医疗质量管理规定

医疗质量管理规定（共8篇）

医疗质量管理规定 篇1

xx市人民医院 医疗质量管理规定

为规范提高我院病历书写质量，保证医疗文件的连续性、系统性、完整性、防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，把好病历书写质量关，要把提高病历书写质量作为狠抓医疗质量的重头戏。严格按照卫生部《病历书写基本规范》进行书写病历。

一、病历书写质量要求：

1、运行病历：住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标准进行评分，发现问题及时纠正。

2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。

3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，过医嘱的护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医务科组织专家进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签名为准）及复检人员承担责任。

二、病历缺陷扣款：

1、环节病历质量缺陷扣款：

（1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。（2）入院记录打印后未签名，视为无病历扣款50元。

（3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。

（4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。（5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。

（6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。（7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。

（8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。（9）病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。

（10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。（11）缺死亡抢救记录的扣款100元。

（12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。

（13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。

1（14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。

（15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。

（16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。

（17）疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。

（18）缺术前、术后访视记录的每次扣款10元。

（19）病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按规范要求修改的，每处扣款5元。涂改严重有安全隐患的从重处罚。

（20）病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。

（21）科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。

2、终末病历质量缺陷扣款：

（1）病历信息未填写的每处扣款2元。

（2）病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。（3）缺出院小结的扣款20元。

（4）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。（5）缺整页病历记录造成病案不完善的扣款20元。

（6）复评出丙级病历每份扣款200元（其中书写病历者140元，科室评分员40元，科主任20元）。

（7）每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每退交1天每份病历扣款5元，30天内未交病历视为丢失病历，丢失病历的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。

（8）其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。

（9）丢失病历者扣责任人500元，因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的，由责任人负全部责任。

（10）科室因病历质量缺陷被扣款合计超100元以上的，另扣科室质控人员该科被扣款总额超100元以上部分20%的同等款额，扣科主任该科被扣款总额超100元以上部分10%的同等款额。

3、处方质量缺陷扣款：

（1）不按处方规范要求书写的不合格处方每张扣款5元。（2）药剂人员不按规定要求双签名的每张扣款5元。

（3）药剂人员工作不负责，造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人50元，产生严重不良反应的另行处理。

三、医技工作质量要求：按医院有关规章制度执行，达不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、医技科室擅自减少检查项目（指有仪器能做而不做或仪器故障可采取其 2 他替代方法完成该项检查而不做，造成经济损失的）或不按时完成检查报告，受到患者或临床科室投诉或影响临床诊断及治疗的视情节轻重扣当事人20—200元，扣科室质控分2—5分。

2、凡发现报告单有弄虚作假者扣当事人50元，造成严重后果者，追究法律责任。

3、因工作责任心不强，玩忽职守导致报告失误，造成误诊、错诊的每次扣当事人20元。

4、急诊检验报告单要求在检验结果出来后30分钟内送发至临床科室，因特殊情况，不能及时发送的应电话通报检验结果，后补送报告单，不按要求做的一经查实扣当事人50元。

5、严格执行标本签收制度和报告送签制度，错送报告单每张扣款5元，遗失报告单每张扣20元，标本丢失的扣50—200元，造成严重后果的追究当事人责任。

6、书写报告单楣栏不全，（包括主要征象所见，诊断依据、检查部位、签名等）每张扣5元。

7、仪器设备有故障不报告、不维修，擅自停工的扣当事人50元，扣科室质控分2分。

8、丢失X光片的，视情节轻重扣当事人50—200元，造成严重后果的完全由当事人责任，并扣科室质控分2—5分。

四、门诊病历质量缺陷扣款：

1、按规定应书写门诊病而不写的扣100元。

2、书写不规范或医师不签名的扣20元。

3、书写字迹潦草不易辨认的扣10元。

4、不按规定填写门诊就诊登记本的扣10元。

五、其他缺陷扣款：

1、医务人员“三基”考试不及格者扣款50元，无故不参加考试者扣款100元。

2、凡规定参加各种专业培训人员必须按时参加，凡迟到、早退的扣20元，无故缺席或拒不参加者，按旷工处理，扣当事人50元。

3、贵重仪器无专人管理、保养、无登记的一次扣科室50元，人为造成损坏视情扣款。

4、擅自用医院仪器谋取私利，私收现金的，发现一次扣当事人收取金额的10倍罚款，所得收入全部归为医院。

护理部分：

（一）组织管理如有下列方面缺陷，按具体情况扣质控分1—5分。

1、各种工作计划。组织实施工作，记录、总结不完善、不完成。如年、季工作计划、质量管理计划、教学科研计划、培训考核等。

2、未组织完成业务学习、政治学习、护理查房、护士例会、医院指令性任务。

3、临床科室的病房管理、基础护理、护理文件书写、消毒隔离、药品管理、急救物品完好、一次性医疗物品用后管理、废物管理、安全质量、教学管理等达不到管理要求者，急诊科、手术室、产房、ICU、门诊、功能医技、体检中心科室质量检查达不到90分。

4、出现较严重的护理并发症，如烫伤、脱管、褥疮。安全管理措施不到位，丢失贵重物品等，未按操作规程损坏仪器设备，出现差错，未在24小时内报告。或者科内未在本周内组织讨论和制定整改措施者扣3分。故意隐瞒不报扣5分。

5、入院宣教未达100%，继续教育未开展。手术室对择期手术访视率未达60%，供应室未每月下科室征求意见。

（二）个人工作质量缺陷如下列情况，视轻重程度扣质控分1—5分。

1、未遵守查对制度、请假制度，执行医嘱制度、会议制度、科室工作制度、交接班制度、抢救工作等各项工作制度。

2、未履行岗位职责者。

3、各项质量检查考核评分<85分，三基理论考试<80分，三基技能考试<90分。

4、年内三基理论考试累计不及格扣款比例为30、50、100、200元。如理论考试不及格另扣所在科室护士长相应金额50%，技能考试不及格者另扣所在科室护士长医疗主管护师相当被扣金额30%、50%。如为主管护师不及格扣护士长相应金额30%。无故不参加考试者，扣当事人200元/次。

医疗感染管理部分：

一、医疗感染管理质量缺陷扣款

1、出现可疑医院感染流行或暴发而不报告，每次扣当事人或科室500元；

2、医院感染漏报，每例扣主管医师50元；

3、医院感染漏报率>10％，每例超过一个百分点扣科室100元；

4、医院感染发病率>10％，每超过一个百分点扣科室20元；

5、手术科室无菌手术切口感染率，全年平均超过1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的医院感染控制知识学习，或已培训但资料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室医院感染管理记录本的记录或记录不全，每次扣科室50元；

8、病历封面“医院感染名称”栏填写内容与实际不符每例扣主管医师10元；

9、消毒灭菌效果监测细菌超标，每次扣消毒科室50元；

10、发现戊二醛等灭菌剂浓度不达标，每次扣使用科室200元；

11、进行诊疗操作或其它操作（如发放无菌物品、处理废物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防护镜等，发现一次扣当事人10元，或消毒隔离措施不规范，每次扣当事人10人；

12、内镜清洗消毒不规范，发现一次扣科室20元；

13、口腔诊室器械清洗或消毒不规范，发现一次扣科室20元；

14、使用中的消毒剂（或灭菌）未按时更换，其盛装容器未按规定同时消毒或灭菌，发现一次扣科室20元；

15、无菌物品贮存不当，发现一次扣当事人5元或科室50元；

16、未配合进行有关微生物监测，每次扣个人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或进行手消毒者，发现一次扣当事人5元；

18、洗手不正确，发现一次扣当事人2元；

19、医疗垃圾处理不当或分类、运送不规范，发现一次扣当事人或科室50元，因医疗废物流失、泄漏、扩散或露天存放造成严重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性医疗用品（如输液管、注射器）及其它医疗垃圾废物，发现一次扣当事人或科室200元；造成严重后果者扣200－500元；

21、污水处理不规范，发现一次扣当事人50元。

二、法定传染病疫情报告缺陷扣款

1、漏报。甲类传染病每例扣病人主管医师500元；乙类传染病每例扣款100元；丙类传染病每例扣款50元。

2、迟报。甲类传染病扣主管医师每例每天100元；乙类传染病每例天扣10元；丙类传染病例每天扣5元。

3、填传染病报告卡漏项者（必填项目），每漏一项扣填报人5元，字迹潦草无法辨认，每项扣填报人2元。

行政后勤服务

1、总值班人员发现各科值班人员脱岗，去向不明、同事不知者，每次扣当事者款100元。总值班人员脱岗，打电话不接，有事不能及时到现场处理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室应全力支持临床及医技部门工作。对临床、医技部门反映的问题，急的应当日答复处理，未能处理或不能解决的问题应向院领导汇报，一般问题应于三日内（含三日）予以答复，超过三日每次扣当事者款50元。由要求解决问题的科室考核并呈报。

3、器械、水电维修部门接到科室维修要求后，应立即到现场查看，当日维修，无法维修的向分管领导汇报并向科室解释，做不到一次扣当事者20元。

4、后勤服务中心保卫服务部应加强院内巡视、保持良好的院容院貌，如建筑、水电有明显问题不发现，每次扣科室奖金50元。奖给报告者10元。

5、后勤要保证物质供应工作，对应办到而不办者影响临床、医技开展工作的，一次扣科室奖金50元。

6、财会人员所办的会计业务，应做到内容完整、记载清楚、数字准确，帐表相符，做不到的扣当事者款50—100元，不称职者调离财务岗位。

7、收费员应按院财务科的存款制度去存款，拖延一天扣当事者款20元，造成被盗损失由当事人全额赔偿。挪用公款者从重处罚，并调离收费岗位，发现短款或假钞全部由个人偿还。

8、收费必须做到不漏收、不错收。失误一次扣当事者款20元，并负责追 5 回欠款。凡发票上下联金额、姓名不相符者，按医院票证管理条款从重处罚。病历结算员必须做到及时准确结算，病人入院后医药费用，因工作失误造成经济损失的由当事人负责赔偿。

9、财务科每月按规定时间将上月会计报表送给院长，各科室也按财务科规定时间将有关报表送到财务科。不按时送表者，每次扣科室20元。

10、保卫服务部门要做好医院治安防范工作，维护院内秩序及车辆管理，发现问题要立即到现场处理，无故拖延不到者每次扣当事人款50元。由于防范疏忽而发生医院财产被盗的扣保卫科和被盗科室1—3个月奖金。

11、门卫人员必须坚守工作岗位，做好车辆的发牌制度和来访人员的观察和登记工作，禁止上班时间在值班室内聚众饮酒、打扑克、下棋脱岗等，发现一次扣当事者款20元，屡教不改的临时工退其回家，并扣主管科室奖金50元。

三、职业道德、医德医风建设（按《医德医风管理规定》标准）

医疗质量管理规定 篇2

关键词：医疗质量年,医疗质量管理体系,患者安全

为扎实推进“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动,贯彻落实卫生部《医院管理评价指南(2008版)》以及《2009年患者安全目标》的文件精神,围绕本院深入学习和实践科学发展观提出的“科学发展上水平,医疗服务创一流”主题,北京世纪坛医院于2009年深入开展了“以医疗质量为核心,以确保患者安全为目标”的“医疗质量年”活动。这次活动按照《2009年卫生工作要点》和《2009年医院工作重点》的要求,坚持“以医疗质量为核心,以确保患者安全”为目标,通过落实医疗核心制度,规范医疗服务行为,加强质量检查和考核,提升了全员医疗安全意识,提高了医疗质量,确保了患者安全。

1 做法

1.1 加强组织领导

为了保证有效地开展“医疗质量年”活动,我院成立了以院长为组长的“医疗质量年”活动领导小组,下设活动办公室,负责落实具体工作。为明确分工,落实责任,推动工作,分别设立了临床医疗、临床护理、门诊医技、教育培训等7个工作组。具体工作分动员部署、组织实施、总结提高三个阶段,有条不紊地展开。

1.2 建立专业质量管理委员会

为强化质量管理,成立了外系质量管理委员会、内系质量管理委员会、抗生素应用指导小组、门诊医技质量管理委员会、护理质量管理委员会,制订了具体工作职责及分工,发挥了专家在质量管理方面的作用,加大了管理力度。

1.3 实施新质控方案

按照《医院管理评价指南(2008版)》及医院管理年对医疗工作的要求,重新修订了新的《临床科室医疗质量安全质控方案》,医务处医疗质量管理办公室依此进行日常质控检查。

1.3.1 实行日常质控。

每周按照《临床科室医疗质量安全质控方案》进行质控检查,检查重点是核心制度执行情况和医疗文书书写质量。对检查中出现的问题当即进行核实和反馈,对问题突出的科室及时与科主任沟通、反馈。每月终对当月的医疗质量重点监控内容进行总结点评。根据检查中出现的质量问题及发生的医疗安全问题制订整改措施,确定下月重点监控内容,做到医疗质量的持续改进。

1.3.2 观摩检查科主任查房。

每月组织新老专家对科主任查房进行观摩检查,通过检查评估科主任质量意识(包括对病历)、专业水平、教学意识及解决临床问题的能力。检查结果进行打分排序,并记入年终科主任考核绩效。

1.3.3 开展医疗质量专项检查。

不定期召集各系质量管理委员会的专家对影响医疗质量的专项内容进行集中检查,检查内容包括合理用药、危重症管理、围手术期管理、输血管理、三级医师查房质量等。护理部修定了护理质量管理方案,并将考核方法及持续改进方案标准化、流程化。

1.4 逐条落实《2009年患者安全目标》

1.4.1 严格执行查对制度。制订了《医师查对制度》、《护理查对制度》、《患者身份识别制度》,提高了对患者身份识别的准确性。

1.4.2 确保用药安全。修订了《北京世纪坛医院抗菌药物合理使用指导原则》,下发了《外科围手术期预防使用抗菌药物的规定》、《药品管理制度》、《护理关于安全用药的补充规定》。

1.4.3 严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序。制订了《医务人员沟通制度》,做到正确执行医嘱,防止发生意外。

1.4.4 对每例手术病人均要认真填写《CHA手术安全核查表》与《手术风险评估表》,严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1.4.5 全面规范手卫生工作。落实医院感染控制的基本要求,逐步改进现有净手设施,配备干手设备,进一步提高医务人员洗手及使用快速手消毒剂的依从性。

1.4.6 建立了《临床实验室“危急值”报告制度》,明确了具体程序及质控措施。

1.4.7 制订了《防止患者跌倒的管理规定》、《预防跌倒护理措施》,防范与减少患者跌倒事件发生。

1.4.8 制订了《防止患者出现褥疮的管理规定》、《患者压疮风险评估表(Norton评分)》、《预防褥疮护理措施》、《褥疮上报表》等相关规定,防范与减少患者压疮发生。

1.4.9 制订了《主动报告医疗安全(不良)事件制度》、《护理事故、差错、缺陷管理制度》,鼓励主动报告医疗安全(不良)事件。对上报的事件及时进行讨论、处理,并制订防范措施。

1.4.1 0 制订了《鼓励患者参与医疗安全的制度》,要求临床科室以不同方式密切与患者及其家属的联系,主动与患者及其家属就患者的诊断治疗细节进行沟通,协助患方对诊疗方案的理解与选择,鼓励患者参与医疗安全。

1.5 提高医疗文书书写质量

对运行病历实时监控,对重点病历重点管理,对终末病历全面评价。重点病历包括疑难危重症、非预期二次手术、死亡、出现医疗过失或医疗事故以及出现医疗纠纷等病历。第四季度举办了医疗文书展览,对优秀的和不合格的医疗文书进行逐项、细致的点评,给临床医生提供了生动的课堂。通过组织培训、督查,我院临床各科室甲级病案率均达到95%以上,全面提升了医疗文书书写质量。

1.6 加强围手术期病人管理

为严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误,规范了中等以上手术的术前讨论和手术病人的病情评估制度,并在术前讨论中有充分体现。每一例手术术者或一助术前都要与患者及家属进行充分、有效地沟通并签署知情同意书。术前及术后麻醉医师均要及时访视。每一例手术开始之前术者、麻醉医师、巡回护士要再次对患者进行评估及查对确认,术后密切病情观察。医务处对非预期二次手术、手术并发症及术后10天内死亡病例进行了重点监控。手术科室每个月、季、年都进行总结,提出整改措施,从而防止了手术错误事件的发生。

1.7 强化急诊管理

1.7.1 认真落实院前急救和院内急诊有效、快速衔接的工作机制和工作流程,使患者得到及时迅速抢救和规范化治疗。确保急诊创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中的绿色通道畅通、高效。为此,医务处、护理部、门诊部组织了两次院内急诊联合演练,检查和评估“绿色通道”工作落实情况,发现的问题已及时整改。

1.7.2 加强人员培训。急诊科做到熟练掌握急诊抢救流程,正确使用各种抢救设备,定期进行演练,提高急诊抢救成功率。

1.7.3 合理安排急诊班次,保证每班有主治医师职称人员在岗值班,副高职称以上人员待班。

1.7.4 加强急诊留观病人管理,严格执行首诊负责制及会诊制度,密切科间协作,提高急诊质量,保证病人安全。

1.8 加强医院感染的控制与管理

1.8.1 完善有关医院感染管理的规章制度。对《北京世纪坛医院医院感染管理制度汇编》再次进行了修订和完善,进一步补充完善了我院的医院感染管理质控办法。

1.8.2 改革医院感染病例的回顾性监测为前瞻性监测的模式,以及早发现医院感染的隐患。

1.8.3 加强医院感染病例院内监测的网络化建设,为医院感染病例监测模式的转变提供技术支持,并提高我院医院感染监测的实效性和干预性。

1.8.4 加强对医院感染控制重点科室、重点项目的管理,在已开展血管内导管所致血行感染(CRBSI)监测的基础上,逐步开展了呼吸机相关性肺炎(VAP)、留置导尿管所致尿路感染(UTI)、手术部位感染(SSI)、透析相关感染等的监测,并规范了我院呼吸机管路的清洗消毒工作,以降低由其导致的医院感染的发生率。

1.8.5 系统总结我院近年来不同感染的细菌谱及其药物敏感性的变化,开展耐药菌株的监测,同时配合做好抗菌药物治疗和围术期管理工作。

1.9 加强门诊医技科室规范化管理

规范门诊医疗文书的书写,完善门诊疑难病例会诊制度,制订了《门诊部临时调配人员制度》,规范了专家及普通门诊出诊,确保诊治质量。严格按生物安全要求布局临床实验室,加强辐射安全管理,确保万无一失。

2 成效

经过几年的艰苦努力,我院医疗质量监管工作得到明显改进和加强,医疗水平提高,医疗安全状况一年比一年好。具体表现在以下几方面:

2.1 患者平均住院日逐年下降,床位周转率逐年上升

2006~2009年平均住院日、床位周转率完成情况见图1。

2.2 床位使用率明显提高

床位使用率3年提升了9.16个百分点。2006~2009年住院病人床位使用率情况见图2。

2.3 医疗水平提高,医疗安全得到保证

我院入、出院病人和急诊病人明显增加。这为医院在激烈的市场竞争中发展创造了有利条件。2006~2009年出院病人数、急诊数、手术例数比较见图3。

2.4 患者满意度大幅提升

医疗质量的提升,产生的最大效果是获得患者的赞许和对社会的贡献。我院也因而提高了声誉和影响力。2006~2009年患者满意度调查结果见图4。

3 思考与改进

通过开展“医疗质量年”和“医院管理年”活动,我们的体会及感悟颇深。

3.1 重视管理,建立健全医疗质量管理的长效机制

提升医疗质量是一个循序渐进的过程,构建质量管理体系是长期的任务[1]。合理、健全的管理组织是做好医疗质量管理工作的前提。坚持基础、环节、终末质量全程管理[2],制订出一套科学、严谨、规范、符合实际的医疗质量评价指标体系,是提高医疗服务质量的保障。我院在2005年开始,逐步健全了院质量管理委员会、医务处质量管理办公室、科室(质控单元)三级质量管理层级,各级人员明确职责,严格管理,形成了制度化、标准化、系统化的活动机制。5年来管理体系不断完善、创新,规章制度不断健全。基础质量的检查、监控,环节质量的专项检查,终末质量的监管已形成体系。通过医院管理年及2009年“医疗质量年”的活动,我院平均住院日缩短,床位使用率、床位周转率逐年上升,患者满意度提高,验证了我院医疗质量管理的长效机制已良好运行,并成效显著。

3.2 认清不足,重视医疗质量的持续改进

持续质量改进(CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理和环节质量控制的质量管理理论[3]。它是一种持续性研究,以探索更有效的方法,使质量达到更优、更高的标准。它又是新时期医院质量管理发展的重点。引进持续质量改进理论,是医疗质量管理中的必然趋势[4]。医疗质量的持续改进,也是一种文化,涉及到观念的更新,强调以人为本,以患者的需求为导向,通过质量的不断改进来提高患者的满意度[5]。通过“医疗质量年”活动,我们认清了我院临床医疗质量管理中存在的较为突出的问题,如管理理念较陈旧[6]、管理模式有待创新、管理手段欠多样化等。针对存在的问题,我们进行了深入的分析,制订了一系列的改进对策。

3.2.1 充分发挥医疗质量委员会的作用,定期召开会议,研究医疗质量管理和医疗安全问题,完善改进措施。

3.2.2 对医患矛盾与纠纷及时进行分析、总结,定期举办讲座,请法学专家讲授相关法律知识,重点提高科主任的重视程度,提高全体医务人员的法制安全意识。

3.2.3 加强基础培训。基础培训工作是医院把质量意识深植于人心的重要手段[7],通过加强基础知识培训和考核,提高了医务人员的基础理论、基础知识和基本技能水平。

3.2.4 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,加强监督管理。

3.2.5 加强住院总医师管理。我院已设立骨科、普外科、妇产科、麻醉科、内科、神经内科6个专科住院总医师,实行住院总医师每周重症报告制度,医务处医疗质量管理办公室得以及时了解全院危重症及有无纠纷倾向等情况,以做到及时干预,既锻炼了一线医生的技术、协调能力,增强了其责任心,也为提高医疗质量、保障医疗安全奠定了基础。

3.2.6 重视围手术期管理,充分落实2009年患者安全目标。

3.2.7 狠抓医疗文书书写质量。进一步提高病历质量也是强化基础质量管理的重要举措,今后将适时举办《病历书写基本规范》培训,加强病历的实时指导、监管及病案的终末监控,定期举办医疗文书展评,不断提高全院医疗文书的书写质量。今年,我们将把狠抓基础医疗质量作为重点工作,如将实行医疗质量专管员制度、加大医疗质量督查力度等,以做到医疗质量的持续改进,适应医院快速发展要求。

3.3 加强医院信息化建设,促进医疗质量的提高

采用信息技术为医疗质量保驾护航已成为新的医疗模式下医院生存与发展的根本[8]。医院的医疗服务质量管理、医疗服务效率、财务管理能力、成本核算等均对信息系统提出了挑战。应用计算机网络信息技术,加强医疗服务过程的质量预警、质量控制和质量追踪管理,促进医疗质量的持续改进,成为医疗机构对信息系统的迫切要求[9]。随着信息技术的广泛应用,工作效率的提高,医护人员可以简化工作流程,把更多的时间留给患者,从而提高患者的满意度。职能部门通过对运行病历质量、抗菌素实时监控等措施,做到尽早干预,及时整改。同时,如何应用信息技术帮助医院建立现代物流系统,大幅度降低医院运行和医疗服务的无效成本,既是医疗机构必须关注的重点,也是社会对医疗服务的客观要求[10]。医院信息化的加快建设及如何充分利用,使之更好地服务于临床,促进医疗质量的提高,将是今后我们的重点工作之一。

3.4 运用SWOT分析,制订医院持续发展战略规划

SWOT分析是通过了解自己组织的优势与劣势,把握外部机会,规避外部威胁,从而制订良好战略的分析方法。将SWOT分析运用到我们的管理实践中,可以发现医院开展活动的广阔空间,从而制订我院的持续发展战略。卫生部颁布的《医院管理评价指南》对医院管理的目标方向和评价体系作出了符合时代要求的调整,为今后的医院管理明确了方向。强调“质量、安全、服务、绩效”[11]。通过“医疗质量年”活动,医院管理者对医院现状有了更清醒的认识,借助我院良好发展势头,医院将2010年作为医院的“学科建设年”。同时清楚地认识到,加强人才建设、学科建设是提高医疗质量的根本[12],人才、学科建设是医院进行社会服务、人才培养和科学研究的重要基础和平台,是医院全部工作中的龙头性工作。我院将实施“特色立院、文化兴院、人才强院”的战略,坚持“面向需求,突出重点,强化特色,彰显优势,有所为,有所不为”的原则。并把学科建设作为长期工作的重点,促进医疗、教学和科研水平的提高,带动医院全面发展。

参考文献

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[2]肖茂明.军队中心医院建设中的求与避[J].解放军医院管理杂志,2007,14(12):958-960.

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[4]伍杏容,李小艺.持续质量改进在医疗质量管理中的应用[J].现代医院,2009,9(1):107-108.

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[6]李景波.综合性医院医疗质量管理的现状分析及应对策略[J].重庆医学,2005,34(6):824-826.

[7]陈林初.我院医疗质量管理工作探索与体会[J].中国冶金工业医院杂志,2008,25(6):752-753.

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[10]江志斌.工业工程在医院信息系统中的应用[J].中国医院管理,2006,25(7):30-32.

[11]赵强元.医疗质量管理方法探讨[J].海军总医院学报,2008,21(3):168-170.

医疗质量管理规定 篇3

【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。

【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02

医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。

一现今医疗质量管理工作的问题

现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。

（一）相关管理人员的观念落后

目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。

（二）医疗质量管理的体制不健全

在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。

（三）管理手段的陈旧

现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。

二提升医疗质量管理的措施

（一）着重培养管理人才

医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。

（二）加强信息系统构建

在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。

（三）建立多部门交互平台

各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。

（四）实行实时监督

医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。

（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新

时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。

结语：

我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。

参考文献

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[2] 张彬，王胜. 50家三级医院医疗质量管理现状问卷调查结果分析[J]. 中国医院管理，2011（09）.

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[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.

医疗质量管理 篇4

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

医疗质量管理方案 篇5

为进一步提高我院医疗质量，继续落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动各项指标，确保医疗质量和医疗安全，杜绝医疗事故的发生，根据我院实际，逐步探索和实施部分单病种的临床路径管理，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，特制定本方案。

一、控制目标

（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为生命”和依法执业的观念。

（二）严格执行医疗质量和医疗核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。

（三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故,最大限度减少医疗投诉和纠纷的发生。

（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到“优质、低耗、高效”。

二、重点监控范围

临床、医技、护理、院感、药械、门诊。

三、监控指标

监控指标由服务质量、医疗质量、护理质量、医疗文书质量、安

全管理、医院感染管理六个部分组成。其中服务质量包括有服务流程是否便捷、服务环境是否安全舒适、服务价格是否公正合理三个方面。

（一）各科室严格执行岗位责任制，制定（或修订）和落实科室考核标准（医疗、医技考核标准由医务科制定；护理考核标准由护理部制定；院感考核标准由院感办制定），医务科、护理部负责日常督查和考评。

（二）严格执行核心制度，执行率100%。包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难（大手术）病例讨论制度、死亡病例讨论制度、患者知情同意制度、手术分级管理制度、会诊制度、新技术准入制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、抗菌药物分级管理制度、各类报告制度、手术安全核查制度等。

（三）严格按照卫生部新颁布的《医疗机构病历书写基本规范》和《云南省病历书写规范》书写医疗文书，要求门诊病历书写达到≥90分/份，住院甲级病案率≥90%，杜绝丙级病案，其他医疗文书书写合格率≥90%。

（四）抗菌药物及生物制品使用规范合理，处方书写合格率≥95%。

（五）各科室药品收入占医疗业务总收入比例控制在规定范围内（要求≤40%）。

（六）大型检查及特殊用药规范，大型检查阳性率≥60%。

（七）基础护理合格率≥90%，危重症护理合格率≥98%，急救物品完好率达100%。

（八）医院感染发生率＜5%，住院病人监测率及医疗器械消毒灭菌合格率100%，无菌手术切口感染率≤0.5%。院内感染漏报率≤10%，传染病漏报率为0，抗菌药物使用病原学送检率≥20%，抗菌药物使用率努力控制在60%以下。

（九）开展新技术、新项目，科室提交安全性及可行性论证报告100%，并经医务科批准，要求有人员、技术和设备保障。

（十）单病种质量控制与临床路径管理，按医务科制定的具体方案执行。

（十一）严格血液安全管理，杜绝输血差错。住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率≥85%，全血和成分输血适应症合格率≥90%。

（十二）药品发放差错为0。

（十三）严格执行手术安全核查、风险评估制度。麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%。

（十四）病人综合满意度≥90%。

四、监管措施

（一）环节监控

1、科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室成立质量管理小组，每月对本科医疗、护理质量逐项监督检查，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，并做好详细记录。

2、部门检查：医务科、护理部、院感办等职能部门经常性地监督检查，找出不足，纠正偏差。

3、行政督查：每周三下午定期进行重点督查，采取全面综合性检查方式。主要抽查病区、门急诊、医技、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以病历书写、安全管理、院感控制及核心制度执行、合理用药、血液管理等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。

（二）终末监控

科室质量管理小组、医务科、护理部每月分别对归档病历进行质量检查和打分，按《云南省住院病历内涵质量评估标准（试行）》执行；医务科、药剂科每月对全院使用抗菌药物首位用药前三名开单医生的病历进行重点抽查，对确属不合理用药情况的，将根据医院《奖惩制度》落实奖惩。

五、效果评价与信息反馈

（一）各种形式的检查均以《医院各科质量考核标准》为评分标准，逐项打分，总分100分，考核成绩85分以下为不达标。科室成绩作为科主任、护士长绩效考核内容之一。

（二）督查、抽查结果当场反馈，并做书面记录，各科、各部门针对存在的问题要认真讨论、分析、总结，制定有效的整改措施，由医务科、护理部每季度下发《质量通报》，并召开质量分析会，对全院医疗、护理、院感、门诊、药械、血液等检查情况做一次小结评价。《质量通报》由院领导班子成员传阅并通报各部门，对存在的突出问题提出整改意见，由分管部门跟踪落实整改。

六、考评奖惩

（一）质量检查得分与职能部门工作测评得分均纳入当月考评，与绩效工资挂钩。

（二）奖优罚劣：质量检查结果、投诉、纠纷、违规违纪行为等，均按照《医院奖惩制度》、《医疗事故与纠纷处理预案》和《医院各科质量考核标准》等相关规定执行。

（三）住院病历管理：每完成一份住院病历书写，且符合《病历书写基本规范》的要求，经质量评审后达到甲、乙级病历标准，归档时间不超过一周的，奖励书写者（住院医生）10元/份。经评审为丙级病历的，除退回重新书写、无奖励外，另处罚书写者200元/份。病历归档时间超过一周的，无奖励外，另处罚科室5元/天/份累加计算；超过一个月没上交病历的，处罚书写者200元/份，科主任连带处罚100元/份。

强化医疗质量管理 篇6

医疗质量是医院经营效益的前提和基础,经营效益是医疗质量的结果和目的;没有医疗质量就没有经营效益,要提高经营效益就必须提高医疗质量,两者是有机的统一体。

在推进医疗质量的改进与提高的同时，保障医院的医疗安全，是一个医院管理工作者心中的永恒的话题，伴随着医学知识的普及和社会的进步，人们对医院的要求总的概括起来有4个方面，一是到医院能够看得上病，二是看病能寻得名医，三是能看得好病，四是看好了病费用低并且对服务很满意。由于患者对整个诊疗过程期望值很高，有些甚至超越了医院目前的医疗水平，所有这些环节如果有一个环节出了问题就要埋下医疗安全隐患，随时可能导致医患纠纷，而这其中最关键的莫过于医疗质量好，疗效确切，治愈疾病。

医疗质量管理规定 篇7

关键词：病案,病案管理,医疗质量,提高

病案是指患者在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是患者病情及医师进行医疗过程的如实反映, 是医师进行医疗工作的依据, 是医疗、教学、科研、预防及医院管理的重要医学信息资源, 是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。

病案管理是一门集多学科为一体的具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科, 涉及到多种学科的知识;是医院医疗质量的历史反映;是医院管理的重要组成部分。在此, 结合本院病案管理实际情况谈一点体会。

1 病案书写中存在的问题

1.1 病案首页书写中存在的问题

病案首页是医疗统计最基本的数据来源, 要求每项记录完整、准确。 (1) 身份证号漏填、填写不详、未带或根据患者年龄自行编写; (2) 损伤、中毒的外部因素漏填或填写不具体; (3) 住址填写不详, 联系人姓名漏填、乱填现象较为普遍; (4) 职业填写不准确, 未按卫生部统计报表制度中《职业与分类》要求填写; (5) 手术记录、输血品种和危重患者抢救次数漏填或错填; (6) 个别病案无科主任或质控人员签名而轻易出科。

1.2 入院记录中存在的问题

(1) 主诉超过20个字, 不能导致主要诊断; (2) 现病史过于简单, 缺少疾病的原因和诱因、疾病初发情况、发展情况、自觉症状及治疗情况等; (3) 既往史填写不详细或漏填, 如患者有药物过敏史, 但未具体描述过敏表现; (4) 个人史中月经、生育史填写错误, 如小儿、男性患者出现月经、生育史; (5) 体格检查缺项, 体温、脉搏等不填写。

1.3 病程记录书写中存在的问题

病程记录是继入院记录之后, 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等[1]。 (1) 首次病程录与入院记录主诉不相符; (2) 上级医师查房记录无上级医师审阅、修改并签名; (3) 对实验室及其他辅助检查的异常结果缺少分析、处理意见, 或者记录过于简单, 不能反映疾病的转归过程; (4) 对次要诊断在病历中查不到任何诊断依据; (5) 患者住院时间长达1个月, 无阶段小结, 或超过2个月无第2次阶段小结; (6) 特殊操作记录 (腰椎穿刺、胸、腹腔穿刺、各类插管等) 与病程记录混合书写[2]; (7) 特殊用药或更换用药无分析; (8) 抢救记录过于简单, 未记录患者病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果等。

2 狠抓病案书写管理, 促进医疗质量的不断提高

2.1 健全医疗质量管理体系, 完善制度规范

2.1.1 建立三级病案质量监控组织

(1) 医院病案质量管理委员会; (2) 医院医疗质量控制专家组; (3) 各临床科室医疗质量控制组。三级组织紧密衔接、层层抓落实, 构成一个结构清晰、职责明确、动态监控的病案质控网络体系。

2.1.2 健全病案书写各项规章制度

现代管理学认为, 规章制度是最具权威的约束力[3]。为进一步规范医院病历书写格式, 加强病历书写内涵, 巴州人民医院先后制定《电子病历管理规定》、《病历书写基本规范》等多项制度。

2.2 加强医务人员教育和培训, 提高病案管理人员整体素质

2.2. 为抓好病历书写源头质量, 医院加强对新招聘住院医师及来院进修、实习医师的岗前培训, 使他们对病案书写的认识提高到法律意识层面;同时在科室轮转时必须每月书写4份完整的大病历, 带教医师对其病案进行严格审核、修改, 不合格的病案要求退回重写, 使病案质量得到提高。

2.2.2 一个称职的病案管理人员应具备良好的职业道德素质、医学基础知识、案管理专业知识及计算机应用能力。目前多数病案室工作人员未经过专业培训, 多由医生、护士转岗而来。因此, 病案管理人员应通过继续医学培训教育、网络、报刊、杂志等各种渠道不断加深自身专业学习, 提高综合素质, 以适应当今医学的快速发展。

2.3 紧抓环节质量控制

2.3.1 住院病案网上监控

自电子病案在我院全面推行以来, 医务部工作人员每天通过网上病案质控系统对运行病案进行网上实时监控。存在的主要问题:未在规定时限内完成首次病程录、入院记录等书写;为了应付检查, 粘贴复制病案或仅有入院记录框架, 无具体内容;书写完成的病案未及时打印。

2.3.2 各临床科室医疗质量控制组对病案质量的检查

每月对本科病案进行检查, 并将检查结果的汇总、分析、评价记录在科室的“质量管理本”上。主要检查:新入院、危重、手术、术后患者病历书写的及时、准确性;首次病程录、入院记录、第一次上级医师查房录的时效性, 防止拖延时间过长而写“回忆录”;三级医师查房制度的落实;上级医师是否审核、修改下级医师书写的病案等。

2.3.3 医院医疗质量控制专家组对病案的监控

病历书写的过程就是医疗质量形成的过程, 强化病历书写是提高医疗质量的基础[4]。每月由业务副院长带队, 医务部统一部署, 联合药学部、护理部、院感办对各个临床科室进行检查。主要内容有:各项核心制度的落实情况;病程记录是否重点突出, 有分析、有判断, 会诊记录是否完整, 能反映会诊医师意见;入院72h有无入院诊断, 诊断是否合理, 依据是否充分, 药物的应用是否合理尤其是抗生素的应用是否规范等。

2.4 对病案终末质量管理给予充分重视

继续重视终末质量监控, 把终末质量监控当作环节质控的重要补充[5]。病案信息科管理人员检查出院患者病案归档及时性、完整性。返聘专家对所有出院病案, 特别是疑难、危重患者病案及环节检查中发现问题较多的病案进行细查, 每月对检查出的返修病历及乙级病历, 及时通过院内网反馈给科室。

3 定期讲评、落实奖惩

3.1 医务部每月对各环节检查的问题进行收集、汇总, 公布在院内网上;每季度对各质控指标进行分析、讲评, 并刊登在医院《医疗质量专刊》中;每半年组织一次病案展评, 通过以上措施促使科室医师对病案书写中存在的问题积极整改落实。

3.2 病案质量的高低与科室奖金挂钩, 每个月在科室医疗质量总评分上扣分, 经管办按照相关规定扣除科室当月绩效工资。对病案展评中选出的优秀病案, 在院周会上提出表扬, 并给予奖励;对每月检查出的返修病历及乙级病历按照相关规定给予经济处罚。

参考文献

[1]高开焰, 权循珍.病历书写规范 (修订版) [M].合肥:安徽科学技术出版社, 2004.

[2]沈明霞.病历书写常见缺陷、错误浅析[J].中国病案, 2008, 9 (9) :21-22.

[3]甄胜西, 王琦, 吴清香等.建立现代医院医疗质量评估体系的实践[J].中国医院管理, 2004, 24 (10) :19-20.

[4]慕芳, 王艳华, 靳元慧.加强病历书写质量管理, 提高医疗质量, 防范医疗纠纷[J].吉林医学, 2005, 10 (26) :1110.

医疗质量管理规定 篇8

[关键词] 精细化管理；医疗质量；意义

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.635 文章编号：1004-7484（2014）-03-1699-01

医院精细化管理的核心是以病人为中心，通过创新医疗服务举措，严格医院医疗质量内部严管制度等，提高医院医疗质量，解决群众看病难问题，改善医患关系，提高患者满意度，降低医疗成本，为医院带来良好的社会效益和经济效益。本文将加强精细化管理对医院医疗质量提升的重要意义报告如下。

1 医院精细化管理的含义

精细化管理是建立在规范管理基础上，并将规范管理引向深入的管理方法，是一种以最大限度降低管理成本、提高资源利用效率为目标的管理模式[1]。精细化管理具体到医疗行业，就是通过消除对患者无增值性的时间、动作和步骤，利用有限的人力物力，以最少的投入为患者提供安全、及时、有效的医疗服务。

2 加强精细化管理对医院医疗质量提升的重要意义

2.1 主诊医师负责制保障医疗质量安全 实施“主诊医师负责制”。主诊医师率领医疗小组全权负责患者的门诊、住院、手术、会诊、出院后随访等一系列医疗活动，既调动了医务人员的积极性又保障了医疗质量和安全，体现了“以病人为中心”的理念，提高了患者满意度。

2.2 病人选医生，调动了医务人员的积极性 实施患者选医生，医生对患者实施门诊、病房、手术一条龙全程负责的管理模式，建立与“患者选医生”相配套的内部激励与制约管理机制。医院将主诊小组公示上墙，患者的选择、医疗服务质量和纠纷数量与主诊组的工作量和绩效考核挂钩，实行能上能下、能进能出、优胜劣汰的机制，既实现了患者选择医生的要求，又优化了服务流程，为患者提供更方便、快捷、周到的服务。而且主诊医师获得了更多的质量管理权、技术把关权，积极性得到充分调动。

2.3 实现医技工作质量控制 随着检验信息系统（LIS）、影像存储与通信系统（PACS）、放射信息系统（RIS）、输血信息系统、手术麻醉信息系统等在医院的全面建设，通过统计分析就可以对医技工作流程环节进行质控。

2.4 实现药品质量控制 在药库/药房信息系统中设立监控点，实时监控各病区药品消耗情况和药品消耗品类型，帮助医院管理者及时合理制订药品采购计划和清单；对药品采购、入库、上账、出库、有效期、价格调整等各环节透明监控。同时在门诊、住院医生工作站中设立合理用药监控点，如配伍禁忌控制点、药物用量与疗效转归控制点等促进临床合理用药。

3 落实医院精细化管理的建议

3.1 优化医疗流程 医院医疗工作流程是指患者到达医院就诊直到离开医院的一系列过程，其中，患者的等待时间、逗留时间以及医院的服务能力和水平是整个流程的关键[2]。建立以HIS为纽带，整合LIS、PACS、分诊排队、觸摸屏综合信息查询、LED大屏幕显示、合理用药、“一卡通”等系统，不断优化和完善门诊信息系统，可从根本上解决患者排队挂号、就诊、检查、交费、取药等待时间过长的问题，达到精细化管理的目的。

3.2 电子病历质量控制 在电子病历系统中建立具有诊疗标准、抽样、信息反馈和统计分析功能的实时监控网，采取从系统模块中直接提取和定点抽样相结合的方式，对病案系统进行定点监控，对病案首页、入院记录、病程记录、辅助检查结果报告、出院小结、手术记录等各环节进行质量监控，找出其中所存在问题和缺陷，对发现问题进行登记和反馈，促使医护人员及时改正和完善。

3.3 提升医务人员质量安全意识 医务人员的质量安全意识是医院医疗质量、安全管理的保障[3]。定期针对外院发生的医疗意外事件、医院感染事件等，对医务人员开展警示教育。加强医务人员医疗质量、安全意识的培训和教育，引导医务人员以宽容的胸怀悉心关爱每一名患者，工作中多一些沟通、多一些解释、多一些换位思考。

3.4 坚持医疗质量内部严管制度 开展医院内部医疗质量严格管理即：患者死亡了，其死亡原因必须明确；手术失败了，失败的原因必须明确；患者投诉了，患者不满意的原因必须明确；患者出现并发症，并发症的原因必须明确；医疗纠纷处理完毕，当事人认识必须到位。

3.5 加强绩效考核 建立和完善以服务数量、服务质量、居民满意度为核心的绩效考核机制和内部分配激励约束机制。将绩效工资与工作岗位和工作业绩相挂钩。对人员的绩效考核要做到公平、公正、公开。

3.6 推进信息化进程 推进数字化医院的建设，推动检验信息系统（LIS）、影像存储与通信系统（PACS）、放射信息系统（RIS）、输血信息系统、手术麻醉信息系统等的建设，提高医疗质量和病历质量，提升医院管理能力，降低医护人员的劳动强度，提高工作效率。

3.7 加强成本核算 建立健全相应的管理制度，确保对医院成本的全面控制，使医院向着高质量、低消耗、高效益的方向发展，达到整合资源的目的。对成本核算过程进行总结和追踪，对科室进行一级分配，并提供科室进行二级分配的有关数据。二级分配要坚持多劳多得、按生产要素分配，体现效率、质量，效益优先，兼顾公平，绩效挂钩。

4 结 论

新形势下，医院要提升核心竞争力，实现可持续发展，就必须改变原有的管理模式，转向精细化管理。所谓精细化管理，就是在医院管理或执行的过程中，严格按照规范化的要求，精益求精、细致周到，力求做到完美的过程。

医院应坚持以精细化管理的理念，精、准、细、严的对待诊疗、护理的每一个环节和过程，对待医院管理和经营的每一个步骤，采取持续改进质量管理；坚决执行核心制度；注重患者安全管理；优化医疗服务流程；提升科室管理内涵；医院感染控制规范化等措施，提升医院医疗质量，降低医疗风险、减少医疗差错的发生率，取得竞争的优势和品牌的发展。

参考文献

[1] 戚俊军.推行医院精细化管理的实践与体会[J].现代医院管理，2010，8（4）：33-35.

[2] 王丽姿，刘子先，张建宁.基于BPR理论的医院工作流程再造.中华医院管理杂志，2006，22（3）：204-206.