护理质控记录表

护理质控记录表（共13篇）

护理质控记录表 篇1

1 PDCA循环

PDCA循环的思想实质是确保完成今天的工作并开发明天的工作[3], 将这种思想运用于护理记录的质控中, 其具体步骤如下:Plan (计划阶段) :护理记录质控的规划;Do (实施阶段) :护理记录质控实施的方法;Action (检查阶段) :护理记录质控过程中质量的评价;Check (处理阶段) :护理记录质控结果的持续改进。

2 PDCA循环在护理记录质控的具体运用

2.1 护理记录质控的规划

根据本院每个心内科每科共有床位32张, 将每张床位的护理记录平均分给6名当班人员进行护理记录的质控, 设计了护理记录质控登记表。现简介如下:

2.1.1 护理记录质控表分为两个部分

第一面是质控登记表 (表1) , 第二面是护理文件问题检查表 (表2) 。

2.1.2 质控登记表

心内科每个病房共有床位32张, 按此基准进行设计。每张检查表为A4大小, 横向排版, 按时间、内容、床号、负责人分为五个栏目。时间栏:从星期一到星期日每张表可用7天。内容栏:规定每份护理记录必须检查三测单和医嘱单, 检查双签时间及打印页码。床号和负责人栏:按科内排班分为责1组、责2组、责3组、大N班 (C班) 、P班 (中班) 、N班 (夜班) 6个班次, 每个班次检查5~6个床位的护理记录 (表1) 。

2.1.3 护理文件问题检查表

每名检查人员检查出来的问题按日期、床号、姓名、存在问题、责任人进行登记。责任人根据发现的问题进行护理记录的修改, 并在责任人反馈栏上签名 (表2) 。

2.2 护理记录质控实施的方法

2.2.1 质控人员安排

责1组负责检查责2组的护理记录, 责2组检查责3组的护理记录, 责3组检查责1组的护理记录。余下床位平均分给大N班、P班、N班。

2.2.2 质控要求

每班检查后在三测单和医嘱单栏内打“√”, 护理记录单检查完后在最后一条护理记录上冠签, 在质控登记表上填上双签时间具体到几点几分。护理记录单已满页需要打印, 填写打印页码, 最后在质控者栏内签名。

2.3 护理记录质控过程中质量的评价

2.3.1 科内文书质控员随时检查质控表的完成情况, 包括:是否按要求填写每一项内容, 是否已按要求完成质控并双签等。

2.3.2 护士长每周检查护理记录质控表完成情况, 并签名。

2.3.3 护理文书委员会人员每月到每个科室检查完成情况。

2.4 护理记录质控结果的持续改进

每季度对护理记录质控结果进行汇总, 并以幻灯片的形式进行分析和汇报, 了解护理记录书写过程中的薄弱环节, 制订下一个季度的质控重点。通过使用护理记录质控表, 减少了护理记录的出错率, 各班均能及时打印护理记录。提高了护理记录的准确性、客观性、真实性、及时性。

3 体会

3.1 依照PDCA循环的要求设计了护理记录质控登记表, 其简明扼要, 能明确需要检查的内容, 对每一位护士在进行护理记录质控过程中起到指导作用。

3.2 实施PDCA的过程中, 责权分明, 有追踪、有评价, 有效地提高护理记录的准确性、客观性、真实性、及时性。护理记录质控登记表对每个床位的护理记录的打印者、打印时间, 未打印需注明原因等问题作了明确规定, 责任到人。每个质控人员在质控者栏内签名和护理记录上双签, 责任到人, 每个人为自已检查的护理记录负责到底, 防止造假。

3.3 最后通过PDCA循环, 不断总结并呈螺旋式上升提高护理记录质量。在PDCA循环过程中, 不断寻找护理记录中的薄弱环节, 提出改进。例如:为了保证病历和护理记录单的一致性, 体现医疗文件的严谨性, 在护理记录质控登记表中明确每份护理记录检查时, 必须检查三测单和医嘱单, 从而减少护理记录与病历不相符情况的发生。

3.4 符合《三级心血管医院评审标准》中对护理文书的质量有追踪评价和持续改进的要求。

参考文献

[1]李洛丽.护理文件终末质量检查中常见问题分析及对策[J].当代护士 (下旬刊) , 2009, 9:108-109.

[2]潘沼山, 孙方敏, 黄始振.现代护理管理学[M].北京:科技文献出版社, 2004:213-215.

护理质控记录表 篇2

【关题词】三级质控；护理文书；质量缺陷；合格率。

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，是临床护理工作的重要组成部分，是医生了解患者病情进展、进行明确诊断、制订和调整治疗方案的重要参考依据［1］。我院于2010年1月应用电子病案系统，虽然提高了护理文书由人工“书写”到电脑“输写”的工作效率，但是在对终末电子打印护理文书进行质检时发现存在不少问题。对存在的质量缺陷，我院采取三级质控，充分发挥质控效能，提高了电子打印护理文书的质量。

一、资料和方法

为深入查找和分析我院2010年电子打印护理文书质量问题产生的原因，由院质检办护士负责对每月各临床科室全部出院病历中电子打印护理文书进行质量检查，对存在的质量缺陷进行专项总结，填写每月护理文书质控情况报表，报送护理部。

二、结果

根据检查2010年我院各月出院病历中所有护理文书质量情况，统计如表1：

从表中可以看出，电子打印护理文书合格率逐月提高，说明质量稳步上升，缺陷逐渐减少，三级质控促进了护理文书质量的提高。

三、讨论

电子打印护理文书存在的主要质量缺陷：包括护士执行的长期医嘱单及临时医嘱单、绘制的体温单、“输入”的护理记录单。

1. 长期医嘱单及临时医嘱单。打印出的长期医嘱单及临时医嘱单缺少护士手写签字，或者相互代签现象严重，特别是转科患者病历中，缺原科室护士手写签字的问题突出。时限医嘱执行时间不准确，如临时医嘱单上医生晚9点开的今晚清洁灌肠，而执行时间一栏内护士填写的是上午9点20分并签字等。记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间［2］。

2.体温单。楣栏和底栏项目漏填项或缺填项及错填项问题较多，如缺诊断、病室、床号、血压、体重、身高、大便、小便、出入量等；体温绘制区域内，入、出院时间及死亡时间，常见医护记录不一致情况；有“外出”标记的，病历中无相关原因及内容记录；病历中有请假外出记录，病人不在病区时，在体温单上相应时间纵格内有体温、脉搏、呼吸绘制曲线，存在医疗安全隐患等。

3. 护理记录单。护理记录书写内容不连贯，重点不突出；书写不及时、不完整，甚至病情变化时无记录，或特殊用药后无用药效果及观察记录等；时间测量如心电监测每小时记录一次，在监测过程中缺监测记录；出入量未及时总结，或总结后未填在体温单相应栏内；有错别字、同音字现象；死亡时间医护记录不一致等。

4. 打印机打印质量。打印机故障、墨粉不足时打印出的护理文书表格线断线、断点或经、纬线残缺不全，护理文书页面上字迹及表格线颜色浅淡，模糊不清；有的页面有墨渍污染；打印时操作不当，导致打印出的页面缺少页码或打印页面不完整，出现残页；打印不细心造成遗漏打印部分护理文书，导致出院病历中无体温单或无护理记录单现象等。

针对存在的问题，加强三级质控管理，是提高电子打印护理文书质量的有效保证。

1.一级质控。一级质控严格把关，是提高护理文书质量的重要环节，直接决定着护理文书书写的质量。各科护士长负责检查本科护理文书质量，严格培训并考核本科护士正确书写护理文书，并要求各组护士认真书写，如实记录每一项内容，对护理文书的真实性、准确性、及时性、完整性和规范性负责。各组责任护士要对本组病人的护理文书负责动态、连续的审核、检查、修改、质控及评估，对本组护理文书质量内涵负责，并指导低年资护士能正确执行医嘱和书写护理记录及绘制体温单，在临床护理工作中起到传、帮、带、教的传承作用；负责对本组患者出院时的护理文书打印工作，对打印出的护理文书检查后交给护士长。

2. 二级质控。质检办护理病历质控小组负责对每月各科全部出院的每份病历中的“长期医嘱”、“临时医嘱”、“体温单”、“护理记录单”进行质量控制。表1内容就是根据质检办对护理文书书写的质控情况结果统计的。质检办严格按照护理文书书写规范进行质检，把各科每月全部出院的每份病历中，护理文书质量问题记录在“护理病历质量检查登记表”中各栏内，把存在质量问题的病历挑选出来，通知各科护士长到质检办进行修改，针对各科电子打印护理文书中存在的问题及时和各科护士长进行交流沟通，促进护理文书质量的改进。对每月各科的护理文书质控情况如实填写月报表，上报护理部。对每月全院出院病历中护理文书质量缺陷进行普遍性和严重性的问题总结上报护理部，在每月两次的护士长例会上进行通报并讨论，与护理部和护士长一起制定规范标准，制定相关制度并细化改进措施，督促护理文书质量缺陷的不断改进。

3. 三级质控。护理部制定并管理护理文书三级质控体系。护理部每周定期组织大内、外科总护士长对各病区护理文书质量进行检查和考评，查找环节缺陷，狠抓细节管理；对每周的检查结果在护士长例会上进行通报；对不合格护理文书进行公开展评，组织护士参观并讲评，同时宣传相关的法律知识，使全院护士认识到真实和正确书写护理文书的重要性；组织全院护士轮流参加电子打印护理文书书写和打印技术培训，真正从源头抓起，取得了良好的效果；制定相关制度，严格要求各科护士长加强护理文书质量内涵管理，根据质检办上报的护理文书质量月报表结果，把护理文书质量纳入护士长考评内容；对各科统一发放“纠误本”，建立护理文书书写缺陷个人档案，纳入护士个人年终考核成绩，并给予适当的奖惩；明确规定凡打印不清晰、不完整的页面禁止放入病历中，各科护士长要保证打印机正常的使用功能。三级质控管理措施得当，是提高护理文书质量的有效保障。

五、讨论

护理文书是每份住院病历中必不可缺的文件之一。及時、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗和护理记录的基本原则［3］。正确书写护理文书，是护理工作的一项重要内容。我院针对电子打印护理文书中存在的质量缺陷，及时加强三级质控的监管力度，从表1中可看到从2010年1月的93%到最后一季度连续3个月99%的合格率，有效提高了电子打印护理文书的质量，提高了我院的整体护理水平。

参考文献

［1］ 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007：351.

［2］ 张优琴，章正娟.举证责任倒置护士证据意识状况及调查分析[J].中华护理杂志，2004，39（3）：201.

质控小组活动记录 篇3

1）部分护理人员法律意识淡薄，未意识到书写护理文书的重要性。2）个别护理人员责任心不强，未按制度要求落实工作规范。3）个别护理人员学习意识较差，不能及时学习新病历书写知识。4）护士长、科室病历质控员未能切实履行职责，进行病历质量控制。

2、基础护理及病房管理：

1）患者较多时，护理人员急于为患者完成治疗而忽略了晨间护理。2）护理人员相对短缺、梯队结构不太合理。3）部分护理人员对基础护理认识不到位。

4）医院清洁工虽经过感染相关知识培训，但对感控的重要性仍认识不足。

3、病区管理方面：

1)护士长对科室管理不到位，未按医院制度指导科室护理人员加强治疗室管理、备用药品、物品管理。

2）科室人员对感控认识不到位，各室使用拖把、毛巾标识不清。3）护士长对学生带教工作认识不到位。

4）护士长、科室护士学习培训、督察不到位。

4、护理技术：

护士长、科室护士对护理常用护理技术学习、培训不到位。

5、消毒隔离：

部分医护人员对医院感染管理工作认识不到位。

6、护理满意度：

1）科室责任护士更换频繁（不固定），所以患者不知道责任护士姓名。2）护理内涵建设不够，缺乏与患者沟通的意识与有效技巧。3）护理人员忙于完成基本的治疗，疏于与病人交流。

7、仪容仪表方面存在的问题及原因：

1）个别护理人员未遵守护理人员着装规范。

2）个别科室对护理人员的仪容仪表管理力度不够。

8、供应室：

1）工作人员对制度学习少。

2）现有房屋流程不合理，需进行改扩建。

四、改进措施

1、将存在的问题及时在护士长例会上反馈。

2、每月下发督查整改通知书，要求各科室针对存在问题积极整改，并将整改措施上报护理部。

3、护理部随时到科室督察整改情况。

4、需要其他相关部门协调解决时，报请有关部门协调。

五、效果评价

1、通过医院、科室的培训、学习，连续的质量检查和不断的督察，各科室也分别对存在问题制定了相应的有效整改措施，并定期进行质量评价，各科护理文书、基础护理、病房管理、病区环境、药品、物品管理、责任制整体护理工作质量的到了提高，护理人员对护理工作制度知晓率在原基础有所加强。手术室存在问题也已改进，个别流程不合理问题正在计划改进中；供应室享有房屋流程不合理，近期也正在准备改扩建。

牟定县人民医院

临床科室质控记录本 篇4

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、质控医师或技师等相关人员3-4人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内操作质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全等；

3、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣；

4、每月对科室工作质量及业务质量进行质控总结，完成质控小组活动记录。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗进行监督管理、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室操作活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的示范操作、每月组织科内医务人员学习操作常规、书写规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(登记本、报告单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者： 参加人员：

记录者： 质控发现的问题及问题发生的原因： 业务质控组：

报告质控组：

危急值质控组：

改进目标何措施：

护理质控记录表 篇5

时间2013年11月日地点 康复科办公室 参加人员

会议内容（上月整改情况、本月护理工作重点、护理质量分析、整改措施、护理工作小结）

上月整改情况

一、xxx：病房管理：个别病人家属在病室内抽烟。现病房内已无病人抽烟。

二、xxx：基础护理：个别夜班入院病人卫生处置部彻底，三短六洁未能达到质量了标准。现抽查入院病人卫生处置部彻底，三短六洁已能达到质量了标准

三、xxx：技术考核：对全科护士进行无菌技术，火罐操作考核，存在问题：个别护士操作不够熟练，火罐操作完毕用物处理不规范。经过反复练习现该护士能熟练进行此操作，对病人进行全面评估，用物处理规范。

四、xx消毒隔离：对各个班进行检查考评，存在问题：配 制的消毒液未未注明配制日期。责任护士已认识错误并改正

五、xxx：护理文书：抽40人次，存在问题：体温单漏血压，输液卡漏签字。现责任护士对护理记录记录完成后重新检查一次，杜绝了上述问题发生。

护理工作重点

一、加强安全意识教育，组织学习杂志、报刊护理安全方面的案例，从中吸取教训，保证护理安全工作顺利进行。

二、学习、提问护理风险紧急预案。

三、加强临床实习护士的临床带教工作。

四、，加强加强基础护理和病人的康复指导工作。

五、加强科内护理质量管理小组的质量管理活动，每周检查一次，平时还要不定期抽查，发挥其监督检查职能，保证科内的护理质量持续改进。

六、进一步加强医院内感染管理，重点是医疗垃圾的管理。护理质量分析

一、xxx：病房管理：治疗室床单未及时更换。

二、xxx：基础护理：个别夜班入院病人卫生处置部彻底，三短六洁未能达到质量了标准。

三、xxxx：技术考核：对全科护士进行静脉输液，艾条灸作考核，存在问题：个别护士操作不够熟练，艾条灸作完毕用物处理不规范，理论回答不全。

四、xx：专科护理：饮食标识与医嘱不符。

五、xx：护理文书：体温单漏体重。

六、xx：护士仪表仪容：有部分护士帽不整洁。

整改措施：本月病人较多，存在的问题较多，组质量检查和不定期检查发现问题后，查找存在问题的原因并进行及时整改。

病房管理在病室：加强责任制护理，勤巡视病房，及时更换床单。

基础护理未达到质量要求，责令责任护士及时改正。

技术操作考核存在问题的，要求护士多练直至熟练。

专科护理存在问题：组织学习专科护理的知识，加强责任制 护理，对责任护士批评教育，并及时更改。

护理文书：存在问题属于责任心问题，认真学习护理文书管 理规范，对责任护士批评教育要求所有记录完成后重新检查 一次。

护士仪表仪容存在问题属于责任心问题，对责任护士批评教 育并及时更改

护理工作小结：要求各班次要认真落实护

护理质控记录表 篇6

1 对象与方法

1.1 对象

选择本院6个临床科室质控护士, 比较成立质控小组前后护士的一般情况、年龄、职称、学历等差别无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 根据浙江省护理质量检查标准将护理质量分为六大方面, 成立六大质控小组, 分别为病历书写方面、病房管理方面、急救药品物品管理方面、基础护理方面、护理技术兼消毒隔离方面, 健康教育方面。

1.2.2 护理部根据护理质量检查标准分别制订六大质控的检查细则, 并制订质控护士的推选要求及工作职责, 各科室根据护理部的要求推选出6名护师职称以上、工作责任心强的护士为质控护士, 质控护士根据护理部制订的细则每周不定期的进行质控, 护士长在每周的行政查房中对质控护士的检查进行监督, 在科内每月的例会上进行反馈, 并与科内星级护士评比、绩效奖金等挂钩。

1.3 评价指标

1.3.1 住院患者对护士工作满意度:

以浙江省卫生厅住院病人满意度调查表为基础, 根据我院实际情况自行设计, 内容涉及护理人员服务态度、技术水平、健康教育、护士仪表或着装、病房环境、人文关怀等10个项目的内容。

1.3.2 护理病历抽查合格率:

每月护理部对各科室的存档病历抽查50份, 根据浙江省护理病历书写规范的要求结合现症病历抽查的情况进行打分。

1.3.3 护理部月终末质量检查综合评分及每季度自查综合成绩:

并对护理质量的各项指标如基础护理、健康教育覆盖率、急救药品及物品管理合格率等与去年同期进行比较。

1.3.4 统计学方法:

采用SPSS 12.0进行数据处理。输入住院患者满意度数据及护理病历抽查数据, 采用卡方检验。

2 结果

2.1 本次调查共选择6个临床科室, 每科室设6名质控护士, 分管六大护理质量, 共36名, 平均年龄为32.31岁, 其中护师职称22人, 主管护师职称10人, 大专学历25人, 本科学历7人, 工作年限均在7年以上, 有较为丰富的临床工作经验, 工作责任心强, 其中6名为我院的后备干部。

2.2 住院患者对护士工作满意度。每个月护理部对临床六个科室进行满意度测评, 每张满意度表总分为100分, 95分以上为满意, 分别统计2008年上半年与2009年上半年满意度, 采用卡方检验进行比较。

χ2=32.8, P<0.01。

2.3 护理病历抽查合格率。本次调查共抽查2008年上半年与2009年上半年各1 080份存档病历, 95份为合格。

2.4 实施前后护理质量检查综合评分。实施前护理月终末质量综合成绩为87.56分, 季度检查综合成绩为89.23分, 实施后护理月终末质量综合成绩为90.36分, 季度检查综合成绩为92.85分。护理质量各项指标均达标或比同期有所提高:基础护理合格率由实施前的87.62%上升到90.28%;健康教育覆盖率达100%;急救药品物品管理合格率达100%。

3 讨论

3.1 护士质控小组的成立能有效提高住院患者对护士工作满意度及护理病历合格率

评价护理质量好坏最根本的指标是患者对护理工作的满意度[4], 从表1中可以看出成立六大护士质控小组后住院患者对护士工作满意度有所提高, 其中健康教育覆盖率可在满意度中查得。良好的病房管理、护士技术水平的提高及治疗护理的及时到位等均是影响满意度的因素。质控护士在平时的工作中不定期的对各自负责的方面进行质控, 不断的学习与纠正, 并树立以人为本, 以患者为中心的服务理念, 提高主动服务意识, 为患者提供人性化的服务, 重视健康教育, 从而提高住院患者对护士工作满意度。病历质控护士每周对现症病历和上交的出院病历进行质控, 大大地提高了护理病历的合格率。

3.2 护士质控小组的成立有利于护理质量的持续改进, 有效提高护理终末质量检查综合评分

持续质量改进是一个不断的创新过程, 在原有护理质量的基础上不断制定更高的标准, 使护理质量管理始终处在一个良性循环中, 是一种更加科学的质量促进手段和确保护理质量来断提高水平的方法, 不失为质量管理的一个永恒目标[5]。而终末质量检查是我院护理部进行护理质量控制的一个重要环节, 成立护士质控小组后, 强化了护理质量的环节监控, 使护士严格按照护理工作质量标准进行质控, 为护理质量的持续改进提供了有力保障, 从而使护理质量的各项指标均达标或比同期有所提高, 能有效提高护理终末质量检查综合评分。

3.3 护士质控小组的成立有利于调动护士的工作热情与工作主动性, 激发潜能, 全面提高护理质量

在护理质量管理中, 人员是形成质量的第一要素, 重视人在质量管理中的作用[6], 并充分调动和发挥她们的工作主动性, 是我们成立护士质控小组的起源。质控护士每周不定期对其承担的工作进行检查控制, 在科会上进行反馈并提出整改措施, 有利于护理质量的持续改进与提高。同时护理部每季度组织各个质控小组成员参与质控检查, 在检查中质控护士既能发现科与科之间的差异和问题, 又能相互学习和探讨, 锻炼了质控能力, 同时使护士有了主人翁的意识, 树立参与管理的意识, 不断提高其工作的积极性和主动性, 从面全面推动护理质量的提高。

4 小结

环节与终末质控的有机结合是提高护理质量的有效办法, 成立护士质控小组, 明确各质控小组职责, 有利于环节质量控制, 体现了“全员参与管理”的管理理念, 有效地提高了住院患者的满意度, 同时也提高了护士工作的主动性和积极性, 从而有效地提高了护理工作质量。

参考文献

[1]宫海燕, 伍素华.实施三级护理质量管理的做法[J].重庆医学, 2006, 35 (8) :759.

[2]姜旖菲, 张瑶.我院实施护理质量相互检查的做法与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (10) :35.

[3]王赛君.新形势下护理质量管理面临的主要问题及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2004, 24 (12) :51.

[4]施建英, 吴丽仙, 危月球, 等.护理工作满意度调查对改进护理服务的启示[J].中国农村卫生事业管理杂志.2005, 25 (4) :33.

[5]叶妙满.参与管理模式在科室护理质量控制中的应用及体会[J].护理与康复, 2010, 9 (2) :160.

髁突位置记录的护理配合 篇7

【关键词】髁突位置记录；医护配合；护患沟通

最理想的髁突位置位于关节窝的最上、最前位（centricrelationCR），这个位置可以对抗升颌肌群的作用，使下颌处于最放松，最稳定的位置［1-2］。最大牙尖交错位（crentricocclusion，CO）是上下颌牙齿达到最大面积咬合接触时髁突的位置。在正常情况下，CR与CO位是位于同一个位置。由于错牙合畸形的存在，神经肌肉系统能够引导下颌达到CO偏离CR位，因此在正畸治疗前特别是伴有颞下颌关节功能紊乱症的患者需要分析髁突位置［3］。髁突位置记录是分析髁状突位置偏移的必要手段，髁突位置研究、髁突位置复位咬合板制作之前必须进行的基础工作。牙合架法能有效的从三维方向记录髁突的位置及偏移程度，其准确性及可重复性也得到证实和认可［4］。

髁突位置记录椅旁工作繁琐，需要医-护-患的良好配合。但是国内的口腔护理对这方面的培训和教材很少，口腔护士对髁突位置记录过程中醫护之间的配合以及护患之间的沟通没有系统的认识。本文将系统性的介绍髁突位置记录的护理流程，总结医护配合和护患沟通的要点。

1操作前准备

1.1物品准备齐全按照口腔门诊护理常规准备避污措施，准备口腔诊查盘、三用抢、AD2颌架、MCD面弓、组织剪、雕刻刀、常用蜡片、Delar蓝色咬合蜡、红色打样膏、50°左右热水、冰水、患者石膏模型等。

1.2协助医生与患者进行沟通，由于患者对整个操作过程缺乏认识，可能存在紧张惧怕心理，医护人员耐心向患者介绍操作过程、可能出现的问题，使患者了解整个操作过程，积极配合，使头面部组织处于自然状态，取得更加准确的位置，顺利完成操作。

1.3选择合适的体位护理人员位于患者左后方（2-4点）位置调节牙椅使椅座与地面成45度，患者颏部放松，头部枕于头托内，患者头部与医生肘部保持同一水平。

2牙合关系记录流程

2.1记录CO位咬合协助医生将修剪成与上牙弓形态相似的红蜡片，置于热水中泡软后放入患者口腔内，加压记录上颌牙牙尖印记，然后让患者咬紧，保持此位置，用三用枪吹气冷却蜡片后，取出放入冰水中使其硬固。

2.2记录CR位咬合分为前部蜡和后部蜡记录两部分。前部蜡记录：协助医生将软化后的蓝蜡折成两层放置于双侧上颌尖牙的远中至中切牙，轻压蓝蜡，在其上印出相应深约1mm印记，嘱患者放松，协助医生引导下颌至CR位，使后牙离开2-3mm，取出蜡片后将前部咬合蜡放入冰水中，待其完全硬固后将蜡重新放回上牙弓，重新诱导患者CR咬合，检测记录的准确性。后部蜡记录：另取一咬合蜡，放置于上颌双侧第一磨牙与第二前磨牙处，轻压1mm印记，再置于热水中，将硬固的前部咬合蜡与后牙咬合蜡固定于上颌，引导下颌闭合，让患者轻咬至前牙与前部咬合蜡咬合印记完全吻合时停止咬合，此时髁突的位置为CR位。将前后部咬合蜡置于冰水中硬固。

2.3面弓转移流程

2.3.1牙合叉记录咬合关系将牙椅靠背升至与地面垂直，使患者坐直，使患者的眶耳平面与地面平行，协助医生将三块红色打样膏（2*2cm）放入热水软化后，分别置于牙合叉的中切牙正中及两侧磨牙区，用手背试得牙合叉温度适合，不会烫伤患者后牙合叉放入患者口内，使牙合叉正中与面部中线一致，留下咬合印记，咬合不可过深，检查牙齿不接触到牙合叉底板，以免造成随后石膏模型会在牙合叉印模上滑动不稳；取出牙合叉放于冰水中冷却打样膏，使打样膏硬固后，用雕刻刀去除多余打样膏，留取1mm深牙齿印记。

2.3.2咬合关系转移将牙椅靠背放平至椅背与地面成30°角，协助医生将鼻垫连接杆和转移柱固定在面弓上，将耳塞插入患者的外耳道，使面弓在眶耳屏面水平上，将鼻托垂直紧贴于鼻根，将牙合叉放入患者口内再次检查中线是否对齐，并嘱患者用两侧大拇指均匀用力向上固定牙合叉前磨牙位置，直至将面弓的各个关节点拧紧。

松开面弓的中央螺丝，轻轻将两侧耳塞取出，嘱患者张开口，小心地从患者前下方移除面弓，将转移柱连同牙合叉从面弓上整体移除。

2.4上牙合架分析髁突位置这部分工作在实验室完成。

3讨论

准确的记录CR位，并测量CO-CR位的差异情况，对临床诊断有重要的指导意义。熟悉髁突位置记录流程，掌握良好的医护配合和护患沟通技巧，即节约了椅旁时间，提高了记录的准确性，又让患者享受了高质量的医疗服务。

3.1护士熟悉整个操作步骤，提前准备好操作中所要的物品。提前在患者石膏模型上用组织剪将蜡片的大小剪裁好，准备温水等。使操作更为流畅，以减少椅旁操作时间。

3.2由于患者对整个操作过程缺乏认识，可能存在紧张惧怕心理，医护人员耐心向患者介绍操作过程，解除患者紧张的情绪。操作前让患者熟悉诊室环境，治疗中需要患者配合的步骤。操作过程中关注患者的配合情况，如患者不能很好的放松，则不要强行进行髁突位置记录，应让患者反复练习，直至最放松的状态下，才能准确记录咬合关系。

3.3髁突位置记录的专业知识，了解医生操作的目的，在关键步骤配合上要尽量配合医生的要求。比如在记录咬合关系中协助医生进行蜡片的固定，面弓转移过程中耳杆的固定。

3.4配合操作中要注意细节。温水的水温要合适，以50°左右为宜。如果温度过低不能软化蜡片，如温度过高会使蜡片过于软化而导致操作不便。

3.5椅旁操作后相关资料的保管。完成髁突位置记录后要妥善保管好CO和CR位咬合蜡，保管好牙合叉，以便医生及时进行上颌架分析髁突的位置。

4小结

髁突位置在正畸治疗前正确的分析牙合与颞下颌关节的关系是确定治疗计划的必要条件。准确的记录CR位，并测量CO-CR位的差异情况，对临床诊断有重要的指导意义。护士密切配合对于准确和迅速转移关系至关重要，在整个操作配合过程中，护士必须清楚操作步骤，注意医护患间的沟通与交流，娴熟的护理配合能提高医生的工作效率，确保髁突位置转移准确，使患者舒适，保障医疗质量。

参考文献

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［2］RinchuseDJ，KandasamyS.Centricrelation：ahistoricalandcontemporaryorthodonticperspective［J］.JAmDentAssoc，2006，137（4）：494-501.

［3］FrankE.Centricrelationtreatmentandarticulatormountingsinorthodontics［J］.AngleOrthod，1996，66（2）：153-158.

儿科护理质控汇报 篇8

新年的钟声即将敲响，2011年的工作也将接近尾声。回顾一年来的工作，既紧张又充实，既忙碌又喜悦。在院领导、护理部，护士长的正确带领下，实施开展了护理质控的自查工作，认真抓好护理质量，努力提高护理水平，经过护士姐妹们的努力八大质控小组的工作都有了成效，现总结如下：

1、各质控小组组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

2、进一步完善了护理工作制度、护理人员职 责、护理质量标准等。

3、制订了护理质量管理方案、护理质量管理目标及护理质量评价标

准

4、各位护理质控小组人员及个人认真履行职责，做好本小组的护理质控工作。

5、定期开展质控结果反馈会议，小组每月进行全科护理质量检查一次，平时随机抽查，或一星期检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结。

6、提高了护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视了医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理 差错事故发生。

虽然在2011年的工作中取得了巨大的成效，但是在将来2012年的工作中还将继续努力，为认真贯彻落实 2011 年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质 量为核心”，不断加强护理 工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，我们还应该做好以下工作：

1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重 人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。

2、工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，3、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。

4、制定严格的科 室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出 整改意见，杜绝差错事故的发生。

5、利用晨会、护理业务学习等多种形 式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。

6.结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理，基础护理，危重病人，消毒隔离，护理文件的书写，急救物品管理，护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

7。护士长，科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道及解决的方法。8.每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品，以保证医疗护理安全。

9.实行护士长，科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现安全质控的目标。

10.发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面相结合的原则。

11.加大落实，督促，检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录，分析，评价及改进措施。

12.完善对护理缺陷，护理纠纷的 管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

13.加强医疗护理法律法规的培训，一提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权利。

14.加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并进行纠正。

15.每日对护理文件书写进行检查，出院病历由治疗班护士初审，护士长最后复审后交病案室。

2013护理质控计划 篇9

我科建立了护理质控小组，加强护理质量管理，以保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院工作计划及目标，制定本科护理质控工作计划如下：

一、护理质量的质控原则：护士长－全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控

二、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，并记录，以保证正确执行医嘱。

10、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。

护理质控记录表 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年4月至2008年12月在我院腹部外科住院患者中对带管3~5根的病人235例检查, 疾病类型有:胃癌20例, 胆囊炎136例, 结肠癌50例, 胆管癌5例, 直肠癌20例, 胰腺癌4例。其中男123例, 女112例, 年龄29~74岁, 平均年龄51岁, 手术例数235例。

1.2 评估

收集病人的相关信息, 包括一般情况和对疾病的认知以及床单元的环境, 发现: (1) 病人对安置管道的注意事项不知。 (2) 固定不妥, 接口衔接不良 (3) 引流物排空不及时。 (4) 管理与周围皮肤清洁、干燥欠缺。

1.3 措施

1.3.1 制定了管道护理评价指标

(1) 向患者解释带管的不适和防止管道脱出应注意的事项。 (2) 妥善固定, 管道不扭曲、受压, 各接口衔接良好。 (3) 引流物及时排空, 有记录。 (4) 管道及附属装置按要求更换。 (5) 管道周围皮肤无胶布残留痕迹, 管道上无废弃胶布。 (6) 管道与患者连接处敷料清洁干燥。 (7) 患者带管后感觉良好。

1.3.2 根据科室情况制定专科护理常规

组织护士认真学习专科护理常规, 并熟练完整掌握护理常规。建立有效的质量体系, 形成三级质控评价[2], 护士长组织落实, 科质控小组每日检查, 医院质控部门每季度进入病房检查。形成完善的监督机制, 每月对各专项护理进行质量检查效果评价。发现问题要求护士长分析原因并采取针对性强有力整改措施, 及时纠正, 质控组人员两周后跟踪评价。

2 结果

通过上述的对外科管道护理质量控制, 改进前后管道护理合格率通过χ2检验, P<0.05, 差异有统计学意义, 改进后比改进前有了明显的提高。详见表1。

3 讨论

通过对管道专项护理质量检查和持续监控, 做好多环节管理, 对存在的问题进行持续改进, 降低了意外拔管的发生率[3]。

通过持续质量改进外科各组对管道的专项护理, 强化了护士的服务意识, 激发了她们的工作热情, 使护士能够主动查找工作中的薄弱环节, 积极采取对策, 护士的服务方式变被动为主动。通过持续质量改进管道护理, 使患者更加舒适, 床单元干净整洁, 避免院内感染, 增加了患者的满意率。通过持续质量控制, 规范了管道专项护理, 提高了护理质量, 提高了工作效率, 也保障了病人安全。通过质量控制转变了全体护士的质量意识, 参与意识, 提高了护士对质量的认识程度, 认为质量是医院工作的重中之重, 只有注重了临床工作中各环节的质量保障, 才能保障全院的整体质量。

持续质量改进是组织的一个永恒的目标, 是新时期医院管理发展的重点, 是护理质量的灵魂[2], 质量是医院的生命, 持续质量改进是一个不间断过程, 只有不断进取, 不断创新, 才能使医疗护理达到更优、更高的标准。

参考文献

[1]廖宝英.分层管理在护理质量持续改进应用[J].医学理论实践, 2007, 20 (6) :743-744.

[2]王玉敏, 王红娟.整体护理模式病房质量控制[J].中华医药管理杂志, 1997, 13 (4) :213.

护理质控工作总结 篇11

一、2016年各项护理工作质量指标完成情况

（一）一级质控

1.分级护理平均分98.1分，合格率100% 2.基础护理平均分38.7分，合格率100%。3.病区管理平均分99.1分。

4.消毒隔离平均分98.4分,合格率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率100% 5.急救物品平均分99.8分，合格率100%；急救物品完好率100%。6.护理文书平均分98.3分，合格率100% 7.危重患者护理平均分97.4分，合格率100%。8.护理安全管理平均分97.6分。合格率100%。9.输血管理平均分99.1分，合格率100%。10.防跌倒坠床质量平均分99.4分，合格率100%。11.压疮护理质量管理平均分99.8分，合格率100%。12.优质护理服务质量平均分98.5分，合格率100% 13.护理工作制度落实质量平均分98.4分，合格率100%。14.服务流程质量平均分99.5分，合格率100%。15.围手术期护理质量平均分97.7分，合格率100%。16.健康教育质量99分，合格率100%。

17.仪器设备检查质量平均分99.3分，合格率100%。18.节假日检查质量平均分99分，合格率100%。19.病人对护理工作满意度为99.6%。

20.医生对护理工作满意度99.3分，合格率100%。

（二）二级质控

1.分级护理平均分99分，合格率100%。2.基础护理平均分39.7分，合格率100%。3.护理文书平均分99.4分，合格率100%。4.病区管理平均分99.3分，合格率100%。

5.消毒隔离平均分98.8分，合格率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

6.急救物品平均分99.5分，合格率100%；急救物品完好率100%。7.危重患者护理平均分99.1分，合格率100%。8.护理安全管理平均分99分。合格率100%。9.输血管理平均分99.3分，合格率100%。10.防跌倒坠床质量平均分99.9分，合格率100%。11.压疮护理质量管理平均分99.7分，合格率100%。12.优质护理服务质量平均分96分，合格率100% 13.护理工作制度落实质量平均分99.8分，合格率100%。14.服务流程质量平均分99分，合格率100%。15.围手术期护理质量平均分99.1分，合格率100%。16.健康教育质量99.2分，合格率100%。

17.仪器设备检查质量平均分99.5分，合格率100%。

二、2016年质控方面工作完成情况

1.科室成立护理质量控制小组，制订护理质量质控计划，并组织实施。2.制订科室护理质量管理目标，修订并充实了护理质量评价标准，并组织实施。

3.质控组织定期开展活动，护士长组织全科护士每月进行护理质量反馈会议一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。4.科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

5.加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实

6.建立护理人员考核评价机制，护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。

7.加强护理信息管理。每月初护士长认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握科室护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

8.认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，每季度组织讨论分析。2016 4 年共上报护理不良事件4例，无护理投诉记录。

10.组织学习卫生厅制定的“优质护理评价细则”，根据评分标准要求，创优考评小组成员每月检查1次，结合分级护理质控标准评价每位责任护士对所负责病人基础护理、健康教育、服务态度、病情观察的落实情况。将检查情况及时反馈、分析、讨论工作缺陷及改进措施，探索做好该项工作的方法，不断提高工作成效。

三、2016年质控存在问题

1.部分护理人员查对制度落实不到位，未根据工作流程开展各项护理工作，不及时评估患者，健康宣教不到位等，导致护理不良事件时有发生，给患者的治疗安全造成一定的影响，同时也影响了护理质量的提高。2.护理人员质控意识差，护理质控不到位，对工作中存在的问题整改不重视、不及时。

3.病房管理不到位，晨间护理时护士只是关注床铺的整理，不注意病房大环境的管理，有的患者一人使用多床被褥及病房物品多护士不及时引导患者或家属放入柜中，导致病房脏、乱、拥挤，妨碍治疗护理操作；同时患者随意在床头的插座上插充电器，存在较大的安全隐患。

4.健康教育不到位：患者或家属不知责任护士；不知疾病知识、不知如何用药、不知留置管道及输氧的目的和注意事项。护士未对患者进行用药指导；术后指导。护士对病人专科方面健康教育康复指导欠缺有待加强。6.存药的冰箱未按要求检查记录，温度与记录不符，药品放在冰箱的柜门。7.二类精神药品记录本数量与实际数不一致。

8.浸泡体温针容器未盖好，手消毒液过期，抽吸药液的注射器放在治疗车上，抽吸药液的注射器未注明日期、时间，护理人员手卫生执行不到位。9.护理记录书写不规范，护理记录出现错、漏、涂改现象，未及时记录，特殊治疗护理无记录，缺少专科记录内容等。10.个别护理人员输血前未能做到双人床边查对；输血护理记录单记录不规范（输血开始未按要求调滴速、输血过程无观察记录、输血完毕未按要求记录），医嘱输血时间与护理记录时间不相符，输血过程未及时观察巡视，输血时间超过4小时未在护理记录上说明原因。

11.住院病人各种评估表，有些项目评估不全，评估结果与实际情况有出入。如压疮部位评估未评“度”。出院未填褥疮转归情况。评估项目不全。评估表评分不符。部份评估表未按时评估。

12.护士在工作中不严格执行三查七对；部分护理人员处置病人时不查对，部分护士执行治疗护理时只查对姓名不查对床号或只查对床号未查对姓名；未采取反问式查对。护士接液体后不进行再次查对。护士配口服药时未核对用法、用量及有效期。护士未根据输液执行单进行正确配药。13.出院病人随访率不及时，2016年随访率80.64%。

14.部分护理工作仍然存在功能制护理。与护理人员少，护理工作模式不能及时转变有关。

15.个别护士对患者的病情评估不正确，各种危险警示标识未按要求使用，患者对种标识的使用注意事项知晓不全。

16.对患者“腕带”身份识别制度执行不到位，部分须佩戴手腕带的患者未使用手腕带，或患者配戴有手腕带但护士未查对手腕带核对患者身份。17.应急演练活动开展效果比较差，只做资料应付，未真正开展应急预 案演练。

18.护理不良事件4例。其中：护理事故0例，严重差错1例，一般差错1例，护理缺点1例。发生意外事件1例。

四、对质控存在问题的原因分析

1.护理人力不足配备不足，未能达到卫生部的床护比要求。

2.绩效考核不够细化，考核操作性不强。

3.护士长和质控员未能及时发现和纠正护理工作缺陷，使一些存在问题得不到及时改进。

4.护士长对药品管理不重视，对药品使用无计划，存在问题未能及时与药剂科协调解决。

5.护理人员对病区管理参与意识不强，认为管理是护士长的事情。6.护理人员专科知识缺乏，导致健康宣教不够深入。

7.护理人员安全防范意识差，法律意识差，对护理人员警示教育不够。8.对各类表格的填写培训不足，护理人员不掌握填写要求。9.护士长缺乏监管，不及时追踪存在的问题。

五、整改措施

1.认真按照护理质量检查评分标准做好科内每月的自查，不要流于形式，要查严查细，查出差距，着力整改，重在提高。

2.各科进一步落实责任包干制，改变排班模式，实施扁平化管理，为病人提供从入院到出院全程、精细服务。重点抓责任包干的落实、责任护士对病人的病情了解等工作。

3.加强病区管理并将责任落实到责任护士，进行一步完善绩效考核，与绩效考核挂钩。

4.健康教育不到位仍是目前我科护理工作较薄弱的环节，护士长要指导责任护士掌握宣教技巧，责任护士要加强宣教，加强与患者及家属的宣教沟通，特别是经常更换陪人的，更要多次宣教、评估，使之了解、掌握，并配合我们的工作。

5.护士长每月抽查护士电话随访情况，从中查出问题，及时整改。6.护士长要坚持参与“优质护理服务工作” 实施情况检查，及时召开科室创优活动工作会议，总结创优工作，改进工作缺陷。7.护士长、质控小组成员要加大对护理文书的监控。有效地提高了护理文书书写质量。

8.加强护理人员综合素质培训，不断提高护理人员服务质量。

9.注意持续排查护理工作的安全隐患，发现护理工作中的安全隐患及时制定相应的整改措施进行整改。

感染科护理质控小组 篇12

认真贯彻落实2017年医院工作重点,围绕‘‘以病人为中心,以质量为核心”,全面实施‘‘二零一三年九月护理质量管理标准”.不断加强护理工作的科学化,标准化管理,促进护理质量全面提高,保证护理安全,和持续改进护理质量,根据护理部有关标准要求,结合我科实际情况,制定护理质控小组,具体职责分工如下: 组长:韩梅 成员:全科护理成员 职责分工: 1.分级护理: 刘定敏 2.护理安全管理:

赵芳 3.护理文书书写:

胡静 4.急救物品药品管理: 王启群 5.病区管理:

周官燕 6.消毒隔离:

王永坤

以上内容各小组每月检查后填写护理质控检测表,并对存在的问题进行分析,提出整改措施,落实到位,最后追踪评价.以上质控考核于每月20日之前完成.护士长每月收集汇总,共同讨论,上报护理部.大关县人民医院感染科

护理质控记录表 篇13

我院作为一所综合性三级甲等医院,开放床位2 000张,2011年出院患者达6万人次。长期以来,我院的病区护理质控管理采用手工管理模式,对资料的收集、整理、统计、分析等工作费时费力,且效率低下[1]。为改变这种状况,我院计算机管理中心与护理部一起开发了一套借助医院信息系统(HIS)平台,以电子病历数据为基础的病区护理质控管理系统。现将该系统的开发及应用情况介绍如下。

2 系统的设计目标

(1)借助HIS平台,以电子病历数据为基础,实现病区护理质控数据采集的规范化、标准化、系统化;(2)实现病区管床护士、护士长、大(内、外)科护士长、护理部4级管理;(3)将护理危险因素评估表分为“未上报、已上报、已审核、已提交”4种状态,并实现状态间的递进、回归处理;(4)将系统分为数据采集(WEB端)、数据审核(审核端)与数据管理(管理员端)3部分。

3 系统的技术平台

体系结构:Brower/Server结构;编程工具:ASP.NET 2.0(采用C#编程语言);数据库:SQL Server 2005;运行平台:IE6.0以上。

4 系统设计

4.1 系统流程设计

系统流程设计见图1。

4.2 数据库概念结构设计

护理质控管理系统的实体为危险因素评估表,主要是患者信息和危险信息。其中,患者信息包括姓名、性别、护理级别等信息;危险信息包括压疮危险、自杀危险、管道滑脱危险、跌倒危险和走失风险等评估表信息。危险因素评估的实体-联系(E-R)图如图2、图3所示。

5 系统功能及应用

系统主体分为压疮危险因素评估、自杀危险因素评估、管道滑脱危险因素评估、跌倒危险因素评估和走失风险评估等5个部分。下面以压疮危险因素评估为例来对系统的功能及应用进行说明。

压疮危险因素评估主界面如图4所示。操作员通过对“感官感觉对不适的压力具有反应的能力”等因素的选择,系统能够自动计算出该患者的危险因素得分,同时自动分析出该患者的危险级别(15~18分为轻度危险、13~14分为中度危险、≤12分为高度危险),并作出评估。护理部制定压疮预防管理办法,据此平台建立护理质控管理制度。对压疮发生不同危险程度的患者,有针对性采取预防压疮措施,减少工作中的盲目性及被动性,合理分配护理资源,提高预防压疮的有效性。同时,专业护士对入院、转院、转科、手术、病重等患者应用压疮危险因素评估表进行全面评估,该表在患者出院后作为护理病历的一部分,存入病案,可作为保护护理人员自身权益的一种工具[2,3]。

系统采用4级护理质控管理,病区管床护士作为第1级,负责系统的数据采集,即危险因素评估表的数据申报工作;病区护士长作为第2级,负责本病区危险因素评估表的初审工作,初审通过后提交到大(内、外)科护士长处;大(内、外)科护士长作为第3级,负责大(内、外)科危险因素评估表的二审工作,二审通过后提交到护理部;护理部作为第4级,负责全院危险因素评估表的终审工作。

本系统除具有添加、修改、删除、生成危险因素评估表等功能外,还具有以下功能:(1)借助HIS系统,利用患者病历号的唯一性,将患者的电子病历信息,包括患者姓名、年龄、住院号、护理级别、病情简介等基本信息自动提取到系统中来,极大地提高了系统的数据采集效率;(2)本系统在审核端和管理员端提供评估表回归功能[4]。

6 结语

病区危险因素评估是医院护理质控的一项重要内容[5]。当前,我国医院已进入到以电子病历系统为核心的临床信息化建设阶段,如何依托现有的信息平台,通过信息化手段对医院护理质量进行管理,为医院管理服务,是当前医院信息化建设的一个重要方向。该系统以医院电子病历数据为基础,通过对护理危险因素的评估,最大限度降低护理危险发生率。同时,护理部通过该平台,建立护理质控管理制度,提高了护理人员对护理风险的预测能力[6]。

参考文献

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[4]张静梅.科室质量管理小组在护理文件全程监控中的作用[J].护理管理杂志,2009,9(9):27-28.

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