临床药师查房模式

临床药师查房模式（精选6篇）

临床药师查房模式 篇1

医疗质量体现着医院的服务宗旨、技术水平和管理水平, 代表着医院满足社会医疗需要的程度, 是医院赖以生存、发展的关键所在[1]。控制临床医疗质量, 评价治疗效果的一个重要内容就是监控和评价临床药物治疗。目前不合理用药现象较普遍, 影响因素较多, 有些已经发展到滥用的程度, 不但严重影响医疗质量, 甚至可能引发医疗纠纷。我院建立了临床药师参与医疗质量查房制度, 几年来临床药师在医疗质量查房中发挥了极大作用, 同时也在推动医疗质量提高的过程中扮演了重要角色。本文着重介绍我院临床药师开展临床药学工作的经验和在提高医疗质量中发挥的作用。现报道如下。

1临床药师参与医疗质量查房的必要性

1.1 不合理用药严重威胁医疗质量和医疗安全

临床医师在使用药物过程中对药物的适应证、禁忌证、不良反应、剂量、疗程、给药方式、给药途径或联合用药等要素掌握不足, 均将降低药物疗效, 影响医疗质量和医疗安全。如抗菌药物使用不当除导致抗感染效果差外, 甚至引起菌群失调或产生细菌耐药、不良反应等;降压药剂量或间隔时间不当均可致血压波动, 甚至诱发脑出血等;糖皮质激素剂量或疗程不合理可致风湿免疫性疾病顽固不愈、病情反复或诱发消化道溃疡出血等;老人、肝肾功能不良者如果不注重用药个体化, 则易造成药物蓄积中毒, 不加强药物不良反应的监测, 将更容易发生药源性损害如白细胞下降、肝肾功能损害等。

1.2 不合理用药可造成某些药源性疾病的新流行病学趋势

不合理使用抗菌药物增加细菌的耐药性, 同时也造成医院耐药菌的生成, 中国慎用抗菌药物联盟最近的公报指出, 中国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一。据统计, 在我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界之首, 但对其危害性人们都知之甚少。全国每年死于滥用抗菌药物相关者近1万人。另外在我国近2000万听力障碍人中, 由于氨基糖苷类抗菌药物使用不当致聋者占60%～80%。不合理使用镇静剂、皮质激素、镇痛剂等等, 导致药物依赖性病例日趋增多。滥用激素替代治疗使生殖道和乳腺肿瘤发病率呈增高趋势;滥用万艾可诱发心血管疾病;不合理使用免疫增强剂可破坏免疫屏障等情况已严重至形成流行病学趋势。

1.3 不合理用药是医疗纠纷的重要原因

不合理用药往往有违医疗原则, 由此带来的医疗质量下降、药物不良反应和损害是引发医疗纠纷的直接原因。同时, 不合理用药尤其是无指征的多种药物联合使用, 或直接使用二线或三线药物, 势必增加患者经济负担, 降低患者对医院和医师的信任度和满意度, 为医疗纠纷埋下隐患。

2我院临床药师干预不合理用药的措施

2.1 建立药事服务中心

我院为一所二级专科医院, 门诊量约300人次/d, 药物咨询窗口承担着我院医、护、患用药咨询工作, 是提高医疗质量, 降低医疗纠纷必不可少的部门。我院药事服务的宗旨是保障患者用药安全、有效、经济。通过专业性地解答医师和患者药品方面问题, 弥补医师在用药方面的不足, 监督指导临床合理用药, 这是咨询服务的主要内容。例如及时向医护人员宣讲《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等法律、法规、文件, 强化医师对这些文件的认识和执行力度, 有效地遏制抗菌药物滥用的问题, 提高合理用药的水平;根据《药品管理法》指导患者合理使用抗精神病药品、加强精神药品处方的管理等。有些老年患者因患多种疾病, 存在联合用药的问题, 则需要针对不同类型的疾病分析药品的选择、用法、用量、不良反应、配伍等方面是否合理, 并提出建议。药物咨询服务架起了医患沟通的桥梁, 是构建和谐医患关系的重要措施。医院领导和药剂科本着以患者为中心的宗旨, 非常重视临床药学工作的发展, 从2005年9月在门诊药房设立药物咨询窗口, 安排了中级以上职称及专职临床药师常规处理药物咨询工作。在咨询服务过程中, 除了帮助患者及家属了解用药知识、解决疑难问题, 还及时受理患者在用药方面的投诉, 调解医患纠纷, 缓解了医患矛盾, 取得了良好的社会效益, 在提高医疗质量中起到了一定的作用。

2.2 参与医疗质量查房

查房是临床药师开展工作的基础, 是了解患者用药合理性、药品不良反应 (ADR) 监测、设计个体化服务等工作的前提条件。查房形式有2种:一种是与医师一起查房;一种是临床药师自行查房[2]。

2.2.1 与医师一起查房:

临床药师可以定期同医师一起进行查房, 尽可能掌握医师的用药习惯及特点, 同时掌握各种检查及检验指标的临床意义。临床药师可以在查房过程中了解患者诊疗过程, 重点关注临床药物治疗方案, 从药理学、药剂学、药物经济学的角度对临床使用的药物进行分析, 及时处理查房中发现的用药问题并提出建议, 及时反馈临床用药供需情况, 为临床医师拟定或修订临床药物治疗方案提供帮助。笔者在查房中体会到, 临床医师采用药物治疗时, 主要从药理学角度考虑, 其他药学专业知识则比较欠缺, 因此, 药师进入临床首先要懂得与临床医师建立的协作关系, 补充临床医师仅对药理学知识的不足。临床药师要从所在医疗专科的实际情况出发, 要从查看病历起步, 了解疾病和用药情况, 逐步地有针对性的学习临床基础知识, 并在此项过程中对使用的药物进行信息资料的收集和整理, 做到有的放矢和提出相关的意见和建议, 此项工作对临床药师溶入临床至关重要, 也是减少医疗纠纷, 缓解医患矛盾, 提高医疗质量的有效途径。

2.2.2 临床药师自行查房:

主要是针对用药史提供不够详尽、用药有疑问、用药复杂以及发生不良反应的患者, 观察其用药后的临床效果, 了解医嘱执行情况, 纠正不合理的用药方法, 对于服用特殊药物的患者或家属单独予以交代注意事项。专门为特殊危重患者建立药历, 以记录药物治疗情况。随着保证生命质量水平的提高和提高医疗质量的快速发展, 该项工作将成为医疗工作中必备结构。因此, 至少应对符合下列2 个条件的患者建立技术档案: (1) 精神疾病伴发一种或多种躯体疾病。 (2) 需要长期药物治疗。 (3) 可能需要根据患者的病理和生理情况调整剂量, 避免不良反应发生。 (4) 联合用药发生相互作用的可能。临床药师通过药历能够完整地了解既往史、药物治疗史、药物过敏史等, 积极主动地协助医师实施合理有效的药疗措施[3]。

2.3 药学监护及用药教育

2.3.1 观察疗效:

在对重症、危重患者进行药物治疗时, 应积极对药物的治疗效果进行观察, 以评估治疗效果及确定是否需要调整治疗方案。如对精神疾病突发急性心肌梗死患者, 需要关注患者心功能及心电图的变化, 同时注意心率、血压、电解质的变化, 用药方面应更应该实施监护, 注意患者在治疗过程中的各种临床表现, 不仅对患者疾病恢复情况能做合理评价, 同时也对治疗过程中可能出现的药物不良反应, 做到早发现、早处理, 为患者减轻不必要的经济负担, 既提高了治疗效果, 也提高了医疗质量。

2.3.2 发现不良反应:

在参与查房时, 药师应认真询问患者用药后的情况, 观察患者的症状、体征。对于患者新出现的临床症状, 应分析是否为药物引起的不良反应, 并进行适当处理, 以减轻或消除不良反应造成的危害。在精神分裂症患者长期服用抗精神病药物中, 应协助医务人员观察患者的肝功能指标, 预防其肝毒性的发生[4]。提醒医务人员和患者注意肝功能监测, 一般来说在服药开始时应测定丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 基线值, 治疗期间定期测定ALT, 如果在此期间增加药物的剂量也应该监测。

2.3.3 患者健康教育:

针对精神疾病患者的疾病危险因素进行干预, 积极进行预防, 强化治疗性生活方式的改变。应根据患者的不同情况和不同需要, 采取不同的教育方法, 给予有效地、正确的指导。对于共性问题可采用有计划的循序渐进的群体教育, 改善其病态思维和异常行为, 从而缩短病程, 防止疾病复发。因为患者最终要回归家庭、回归社会, 因此, 家庭教育非常重要。临床药师应为患者及家属提供各种知识信息, 提高患者及家属的参与意识和能力, 避免家庭中的高情感表达, 减少疾病的复发。其次还需向患者及家属解释其服用药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应, 强调药物治疗对患者的重要性, 提高患者的用药依从性和预防不良反应的发生。

2.4 会诊

临床药师应参与临床疑难病例会诊和危重会诊。参与病例会诊时可提供药学方面的建议;在参加会诊时, 应尽可能短时间到达, 提供有效的治疗方案, 待相关医师认可后执行。临床药师接到会诊通知或邀请后, 提前采集好病史资料, 并熟悉病史, 结合病史资料, 分析该次会诊的可能目的, 以决定自己应当从哪些方面去准备资料, 并初步撰写会诊意见。一般会诊的目的可以分为四类。

2.4.1 诊断不明确:

诊断不明确, 或因治疗无效, 而怀疑诊断不正确, 需要明确诊断。临床药师的工作重点在于根据医师的诊断结果, 对现有的药物治疗方案进行衡量和评价, 并给出合理建议。应对措施:首先要就原药物治疗方案对原诊断的合理性进行分析, 可以帮助医师鉴别治疗无效的原因在于诊断不正确还是治疗方案不适当。其次要对现用药物的安全性、相互作用、配伍情况进行分析, 降低用药隐患。再次, 可以根据病史考虑可能的诊断, 及针对该诊断考虑相应的药物治疗方案, 以在会诊时能够对其他会诊专家提出的新的治疗方案进行适当的评价。

2.4.2 多病种并存:

患者多种疾病并存, 需要本专科以外的诊疗建议。由于医师对不属于其专科疾病的治疗药物品种及疗效不熟悉, 这时就需要临床药师提供合理的建议。应对措施:应当据此查阅资料, 掌握相应疾病的治疗指南内容及与该病有关的本院可供药物品种, 比较其疗效、安全性、经济方面的优劣, 以及该患者更适宜哪种药物, 以在会诊中掌握主动性。

2.4.3 怀疑药源性疾病:

发生了与患者原有疾病无关, 而可能与所用药物有关的损害, 医师对药源性疾病的诊断和处理就有了需求。由于新药层出不穷, 医师对药物的了解有限, 对药源性疾病的诊断水平相对较弱, 这种情况, 对临床药师参与会诊就有了比较迫切的、专一性较强的需求。应对措施: (1) 应当把《药源性疾病的诊断和处理》作为一门重要的课程来学习。 (2) 应当掌握患者的所有用药医嘱, 了解各药的不良反应谱, 针对罕见的不良反应, 查资料弄清其临床表现及有效处理措施。 (3) 应当掌握同一症状的鉴别诊断内容, 根据患者的现有症状体征, 分析衡量与所用药物的相关性。

3临床药师参与处理临床中的药学不良事件

近年来, 药源性损害事件不断发生, 不但给患者造成损害, 对医疗机构亦直接造成经济损失, 并严重影响医疗机构的声誉。不合理用药可导致药源性事件的发生, 而常见的不合理用药主要表现为用药不对症;滥用强效、广谱抗菌药物类药物;用量、疗程及用法不适当;不适当联合用药或联合使用品种过多, 诱发相互作用;重复用药;使用非必要的昂贵药品等。临床药师应根据患者的疾病种类、性质、发病时间、既往用药史、有无药物过敏史等情况, 建议选择安全有效的药物、适当的剂型、给药途径和给药方法。临床药师一方面可总结经验, 为医师、护士提供药学建议, 规避将来再出现同样的问题;另一方面, 面对患者及家属, 解释理论上可能出现的、临床新出现的药物配伍反应或联用药物可能出现的不良反应, 以求患者的理解, 在一定程度上减少了医患纠纷[5]。

4讨论

参与医疗质量查房的临床药师大多在参与医疗质量查房活动中, 会遇到各种各样的问题, 例如有时对某种新药还不十分熟悉, 同一种药物不同的生产厂家有不同的商品名, 或者对某些不良反应到底是由何种药物引起的还不很肯定等。查房回来后及时查阅有关文献资料, 通过学习, 进一步熟悉和掌握了药物的有关知识, 使药师自身的素质得到了锻炼和提高。同时, 通过查房, 临床药师能够真正参与到医疗活动中去, 体现了临床药师的价值所在。总之, 通过参与医疗质量查房, 进行了一些有益的尝试, 对今后进一步开展好药师下临床, 参与临床合理用药, 加强药品不良反应监测和药品管理等工作具有十分重要的意义。

卫生部和国家中医药管理局发布的《医疗机构药事管理暂行规定》指出, 要“以服务病人为中心, 临床药学为基础, 促进临床药学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作”。可见, 临床药学已成为医院药学的发展方向。临床药师是临床药学工作的主体, 近年来药师参与临床药物治疗工作的水平还远远落后于其他相关学科的发展, 对专科临床药师模式进行积极的探索, 必将提高药师实践工作能力, 从而强化药学服务功能提高医疗服务质量。

关键词：临床药师,医疗质量,查房,合理用药

参考文献

[1]朱晓蓉.加强医疗质量管理促进医院发展[J].中国水电医学, 2006, 20 (2) :122.

[2]范鲁雁.在职培养临床药师的实践与体会[J].中国药房, 2007, 18 (1) :691.

[3]李凤英.当前药师参与临床用药可开展内容[J].工企医刊, 2009, 22 (1) :55.

[4]朱振东, 马玉梅.他汀类药物的副作用[J].中华综合医学杂, 2005, 6 (3) :241-242.

[5]赵语, 聂绩.临床药师为临床提供药学服务的途径和方法[J].中国药房, 2009, 20 (19) :1520.

临床药师参与查房的实践与体会 篇2

1 药物相互作用问题

例1患者男, 73岁, 因肺部感染、脑梗死后遗症、症状性癫痫等转入ICU。用药情况:既往长期服用阿托伐他汀钙片、丙戊酸钠缓释片等药物, ICU医生嘱继续使用, 并给注射用夫西地酸 (立思丁) 、注射用美罗培南 (倍能) 联合氟康唑注射液抗感染。查房时, 临床药师第一时间进行药学干预:建议暂停阿托伐他汀钙, 待夫西地酸停用7日后再用, 同时调整抗菌药物或抗癫痫药物。理由为:立思丁说明书“禁忌”栏写明“本品不能和他汀类药物联合使用”。出于安全考虑, 夫西地酸停药7日后才能使用他汀类药物[1]。碳青霉烯类抗生素可降低丙戊酸血药浓度, 且文献[2]表明二者之间无法通过监测丙戊酸血浆浓度或调整剂量来监控, 美罗培南说明书“禁忌”栏写明“使用丙戊酸的患者禁用”。临床医生采纳建议, 停用阿托伐他汀钙;考虑到抗癫痫药物不宜随意调整, 而患者病情危重, 在必须使用碳青霉烯类抗生素的情况下, 坚持原治疗方案, 但密切观察病情变化。三天后, 患者感染得到控制, 医师及时停用美罗培南, 癫痫未发作。

例2患者男, 47岁, 因氯硝西泮、阿米替林药物中毒入ICU。既往有抑郁症史10余年, 长期服用阿米替林片、氯硝西泮片、氟西汀胶囊等治疗。入院后予以血液净化、补液及利尿等措施促进药物排泄。入院后第7天因治疗需要予以利奈唑胺注射液 (斯沃) 0.6g, 每12h 1次, 使用3次后出现四肢震颤, 双眼凝视、上翻等癫痫样症状。次日, 医师考虑为撤药综合征, 予以氟西汀胶囊20mg, 每日1次, 但患者仍有癫痫样发作, 且发作次数增多。而利奈唑胺说明书“禁忌”栏写明“除非密切观察患者5-羟色胺 (5-HT) 综合征的体征和/或症状, 否则利奈唑胺不能用于使用任何以下药物的患者:5-HT再摄取抑制药, 三环类抗抑郁药, 5-羟色胺受体拮抗药 (阿米替林) 、哌替啶或丁螺环酮”。于是, 临床药师认为患者的症状很可能是5-HT综合征的表现。与临床医师沟通、交流之后, 医师表示认同, 停用利奈唑胺、氟西汀, 患者逐渐好转。

2 特殊人群用药问题

例3患者男, 75岁, 因高血压病3级、脑梗死后遗症、痛风等入院, 既往长期服用培哚普利片、阿司匹林肠溶片 (拜阿司匹灵) , 予以继续使用。入院后痛风急性发作, 给布洛芬缓释胶囊等治疗。拜阿司匹灵说明书“注意事项”栏中说明“低剂量阿司匹林减少尿酸的消除, 可诱发痛风”, “药物相互作用”栏中也提到“合用布洛芬会干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用, 具有心血管风险的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保护作用受限”。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》指出:“抗血小板药物的选择以单药治疗为主, 氯吡格雷 (75mg/d) 、阿司匹林 (50~325mg/d) 都可以作为首选药物 (I级推荐, A级证据) ;有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林, 尤其对于高危患者获益更显著 (I级推荐, A级证据) ”。另外, 降压药中氯沙坦能减少尿酸重吸收而增加尿酸排泄, 此特点是其母体形成药物所独有, 尤其适用于高血压合并痛风患者的治疗[3]。因此, 临床药师建议将药物优化为氯吡格雷片抗血小板、氯沙坦钾片降压治疗。医师采纳建议。

例4患者男, 78岁, 体重70kg, 因慢性肾衰竭等入院, 肌酐299μmol/L, 使用丙氨酰胺谷氨酰胺注射液 (辰佑) 。辰佑说明书“禁忌”栏中有以下说明:“严重肾功能不全 (肌酐清除率<25ml/min) 的患者禁用”。临床药师采用美国肾脏病基金会推荐的Cockcroft-Gault (C-G) 公式和简化MDRD公式[4]计算, 得出肌酐清除率分别为1 7.8 2 m l/min与2 3.2 1 m l/ (m i n·1.7 3 m2) , 均小于2 5 m l/min, 故建议停用辰佑, 医师采纳。

3 药品不良反应问题

例5患者男, 86岁, 因高血压病3级 (极高危) 、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (心功能Ⅲ级) 等入院。既往长期使用厄贝沙坦片、氨氯地平片、螺内酯片、呋塞米片降压, 入院后由于血压控制不佳, 加用卡托普利片12.5mg, 每日3次;4天后增至25mg, 每日3次。用药1周后肌酐升至209μmol/L (加用卡托普利前肌酐117μmol/L) 。血管紧张素转换酶抑制药 (ACEI) 联合血管紧张素受体阻滞药 (ARB) 为《2010中国高血压防治指南》中不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案。目前已有研究证明, 这种联合具有协同的降蛋白尿、延缓肾功能不全的进展, 优于与其他药物联合或单药加量的治疗方案。《2007慢性心力衰竭诊断治疗指南》提出:“ACEI或ARB治疗初期肌酐可有一定程度增高, 如果肌酐增高<30%, 为预期反应, 不需特殊处理, 但应加强监测;如果肌酐增高>30%, 为异常反应, 应减量或停用, 待肌酐正常后再用。肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。”该例患者肌酐增高达78.6%, 临床药师建议停用;如有需要, 待肌酐恢复正常后使用经肝肾双通道排泄的福辛普利。医师采纳, 患者肌酐逐渐下降。

4 体会

我国的医院药学正从传统药学向以患者为中心的临床药学转变, 逐渐与国际接轨。临床药师参与医师查房是临床药学的本质要求, 也是临床需要的。通过查房, 书写药学干预记录、药历、病例分析等, 促使临床药师有针对性地查阅和学习大量资料, 补充医学和药学知识, 解决实际问题。通过半年多的查房, 笔者专业知识水平得到提升, 实实在在地解决了一些临床用药问题, 同时也为患者提供些用药咨询等服务, 虽然与理想的水平还有差距, 但也受到好评。

临床药师参与治疗需要找到恰当的“切入点”, 从本文几个案例可以看出, 有时医师不熟悉某些药物相互作用的发生机制, 也不太了解其他科的用药情况, 而给患者用了可能会发生相互作用的药物;对于合并多种疾病的患者, 需要多方面统筹用药, 需要药学专业知识更专业的临床药师参与到用药方案的制定中;用药禁忌证、药品不良反应等也可以成为临床药师工作的切入点。

要成为一名合格的临床药师, 需要不断学习提高自己的专业素质, 并在工作中不断地实践和积累, 巩固原有的药学知识, 与时俱进, 掌握国内外新的药物信息和用药动态, 扩大知识面, 优化知识结构, 充分发挥临床药师在药物治疗中的作用。

参考文献

[1]药物警戒快讯.欧盟EMA更新夫地西酸与HMG-CoA还原酶抑制剂相互作用引起横纹肌溶解症的风险[J].中国执业药师, 2011, 8 (11) :23.

[2]Mori H, Takahashi K, Mizutani T.Interaction between valproic acid and carbapenem antibiotics[J].Drug Metab Rev, 2007, 39 (4) :647.

[3]张颖, 刘丰.氯沙坦对高血压合并高尿酸血症治疗的临床观察[J].岭南心血管病杂志, 2011, 7 (3) :177.

临床药师查房模式 篇3

例1

患者男73岁, 慢性前列腺炎。医嘱予以0.9%氯化钠250mL, 林可霉素1.2g静滴, 1d2次, 联合0.4%替硝唑100mL静滴1d2次, 防治感染。

分析: (1) 慢性前列腺炎其主要致病菌以大肠埃希菌、肠干菌、淋球菌等革兰氏阴性菌、肠球菌或沙眼依原体为主。林可霉素主要针对革兰氏阳性菌、厌氧菌治疗, 替硝唑也主要针对厌氧菌、脆弱类杆菌, 两者对其主要致病菌无效。从药效学上看两药联用完全没有必要, 而且林可霉素大剂量对老年人前列腺炎患者可引起尿潴留、排尿不畅的不良反应。 (2) 林可霉素、替硝唑不穿透前列腺包膜, 在前列腺中不能达到有效的药物浓度。从药动学上看两药联用不适于治疗前列腺疾病。

建议: (1) 治疗宜选用针对革兰氏阴性菌、衣原体为主的抗菌药物。 (2) 前列腺由于结构的特殊, 炎症的治疗必须选用能穿透前列腺包膜且在前列腺药物浓度较高的具备高脂溶性及穿透力强的氟喹诺酮类药、大环内酯类药 (阿奇霉素等) , 考虚到患者年龄大, 机体免疫功能差, 宜选用杀菌剂控制感染, 经做细菌培养, 患者对左氧氟沙星敏感。取得了良好的治疗效果。

例2

患者女58岁, 右上肺癌化疗后复发并肺部感染。患者对青霉素、头孢类药过敏, 医嘱使用0.9%氯化钠100mL克林霉素1.2g静滴1d2次与0.9%氯化钠100mL氨曲南2.0g静滴1d2次, 联用抗感染治疗。静滴克林霉素过程中, 患者出现恶心、口苦、心慌等不适, 测血压100/60mmHg。

分析: (1) 克林霉素静脉滴注时, 每0.6g至少需要100mL生理盐水或5%的葡萄糖溶液稀释成<6mg/mL浓度的药液, 缓慢滴注, 通常每分钟不超过20mg。患者静脉滴注克林霉素剂量大 (日剂量2.4g达到重度感染剂量) 、高浓度 (12mg/mL) 、快速滴注 (医嘱30min内静滴完) , 结果出现恶心、口苦、低血压心慌等不良反应。 (2) 繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用时必须满足以下2个条件: (1) 对繁殖期杀菌剂氨曲南用大剂量, 速效抑菌剂克林霉素使用小剂量。 (2) 先静滴繁殖期杀菌剂氨曲南1h后再静滴速效抑菌剂克林霉素, 效果好。 (3) 医嘱中克林霉素日剂量2.4g达到重度感染剂量, 对繁殖期杀菌剂有干扰作用。 (4) 护士执行医嘱时先静滴克林霉素后再静滴氨曲南, 克林霉素干扰氨曲南的杀菌效果, 对控制感染不利。

建议:嘱护士用药先后顺序必须调整, 先静滴氨曲南1时后再静滴克林霉素。克林霉素剂量宜改为0.6g静滴, 1d2次, 调整克林霉素静滴数, 每次静滴时间不少于1h, 调整后患者未出现不适。1周后肺部感染得到很好控制。

例3

患者女25岁, 足月待产孕妇, 医嘱予以三代头孢-头孢曲松与甲硝唑预防感染。

分析:足月待产孕妇无抗生素应用指征, 而且对新生儿不利。头孢曲松、甲硝唑均能穿透胎盘进入新生儿体内, 头孢曲松蛋白结合率高达95%, 在新生儿体内易与胆红素竟争蛋白结合位点, 引起游离胆红素升高, 胆红素脂溶性高易进入中枢有引起核黄疸可能;况且, 甲硝唑孕妇及哺乳期妇女禁用。

建议:预防用药宜掌握在脐带结扎后立即给予头孢唑啉2g静推, 此时给予抗生素不进入新生儿体内。妇产科医师予以取纳。

例4

患者男52岁, 痛风性关节炎, 医嘱予以0.9%氯化钠250mL, 林可霉素1.2g静滴, 1d2次;0.9%氯化钠250mL, 头孢西丁1.0g静滴, 1d2次。

分析:痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱所导致的尿酸结晶沉积于关节面, 引起的局部粒细胞浸润及炎症反应的一利疾病, 属非化脓性非特异性炎症反应, 无抗菌药物应用指征。

建议:停用所有抗菌药物, 医生予以采纳。

例5

患者男60岁, 左胫骨骨折、皮肤软组织挫伤手术患者。术前讨论预防感染用药:术前30min克林霉素0.6g静滴1次;术后0.9%氯化钠250 mL、氨曲南1.0 g静滴, 1 d2次, 5%葡萄糖25 0mL、克林霉素0.6g静滴, 1d2次。

分析: (1) 皮肤软组织挫伤和骨科手术, 主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌G﹢为主, 一般首选对G﹢感染效果肯定的杀菌剂而非杀菌剂, 且安全及格价相对低谦的第一代头孢唑啉。 (2) 氨曲南仅对G﹣有效, 对G﹢及厌氧菌无效, 所以氨曲南不宜选用。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感, 透过骨关节及在皮肤软组织中浓度高, 但手术预防用药应选用杀菌剂, 使药物迅速作用于手术切口部位, 赶在汅染发生之前“严阵以待”。老年患者免役机能低下, 宜选杀菌药快速静脉滴注, 而不宜选用林可霉素这类速效抑菌剂。 (3) 克林霉素术前用药, 由于快速静脉滴注时可引起血压下降和心电图改变, 手术中与麻醉药、肌松药合用时, 可增加神经肌肉阻滞使用, 甚至可引起呼吸麻痹, 对老年前列腺者可引起尿潴留。 (4) 患者只有对青霉素过敏, 头孢菌素不宜使用时, 针对葡萄球菌、链球菌感染时才选用林可霉素类药。 (5) 预防用药原则:使手术切口暴露时, 局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵 (污染) 切口细菌的药物浓度 (时间依赖型>5MIC) 。头孢唑啉1.0g术前30min给药, 足以杀灭金葡菌。

建议:选用头孢唑啉1.0g术前30min给药, 若术前超过3h, 给予第2个剂量。术后头孢唑啉1.0g静滴, 1d3次, 第3天停药。患者术后恢复良好, 无感染, 1周后治愈出院。

例6

患者男64岁, 脑溢血, 留置导管后行庆大霉素注射液膀胱冲洗, 1d 1次。

分析:0.9%氯化钠针和庆大霉素针混合用于膀胱冲洗, 防治泌尿系感染, 属于不合理用药。首先泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌, 现对庆大霉素耐药很严重;其次膀胱冲洗属于抗菌素局部用药, 甚置引起膀胱刺激、过敏皮诊等不良反应。此外, 正常情况整体尿路是个密闭的自洁系统, 尿液的排泄可防止细菌逆流, 膀胱冲洗破坏了其密闭性, 且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞脱落, 是造成医院尿路感染的原因之一。实践正明, 严格无菌操作下, 与不冲洗组无明显差异, 试图通过无菌溶液对下尿路的冲洗来预防尿路感染并不是最好的方法, 无临床意义。

建议:严格的无菌技术操作, 加强留置尿管后尿道口的局部清洁消毒护理, 能极大地控制了感染的发生。与医师沟通后, 予以采纳。

在深入临床一线参与抗菌药物治疗的整个过程中, 临床药师利用自身优势, 从抗菌药物的药效学、药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应、配伍禁忌用抗菌药物临床应用指导原则等方面, 与医护人员紧密协作, 及时处理纠正临床不合理应用抗菌药物现象, 不但提高了临床治愈率, 杜绝了医生的乱用药和重复用药的现象, 同时咸轻患者经济负担, 提高了临床合理用药的能力。

摘要：目的 根据目前医院临床用药状况, 认为医院药师参与查房对临床用药能起到重要作用, 特别对抗感染药物的不合理用药进行用药干预。方法 对医院药师参与抗感染药物治疗过程中的数个典型病例进行用药分析。结果 药师能极时发现、解决、预防潜在的或实际存在的抗感染药物不合理用药现象。结论 药师参与临床查房, 纠正临床用药特别是抗感染药物不合理用药, 能确保临床用药安全、有效、经济, 促进临床合理用药具有重要性。

关键词：医院药师,查房,合理用药,重要性

参考文献

[1]胡晋红.临床药师手册[M].上海:科学技术出版社, 2004, 1 (2) .

[2]黄祥, 王健民, 李勇.磷霉素的药动学药效学特征与临床应用[J].中国医院药学杂志, 2005, 25 (2) :156～158.

[3]汪敏, 邓洁, 吴玉玲.留置尿管致尿路感染的原因分析及防范措施[J].广东医学, 2003, 24 (6) :674.

临床药师查房模式 篇4

1 临床药师的角色定位

临床药师下临床的使命是更好地为患者服务, 应成为医生的伙伴或用药参谋, 而不是以监督者或指导者的身份出现, 更不能取代医生的日常工作, 要紧紧围绕药物治疗的主题。

2 构建结构合理的临床药师队伍培养模式

我国不同医院中药师的组成以药学专业毕业生为主, 也有少部分的医疗系毕业生, 无论哪种学历背景, 都不能满足对临床药师的要求, 因为药学生不懂医学, 在面对病理生理状态下的患者时, 常常感到力不从心, 甚至对与医生和患者相处抱有恐惧感, 而毕业后从事药学工作的医学生, 虽然具备的医学知识尚可, 对医、护、患无畏惧心理, 但是却由于工作经验不足, 药学知识不足, 也不能很好的胜任临床药师的工作。鉴于此, 笔者欲构建以临床主治医师 (或以上职称, 属于培训老师, 将来不从事临床药师工作) 、主管药师 (或以上职称) 、低年资药师为主体的临床药师队伍, 使医药结合, 对药师进行双向教育和培养, 以使药师逐渐成长为合格的临床药师。

3 培养方式

3.1 专业知识的培训

由医院教务科牵头, 组织培训讲课, 安排培训课时, 提供场地, 发放考试合格证书, 形成完善的临床药师培训与继续教育体系。医师为药师讲授基本的医学知识, 包括疾病的症状和体征、实验室检查和临床检查、诊断、鉴别诊断、药物治疗及其他治疗、疾病的预后等。高年资药师为低年资药师讲授药学知识, 包括与临床工作相关的药理学、药剂学、药物化学、药物治疗学、治疗药物监测、药物不良反应、时辰药理学、药物遗传学等。培训方式, 可采用边下临床边培训的模式开展, 有利于及时解决遇到的问题[3]。

3.2 培养药师临床服务的技巧

药师进入临床后, 必然会与医生、护士及患者交流, 只有很好地处理人际关系, 工作才能顺利开展。临床药师应主动融入到医护工作中, 与其成为关系良好的工作伙伴, 遇到难以解决的问题时, 应虚心与医护人员探讨, 提出自己的建议, 让对方理解, 这也是为了让患者尽快恢复健康, 明确其焦点不是谁指导谁的问题。与患者交往时, 要成为其信赖的朋友, 让其配合检查, 全面掌握药物治疗资料及疾病状况等。

3.3 不定期培训

除获得临床药师考试合格证书所涉及的培训课程外, 教务科应组织临床医师和药师不定期进行继续教育课程的设计, 以达到温故知新, 与时俱进的目的。

4 考核方式

方法灵活, 可以口试或笔试, 目的是检验临床药师的工作成绩, 对于成绩较差者给予督促, 必要时可接受再次培训。

5 临床药师服务模式

(1) 参与临床科室的日常工作事务:临床药师可参加查房、病历阅读及书写, 了解典型药历, 参与危重症、疑难病例的讨论、会诊;学习、掌握专科疾病特点及药物治疗方法, 不断收集最新的药物信息及治疗方法, 关注药动学、药效学最新进展, 以便及早发现并解决问题。医师与药师可取长补短, 合理用药, 防止出现滥用药物。 (2) 参加会诊:服务于固定科室的药师, 应成为该科室药物应用及治疗专家, 有参与科室间、药物相关病例的会诊, 同时为其他相关科室患者提供药学服务。 (3) 参与危重症患者抢救。 (4) 药学监护工作及个体化用药:对于病情多变、危重症患者, 应开展药学监护, 密切关注起病情、药物及副反应等, 开展疗效评估, 实施调整给药方案, 或依据患者自身病理生理、药动学、药效学等个体化特征制订相应用药方案。 (5) 血药浓度监测及其结果解释:临床治疗过程中, 应对有效剂量与中毒剂量接近、个体间差异较大的药物开展血药监测, 如抗癫痫药、地高辛等。对监测结果合理地进行解释, 并相应调整用量。 (6) 收集药物副反应:药师参与临床过程中, 若发现可能由药物导致的副反应时, 应作详细记录, 查明原因, 总结经验, 防止此类不良反应再次发生。 (7) 开展细菌耐药性的监测。 (8) 药学咨询、信息共享:鉴于药物的品种、名称不断增多, 药师应有责任将前沿的药学知识、信息传递给医务工作人员, 可采取知识讲座形式开此类工作。

建立一套完整的培养临床药师的体系可以培养基层药师正确合理使用新药, 指导临床诊疗工作。现在在基层医院和比较大的医院临床合理用药是非常重要的, 如果能够开展起来此项工作, 将推动医疗水平的提高。

摘要：本文通过探讨基层医院培养临床药师队伍模式及其服务模式, 分析我国临床药师的现状及其面临的任务, 并结合本院实际情况开展临床药师培养, 探索适合基层医院的临床药师培养模式及临床药师服务模式。为适应现阶段医院各科室的发展及患者需要, 应大力推动临床药师事业的发展, 努力培养基层医院临床药师队伍并探索其服务模式及内容, 对推动医院发展具有重要意义。

关键词：临床药师,临床药学,临床药师服务模式

参考文献

[1]Alkozai E M, Nijsten M W, De Jong K P, et al.Immediate postoperative low platelet count is associated with delayed liver function recovery after partial liver resection[J].Ann Surg, 2010, 251 (2) :300-306.

[2]史道华, 陈鹭颖, 魏文树, 等.临床药师在加强用药监督促进合理用药中的作用[J].药学服务与研究, 2007, 7 (2) :147-148.

临床药师工作模式及机制探讨 篇5

1我国临床药师工作存在的问题

我国的临床药师工作正处于初始阶段, 目前仍侧重于临床药师的能力培养方面, 相关的法规政策、医疗体制、人员编制、药学教育、工作规范等方面目前都还存在不少问题, 严重制约了临床药师工作的发展。第一, 国内对临床药师的需求并不迫切, 也缺乏与临床药师工作相配套的法规法规、医保制度等[2]国家政策的支持, 临床药师工作开展缺乏法律地位的确认。虽然《医疗机构药事管理规定》规定医疗机构应当配备临床药师, 并对临床药师工作职责和内容做了一些规定, 但没有确定临床药师的岗位编制, 也无法从根本上确立临床药师参与临床用药的地位, 在临床医疗活动中, 缺少临床药师参与的机制。没有法律的制约, 临床药师较难获得医生等医务人员和患者的认可与合作。第二, 国内落后的药学教育模式造成能够胜任的高素质临床药师严重缺乏。国内高等院校药学教育一般为4年制, 主要以药理、药剂、药物化学和药物分析为主[3], 都是“药学专业”通科人才。现有的临床药师是在医院通过临床药师岗位培训和临床实践、在临床医师指导和帮助下转变过来的, 这必然会显得某些知识特别是医学知识的缺乏。第三, 医院领导、医疗管理部门、医护人员和患者对临床药师的认识尚需提高。由于国家医疗体制存在的种种弊端, 导致不少医院领导主要关注的是临床和收入, 客观上对医院药学的重视程度不够[4]。同样, 医护人员对临床药师工作也了解不深。患者对药师的认识、需求还停留在配方发药等传统工作上。第四, 临床药师承担的工作任务繁重且不容易开展, 牵制了药师的大量时间和精力, 影响了临床药师的工作成效。临床药师一方面要深入临床, 参与诊治, 不断开拓新的工作内容, 另一方面还承担了大量合理用药检查工作, 如药品不良反应监测、处方点评、出院病历评价等等。第五, 缺乏一套适合国内目前条件下确实可行的临床药师工作规范。《医疗机构药事管理规定》仅规定了医院药师的职责, 临床药师培训和临床药师制的试点工作虽然使临床药师工作迈进了一大步, 探讨了临床药师参与临床药物治疗的工作模式[5], 但也没有形成临床药师的工作规范。第六, 临床药师工作的量效管理不成熟。临床药师工作情况的记录文件如药历、药学咨询、患者用药教育等仅能反映临床药师工作的数量, 并不能真正反映临床药师工作的成绩, 而提高医疗质量、降低医疗费用等指标在我国还没得到有效验证。第七, 医院药学信息化程度不足。我国的医院管理系统 (hospital information system, HIS) 、合理用药自动监测系统 (prescription automatic screening system, PASS) 等上存在缺陷和不足, 不能有效的提高临床药师的工作效率。

2对策

纵观几十年临床药师工作的发展情况, 临床药师工作的发展相当不容易, 非临床药师自身所能完成, 而需要从国家、医院、临床药师3个层面努力, 才能推动临床药师工作深入开展。

2.1 国家层面的影响

从国家宏观政策方面来看, 制定相应的政策、法规、医疗保险制度等一方面可以加大社会各层对临床药师工作的需求, 促进临床药师工作的深入开展;另一方面可以使临床药师工作有法可依, 使临床药师工作规范化、合法化, 也可以为临床药师工作的实施创造良好的环境和工作条件, 利于临床药师工作的实施。

从临床药师人才的培养来说, 国家在进行以医院药师为对象的临床药师岗位技能培训的同时, 也进行了高等药学教育的改革, 加强了临床药师人才的培养。但由于时间太短, 临床药师需要较长的时间才能成长起来。

2.2 医院层面的影响

2.2.1 思想观念方面

思想观念的转变是一股不可忽视的力量。对于医院领导管理层来说, 要认识到开展临床药师工作的益处, 如医院合理用药水平和医疗质量的提高, 药品不良反应和医疗纠纷的减少等。对于合作伙伴来说, 应认识到临床药师与医生、护士、其他医院药师等是协作关系, 都是为服务患者、为提高公众健康而努力。对患者来说, 要改变患者对药师的传统认识, 使其了解临床药师工作, 认识到临床药师可以为患者带来的益处, 如确保患者在用药上的安全性和合理性等。

2.2.2 人才培养方面

目前国内临床药师的培养模式是以医院药师为对象的岗位技能培训, 医院可以根据自身特点选择专业参加培训。除此之外, 临床药师培养还要注意以下几点:第一, 在送出人员参加培训之前, 要选择愿意从事临床药师工作的青年药师;第二, 宜根据所选人员的知识结构补充部分相应的知识, 这有利于其尽快适应临床药师工作;第三, 在培训结束之后, 医院要提供条件, 使得临床药师能够持续参加临床药物治疗实践工作;第四, 临床药师的培养如能达到一定的数量, 可形成团队效应, 利于临床药师的继续成长。如果能够规划出一条临床药师的职业化晋升道路, 给出临床药师不同阶段的前进目标, 更能促进临床药师水平的不断提高。

2.2.3 配套软件方面

信息化的技术手段可以给临床药师工作提供很大的支持。一方面, 临床药师可以利用医院管理系统和合理用药自动监测系统等软件进行病历查阅、医嘱审核等工作;另一方面, 临床药师还承担了大量的合理用药检查工作, 利用信息化技术手段, 可以批量进行处方点评和医嘱点评等工作, 这两方面都可以极大地提高临床药师的工作效率。

2.2.4 工作规范方面

结合国内临床药师工作的实际情况, 可以将临床药师工作覆盖面分为重点患者药学监护、所在医疗组查房、所在临床科室医嘱审核、本专业药物全院使用状况4个层次, 再分别制定其具体的工作细则等制度, 最终从点、线、面构成立体化的临床药师工作模式。这种模式可以解决现阶段条件下临床药师数量不足的缺点, 最大程度地发挥临床药师的作用。

2.2.5 量效管理方面

临床药师的量效管理可以从数量和绩效两方面分别进行。临床药师的日常工作是从药历、医嘱审核、患者用药教育等中来体现, 这方面可以进行日常的量化考核;而反映临床药师工作成绩的关键性指标, 如医疗质量的提高、医疗费用的降低等, 可以定期如每年进行绩效考核, 对比不同时间段这些指标的变化。

2.3 临床药师层面

对于临床药师自身来说, 临床药师一方面应熟悉并热爱此项工作, 树立以患者为中心, 对患者用药结果负责的观念, 积极学习药学专业知识与相关学科知识, 提高自身素质, 努力工作;另一方面要积极宣传临床药师工作, 扩大影响, 已获得社会多方面的支持与需求。面对新的机遇与挑战, 临床药师要战胜自我, 不断提高自身的业务水平, 获得医师、护士、患者的信赖和配合, 深入开展临床药师工作, 提高医疗服务水平。

参考文献

[1]吴永佩, 吕红梅, 颜青.加速临床药师制建设促进医疗团队的建立.中国医院, 2009, 13 (11) :1-5.

[2]张健, 陆晓彤, 李岚, 等.医院临床药学服务的定位与改进.中国医院药学杂志, 2003, 23 (8) :498-499.

[3]卢熠, 杨悦.美国临床药师开展药学服务的经验与启示.医药导报, 2006, 25 (4) :379-380.

[4]陈林, 涂自良, 何秀丽, 等.医院开展药学服务影响因素的思考.中国药房, 2007, 18 (23) :1836-1837.

我院临床药师工作模式的探讨 篇6

关键词：临床药师,临床药学服务,工作模式

为适应医院药学快速发展需要, 提高临床药学服务水平, 我院继2007年实施专职临床药师上岗之后, 开展了专职临床药师、药品不良反应监测、抗菌药物管理工作, 极大地提高了临床药学服务水平和服务质量。目前, 我院专职临床药师共4名, 均为药学硕士, 专科定向分别为呼吸与抗感染、儿科、ICU和肿瘤。目前我国建立临床药师体制时间较短, 临床药师工作模式在全国标准不统一, 临床药师在临床应该做些什么?怎样去做?如何规范管理临床药师?这些都是迫切需要思考的问题。我院作为刚评审通过的三级医院, 为此, 笔者参照国家的相关要求, 结合自身临床药师培养的具体情况, 在实践中不断总结和完善, 探索适合我院药学发展的临床药师工作模式。

1 建立我院临床药师制

建立临床药师制是实施临床药学的根本保障。我院临床药师由4名药学硕士任职, 今年将派出两位参加卫生部临床药师脱产培训, 以便今后深入落实临床药师工作。 (1) 药师查房制度:每天与所在科室临床医师一同查房, 参加晨交班, 对医师用药意见进行记录、整理, 协助用药;每天书写查房记录, 建立重点病例药历, 并保存完善、备查。 (2) 药品不良反应监测制度:由临床药师与医、护共同完成。临床药师在查房及药物咨询中帮助医、护规范详尽填写药品不良反应报告表后, 交专职临床药师上报, 并追踪药物不良反应监测全过程;专职不良反应呈报临床药师负责院不良反应工作季度总结, 年终总结, 评价该工作情况。 (3) 药物咨询规范:门诊药房开设药物咨询窗口, 每周二、四, 临床药师与患者当面咨询, 耐心完成咨询并详细记录;同时, 设有专线、专人负责电话咨询。每季度根据咨询发现的问题在门诊发放合理用药宣传小册, 进行宣教。

2 临床药师工作感想

1991年, 国家卫生部在医院分级管理文件中首次规定了三级医院必须开展临床药学工作, 并作为医院考核指标之一[1]。我院临床药学工作与其他三甲医院有很大差距, 在认识上尚有不足。临床医师认为药师就是单纯的发药, 但大部分临床医师因为专业化分工不同导致其药物选择比较有限, 如如何选择具有同种功效的药物, 对临床医师来说可能比较困难。而临床药师由于其专业领域所长, 全面掌握药品的药理作用、构效关系、剂型特点及药效强度。在临床医师用药不合理时提供合理的建议, 帮助医师和患者合理使用药物, 弥补医师药学专业知识的不足, 避免药物不良反应的发生, 尽最大努力为患者提供合理用药服务。临床药师应当是药物治疗中的参与者, 在我院当前情况下, 更应不断提高自身素质, 自信自强, 大胆参与临床, 坚持以患者为中心, 提供合理化用药建议, 开展更好, 更安全的临床药学工作。

3 临床药师工作的深化

加强与医护人员交流与沟通, 为医护人员提供用药信息, 是临床药师重要的日常工作。专科临床药师做到熟悉本科室用药, 才能提供专科用药知识, 随时回答医、护提出的用药问题。如若不能当时回答, 查房后应查阅资料、及时反馈。临床药师平时积累医务人员关心的用药问题, 用文献综述、个案报道等形式在药讯中刊出, 利用药讯, 或举办业务学习讲座, 开展合理用药宣传和提供最新药物信息。

4 结论

我院三甲评审工作结束以来, 加大了对临床工作的扶持, 依托HIS系统构建临床药学服务信息支撑系统;药剂科制定标准操作流程、规范系列制式登记表, 不断完善和规范临床药师的工作模式和管理体系, 收到了良好成效。

专科临床药师应坚持深入临床, 持续地提高自身的专业技能, 积极地融入到临床治疗团队中去, 运用自身有时候切实提高临床药学服务水平, 为患者提供优质服务。

参考文献