药师临床工作体会

药师临床工作体会（精选12篇）

药师临床工作体会 篇1

我院是县级二甲医院, 为探索和开展以合理用药为核心的临床药学工作模式, 笔者就我院临床药师开展临床药学服务实践工作进行介绍和分析, 为更好地开展下一步工作提供参考。

1 我院临床药师目前工作方法

1.1 临床药师查房

我院从实际情况出发, 选择临床用药具有代表性的内科、儿科病房为重点开展药学查房工作。

1.1.1 与临床医师一起查房和讨论患者用药的相关问题

书写药历, 提供用药咨询、建议及方案;如患者男性, 45岁。间断性上腹痛1年余, 加重1个月。1年前开始无明显诱因间断性上腹胀痛, 餐后明显, 自服一些制酸药, 可缓解。近1个月来加重。体检:生命体征平稳。心肺无异常, 腹平软, 中上腹轻压痛, 无反跳痛, 腹部未触及包块, 移动性浊音 (一) , 双下肢无水肿。辅助检查:胃镜提示胃溃疡。门诊诊断:胃溃疡。处方: (1) 泮托拉唑40mg, bid, po; (2) 多潘立酮10mg, tid, po; (3) 胶体酒石酸铋110mg, tid, po。临床药师指出:多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞药, 直接作用于胃肠壁, 增强胃蠕动, 促进胃排空, 宜饭前30min服用;泮托拉唑能抑制胃酸分泌, 宜早餐前服用40mg, 疗程4~6周;而铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃黏膜, 保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用, 因此胶体酒石酸铋应餐前1h服用165mg, 1日3次;同时建议经尿素酶试验检测幽门螺杆菌 (Hp) 考虑是否联用抗Hp药物, 医师采纳建议。

1.1.2 与护士探讨药物配伍中存在的问题

如内科护士提出头孢哌酮舒巴坦与乳酸环丙沙星序贯静脉滴注时输液管内出现浑浊的问题, 临床药师指出应在两种药液之间换输其他液体 (5%或10%葡萄糖注射液、生理盐水等) 冲管过渡或更换输液器[1]。儿科护士提出头孢菌素类药物是否需要做皮试的问题, 临床药师指出目前国内还没有统一的标准, 但是药品说明书要求需做皮试的必须要做, 同时临床药师依据药品说明书和相关材料, 筛查出需做皮试的药物品种和皮试方法, 提供给临床医护人员, 杜绝了由于药物过敏而导致的医疗事故, 保障患者的用药安全。

1.1.3 与患者及其家属交流, 宣传合理用药知识, 指导合理用药, 提高用药依从性。

告知患者药物的最佳给药时间、不同剂型药物的正确用法、如何避免或减少药物不良反应, 出现不良反应后如何处理。如示范吸入性气雾剂的正确用法、告知某些药物可能引起大便, 尿液颜色的改变等。

开展药学查房, 明显改善了患者的药物治疗效果, 减少了潜在的用药风险, 促进了我院合理用药水平的提高。

1.2 药品不良反应监测工作

我院药品不良反应报告以前一直采用自愿报告的形式, 所以报告积极性不高, 近年来我们在每个科室指定专门的临床医师和护士进行药品不良反应资料的收集, 并结合自愿报告的形式, 因此药品不良反应报告比以前大幅增加。药品不良反应报告例数由2009年的58例上升至2010年的105例。临床药师通过对药品不良反应信息的收集整理和分析, 可发现药品严重的不良反应。如临床药师发现我院有两起因使用克林霉素引发血尿并肾衰的不良反应, 通过分析发现, 两例患者皆是儿童且静脉滴注时药液浓度较高, 因此建议临床医师注意克林霉素的用法用量及不良反应, 特别是儿童和老年人以及肾功能不良的患者。因此医院应充分发挥临床药师在预防药物不良反应中的监测作用, 保障患者用药有效安全。

1.3 药物咨询和合理用药宣传

我院设有药物咨询门诊窗口和药物咨询电话专线服务, 每周一至周五由主管药师轮流担任咨询服务工作。对咨询过的问题做好原始记录, 并定期进行分析和总结。开展门诊药物咨询有力地保证了用药的安全、有效、合理;临床药师到临床科室举办合理用药知识讲座, 如抗菌药物的合理使用等;编撰科室《药讯》, 报道我院药事讯息、临床药学工作开展情况、有关药事法规及宣传合理用药方面知识。

1.4 抗菌药物合理使用监控

临床药师每季度负责定期对住院患者随机抽查, 对其抗菌药物使用情况进行回顾性分析、评价, 并将评价结果上报医院医务科及感控科, 同时结合本院《抗菌药物分级应用细则》, 对临床抗菌药物分级使用进行监督和用药干预;同时临床药师还每月抽查重点监控科室抗菌药物使用情况并排名, 对连续两个月销量排名靠前的抗菌药物给予停药。以此监控抗菌药物临床使用合理性。

1.5 处方点评工作

处方点评是药师对医师处方开具的规范性及用药合理性进行评价和督查。我院处方点评工作经过了3个阶段: (1) 摸索阶段。临床药师配合医务科制定了统一的处方格式, 加强与各科医师联系, 规范处方的书写; (2) 发展阶段.在“形式审查”的基础上加大对处方“用药适宜性审核”即“质量审核”的力度; (3) 形成阶段。与医务科共同总结完善修订统一的审核标准, 依据审核标准列出形式审核和质量审核的各个项目, 制成EXCEL表格, 每日处方由专人依照表格逐项审核并记录, 每月自动汇总, 点评结果经过医院内网进行反馈, 并对科室或个人进行奖惩。每季度的处方点评汇总后做成课件在医院质量反馈会上进行通报。经过一段时间处方点评, 医生处方的规范性明显提高, 用药合理性得到改善。住院医嘱回顾性评价主要关注抗菌药物的使用与分级管理情况。通过对我院处方及住院医嘱点评, 提高了医师处方规范性及合理性。

1.6 参与医院临床会诊

临床药师还不定期参与医院疑难及危重患者病案讨论, 从药学角度分析解释疑难及危重患者出现的有关问题, 提出药物治疗建议。如患儿女性, 1岁。因“颈胸部烫伤一天”入院, 入院后每天上午静脉滴注阿莫西林克拉维酸钾预防感染, 持续发热7d, 午后明显。诊断: (1) 败血症; (2) 肺炎; (3) 颈胸部烫伤 (1~2度7%) , 请临床药师会诊: (1) 患者是否属于“药物热”? (2) 下一步药物治疗方案?通过查看患者、翻阅病历, 临床药师建议: (1) 排除“药物热”, 依据:患者首日未用抗生素就出现发热;患者每天下午2~3时体温最高, 且不伴皮疹等过敏反应, 与“药物热”特征不符;患者白细胞持续升高。 (2) 改用对绿脓杆菌有效的头孢他啶且1日2次给药。 (3) 做血培养与药敏, 根据结果调整用药。 (4) 继续外用烧伤膏。临床医师接受建议, 第2天患者体温开始下降, 3天后体温恢复正常。通过参与医院临床会诊, 为医师提供最佳治疗方案, 提高了患者的治愈率。

2 体会

2.1 临床药师应加强知识储备, 提高综合素质

一是临床药师要勤练内功, 拥有更多的临床知识和临床实践技能。临床药师不但要为医师及时提供药品信息, 还要能够提供与药物治疗相关的深层次技术服务。二是要强化意识, 真正树立“以病人为中心”的临床药学服务理念。三是要提高技巧, 增强与医护人员合作沟通的能力。四是要增强自信, 获得更多的尊重和话语权。临床药师在参与药学服务的过程中, 对临床医生提出的用药问题, 不懂的要认真查阅有关资料, 切不可随便回答, 以自己的临床药学知识赢得信誉。临床药师通过深入学习相关专业医学知识, 从药学思维模式向临床思维模式转变, 使临床药学服务更具专业化, 最终达到参与合理用药的目的。

2.2 临床药师要选择合适病例书写药历

临床药师通过书写药历能够学习相关医学、药物治疗学的基本理论知识和最新进展, 培养临床思维, 提高分析和解决临床药学问题的能力, 为今后开展药学监护和药师干预工作打下基础。

2.2 临床药师要尽可能保证参与临床查房的时间

只有坚持每天参与临床查房, 药师才能了解患者的病情进展以及用药后的效果等, 从而为医师和患者提供更好的药学服务。

3 结语

临床药师通过开展药学服务, 促进了合理用药, 提高了临床治愈率, 说明我院临床药师从事药学服务工作已初步取得成效。目前我院临床药师仍然存在独立工作能力差、临床知识和经验不足等问题, 但是只要树立正确的态度、付出足够的时间、拥有足够的恒心, 采取合适的工作模式, 就一定能够实现临床药师的作用和价值。

摘要：目的 介绍我院临床药师的工作情况, 为药师提供参考。方法 介绍我院临床药师从事药学服务工作主要内容, 即药物咨询、深入病区参与查房、参与医院临床会诊、处方点评等方面, 结合具体实例, 总结临床药师的工作方法和体会。结果 与结论通过以上各方面的工作, 我院临床药师从事药学服务工作已初步取得成效。

关键词：临床药师,临床药学,合理用药

参考文献

[1]冯志敏.环丙沙星与头孢哌酮钠存在配伍禁忌[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (6) :1277.

药师临床工作体会 篇2

买买提吐尔·克力木（新疆医科大学第一附属医院药学部 新疆乌鲁木齐 830011）

【摘要】通过总结本院医学心理科临床药师工作经验和体会，探索适合本专业开展药学服务的可行方法，结合自己的体会分析总结。体现临床药师的能力和价值，把自己真正融入到治疗团队，推动临床药学的发展。

【关键词】临床药师，工作实践，药学服务

临床药学是一门以患者为对象，研究合理用药、提高医疗质量、促进患者健康的学科，是现代医院药学服务的核心，也是医院药学发展的必然趋势。临床药师是随着临床药学发展而产生的现代医院药师的新角色，是现代医院药学实现转型的关键角色。药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变，随同医生查房，会诊，协助医师选择治疗药物，及时为医护人员，患者提供药物使用方面的服务，其作用是不容忽视的。虽然临床医师有丰富的诊断治疗知识和经验，但是由于工作繁忙，很难对药物的药效学，药动学，相互作用等一一注意，药师正可以弥补这一不足，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性。作为一名医学心理科临床药师在平时工作当中深入临床，参加每日查房，融入医，药，护组成的医疗团队，及时解答查房以及护士配药过程所遇到的问题，积极参与患者基因检测研究以及在医学心理科推广血药浓度检测，为患者安全，合理用药提供理论依据，为患者进行用药教育，不断地积累经验，加强临床专业知识的学习，虽然在过去的工作中取得了不少的进步和成就，但仍存在一定的缺陷及困难，因此对临床药师深入临床开展工作的难点问题，笔者总结出以下几点，以便推动临床药学的发展。

1专业知识的学习及巩固

1.1临床知识的学习

然而，无论对每一位药学毕业的或临床药学毕业的药师而言，临床知识的学习是非常重要的，这对于以后开展工作及药师融入临床治疗团队来说至关重要的。对药学毕业的临床药师而言，其知识仅局限在药学知识方面，传统的药学教育模式现已不能满足临床药学的发展趋势，因此药学毕业的临床药师应对临床知识进行强化培训，以便尽快融入治疗团队。我院以教学，科研，医疗为一体的综合性三甲医院，这对于我院临床药师提高临床知识水平有很大的帮助。

1.2药学知识的巩固

扎实的药学知识是基础。从学校毕业后，药师往往从事药剂科中的常规工作，再教育和进修的机会不多，而药学领域的发展日新月异，原来所掌握的药学知识逐渐老化，必须通过持续地再学习，特别是及时掌握本科目领域的药学新理论、新进展。虽然临床医师对专科用药非常熟悉，但对其他药物掌握的不是那么透彻，这正好是临床医师不足之处，可以作为临床药师切入点之一。

2以患者为中心，进行药学监护及用药教育

精神疾病患者出院后需长期服用精神药物，因此对患者进行教育及监护是很重要的，临床药师及医师有责任告知患者用药期间可能发生的药物不良反应，要定期检测的项目（肝，[3][2][1]

肾功能）等。如：氯氮平用药期间要定期检查白细胞，焦虑或抑郁患者在住院期间经常加用苯二氮卓类药物助患者睡眠，但有些患者出院后未及时停用其，而依赖的例子屡见不少，医学心理科患者比较特殊，对患者本人进行药学监护及用药教育较其他科室病人困难，所以进行用药教育时不但对患者本人做用药教育，而且对患者家属也得要做，对轻症患者，因患者认知功能基本正常，意识清晰，接触主动，所以对其进行用药教育是可行的，可以直接提供药学服务；对重症患者，因患者接触不主动，有认知功能损害，自我意识不清，所以对其进行用药教育较困难，因此对病情较重的患者，要选择患者家属作为用药教育对象。参加病例讨论及会诊，对患者进行血药浓度及基因检测

3.1参加病例讨论及会诊

病例讨论是临床日常医疗与教学活动的一项重要活动,临床药师参与危重、典型病例的分析与讨论,认真学习各种用药思路,可以加强临床知识的积累,培养对临床实际问题的分析与处理能力。到目前为止，临床科室会诊申请主要以抗感染为主，因此每位临床药师不但掌握专科用药，还得熟悉抗感染药物，正确判读药敏实验，正确阅读实验室检查，将患者的感染特征与药敏实验相结合，为临床提供参考并提出建议，提高患者安全，合理用药。例如：一例合并感染抑郁症的37岁，女性患者，对青霉素类过敏，入院前一直咳嗽，咳淡黄色痰20多天，无发烧，院外自行服用阿莫西林15天，入院后完善相关检查，血象，体温都在正常范围内，说明细菌毒素还没释入血液中，为进一步找出病因，临床药师建议做痰培养+药敏，结果显示：痰培养找出铜绿假单胞菌，对大多数抗生素敏感，包括左氧氟沙星，环丙沙星，头孢哌酮/舒巴坦等，临床药师建议用环丙沙星进行治理，但患者经济原因，选用左氧氟沙星治理，因左氧氟沙星0.4gqd给药方案容易出现不良反应，因此临床药师建议选用0.2gbid的给药方案，并被临床采纳，用药五天后患者咳嗽，咳痰症状逐渐恢复正常，在用药期间未见不良反应，七天后停用左氧氟沙星。

3.2对患者进行血药浓度检测及基因检测，为个体化用药提供依据

对使用卡马西平及丙戊酸钠的患者进行血药浓度检测很重要的，因卡马西平不但诱导其他药物的代谢，还有诱导自身代谢的作用，因此在用药期间及剂量调整后有必要进行血药浓度检测，浓度低，达不到预期的治疗效果；浓度高，会引起中枢神经毒性。目前我院2C19基因检测技术逐步开展中，根据基因类型，可以判定通过2C19代谢的药物（西酞普兰，艾司西酞普兰，地西泮等）的初始剂量，减少不良反应，为临床安全，合理用药提供依据。

4为重点、特殊患者建立药历

临床药师应坚持认真记录药历，药历作为一种医疗记录文书，在完成药历的过程中能培养其系统的临床思维能力，能提高其书面表达能力，能督促其理论学习。另外，药历作为药师工作质量的考核内容之一，还能体现药师作用和价值。然而，对每一位住院患者建立药历，存在一定局限性，因此临床药师参与临床过程中要有一定预见性，从众多患者中选出特殊患者，并为其建立药历，药历一旦被建立，要密切关注患者，掌握患者基本信息，临床诊断，病情改变，治疗过程中新出现的问题，所用药物，相互作用，剂量调整，不良反应，要检测的实验室检查等，并为患者提供药学服务。

5体会

临床药师在工作当中，不断提高自身能力的同时，要参与临床药物治疗，要把自己所学[5][4]

过的理论知识和临床相结合，面对患者，提供药学服务，及时答复患者用药存在的疑惑；面对医生，提供最新药物信息，做好医生助手，及时纠正药物使用过程存在的问题，积极参加会诊及病例讨论，为临床提出用药建议，体现临床药师的能力和价值，把自己真正融入到具体的临床药学工作中，推动临床要学的发展。

参考文献

[1]卫生部和国家中医药管理局．医疗机构药事管理暂行规定[S].2002．

[2]陈秋琴，吴慧英，苏丹，临床药师在药物治疗中的作用【J】。中国医院药学杂志，2007,27，（2）：272

[3]赵熙婷，管鸽，薛昀，儿科临床药师工作实践与体会。中国当代医药，2011年1月第18卷第3期 133～134

[4]赵晓娟,张少华,姜鹏，临床药师在内分泌科的实践体会。西北药学杂志，2011年2月 第26卷 第1期

[5]胡永梅，神经内科临床药师工作模式探讨，中国药师，2010年第13卷第11期 1654～1655

药师临床工作体会 篇3

摘 要 目的：介绍临床药师参与临床抗感染治疗的体会。方法：总结临床药师参与抗感染的治疗实例，对抗感染药物的治疗经验和药学监护方法进行分析。结果：临床药师参与抗感染药物治疗的会诊使许多感染性疾病得到有效治疗，避免了不合理抗菌药物的使用。结论：临床药师参与抗感染药物的治疗，减少了药源性疾病和不良反应的发生，也为患者减轻了经济负担。

关键词 临床药师 抗感染治疗 实践与体会

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.009

随着抗感染药物的品种日益增多，临床不合理应用抗菌药物增加了细菌耐药性及不良反应的发生率，诱导细菌耐率株不断产生，药物不良反应（ADR）增加，甚至发生二重感染¹，多种抗感染药物治疗得不到有效控制。临床药师适时的参与，为临床医师提供可行的用药方案，共同为患者服务，提高临床药师的治疗水平。总结与分析了临床药师参与抗感染药物治疗的会诊及药学监护的实践经验。报告如下。

病历资料

例1：患者，女，34岁，1个月前行右侧“经皮肾镜取石术”，术后肾内有结石残留。出院后明显腰腹部疼痛不适，伴发热，曾发热至39.2℃，伴寒战。间歇性血尿，临床诊断为肾结石，入院前用药：头孢唑啉、左氧氟沙星、苯唑西林、头孢曲松等。

临床药师建议：①停用其他抗菌药物，静脉注射万古霉素0.5g，2次/日进行治疗；②复查尿常规，监测肾功；③由于长期使用抗菌药物，出现腹胀，菌群失调，服用微生态制剂。

患者用药：第3天尿培养示霉菌，建议加用氟康唑，首日0.4g，1次/日口服，以后0.2g，1次/日口服。第4天体温39℃。建议停用氟康唑。第5天超声示结石下移至输尿管；肾皮质脓肿（约直径约6cm），行穿刺引流，引流液发臭，建议使用替硝唑、两性霉素B。第7天患者仍发热，体温最高39℃，发生在晚上2：00及下午2：00。建议使用美罗培南或亚胺培南，两性霉素B用量50mg。第9天患者体温基本正常，精神可，建议两性霉素B减量至37.5mg，口服替硝唑片。

分析：患者病程较长，先后使用多种抗菌药物，细菌已产生耐药，经验诊断为MRSA感染，给予万古霉素。中段尿细菌培养两次检出白色念珠菌，对氟胞嘧啶、两性霉素、制霉菌素敏感。对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑耐药，停用氟康唑。两性霉素B从小剂量给药，视耐受情况逐渐增加剂量（每天增加30%～50%）。监测肝肾功能，监测血钾，注意监测发热、寒战、红人综合征等不良反应，必要时使用激素。脓液革兰染色为革兰阴性短杆菌，培养2天无细菌生长，建议使用美罗培南或亚胺培南，两性霉素B使用至总量5mg/kg可停药，定期监测肝肾功能及血钾。

例2：患者，女，42岁，心脏搭桥术后预防感染应用头孢哌酮/舒巴坦钠，术后2天咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出，术后第3天体温基本正常，近2天已正常。白细胞、中性粒细胞一直高，第5天查血常规WBC 23.26×109/L，NE 78.34%。

临床药师建议：患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精神可，呼吸音清，无啰音、无实变音，大小便正常。。建议：①停用所有抗菌药物；②查C反应蛋白、血沉，复查血常规。密观病情。

患者用药：第6天停用所有抗菌药物。第7天查CRP 82及ESR 109高于正常，复查血常规WBC 18.56，较前日有所下降，但体温正常，密切观察血常规，必要时给予抗菌药物治疗。第11天复查血常规WBC 17.32，较前下降。第14天复查血常规WBC 11.23，明显下降。第17天血常规正常。第18天治愈出院。

分析：临床医生希望使用万古霉素，实验室检查除WBC及NE外均基本正常，不需使用抗菌药物，停用所有抗菌药物后血常规正常。提示围手术期术后预防感染应及时停药。

例3：患者，男，2岁，患者心脏瓣膜置换术后肺部感染，痰培养产酸克雷伯菌（ESBLs+），敏感：亚胺培南/西司他汀，哌拉西林/他唑巴坦。热带念珠菌（优势菌）。目前用药：亚胺培南/西司他汀+阿米卡星。两性霉素B气管内滴入。

临床药师建议：①为避免抗生素相关不良反应，建议停用阿米卡星，使用相对窄谱抗生素哌拉西林/他唑巴坦。②建议使用制霉菌素，不建议使用抗真菌药。

患者用药：第8天深静脉导管培养热带念珠菌，两性霉素B、氟胞嘧啶敏感。目前用药：头孢唑啉+氨曲南。诊断：念珠菌血症。建议停用抗细菌药物，使用两性霉素B治疗。第14天随访：目前仍发热，体温最高达39℃。第15天随访，体温正常，有痰不易咳出，用药后未出现寒战、低血钾等不良反应。建议调整两性霉素B剂量至0.15mg，1次/日。第20天随访：目前两性霉素B用量0.1mg，2次/日，联合氟胞嘧啶，建议继续使用两性霉素B。

分析：患者为幼儿，感染不是特别严重，不需要联合使用阿米卡星，以避免其耳肾毒性对患者造成损害。痰中培养念珠菌，临床意义不太大，如患者有鹅口疮等真菌感染征象，可使用抗真菌药。药学监护要点：两性霉素B输液速度宜慢，注意寒战，监测血钾。两性霉素B小剂量开始（0.1mg，1次/日），根据耐受情况逐步增加剂量。

例4：患者，男，66岁，以发现左小腿溃疡迁延不愈3个月入院。3个月前患者发现左小腿外侧有一疖肿、有破溃、流脓，疮疡灵外用，面积逐渐扩大。曾用众生丸、甘草片，褥疮清除术。T 36.5℃，P 80次/分，R 170次/分，BP 190/114mmHg。

临床药师建议：①外科对症处理。②停用头孢唑啉及替硝唑。如经济情况允许，厄他培南1g，1次/日静滴。如经济情况不允许，米诺环素0.1g，2次/日口服，首次加倍。

患者用药：患者脑梗后遗症，运动性失语，左小腿外侧大面积溃疡，其余皮肤

无异常。血、尿、便常规无异常，肝肾功能无异常，无糖尿病史，血糖正常。近年来多处皮肤常出现疖肿或溃疡。米诺环素0.1g，2次/日口服。

分析：分泌物培养大肠埃希菌（E colil）革兰阴性杆菌[eco]，产ESBLs株，头孢哌酮/舒巴坦=32/16中介，哌拉西林/他唑巴坦<16/4敏感，亚胺培南≤1敏感，美满霉素≤4敏感。对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美满霉素敏感。根据细菌培养与药敏结果优化抗感染治疗方案，除了要严格掌握抗菌药物的应用指征，还必须重视取感染相关标本，做病原菌培养及药物敏感试验²。使用米诺环素，价格低廉，可口服，减少输液不良反应，减轻患者负担。

讨 论

临床药师深入临床，参与危重患者的抗感染治疗，耐药菌引起的感染治疗，抗感染药物的联合使用等，药师通过参与药物治疗，感受到临床实践是药师学习、提高实际能力的最佳途径³。协助临床医师合理选药，得到临床医师的尊重与积极配合，有效的促进了抗感染药物的合理使用。

参考文献

1 陆武，沈红芬，列军.抗菌药物致肠道菌群失调的机制及防治[J].药学服务与研究，2009，9（3）：222—224.

2 王飞，李毅，匡丽萍.我院临床药师参与临床药物治疗典型病例分析[J].实用药物与临床，2009，12（1）：36—38.

临床药师在内分泌科中的工作体会 篇4

【中图分类号】R952【文献标识码】B【文章编号】1673-5846 (2013) 04-0181-01

开展临床药学的实际意义[1,2], 就是确保患者用药安全有效、提高医疗水平, 使医院药学服务与临床密切结合, 达到合理用药的目的。临床药师的社会功能已日趋完善, 目前关于临床药师参与药学服务的文献探讨已成为焦点, 在美国药师已成为医疗团队和社会药学中不可或缺的一员[3]。笔者从2011年开始在本院内分泌科进行临床药学工作, 现将在内分泌科开展药学服务的方法及实际工作中的体会总结如下。

1 寻找工作的切入点, 与医护队伍良好互助

笔者作为传统药学教育培养的学生, 对临床知识知之甚少, 临床实践更是空白。最初进入临床时, 由于缺乏相关内科、检验、诊断、影像等知识, 无法与医师进行沟通, 选择把初始工作重点放在与药学知识关联较大的方面, 以此为切入点, 寻找与医师及护士的共同问题。在自学的基础上, 积极向医师与护士请教。通过学习与实践的反复锤炼, 逐渐进入临床药师的角色。

2 医药护沟通的桥梁

对于临床用药情况医生应做到非常专业, 但由于其工作繁忙, 对于药物的知识更新有所欠缺。药师的优势是在较短时间内接触到第一手信息, 利用这一优势, 把临床药师的作用长远发挥, 帮助医生丰富药学知识。如糖尿病患者用药较为复杂, 而护士在药物方面较为欠缺, 在工作中, 护士可随时向专科临床药师咨询, 大大减少了中间环节带来的不便。

3 收集不良反应

药品不良反应监测是临床药师深入临床的重要工作内容, 其最终目的是为了确保患者用药的有效、安全、方便与经济。例如注射用硫辛酸[4]可降低糖尿病患者用药剂量, 保护糖尿病患者的神经细胞, 降低神经病变的发生率, 但同时硫辛酸的不良反应近年来不断增加。针对注射用硫辛酸引起的注射部位疼痛、红肿、麻痹、皮肤瘙痒、斑疹等现象, 而药品说明书上并未显示或注明该药物不良反应的情况下, 药师需收集文献, 协助医师判断药品不良反应, 及时对症处理, 并向不良反应中心上报该药品的不良反应发生情况。及时向临床反馈药品不良反应的有关信息, 以提高临床药物治疗的安全性。

4 撰写药历

药历是临床药师工作的重要组成部分, 内容包括患者的一般情况、既往病史、用药史、现病史、主要用药记录 (药品不良反应情况) 、相关检验记录, 其中用药分析、用药建议体现了临床药师的价值。将典型病例的药物治疗加以记录, 并做总结分析, 为日后的合理用药做积累。临床通过药历追踪记录, 系统分析, 还可延伸药物应用评价, 如药品不良反应、用药合理性、抗生素的应用评价等。药历是临床药师日后参与确定患者用药方案的重要依据。

5 与患者沟通要讲究方式

临床药师角色的转换, 在药房时药师需要做到四查十对, 在临床上, 要突破局限, 从患者的病情出发, 全面考虑, 分析用药。内分泌科疾病较为复杂, 并发症较多。药师应从患者的饮食、服药时间、药物相互作用对药效的影响, 以及出院后需要复查的与药物相关的实验室检查告知, 确保患者药物治疗的有效性及安全性, 在出现问题时能够及时来院检查, 调整用药方案。

参考文献

[1]计成, 葛卫红, 张海霞.内分泌科临床药师促进合理用药的效果分析[J].中国药房, 2011, 22 (26) :2495-2496.

[2]刘春雨, 代国友, 黄跃洲, 等.临床药师指导2型糖尿病患者使用胰岛素类药物的技巧[J].中国药房, 2009, 20 (5) :396-398.

[3]邵宏.美国临床药师培养模式初探[J].中国新药杂志, 2008, 17 (1) :79-82.

临床药师培训的实践与体会 篇5

在湘雅学习临床药学的1年时间里，进行的主要学习如下：

1、临床医生带教查房与会诊，学习、了解临床诊疗思维并收集、反馈患者用药问题。

2、总结分析各类药物的药学特点，为临床与患者遴选药物提供可靠信息。

3、积极参加各类教育、学术讲座，了解医药学前沿新发展。如临床药师沙龙、肾内科科室业务知识讲座、八年制临床医学授课等。

4、收集整理大量学习资料与学习的平台，储备学习资料库。

5、认真完成国家卫计委临床药师培训指定学习项目任务。

6、进行门诊药物咨询，学习如何与患者沟通，切实解决患者用药问题。

7、参与临床用药点评，学习如何从药学的角度分析优化个体化用药。

8、登记反馈药物不良反应，学习如何鉴别与处理药物不良反应、事件。

一年的培训学习，收获良多。不仅学到了大量的新知识，更交到了许多良师益友。感谢院领导给我这次学习机会，也谢谢各位同仁的支持与帮助，希望我能用学习到的知识为我院的发展建设贡献一份微薄之力。

临床药学作为研究药物防病治病合理性和有效性的药学学科，它侧重于药物和人的关系，直接涉及到药物本身、用药对象、给药方式和剂量等，甚至涉及到医疗质量。

医药发展史雄辨地证明，医与药偏废任何一方，人类都将受到惩罚。在医院里，医师与药师的精细分工使医学与药学变得耳目闭塞，成为发展的桎梏。天下之势，分久必合、合久必分。当今药学界的知识爆炸动摇了医与药的平衡关系，而临床药学却搭起了鹊桥，成了医药重新联姻的纽带。临床药学（Clinical Pharmacy）是集数学、物理、化学、生物学等所谓的“经线学科”自编成“纬线学科”，或曰“横断学科”。开展临床药学的实际意义，就是确保病人用药安全有效、提高医疗水平，使医院药学与临床密切结合，达到合理用药的目的。

一、药学信息大爆炸

一种疾病往往需要多种药物联合使用才能奏效，一位患者又常常同时患有几种疾病，而一名医生只熟悉本科药物就不再适应临床治疗的需要。而近10年来，药学界处于“知识爆炸”的局面，据统计，1951~1976年这25年间，国外正式上市的原料药有3400种之多，仅1961~1973年就研制了1017种新药。在我国，经常流通于市场的药物制剂大约为2万种。从世界上已上市的原料药来看，仅抗微生物感染的药物就有512种；心血管药有80余种之多。面对如此澎湃向我们涌来的药物信息，我们将如何选择用药？

二、用药需谨慎 1.药物不良反应 随着医药科技事业的发展，各种高效、速效、长效、持效药不断涌现，而且它们的副作用、毒性以及长期使用的安全性日趋复杂。阿司匹林、氨茶碱、异烟肼等可使某些患者出现急性可逆性脑生化代谢紊乱而导致中毒性精神病，使病者出现意识障碍、兴奋、扰动、语无伦次等。气雾剂喘息定因止喘效果快速而且显著，在国内十分流行。而据统计显示，使用该药反而使哮喘病人死亡率上升。究其原因，很可能是患者为了求得止喘反复多次使用，以致过量中毒。上海市药品不良反应监测中心曾报道：“每年5000多万住院人次中与药物不良反应有关的可达250多万人，其中死于药物不良反应的约有近20万。” 2.联合用药

经历漫长岁月，中药使用从单方、验方过渡到方剂，西药联用也是医疗史上一大进步，如“雷米封-链霉素-对氨基水杨酸”联用是治疗肺结核的首选方案。但有些药物联用也会带来或增加毒副作用。如无味红霉素和四环素族抗生素合用可增加对肝脏的毒性；优降宁与含麻黄素类药（如通宣理肺丸、止嗽定喘丸）合用，可使患者血压增高，甚至出现高血压危象。用雷米封与利福平进行抗结核治疗时，如果合并使用苯巴比妥或水合氯醛，可增加对肝脏的毒性作用，这是有死亡病例报道的。3.食物对药物的影响

在中医中，用药讲究“忌口”，说明饮食对药物疗效也能产生影响。如饮酒或喝咖啡能加强阿司匹林对胃肠道的刺激。糖尿病患者饮酒前后服用降糖药物会引起低血糖休克。高血压病人在服用优降宁（盐酸甲基丙炔苄胺）期间应禁食扁豆、奶酪、腌鱼、啤酒、猪肝等富含酪胺的食物。否则，非但不能降压，反而会使血压升高，甚至出现高血压危象。

面对如此众多的用药注意事项，我们又该如何优化患者的药物治疗方案？

三、临床药学能做什么，要做什么

在药学史上，人类临床用药不合理与药物不良反应所致的药物事故不胜枚举。临床医师急需了解合理用药信息，临床药学并不是要对医生用药指手画脚的干预，而是应积极主动热情地为临床提供药事信息。目前我们能做、要做的有：

1.学习、学习再学习，必须努力用专业知识武装自己，提高药学人员素质，以适应现代药学模式的转变，这是我们作为临床药师的重中之重；

2.鼓励临床药师进入临床，积极参与合理用药、个体化用药方案的制定，当好医生的参谋，做好患者的顾问。为减少药物不良反应、提供用药咨询积累临床资料和经验。目标：提高药物疗效，避免不合理用药和滥用药物所造成的危害，减少药源性疾病；

3.书写教学药历与病例分析，定期开展科室业务学习； 4.开展临床用药咨询，为患者与医生提供客观可靠药学信息； 5.对入出院患者进行用药教育与指导，帮助患者提高用药依从性；

6.进行专项用药点评，如抗菌药物、PPIs、辅助用药等，规范临床合理用药； 7.建立我院药学信息资料库，收集和积累药学事件（如药物不良反应登记等），为临床用药提供参考；

8.积极参加各类学术讲座，了解国内外医药学前沿信息；

9.加大临床药学的宣传力度，让医生与患者了解临床药学并信任临床药学。

随着经济的迅猛发展，医疗水平的飞速提高，个体化治疗理念越来越受到人们的关注。目前，中南大学湘雅医院药学部已经开展了针对丙戊酸钠、万古霉素、伏立康唑、奥卡西平和甲氨蝶呤5种药物的血药浓度监测以及MTHFR（亚甲基四氢叶酸还原酶）、ALDH2（乙醛脱氢酶）和CYP2C19（药物代谢酶）3种基因型监测，用于指导临床优化用药。在未来医疗领域，随着血药浓度监测（TDM）、药物代谢酶基因型监测等先进技术的普及，临床个体化用药治疗将更为精确合理。

自新中国成立后，特别是改革开放以来，随着社会经济的发展，卫生事业的进步，医院药学的内容与模式发生了深刻的变化。药学部门和药师的工作将从“以保障药品供应为中心”逐渐向“以病人和药学专业技术服务为中心”的转变是医院药学发展的必然趋势。临床药师制体系建设标志着临床用药更趋合理与规范。

临床药师如何应对临床路径管理 篇6

〔关键词〕 临床路径 临床药师

〔中图分类号〕 R954 〔文献标识码〕 B 〔文章编号〕1009-6019-〔2 011〕01-41-04

2010年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。其中，推进公立医院改革试点是一项重要的工 作。作为公立医院改革试点工作的重要任务之一，临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率 管理的现代医疗管理重要手段，是我国医院管理的一次新浪潮。卫生部拟利用2年时间，通 过在50家医院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工 作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经 验并提供实践依据，对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论 证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。

卫生部和国家中医药管理局2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确提出要逐步 建立临床药师制，经过多年的实践和经验积累，临床药师已进入临床开展相关工作，并取得 了一定的成效，而临床药师作为临床路径实施过程中重要的组成部分，将面临新的机遇和挑 战。

1 临床路径的定义和内容

临床路径(CP)是指临床专家、护理专家、药学专家、心理专家、营养师、检验人员以及行政 管理人员等联合为服务对象进行某一特定的诊断、处置而制定的一套最佳的、标准的服务与 管理模式。它是医疗管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一。

对于患有特定疾病的患者来说，“临床路径”通常是一套以时间为顺序的、具体的、详细的 医疗服务计划单或表格式程序或路径图。患者从住院到出院要遵照此计划逐项接受诊断治疗 ，一般包括诊断、化验及检查项目、药物治疗、医疗干预、护理、检测项目(包括用药效果 和出现的不良反应等)、疾病知识教育、治疗阶段目标、时间要求以及运动、饮食、营养、 及一些需患者协助的康复指导等等。采用“临床路径”管理，可以在住院期间，实施有预定 计划的临床诊疗护理，既保证了预期效果，又可缩短住院天数，节约费用。

可见，通过建立和实施“临床路径”，可以帮助和引导医务人员进行规范的临床诊疗，更有 效地利用卫生资源，真正实现“以患者为中心”和“以人为本”的新型医疗原则，提高医院 整体服务水平；并在有限卫生资源条件下，有效降低医疗总成本，增强医院的竞争和生存能 力。

2 临床路径管理模式下临床药师的工作职责

临床路径管理模式是一个计划、实施、检查和修正的循环过程。以实现高效率、高品质的服 务和减少医疗经费、合理运用资源为目标。其循环必须依照循证医学、循证药学和循证护理 等方法，即结合本地区医疗水平、医疗条件，将所有为患者医疗负责的多学科、多专业的成 员群体组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为。在用药过程中，临床药师积极参与临床 路径的调整意见，对患者进行药学知识教育。所以，临床药学是实施临床路径不可替代的重 要组成部分。临床药师在临床路径中的职责主要包括参与给药方案的制订，药学监护、药物 应用评价以及对患者进行用药指导和教育，在保证治疗效果的前提下，降低患者的药物费用 。

2.1 计划 现阶段卫生部已经发布了若干单病种的临床路径，各医院可根 据实际情况选择适合本医院情况的单病种进行临床路径管理，并结合实际进行修正。

在计划阶段，临床药师要参与路径中给药方案的制订，在制订给药方案时，临床药师应根据 已发表的科研成果提供药物信息和最佳给药建议，避免应用不必要的药物，保证用药安全有 效，降低药费，减轻患者负担。

2.2 实施 在实施过程中，临床药师的主要职责是药学监护，并进行客观 评价 ，及时与其他相关专业的专家沟通，提出临床路径的调整意见，以提高药物的治疗效果，减 少药物的不良反应，具体来说包括以下几点：

2.2.1 核查处方的完整性、药物的相互作用、注射药的配伍禁忌、患者个 体情况、给药剂量、给药途径及给药频率等。

2.2.2 患者用药监测。包括解决药物相关问题，如应用药物不当和对个体 差异大、治疗窗口小的药物进行治疗药物监测(TDM)以及记录药物不良反应(ADR)等。

2.2.3 对患者进行药学知识教育，特别是出院用药。在有限的住院日内， 帮助患者树立正确的用药概念，使患者了解药物的处置、治疗方式及不良反应。

2.3 检查 利用患者治疗结果和差异来评价路径成效是临床路径中不可缺 少的 步骤。分析的资料包括：资源消耗、临床路径的变异、住院天数、再住院率、感染率及满意 度等。惟此，才能知道临床路径与治疗效果及成本控制的因果关系，以便修改临床路径。临 床路径的变异是指病程中所发生的会影响预定出院日、预定成本及预定治疗效果等与路径内 容不同的偏差，这些变异的原因、时间、处置、对治疗效果及住院日等的影响应该加以记录 ，并以预设的编码进行分类，以供事后评估和分析。

临床药师在这个阶段中要进行用药分析，包括临床路径合理药费、患者平均药费、每月平均 药费超过合理药费的患者人数及百分比、造成药费差异的药物、医师间的用药差异、药物治 疗效果及患者满意度等。

2.4 修正 临床路径是根据医学知识对某疾病制订的目前认为最好的治疗 方法 ，但它只能作为一种假说，必须根据实施效果、医学知识及医疗技术的发展不断改善。临床 路径的变异分析是修正临床路径的一个相当重要的参考资料，只有不断收集资料验证临床路 径，才能使临床路径向理想的方向不断改进。在这个阶段，临床药师通过用药分析找出差异 ，然后根据分析结果对临床路径中的给药方案进行修正。

以上这4个阶段根据PDCA的原理循环往复，不断改进，逐步使临床路径的内容更全面，项目 更合理，更符合临床科室的工作实际。

3 临床路径管理模式下临床药师应具备的素质

临床路径管理模式下，临床药师的作用及其重要。在临床路径的应用中，临床药师的素质直 接影响患者的用药安全，对临床药师的能力提出了更高的要求，因此，必须不断提高自身素 质，使医师、护士、患者及其家属对临床药师的工作有更好的了解，使他们充分信任临床药 师。

3.1 药学和医学知识 临床药师基本为药学专业毕业生，药学知识掌握较 多， 而医学知识相对不足，需在实践中不断积累。在临床路径管理模式下，针对本院选定的单病 种临床路径，临床药师应针对性的加强选定病种的药学和临床两方面的知识技能。药学方面 包括药物的作用机制、药效学、药代动力学、适应证、常用剂量和给药方法、不良反应、禁 忌证、药物相互作用、临床评价等；临床方面则包括疾病的诊断和治疗过程等。

3.2 药物经济学知识 为了避免医疗费用的浪费，并且能够提升照顾患者 的品 质，医院通常都会有很多组织及措施来达成医院管理的目标，临床路径即是其中一种较新的 管理模式。药物的合理使用所包含的内容不仅是安全和有效，更应该考虑经济效益。如何有 效利用有限的药物资源，获得最大的社会效益，是药物经济学研究的中心内容。临床路径与 药物经济学有同样的目的，因此，临床药师必须掌握药物经济学知识，并在实际工作中充分 利用经济学的原理，在临床路径的制订、修正过程中就药物使用的经济合理性提出客观科学 的评价。

3.3 心理学知识 医学心理学是临床药师在职培训的基础课程之一 。在临床路 径管理模式下，各个环节都强调沟通与交流，与医生、护士等交流可加强团结与协作，与患 者及其家属交流可提高患者对药物治疗的信心，增强用药依从性等。因此，临床药师必须较 好的掌握和运用心理学知识，了解交流对象的心理特点及心理需求，以保证最有效的沟通。

3.4 知识更新意识 在这样一个知识爆炸的时代，医院药学工作必须强化 知识 更新意识，及时充实知识。这也是适应临床路径新型管理模式、保证胜任医院药学工作使命 的关键。

3.5 责任意识 医院药学工作应以最终能否为服务对象提供有效、合理的 药学 服务为评价指标，所涉及的每一个环节、每一位人员都应有一种强烈的责任意识。只有这样 ，才能实现医院药学工作的价值。

4 结语

临床路径是在我国医疗改革的新形势下，顺应医疗服务发展潮流的必然选择，临床路径的实 施能合理配置医疗资源，合理控制医疗费用增长，提高医疗服务质量，增加医患间的沟通和 信任度，改善医患关系，缓解“看病难、看病贵、行医难”等问题，可达到政府、医疗保险 机构、患者、医务人员和医疗服务机构等多方共赢。而医生、临床药师是临床路径实施过程 中重要的组成部分，临床路径的实施离不开医生、临床药师的付出，医药密切合作才能促进 临床路径的健康循环。临床药师应不断更新知识、积累经验，在多方面为医师和患者提供重 要的、安全的药学服务。

5 参考文献

〔1〕袁剑云，英立平.临床路径实施手册〔M〕.北京：北京医科大学出版社，2002 ：

〔2〕王若乔，叶志霞.临床路径研究现况与展望〔J〕.解放军医院管理杂志，2009 ，16(2)：125

〔3〕张波，徐小薇.临床路径及药剂师在临床路径中的作用〔J〕.中国药房，2001 ，12(10)：592

〔4〕郦尧旺，王建平.医院药学如何面对临床路径管理〔J〕.医药导报2006，25(1 0)：1102

〔5〕马丽颖.实施临床路径必须加强临床药学管理〔J〕.中国医院管理，2005，25 (12)50

〔6〕孙川，石志成.临床路径在医疗改革新形势下的应用研究〔J〕.当代医学，20 09，15(1)：1

〔7〕凌雪梅，程永忠.临床路径实施中的医药合作〔J〕.现代预防医学，2007，34 (18)：3578

〔收稿日期：2011-01-4〕

药师临床工作体会 篇7

1 开展药学查房

临床药师除了积极参与早交班及查房外, 还应独立开展药学查房。参与临床查房是药师深入临床、积累用药经验、补充临床知识和培养临床思维的关键, 其侧重点常集中在体格检查、询问病史、查体及治疗效果评价等方面, 而对患者既往用药史、药物相互作用、药物不良反应、用药依从性等方面关注不足[2]。本院药师将开展药学查房作为工作切入点, 使药学服务由门诊延伸至病区, 以期将医院药学工作由 “面向药品供应”转变为 “面向患者服务”。

查房前的准备工作包括熟悉呼吸科常见病的诊疗指南, 熟悉各种实验室检查和辅助检查的诊断意义, 熟读药品说明书, 并利用互联网查阅国内外最新的循证药学信息。本院药师查房采用了临床查房和药学查房相结合的模式, 即每日参与医师早交班和每周大查房, 掌握患者的病情发展, 后进行药学查房。对新入院的患者, 药学查房重点为既往用药史、过敏史及家族史等; 对高龄、基础疾病多的患者, 药学查房重点为用药依从性、疗效及不良反应; 对当天出院的患者, 临床药师应为其制定个体化的出院用药指导单, 并进行一对一指导, 与医师商讨后予以随访建议。

2 协助医师优化治疗方案

2. 1 关注抗感染药物使用呼吸科医师熟悉呼吸系统常见病原菌及抗感染药物的适应证, 但对同类药物间的抗菌谱异同、药物相互作用、抗菌药物的药动学- 药效学 ( PK/PD) 模型等不甚了解。临床药师可以此为工作切入点, 与医师共同探讨更为合理的抗感染方案。

患者, 男, 76 岁, 以 “间断咳嗽、咳痰、咯血30 余年, 再发加重1d”为主诉入院, 入院时体温38. 2℃ , 咳黄色黏液痰, 白细胞计数 ( WBC) 13. 67 × 109/ L, 中性粒细胞百分比 ( NE% ) 89. 6% ; 痰中检出铜绿假单胞菌, 对亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、丁胺卡那霉素敏感; 肝肾功能未见异常。医师结合胸部CT诊断为支气管扩张, 予以头孢他啶1. 5g, 静脉滴注, 1 次/12h, 抗感染治疗。药师查阅既往病历发现, 该患者1 个月前因支气管扩张就诊于呼吸科, 予以头孢他啶联合阿奇霉素治疗14d, 但效果不佳。药师建议医师将抗感染方案改为哌拉西林他唑巴坦联合丁胺卡那霉素治疗, 哌拉西林他唑巴坦3. 375g, 静脉滴注, 1 次/6h; 丁胺卡那霉素0. 6g, 静脉滴注, 1 次/d, 足疗程 ( 约14d) 使用。

由于该患者近期有入院史, 为避免细菌产生耐药性, 药师建议更换抗感染治疗方案。2014 年中国CHINET耐药监测结果显示, 铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦和丁胺卡那霉素的耐药率较低[3]; 哌拉西林他唑巴坦联合丁胺卡那霉素对铜绿假单胞菌有协同杀菌作用。医师采纳药师建议, 该患者经抗感染、化痰、平喘等治疗16d, 体温正常, 血象稳定, 咳嗽、咳痰症状减轻, 出院。

2. 2 警惕药物相互作用呼吸科患者以合并多种疾病的中老年人居多。临床药师应详细询问患者的既往用药及现用药物, 提醒医师留意药物相互作用。

患者, 女, 58 岁, 以 “咳嗽2 个月, 咳痰、胸痛1 个月, 气喘10d” 为主诉入院。体温37. 9℃ , WBC 12. 36 × 109/ L, NE% 87. 2% ; 胸部CT示双肺间质性改变伴双肺感染, 双侧胸腔积液; 2012 年行冠状动脉旁路移植术。予以头吧哌酮舒巴坦3g, 静脉滴注, 1 次/12h; 奥美拉唑60mg, 静脉滴注, 1次/12h; 瑞巴派特片0. 1g, 口服, 1 次/8h; 氨溴索30mg, 静脉注射, 1 次/12h。药师查房后得知, 该患者冠状动脉旁路移植术后长期服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯缓释片、硫酸氢氯吡格雷片、氟伐他汀等, 其中氯吡格雷和奥美拉唑存在药物相互作用。氯吡格雷由CYP2C19 代谢为活性物, 奥美拉唑可抑制该酶活性, 减少氯吡格雷活性代谢物产生, 从而降低其抗血小板作用, 影响疗效。药师建议选择药物相互作用较小的泮托拉唑或雷贝拉唑, 医师采纳药师建议, 予以泮托拉唑40mg, 静脉滴注, 1 次/12h。

3 关注药物不良反应

临床药师在不良反应监测中发挥着医师和护士不可取代的作用。药物不良反应发生时, 药师要利用自身专业知识, 判断可能引起不良反应的药物, 是否需要停药, 为患者的用药安全保驾护航。

患者, 男, 76 岁, 以 “发热2d”为主诉入院。有 “高血压、慢性肾衰竭” 病史10 余年。体温39℃ , WBC 18. 36 ×109/ L, NE% 84. 2% ; 胸部CT示散在间质炎性灶, 支持社区获得性肺炎诊断。予以莫西沙星0. 4g, 静脉滴注, 1 次/d, 3d后仍高热; 改用利奈唑胺片600mg, 口服, 1 次/12h。服药0. 5h后患者突发失语, 口吐白沫, 颜面部不自主抽搐, 呈浅昏迷状态, 予以镇静、气管插管辅助呼吸后患者症状稳定。药师认为, 利奈唑胺说明书中提到该药有惊厥的报道, 从时间上判断, 不排除利奈唑胺的可能性, 建议停用。医师采纳药师建议, 改为头孢哌酮舒巴坦3g, 静脉滴注, 1 次/12h, 上述不良反应未发生。

4 撰写药历

撰写药历是临床药师参与临床用药决策的记录与总结, 是每个医院开展临床药学工作必备的重要资料[4]。药历不是病历的简单复制, 也不是单纯的对医师用药的合理性进行评价, 而是通过撰写药历对重点患者的用药情况进行及时、全面的掌握, 查阅最新指南和共识, 与医师沟通, 了解医师用药意图, 并形成自己的见解, 必要时重整治疗方案, 并评价治疗效果, 全程监护患者的用药安全性、合理性和有效性。

5 开展用药教育服务

慢性阻塞性肺病和支气管哮喘为呼吸科常见病, 正确使用吸入剂对治疗效果关系重大, 但吸入剂类型种类繁多, 用药目的和使用方法不完全相同。临床药师可将吸入剂的用药教育作为工作切入点, 以提高患者依从性[5]。

患者, 男, 42 岁, 以 “反复咳嗽、气喘3 年余, 加重10d” 为主诉入院。胸部CT示支气管扩张; 肺功能报告示中度阻塞性通气功能障碍。医师诊断为支气管扩张。予以布地奈德福莫特罗粉吸入剂1 吸, 1 次/12h。药师详细询问既往用药史后得知, 患者自感气喘时, 常自行吸入沙丁胺醇气雾剂缓解症状。药师解释: ( 1) 沙丁胺醇为短效支气管扩张剂, 作用时间短, 仅用于缓解气喘症状; ( 2) 布地奈德福莫特罗为糖皮质激素和支气管扩张剂的复方制剂, 全身不良反应小, 可快速缓解气喘, 减少发作次数, 但需长期规律服用; ( 3) 正确使用吸入剂对治疗十分重要, 使用后清水漱口。经与药师沟通后, 患者表示愿意接受长期吸入剂治疗。

近年来, 随着临床药师培训基地不断增加, 临床药师队伍不断壮大, 临床药师参与诊疗活动的工作切入点显得十分重要。临床工作中应时刻牢记临床药师不能检查监督或替代医师进行用药决策, 其可在加强医护人员与患者沟通的前提下, 利用自身优势协助医师减少用药差错, 更好地服务于临床及患者, 以促进临床合理用药。

摘要：目的 结合实例总结临床药师在呼吸科的工作经验与体会, 探讨临床药师在呼吸科的工作切入点。方法 本院药师查房采用了临床查房和药学查房相结合的模式, 临床药师通过药学查房、协助医师优化治疗方案、关注药物不良反应、撰写药历、用药教育等全面参与临床诊疗。结果 临床药师通过药学查房、协助医师优化治疗方案、关注药物不良反应、撰写药历、用药教育等参与临床治疗, 运用自身优势协助医师解决用药问题, 减少不良反应的发生, 提高患者用药依从性。结论 临床药师要精准把握呼吸内科的工作切入点, 积极投身临床实践, 以体现药师价值。

关键词：药学服务,呼吸科

参考文献

[1]颜青, 吴永佩.临床药师制建设和工作模式的探讨与实践[J].中国临床药学杂志, 2013, 23 (3) :337.

[2]孟菲.呼吸科临床药师查房工作内容与模式[J].中国医药导报, 2011, 8 (9) :152-153.

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[4]曹国文, 张全英, 顾培德.临床药师参与呼吸内科临床用药的实践[J].中国药房, 2011, 22 (6) :568-570.

药师临床工作体会 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2009年4～8月我院由PIVAS执行的21万余条配液医嘱作为研究对象。

1.2 方法

借助药物咨询、用药安全监测系统及相关文献对我院静脉用药调配中心配液医嘱的合理性进行审核、分析。

2 结果

2009年4～8月我院PIVAS共发现不合理医嘱468条,可划分为8类,不合理用药医嘱的主要问题表现为溶媒选用不当、剂量浓度问题以及给药频次错误。见表1。

3 讨论

3.1 溶媒选用不当

PIVAS配液医嘱中溶媒选用不当主要有以下典型例子:(1)注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素用复方氯化钠注射液稀释。注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素与复方氯化钠注射液混合后因pH原因,溶液呈现配伍禁忌。按药品说明书要求应选用5%葡萄糖注射液500 ml溶解后滴注。(2)多烯磷脂酰胆碱用0.9%氯化钠注射液稀释。多烯磷脂酰胆碱在电解质溶液中稀释会析出结晶颗粒,对人体产生危害。正确的方法为使用葡萄糖注射液稀释(如5%、10%葡萄糖注射液、5%木糖醇)。(3)呋塞米用20%甘露醇注射液稀释。20%甘露醇注射液为过饱和溶液,加入其他药物时容易析出结晶,20%甘露醇注射液不能作为溶媒使用。呋塞米为加碱制成的钠盐注射液,碱性较高,静脉滴注时宜用氯化钠注射液稀释。

3.2 用药剂量问题

3.2.1 给药剂量不足

左氧氟沙星0.2 g加入5%葡萄糖注射液500 ml,qd。该处方左氧氟沙星给药剂量不足,极易产生耐药性。按说明书要求,成人每日应给予0.4 g,稀释于5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液250～500 ml,分两次静脉滴注,或者依据循证医学证据,氟喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物,可按日剂量1次给予,抗菌效果好,并可以避免耐药性产生。

3.2.2 给药剂量过大

头孢他啶3.0 g加入0.9%氯化钠100 ml,bid。该处方为神经外科某89岁老年女性患者应用,患者体重40 kg,处方给药剂量过大。头孢他啶主要经肾小球滤过排泄,老年人肾功能减退,可发生药物浓度增高、半衰期延长情况,可导致惊厥、脑病、神经肌肉兴奋和肌痉挛。药品说明书记载65岁以上老年患者头孢他啶用药剂量可减至成人常用量的1/2～2/3,日最高剂量不超过3 g。

3.3 给药频次不当

抗菌药物的使用存在较多给药频次不当的问题。根据药物对细菌的抗菌活性大致将其分为两类:(1)浓度依赖性抗菌药物,即药物的疗效与血药峰浓度有关,药物的抗菌活性随着药物浓度的增大而增大。该种药物的用药关键是在保证日剂量不变的情况下,提高药物的峰浓度。氨基糖苷类、氟喹诺酮类等均属于此类药物。(2)时间依赖性抗菌药物,即药物的疗效与达到最小抑菌浓度的时间有关。该类药物当其浓度达到一定程度后,再增加剂量,其抗菌疗效不再增加。β-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素等属于此类药物,但该类药物也存在特殊情况,如阿奇霉素、头孢曲松、头孢尼西,由于其半衰期较长,则一日1次给药足已。

3.4 配伍禁忌

维生素C 3.0 g用10%氯化钾注射液10 ml稀释与维生素K130 mg用0.9%氯化钠500 ml配伍使用。从药理作用分析,维生素C可增加毛细血管致密性,加速血液凝固,刺激造血功能,维生素K1可用于合成凝血因子,二者具有协同作用。从理化性质分析,维生素C具有强还原性,与维生素K1配伍后可发生氧化还原反应,导致维生素K1药效下降,因此,二者不宜配伍使用[2]。

3.5 中药注射剂使用问题

医嘱1:麝香注射液40 ml,神经节苷脂40 mg,10%氯化钾注射液10 ml,5%葡萄糖500 ml。医嘱2:黄芪注射液20 ml,参麦注射液20 ml,5%葡萄糖250 ml。上述两份医嘱均存在中药注射剂的不合理使用问题。为了提高中药注射剂临床应用的安全性,建议遵循卫生部提出的临床使用中药注射剂七条原则,严禁中药注射剂与其他药品混合配伍使用。

3.6 禁忌证用药

3.6.1 左氧氟沙星用于15岁脑膜炎患者

左氧氟沙星0.2 g,0.9%氯化钠250 ml,bid。药品说明书及药学文献均指出,18岁以下青少年避免应用喹诺酮类药物。因为该类药物在动物实验中发现,可导致骨骼变形、骨化延迟等,因此,左氧氟沙星不是脑膜炎患者首选药物。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定[3]。

3.6.2 甲氧氯普胺用于乳腺癌患者

甲氧氯普胺20 mg,5%葡萄糖250 ml。甲氧氯普胺具有刺激泌乳素释放作用,会给乳腺癌患者带来不利影响。《临床用药须知》[4]指出,甲氧氯普胺禁用于进行放疗或化疗的乳癌患者。

3.7 医嘱开具错误

调查发现,部分不合理医嘱是由于医生开具错误所致。如硫普罗宁静脉滴注常用剂量为单次0.2 g,qd,而临床医师开具医嘱为单次2.4 g。出现这种情况,临床药师应及时与临床医师沟通,立即修改错误。

3.8 医嘱录入错误

(1)将肿瘤患者医嘱录入为非肿瘤患者遗嘱。如多西紫杉醇60 mg,0.9%氯化钠100 ml,该组药物与录入患者临床诊断不符,及时与临床医师沟通并立即修改。(2)将82岁骨折患者医嘱奥美拉唑40 mg,0.9%氯化钠100 ml录入给6岁骨折儿童。(3)将10%氯化钾注射液录为10%氯化钠注射液。

3.9 个人体会

3.9.1 推动我院临床药学发展

PIVAS作为临床药学的一个新的切入点,为我院临床药学的发展带来了新的转机。临床药师通过审方、参与临床查房、收集药品不良反应信息等工作岗位轮换,有利于开拓工作思路,方便其进行药物经济学、药物流行病学及药物利用等方面的研究,拓展临床药学服务的范围,充分发挥临床药师的职业潜能,为临床药物治疗工作发挥更重要的作用,同时进一步促进医院药学发展。

3.9.2 特殊的药物治疗方案

临床各个专业的指南及专家共识不断更新,给临床药师审方带来极大的挑战。例如对神经外科急性颅脑损伤患者开具医嘱为纳洛酮20 mg,0.9%氯化钠250 ml,qd。临床药师通过查找药学资料[包括《临床用药须知》(2005版)、《药物临床信息参考》(2008版)和《新编药物学》(第16版)]发现,纳洛酮没有用于急性颅脑损伤的适应证。药品说明书记载:纳洛酮成人常用量,静脉注射0.4～0.8 mg,静脉输注本品可用生理盐水或葡萄糖溶液稀释,将2 mg本品加入500 ml的以上任何一种液体中,使浓度达到4μg/ml,混合液应在24 h内使用[5]。而该医嘱的纳洛酮用量是药品说明书1次最大用量的100倍。临床药师通过互联网查阅资料方知,纳洛酮剂量0.3 mg/kg可用于治疗急性颅脑损伤,生理盐水稀释至500 ml,输液泵24 h持续静注,连用3日,第4～10日剂量为4.8 mg/d,共用10 d。这种治疗方案不具有法律效力,经与临床医师沟通,PIVAS将医嘱开具药物“打包”由病房自行配置。对于这种情况,临床药师非常困惑,因此,制定一套行之有效的措施,既不影响临床药物治疗,又对患者用药安全、有效具有重要意义。

3.9.3 特殊药物要求

我院奥美拉唑由两个厂家供应,每个厂家在用法、用量方面要求不同。上海第一生化药业有限公司生产的奥美拉唑规格为40 mg(附专用溶媒10 ml),药品说明书推荐的用法、用量为静脉推注,一次40 mg,每日1～2次;临用前将10 ml专用溶媒注入冻干粉小瓶内,禁止用其他溶剂溶解;药品溶解后必须在2 h内使用,推注时间为2.5～4.0 min。阿斯利康制药有限公司生产的奥美拉唑规格为40 mg,药品说明书推荐的用法、用量为将该药溶于100 ml 0.9%氯化钠注射液或100 ml 5%葡萄糖注射液中,静脉滴注,一次40 mg,在20～30 min或更长时间内静脉滴注,每日1～2次,禁止用其他溶剂或药物溶解和稀释。合理用药监测系统给本院药品提供了详尽的说明书,将药师从传统的手工查询资料的方式中解脱出来,极大地提高了工作效率。

3.9.4 先进的信息网络支持

病区医嘱传至临床药师工作站,计算机语音中心可进行呼叫提示。临床药师审核医嘱过程中,根据计算机系统提供患者基本信息及PACS、LIS信息,为患者制定个体化用药方案提供强大信息支持。

综上所述,PIVAS的建立拓宽了医院药学的发展空间,强化了医师、药师和护士之间的协调关系,突出了临床药师在临床用药中的重要作用,改变了重医轻药的局面。同时,对临床药师专业知识的广度和深度提出了更高的要求,促使临床药师更新知识,不断提高与临床医师的沟通能力,为患者用药提供安全、有效、经济保障,顺应医疗卫生改革的方向,改善医院的药占比,为临床药学服务开辟出新的领域。

摘要：目的:促进临床合理用药,保障患者用药安全、有效、经济。方法:借助药物咨询、用药安全监测系统及相关文献对我院静脉用药调配中心配液医嘱的合理性进行审核、分析。结果:常见的不合理医嘱包括溶媒选用不当、剂量浓度问题、给药频次不当、配伍禁忌、中药注射剂使用不当、医嘱录入错误等问题。结论:临床药师可借助静脉用药调配中心平台开展相应的临床药学工作,促进医院临床药学发展。

关键词：临床药师,静脉用药调配中心,审方

参考文献

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[2]张瑛,习丹,赖小平.维生素K1与维生素C等药物配伍的稳定性研究[J].药品评价,2005,2(5):369.

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[4]国家药典委员会.中国药典[S].二部.北京:化学工业出版社,2005:291.

临床药师的业务职责与实践体会 篇9

1临床药师业务职责

1.1药物相关信息的收集整理与咨询

药物的合理使用必须建立在及时掌握大量最新药物信息的基础上, 临床药师应及时搜集有关药物治疗方面的资料, 供临床参考。

1.2给药方案的设计与调整

根据患者的个体差异, 采用个体化给药方案能够最大限度地发挥药物的治疗作用。个体化给药需要结合患者的生理、病理特点设计给药方案, 并随时根据病情变化加以调整。

1.3药物相互作用的研究和应用

同时或先后使用两种或两种以上药物时, 由于药物之间的相互影响或干扰, 改变了药物原有的理化性质、体内代谢过程和组织对药物的敏感性, 从而改变了药物的药理作用或产生毒副反应。对药物相互作用的研究是临床药师与医护人员共同合作的重要课题。

1.4药品不良反应 (ADR) 的监测和研究

ADR监测和报告对提高药物治疗水平、减轻患者痛苦、缩短住院时间、节省医疗卫生资源与经费均具有重要意义。同时, 研究和防治药源性疾病, 也是临床药师的重要工作之一。

1.5临床药物利用评审

临床药师深入临床治疗第一线, 熟悉常用药物的合理使用知识, 充分利用第一手资料进行以医院为单位的药物利用评审和研究, 整理合理用药资料和信息, 为医药管理部门政策的制定提供科学的依据。

2临床药学服务实践

2.1处方手册的编撰

为配合临床合理用药, 准确提供本院所用药品相关信息, 临床药师应查询、收集本院所用各种药品的信息资料, 分类、整理出各科室常用药品信息, 并简要介绍各种药物的常规用法用量, 编撰成便于携带的处方手册, 分发给本院各级医生及主管护师, 以方便他们及时查询所用药品信息和正确执行医嘱。

2.2治疗药物监测 (TDM)

临床药师使用HPLC法, 针对抗癫痫药、部分毒性药物、部分抗感染药开展TDM 工作, 根据监测结果给患者设计个体化治疗方案。如本院急诊科接诊一名过量服用氯氮平的患者, 经TDM 检查, 其血清中氯氮平含量达到中毒浓度。为抢救患者, 临床药师建议医生对其进行血液透析;经透析治疗后患者很快脱离危险。

2.3建立临床合理用药调查制度

为调查本院临床科室合理用药状况, 临床药师应坚持对全院临床科室用药情况进行调查, 每周抽查一个科室。针对抽查的结果, 对用药情况进行分析评价, 及时向医院药品监督管理处上报, 并将分析结果反馈给临床科室。

2.4鉴别药物配伍问题

临床药师积极配合临床科室调查研究药物配伍问题。收集不良反应, 编辑、整理全院的药品不良反应资料, 及时上报药品监督管理局不良反应监测中心, 给临床提供药学情报服务, 促进临床用药合理化。

2.5ADR监测与上报

药剂科临床药师应将ADR发生情况及时收集整理并上报, 同时在医院药讯上进行介绍, 告知临床医护人员注意避免和及时发现ADR。通过对上报的ADR报告资料进行分析, 总结出当前医院所用药品的ADR发生情况, 特别是近期启用的新药, 促进本院合理用药工作。

2.6建立临床药师下临床制度

为配合临床合理用药和提高临床药师业务素质, 药剂科应坚持派遣临床药师深入临床, 陪同临床医生查房并参与病例讨论。临床药师在查房过程中, 如果发现存在用药不当问题, 及时向医生指出, 促其更正。临床医生发现患者用药后出现ADR, 咨询临床药师, 临床药师查阅有关资料后, 及时提出解决办法。如本院一患者, 定期使用帕米膦酸钠注射液, 以往每次用药后均出现发热症状。经临床药师查证发现, 使用帕米膦酸钠会诱发低血钙, 而低血钙会促使患者体温升高。临床药师告知医生这一情况, 并建议在给患者使用帕米膦酸钠期间口服补充钙剂, 医生接受建议并执行。此后患者在使用帕米膦酸钠期间再未出现发热症状。

2.7做好信息传递工作

作为药学技术人员, 承接医院药剂科与临床科室之间的药品信息交流, 必须及时掌握最新的医药学动态和相关国家政策。药剂科应定期编辑医院药讯, 除转发近期国家有关部门发布的法律法规外, 还可以介绍国内外医药学最新动态及新药信息, 并针对本院近期的用药状况及ADR发生情况分别加以通报和评价, 对医院重点监控的药品向临床科室发出警示。

3药学服务工作的体会

3.1临床药师与医生互相学习

目前我国的药学院校学生仍以学习化学知识为主, 主要掌握药物的理化性质, 兼顾药理作用;临床医生主要掌握各种疾病的临床症状, 鉴别诊断及药物的临床应用, 对药物本身的理化性质了解较少。这就需要临床药师及时发现问题, 避免不合理用药的发生。临床医生会在医疗过程中不断充实和接受新的医药学知识与技能, 了解药物的新用途, 临床药师通过直接参与临床工作, 向临床医生学习, 能够学到不少新的用药知识。如大环内酯类药物在药学专业的教科书中作为抗感染药物加以介绍, 而在临床应用中, 还可作为免疫调节剂, 也用于治疗糖尿病患者胃轻瘫、腹部手术后的肠麻痹及逆转癌细胞耐药等。

3.2临床药师与患者之间的沟通

临床药师在查房过程中, 通过与患者之间的沟通, 了解病情, 解答其对治疗的疑问, 消除患者对疾病的顾虑, 巩固患者对所用药物的依从性, 及时发现患者用药后出现的ADR;在与患者的交流中认识疾病的症状表现, 了解药物治疗产生的效果, 比较不同药物之间的差异, 结合临床用药经验, 配合临床医生进行合理用药。

3.3临床药师之间的交流

本院多位临床药师分别在不同的临床科室进行药学服务工作, 面对的患者类型有所不同, 疾病的症状表现也不一样, 所了解的临床医学知识也有区别。临床药师之间通过在一起互相交流, 讨论各自发现的疾病类型、症状表现、治疗措施和用药情况等问题, 有助于建立良好的协作关系, 互相学习, 共同进步, 更好地为临床提供药学服务。

4结语

临床药学是一门跨学科的专业, 临床药师也必然是跨学科的高素质、高水平的复合型人才, 不仅需要具备丰富的药学知识, 还要掌握大量临床医学知识, 以及与医生和患者沟通的技巧。临床药师在参与临床、学习、应用临床治疗知识的同时, 更应注重自身医学修养的培养和提高, 特别是基础、临床医学知识的学习, 如病理生理学、病理学、解剖学、诊断学基础、内科学、外科学、流行病学等, 以及临床药学知识的学习, 如生物药剂学、临床药理学、药物治疗学、药动学、体内药物监测与分析、药物经济学等。临床药师通过这些课程的学习, 了解疾病的发展转归, 掌握药物使用后产生的有利及不利的药理作用, 针对临床治疗出现的问题, 积极参与病例讨论, 及时提出解决方法, 才能更有效地促进临床合理用药。

参考文献

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[2]四川美康医药软件研究开发有限公司, 国家食品药品监督管理局药品审评中心.药物临床信息参考 (2005) [M].成都:四川科学技术出版社, 2005:112-114.

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[4]邹国利, 母连军.大环内酯类的免疫调节作用[J].国外医药.抗生素分册, 2005, 26 (4) :181-183.

临床药师参与查房的实践与体会 篇10

1 药物相互作用问题

例1患者男, 73岁, 因肺部感染、脑梗死后遗症、症状性癫痫等转入ICU。用药情况:既往长期服用阿托伐他汀钙片、丙戊酸钠缓释片等药物, ICU医生嘱继续使用, 并给注射用夫西地酸 (立思丁) 、注射用美罗培南 (倍能) 联合氟康唑注射液抗感染。查房时, 临床药师第一时间进行药学干预:建议暂停阿托伐他汀钙, 待夫西地酸停用7日后再用, 同时调整抗菌药物或抗癫痫药物。理由为:立思丁说明书“禁忌”栏写明“本品不能和他汀类药物联合使用”。出于安全考虑, 夫西地酸停药7日后才能使用他汀类药物[1]。碳青霉烯类抗生素可降低丙戊酸血药浓度, 且文献[2]表明二者之间无法通过监测丙戊酸血浆浓度或调整剂量来监控, 美罗培南说明书“禁忌”栏写明“使用丙戊酸的患者禁用”。临床医生采纳建议, 停用阿托伐他汀钙;考虑到抗癫痫药物不宜随意调整, 而患者病情危重, 在必须使用碳青霉烯类抗生素的情况下, 坚持原治疗方案, 但密切观察病情变化。三天后, 患者感染得到控制, 医师及时停用美罗培南, 癫痫未发作。

例2患者男, 47岁, 因氯硝西泮、阿米替林药物中毒入ICU。既往有抑郁症史10余年, 长期服用阿米替林片、氯硝西泮片、氟西汀胶囊等治疗。入院后予以血液净化、补液及利尿等措施促进药物排泄。入院后第7天因治疗需要予以利奈唑胺注射液 (斯沃) 0.6g, 每12h 1次, 使用3次后出现四肢震颤, 双眼凝视、上翻等癫痫样症状。次日, 医师考虑为撤药综合征, 予以氟西汀胶囊20mg, 每日1次, 但患者仍有癫痫样发作, 且发作次数增多。而利奈唑胺说明书“禁忌”栏写明“除非密切观察患者5-羟色胺 (5-HT) 综合征的体征和/或症状, 否则利奈唑胺不能用于使用任何以下药物的患者:5-HT再摄取抑制药, 三环类抗抑郁药, 5-羟色胺受体拮抗药 (阿米替林) 、哌替啶或丁螺环酮”。于是, 临床药师认为患者的症状很可能是5-HT综合征的表现。与临床医师沟通、交流之后, 医师表示认同, 停用利奈唑胺、氟西汀, 患者逐渐好转。

2 特殊人群用药问题

例3患者男, 75岁, 因高血压病3级、脑梗死后遗症、痛风等入院, 既往长期服用培哚普利片、阿司匹林肠溶片 (拜阿司匹灵) , 予以继续使用。入院后痛风急性发作, 给布洛芬缓释胶囊等治疗。拜阿司匹灵说明书“注意事项”栏中说明“低剂量阿司匹林减少尿酸的消除, 可诱发痛风”, “药物相互作用”栏中也提到“合用布洛芬会干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用, 具有心血管风险的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保护作用受限”。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》指出:“抗血小板药物的选择以单药治疗为主, 氯吡格雷 (75mg/d) 、阿司匹林 (50~325mg/d) 都可以作为首选药物 (I级推荐, A级证据) ;有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林, 尤其对于高危患者获益更显著 (I级推荐, A级证据) ”。另外, 降压药中氯沙坦能减少尿酸重吸收而增加尿酸排泄, 此特点是其母体形成药物所独有, 尤其适用于高血压合并痛风患者的治疗[3]。因此, 临床药师建议将药物优化为氯吡格雷片抗血小板、氯沙坦钾片降压治疗。医师采纳建议。

例4患者男, 78岁, 体重70kg, 因慢性肾衰竭等入院, 肌酐299μmol/L, 使用丙氨酰胺谷氨酰胺注射液 (辰佑) 。辰佑说明书“禁忌”栏中有以下说明:“严重肾功能不全 (肌酐清除率<25ml/min) 的患者禁用”。临床药师采用美国肾脏病基金会推荐的Cockcroft-Gault (C-G) 公式和简化MDRD公式[4]计算, 得出肌酐清除率分别为1 7.8 2 m l/min与2 3.2 1 m l/ (m i n·1.7 3 m2) , 均小于2 5 m l/min, 故建议停用辰佑, 医师采纳。

3 药品不良反应问题

例5患者男, 86岁, 因高血压病3级 (极高危) 、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (心功能Ⅲ级) 等入院。既往长期使用厄贝沙坦片、氨氯地平片、螺内酯片、呋塞米片降压, 入院后由于血压控制不佳, 加用卡托普利片12.5mg, 每日3次;4天后增至25mg, 每日3次。用药1周后肌酐升至209μmol/L (加用卡托普利前肌酐117μmol/L) 。血管紧张素转换酶抑制药 (ACEI) 联合血管紧张素受体阻滞药 (ARB) 为《2010中国高血压防治指南》中不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案。目前已有研究证明, 这种联合具有协同的降蛋白尿、延缓肾功能不全的进展, 优于与其他药物联合或单药加量的治疗方案。《2007慢性心力衰竭诊断治疗指南》提出:“ACEI或ARB治疗初期肌酐可有一定程度增高, 如果肌酐增高<30%, 为预期反应, 不需特殊处理, 但应加强监测;如果肌酐增高>30%, 为异常反应, 应减量或停用, 待肌酐正常后再用。肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。”该例患者肌酐增高达78.6%, 临床药师建议停用;如有需要, 待肌酐恢复正常后使用经肝肾双通道排泄的福辛普利。医师采纳, 患者肌酐逐渐下降。

4 体会

我国的医院药学正从传统药学向以患者为中心的临床药学转变, 逐渐与国际接轨。临床药师参与医师查房是临床药学的本质要求, 也是临床需要的。通过查房, 书写药学干预记录、药历、病例分析等, 促使临床药师有针对性地查阅和学习大量资料, 补充医学和药学知识, 解决实际问题。通过半年多的查房, 笔者专业知识水平得到提升, 实实在在地解决了一些临床用药问题, 同时也为患者提供些用药咨询等服务, 虽然与理想的水平还有差距, 但也受到好评。

临床药师参与治疗需要找到恰当的“切入点”, 从本文几个案例可以看出, 有时医师不熟悉某些药物相互作用的发生机制, 也不太了解其他科的用药情况, 而给患者用了可能会发生相互作用的药物;对于合并多种疾病的患者, 需要多方面统筹用药, 需要药学专业知识更专业的临床药师参与到用药方案的制定中;用药禁忌证、药品不良反应等也可以成为临床药师工作的切入点。

要成为一名合格的临床药师, 需要不断学习提高自己的专业素质, 并在工作中不断地实践和积累, 巩固原有的药学知识, 与时俱进, 掌握国内外新的药物信息和用药动态, 扩大知识面, 优化知识结构, 充分发挥临床药师在药物治疗中的作用。

参考文献

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临床药师谈动脉粥样硬化用药 篇11

为了使广大读者了解动脉粥样硬化，并且能正确面对和科学防治，本刊特邀请几位临床药师从动脉粥样硬化发病因素、药物选择、常用药物的不良反应及用药注意事项、用药教育和生活规划等五个方面进行解析。

发病因素

实例：熊爷爷，65岁，高血压3级，平时饮食清淡，每年体检血脂均正常。近2年以来出现活动后胸闷气促，且偶发头晕。去医院检查被诊断为“冠状动脉粥样硬化”。老爷爷很不解，自己血脂正常，为什么还会得动脉粥样硬化呢？

解析（南昌大学第二附属医院药学部 张卫芳）：日常生活中像熊爷爷这样的人肯定不少，以为自己血脂正常了就不会得动脉粥样硬化性疾病。其实，动脉粥样硬化的发病因素众多，大量统计学资料表明：吸烟、肥胖、运动量少、乙醇摄入，以及一些疾病如高血压、糖尿病，自身的脂质代谢异常，以及先天的遗传因素，甚至是性别、年龄等，都会导致动脉粥样硬化的产生。

1.脂质代谢异常 血脂在血液循环中以脂蛋白的形式转运，高脂血症实际上是高脂蛋白血症。脂质代谢异常是动脉粥样硬化的主要危险因素，极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）也被认为对促动脉粥样硬化有影响，这些脂蛋白也可经过类似于LDL的氧化修饰，最终促进动脉粥样硬化形成。脂质代谢异常主要包括高密度脂蛋白胆固醇血症、低密度脂蛋白胆固醇血症、高脂蛋白血症和高甘油三酯血症。在诸多危险因素中，高胆固醇血症是唯一缺乏其他危险因素协同条件下独立诱发和推进人类和实验动物中动脉粥样硬化发生、发展的因素。

2.高血压 大量研究显示，与同年龄、同性别的无高血压者相比，高血压患者的动脉粥样硬化发病早，病变较重。近年来的研究发现，在高血压、冠心病等心血管疾病发生、发展的不同阶段，血管炎症是一个主要的、共性的病理生理特征。炎症可能是连接高血压和动脉粥样硬化的桥梁。高血压与冠心病互相影响，互相促进，因此必须引起大家的重视。

3.吸烟 吸烟是脑血管疾病（CVD）主要的独立危险因子，人一生中吸烟的总量与冠状动脉疾病、冠状动脉狭窄的发生率呈显著的相关性。另有证据表明，不论是主动吸烟还是被动吸烟，都能构成心血管疾病的风险因素，被动吸烟能使患者发生CVD的风险增加70%～80%，这与主动吸烟结果相似。

4.糖尿病和胰岛素抵抗 CVD是糖尿病的重要并发症。糖尿病患者中动脉粥样硬化发病较早，且更为常见，CVD、脑血管病和周围血管疾病在成人糖尿病患者死亡原因中占70%～80%。高血糖，尤其是餐后高血糖通过各种途径加重动脉粥样硬化，增加心血管事件。许多研究表明，血糖升高会导致动脉粥样硬化的形成或加快动脉粥样硬化的发展进程，实施糖尿病预防能降低心血管事件的风险。糖尿病患者血中甘油三酯（TG）和VLDL水平明显升高，而高密度脂蛋白（HDL）水平较低，与动脉粥样硬化和CVD关系极为密切。另外，2型糖尿病患者合并心血管病变多发生于糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%的患者和病因不明的一过性血糖升高患者，2型糖尿病还可以加速患者动脉粥样硬化和其他大血管疾病的进程。研究显示，在2型糖尿病晚期控制高血糖不能改善心血管病变的发生，而在早期实施降糖治疗能改善心血管病变。

5.遗传因素动脉粥样硬化 有家族聚集性的倾向，家族性高胆固醇血症、家族性脂蛋白脂肪酶缺乏症等患者动脉粥样硬化的发病率明显高于对照组。

6.年龄及性别 研究显示，随着年龄增长更易导致动脉粥样硬化，在40～60岁，心肌梗死的发病率增加5倍。随着近年来生活水平的提高，人们暴露于动脉粥样硬化风险因素的机会增加，40岁以下年轻人心肌梗死的发生率和确诊率逐年增加，呈年轻化趋势。而女性在绝经期前，冠状动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性。绝经期后，两性间这种差异逐渐消失。

7.其他 除上述发病因素外，肥胖、体力活动及乙醇摄入也与动脉粥样硬化密切相关。肥胖不仅能促进胰岛素抵抗，也能导致脂质紊乱。规律性的体育活动可减少CVD的危险，体力活动少的人比经常运动的人CVD发病率高2.5～4.0倍。同时，大量饮酒也可导致高血压及脑出血的发生，适量饮酒能够影响动脉粥样硬化病变的发生及进展，降低CVD的病死率。

通过了解对动脉粥样硬化疾病的发病因素，我们可以防患于未然，血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、体力活动减少、肥胖等都是动脉粥样硬化疾病的可改变危险因素，而年龄、性别、遗传等则是不可改变的危险因素。因此，预防就要从那些可改变的危险因素入手。通过健康的生活习惯及控制高血压、高血脂等疾病的发生、发展来预防动脉粥样硬化。

药物选择

实例：林奶奶，66岁的农村老太太，三年前被诊断为“动脉粥样硬化”。由于对疾病的认识不足，一直未予重视，也未服用任何药物。前几天由于胸骨下疼痛被急诊送入我院，诊断为“急性心肌梗死”。若三年前发现疾病后就能进行规范药物治疗，或许能避免今天的病情。

解析（南昌大学第二附属医院药学部 张卫芳）：动脉粥样硬化的早期发现、评估及干预治疗一直以来都是医学界研究的重点。药物治疗仍然是动脉粥样硬化治疗的主要手段。即使成功介入和外科手术治疗后的患者也仍需坚持服药。现将动脉粥样硬化治疗药物选择介绍如下：

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1.调脂类药物 该类药物主要包括羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）、环氧芳酸类（贝特类）、烟酸类、胆酸螯合剂及胆固醇吸收抑制剂。每类药物降脂的机制均不同。

（1）羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）目前他汀类药物临床应用最广泛，他汀类药物降低LDL-C的疗效显著。自1994年以来的各项临床试验均证实，他汀类药物除降血脂以外，还具有修复受损血管、抑制炎性反应、稳定斑块、抑制血小板聚集、扩张血管并能有效抗氧化损伤等作用。目前临床上已将他汀类药物作为动脉粥样硬化的一、二级预防药物。建议早期启动他汀类药物治疗并长期维持。

（2）环氧芳酸类（贝特类） 药物贝特类药物主要可降低甘油三酯、VLDL-C，也可在一定程度上降低胆固醇、LDL-C，升高HDL-C。贝特类药物除降脂作用外，还具有抗炎、降低纤维蛋白原、改善内皮功能、改善胰岛素敏感性等抗动脉粥样硬化的作用。

（3）烟酸类 属于B族维生素，别名维生素B3，较大剂量用药时才有调脂作用，作用机制尚不明确。

（4）胆酸螯合剂 属碱性阴离子交换树脂，主要降低胆固醇和LDL-C，目前临床应用不多。

（5）胆固醇吸收抑制剂胆酸螯合剂 目前临床应用较多的为依折麦布，其除改善动脉粥样硬化外，也有一定的抗血小板聚集作用。通常用于他汀类药物不能耐受患者的调脂治疗。

2.抗血小板药物 抗血小板药物主要通过抗血小板黏附和聚集，从而防止血栓形成，用于预防冠状动脉和脑动脉血栓栓塞。这类药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗、替罗非班、前列环素等，他们通过不同的途径，针对不同的靶点降低血小板黏附性和聚集功能，防止血栓形成。其中，最常用者为阿司匹林。

3.溶栓和抗凝药物 抗凝药物通过影响凝血过程中的凝血因子组织凝血过程，对动脉内形成血栓导致官腔狭窄或阻塞者有一定作用，不推荐常规治疗。在对于动脉内形成血栓导致官腔狭窄或阻塞者，可用溶解血栓制剂，继而用抗凝药。

4.钙离子通道阻滞剂 钙离子通道阻滞剂除了可以降血压外还具有抗动脉粥样硬化的作用。长期用药能改善动脉的顺应性，减缓动脉粥样硬化进程。这些药物包括氨氯地平、拉西地平、伊拉地平和维拉帕米。

另外，针对缺血症状的相应治疗，若出现缺血等相关症状（如心绞痛）时，还需应用血管扩张剂及β受体阻滞剂等。

现有的抗动脉粥样硬化治疗方案疗效肯定，但动脉粥样硬化是一个慢性的病理过程，与年龄、性别、吸烟等多种危险因素有关，抗动脉粥样硬化药物一般都需终生服药且存在不同程度的不良反应。患者合并其他疾病（高血压和/或糖尿病）往往需要同其他药物联合治疗，以积极控制危险因素（血压和/或血糖）。总而言之，患者应根据自身情况，在临床医师和药师的指导下，个体化选择适合自己的药物，从而更加有效的减少心血管事件的发生。

常用药物的不良反应及用药注意事项

实例：李爷爷，86岁，因冠状动脉粥样硬化而使用阿司匹林肠溶片100mg，每天一次；阿托伐他汀钙片10mg，每天一次，其他活血化瘀的中药注射剂。然而患者用药后感觉肌肉疼痛，下地行走困难，急查肌酸激酶过高，考虑到可能为他汀类药物的不良反应，因此立即停用阿托伐他汀钙，一周后不适感消失。

解析（新疆医科大学第二附属医院药学部 蔡静）：从该病例可以看出，患者用药后即发生不良反应，停药后即恢复正常。因此在使用治疗动脉粥样硬化的药物时，我们应该采取积极的措施，避免一些药物的不良反应，使其发挥最佳的治疗效果。下面我们介绍治疗动脉粥样硬化常用药物的不良反应及用药注意事项。

1.他汀类 该类药物总体安全性很高，常见的不良反应有转氨酶升高、肌肉症状、肌酶谱升高、消化道症状等。因此使用该类药物时应定期到医院检查转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝毒性和肌病。用药期间如果出现了不明原因的肌肉疼痛、触痛、乏力、疲劳、关节痛或者伴有发热、排尿困难、尿液呈酱油色改变或尿量减少，应及时告知医师，请医师判断并处理。

2.贝特类 本类药物常见不良反应为消化不良，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。严重肾病和严重肝病者禁用。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用贝特类药物时也须监测肝酶与肌酶。

3.胆酸螯合剂 常见不良反应有胃肠不适、便秘等。该类药物能影响某些药物的吸收，使用时需相应调整剂量。

4.胆固醇吸收抑制剂依折麦布 最常见的不良反应为头痛和恶心。考来烯胺可使此药的作用增强，故两者不宜同时服用，必须合用时，须在服考来烯胺前2h或后4h服此药。环孢素也可增强此药的作用。

5.抗血小板药物 最常用的是阿司匹林，服用阿司匹林最常见的不良反应是胃肠道的刺激症状，有些患者会出现胃肠道不适，罕见的情况也可能出现胃肠道出血和穿孔，因此服用期间应留意大便的颜色，如果大便颜色呈柏油样改变，则需高度警惕，告知医师或至医院就诊。此外如果要接受手术，需告诉医师近期在服用阿司匹林，因为阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，医师可根据手术情况决定术前是否停用阿司匹林。

6.溶栓和抗凝药物 本类药物不推荐常规推荐，且对于存在阿司匹林“临床治疗失败”的患者，也不推荐采用华法林抗凝治疗作为补救措施，而应换用其它抗血小板药物或联合抗血小板药物治疗。

7.钙离子通道阻滞剂 这类药物常见的不良反应有体位性低血压、心动过速、头痛、颜面潮红、多尿、便秘、胫前踝部水肿等，使用此类药物时应注意变换体位时速度应慢，必要时降低药物剂量，遇到不良反应时应减量、停药或换用其他药物，另外使用此类药物时注意避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂，对伴有心力衰竭患者，不推荐使用钙拮抗剂。

药物在治疗疾病的同时也可能带来不良反应，但我们不能因为可能存在的不良反应就忽略了药物治疗对健康的获益。其实只要我们早期识别，定期监测，就可以从降脂治疗中最大获益，并最大限度地减少不良反应的发生。

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用药教育

实例：王大爷，62岁，退休后把自己的生活安排得丰富多彩，每天清淡饮食，坚持早晚散步打太极拳，日子过得舒适惬意。但最近的一次体检可让王大爷闹心了，体检发现王大爷血脂异常，主要是血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，X线检查还发现了主动脉粥样硬化。医师建议王大爷在合理膳食、适当运动的基础上，积极治疗，服用调节血脂的他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林。王大爷觉得目前自己并没有明显的不适，有必要接受药物治疗吗？再说吃药麻烦，而且“是药三分毒”，因此对于服药心存抵触。

解析（长沙市三医院药学部 刘丽华）：王大爷的困惑代表了现实生活中大多数动脉粥样硬化病友的担忧。那么，如何消除动脉粥样硬化患者心中的疑虑，提高治疗依从性，防止病变发展呢？

首先，我们要了解为什么需要服用药物。王大爷目前虽然没有明显的不适症状，但如果不予重视，随着病变进展，可出现脏器的血液供应障碍，产生缺血坏死。如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗死；脑动脉粥样硬化可引起脑梗死，就是老百姓常说的“中风”。一旦发生，将严重影响患者的生活质量，其危害不言而喻。如何阻断动脉粥样硬化病变的进展呢？研究发现，脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。高胆固醇血症的患者往往合并有动脉粥样硬化。他汀类药物可有效降低血液中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，延缓斑块进展、稳定斑块。阿司匹林可防止血栓形成。

在了解药物治疗的重要性之后，还要了解如何正确服用药物。目前临床常用的他汀类药物主要有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀。根据每位患者的具体情况，医师会开具不同剂量的他汀类药物，通常是每晚服用一次。为什么要晚上服用呢？因为胆固醇合成在夜间较白天强，晚上服药更有利于发挥药物的药理作用。食物可增加辛伐他汀的吸收，因此辛伐他汀最好与食物同服；而普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的吸收不受进食影响，建议每晚选择一个较为固定的时间点服用。治疗动脉粥样硬化的另一药物阿司匹林目前常用的剂型是肠溶片，药品说明书推荐饭前用适量水送服。因为餐前服用胃排空速度快，肠溶片在胃内停留时间短，可快速进入肠道吸收。而阿司匹林普通片剂因为对胃肠道有一定的刺激性，通常建议餐后服用。患者应遵照医师医嘱并结合个人情况安排服用阿司匹林时间，并应在每天固定的时间服用。万一出现了漏服，应尽快补服；但如果到第2天快要服药时才记起前一天未服药，就服用当天应服用的剂量，不能服用双倍剂量的药物。

最后，还要提醒的是服药期间的注意事项。服药期间需关注药物潜在的不良反应（具体参见本文第三部分）。另外，在服药期间，如果因为发生其它疾病需同时服用其它药物，应咨询医师或药师，因为药物之间的相互作用可能导致严重后果，所以联用药物不可随心所欲，任性而为。此外还应将药物保存在小孩不易触及的地方，根据说明书的要求储存在相应的温度环境中，一旦过期不可再服用。

对于王大爷来说，通过合理治疗是可以延缓病变进展的。当然，对于动脉粥样硬化病变程度更严重的患者，如动脉内形成血栓导致管腔狭窄的患者，还可考虑使用溶栓药和抗凝药治疗，当发生了脏器缺血如心绞痛时，可采用针对缺血症状的相应治疗。没有绝对安全的药物，但只要使用合理，我们就能最大限度地获益并且避免不良反应。

生活规划

实例：张先生，40岁，平时从事办公室工作，压力大，运动少，还经常熬夜加班，时不时吃点宵夜，最近体重直线上升。年轻时操场上篮球健将的身影已经渐行渐远了，不知什么时候已经发福有了啤酒肚。更让张先生烦恼的是，体检还发现他血脂轻度升高，主动脉粥样硬化。医师提醒张先生应该改变生活方式，合理膳食、适当运动、戒烟限酒。那么动脉粥样硬化患者具体要如何进行生活规划呢？

解析（长沙市三医院药学部 刘丽华）：健康的生活方式对于延缓动脉粥样硬化具有重要意义。

1. 合理膳食：（1）控制膳食总热量，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应预防发胖。一般以体重指数20～24为正常体重，体重指数的计算方法是体重（kg）/身高（m）2。或以腰围为标准，一般以女性≥80cm，男性≥85cm为超标。超重或肥胖者应减少每日进食的总热量，使用低脂（脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中动物性脂肪不超过10%）、低胆固醇（每日不超过200mg）膳食，并限制含糖食物的摄入。动物内脏、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等含动物性脂肪和胆固醇较高，40岁以上人群即使血脂无异常，也应避免过多食用。食用低胆固醇、低动物性脂肪的食物，如鱼、禽肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜。建议每天食用油摄入量不宜超过25g，但每天25g食用油对于已经习惯了油腻食物的人而言简直捉襟见肘，如何用有限的油烹调出美味佳肴呢？我们建议合理选择烹调方法，尽可能采用蒸、煮、炖、焖的方法，少吃油炸食品。此外还可以坚持家庭定量用油，控制总量，也就是将全家每天应该使用的烹调油倒入一个量具内，炒菜用油均从该量具中取用，逐步养成习惯，久而久之就成为了一种自觉行为。除了控制油的摄入量，还应注重其质量。多个国际营养学会提出了每日膳食脂肪总量的脂肪酸构成比应该均衡，建议饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸的摄入比例为1∶1∶1，还进一步强调了单不饱和脂肪酸对血脂及血糖控制的重要意义。尽量以花生油、豆油、菜籽油等植物油为食用油。反式脂肪酸增加心脏病和腹型肥胖的风险，因此需严格限制反式脂肪酸的摄入，反式脂肪酸常见于奶油饼干、巧克力派及反复高温煎、炸的食品。（2）多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物，保证膳食纤维的摄入量。 膳食纤维虽然不能被消化吸收，但能有效降低血浆总胆固醇，控制餐后血糖及胰岛素水平，改善结肠功能及缓解便秘，对预防心脑血管疾病有潜在益处。植物性食物蔬菜和水果的膳食纤维含量丰富，例如胡萝卜、芹菜、菠菜、韭菜的膳食纤维含量较高。我国居民膳食指南推荐正常成年人每日膳食纤维总摄入量为25～30g。（3）避免高盐饮食。我国成人食盐日摄入量远大于世界卫生组织推荐值（每日5g）。除钠盐外，还应特别注意减少食物及调味品中的钠离子摄入，包括咸菜、榨菜、黄酱、豆瓣酱、腊肉和味精等。建议每日摄盐量限制在约1茶匙，慎食含盐量高的加工食品。

2.适当的体力劳动和体育运动：参加一定的体力劳动和体育运动，对于预防肥胖，锻炼循环系统的功能和调节血脂代谢均有益处。体力活动量应根据身体情况，体力活动习惯和心脏功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感为原则。体育活动要循序渐进，不宜勉强做剧烈活动，对老年人提倡散步，做保健体操、打太极拳等，每日1小时，可分开进行。年轻人可慢跑、游泳、打球等。

3.合理安排工作和生活：生活要有规律，保持乐观愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。因为持续的紧张可刺激交感神经兴奋，易致心跳快速、血管收缩、血压上升，血流减少。

4.戒烟限酒：与不吸烟者相比，吸烟者动脉粥样硬化的发生率和病死率都显著增高，而且与每日吸烟的支数呈正比，也就是说，每日吸烟的支数越多，发生动脉粥样硬化的风险就越高。除了主动吸烟，被动吸烟同样也是动脉粥样硬化的危险因素。而对于饮酒，虽然低浓度酒能提高血高密度脂蛋白胆固醇水平，但长期饮用会引起其它问题，因此不宜提倡。

5.积极控制与动脉粥样硬化有关的一些危险因素：包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖症等。

健康是一口口吃出来的，长寿是一天天攒出来的。健康没有捷径，唯有管好自己。有专家提出“管好自己的嘴、迈开自己的腿”是预防心血管疾病的重要措施。健康的生活方式总结而言主要有：食物多样，谷类为主，粗细搭配；多吃蔬菜水果和薯类；减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食；食不过量，天天运动，保持健康体重。健康生活方式从你我做起，我们的健康也可以自己做主！

药师临床工作体会 篇12

1临床药师开展药学服务实践的主要内容

1.1参与查房。临床药师要改变以往单纯以药物为主的思维方式,建立“药物为主,了解为辅;结合病情,合理用药”的思想体系,即: 跟随医师到病房进行临床查房活动,了解患者的基本情况,同时,根据医师的用药依据及效果,为患者选择合适的药物、剂型及药物用量。与此同时,在患者服用药物的过程中,进行定期查房观察,了解患者的药疗情况,分析药物是否有效、患者是否适应其药物及药量、 药物是否会对患者身体及各项器官功能产生影响等问题,从而达到及时分析解决潜在问题,为患者提供安全、有效的医学服务目的。

1.2进行ADR监测。ADR监测是临床药师开展临床药学服务的一项重要内容,药物的不良反应不仅会影响患者的身体状况及各项器官功能的正常运行,严重时还会危害患者的生命,特别是像地高辛这类不良反应较强,治疗窗口较窄的药物,其不良影响十分严重,因此,在进行临床药学服务时,药物不良反应监测十分重要。药师每周临床检查患者的用药情况并进行药物监测,查找有关药物不良反应的情况,对特殊药品进行关注,当监测到不良反应时,及时向临床医师反馈,找出原因并适当的提出建设性的意见。

1.3撰写药历。临床药师可以建立科学、规范化的药历,即:通过对患者基本信息、用药记录、用药检查等情况的撰写、总结,进行分析并整理成册,从而达到跟踪患者用药情况、促进临床合理用药的效果。与此同时,通过对患者药历的撰写,药师可以全过程的监护患者的用药情况,从而掌握患者的临床诊断结果、住院期间所使用的药物、用药前后体征的变化、治疗方案的调整情况,及时的发现问题, 主动地与医师共同探讨解决问题的方法[1],从而提高药疗的准确性, 为患者提高良好的药学服务。

1.4开展药学咨询服务。首先,临床药师应为医师、护士提高药学咨询服务,即:药师要协同医务人员查找与相关药物及其疗效、用药反应等有关的药物文献,随时解答医师及护士的药学困惑,同时,定期向医疗人员普及相关的药物知识,从而提高药物在临床使用的合理性。 其次,临床药师应为患者提高药学咨询服务,即:通过面对面交流或电话回访等方式,及时解决患者的用药困惑,为患者提供正确、合理的用药指导,同时,专门开设药物咨询门诊窗,为患者提高用药咨询服务,为患者普及科学、合理的药疗知识并提供正确的用药方法。

1.5处方分析。临床药师要定期的对患者的病例及处方进行抽查、分析,找出处方是否存在不合理的现象,若存在不合理的现象,则要分析处方不合理的原因是抗菌药物应用不当还是药物用法有问题等,同时,临床药师还要就处方分析的情况向院方发出调查分析表,从而为临床合理用药提供依据,并在为患者提供安全、有效药物的同时以达到减少重复用药、控制药费支出的目的。

2临床药师开展药学服务实践的体会

临床药师参与查房、进行ADR监测、开展药学咨询等各项药学服务不仅是了解患者病情、加强合理用药的关键,也是提高医疗效益的基础,通过开展各项药学服务,药师可以对病患的用药情况及病情进行全方位的跟踪监管,从而实现合理用药、及时解决患者问题、减轻患者病痛的目的。然而,在现阶段,我国就药师参与临床药学服务方面还面临着一些需要解决的问题:

2.1对临床药学服务认识不够。首先,我国各大医院的药师一直秉持 “供药为主”的思想,认为只要及时提供临床所需的药物就足够了, 从而导致医院管理及医务人员对临床药师的工作性质及工作内容认识不足,进而影响了其对临床药学服务的认识与了解。其次,临床医护人员一直坚守临床岗位,积累了大量的临床实践经验,对于药师配合医护人员进行临床药学服务工作,临床医护人员缺乏一定的积极性, 其认为该工作可有可无,对于配合工作不够重视,从而影响了临床药学服务的顺利进行。

2.2缺乏临床医学知识。目前,许多临床药师的药学功底十分深厚, 但由于其缺乏临床知识,在进行临床药学服务时,很难掌握药物的临床作用意义,很难将专业的药学知识运用到临床当中。与此同时,医院分科越来越细,医学的发展更加注重专科专治,临床医师的临床经验使其积累了大量的用药知识,因此,在临床药师参与查房、参与临床药疗时,很难有话语权,也很难取得临床医师的信任和配合[2],这就导致临床药师开展药学服务工作受到了很大程度的限制。

2.3交流沟通能力不足。在培训临床药师的过程当中,医疗机构往往重视的是药师人员的专业药学水平,而忽视了药师与患者、医护人员之间交流沟通的能力,这就导致临床药师在进行药学服务时难以得到患者的理解及配合。与此同时,临床药师与医师人员专业上的差异使得在进行临床药疗时,其存在一定的沟通障碍,从而导致医师无法正确理解临床药师的工作内容及工作意义,也无法对药物的疗效及作用做出正确的判断及解读,从而影响了患者的药物使用及治疗。

2.4工作灵活性较差。一些药师在进入临床药疗时,存在着较为偏差的思想,即:认为自己是医院派来检查医师用药的,因此,在临床药学服务过程中,其非常直接地改变用药方案,甚至在患者面前,指责护士的不合理操作,这种不灵活的工作方法,往往导致医师及护理人员对其存在一定的反感,从而为药师今后的临床药学服务的开展增加了一定的困难。

3临床药师开展药学服务实践的结论与展望

临床药师开展各项药学服务不仅是了解患者病情、加强合理用药的关键,也是提高医疗效益的基础,但是,目前我国临床药师在开展药学服务方面还存在着许多诸如:对临床药学认识不足、缺乏临床医学知识、交流沟通能力不足、工作灵活性差等问题,针对这些问题, 我们需要研究相关的解决方案以提高医护人员的认识、加强临床药师的沟通,从而达到加强合理用药、提高医疗效益的目的。

随着我国医疗体制的改革和国际化的发展,努力开展以患者为中心、以合理用药为核心、以临床需求为导向的临床药学工作,是医院药学发展的必然趋势[3]。目前,临床药学服务已得到了越来越多的重视,成为了医疗机构及患者的共同需求,因此,只要药师不断努力提升自身的技能,积极做好临床药学服务工作,为患者提供安全、有效的药物治疗,医院的临床药学服务将得到更快更好的发展。

摘要：临床药师开展药学服务不仅是了解患者病情、加强合理用药的关键,也是提高医疗效益的基础,因此,发展我国的临床药学服务十分重要。本文就临床药师开展药学服务的实践内容进行了基本介绍,并对目前我国药师开展药学服务存在的问题做出了基本分析,最后,本文对临床药师开展药学服务做出了总结并对未来的药学服务发展做出了一定的展望。

关键词：临床药师,药学服务,合理用药

参考文献

[1]李丽.浅谈临床药师开展临床药学服务的途径和方法[J].中国医药指南,2012,10(24):380-381.

[2]陈志军,高文远.开展临床药学服务的实践与体会[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(6):589-591.