内科临床教学查房记录（共7篇）
内科临床教学查房记录 篇1
查房内容（包括汇报病史，检查病人，分析讨论）汇报病例（略）
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
病因：冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。该病人为老年女性，既往有糖尿病，血糖控制不理想，还有高血压病（3级，极高危），入院血压180/90mmHg，具有冠心病危险因素。
临床表现：患者20余年前活动后出现胸闷、憋气，心前区明显，持续约数分钟，休息后可很快缓解，10余天来胸闷、憋气症状较前加重，活动耐力减低，活动后感双下肢疼并伴有双下肢浮肿。
体检：颈静脉充盈，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心率64次/分，肝脏右肋下一指可触及。
治疗：冠心病的治疗方式分3种：1.药物治疗，2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI），3.冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG）。该患者为老年女性，心电图示房颤，既往有蛛网膜下腔出血，有脑出血后遗症，不能PCI和冠脉搭桥手术治疗，因此药物治疗为首选，可使用以下药物：（1）硝酸酯类药物（2）抗血栓药物（3）纤溶药物（4）β－阻滞剂（5）钙通道阻断剂（6）肾素血管紧张素系统抑制剂（7）调脂治疗，常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。该患者合并有心衰的症状和房颤，因此可加用地高辛，患者仍有双下肢浮肿，因此可加用利尿剂，应用呋塞米联合螺内酯以防止血钾丢失过多对心脏功能造成损害。还要控制冠心病的危险因素如高血压和糖尿病，给予阿卡波糖，瑞格列奈以控制血糖，同时嘱患者低盐低脂饮食，控制糖的摄入量。
内科临床教学查房记录 篇2
1 对象与方法
1.1 对象
选取在我院实习的中山大学护理学院2006级全日制本科护生29人, 均为女生, 年龄21~23岁。将其随机分为5组, 每组5~6人, 每组在心内科实习8周, 进行2次教学查房。
1.2 方法
1.2.1 病例选择
按实习大纲要求选择心内科常见病及多发病进行查房。前4周选择急性左心衰患者、后4周选择心肌梗死患者进行教学查房, 由同一带教教师负责。查房前, 首先组织护生学习概念图知识, 包括:定义、历史背景、意义、制作过程及范例介绍, 然后由主持查房的教师选择典型病例, 并要求每位护生绘制1份概念图。
1.2.2 概念图绘制步骤
(1) 分析病例, 将患者主要入院诊断居于中间。 (2) 列出护理诊断, 并标出优先顺序。 (3) 分类组织信息, 将支持这些诊断的主客观资料, 如症状、体征、实验室检查阳性结果及治疗措施等, 围绕相应护理诊断安排其分布位置, 并列出相应干预措施和评价指标。 (4) 各类资料分别用不同颜色或形状图形圈住, 并在图的右下角标出图形含义。 (5) 连接各“概念”, 写上连接词, 如引起、导致、包括及相关等, 并解释“概念”间的关系, 形成有意义的命题。 (6) 讨论、修改、完善概念图。首先由护生个人绘图, 小组选代表讲解所制作的概念图, 然后进行小组内讨论, 教师点评并鼓励护生完善概念图。
1.2.3 评价方法
(1) 概念图质量评价。根据病例给出概念图绘制要求, 参考相关文献[3,4]制定概念图评价标准, 包括护理诊断、支持护理诊断的主客观资料、干预措施、连接及交叉连接、整体布局及美观5个指标, 每个指标分4个等级, 分别赋1～4分, 满分20分。 (2) 护生对概念图护理教学查房的评价。每次查房结束时, 采用自行设计的调查问卷进行评价。评价内容共11项, 采用Likert 5级评分, 由非常满意至非常不满意依次赋5～1分。共发放问卷29份, 收回有效问卷29份, 有效回收率为100%。
2 结果
2.1 护生概念图质量评价情况
各组急性左心衰概念图平均得分为: (16.45±1.02) 分、 (15.58±1.02) 分、 (18.23±1.01) 分、 (14.23±1.23) 分、 (13.45±1.37) 分, 心肌梗死概念图平均得分为: (15.45±1.12) 分、 (16.58±1.22) 分、 (17.23±1.31) 分、 (15.23±1.33) 分、 (14.45±1.47) 分。
2.2 护生对概念图护理教学查房的评价情况 (见表1)
由表1可知, 护生对概念图护理教学查房评价较高, 认为能提高自身各项能力, 绝大多数护生喜欢概念图护理教学查房。
3 讨论
3.1 可有效提高护生评判性思维能力
评判性思维是护理工作中必不可少的思维方式, 评判性思维与护理程序有着密切的联系, 它贯穿于护理程序全过程。护生通过概念图学习、制作、讨论及修改、完善, 可找出自身不足, 从而提高评判性思维能力及发现问题、分析问题和解决问题能力, 从而提高综合素质。
3.2 可有效提高护生自主学习能力
运用概念图对护生自主学习能力培养具有积极作用, 概念图是激发有意义学习的策略[5]。在护理教学查房中, 概念图有助于描述各概念或命题间关于病理生理、药理因素、治疗方法和干预措施等方面间的联系。护生将新的、现存的知识以特殊方式相连接, 从而激发护生思维, 让护生学会思考及查阅资料, 与同学讨论并发表自身观点;学会融会贯通所学知识, 从而获取更多信息, 拓宽了思维, 拓展了知识面。
3.3 可促进带教教师提高自身综合素质
在概念图教学中, 带教教师必须熟练掌握概念图制作程序, 具备制定合理的评价指标及选择典型的临床案例能力, 同时具备扎实的专业知识和技能, 了解本专业国内外学术动态及相关学科知识, 并不断学习以获得新知识、新技能, 不断调整自身知识结构, 从而提高自身综合素质。
摘要：目的 探讨心内科本科护生应用概念图进行护理教学查房的效果。方法 选取29名在心内科实习的本科护生, 选择急性左心衰、心肌梗死2种病例, 指导护生绘制概念图, 然后进行小组讨论、修改, 教师点评。查房结束进行效果评价。结果 护生病例概念图得分为 (13.45±1.37) 18.23±1.01分, 护生对概念图护理教学查房的评价得分为 (4.01±0.11) 4.85±0.89分。结论 运用概念图是一种有效的临床护理教学策略, 应用概念图进行护理教学查房可有效提高护生评判性思维能力、自主学习能力, 促进带教教师提高自身综合素质。
关键词：概念图,本科护生,护理教学查房
参考文献
[1]All A C, Huycke L I, Fisher M J.Instructional tools for nursing educa-tion:concept maps[J].Nurs educ Perspect, 2003, 24 (6) :311~317.
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[3]Hinck S M, Wenn P, Sims-Giddens S, et al.Student learning with con-cept mapping of care pians in community-based education[J].J Prof Nurs, 2006, 22 (1) :23~29.
[4]Senita J.The use of concept maps to evaluate critical thinking in theclinical setting[J].Teach Learn Nurs, 2008, 3 (1) :6~10.
临床药师参与心内科查房工作体会 篇3
【关键词】 药师；心内科；查房
文章编号：1004-7484（2013）-12-7510-02
传统药学教学重在对药物的名称、结构、药代学和药效学等知识传授，而缺乏对人体解剖、临床知识和检验学的指导，因此，临床药师参与到临床实践的工作前，需要了解并掌握心内科中主要疾病的诊断、发病机制和治疗等各类临床知识，并参与到疾病的治疗指南、治療进展、新药治疗方案和药物治疗的结果评价等过程中。
1 查房方法
每周一到周六上午，临床药师需参与到心内科交班工作中，并认真听取交班内容，对夜间和当日入院的高危患者实行重点关注；交班之后，随即跟随心内科的主管医师查房，通过具体的查房工作，积累补充相关的专科医药知识，积极掌握各类临床指标及病情变化，锻炼临床思维能力，为临床的合理用药提供帮助。
药师不仅要参与临床查房，而且要参与药学查房工作，重点观察特殊患者、危重患者、治疗方案较复杂的患者、药物严重不良反应的患者等。另外还要书写药历，药历书写的内容需包括患者的临床资料、住院号、过敏史、现病史、既往史、用药史、临床诊断和药物治疗总结等。
2 参与临床实践的内容
2.1 参与查房内容 查房前临床药师需了解患者的病情，包括现病史、既往史、用药史、临床诊断、检查结果和入院后用药情况等内容。查房时关注患者的用药疗效，询问出现不良反应的改善情况，并针对患者现状，协助医师为其制定合理的治疗方案，查房时，临床药师主要侧重于患者的用药史和不良反应史，并通过对药品的形状、颜色和商品名等基本信息了解，引导患者提供相对详尽的用药史和过敏史，从而协助临床医师详细了解患者的情况。
2.2 参与制定用药方案 临床药师需参与用药方案的制定工作，一旦发现用药不合理的现象，如选药不合理、重复用药、溶媒不合理、存在肝肾毒性和药品的用法用量错误等，必须向医师汇报，并与其共同商讨，制定出有效的解决方案。
2.3 加强与科室主任沟通 科室主任的工作量大，在科内的时间较少，与其沟通的时间也较少。为了加强与科室主任的沟通，临床药师可定期搜集最新药物资讯，并与其共同探讨，同时把科室内存在的用药问题及时向科室主任反应。
2.4 加强与护士的交流 临床药师查房时，可观察患者的输液速度、溶媒和药液是否浑浊等。对溶媒和滴速或者补液存在先后顺序，以及特殊要求类药物（如胺碘酮注射液、硝普钠针剂、万古霉素和依诺沙星注射液等）的用药情况，时时与护士分享，普及护士的合理用药知识。如洛赛克使用时可直接采取生理盐水或者5%葡萄糖注射液进行溶解后稀释；奥西康则应先采用专用溶剂溶解之后，稀释于100ml生理盐水或者5%葡萄糖注射液中进行静点。
2.5 提高患者的用药依从性 由于年龄、阅历、经济和文化水平等存在差异，患者对药学知识的理解能力也会有很大差异，因此，临床药师需要向患者普及药物知识。对于老年心血管疾病患者，常常伴有多种合并症，患者在住院期间和出院后，均需服用各种药物，因此，更需要预防药物之间发生相互作用或者出现不良反应。临床药师要针对高血压、冠心病、高血脂、慢性心力衰竭、风湿、糖尿病等病症进行用药宣传，还要针对疾病给予患者正确用药，饮食和生活习惯等方面的正确指导，并观察患者服药后的不良反应情况。药师需耐心向患者讲解相关的用药知识，如用药注意事项、服药量、服药时间等，从而提高患者对药物治疗的依从性，增强药物治疗后的效果。
2.6 确保临床用药安全 由于多数医护人员不了解某些药物的不良反应，或者对药物不良反应存在错误认识，故不重视药物不良反应监测上报的工作。临床药师参与临床的查房及治疗的过程中，需要对《药品不良反应报告和监测管理办法》进行积极宣传，并及时向国家药物的不良反应中心通报或公布药品发生不良反应的信息，并认真协助患者或医生填写药物不良反应报表，从而确保临床用药安全。
2.7 加强自身的知识学习 临床药师在参与心内科查房时，能学习到很多临床知识，但是也需要进行药物和心内科疾病方面的知识学习，才能准确解答医护人员和患者提出的疑问，才能在实际的用药过程中发现问题，解决问题。
3 讨 论
临床药师需要学习常用的专科药品的药动学、药效学、时辰药理、遗传药理等知识，并熟悉药物的不良反应、适应证和注意事项等多项内容。并通过长期的临床实践，以药理学的分类为依据进行临床实践，达到尽快参与临床中的目的。如药师以降压药为出发点，一定要掌握医院全部降压药的药动学和药效学知识，以及药物不良反应、适应证、药物间的相互作用和注意事项等信息；还要仔细观察心内科服用降压药患者的病历，在巩固理论知识的同时，也能快速进入临床实践中，从而发现潜在的或者实际存在的许多用药问题。心内科多是老年患者，一般会伴有心、脑、肾、内分泌等多种系统疾病，用药十分复杂。因此，心内科的用药需要更严谨、更合理，从而避免发生严重的不良反应[1]。
作为心内科合格的临床药师，不但要具备扎实的药学知识功底，了解与之相关的检验、医学、特殊诊断等知识，而且要了解最新的疾病指南、药物的治疗进展等信息，才能充分参与到临床实践中[2]。临床药师多数存在临床用药的经验少，相关疾病检验的结果了解少的问题，所以临床药师要努力学习相关的医学和检验学的知识，并认真阅读患者的病历，加强和临床医师之间的交流、分析各类疾病状态之下的用药状况，从而增强临床应用药学知识的能力[3]。
综上所述，临床药师经积极参与到临床的查房和危重患者的治疗方案制定中，对于减少药物的不良反应、提高药物的疗效、降低药物的治疗成本和提高患者的用药依从性等各个方面，均能锻炼临床药师的临床药物应用能力。但临床药师依然存在知识不足问题，只有弥补其临床医学、检验学和营养学等板块的知识，才能和医师一起为患者制定更安全、更有效、更经济的治疗方案。
参考文献
[1] 戚志平，宋素异.临床药师参与心内科查房体会[J].医药前沿，2012，02（3）：310.
[2] 黄玉玲.临床药师参与心内科查房体会[J].临床合理用药杂志，2011，4（2）：133.
教学查房记录 篇4
查房日期： 2021 年 3 月 17 日 7 ： 30 —— 2021 年 3 月 17 日 8 ： 30 | ||||
教学查房 主持教师 | 刘业强 | 职称：R高级 □中级 □初级 | 记录者 | 陶慧 |
参与人员类别 | R住培 R专培 R研究生 □实习 □见习 □进修人员 R本科室医护人员 □其他____________ | |||
参与人员签名 | ||||
病人信息 | ||||
病区：光医学科病区 | 床位：22 | 住院号：068434 | 入院日期：2021-3-12 | |
患者姓名：陈素芬 | 性别：女 | 年龄：78 | 住院天数： | |
入院诊断：皮肌炎、低蛋白血症 | 目前诊断：皮肌炎 | |||
查房内容 | ||||
教学查房内容：（包括实习医师汇报病史、查体，上级医师补充，分析讨论，总结归纳等） 实习医生杨晋简要汇报了该患者的病史，该患者主要病例特点为：（1）患者老年女性，慢性病程，入院前诊断不明确，反复治疗效果不佳。（2）现病史：患者于2020年8月无明显诱因下头皮起疹，伴痒，2周后皮损扩散，累及躯干、上肢。于当地医院就诊，诊断为“湿疹”，治疗效果不佳。2020年11月至新华医院就诊，疑诊“皮肌炎”，予倍他米松尿囊素乳膏外涂、地氯雷他定口服治疗，皮损略有好转。2020年12月因患者上肢及躯干新发小水泡伴痒，部分搔抓破溃至虹桥医院就诊，考虑“天疱疮”，予外涂药物止痒、局部注射等治疗8天后好转。半月前，患者无明显诱因下瘙痒加重，皮损处大量脱屑，遂来我愿就诊，拟“皮肌炎”收治入院。（3）查体：头皮泛发红斑，上覆白色细碎鳞屑；眶周、胸前、腰腹部、双上肢、泛发红斑、紫红斑，边界不清，可见皮肤异色症，伴皮肤萎缩及明显毛细血管扩张，部分表面覆有小片状白色鳞屑，易脱落，Auspitz征（-）。可见抓痕、糜烂面，表面黄色渗液、渗血。四肢近端轻微压痛。刘业强主任提出问题：（1）皮肌炎的诊断标准？（2）为什么内眦部是紫红色？（3）肺部听诊顺序是什么？总结：临床医生一定要细心认真观察，不要漏掉每一个皮损，问诊也要详细，要对患者负责。 | ||||
内科临床教学查房记录 篇5【 教学查房2】 【一般资料】 XXX,女，60 岁，休干。【主诉】 胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天于2002-7-28入院，已住院26天。【现病史】 患者于7月初曾有腹泻，稀水便，每日10余次，发热，体温最高达38.4℃，肌注安痛定2ml后体温降至正常。在地方卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物6天后痊愈。1周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时间不等，口服硝酸甘油片不缓解，同时疼痛向右背部放散，入院前3天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难。无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥和抽搐，为进一步诊治来我院。门诊以“急性心梗”收入院。【查体】： T 36.5℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg.神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微绀，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝右肋弓下可及边缘，质软，无压痛，双下肢微肿。cTNT（+）。【辅助检查】 ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter检查频发室早，偶发房早，有7次阵发性室性心动过速出现，最长持续30秒。【诊疗经过】 入院后给予 1、休息、心电血压监护； 2、抗心律失常治疗：可达龙450mg加5%葡萄糖500ml中静滴； 3、抗心衰、降低心脏负荷：硝普钠50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中静滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中静滴； 4、营养心肌、加强机体抵抗力、激素及对症治疗。1-6二磷酸果糖100ml,静滴，1/日；心血通35ml,静滴，1/日；丙种球蛋白50 ml,静滴，1/日；维生素C5.0、地塞米松10mg 静滴。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中静滴。患者病情逐渐稳定，8月6日行选择性冠脉造影结果为：右冠优势型，LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），冠脉无狭窄。现患者一般状态好，胸痛、乏力、头晕、气短症状消失，室内6分钟步行试验为600米。心脏功能恢复正常。查体：血压：120/75mmHg,口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，肝脾不大，双下肢不肿。患者病情好转，要求出院。【教学查房】 二、由谷素洁副主任医师就就该病人进行教学查房： 根据患者 1、老年、女性，发病前3周左右有感染病史。 2、因胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天入院。入院时有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难症状。 3、查体：血压：90/60mmHg,脉搏：120次/分，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，肝略大，质软，无压痛，双下肢微肿。 4、cTNT（+）。ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。 5、Holter检查发现阵发性室性心动过速，最长持续30秒。 6、经冠脉导管行冠脉造影结果为：LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），右冠优势型，冠脉无狭窄。【诊断】： 急性重症病毒性心肌炎，心律失常，频发室早，偶发房早，阵发性室性心动过速，充血性心力衰竭Ⅲ度。【讨论】 急性病毒性心肌炎的诊断标准： 一、病史和体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如重度乏力、胸闷、头昏、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。 二、上述感染3周内新出现：⑴窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。⑵多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。⑶二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。 三、心肌损伤的参考指标：超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。 内科临床教学查房记录 篇61 方法与效果 1.1 方法 对2007年6月~2009年6月在我院神经内科就诊的患者进行护理查房, 实施如下原则: (1) 在患者床旁由护士长和督导护士主持进行护理查房, 在不影响患者正常诊疗的情况下弹性安排时间30~60 min。 (2) 为增长护理人员对危重患者的护理能力, 尽量选择急、危重及特殊患者。 (3) 确定查房的病例, 为取得患者及患者家属的同意及配合, 由该患者责任护士与患者及患者家属进行沟通。 (4) 患者的责任护士对患者的床号、姓名、年龄、诊断、病情、治疗方法、特殊检查的阳性结果、目前心理状态等基本情况应全面熟悉, 并提出相应的护理诊断和护理措施。 (5) 护士长、督导护士要更全面了解患者的情况, 掌握查房时护士需要帮助解决的护理问题和护理操作中的薄弱环节, 围绕患者当前的治疗和护理提出已准备好的问题, 同时要有相关护理技术操作进行示范的准备, 尊重患者的隐私, 不在患者床边讨论涉及患者隐私及保护性医疗问题[3]。 (6) 查房的顺序:首先由责任护士向大家汇报患者的基本情况并提出护理诊断、护理计划及护理措施的执行等情况, 再由参加查房的护士进行完善补充并提出自己想要解决的问题, 然后听取患者及家属的需求, 大家一起讨论。最后护士长讲解并提问, 护士长和督导护士提问参加查房的每名护士, 并根据查房护士的回答给予纠正与解答, 完善与修改已拟订的护理计划, 并让患者及患者家属一同参与护理措施的制订, 使护理计划得到有效的实施。 1.2 效果 实施床旁互动式查房的, 丰富了护士的专业知识, 增强了护士实际工作能力, 提高了护士的整体专业素养, 在岗精神饱满, 就职端庄大方, 语言表达适当。工作严肃认真, 始终做到“说话轻、走路轻、关门轻、操作轻”, 以保持病室、病房安静。与此同时, 可根据患者的不同情况, 结合每位患者的病情, 在护患双方共同参与下制订出合理的护理计划, 并将其有效地实施。在床旁互动式查房的进行中, 护理人员更加刻苦、自觉地学习专科理论知识和专科护理操作技能, 形成了良好的学习气氛。不仅如此, 查房过程还可以使患者对疾病有一定的认识, 给予卫生保健指导, 督促患者遵守院规, 满足患者身心健康, 更有利与医护人员对患者病情的处理, 同时患者与护士之间的感情沟通与交流的机会大大增加, 有利于调整患者不稳定的心态, 使患者早日康复, 研究调查结果表明, 患者对护理查房感到满意。 2 讨论 实施床旁互动式护理查房, 提高了护士对整体护理的认知能力[4]。在运用护理程序方面, 护士在提出护理诊断时能考虑到患者的首优和次优问题, 关注了患者的疾苦, 工作主次分明, 在患者及家属的参与下制订的护理措施可操作性强, 达到了护理的预期目标, 把患者的系统管理充分体现在整体护理的思维模式上, 而不是生搬硬套一些标准护理计划, 使理论与临床实践紧密结合, 提高了神经内科的护理质量。实施床旁互动式护理查房, 增加护士与患者之间交流机会, 使患者了解疾病的相关知识, 有利于疾病早日康复。通过床旁实施护理查房, 使患者感到护士的爱护和尊重, 这样就赢得了患者对护士的信任感, 使护理工作得到患者的理解和配合, 从而改善了护患关系。实施床旁互动式护理查房, 培养我科年轻护士临床护理工作能力。在患者床旁查房互相提问学习, 给年轻护士创造锻炼和学习的机会, 遇到不懂问题要及时学习, 学会的知识要会在临床实际中应用。工作中的不断积累使年轻护士的业务水平有了很大进步, 年轻护士的成长激发了各级护理人员的学习热情[5], 在科内形成了互帮互学共同进步的良好氛围。在神经内科面对繁忙的基础护理工作中, 我们不拘于护理查房的形式, 更注重的是护理查房的实效性, 及时解决患者的治疗和护理需求。通过实施床旁互动式护理查房, 使护理队伍在整体业务能力方面得到提升, 护理工作得到患者的高度认可。 参考文献 [1]丁华.PBL教学法在临床教学中的运用[J].上海高等医学教育, 2001, (4) :225-226. [2]迟凤玉, 蔡宝英, 王秋华.护理教学查房管理的实践与思考[J].中华护理杂志, 2001, 36 (7) :525. [3]郝玉玲, 方秀新.整体护理查房[M].北京:科学技术文献出版社, 2003:5-22. [4]董婕.护理查房评价标准持续改进[J].中国民族民间医药杂志, 2009, 18 (18) :157. 内科临床教学查房记录 篇71 互动式教学查房的具体准备 1.1 带教医师的准备 1.1.1 病例的准备根据教学大纲的要求明确教学查 房的目的, 选择典型病例, 包括稳定的病情, 典型的病史, 明显的症状体征, 以及明确的诊断。 1.1.2 患者的准备应当提前与患者做好沟通工作, 告知我们将要对其进行床边临床教学查房, 讨论其病史病情, 并进行全身的体格检查, 以得到患者的理解和配合。 1.1.3 教学的准备明确教学大纲要求的教学目标及教学的重点和难点。 了解所选病例的病史, 查体的阳性体征, 诊断, 相关的实验室检查报告单以及已经采取的诊疗计划和取得的相应的治疗结果等。整理病历摘要, 认真检查病案质量, 审查病人的诊疗计划, 在教学查房前通过查阅国内外文献, 杂志, 图书情报等充分了解此种疾病的新技术新进展和最新的治疗指南。 1.2 实习医学生的准备 1.2.1 实习医学生应提前2~3天对带教医师提供的 病例进行了解, 查看病人, 详细询问病史, 了解病人病情, 进行全身体格检查, 并认真阅读病人病历。结合此病例复习书本上所学的理论知识, 理论与具体实践相结合。提出问题并带着问题去查阅书籍及文献, 归纳分析并提出自己的观点或答案, 在讨论时提出来, 与大家共同探讨, 寻求解决问题的方法, 制定合理的诊疗方案。发挥自己的主观能动性, 积极主动的参与到教学查房中来, 避免被动的填鸭式教学, 改变以往的以带教医师为主体, 实习医学生被动接受的灌输式方法, 能够做到真正的互动式教学查房。 1.2.2 实习医学生准备必要的检查器械, 在教学查 房前, 实习医学生把患者安排在指定的位置, 将血压计, 体温表, 听诊器, 叩诊锤, 手电筒棉签等必要的检查器械放置在相应的位置。 2 互动式教学查房的实施过程 2.1 按顺序进入病房, 各自正确站位。 2.2. 汇报病历。 先由主管床位的实习医师向病人问候, 口头汇报大病历, 包括患者的主诉, 一般情况, 现病史, 既往史, 体格检查中重要的阳性体征和具有鉴别意义的阴性体征, 检验科报告单及影像学检查结果, 总结分析该病例的病史特点, 提出自己的诊治计划。再由住院医师进行必要的补充, 也可以根据目前的诊疗方案, 分析自己的观点和看法, 提出诊疗上急待解决的问题, 大家共同讨论寻求合理的解决方法。最后带教医师根据汇报病史中的不足之处, 给予指导, 必要时亲自对患者进行补充询问。根据大家提到的问题观点做全面的总结分析, 并对汇报病历工作作出全面客观的评价。 2.3 体格检查。 首先由带教医师根据病情对患者进行必要的体格检查, 检查过程中详细地讲解每一步的操作要点和检查目的, 注意每一步的规范操作。带教医师指导实习医生对患者作相关的体格检查, 尤其是与诊断及鉴别诊断相关的查体。在体格检查过程中应用互动式教学查房, 带教医师把自己谨慎认真, 规范娴熟的操作示范给大家, 供大家观摩学习;实习医学生通过演示自己的查体手法, 由带教医师观察其查体的顺序是否正确, 到位, 动作是否熟练, 是否具有爱伤观念, 并给以具体的指导和纠正。师生在体格检查时动作轻柔, 避免患者受凉, 充分体现出了强烈的爱患意识和对患者的尊重。查体结束, .告离患者, 整理衣被并致谢。 2.4 分析与讨论。 师生顺序回到示教室, 对此次教学查房进行分析与讨论。充分发挥互动式教学查房的特点, 由实习医师总结分析病历书写中的纰漏, 汇报病历中的不足之处, 体格检查具体操作中存在的问题, 大家共同讨论, 提出修改补充的意见及建议, 并由带教医师明确修改方案, 完善大病历的书写, 结合临床实际操作, 强调体格检查的规范。带教医师根据“三基”要求, 紧紧围绕查房提供的病例的主诉, 病史, 诊断, 鉴别诊断, 治疗原则及预后的有关内容引导性的提出问题, 由实习医师分析讨论后得出问题的答案。在共同的问答过程中, 师生再次在互动的方式下学习和巩固了相关理论知识, 并与临床实践紧密结合起来, 培养了临床思维能力。带教医师在查房过程中调动实习医学生的主动性, 让他们积极地参与进来, 充分发表自己的观点和想法, 带教医师及时指出教学查房中存在的问题与不足, 及时给予总结和评价, 并结合临床, 适当介绍本学科的最新进展和最新治疗指南, 培养医学生和年轻医师临床思考的深度和广度。带教医师在互动式教学查房结束前要进行全面总结评价, 明确模糊不清容易混淆的概念, 纠正不规范术语的应用及临床操作手法, 传授一些书本上学不到的临床经验与教训, 使实习医学生的临床思维和临床操作能力得到一定的提高, 尽快的完成由医学生向医生的转变。带教医师在教学准备和互动式教学查房过程中, 使自己的业务能力和综合水平得到相应的提高, 真正实现师生的共同进步, 真正做到了“教学相长, 医教并重”。 互动式教学查房在我院应用以来, 调动了实习医学生的学习积极性, 培养了临床思维和临床实践能力, 提高了学习的兴趣, 增强了教学查房的活跃气氛, 提高了心理素质和口头表达能力;提高了带教医师的业务能力, 总结能力, 管理能力和综合水平, 得到了师生的一致好评。互动式教学查房提倡师生双方互相交流, 这种互动式的方式对临床教学起到了重要的促进作用。 摘要：目的:通过我院近几年来对互动式教学查房在临床教学实践活动中的应用, 探讨互动式教学查房对临床教学的重要意义。方法:对我院临床教学所采用的互动式教学查房的具体准备, 实施过程以及教学结果进行分析评价。结论:互动式教学查房对临床教学起到重要的促进作用。 关键词：互动式教学查房,带教医师,医学生,临床教学 参考文献 [1]孙忠民, 杨岚, 陈小燕, 等.教学查房——医学生临床实习的金钥匙[J].西北医学教育, 2008, 16 (5) :1028-1029. 【内科临床教学查房记录】推荐阅读： 内科临床教学方法研究06-16 心脏内科临床05-09 临床实习生内科自我报告08-17 内科临床带教心得体会05-21 呼吸内科护理查房范文09-25 临床药师查房模式08-10 内科会议记录范文07-31 内科质控小组会议记录09-05 消化内科教学实践08-01 消化内科实习教学08-04 |