医疗质控记录会议

医疗质控记录会议（通用9篇）

医疗质控记录会议 篇1

时间：2016-03-18 地点：护士长办公室

主持人：王莉 记录人：张芳芳 审核人：王莉 参加人：王莉、张芳芳、张惠、左琼华、陈晶 内容：01-03月护理质量分析会

一、前期工作整改情况：

成效：

1、科室基础护理措施能够及时落实到位。

2、静脉采血标本各班能够及时送检，签字及时。

3、输液卡上签字及时。

4、出院病历能够及时移交。

5、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成 错误基本能自行改正。

6、每日夜班护士能及时进行三氧消毒，并能自觉、及时登记。

二、本期质控工作取得的成绩如下：

1、病人入院时积极主动起身迎接。作好入院宣教。

2、护士工作责任心加强了，能够主动巡视病房。

3、护理文件的书写质量提高了，粘、涂、刮现象明显减少了。

4、医嘱及时查对，完善好各类签字。

5、病房管理方面，护士主动参与性增强了。

6、护理操作时查对制度落实得好。不足之处:

1、病人住院期间未按要求佩戴身份识别带，有随意摘除放置及丢弃现象。

2、护理记录单未体现疾病的专科特点。

3、院感知识欠缺，护理操作时职业防护做得不到位。

4、长期和临时输液计划单液体分组不清晰，呈在安全隐患。

5、病房交班时交接班护士缺乏主动性。

6、外科换药室无菌物品存放不达标。不符合院感要求。

三、整改措施：

1、病房护士要反复给病人及家属宣传佩戴身份识别带的重要性，它是病人住院期间保证治疗和用药安全的重要措施。这是患者安全目标的要求。

2、加强护士的业务学习，提升专科理论水平。

3、平时要加强院感知识的培训。护理操作时用过的医疗废物妥善分类放置，避免针刺伤。

4、科主任、护士长多与主管医生沟通，下医嘱按正规途径，输液分组明晰，便于护士方便、快捷执行，保证用药安全。

5、病房交接班时，要求交班和接班护士积极主动，交班者交病人的诊断，简要的治疗、护理、辅助检查阳性结果、精神和睡眠情况，接班者热情询问病人的基本情况和专科情况，并做好自我介绍。

医疗质控记录会议 篇2

时 间： 2016年3月29日 地 点： 四楼会议室 主 持 人： 董建成

参加人员： 医疗质量委员会全体委员 主 题： 医疗质量与安全管理 大会议程：

第一项：医务科董建成科长向大家汇报我院第一季度医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题的分析反馈。

第二项：主管院长点评。第三项：院长讲话。

进行大会第一项：医务科董建成科长汇报我院第一季度医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题。

董：各位院长、各位主任大家好，下面汇报我院医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题及整改措施。

一、医疗质量与安全存在的问题。

（一）药比、合理用药问题。2016年上半年不合理用药总结 1）、非手术病例主要存在的问题：

①个别药物使用适应症不当，如：无细菌感染、发热，用头孢呋辛酯片口服每次0.25g2/日。②给药途径不适宜，如：地塞米松磷酸钠注射液5mg和硫酸沙丁胺醇注射液0.4mg，2/日一起雾化吸入，疗程2015/12/1到2015/12/6。

分析：说明书中地塞米松磷酸钠注射液无吸入用药途径；地塞米松磷酸钠注射液水溶性大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用，且其半衰期长，全身副作用大；如需使用吸入性糖皮质激素可选用吸入性布地奈德混悬液。

2）、手术病例主要存在的问题： 一)抗菌药物的预防用药：

①预防用药的选择，根据《抗菌药物临床应用》指导原则清洁手术（I类切口）：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官。手术部位无污染，通常不需要预防用抗菌药物，但在下列情况考虑预防用药：(1)手术范围大、手术时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；(4)有感染高危因素如高龄、糖尿病免疫功能低下等。我院大多数清洁手术并不存在上述因素，但几乎全部选择了预防应用抗菌药物且疗程长(大于24小时)。

②抗菌药物品种的选择，根据《抗菌药物临床应用》指导原则清洁手术（I类切口）选用对可 能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种；应尽量选择单一抗菌药物，避免不必要的联合使用。我院个别病例遴选的抗菌药物不恰当，个别病例没有联合用药指征选择了联合用药。

③预防用药维持时间，抗菌药物的有效覆盖时间应该包括整个手术过程。手术时间短（≤2个小时）的清洁手术术前给一剂即可。如手术时间超过3小时或所选药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中追加一次。清洁手术的预防用药不超过24小时，心脏手术视情况延长至48小时。我院预防用药大多数超过48小时。

二）抗菌药物的治疗用药：

给药频次不够，如：前列腺增生并尿储留，膀胱结石，左肺下叶轻度炎症，泌尿系感染。用头孢孟多纳静滴，每次4.0g，1/日，疗程2016/1/22到2016/1/26。

分析：注射用头孢孟多钠成人一日剂量为2.0-8.0g，分3-4次给药（用药频率不适宜,头孢孟多为时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。）。

我院今年上半年不良反应上报率为零：根据世界卫生组织统计，全世界住院患者不良反应的发生率为10%--20%，其中有5%的患者可因严重不良反应而死亡。

（二）专科专治问题。

1、收治病人不规范

1）、部分医生为了科室或个人利益“积极”收治病人，未及时建议病人转诊。

2）、对不属于本专业治疗范围的疾病，未及时邀请主要疾病相关科室医师会诊变更治疗方案。发展下去不利于专科发展；安全隐患严重，会引起更多纠纷。

2、如何解决收治病人不规范问题

1）、如乱收病人，此病人的住院费用如数划拨给应收科室，对有令不行，有禁不止的科室进行罚款惩罚，罚款费用数为此病人住院费用；

2）、加强门诊、急诊的协同会诊； 3）、避免互相推诿。

二、病历质量问题。

（一）2016年1-3月份病历质控情况总结

1-3月份共抽查出院病历2083份，甲级病历1926份，乙级病历157份，丙级病历0份，甲级率92.46%。

病历存在的共性问题：

1、首页：科主任未签字。

2、入院记录：现病史书写不规范，缺与本次住院有关的或有鉴别意义的重要阴性症状记录。查体缺主要阳性体征。专科查体病变部位左右混淆。初步诊断不全、不规范。

3、鉴别诊断选择有缺陷。

4、病情评估内容与诊断不相符。

5、上级医师查房无针对性分析，未体现教学意识。

6、无术者术前查房记录。

7、术后第三天应术者或上级医师查房。

8、手术记录：病变部位左右混淆，缺术者签字。

9、手术同意书无医师签字。

10、输血同意书无医师签字。整改措施：

1、发现问题及时与科主任及管床医生沟通，随时整改。

2、各科室病历评估情况每月进行排名，并在院内网公布。

3、按规定给予奖惩。

4、举行病历书写培训及评比活动。

四、医技科室

加强集体阅片，开展必要的病历讨论。大会第二项：主管院长李香巨、梁伟讲话。

李院长讲话：今天的会开得非常好，非常及时，董建成科长刚才讲的医疗质量与安全的工作总结非常详细，也针对医院的一些问题做了整改措施，我表示赞同。另外，我总结一下：

1、质量管理制度不健全；

2、组织管理制度不健全，应更细化，更具体；

3、工作开展不规范、不连贯、不系统；

4、质量与安全隐患大、水平不高。以下是我针对这4点发表下自己的意见和整改措施，应制定医疗质量与安全管理和持续改进的方案；明确各科室的奖惩制度，针对专科专治的问题实行通报需奖惩的医师。

梁院长讲话：

梁：针对医疗质量与安全工作指标与监控我也统计了一下，门诊工作量同比上升15.68%，住院人数同比上升9.17%，手术例数同比上升12.26%等。

严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床治疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。

第三项：请丁院长作指示 丁院长：

一年一度的新春佳节已经过往了。可以说，过往的一年我院的质量与安全管理等各方面工作取得了很大的成绩。

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：

(1)首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。

(2)加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。

(3)督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案，下发24个病种的临床路(4)病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。

2、全面开展自查自纠，消除安全隐患。

加强医疗安全事故的防范，对医疗安全进行逐一排查，尤其是关键环节和重点部门，对自查中发现的问题立即整改，并强化机制，完善管理，确保了医疗安全。

医疗质控记录会议 篇3

时间：2012年5月12

地点：电白县卫生局三楼会议室

参加人员：电白县卫生局领导班子成员 各（医）卫生院主职领导，分管医疗、基本公共卫生工作副院长。

主持：冯胜源（卫生局党组副书记）

内容：

一、张晓林（卫生局副局长）发言

（一）认真自查，健全制度，抓好医疗质量与安全。

以近期在医疗机构中发生的几起医疗纠纷为案例，提出当前医疗风险中存在的弊端。

（二）医院工作制度

1、领导班子要进行查房

2、建立值班制度

3、病案要有专人管理，并有制度

4、要有统计制度

5、要有进修学习制度、6、出入院要有制度

7、急诊和抢救要有制度

8、核心管理制度

9、门诊、观察室等工作要有制度

（三）建立健全医疗医疗质量管理及人员考核

1、成立院科二级质量管理

A、设立菌血症质量管理领导小组，院长负总责

B、成立临床药剂辅助科的小组。主要科室组成，各科任负责。

C、建立病案管理小组和院内感染等小组并分工。

（四）增强法律意识，加强质量管理

1、执业人员要有资格证

2、部门规章制度要建立，人员岗前培训要落实

3、无定期进行人员质量考核

4、制定业务学习方案和制度

5、强化“三基”学习。

（五）组织学习各种法律，法规，整体提高医务人员的素质

1、制订奖惩办法，确保人人过关。

2、开展阶段性工作，进行分析总结，发现问题及时处理。

3、各科组人员进行自查、总结工作。

（六）加强医学基础学习，做到科技兴医

1、强化三基训练

2、对医务人员进行培训、学习、组织竞赛等活动

3、加强继续教育。

4、法律、法规的培训。

5、培训考核有机结合（七）针对问题严格把关

1、首诊医生负责制，2、针对疑难问题提出讨论

3、急诊、外科手术室要重点的科室进行管理

4、业务技术较差的要进行培训

5、药品器械人保持良好状态

（八）实行医疗纪律责任追究制度

1、对玩忽职守都进行处罚

2、实行医疗事故责任追究制度

二、唐帮（卫生局副局长）

分析目前我县出现的疫情形势，并提出以下意见：

1、抓好常规免疫，做好强化免疫工作。

2、真正做到责任落实到人，院长、防疫组长负责制。

3、加强疫情监测工作报告。

4、健康档案的落实情况，责任到人。

5、老人健康管理欠达标。

6、特别指出霞洞、黄岭、沙琅、林头疫苗接种未达标。

7、儿童、孕产妇保健工作做得比较好的有林头，那霍。

8、观珠，霞洞健康档案缺项。

9、有些单位存在闭门建档现象。

10、慢病工作有待加强。

存在问题：

1、加强领导，临床公共卫生人员结合，做好公共卫生工作，保证

质量确保任务指标完成。

2、强化责任建设，组织分工。

3、定期进行检查、督导、发现问题及时解决。

2012年公共卫生第一季度检查工作落后三名作表态发言“

1、电城卫生院

2、麻岗卫生院

3、大衙卫生院

三、张阮城（卫生局长）

以“三个残疾人（一个光头、一个单眼、一个驼背）坐公车”的故事引出别以单方面看问题的启示：

提出二点意见：

1、担当是一种态度，自身找差距 如要怨天尤人。

2、真干实干，是否能做好一件事是能力问题，决心问题，不要常

常存在侥幸心里。

四、冯胜源（局党组副书记）

1、统一思想，提高认识。

2、传达以上会议精神，狠抓落实。

记录:王文怀

科 科室质控小组活动记录 篇4

日期：2014年11月 主持人：陈浩明

参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度

活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。

一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。

二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。

三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。

存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。

改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。

梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录

日期：2014年12月 主持人：陈浩明

检验科质控小组活动记录2012 篇5

时间：2012-1

一、质量专题：

学习2012年室内质控要求和新的室内质控上报系统的使用

二、质量现状：

2012年江苏省临床检验中心要求：

1.采用新的上报系统上报室内质控数据

2.增加了参加室内质量控制的检验专业和项目

三、质量对策：

所有质控小组成员学习了2012年江苏省临床检验中心的有关要求：室内质控上报项目，临床生化项目为27项，甲状腺功能5项，肿瘤标志物3项，传染病标志物3项，血细胞8项，尿液干化学10项，逾期不报或漏报的单位将不得参加省级质量管理奖评先活动，也不列入“江苏省检验结果互认单位”名单中。不在通报中其它专业和项目仍按原要求上报，小组成员同时学习了新的室内质控数据实验室间比系统IQC Clinet的安装，下载相关资料，质控项目、批号、仪器、检验方法、质控品等的设置，以及数据的上传、导入和发送等。

四、质量结果：

全部质控小组成员了解了省临床检验中心2012年室内质控的有关要求，特别是新增室内质控类别和项目部分内容，同时掌握了新的室内质控上报系统网络的使用方法。

检验科质量控制工作小结记录

时间：2012-12

一、质量专题：

检验科质量控制工作月总结，2013年的质控计划。质控工作存在的问题。

二、质量现状：

1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控

2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室

内质控知识了解不够

3.室内质控的项目有生化、免疫（乙肝、梅毒、艾滋）、血常规、血

凝

三、质量对策：

以血糖为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括：

1.质控品的保存和使用

质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。

2.均值和质控限的确定

根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。

3.室内质控图的绘制

主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有： 13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。

4.失控情况处理及原因分析

室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。

5.室内质控数据的管理

室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。

四、质量结果：

医疗质控总结 篇6

一、以“三个代表”的重要思想为指导，推动医院各项工作,一年来，院领导深刻认识到在市场经济条件下，要保持医院健康、持续发展，就必须以“三个代表”重要思想为指导。为此，我们坚持学习“三个代表”重要思想，抓住中共中央关于掀起学习“三个代表”重要思想的新高潮为契机通过上党课，学党章，开展“行风评议会”，召开院职工会多种形式进行学习。让全院干部职工感受到医院实践“三个代表”就是要牢固树立“一切为了病人”的宗旨，全心全意为病人服务，推动医院各项工作的顺利开展。

二、坚持诚信立院，保护病人利益，医院把“诚信服务，透明医疗”做为医院核心竞争力的重要组成部分。医院结合实际开展思想政治教育和职业道德教育。一是在党员干部和医护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，树立正确的世界观、人生观、价值观，自觉抵制拜金主义；二是结合医院特点，广泛开展职业道德教育，重点强化以人为本的职业责任、职业道德、职业纪律教育；三是开展“一切为了病人，一切方便病人,一切服务于病人”的理念教育，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心；四是结合行风评议和普法教育活动进行纪律和法制教育，组织党员干部和医护人员认真学习《党员干部十不准》、《医务人员十不准》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员职业道德规范》，自觉做到学法、知法、懂法、守法，增强法制观念和纪律观念。

三、狠抓医疗质量与安全医疗，不断推动医院各项工作的发展，医院通过推行“一级甲等”医院标准，开展“质量效益年”活动，按照“病患至上”的要求，在全院实施了全面推行质量策划与改进。医院全面引入与贯彻“以人为本”的管理与服务理念，坚持“医疗安全无小事，病人利益无小事”、“所有缺陷都是可以避免的”等质量理念。在实际工作中我们做了以下几点：

1、做好2009年医院工作计划，进一步建立各组织机构，各组织按各自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价、督促。努力使上级主管部门制定和部署的工作要求落实到实处。

2、进一步完善各项规章制度。建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理方案、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生。

3、医院完善了医疗质量管理负责制，频繁对医疗护理质量进行抽查；坚持院长质量查房、院长总值班、护士长夜班、医疗缺陷告示、医疗护理分级管理制等重要的医疗安全管理制度.。.4、严格执行卫生部《医院感染管理规范》和《消毒隔离技术规范》，合理使用抗生素，执行用血登记、用血报批、检验核对制度。加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、毁形、焚烧处理，把院内感染控制在最低限度。

5、医院紧抓以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度。

6、强调对一些特殊用药的管理，并对存在不安全因素和薄弱环节的科室进行了重点要求，对重要岗位及工作环节不定期的进行了抽查，确保了安全医疗。

7、加强对临床各科室危重病人的管理，严格三级查房制度，不定期地抽查各医疗区查房情况及门诊首诊负责制执行情况。

8、医院坚持“以人为本”的管理理念，2007年增加了对一线医护人员的奖金倾斜，较好地调动和稳定了一线员工的工作积极性。上述一系列质量管理措施，使“质量效益”这一管理概念转变成医院管理中最活跃、最行之有效的因素，把人员的技术和仪器设备的潜力充分有机的结合到一起，保证了医疗护理工作的高效和安全，最终反映在医疗质量上，取得了较好的成绩。

四、抓继续医学教育，重视人才梯队建设，努力开创业务工作新局面，人才培养，人才管理在医院管理中占有十分重要的地位。一个医院医疗质量的高低取决于技术人才素质。只有拥有一批具有先进科学技术和创造能力的技术人才，医院才能办出成绩，才能适应快速发展的医疗科学水平。特别在医医疗市场激烈竞争年代，我们用战略的眼光，可持续发展的角度去考虑，去落实人才建设工作。多年来我们重视人才建设，把好进人关，重视老队伍的培训提高，对年轻队伍按着高起点、高要求、高素质，实用型人才标准建设。2007年，根据医院人才实际需求，聘用专本科学历人员2名。随着医学科学技术的迅速发展，新的科学，新的技术不断涌现，知识废旧率越来越快，如果不与时俱进，加强学习，很难跟上时代前进的步伐。因此，现代医院管理非常重视医务人员知识更新，技术换代。尤其竞争年代，谁掌握了高新技术，谁就掌握了制高点、主动权，谁就会占有一块生存发展的空间。之所以，我们把专业技术人员知识更新，技术换代做为推动技术进步的动力并做为医院可持续发展战略来实施。并通过继续医学教育这一有效途径去落实。2007年年，我们共派出2名人员到县级以上医院深造学习，10名医护人员到县、市、省级医院和卫生行政主管部门举办的学习班参加短期培训，11人接受本、专科专业教育。

我们应该清醒地看到自己的不足，特别是与强势医院相比，在人才建设、科技发展上还有较大的差距；医院的管理还跟不上形势的发展和需要；医院改革的步伐还不大；医疗质量和服务水平有待进一步提高。具体表现在以下几个方面：

1、服务质量及服务态度不优。这是当前损害医院形象，制约医院快速发展的一个突出问题，我们有些科室尤其是窗口科室，个别同志还没有把热情周到的服务当作医院生存和发展的生命线认真加以对待，人性化服务还仅仅是一句口号。

2、医疗质量还有薄弱环节，在例行工作检查中，发现有处方、病历书写不规范等情况。

3、医院的学科发展不够平衡，院内学术氛围不够浓厚，部分科室满足于做好日常工作，无科室发展及专业建设的远期打算及近期计划，满足于目前取得的成绩，盲目乐观，缺乏创新动力，责任意识不强，医院学科的发展处于滞后状态，某些学科甚至在倒退。

4、人才结构不甚合理，人才梯队尚未形成，名医、名科带动效益缺乏。专业技术人员的业务素质有待提高，学科带头人尚显不足，人才断档现象存在。

5、少数职工事业意识淡漠，缺乏竞争意识和进取精神，远远不能适应医院市场化的客观需要，面对市场的激烈竞争，不少人仍然处在计划经济的年代，等、靠、要思想严重，仍有一部分同志“做一天和尚撞一天钟”，经营意识危机意识缺乏，仍存有吃大锅饭、抱铁饭碗的思想，与形势发展格格不入。

6、个别科室办事缺乏计划性，随意性较大，缺乏按规章制度办事的自觉性，在履行岗位职责上不尽人意。

7、今年虽然没有发生责任性医疗事故，但医疗纠纷，医疗差错事故苗头尚存，如不引起重视，必将导致严重的后果。

8、医院的硬件建设、就医环境与群众的需求仍有较大差距，特别是医院门诊部、急诊科、功能科的就诊条件急待改善。

急诊科医疗质量质控小组 篇7

为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经急诊科研究决定成立医疗质量质控小组。

一、急诊科医疗质量质控小组

科主任：张府财

成员：黄志谞、马永周、李安平、甘宜合、马生奎

二、医疗质量管理质控工作制度

1）医疗质量管理小组在科主任的领导下进行工作，负责完成急诊科医疗质量管理，对急诊科医疗质量进行综合评估，对急诊科的业务发展提出切实可行的规划。

2）医疗质量管理小组每周开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、抢救、手术病例的讨论。5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。8）医疗质量管理成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

三、医疗质量管理小组职责

1）负责全科室医疗、医技工作的质量监督和管理。2）负责制定科室医疗、医技工作质量管理工作计划。3）负责制定和完善科室医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4）负责讨论、决定科室医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

5）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。

质控考评细则及医疗质量控制方案 篇8

分院各科室、各部门：

为了加强医疗管理，进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核，确保医疗质量和医疗安全，我院于于2011年3月22日经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》，现印发给你们，请各科室、各部门认真组织学习。自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。

特此通知。

附件1：《医疗质量控制方案》

附件2：《质控考评细则》

广西中医学院第一附属医院仁爱分院

二〇一一年三月二十三日

附件一：

医疗质量控制方案

一、总则

第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务部负责。

第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

第六条 控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条 监控指标（见附表）

二、计划与措施

第八条 工作计划

(一)建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：

(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

2、医疗质量控制办公室

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，其职责如下：

(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。

(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。

(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。

3、科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：

(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

(二)建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

(三)建立健全考核体系。

第九条 主要措施

(一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。

(二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。

(三)严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。

(四)加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。

(五)加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。

(六)根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。

(七)明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请会诊；③ 转院。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。

(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

第十条 质控内容及方法

(一)科室自查

1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及《广西中医学院第一附属医院仁爱分院制度与职责汇编》等规范执行。

(二)医疗质量控制办公室检查

1、病历质量检查

本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历质控是由医务部负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。

运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

终末病历质量监控由病案室人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。

2、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。

(三)质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚（详见质控考评细则）。

对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。

三、评价与反馈

第十条 效果评价

定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个月按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个月对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。

第十二条 信息反馈

环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。

附表：医疗质量重点控制指标

附件二：

质控考评细则

医院实行全面质量管理，逐步建立健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节实施动态监控。为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）、《处方管理办法》、医疗核心制度及质控管理要求，特制定本细则。

一、病房部分

1、入院记录、首次病程记录、病程记录不按时完成，每次扣责任人20元;

2、病历为拷贝、粘贴，出现明显错误的，每次扣责任人20元；

3、医嘱中的主要治疗措施在病程记录中没有必要的分析和记录的，每次扣20元；

4、病程记录中没有记录主要治疗措施应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)的分析、讨论的，每次扣责任人20元；

5、大型设备检查在病程记录中没有说明选择该项检查的理由的，每次扣责任人20元；

6、缺上级医师查房记录或上级医师查房记录无必要的分析内容的，扣科室20元；

7、住院病历在患者出院10天后未完成所有内容及科内质控的，每份扣科室10元；

8、出院归档病历，首页有漏填项的，每项扣科室2元；

9、出院归档病历，缺漏化验、检查报告单的，每张扣科室20元。

二、医技科室部分

1、检验、检查报告无相应资格技术人员手写签名的，每张扣责任人20元；

2、检验、检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元。

三、门诊部分

1、门诊病历不按规范书写：①缺科别；②缺主诉；③缺病史或病史过于阐单不能反映病情；④缺诊断；⑤缺治疗措施；⑥迹太潦草难辨认；⑦不签名或只签姓氏。缺第①、⑥、⑦项的，每项扣责任人2元；缺第②、③、④、⑤项的，每项扣责任人10元。

2、处方不按规范书写，不合格处方每张扣责任人2元；

3、法定传染病疫情漏报的，每例扣责任人10元；

4、门诊日记登记率低于90%的，每月扣责任人10元。

四、质控办每年年终按照质控检查记录及相应评比方案，评选优秀科主任、优秀质控员及优秀医师，并予相应奖励，奖励办法另定。

五、本细则未尽之处，由质控部门提出，院办公会议讨论决定。

广西中医学院第一附属医院仁爱分院

医疗质控记录会议 篇9

guizhoushengxishuixiansangmuzhenweishengyuan 急诊科医疗质量质控小组

急诊科：

为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经急诊科研究决定成立医疗质量质控小组。

一、急诊科医疗质量质控小组

科主任：殷科强

成 员：蔡 涛 杨 明 陈 林 张 敏 杨福秀

二、医疗质量管理质控工作制度

1）医疗质量管理小组在科主任的领导下进行工作，负责完成急诊科医疗质量管理，对急诊科医疗质量进行综合评估，对急诊科的业务发展提出切实可行的规划。

2）医疗质量管理小组每周开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、抢救、手术病例的讨论。5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制贵州省习水县桑木镇卫生院

guizhoushengxishuixiansangmuzhenweishengyuan 度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8）医疗质量管理成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

三、医疗质量管理小组职责

1）负责全科室医疗、医技工作的质量监督和管理。2）负责制定科室医疗、医技工作质量管理工作计划。3）负责制定和完善科室医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4）负责讨论、决定科室医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

5）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。