2011 医疗质量万里行活动工作学习总结

2011 医疗质量万里行活动工作学习总结（精选9篇）

2011 医疗质量万里行活动工作学习总结 篇1

持续改进医疗质量 保障医疗安全

—— 磴口县人民医院“医疗质量万里行”总结

2011年是深化“医疗质量万里行活动”的关键年。一年来，在市、县卫生局的领导和大力支持下，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合“创先争优”、“三好一满意”、“作风建设年”等活动，深入开展了以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，切实加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。现按照“医疗质量万里行”的有关要求，就我院2011年此项工作开展情况做简要总结。

“医疗质量万里行”活动自开展以来，全院上下高度重视，积极行动，围绕“医疗质量万里行”内容，深入扎实地开展了各项活动，尤其在提高医疗质量，落实医疗安全核心制度，实施院务公开，强化医疗技术临床管理，完善临床用药规范，贯彻落实《护士条例》，医院感染的预防和控制，安全生产责任制的落实，构建和谐医患关系等方面做了大量工作。2011年，我院又根据市、县卫生局下发的“医疗质量万里行”活动实施方案的有关要求，进行了“医疗质量万里行”活动再动员，再部署，并根据“活动实施方案”和“考核细则”的具体标准，认真梳理，查找不足，重新制定了“医疗质量万里行” 活动实施方案，使“方案”更加细化，任务更加明确，督查更加有力。具体做法：

一、加强领导，提高认识，落实责任。为了高标准、严要求、高质量地推行“医疗质量万里行”活动的深入开展，我院先后召开党支 部、院委会办公会议进行专题研究和部署，及时调整了以医院党政领导为组长，有关职能科室负责人及临床科室主任为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组。制定并向各个科室下发了“医疗质量万里行”活动实施方案和《医疗质量万里行考核细则》。落实了人员和工作职责，形成由院长总负责，分管领导具体抓，医院各部门协同配合，广大医护人员共同参与的工作局面。对照“医疗质量万里行”活动工作目标和要求，将任务和职责落实到科室、岗位和个人，以持续改进医疗质量、切实改善服务态度、不断优化就医流程、落实安全生产和医疗安全工作措施为重点，全面加强医疗质量、安全生产和医疗规范管理，坚决防止各类差错事故的发生，全力维护医院各项工作的顺利开展，努力营造一个良好、稳定的就医环境。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围。一是逐级召开会议宣传发动，认真学习“医疗质量万里行”活动方案等文件精神，使全院医护人员进一步了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。院质量检查小组不定期下科室进行质量检查，并对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。二是围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、各科黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、强化培训，提高意识，不断增强服务功能。

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在 重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。一是组织医疗卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《突发公共卫生事件应急条例》等学习，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

二是开展多种形式的培训活动。在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等培训活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。同时，积极参加上级组织的培训讲座。对区、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011年，共选派28余人参加区、市级培训13次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。不断加强学科带头人的选拔和培养，2011年，选派2人到上级医院进修学习，推荐6人晋升副高以上职称。通过以上举措，有力地提高了我院医疗技术队伍的整体水平。三是组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。上半年，我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行了理论和技能考试，合格率为100%。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量。

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，组织召开了两次全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作大会”，查摆安全隐患，修订医疗安全措施；围绕“活动方案”等文件精神，结合我院实际，先后多次对活 动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。

一是进一步强化了医疗安全、生产安全工作。在落实医疗安全和生产安全工作中我们以“安全第一”为己任，深入查找了医疗安全、生产安全、医院感染管理、实验室安全、消防与安全管理、供电供热设施、以及急诊急救安全管理等方面存在的安全隐患，还对重点科室、重点部位、重点环节和重点人员，即急诊科、新生儿病房、检验科、手术麻醉科、药剂科、病理科、供应室、护理部和控感科等工作进行全面的检查，认真查找工作中医疗安全隐患和薄弱环节，对医疗质量、医疗安全、生产安全工作中的危险因素逐一排查，消除隐患。对检查中发现的问题及时进行通报，提出整改意见，并进行整改、规范，确保找准问题确切，整改措施有据，取得明显实效。并于8月14日，派出急诊科、内科医护人员8名、救护车2辆，参加全县化学品泄漏事故应急救援演练。进一步提高了医护人员的应急救援能力。

二是严格落实了医疗护理核心制度。医务科、护理部按照医疗质量管理的相关内容，加大医疗质量、医疗安全核心制度的落实，特别是护理“三查八对”、医师三级查房制度以及各种讨论、告知制度的落实，有效推进了医疗质量和医疗安全各项工作的开展。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规、规定，建立了医疗技术管理档案，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。并认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力授予相应的手术权限，实施动态管理。

三是加强了临床合理用药。及时调整和完善医院药事管理委员会组织，明确职责、健全制度、出台了《关于优化结构，调整比例，控 制药品收入过快增长的实施办法（试行）》等文件，对执行情况实行动态监测，按月通报，并对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。切实保证临床合理用药，降低患者医疗费用。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。严格贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期不定期召开临床用药专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。同时建立了有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。切实加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和新特药品的规范使用和管理，并将药品的购置、安全保管和使用全部纳入药品管理各项制度之中。

四是强化了医院感染管理。严格按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，控感科制定了《磴口县人民医院突发感染事件应急预案》、《磴口县人民医院感染监测计划》，加强对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、输血科、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，我院及时加入了巴市医疗废物处置中心，加强对医疗废气物的分类、运送、暂存处理工作和规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。几年以来，在上级卫生行政部门组织的感染管理考核中均达到专业标准。

五是加强急救工作，开展了临床急救技能大比武。进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确 使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床10个科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

六是进一步规范了医院临床输血管理。健全完善医院输血管理委员会及工作制度，将医院血库进行了进一步优化设置。落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前检验与核对制度、患者同意制度。成分输血比例≥98%，在临床输血中。无非法采供血行为，交叉配血合格率达100%。

五、坚持职代会制度，深化院务公开。

深化院务公开是医院科学管理、民主监督的主要途径，也是坚持以人为本，推进民主参政、议政，切实维护广大职工和人民群众根本利益的具体体现。因此，围绕院务公开我院做了大量的足有成效的工作。一是根据上级主管部门有关要求，结合医院工作实际，广泛宣传院务公开的必要性和紧迫性，修订完善了院务公开实施方案，确定院务公开的内容、方式和工作机制，保证了院务公开各项措施的贯彻落实。二是自三届职代会以来，每年召开职代会，分别对目标任务、分配方案.财务预决算、重大项目资金使用情况等进行报告并认真讨论表决，广泛征求职工群众的意见和建议，及时改进和实施。三是继续加强了收费标准、服务承诺、就诊流程的公示和宣传，提高医疗服务和诊疗工作的透明度，保障了患者及家属看病就医的便利性和知情权。四是建立健全院务公开、医务公开、医疗管理公开的工作网络和医疗投诉接待体系，具体做到“八公开”即：医院重大决议公开、医院财 务收支公开、医院基建工程公开、医疗收费价格公开、患者费用明细公开、药品器械采购公开、违规处罚结果公开、医院监督投诉电话公开，建起了一套较为完善的预审、公示、考核奖励、责任追究机制，推动了院务公开深入持久地开展。

通过以上措施的实施，我院“医疗质量万里行”活动取得明显成效。一是医疗质量明显提高。二是就医环境明显改善。三是医患关系进一步融洽。四是医疗收费明显降低。五是医疗执业行为进一步规范。六是以人为本的观念逐步强化。各项工作取得突破性进展，群众满意度、医院形象有力提升，达到了社会广泛认可。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动医疗事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

磴口县人民医院 二0一一年十一月九日

2011 医疗质量万里行活动工作学习总结 篇2

为进一步促进产科医疗质量管理、规范医疗服务行为，按照医务科、护理部的统一部署，结合我科实际情况，2010年产科积极深入开展了“医疗质量万里行”活动，现已到年底，将在这次活动中护理工作方面作简短总结：

1、制定和完善了护理工作制度、护理人员岗位职责、产科疾病护理常规，临床护理应急预案，保证实施。

2、为提高护理质量，设质控检查小组，并每月进行质控检查、有记录、改进措施及效果。

3、对手术室、产房重点区域设专人管理。

4、认真落实各项护理核心制度，组织全科护士学习、考试。

5、组织护士学习卫生部新下发的分级护理原则，夯实基础护理，强化专科护理，并在护理工作中认真实施。

6、为提高护士专业水平，定期组织业务学习、护理查房及技术操作培训。

7、注意知识更新，派护理人员1名外出进修。

8、做好护患沟通，促进医患和谐，在产妇住院期间做好入院宣教，产前及产后自我护理知识宣教，有母乳喂养知识专题板报，出院后电话随访。

2011 医疗质量万里行活动工作学习总结 篇3

麟九澄卫发（2011）58号

澄铭窑卫生院

关于下发我院2011年医疗质量万里行活动年实施方案 各科室，个村卫生室：

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据县卫生局《麟游县卫生局关于分解下达2011年卫生系统医药卫生体制改革重点工作任务通知》要求，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想和工作目标

实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。深入推进“医疗质量万里行”活动与三好一满意紧密结合，建立健全医疗质量和安全管理的各项制度，建立科学的医疗质量安全评价体系，建立医疗质量持续改进机制，确保医疗安全，构建和谐的医患关系。

二、活动范围 澄铭窑卫生院、澄铭窑村卫生室、御驾塬村卫生室、马家堡村卫生室、招仁沟村卫生室、县北村卫生室、岭西村卫生室、贾王塬村卫生室。

三、组织管理

成立澄铭窑卫生院“万里行”活动领导小组，负责制定活动方案并组织实施。组 长：李鸿彦

成 员：任永峰、张成、闫梦君、田健。

四、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、“平安医院”、“三好一满意”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1、继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；继续加大对全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2、加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣教材料，结合公共卫生项目，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，采取现场讲座、展览展示、健康咨询等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传开展“医疗质量万里行”活动的情况。加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（二）进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，简化门急诊和入、出院服务流程、继续推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询，结合公共卫生均等化服务，积极探索责任医生制、主动上门服务等模式，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范相关科室建设，实施院务公开。

1、严格落实核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

3、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（四）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

1、进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2、贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

3、扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，根据临床护理工作量合理调配护士人力，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（五）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物临床应用指南》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

（六）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

五、工作步骤

根据县卫生局的统一部署和要求，结合我院工作实际，活动分三个阶段开展。

(一)动员部署阶段

制定《澄铭窑卫生院2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》，抓紧部署，制定具体工作方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，完成“万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，形成开展“万里行”活动良好氛围。

（二)组织实施阶段

根据实施方案要求，围绕活动工作重点，全面认真组织自查自纠，明确责任，对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。加强管理，以多种形式促进医疗安全，提高医疗质量，进一步完善质量、安全管理和评价体系。领导组要加强督查和落实。

(三)总结交流阶段

认真做好工作总结，学习兄弟单位好的做法和先进经验，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

六、工作要求

（一）切实加强管理，杜绝松懈情绪。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。

（二）强化质量管理，消除安全隐患。完善落实各项规章制度，建立健全医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗安全。

（三）明确活动目标，动员社会参与。明确活动目标，加强舆论宣传引导，宣传推广管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型进行交流，为医院的改革和发展营造良好氛围。

（四）建立长效机制，逐步转向常态。加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。我院将结合2年来的活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。

（五）及时总结，不断提高。加强“万里行”活动信息的收集上报工作，专人负责，及时总结加强医疗质量和安全管理的新举措、新做法、新成效，通报活动开展情况。每一阶段结束后，及时将工作开展情况的书面总结报县局“万里行”活动领导小组办公室。

二0一一年七月二十五日

2011 医疗质量万里行活动工作学习总结 篇4

2012年“医疗质量万里行”活动方案

2011年开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进我院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2011年“医疗质量万里行”活动经验 的基础上，根据2011年省、市、县有关文件要求，制定本方案。

一、指导思想

按照2011年省、市卫生工作会议精神和医疗管理会议有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质 量、医疗服务和医疗安全意识。

1.要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和

相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别 假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多

样的宣传报道活动。

突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规 范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务

态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活 动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的 意见>的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务

管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》

（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1.要进一步加强质控体系的建设、管理，积极促进质控制体

系的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2.确定专门的人员负责医疗质量管理与控制工作，按相

关规定报送质控信息，接受卫生局质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床

诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范相关科室建设，实施院务公开。

重点要求：1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.全面推行院务公开制度，进一步落实院务公开各项要以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动卫生院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理

服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规 范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求认

真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

7.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗

安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指

南，加强重点科室、重点部门、重点环节的院内感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门责 任明确，合理配备兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度

做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

（十）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位安全工作的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全隐患定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生 产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制，确保安全生产资金落实到位。

1.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

2.加强安全保卫工作，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十一）开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

四、活动步骤

1.贯彻落实。要按照统一部署，全面开展2012年“医疗质

量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。

2.自查。要在2012年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

区卫生局组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理 的长效机制，将“医疗质量万里行”活动引向深入。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，要切 实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化卫生院和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推 广交流，为单位的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

2011 医疗质量万里行活动工作学习总结 篇5

“医疗质量万里行”活动自查总结

根据上级要求，我院对参照“医疗质量万里行活动方案"，结合“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”活动，开展以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保证医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗质量万里行活动。现将开展情况总结如下：

一、加强领导班子、明确责任目标

1、医院领导班子认真学习县卫生局“医疗质量万里行”活动方案》等相关文件；以及省厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，制定了我院“医疗质量万里行”活动方案，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以XXX院长为组长、分管副院长XXX为副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组。组长负责全院“医疗质量万里行”活动的总体管理，副组长负责全院“医疗质量万里行”活动的工作安排，所有成员负责具体工作的实施。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、强化训练，提高质量

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，职工会，认真学习“医疗质量万里行”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。每月进行一次检查，由院级领导对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。利用在医院门口悬挂横幅、出版宣传栏、LED滚动播放标语等宣传方式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和做法，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、强化一线，保证护理质量

严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。为更好的保证一线质量，我院经研究决定后，临床护士在去年5人的基础上增加1人。并且实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多

得、优绩优酬。

四、加强学习，提高水平

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规的培训，通过集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了病例书写培训、“三基”“三严”培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范、心肺复苏技能培训等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。三是利用继续教育活动进行学习，通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

四、认真自查，加强措施

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，召开全体工作人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医疗安全措施。

1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。

2、严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》。

3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。四是严格执行基本药物制度。

4、加强病历书写质量管理。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查并进行处方点评，加强病历书写考核。

5、强化医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、产房、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法

规和规章，加强对医疗废物的分类、暂存及处理工作，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

按照“医疗质量万里行”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进。

2011 医疗质量万里行活动工作学习总结 篇6

根据县卫生局文件，《甘肃省“医疗质量万里行”活动方案的通知》的有关要求，我院于2011年7月开展了自查活动，现报告如下：

为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了2011年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施。

一、做好临床合理用药

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；并已将医院药品供应保障体系制度化。“医疗质量万里行”活动领导小组还专门在综合住院部抽查了现场病史，并发现存在（1）抗生素管理不够规范，（2）抗生素使用时间过长，（3）规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态检测力度，促进临床合理用药。

二、安全生产

我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境等方面存在的隐患，制定了突发时间应急预案；加强了对重要设备、关键设备和装置的日常管理和维护、保养并保障安全运行。对宿舍等相关部门进行用水、用电防火安全的宣传教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏水等。

三、医院感染

已创建“医院感染领导小组”职责明确、分工负责，运转良好。定期组织医务人员培训、考核。我院严格执行无菌技术和消毒隔离制度，消毒灭菌效果达标。在综合住院部抽取的病历中，未发现治疗过程中应用多种抗生素的现象。清洁工每日对地面、凳子等公共场合设施进行消毒。在检查中未发现乱丢弃医疗废物现象。

四、优质护理 我院强调相互之间良好的护患沟通，关注服务对象感受，通过多方面的行为举止，把尊敬之意、热情之意传达给病人。在病人多、护士少的情况下，大家依然加强晨间护理、三查八对制度、严格无菌技术操作等，提高了服务质量，且得到了患者和家属的好评。

在这次自查中还发现门诊地面较脏。今后我院将加大力度督导医疗服务质量，做到早发现，早更正。为患者提供更好的医疗环境。

2010医疗质量万里行总结 篇7

开展“医疗质量万里行”活动工作总结

根据市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、医院领导班子认真学习《2009年 “医疗质量万里行”活动方案》，以及市卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，根据“医疗质量万里行”活动方案，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在。重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分工，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、召开会议宣传发动。召开了中层领导会，认真学习“医疗质

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，召开 “医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医疗安全措施。

1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。

2、严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。

3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

中医医院医疗质量万里行活动方案 篇8

2011年“医疗质量万里行”活动方案

自2009年开始开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。按照各级卫生行政部门的部署和要求，今年我院继续开展“医疗质量万里行”活动，在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全国卫生工作会议有关要求和卫生部指定的《2011年“医疗质量万里行”活动方案》，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、成立领导小组 组 长：李清林

副组长：赵养田 李全信 郭晓明 种应征 蔡红杰 成 员：周亚娣 李亚玲 徐金玲 党艳艳 王华芳

韦文侠 张立博 曹 丹 王 莉 张新蒲 及各临床科主任

二、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

三、活动主题

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

四、活动内容和重点要求

（一）努力开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

继续开展面向全院医务人员的医疗质量、医疗安全教育活动和相关培训，举办医疗文书书写培训班和医疗安全教育专题讲座，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1、继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2、认真贯彻落实卫生部部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》精神，继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过实行预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、对医保病人推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，加强医疗质量管理与控制。

1、在各专业质量控制中心的指导下，积极开展内部医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

2、积极开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、病例信息登记工作。

3、认真学习《二级医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》和《二级医院评审标准（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：

1、严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、新技术准入制度、分级护理制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、值班、交接班制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、转院转科制度等十六项核心制度，将核心制度打印成册，做到全体医务人员人手一册，并能落实到日常诊疗工作中，保障医疗质量和医疗安全。

2、继续大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，坚持合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；执行同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3、认真学习、贯彻落实新版《中医病历书写基本规范》，在定期进行常规病历点评的基础上，组织一次全院范围内的病历展评活动，进一步规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4、认真学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》。

5、按照有关规范的要求，进一步加强重点科室和重点部门的建设和管理，着重加强新生儿病房的建设，做到人员、设备、设施配备与功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。进一步完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，完善护士岗位责任制，规范护士的执业行为。2.认真贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

（1）组织专科师资讲课比赛，加强专科护士培训，提高专科护理质量。

（2）进行护士礼仪培训，组织礼仪比赛，提高基础服务能力。（3）进一步学习分级护理服务项目，引深护理服务内涵，提高服务质量

（4）修订完善基础护理工作服务规范如留置尿管的护理、协助患者更衣等，做好培训。

（5）合同制护士与编制护士同工同酬。

3.严格按照《优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。

（1）深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模 式，召开 “优质护理服务示范工程”协调会，改进排班方式，落实 “责任包干”制

（2）依据各病区护理工作量和患者病情配置护士，力争年底每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。做到不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。

（3）实施护士岗位管理，建立有效的护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。

（4）提高护士待遇，营造良好执业氛围。（5）召开“示范病区”亮点总结会将问题集中反映，争取院领导支持。

（6）对后勤、器械科物品实行下收下送，减少护士外出（7）修订、完善住院患者满意度调查表内容，向住院患者、出院患者发放满意度调查表，整理统计，进而改进护理质量。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

1、进一步建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理。同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2、建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

1、按照新的《医疗机构药事管理规定》建立健全药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7、严格贯彻执行毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并加强监督检查力度。

8、进一步加强临床药师工作，制定明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）贯彻落实《患者安全目标》，进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1、继续推进与落实《病人安全目标》。

2、贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医学美容安全。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

6、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

1、严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严格禁止非法采集血液，确保临床用血来源合法，确保临床用血技术符合规范。

2、充分发挥临床输血管理委员会的作用，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3、临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4、各临床科室和输血科应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1、进一步建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

2、对全院医务人员加强放射防护知识教育；

3、做好放射诊疗设备定期检测工作；

4、做好放射工作人员个人剂量监测以及职业健康监护工作；

5、合理使用放射防护用品、自主检测设备。

五、活动步骤

（一）动员部署（2011年4月）。对本“医疗质量万里行”活动进行安排部署，积极宣传发动，提高认识、统一思想。

（二）组织实施（2011年5月—10月）。

1、按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动，继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。

2、开展医院自查，要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3、准备迎接各级卫生行政部门的指导检查。

（三）总结交流（2011年11月-12月）。认真总结“医疗质量万里行”活动的经验和不足，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

六、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要全院职工的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）建立长效机制，逐步转向常态。要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，逐步完善医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

蒲城县中医医院

2011 医疗质量万里行活动工作学习总结 篇9

医院是二级甲等综合医院、爱婴医院、卫生部国际紧急救援中心网络医院。医院占地面积7.5万㎡，建筑面积5万㎡，固定资产2.08亿元，在职员工1119人；编制床位500张，开放床位800张，2010年日均住院病人数751人。

医院坚持以人为本，以病人为中心，深入开展“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，通过“医疗质量的持续改进”，为医院广大患者提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。此次医院按照卫生部“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的要求，认真开展院内各科室部门自查，制定整改措施并认真落实，现将主要工作情况汇报如下。

一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

（一）积极开展预约诊疗服务：自2009年起我院实行电话预约服务，主要预约专家门诊，相关医技科室对检查项目也实行了预约服务。对出院病人实行预约复诊服务。

（二）优化医院门急诊环境和流程：

自2005年12月至今，我院率先使用门急诊 “一卡通”就诊模式，增强了患者身份识别的准确性，增设检验窗口、收费人员提前上岗，组织义务导诊岗，节假、双休日为患者提供导引、导诊服务等，简化了就医流程，缩短了患者就医的等待时间。医 1

院急诊开通了“绿色通道”，对危重症患者坚持“三先一后”的服务。

（三）开展便民门诊服务及形式多样的便民举措： 开设便民门诊，延长开诊时间，为患者开具常用药品和常规检查单免挂号费。为患者提供轮椅、平车、一次性水杯、开水、候诊椅，免费测量身高、体重、血压，对行动不便的患者提供陪检服务。为患者提供各类医疗信息的查询服务（触摸屏）和咨询服务。设置当日专家一览表，方便患者选择医生。

（四）推广优质护理服务，“优质护理服务示范工程”效果显著。

根据卫生部 “优质护理服务示范工程”活动方案，积极推广创建优质护理服务示范科室、示范病区和先进个人的经验，以示范病区为标杆，在全院16个科室推广，加强临床护理服务，结合兵团优质护理服务质量评价标准，细化落实基础护理服务质量标准，制定切实可行的活动细则，试点病区公示护理服务项目，实施责任护士排班制，每位护士分管一定数量的责任病房，对病人从入院到出院进行全程护理。建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理，全院各科室试行责任制排班、责任小组包干制等工作模式，基础护理责任到人，示范科室危重症患者试行无陪护制，患者的晨晚间护理、皮肤护理、饮食、大小便等均由护士完成。将健康教育贯穿患者入出院的全过程。实行健康教育内容具体化，让每位护士主动为病人做健康教育，优化、规范护患沟通内容，部分科室实施健康教育路径化。每月定期召开公休座谈会两次，及时解决病人提出的要求。关注患者满意度，依据三级 2

医院综合评审标准，根据各科室的实际情况重新制定护理服务满意度调查表，每月护士长晚夜间查房，进行护士穿刺、拔针、换液体、问询的实地调查，对月度护理服务满意度低的科室，要求科室组织讨论，查找问题，提出改进措施上交护理部，并将满意度纳入护士长月度考核。实行护工协助护士加强患者的生活照料，减轻患者家属负担。综合服务中心开展双休日、节假日陪检工作，全院临床科室患者检查陪送覆盖面100%，对陪检人员进行培训，防范病人外出检查时意外伤害（摔伤、跌倒、碰伤等）事件的发生。制定实施陪护与探视制度，逐步降低陪护率。力争全面实现“优质护理服务”全覆盖。

（五）深入开展“志愿服务在医院”活动。

认真贯彻落实卫生部“志愿服务在医院”活动，我院组织了三批共136名志愿者来医院开展了主题为“志愿服务进医院、携手医患献爱心”的志愿者活动，深入门诊及临床科室等9个部门为患者及患者家属办理入出院手续、陪送病人入病区、发放健康教育资料、陪同病人检查等形式多样的服务，志愿者在我院累积服务5080人次〃小时。

（六）落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。医院于 年成立了“投诉服务管理中心”，制定《医院投诉管理办法》，严格执行首诉负责制，以投诉管理工作为载体，把病人的投诉作为深化医疗服务质量的有效资源，每天有专人受理投诉，对病人的投诉做到事事有结果，件件有答复。加强医疗纠纷管理。规范了医疗纠纷处理程序，从重处罚向重预防转变；建立并规范医疗纠纷专家听证会制度，值班院领导每月通报纠纷投 3

诉情况，利用《医疗管理通讯》及时反馈。定期对医疗纠纷情况进行汇总、分析，由资深专家结合典型案例对员工进行培训教育。

二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

（一）认真落实医疗质量和医疗安全核心制度。1.提高医疗质量，保障医疗安全。

严格执行查对制度。制订“腕带”标识管理制度,对患者身份识别层层把关。严格要求对神志不清、危重病人、老年痴呆患者、新生儿、手术患者使用腕带标识；在急诊科、麻醉手术科、ICU、产房与病房之间患者交接中，严格实施查对工作。

加强特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱制度。医院于2006年实行电子医嘱，在系统实施前就制定了严格的医嘱制度。针对医护人员在下达和执行医嘱中存在的问题，医疗管理部专门制定下发了《关于进一步加强医嘱管理的通知》。

加大临床实验室“危急值”报告制度的执行力度。制定了实验室“危急值”报告制度和实行方案，明确报告重点和检验项目，使用专用的登记簿登记“危急值”报告报告情况，增设了检验人员为临床提供咨询的服务。强化实验室质控小组职责，对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是标本采集、储存、运送、交接、处理等环节。同时，LIS系统实时报告检验结果，并对异常结果进行明确提示。

医院制定印发了《关于加强急危重症患者管理的通知》、《关于加强医院总值班工作的通知》、《对有精神障碍的住院患者的管理规定》、《关于临床科室收治住院患者的有关规定》，加强对特 4

殊时间段和特殊病人管理。

以病历质量为抓手，促进核心制度的落实。在开展运行病历网络实时监控、每周深入科室检查的同时，改进病历终末质控，实行病历终末质控评分月度公示制，并纳入科室目标管理。调整充实质控组织。落实《病历书写基本规范》，修改电子病历模板；修订《住院病历质量评价标准》、《门诊病历评价标准》；改进病历质控方法和归档流程，实现出院病人当日结算并复印病历；加强死亡病例管理，开展死亡病历院级质量点评等工作。

为加强门诊安全管理，制定下发《专科门诊综合质量考核管理办法》，改进门诊工作流程，建立考核和评价制度，提高门诊质量。

2.加强护理管理，提高护理质量。

修订完善了医嘱、操作治疗和输血查对制度。规范查对登记工作，每周进行大查对。结合院电子医嘱工作流程，制定了计算机护士工作站工作制度及应急预案，保障医嘱安全执行。

统一使用新版药物配伍禁忌表，制定《药物滴数与剂量换算表》、《特殊药物皮试标准与操作流程》、《输液安全管理制度》、《特殊药物观察制度》等文件，并进行专题培训，强化护士药品安全管理。

建立完善差错、坠床、跌倒、输液输血反应、特殊事件上报制度，每月进行分析与反馈。建立邮箱、QQ网上交流平台，鼓励护理人员相互交流，主动发现工作中存在的不安全隐患，提出改进建议。制定防范与减少患者跌倒、坠床措施和应急程序；修订压疮评估表等，实施患者坠床与跌倒评估；建立患者监督机制，5

实行床头翻身卡、一级护理巡视卡记录，发现问题及时上报，护理部进行统计分析。坚持每周护士长晚夜间护理查房，建立护士长每日重点工作流程。实施护士长量化考核工作。规范护士交接班流程。修订完善护理质量评价标准16项、各项规章制度5项，编制了《护理管理手册》。

3.严格手术安全核查，保证手术安全。

在认真落实术前、术后访视制度及围手术期管理规范的基础上，严格执行。印发了《关于实施手术安全检查与风险评估工作的通知》，将此项工作纳入质控范围，与科室评价和分配挂钩。制定《手术分级管理规定》，认真加以执行。建立麻醉复苏室，强化手术安全，提高手术工作效率。

4.加强医院感染管理，减少院内感染发生率

根据各专业科室的特点，逐科制定了包括无菌操作、消毒灭菌与隔离、医疗废物处理、医务人员职业防护等内容的《专业科室医院感染管理质量考核标准》，每月进行检查、评价和反馈，并纳入科室综合目标管理。

医院制定并下发《医务人员手卫生规范》；先后6次对各级各位医务人员进行手卫生知识培训与考核；科室每个洗手池上均有六部洗手法的图标。对重点部门增设干手设施、使用抑菌洗手液；对重点科室监测手部细菌菌落计数，发现问题及时反馈；定时抽查临床科室与门诊医生六部洗手法与手卫生标准。

加强对有创操作使用器械的监测工作，制定下发了《关于加强手术和有创技术操作院感防控管理的通知》。加大对感控硬件设备投入，在投资1200万元建成洁净手术室的基础上，新建了 6

医技综合楼，使检验科、放射科工作的布局、流程和环境达到规范要求。

（二）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。

1.认真开展单病种质控和临床路径管理工作。

依照卫生部《单病种质量管理手册》，对5个病种实行单病种质量管理工作。质控办每月对5个病种质量监控指标进行分析与评价，通过《医疗管理通讯》进行反馈，提出改进措施。利用中层干部大会、全院医师大会和深入科室等方式进行培训。

扎实开展临床路径管理工作。经过筛选，确定8个科室7个病种作为试点。建立了临床路径管理委员会和专家委员会，成立了各试点科室临床路径管理小组；选派试点科室人员外出培训，并组织院医务人员培训；制定印发《临床路径试点工作实施方案》，召开启动大会进行动员；审定并下发了6个病种临床路径表单开展实施工作，并对试点科室临床路径管理进行认真分析评价。

2、以卫生部“抗菌药物专项整治”活动为契机，进一步规范抗菌药物的使用，促进合理用药。

制定下发了《医院抗菌药物专项整治活动实施方案》，对全体医务人员进行了抗菌药物临床合理使用与管理培训，对培训合格的医务人员按职称级别授与相应抗菌药物处方权。与各科责任人签订抗菌药物合理应用责任状，每月对临床科室抗菌药物使用情况、分级管理进行督导检查和评价反馈。为加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物的使用，制定下发了《关于进一步加强抗菌药 7

物临床应用管理的通知》，明确规定：使用特殊使用级抗菌药物须启动会诊程序，由医院授权的高级职称的医师和临床药师进行会诊，会诊同意后方可使用，否则药剂科不予发药。对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者,给予2000元处罚。对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者，给予科室主任500元处罚。对检查发现违规或不合理使用抗菌药物的当事医师每月通过中层干部会、医师大会及《医疗管理通讯》进行公示；并根据医师违规使用或不合理使用的例数给予经济处罚、诫勉谈话、取消处方权、离岗培训等处罚措施。以上规定在每月检查中认真落实，医院抗菌药物使用率、药品费占住院费的比例、抗菌药物使用强度等指标逐月下降，达到卫生部的要求。

药剂科3名专职临床药师积极参与全院扩大会诊、查房、患者用药教育以及重点患者给药方案的制定，2011年参与16例疑难感染患者的治疗，给出用药建议，受到临床科室好评。实施并运行“药物咨询及用药安全监测系统”，该系统可在医师开具处方时对医嘱不合理用药给予提示。同时临床药学工作站可对医师处方存在的问题进行分析和汇总，及时向临床科室反馈。坚持印发《药讯》、《药物不良反应快报》等刊物，向临床提供安全、合理用药信息。

三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

通过定期和不定期的宣传教育，组织各项有益活动相结合，使医德医风在学习中提高，在活动中转变。今年，组织医务人员 8

在 “爱耳日”、“爱眼日”、“流动人口计划生育”、“世界肿瘤周”、“助残日”、“科技周”等卫生节日宣传和义诊9次。“健康桥”进社区、下团场义诊宣传6次。受益400余人。组织医疗队对边远团医院进行医疗援助，传授当地医护人首例胸腔穿刺术等技术。抽调医院中坚力量深入团场医院驻点帮助救治急、难、危重患者，带教团场医师，开展新技术和新手术，方便了团场患者就医。成立应急献血领导小组，无偿献血60余人次。

我院医德医风建设工作做到年初有计划，期间有措施、年底有总结。采取多种形式开展教育活动：医德医风讲座、知识测试、编制医德医风手册等；通过设置开放式投诉大厅值班岗、召开社会监督员会议，科室病员公休座谈会，病房设立意见本等形式，广泛听取病人及社会各界群众的意见和建议；建立医务人员医德医风档案，每年对全院员工进行医德考核，全院医务人员医德档案建档率为100%。在此基础上，我院还不断完善医德医风考核标准，逐步实现量化考核。考评结果与医师定期考核、评先评优、晋职晋级、岗位聘任、绩效收入挂钩。通过医德教育和考核，进一步提高了医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

积极参加 “政风行风”热线节目，严格执行“一把手”上线制，院党委书记带领相关部门（科室）负责人走进直播室，与群众进行直接交流，并代表医院向社会进行承诺。通过“政风行风”热线节目，密切了医院与患者的关系，加大了医院对外宣传力度，强化了民主监督，有效遏止了行业不正之风。我院2010 9

年上线5次，2011年上线5次，被评为“政风行风”热线上线先进单位；为预防和纠正医疗服务中的不正之风，医院安排专人负责住院和出院病人满意度调查工作，其结果每月在《医疗管理通讯》、院内协同办公系统上进行公示，并与科室经济效益直接挂钩；

医院强化“红包”、回扣、“开单提成”和乱收费监督制约机制，设立开放式投诉大厅值班岗、公开举报投诉电话号码，设置举报投诉信箱，并在年终考核奖项中单独设立了“拒收红包奖”，从2010年至今，医院已核实医务人员上报的拒收“红包”146起，金额62400元。相应的，医院在收受“红包”、拿回扣、私收费等问题上实行一票否决制，对违规人员取消其晋职晋升、评先评优资格，医德考评及履职考核不合格，同时与绩效工资挂钩。

为持续改进医疗服务，加强监督，医院还聘请了一批社会义务监督员。监督重点放在医务人员的服务态度、诊疗规范和合理收费上，严肃查处损害患者利益及医院利益的行为。

医院持续落实患者满意目标，不断完善和改进服务满意度测评体系，重新修订“出（入）院患者满意度”“医技科室”和“机关职能部门”满意度测评方式，以患者满意度作为重要的考核指标兑现绩效工资。

近年来，医院主要工作任务逐年提升（见附表），医疗质量、服务、医德医风各项工作均得到了广大患者与社会各界的认可和赞誉，多年来，患者对医院的满意度始终保持在90%以上。医院建设步入和谐发展的轨道。