，对急诊科医疗质量进行综合评估，对急诊科的业务发展提出切实可行的规划。

2）医疗质量管理小组每周开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、抢救、手术病例的讨论。5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。8）医疗质量管理成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

三、医疗质量管理小组职责

1）负责全科室医疗、医技工作的质量监督和管理。2）负责制定科室医疗、医技工作质量管理工作计划。3）负责制定和完善科室医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4）负责讨论、决定科室医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

5）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。

护理质控管理小组岗位职责 篇7

小组成员：X X X、X X X、X X X、X X X

责任分工：X X X：查对制度落实情况、护理文件书写、健康教育、文明服务

X X X：技术操作、急救物品.仪器.药品管理

X X X：基础护理、分级护理、病区管理、工休座谈会、护理查房、护理会诊、护理病例讨论、褥疮管理、病情知晓

X X X：核心制度落实情况、消毒隔离、感染控制、岗位职责落实情况、护理安全

质控小组工作职责：

一、在护士长的领导下，负责检查科室护理服务质量完成情况，每月1次。

二、发现存在问题后，及时进行原因分析，制定整改措施，并结果跟踪。促进护理质量持续改进。

三、具体职责如下：

1、基础护理质量检查

⑴检查各班基础护理各项措施落实情况。包括：新入院患者的护理，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。

⑵分级护理制度执行情况。是否按护理级别和疾病护理常规正确进行护理工作，做到“十知道”。⑶检查病区环境。

⑷开展工休座谈会，学习住院事项，宣传保健知识，征求患者及家属对医护质量、服务态度的意见。对提出的意见及时做出处理。

⑸落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

2、护理文书质量检查

⑴落实护理查对制度执行情况（医嘱查对、服药、注射、输液查对、输血查对、三查七对、手术病人、产妇、新生儿查对等）。

⑵体温单、医嘱单、健康教育评估单、各项护理记录单书写质量，是否符合要求。⑶病危、特护病人护理计划执行情况。

⑷检查健康教育落实效果，进行分析、评价及反馈。

3、各项制度及消毒隔离

⑴落实突发事件应急预案运行情况。

⑵科室消毒隔离各项制度执行情况，医疗废物分类、收集及处理符合规定。检查医护人员是否熟练掌握职业暴露防范与处理方法。

⑶护理岗位职责落实情况，着装、行为是否符合要求。⑷值班、交接班制度执行情况。

⑸护理安全制度执行情况（病人身份识别、查对、用药等）。⑹落实护理请示报告制度执行情况。

4、急救技术检查

⑴对工作人员进行护理技术的抽查考试，对考核中存在问题、薄弱环节进行指正并进行分析、总结。⑵急救物品（设备、物品、药品）全面检查，完好率是否达标。

内科质控小组会议记录 篇8

guizhoushengxishuixiansangmuzhenweishengyuan 急诊科医疗质量质控小组

急诊科：

为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经急诊科研究决定成立医疗质量质控小组。

一、急诊科医疗质量质控小组

科主任：殷科强

成 员：蔡 涛 杨 明 陈 林 张 敏 杨福秀

二、医疗质量管理质控工作制度

1）医疗质量管理小组在科主任的领导下进行工作，负责完成急诊科医疗质量管理，对急诊科医疗质量进行综合评估，对急诊科的业务发展提出切实可行的规划。

2）医疗质量管理小组每周开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、抢救、手术病例的讨论。5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制贵州省习水县桑木镇卫生院

guizhoushengxishuixiansangmuzhenweishengyuan 度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8）医疗质量管理成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

三、医疗质量管理小组职责

1）负责全科室医疗、医技工作的质量监督和管理。2）负责制定科室医疗、医技工作质量管理工作计划。3）负责制定和完善科室医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4）负责讨论、决定科室医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

5）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。