医疗质量自查自纠个人总结

医疗质量自查自纠个人总结（精选10篇）

医疗质量自查自纠个人总结 篇1

医疗质量自查自纠个人总结

存在的主要问题

一、急救及处理突发事件的能力有待进一步提高。本人工作时间较短，中医院校毕业，加之毕业之后一直在中医科工作，对西医知识，特别是急救方面的基本功不够扎实，并且缺乏应对突发事件的能力。

二、医患沟通技巧不够。根据目前本地实际情况，维族患者占多数，并且大部分来自乡镇，不懂汉语，本人对维语掌握屈指可数，无法正常与患者沟通交流，及时经常找人翻译有时由于医学专业限制，不能准确的表达，往往产生误会，造成不必要的麻烦。本人上班时间较多，在沟通技巧方面亦不足，缺乏经验，本来简单的事情搞得复杂。

三、专业技术水平有待进一步提高。我科室成立时间短，专业性较强，病种上大都属于慢性病，诊断比较容易，但治疗困难，限于专业性质疗程较长，见效较慢，所以要不断引进新的治疗手段，提高治疗水平，只能靠依靠自身不断学习，提高专业水平。

四、思想观念需要改变。本人具有良好的服务意识，能从服务的大局出发，淡泊名利。但在工作中多数是处于奉命行事，落实任务，工作的全局性、创新性不够，敢试敢闯、求新求变的意识不够强；工作方法不够活，自己认准的事理，就抓住不放，甚至自以为是，不善于吸取他人意见，在处理问题上不够灵活，方法不够多。因为自己从小就胆小，做事谨小慎微，不符合“撑死胆大的，饿死胆小的”的当今社会规律，仍坚持“饿死事小，失节事大”的迂腐理论。

五、医疗风险意识差，法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，一旦

出现纠纷是自己往往处于被动地位。

整改措施、努力方向

一、注重医学知识的学习，加强西医知识的学习，特别是有关急救知识，重点突发病情的变化及预后，学习重要异常检验、检查结果的临床意义，最基础要掌握一般简单心电图的意义。根据我科室目前实际情况，老年患者较多，大多数患者基础病较多如高血压、糖尿病、冠心病等，病情容易突变，故要掌握心脑血管意外事件的急救处理。同时要加强专业知识的学习，牢记我科室各种治疗手段的禁忌症，对于各种有创治疗，虽然不属于禁忌症，但也要考虑到个体差异及患者耐受性。

二、加强维语学习，主要采取自学的方式。平时尽可能多说，不要怕说错，要开口，不断请教科室维族同事及患者，争取用半年时间，基本能达到日常工作交流。

三、加强与患者的沟通交流只有与患者加强沟通，彼此才可能增强信任感，开展诊治工作才能顺利，减少误会，从而减少纠纷。患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，这些我们必须了解，并且与其沟通，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作的医患关系。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。这些方面都是以后加强改进的重点。

四、通过自查自纠，明确学习的重要性，还要学习法律，懂管理，努力提高政治素质和业务素质，提高工作水平，改进工作方法。要加强医疗相关法律、法规、规章制度、岗位职责的学习。通过第一阶段的学习，认真系统的学习了《执业医师法》《医疗机构管理条例》《处方管理法》及医院的各种核心制度等，下一步要将法律知识用于日常的工作中，一增强自身的法律意识，法制观念。

医疗质量自查自纠个人总结 篇2

在去年开展“医疗质量万里行”活动的基础上，今年我院根据州、县卫生局的部署，对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合“医院管理年”活动、“平安医院”创建工作，以查促建、纠建并举，继续深入开展了以“持续改进质 量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，在提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系等方面都取得了一定的成效，现将自查情况总结如下：

一、机构健全，责任层层落实。

我院成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的组织、协调工作。院党支部和职工认真学习了《卫生部办公厅关于印发<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫医政发[2009]44号），以及州、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗服务工作中取得的成效，分析存在的问题及原因，重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，对院班子成员进行明确分工，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、开展多形式的宣传教育，营造浓厚氛围。

一是逐级召开会议宣传发动和学习。分别召开了院班子会、中层干部会、职工大会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案及会议精神，使全体工作人员了解、掌握活动意义和内容，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识。二是围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。利用宣传栏、印发资料等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、认真落实各项医疗质量和医疗安全制度，规范科室建设，采取措施保证医疗安全和医疗服务的安全性和有效性。

1.我院医务科认真制订并严格督促落实了首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，并将各项医疗制度下发到每个科室，逐步规范科室工作。

2.狠抓医疗质量管理，采取措施保证医疗安全。一是我院由医疗质量控制小组负责医疗质量的管理工作，制定科学、合理的工作计划，每个季度发布病历、交班报告、处方、划价等质控报告，并提出质量持续改进建议。二是组织医务人员继续认真学习《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，严格规范病历和处方书写行为，加强病历、处方内涵建设，提高病历、处方质量。三是安排医务人员认真学习医疗卫生相关法律法规，包括《执业医师法》、《护士条例》、《医疗处理条例》、《侵权责任法》等，加强典型案例教育，提高法律意识，增强依法执业的能力，防范医疗事故的发生。四是在院内组织了业务骨干培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范培训等，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高；年内共安排医务人员50人到上级医院学习医疗卫生新知识、新技术和新理念；院内还组织全体医务人员进行了“三基”理论考试和医德考评，均一致通过，成绩优异。五是加强急救队伍

建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急反应能力、处置能力和综合救治能力。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术，包括单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。

四、进一步改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

按照《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），我院将优化服务流程，人民群众看病就医感受作为改善医疗服务工作的落脚点，采取措施，改善医疗服务。降低药费，按照全省《非营利性医疗机构收费标准》，药费降低5-10%；对持有《云南省城市居民最低生活保障金额领取证》及《农村特困户救助证》的人群，一律免收挂号费和诊查费，减免20%的床位费；积极开展城镇职工基本医疗保险电脑收费工作；在医疗服务中做到文明行医、言语规范、热忱服务，持牌上岗，门诊设置候诊椅，免费为病人提供开水和纸杯，就诊秩序良好，无挂号长、收费长、取药长的现象；严格规范医疗服务行为，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费；合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程；对急危重症患者推行了“先诊疗，后结算”服务，以争分夺秒抢救病人生命为先，初步建立了“先诊疗、后结算”服务工作管理制度。

五、落实患者安全目标，加大院务公开力度。

1、我院认真贯彻落实了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），成立有医疗质量监控领导小组，业务副院长分管，负责全院医疗质量的管理和监控工作。

2、为保障医疗安全，维护医疗秩序，有效预防及正确处理医疗事故，我院认真执行了医疗安全管理的相关法规，制定和完善了医疗事故防范处理预案，重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，建立健全和完善了各项护理工作制度、分级护理制度等。医务科负责对院内发生的重大医疗过失行为和医疗事故进行报告、分析和处理。年内，我院重大医疗过失行为和医疗安全事故发生数为“0”。

3、为促进医院内部团结进取，构建和谐医患关系，推动医院内部民主管理决策。我院全面推行了院务公开制度。成立了以院长为组长的院务公开工作领导小组，进一步落实院务公开各项要求，建立和健全了院务公开制度，面向社会、群众、内部职工以宣传栏、泸水卫生信息网、印发资料的方式全面公开相关信息，如办事程序、办事时限、收费依据、收费标准和服务承诺等，接受职工和社会公众对医院工作的监督。

六、加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

1、我院进一步贯彻落实了《护士条例》建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益。

2、改进护理服务，加强护理管理。我院认真贯彻落实了《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，继续加强学习了《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》内容，要求每一名护士熟悉掌握，在临床护理工作中切实为患者提供优质的护理服务。

七、贯彻落实了《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。

为促进医院医学科学的发展和医疗技术临床合理应用，我院认真贯彻实施了

《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等，由医务科负责建立健全我院技术临床应用管理的相关规章制度，建立了医疗技术管理档案，做到严格审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

八、贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

九、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强医院的感染控制工作。

我院强化了医院感染管理工作。首先成立了感染管理委员会，合理配备人员，明确职责，按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染管理委员会加强对外科、妇产科、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，有专人对医疗废物进行分类、运送、暂存处理和焚烧工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。最后开展了医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。今年以来，在州卫生监督所的空气质量抽查中均达到专业标准。

十、加强实验室管理工作。

我院认真贯彻落实了《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，制定完善了实验室管理制度，加大硬件设施投入，加强人员业务学习，不断提升业务水平。

十一、加强了安全生产建设工作。

一是我院成立了安全生产工作领导小组，对新区医院门诊楼、住院楼和医技楼的建设定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节进行整改，确保医院新大楼的安全建设。二加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备。三是院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，后勤总务科统一管理，并在各科室设有专人管理。

十二、经自查，评分：403分。

“医疗质量万里行”活动开展以来，我院通过制定和落实各项制度、措施，努力做到了安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，切实提高了医疗质量，减少

医疗质量安全自查自纠报告 篇3

为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。

6、落实会诊制度的执行。

7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。

9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。

11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节。

（1）做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。

（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复 查的检查项目等。

（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。

5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。

医疗质量自查自纠个人总结 篇4

为进一步加强医疗卫生工作规范管理、规范执业、规范服务，卫生局组织有关专家于xxxx年xx月xx日对我单位进行了xxxx质控工作全面督导。专家组成员从医疗护理质量控制、抗菌药物规范应用、临床路径运行情况、医院感染预防与控制、医疗废物规范管理、医技科室质控工作、“规范执业年”活动以及“先看病、后付费”惠民政策落实情况等方面对我院各个科室进行了认真、全面的检查。尽管日常工作中自我感觉尚佳，但检查结果及专家指出来的问题却十分令人堪忧。

首先，医疗质量体系不健全，无专人负责质量控制管理工作，致使各类文件、资料等归档不及时，管理混乱。日常质控工作、质控学习缺乏痕迹留存。规范执业流于形式，存在无证执业现象，存在严重安全隐患。信息上报不及时。单病种覆盖率低、临床路径管理率及纳入率低。

第二，医疗护理规范化程度差。各项核心制度落实不到位，病例书写存在漏项、涂改、未按时书写等不足。护理文书未按新的《护理文书书写规范》进行书写。未定期对医疗、护理文书进行评审。医疗废物概念不清、分类不明、标识不清、放置不规范，存在医疗垃圾与生活垃圾混放现象。

第三，合理用药规范化程度差。存在抗菌药物滥用、激素

滥用现象。处方存在缺项、涂改、使用商品名、药物用法标示不明、药物含量标示不明等现象。麻醉药物管理严重混乱，未按规定进行登记，未按规定与患者签订知情同意书。急救药品种类不全，管理混乱，未配备急救药品推车。

第四，院内感染控制工作流于形式，存在严重医疗隐患。消毒供应室迟迟不能投入使用，无专业人员管理消毒供应工作，各科室自行消毒。存在用戊二醛浸泡器械现象。治疗室、产房使用窗帘。无菌物品存放不合理，流水洗手设施不到位。防护设施配备不足，存在安全隐患。

第五，化验室流程不合理。检验方法陈旧，检验结果存在误差。上半年未报送室间质控结果。个人防护不到位。妇产科流程不合理，未进行有效整改。

总之，我院质控工作严重滞后，各方面均存在严重不足和安全隐患，这次检查督导给我们敲响了医疗安全的警钟。质控结果反馈后，院领导高度重视，第一时间召开班子会、职工会，集中学习，组织自查自纠，决心最大限度进行质控工作的整改、提升。首先，每一个职工，立足本职工作，从个人到科室，到全院，从大处着眼、从小处着手，进行全方位自查自纠，写出心得体会，拟定工作打算，在周一例会上进行交流、学习。成立了领导小组，组织专项检查、学习、整改。院委会成员明确分工，各自分管相关领域，限时整改到位，对工作先进者进行表彰，落后者进行惩戒。

我们的目标是：2月份进行一次医疗质量全面自查、3月份针对自查结果进行一次全员培训，争取使我们的医疗质量在原有基础上再上一层楼。

医疗质量自查报告 篇5

按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械生产监督管理办法》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械使用质量监督管理办法》规定，医疗器械生产、经营企业及使用单位应对医疗器械质量管理工作进行全面自查，并形成自查报告。

医疗器械生产企业和第三类医疗器械经营企业应当按照《规范》要求，严格执行质量管理自查报告制度，对《规范》执行情况进行全项目年度自查，并于20××年1月15日前上报企业质量管理年度自查报告。医疗器械使用单位应当按照《医疗器械使用质量监督管理办法》对医疗器械质量管理工作进行全面自查，并形成自查报告存档备查。

各区(市)县食药监局应当切实加强对企业提交的自查报告进行审查，对不按规定上报或上报虚假信息的企业，除开展现场检查外还应进行公告。对严重不符的.和不按时提交自查报告的企业要按《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械生产监督管理办法》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械使用质量监督管理办法》等规定进行处理。

医疗质量自查报告及整改 篇6

为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：

一、存在问题：

1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺

全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA 在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。

2、消防工作有待进一步加强

消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。

3、医疗质量管理有待于进一步强化 （1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。

（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。

（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。

（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。

（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。

4、医院感染管理工作仍需加强 （1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。

（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。

（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。

5、临床药事管理仍需要进一步加强 （1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。

（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。

（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。

6、辅助检查及实验室检查 （1）、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。

（2）、实验室内质量控制项目不全（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。

二、整改措施 1、建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实 （1）、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。

（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

（4）、加强病案质量的管理

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

（5）、进一步加强医院感染的监控 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院

感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

3、进一步加强抗菌药物的使用管理 （1）、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。

（2）、严格按照《毒麻药品管理办法》加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。

（3）、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。

4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境

医疗质量自查报告及整改措施 篇7

一、存在问题

(一)环境卫生问题:

1、室内卫生方面的问题：

(1)由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意;

(2)留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等;

(3)住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难;

(4)窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积;

(5)院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;

(6)部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

2、室外卫生

(1)

一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告;

(2)外挂空调机外壳上清扫周期过长。

(二)消毒方面存在的问题

1、每日紫外线消毒记录登记不及时;

2、个别科室消毒液更换周期过长;

4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;

5、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)制度执行不严;

6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严;

7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;

8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。

(三)医疗文书方面存在的问题

1、处方

(1)处方的后记内容存在有缺项;

(2)个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认;

(3)药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象;

(4)处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

2、病历

(1)病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真;门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象;

(2)病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐;

(3)个别自费用药未签知情同意书。

(4)在院病人病历摆放顺序不规范。

3、门诊日志

(1)填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象;

(2)有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在备注栏填写户主姓名;

(3)门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注疫情已报，同时有些存在缺少联系方式(电话号码)。

(四)合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：

1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

2、急救管理制度执行力度不足。

二、整改措施：

(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展平安医院、三好一满意等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

(二)建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

(三)加大监督检查力度，保证核心制度的落实

1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境;

2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒;

3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平;

4、加强病案质量的管理

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转;

5、进一步加强医院感染的监控

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报;

6、进一步加强抗菌药物的使用管理

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全 医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工作，保障临床用药安全。

(五)满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平

医疗器械质量管理自查制度 篇8

为更好地贯彻执行《医疗器械经营质量管理规范》规定要求，规范我公司医疗器械的经营行为，保证质量管理制度落实有效，特制定质量管理自查制度，内容如下：

一、质量管理自查与评价依据

质量管理自查依据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》及《质量管理制度执行情况与考核管理制度》等。

二、质量管理自查内容包括质量管理制度的符合性，质量管理制执行的有效性。

1、公司各岗位人员应严格执行《医疗器械经营质量管理规范》条款的要求,结合岗位制度的规定认真工作，并建立相关记录。

2、质量管理人员每半年对公司部门质量管理工作的执行情况进行检查及考核，具体依据《质量管理制度执行情况与考核管理制度》的规定进行；对检查过程中发现的不符合项，及时整改。质量管理制度自查包括以下内容： ⑴医疗器械法律、法规、管理制度、经营产品知识的培训执行情况； ⑵首营企业及首营品种审核； ⑶供货商及购货商资格的审查；

⑷购销合同与销售清单的符合性、完整性； ⑸仓库贮存、养护、出入库相关记录； ⑹购进医疗器械质量验收记录； ⑺卫生及人员健康档案； ⑻退换货产品、不合格品的处理； ⑼顾客信息反馈、质量投诉处理； ⑽设施设备维护及验证和校准情况；

⑾医疗器械质量投诉、事故调查和处理报告的规定。

富顺华英医院医疗质量万里行自查 篇9

富顺华英医院

“医疗质量万里行活动”开展情况自查自纠

针对“医疗质量万里行活动”开展情况进行了自查自纠，具体情况如下：

一、开展的工作

1、召开了开展医疗质量万里行活动动员大会，院长作动员讲话并提出了具体要求。

2、成立了开展医疗质量万里行活动领导小组，制定了实施方案，明确了活动内容。

3、医务科对开展医疗质量万里行活动提出了建议和要求，将活动重点放在抓好自查自纠和整改落实、进一步规范执业行为等7个方面的工作。

4、将抗菌药物临床应用专项整治活动作为开展医疗质量万里行活动的中心工作进行安排部署，成立领导小组，制定活动方案，先后出台了一系列抗菌素临床应用管理制度、办法，来加强抗菌药物临床应用管理，规范医师临床用药行为。各职能科室加强抗菌药物临床应用的督导检查力度，将抗菌素合理应用纳入医疗质量考核体系，与绩效工资挂钩。通过专项活动的开展，我院抗菌药物临床应用管理得到了加强，用药行为较前规范，抗菌药物使用强度有所下降，药占比有所下降。

5、继续加强医疗质量及安全管理，强化病历、处方质量考评，１

健全科室管理资料，加强核心制度的落实，强化会诊、三级查房、手术分级、交接班、临床输血、传染病报告、院内感染控制、临床合理用药及医患沟通等环节质量管理，各职能科室加大日常督查力度，把医疗质量及安全管理作为重要内容进行质量考核，考核结果与科室绩效挂钩，促进了医疗各环节的规范管理和安全运行。

6、继续加强依法执业管理，建立医、护、药、技人员执业管理档案，对非执业人员由各科指定专人带教、培训，鼓励参加执业考试。同时加强实习进修人员管理，进行了岗前培训，按计划要求按时转科。鼓励医务人员开展医学科研工作，严格执行新技术新项目申报准入。

7、强化三基三严培训，坚持院科两级教学制度，今年三基培训按照抗菌药物临床应用专项整治活动内容要求重点对抗菌素合理应用相关知识进行培训，以科室培训、医院集中培训、外出参加学术活动及短期培训等方式来丰富基础理论知识，提高专业技术水平。已派出6名业务人员进修学习，鼓励医务人员参加在岗学历教育及各种形式的学习培训，使人才梯队逐步趋向合理化。

8、本护理部在内科、骨科开展优质护理服务示范工程，成立领导小组，制定实施方案，明确目标和职责，深化“以病人为中心”服务理念，夯实基础护理，为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

9、为方便患者就医，加强医患沟通，提升服务能力，还开展了科主任上专家门诊、出院病人电话回访、腹腔镜胆囊切除术及慢性病患者免费检测血压、血糖等便民服务措施，通过以上工作的开展，提升了综合服务能力，构建了和谐的医患关系，受到社会广泛好评。

10、单病种质量与费用控制和临床路径试点工作也在部分临床科室开展，实施过程中遇到很多困难和难点，边开展工作，边摸索，边总结经验，经过一段时间的试点，争取扩大病种，在全院推行。

11、另外还筹资设备更新，放射科购置DR一台，提高了医技服务质量；完成了合疗对象及职工干部体检任务；完成白内障复明工程手术任务。

二、存在的问题

1、个别科室质量安全管理存在缺陷，易引发医患矛盾。

2、个别科室运行病历不能按时完成。

3、核心制度(如会诊、三级查房等)落实上层次不齐。

4、手术科室抗菌素预防使用还不规范。

5、基础护理和健康教育还不到位。

6、院内感染防范意识差。

7、医患沟通方式和技巧有待加强。

8、单病种质控与临床路径管理工作遇到困难多，导致一些数据无法统计。

三、几点措施

1、各科负责人加强科室管理，加强质量安全培训，对科室存在的问题自查自纠，制定措施进行整改。

2、各职能科室加大日常督促检查力度。

3、按照医疗质量考核标准严格考核，按规定进行处罚。

4、加强科室间协作，加强医患沟通，消除矛盾纠纷。

5、加强单病种质量费用控制和临床路径试点工作管理，适宜时机组织试点科室负责人到外院学习培训，力争完成试点工作任务

2013

医疗质量自查自纠个人总结 篇10

我科本季度对各病区及重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施总结如下：

一、存在问题：

（一）抗菌药物的使用强度较上季度有增高趋势。

个别病区抗菌药物使用强度较大，存在过多联合用药或使用DDD值较高药物过多的情况。限制级抗菌药物使用理由分析记录不充分等。

（二）住院病历书写中还存在的问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析。

2、查房记录内容分析少，过于形式化。

（三）传染病上报有不够及时的情况，卡片填写有漏项。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

（二）进一步加强抗菌药物的使用管理。

进一步切实落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。对存在不合理使用限制级抗菌药的医务人员给予批评与惩罚措

施。

（三）加强传染病相关知识的再培训，各病区分别落实。

呼吸与危重症医科