医疗质量分级管理制度

医疗质量分级管理制度（精选9篇）

医疗质量分级管理制度 篇1

探索“分级医疗、双向转诊”社区管理新模式

蜻蜓项目正式纳入并通过北京卫生局首发基金项目

（2010年7月，中国北京）由北京市社区卫生协会主办、百特协办旨在提高社区医院肾病防治水平，促进“分级诊疗”及“双向转诊”的北京市社区慢性肾脏病教育与干预项目（“蜻蜓项目”）日前获北京市卫生局首发基金项目确立并通过了首轮的招标申请。

据了解，“蜻蜓项目”始于2007年，至今已经实施了3年。自2007年开始，该项目为海淀区和朝阳区的100名社区医生提供了为期一年的慢性肾脏病教育与干预管理技能的系列培训。在强化包括慢性肾脏病的早期识别、预防、诊疗基本知识与技能的基础上，2008年还在这两个区增加试点社区高危人群慢性肾脏病的筛查、建档、随访、转诊服务工作。众多三甲医院知名专家的加盟授课以及相应操作规范和管理办法的出台，为09年的《蜻蜓项目数据库管理软件》编纂提供了重要的专家支持和制度保证。“蜻蜓项目”的试点区域也同时拓展到城八区，并进入CKD（慢性肾脏病）患者“社区-三甲-社区”双向转诊试运行阶段。

北京市社区卫生协会会长何永洁表示，（截止2010年5月底）累计从8000余名高血压、糖尿病患者（即慢性肾脏病高危人群）中筛查出CKD（慢性肾脏病）患者1370名、筛查阳性率达17.1%;社区医生固定随访管理500人，双向转诊45人次；项目CKD/ESRD患者救治率提高20%，项目社区医生对肾病认知诊疗技能提高56%；并全部纳入社区慢性肾脏病教育与干预管理。

北京市卫生局基层处副处长孙立光在日前举行的“北京市社区慢性肾脏病教育与干预项目总结暨双向转诊启动会议”上表示，CKD/ESRD（终末期肾病）患者“社区-三甲-社区医院”的双向转诊环状管理模式取得了良好的社会效益和工作成效，我们将会给予关注和支持。

2010年，蜻蜓项目将会继续致力于CKD/ESRD患者社区-三甲-社区医院的双向转诊环状管理的实施，共同推进将慢性肾病纳入北京市社区慢病管理体制。

据悉，肾病是一种“及早治疗”效果较好的疾病，慢性肾病病人如能“早发现、早诊断、早治疗”，与发展为尿毒症再进行治疗的病人相比，其一年的治疗费用可节省近10万元，并且也使患者拥有更好的生活质量。关于百特

百特国际有限公司(NYSE:BAX)研发、生产并销售用于治疗血友病、免疫系统紊乱疾病、传染疾病、肾科疾病、创伤和其他慢性及重症病的产品，拯救并延续患者生命。作为一家多元化经营的跨国医疗用品公司，百特独特地整合了医疗器械、医药产品以及生物科技方面的专业优势，以创造和生产用于提升全球患者医护水平的先进产品。

医疗质量分级管理制度 篇2

1 手术分级管理体系的建立

1.1 依托于手术管理体系, 实行院、科两级管理构架

(1) 成立院级手术管理委员会, 作为院内实施手术管理的最高机构, 遵循国家法律法规和卫生行政部门的要求, 通过集体决策形成医院手术管理的原则和总体方针, 制定和通过手术管理的相关制度、评价标准及技术指南等文件, 对院内手术科室和麻醉科、手术室的运行、手术质量和技术水平以及手术所涉及的各个医疗环节的协调配合等进行监管和评估。委员会对医院的手术分级原则、医师手术权限授予原则、手术分级和医师手术权限管理制度都进行明确的规定, 并定期审查更新, 委托医疗质量控制部进行日常监督管理。

(2) 科室设立手术管理小组:科主任为科室手术管理责任人, 手术管理小组全面负责科室内手术管理工作;制定本科室手术分级标准, 提出本科室医师手术权限, 上报院级手术管理委员会审批, 并定期根据实际需求进行调整, 监督包括手术分级制度在内的各项手术管理制度的实施;调查和了解本科室对手术管理的需求、执行手术管理相关制度中存在的问题;参与医院手术管理工作;组织科室内手术管理内容相关培训。

1.2 建立有专科特色的、与患者病情相结合的手术分级标准

(1) 手术分级原则:根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》, 将所有择期和急诊手术及有创操作, 依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级: (1) 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大以及新开展的手术、残废性手术、科研项目的各种手术。 (2) 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (3) 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (4) 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的各种手术。

(2) 借鉴DRGs (诊断相关分组) 和病例分型的概念, 建立符合各专科实际情况的, 有针对性和可操作性, 并且涵盖手术名称、患者相关合并症情况、风险因素和手术方式的细化的手术分级数据库内容。

1.3 根据手术医师分级和权限原则, 结合医师手术质量评估结果为每位医师授予手术权限

(1) 我院根据医师专业技术水平任职资格和相关岗位工作年限确定手术医师分级原则: (1) 低年住院医师:从事住院医师工作3年 (含) 以内。 (2) 高年住院医师:从事住院医师工作3年以上。 (3) 低年主治医师:从事主治医师工作3年 (含) 以内。 (4) 高年资主治医师:从事主治医师工作3年以上。 (5) 低年副主任医师:从事副主任医师工作3年 (含) 以内。 (6) 高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上。 (7) 主任医师。

(2) 同时规定了各级医师授予手术权限的原则: (1) 住院医师:在上级医师指导下, 可主持一级手术。 (2) 高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上, 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (3) 主治医师:可主持二级手术。 (4) 高年资主治医师:在上级医师指导下, 可主持三级手术。 (5) 副主任医师:可主持三级手术, 在上级医师指导下逐步开展四级的手术。 (6) 高年资副主任医师:可主持四级手术, 在上级医师指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 (7) 主任医师:可主持四级手术以及新技术新项目手术。 (8) 新调入聘任的各级医师独立开展手术前, 按聘用职称降一级手术权限, 所在科室手术管理小组考核5~10例手术。 (9) 进修医师无论其职称如何, 均不得独立完成各类手术。 (10) 对卫生行政部门规定的必须持证上岗的手术, 术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

2 手术分级和医师手术权限的申报、审批流程

(1) 各科室手术管理小组根据手术医师分级和权限原则, 结合对各位医师手术质量的评估情况, 确定每位手术医师的对应的手术分级以及具体的手术项目, 形成医师姓名与手术名称一一对应的医师手术权限。

(2) 科室手术管理小组制定初步手术分级和医师手术权限, 上报院级手术管理委员会, 委员会根据各科室诊疗范围、医师技术档案信息和医院整体规划审核科室提出的手术分级和医师手术权限, 对于不同专科实施同种手术这种交叉现象, 委员会根据院内资源配置、学科发展方向和不同学科间专业技术水平的差别对不同专科间实施的同种手术的分级进行调整, 通过后作为年度手术分级和医师手术权限组织实施。

3 利用医院信息系统实现对手术分级和医师手术权限的实时管理

3.1 常规择期手术信息系统业务流程

首先由医师填写手术申请单, 系统调取医师技术档案内医师信息, 判断申请手术医师是否为医师手术权限范围内的医师, 如果是则调取手术分级信息, 判断是否为该医师手术权限内手术, 如果是则允许手术申请单执行, 发送至手术室, 安排手术, 见图1。

3.2 常规急诊手术业务流程

急诊手术权限原则上与常规择期手术权限一致, 科室根据常见急诊手术和本科室医师手术权限合理安排值班人员。遇超出值班医师手术权限的急诊手术, 实行科主任负责制, 术后由科主任在病历中签字确认。

3.3 新技术、新项目手术业务流程

尚未在院内开展的手术均被纳入新技术、新项目管理范围, 首先需要经过科室申报-新技术、新项目委员会分类审批-院内应用的步骤, 经批准在院内实施的新的手术项目方可进行手术分级并配套建立手术权限, 然后与其他手术同样进行日常的手术分级和医师手术权限管理。

4 手术分级管理的成效与体会

4.1 实现了手术准入的制度化、规范化, 从一定程度上确保了手术质量和安全

手术分级管理的实施, 从制度上明确了各级各类医师的手术范围, 并通过医院信息系统实现了实时控制, 避免了不充分考虑所在医疗机构的综合诊疗水平、病人个体病情以及个人的专业技术能力, 盲目追求实施高难度手术和高收费手术的情况, 从一定程度上减少了因手术引起的医疗不良事件的发生。

4.2 从制度上为培养年轻医师临床手术技能提供支持

动态的手术分级和医师手术权限调整, 从一定程度上打破了个别医师长期独揽、把持部分手术项目, 为年轻医师通过实践练习, 提升手术技巧, 循序渐进的掌握高难度手术铺垫了道路。

4.3 为外科科室绩效评估和外科医师的专业技术水平的评价提供了依据

通过建立手术分级, 使得评价不同级别、年资医师的手术技术水平时, 更加具有可比性, 不仅可以通过实施手术的级别差距反映医师技术差距, 还可以在实施同级手术的医师间, 通过其手术质量指标评价其手术能力的高低。另外, 在不同专业的外科科室间可以通过对比其同级手术的开展情况, 作为评估其绩效评估的重要内容。

参考文献

[1]赵怀峰, 梁立强, 祁建伟, 等.制订手术准入标准·实行手术分级管理[J].中国医院, 2003, 7 (2) :36～39.

[2]石青龙, 刘广东, 张思兵, 等.实施手术准入管理, 确保手术质量和患者安全[J].解放军医院管理杂志, 2008, 15 (1) :28～30.

[3]杨海生, 闫晓勤.对医师手术准入的管理[J].中国医院, 2004, 8 (8) :74～75.

医疗质量分级管理制度 篇3

一、成效

（一）规范管理，提升服务

几年来，广西壮族自治区社保局坚持以定点医疗机构分级管理为抓手，落实协议管理，规范定点医疗机构的医保管理，提升医疗服务水平。一是通过考核指标引导定点医疗机构的自我管理、自我约束。二是不断完善考核评审指标及评分标准，现行的指标包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、诚信服务、社会监督等内容，全面衡量定点医疗机构的医疗服务质量与水平。三是通过加大宣传力度，让定点医疗机构的领导和医务人员正确认识分级管理评审的重要意义，积极支持和主动参与。四是调动各定点医疗机构的积极性，重视医疗保险分级管理工作，对照考评指标体系认真开展自查自评工作，医院主要领导亲自挂帅，分管院领导和相关科室人员参与，分解指标，落实到人。五是严格组织，严格纪律，严格评审，严格把关，促进定点医疗机构医疗行为的不断规范，服务水平的不断提升。

（二）引入竞争，促进发展

几年来，通过推进定点医疗机构分级管理，为定点医疗机构的医疗服务引进竞争机制，奖优罚劣，激励定点医疗机构提升医疗服务水平。由于定点医疗机构分级管理涉及定点医疗机构的“面子”，在同级同类医疗机构中获得等级和未获得等级直接影响到其社会公信力和声誉，许多定点医疗机构不计代价，对照检查、比学赶帮，形成了良好的竞争环境，提高了定点医疗机构的社会效益和经济效益，促进定点医疗机构全面发展。尤其是三级综合医院，对分级管理活动尤为重视，主动参与、配合、支持分级管理活动，许多定点医疗机构借助开展分级管理活动契机，完善医疗保险管理制度、重视医保职能科室建设，强化管理手段。将原隶属于医务部的二级职能科室医保科提升为一级职能科室，调整具有副高以上职称的医务人员充实加强医保科管理力量。许多定点医疗机构在临床各业务科室均配备医保协管员，壮大医保管理队伍。不少医院为创造良好的就医环境，加快医院的建设发展。

（三）费用控制，合理增长

经过几年的分级管理活动，在合理使用医疗保险基金，控制医疗费用过快增长方面成效明显。从图1看出，由于政策调整，降低个人负担等原因，在2006—2008年，医疗费用呈现快速增长的趋势。通过实行分级管理，有了改观，从2010年开始，增长幅度下降明显。

图1 医保总费用和统筹基金支出及增长示意图

[（单位：百万）][1500

1000

500

0][80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%][总费用][统筹基金][总费用增长率][统筹增长率][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

从图2看到，次均住院费用多年呈现持续增长的势头，从增长幅度看，从2010年开始出现了增长幅度下降的趋势，在2012年度首度出现了次均住院费用负增长的现象，充分证实分级管理的成效。

图2 广西自治区本级医疗保险次均住院费用及增长示意图

[20000

15000

10000

5000

0][15.00%

10.00%

5.00%

0.00%

-5.00%][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012][次均住院费用][次均增长率]

通过开展定点医疗机构分级管理活动，定点医疗机构不断提高自身医疗服务能力、提升基金使用效率。以占广西自治区本级医疗保险统筹基金支出近50%的三家大型综合医疗机构自治区人民医院、广西医科大学一附院、广西中医药大学一附院为例，从统计数据看，在保障参保人员医疗需求的基础上，通过加强管理，完善制度，一些核心指标得到有效的控制。通过图3看到，广西医科大学一附院在医疗服务人次持续大幅增长的情况下，平均住院日明显下降，平均住院费用的上涨趋势得到抑制，趋于平稳或下降。说明医院更重视医疗管理与效率，医保基金使用效率得到提高。

图3 广西医科大学一附院医疗服务利用情况示意图

[20000

15000

10000

5000

0][30

20

10

0][次均住院费用][平均住院日][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

（四）规范经办，提高效率

通过开展分级管理，一方面解决过去对定点医疗机构管理方法单一、效率低下的问题；一方面很好解决经办队伍因为人力不足对定点医疗机构管理缺位或不到位的问题。另一方面通过开展定点医疗机构分级管理实行边检查边培训，通过抽调各市经办机构负责人和定点医疗机构分管医疗保险的院领导以及医保科负责人参加，提供了相互学习、交流的平台，促进经办工作的规范并提高了效率。

二、特点

（一）属地统一

即在广西首府南宁属地内自治区本级、南宁市、南宁铁路局医疗保险经办机构联合统一开展定点医疗机构分级管理工作，做到：统一组织、统一标准、统一程序、统一评审、统一结果，形成了自身的特色。通过实行属地统一的办法，整合资源，降低成本，减少矛盾，提升质量，增强公信力，效果良好。

（二）因地制宜

几年来，我们一是认真学习和借鉴部中心下达的定点医疗机构分级管理的办法和考核指标，并联系本地实际，实现指标地方化，增强可操作性。二是重视重点指标和核心指标。加大重点指标，尤其核心指标在分级管理指标中所占的分值的权重。核心指标如医疗保险总收入增长比例、次均住院费用增长率、次均门（急）诊费用增长率等，原则上实行一票否决。三是重视日常考核。年终集中考评结果与日常审核监督情况紧密结合。为防止部分定点医疗机构为应付年终考核时突击准备，加大日常考核权重，即日常考核得分所占的权重为60%，年终考核得分权重为40%。

（三）以点到面

一是起步时，定点医疗机构分级管理工作以自愿为原则，有32家二级以上定点医疗机构自愿申报参加；二是在试点过程中不断摸索，积累经验；三是开展工作过程中，扩大宣传，让所有定点医疗机构都充分认识到分级管理的意义；四是取得经验的前提下2012年强调所有定点医疗机构都参加，目前所有83家定点医疗机构均参与。

（四）严格评审

严格标准，严格条件，严格把关，坚持宁缺毋滥，以2012年为例，全部83家参评单位按有关文件规定的比例计算应有25家获得年度先进的名额，从而进入不同的等级，但是我们按照高标准严要求最终评定的先进单位仅有12家。

（五）公开透明

一是坚持问卷调查，将患者满意度作为重要考核内容。二是开展定点医疗机构主要负责人民意测评，了解业内评价。三是领导小组实行无记名投票，避免领导说了算。四是坚持公示制度，广泛听取社会各方意见，保证评选结果公正性。

三、思考

广西自治区本级医疗保险定点医疗机构分级管理工作尽管取得了一定的成绩，但还需要在实践中加以完善与提高。笔者认为，推进定点医疗机构分级管理工作，需要坚持“四个结合”。

（一）与落实新时期任务密切结合

党的十八大，明确了全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系目标，明确了“增强公平性、适应流动性、保障可持续性”的工作重点，明确了“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作方针。胡晓义副部长在今年全国有关会议上明确了今后一个时期医疗保险发展的五项任务，即完善制度、理顺体制、增强保障、基金安全、提升管理。笔者认为，落实新时期的各项任务，加强监管，尤其是加强对定点医疗机构监督非常重要，只有加强监管，才能做到“保基本”，实现“可持续”，才能保障基金的安全和有效利用。而开展定点医疗机构分级管理，是创新管理的有效手段，实践证明，通过分级管理办法，引进竞争机制，规范医疗行为，提高医疗服务质量，因此，今后广西壮族自治区社会保险事业局拟加大力度，完善定点医疗机构分级管理制度和具体措施，向制度化、科学化、规范化迈进，力争取得更好成绩。

（二）与协议管理紧密结合

广西壮族自治区社会保险事业局与定点医疗机构签订协议，是加强对定点医疗机构监管的重要手段，但不是唯一手段。协议管理的好处在于通过协议方式形成医保与医院之间的法律关系，明确各自的责权利，成为各自共同遵守的重要依据。但是，签订协议后更重要的是抓落实。根据过去的经验，抓落实的方法就是依据日常的一般监督与检查和年终的结算检查，这种方法不够彻底，医院也不够重视。必须要通过定点医疗机构分级管理工作对协议管理进行延伸与细化，通过量化的指标全面考核定点医疗机构的基础管理、质量管理、药品管理、财务管理和信息管理等方面内容。同时，加强民意调查与民主测评，全面衡量每一家医疗机构，对其得出较为正确的结论，并促进其内部管理。今后，在指标的量化和细化方面还要加力。

（三）与付费总额控制紧密结合

定点医疗机构分级管理，尽管涵盖控制费用增长等有关经济指标，但是与付费总额控制的要求还有距离。为保障基金安全，同时让基金用到实处，用出效果，我们认为，定点医疗机构分级管理对定点医疗机构的医疗服务体系重在过程和质量控制，而付费总额控制重在对费用结果的控制，只有两者实现有效的结合，刚柔并济，才能最终实现互补。

（四）与转变作风紧密结合

新的一届党中央领导集体特别强调转变作风，对开展定点医疗机构分级管理工作，有着现实意义。一是在定点医疗机构分级管理工作中，一定要坚持公平、公开、公正，严格纪律。二是坚持高标准、严要求，按照金字塔原理合理构置AAA、AA、A级比重，做到宁缺毋滥。三是要深入基层，加强调查研究，规范制度和考核指标。四是要实事求是，总结经验教训，不断完善提高，实现合作共赢。

医疗质量分级管理制度 篇4

应用分级管理办法（试行）》的通知

鄂卫规[2012]3号

湖北省卫生厅门户网站 2012年07月28日

各市、州、直管市、神农架林区卫生局，部、省属医疗机构：

为促进我省抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经济，降低药物不良反应发生率，减缓细菌耐药性的发生，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等文件精神，省卫生厅组织制定了《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法（试行）》，经厅长办公会专题研究并报卫生部备案。现印发给你们，请认真贯彻实施。

二〇一二年七月二十七日

湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法（试行）

根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等文件精神，为进一步加强我省抗菌药物分级管理，促进抗菌药物临床合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，结合我省抗菌药物临床应用实际，特制定本办法。

第一条 本规定所称抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病的药物。

第二条 省卫生厅负责全省医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理，县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

第三条 各级各类医疗机构应建立健全抗菌药物临床应用管理组织体系，二级以上医疗机构应成立医院药事管理委员会，负责对全院抗菌药物临床应用的指导和督查。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。

第四条 医疗机构抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级（一级）、限制使用级（二级）与特殊使用级（三级），具体划分标准如下：

非限制使用（一级）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用（二级）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

特殊使用（三级）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少；药品价格昂贵。

第五条 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人，其主要职责是根据本单位抗菌药物管理的目标、任务和要求，组织制定工作计划并组织实施。

第六条 二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）负责对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。

基层医疗卫生机构医务人员（包括乡村医生）和从事处方调剂工作的药师由县级以上地方卫生行政部门组织培训和考核，考核合格后的，授予相应的抗菌药物处方权或抗菌药物调查剂资格。第七条 医师经考核后具有高级专业技术职务任职资格的医师，一般可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。

药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

第八条 医疗机构应当按照省卫生厅制定的《湖北省抗菌药物临床应用分级管理目录》（附后）制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。

第九条 医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

第十条 医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。

第十一条 医疗机构应建立抗菌药物分级管理的技术支撑体系

（一）加强临床药师队伍建设。配备临床药师参与抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导临床合理使用抗菌药物。

（二）加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员。

（三）为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训。

（四）结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与HIS、电子病历、临床路径管理相结合，开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，实现抗菌药物分级管理监测的自动化、信息化。

第十二条 医疗机构临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

第十三条 各级医疗机构使用抗菌药物应遵循以下原则

（一）村卫生室只能选用基本药物（包括省增补品种）中的非限制使用级抗菌药物品种。

（二）基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括省增补品种）中的抗菌药物品种，应合理使用非限制使用级抗菌药物，严格控制使用限制使用级抗菌药物，原则上禁止使用特殊使用级抗菌药物，对需要使用特殊使用级抗菌药物的应及时转诊。

（三）二级以上医疗机构应按照《抗菌药物临床应用管理办法》要求，严格执行抗菌药物临床应用分级管理的各项规定。

第十四条 医疗机构门急诊使用抗菌药物应遵循以下原则

（一）根据适应症优先选用国家基本药物目录和国家处方集目录药品。

（二）门急诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制使用级抗菌药物。如因病情需要使用限制使用级抗菌药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签才能使用。

（三）门急诊治疗中不得使用特殊使用级抗菌药物。

（四）门急诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。

第十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。第十六条 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。

受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。

医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。

第十七条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。

第十八条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。

第十九条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。

第二十条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：

（一）抗菌药物考核不合格的；

（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；

（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

第二十一条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。

第二十二条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

第二十三条 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物分级管理情况的监督检查。

（一）建立抗菌药物分级管理的遴选、定期评估、异动预警管理制度，对辖区内各医疗机构抗菌药物使用情况进行严格管理。

（二）将抗菌药物分级管理工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，将各项管理要求落在实处。

（三）指导辖区内各医疗机构在《湖北省抗菌药物临床应用分级管理目录》内遴选使用的抗菌药物，组织开展对辖区内各医疗机构菌药物临床应用情况的督导检查，对发现的问题提出整改意见并督促其限期整改。

第二十四条 对医疗机构违反本管理办法的，按《抗菌药物临床应用管理办法》相关规定进行处理。

第二十五条 现行国家有效卫生法律、法规和规章已有明确规定的，从其规定。第二十六条 本规定由省卫生厅负责解释。

第二十七条 本规定自2012年8月1日起试行。

医疗质量分级管理制度 篇5

一、总则

1、为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗纠纷和医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，特制定本预案。

三、组织

1、为加强对医疗纠纷、事故应急处理的组织与领导，本中心成立医疗事故应急处理领导小组，各临床科室成立突发事件应急处理小组，确保医疗工作正常进行。领导小组成员： 组 长： 成 员：

2、职责及权限

(1)组长**负责重大医疗纠纷的纠正和预防措施的批准；负责适时向上级主管部门报告；负责制定相应处罚方案；负责提高全体职工的风险意识；负责发生重大医疗纠纷时对外发言。(2)成员**负责协助医院提高全体员工的专业技能和质量意识；负责在医疗纠纷发生后督促制定预防、纠正措施；负责对整体质量管理体系的运行进行适当评估，有权组织实施内部审核进行持续整改。

(3)成员**负责在接到各职能部门负责人、各临床科室负责人报告，或者和患者家属投诉发生在本职责范围内的重大医疗纠纷后，以最快捷方式组织实施补救措施；组织调查、取证、分析；建议处罚方案；制定并督查预防、纠正措施；

(4)业务主任**负责医疗服务类医疗纠纷的投诉接待、实施补救、开展调查、定性评估、实施处罚和记录存档；负责制定并实施预防、纠正措施；适时向分管院领导报告。

四、防范

1、全科医疗科定期组织全员学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《执业医师法》等医疗相关法律法规，树立依法行医的医疗安全意识。

2、定期检查或随时抽查临床科室的医疗质量和制度执行情况，确保全院医疗质量管理的实施效果；适时组织各临床科室对既往发生的不合格服务进行分析，制定和监督执行预防、纠正措施，加强质量意识，杜绝医疗隐患。

3、全科医疗科、护士站定期组织临床工作人员学习专业技术知识；定期检查和随时抽查相关规章制度、作业指导书、操作规范的执行情况，定期组织考试，确保临床工作人员专业技能的适宜性。

4、科主任应随时注意提醒工作人员加强敬业精神，提高安全意识，正确面对医疗纠纷。可根据具体情况和处置程序实施补救作业，使医疗纠纷、事故的影响减低到最低限度。

5、临床工作人员发现不合格服务，患者或家属提出疑问，但尚未引发医疗纠纷时，当事人应立即报告科室负责人，及时采取积极有效的补救措施，包括药物干预、解释等，防止损害后果的扩大，尽量避免医疗纠纷。

6、接待家属的技巧：坚持“人进我退，人躁我静，人急我慎，人热我冷”

五、应急处理

1、每遇医疗纠纷或医疗事故争议，当事科室和职能部门应立即启动本预案，依据《医疗事故处理条例》快速做出初步定性或定量的倾向性意见，净化矛盾环境，杜绝流言蜚语。

2、临床工作人员在作业过程中引发医疗纠纷时，应立即采取积极有效的补救措施，防止损害后果扩大，科室内其他工作人员应提供协助；报告科室负责人并做好记录，有可能的话，请第三方签字认可，尽可能的留下患方和第三方的姓名、地址及联系方式，不得擅自隐瞒、涂改、销毁各种记录；在3个工作日内向科主任或主管领导提交书面情况说明及检查材料，并由科主任及科室应急处理小组签署相关意见。医疗纠纷当事工作人员应全力配合医疗事故防范、处理领导小组对该起医疗纠纷进行处置的全过程。

3、对引起医疗纠纷的证物应立即主动提出当面封存，并由当事人双方签字，如患方不愿签字，须做附加说明，并由在场之第三者证明（最好为非本中心工作人员，例如公安人员），有关证物由医中心保管，不得交由患方或第三方带走；如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

大连**卫生服务中心

医疗质量管理和医疗安全总结 篇6

XX年安全报告

为了不断加强医院安全管理，排查安全隐患，保障医疗质量管理、车辆安全、人员安全、防火、防盗、电梯安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务和就医环境。现将我院开展医疗完全工作情况总结如下：

一、医院质量管理体系不断完善，组织框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。

医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，突出抓好医院质量管理体系的建设，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。

（一）成立了医院质量管理委员会

我院结合年检、医疗安全专项检查等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确；医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。

（二）成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。

（三）持续强化了医院感染管理

规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。

为使院感管理工作能够更规范化、制度化、科学化，院感办根据《医院感染管理办法》以及《二级医院评审标准》制定并修改了部分制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。

按照《医院感染监测规范》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动

一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。****是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（五）为进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“护理质量管理委员会”，优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量。着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制。就必须激发广大护士爱岗敬业、争当先进的热情。开展多种形式的竞赛活动，如优质护理服务成果展示竞赛、护理安全知识竞赛、护士职业礼仪竞赛、护理理论知识竞赛、护理操作竞赛等，提高了护理人员的综合素质，充分调动广大护理工作者的积极性。

（六）加强了临床检验质量控制工作

我院根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

（七）加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识

开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。培训形式多样化、内容全面化。医务科将理论联系实际，抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，以“三基三严”、“临床专业技术”培训为中心内容，结合我院的特点、薄弱环节、上级要求等进行培训。重点是核心制度、医疗文书书写、医患沟通、心肺复苏、疾病诊断、知情告知、安全医疗、等级医院评审、传染病、医疗卫生相关法律法规等培训并考核。

加强急救工作，开展了临床急救技能培训，进一步加强急救队伍建设，建

立了院前、院内急救体系；优化急救服务，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。

制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善医疗质量安全的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的能够安全运转。

定期召开质量管理例会，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距二甲医院的标准还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全。

二、人员安全、防火防盗

组织了固定安保队伍，每天固定时间进行安全检查，排查各类安全隐患。帮助各科室立足规范化，突出责任制，对照消防安全要求。全面梳理、细致排查，全年无一例火情。

为充实安全工作队伍，对安保队伍进行了调整，同时对医院安全工作进行了一系列的改进，加装监控探头10个，做到全院无死角。制定了全面的安保检查制度，从根源上解决不安全隐患。

三、电梯安全

规定了电梯作业人员职业行为规范，熟悉自己操作电梯的性能、原理、构

造，及时检查及报告电梯的事故隐患，出现故障问题及时关闭，避免病人使用。制定电梯定期检查和维护保养计划，并监督执行。全年无一例电梯运行制度。

四、车辆安全管理

驾驶员对所驾车辆做到日检三次（行驶前、行驶中、行驶后），严禁车辆带病出车，杜绝路上行驶时的安全隐患。制定了“车辆管理规定”，对驾驶员纪律提出了严格要求，要求驾驶员严格遵守交通法规及车辆技术操作规程，避免酒驾、私自驾车外出、不许私自外借车辆，停车后关好车门车窗，防止车辆出现失窃或破损。全年未发生一例交通事故。

医疗质量分级管理制度 篇7

1新医改政策对于诊疗模式及重症医学科角色的重新定位

1.1 新医改政策的宏观要求

十八届三中全会报告要求“完善合理诊疗模式, 加强区域公共卫生资源整合”, 2015 中央政府工作报告中明确指出:“深化基层医疗卫生机构综合改革, 完善分级诊疗体系”。各省市也出台了相应的配套性文件, 进一步完善了分级诊疗制度。

1.2 分级诊疗制度的实质

引导就诊患者合理分流, 解决老百姓“看病难、看病贵”问题, 形成轻病、小病下沉在基层医院, 重病、大病上转区域医疗中心, 逐步建立“基层首诊, 双向转诊, 急慢分治, 上下联动”的医疗服务模式格局。

1.3角色重新定位

新的医疗模式迫使医疗机构收治患者的疾病谱发生改变, 产生新的医疗格局, 即大型医疗机构或区域医疗中心收治疑难、急、危、重症患者逐渐增多。因此, 重症医学科将在区域医疗中心的诊疗、救治服务中扮演重要角色, 将面临新的机遇和挑战, 迎来发展的大好时机。重症医学科收治的患者因病情危重, 其来源必须依赖于院前转运。双向转诊的关键是“转”, 表明了院前转运这一角色的重要性, 因为它是连接上下两级医疗机构的桥梁, 其转运能力的大小决定着双向转诊这一格局能否真正形成, 也决定着绿色生命通道能否真正形成。为了保证转得更流畅, 院前转运队伍应隶属于医务部而独立建科, 并完善救护车、转运呼吸机等急救设备配置, 提高转运人员的气管插管和车载机械通气等技术水平, 这样才能实施双向转诊, 并保证绿色通道的畅通。

2 目前重症医学发展仍面临的问题

2.1 双向转诊和分级诊疗障碍的存在影响重症医学的快速发展

由于政府对各级医疗机构定位和分工不清晰, 医保联网支付和信息建设不到位[4], 以及各级医院之间追求经济收益、政府投入不足和相关配套政策尚不完善[5]、政府监督不力[6]等, 这些因素仍是目前影响彻底实施双向转诊和分级诊疗的主要障碍, 制约着重症医学的快速发展。

2.2 下级医疗机构对于重症患者的上转时机滞后

下级医疗机构重症医疗救治水平局限, 加之上转时机滞后, 转入时已错过最佳救治时间, 导致重症救治成功率低, 回转率低, 不利于分级诊疗的良性循环和重症医学的发展。

2.3 区域医疗机构重症医学科自身的管理水平有待提高

目前区域医疗机构重症医学科自身的管理水平有限, 如部分医院存在ICU设置不合理、管理分散和混乱的现象, 对ICU的管理常由专科医生兼职管理, 无专职的重症医师独立管理, 院感问题严重;专科医生并不了解重症医学特点, 亦未受过重症医学培训, 无法将重症医学成熟的治疗手段应用于临床患者, 从而导致重症救治水平低, 影响了重症医学的发展。

2.4 区域医疗中心重症患者增多未引起重视

区域医疗中心重症患者增多的现象, 并未引起领导重视, 未相应增加ICU床位、设备和人员等, 最终形成“巧妇难为无米之炊”的窘境, 严重制约了重症医学的发展。

3 重症医学科发展构想

3.1 加强对重症医学科的重视以扩大其规模和强化学科自身建设

3.1.1 需考虑到重症医学科的专业特殊性

重症医学科由于专业的特殊性, 往往承担突发灾难事故、公共卫生事件以及本单位疑难危重病的救治, 是医院医疗安全的保证。因此, 重症医学科重点是强调社会效益, 而非单纯考核经济收益的一个临床科室, 其发展的好坏很大程度上取决于领导的认识水平和支持程度。随着本轮医改的深入, 大型医院以收治轻病、慢病、常见病和多发病的科室将不断萎缩, 呈现新的医疗格局。区域医疗中心的院长应敢于打破科室之间的利益壁垒, 重新洗牌, 整合资源, 扩大ICU规模, 以满足更多重症患者转入。

3.1.2 提高自身医疗救治水平是学科发展的核心

随着重症患者数量的增多, 重症医学科需不断强化自身队伍建设以满足发展的需要。重症医学科的场地、设备和人员等配置必须符合国家有关标准[1]。从事重症医疗的医护人员需经过重症专业培训方能上岗, 重症患者的管理采取集中救治、分层管理的原则, 即在重症医学科统一管理平台下的亚专业发展模式, 实施专人、专场地、专配置、无缝隙的管理[2], 这样才能确保救治质量。

3.1.3 保证转诊可持续性发展

各级医院受经济利益驱动, 不愿主动转出患者, 下级医院往往是迫不得已才将重症患者转入上级医院, 这无疑对重症医学构成极大的挑战。需严格按照重症管理流程和指南精心管理, 及时运用重症器官功能支持和监测技术, 如机械通气、连续血液净化技术 (CRRT) 、空肠营养术、纤支镜吸痰灌洗技术、重症超声监测技术、血流动力学监测、血气监测和亚低温治疗等, 做到治疗个体化、集束化、系统化, 这样才能收到更高的救治成功率, 才会得到行业认可, 保证转诊的可持续性发展。

3.1.4 重症患者病情稳定后需及时回转至下级医院

当重症患者在区域医疗中心救治成功或病情稳定后, 需及时回转至下级医院继续治疗, 以保证基层医疗机构利益, 这是双向转诊的内容之一, 是良性循环的必要保证。

3.2 建立重症医学三级联盟

应尽快建立“下级医院—区域医疗中心—大型教学医院”重症医学三级联盟, 构想如下: (1) 加强对下级医院ICU医护人员的培训和技术指导, 建立信赖的伙伴关系或ICU联盟, 让重症患者在联盟内顺利流动。 (2) 以区域医疗中心为龙头, 建立区域协同信息平台, 为远程会诊、双向转诊等分级诊疗业务开展提供条件[3]。 在此基础上, 建立ICU信息平台, 实现重症患者远程会诊、病例讨论和业务交流, 为重症患者双向转诊提供方便。 (3) 区域医疗中心与大型教学医院相比, 技术水平仍存在一定的差距。因此, 应与一些大型教学医院重症医学科建立友好合作关系, 以便在需要时提供帮助, 或为患者进一步上转提供便利, 这对双向转诊制度落实具有重要意义。

摘要：抓住国家实施“分级诊疗和双向转诊”医疗改革制度的机遇, 对于区域医疗中心重症医学科的发展提出两点构想, 即:扩大重症医学科规模及强化学科自身建设;建立重症医学三级联盟。此外提出了目前双向转诊和分级诊疗障碍、下级医疗机构对于重症患者的上转时机滞后及区域医疗机构重症医学科自身的管理水平不高等均是阻碍重症医学发展的主要问题。

关键词：分级诊疗,双向转诊,区域医疗,重症医学

参考文献

[1]中华医学会.临床诊疗指南—重症医学分册[M].北京:人民卫生出版社, 2009:1-5.

[2]郑祥德, 周文来, 兰清.地市级医院重症医学科建设的思考[J].中国医院, 2014 (3) :56-57.

[3]翟运开, 孙东旭, 蔡艳岭.区域协同医疗信息平台建设中关键问题探讨[J].中华医院管理杂志, 2014, 30 (8) :580-582.

[4]石应康.破题分级诊疗[J].中国医院院长, 2014, 17:84-85.

[5]刘晓溪, 陈玉文, 毕开顺.借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题[J].中国全科医学, 2013, 16 (9A) :2926-2929.

医疗质量分级管理制度 篇8

按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作要求，以大医院的减量提质推动“基层首诊”；以“医疗作战区”的规范“双向转诊”；以医疗机构功能定位的明确推动“急慢分治”；以优质资源的下沉来推动“上下联动”，才能逐步构建“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的医疗服务新格局。

沈骥就此与全省三级甲等医院院长们作了深入的交流。他说：“事业要发展，领导是关键，我们大型医院的每一位领导干部，特别是一把手，都应该按照‘严以修身、严以用权、严以律己，谋事要实、创业要实、做人要实’的要求，加强学习，提高认识，知行合一，来适应新形势、新常态下的新要求。”

在培训班上，四川省卫计委副主任张祖芸就改善医疗服务行动的总体要求、目标任务、主要内容作出明确要求，确定实施的具体时间表。利用3年的时间，在优化诊区设施布局，构建温馨就诊环境；推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者；合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色阿通道；发挥信息技术优势，改善患者就医体验；改善住院服务流程，实现住院全程服务；持续改进护理服务，落实优质护理要求；规范诊疗行为，清晰合理收费；注重医学人文关怀，促进社工志愿服务；妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系等方面改进医疗服务，实现便捷就医、人文就医、安全就医、明白就医、智慧就医，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高。

延伸阅读

日前，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》），部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。

《意见》指出，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

医疗质量管理制度 一 篇9

门诊处方及用药管理制度

一、门诊处方制度

(一)处方标准与处方领取、保管制度

1.处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以RP或R标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

2.处方颜色

（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。

（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。

3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。4.处方领取与保管、销毁：

（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。

（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

1（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案，方可销毁。

(二)处方权与处方开具

1.经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂科保存备查。

2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

4.试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。

5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

6.处方开具应当符合本机构制定的《处方评价标准》，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

7.医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。

8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

(三)处方调剂

1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式样应当在本医疗机构留样备查。

2.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

3.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调

为提高处方质量，促进合理用药，根据《处方管理办法》，医务科、药剂科及门诊医疗质控组要定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。

1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室、临床科室等部门组成。

2.处方评价方法：

（1）门诊药房药师在调剂过程中认真审核处方，发现问题及时与处方医师联系，每周随机抽取一天的部分处方进行分析评价，每月定期抽查不少于5%的处方，详细填写卫生部公布的《处方评价表》，并予登记。对违规用药、不合理用药、滥用药物等情况，应责令处方医师改正。

（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。（3）检查结果及时在医院内进行公布。

二、处方注意事项

(一)药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的，要退回医师修改签字后才能调配。

(二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法等规定执行。

(三)处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。

(四)处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。

(五)处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。(六)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明

成安县中医院

抗菌药物使用分线分级管理制度

为加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。

一、抗菌药物分级原则

（一）第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。

（二）第二线药物：抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。

（三）第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。

各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期调整、更新。

二、抗菌药物分级使用管理

（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）。

（二）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，由药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。

（三）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制，须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关

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护理交接班制度

一、目的

保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。

二、要求

（一）交接班要求

1.交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。

2.交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

3.交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。4.交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。5.交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

6.对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。

（二）交班方式

1.书面交班：每班书写护理记录单，进行交班。2.口头交班：一般患者采取口头交班。

3.床边交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人及大手术者、老年与小儿患者及异常心理状态的患者。

（三）交班内容

1.病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

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医疗查对制度

一、医嘱查对制度

开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。

(一)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

（二）各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。

（三）对有疑问的医嘱，应查清后执行。

二、服药、注射、输液查对制度

（一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查指备药前查、备药中查、备药后查；七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（二）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（三）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。

（四）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

（五）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

三、输血查对制度

（一）抽血交叉配血查对制度

1.认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原始血型。

2.抽血（交叉）时要有两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

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护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工

作的正常进行。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查 对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。

四、内服、外用药品分开放臵、瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。

九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、严格执行手术确认制度与工作流程。

十二、严格执行消毒隔离制度。

十三、认真执行危急值报告制度。

十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。附件1

坠床/跌倒/压疮防范制度

一、病房与过道设臵安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。

2中危导管——至少每班评估一次，有情况随时评估 低危导管——至少每天评估一次，有情况随时评估

（三）记录：评估内容应及时记录于导管评估单上，评估单上的内容与一般护理记录不必重复；发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。

（四）上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，24小时内上报护理部。

三、导管标识

高危导管用红色标识、中危导管用黄色标识、低危导管用蓝色标识，一律使用黑色字体标明导管名称。附件3

患者身份识别制度

一、护理人员应严格执行查对制度，急诊危重及住院患者必须使用腕带，提高对患者身份识别的准确性。

二、护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。

三、为患者实施任何护理操作前，实施者应亲自与患者或家属沟通，确认患者身份，并请患者自己说出姓名，确保对患者实施正确的治疗。

四、在重危患者转运及转科、全麻四类手术病人转运时使用重危患者转运交接单，认真识别患者身份；手术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录。

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抢救工作制度

一、目的

及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

二、要求

（一）抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

（二）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。

（三）当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。

（四）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请医生及时补开医嘱。

（五）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

（六）各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放臵，标记清楚。定位、定量放臵，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。

（七）做好抢救登记及抢救后的处臵工作。

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供应室质量管理制度

一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。

二、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行清洁、消毒、灭菌、保养等规则。

三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。灭菌物品应在专室有序安放，并保持清洁干燥。每日检查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、更衣、换鞋。

四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg，敷料包不超过5kg，无菌包体积预真空不超过30cm×30cm×50cm；下排气不超过30cm×30cm×25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装，若确需将不同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和有孔金属盒。

五、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次。

六、每日定时下收下送，灭菌物品与污染物品分车放臵，下送车每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。每季下科室核对物品帐目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。

七、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品，应先以酶类制剂浸泡后，清洗机清洗、包装、灭菌。管腔类器械常规处理后,应用超声震荡10分钟,高压水枪、气枪冲洗,专用导丝贯通后清洗机清洗。

八、精密、复杂器械和有机物污染较重器械必须手工清洗。

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医院感染管理报告制度

为进一步加强医院感染管理，提高医疗、护理质量，防止医院感染发生，根据《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处臵管理规范》，制订本报告制度。

一、医师必须掌握医院感染概论和医院感染诊断标准。

二、医师发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源,切断感染途径，保护易感人群，积极治疗病人，如实填写医院感染报告卡，并详细记录在住院病历首页。

三、临床科室怀疑医院感染有流行趋势时，必须及时报告医院感染管理科，并查找原因，协助调查和执行有效的控制措施。

四、医院感染管理科接到报告，经调查证实，发生以下情形，应立即报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染导致3人以上人身损害后果。医院感染管理科及时进行流行病学调查：证实流行或暴发；查找感染源、感染途径、感染的因素；结合实验室检查结果，制定和组织落实有效的控制措施；及时判断控制措施的效果，并总结经验，制定防范措施。

五、主管院长接到报告，应于12小时内报告当地卫生行政部门，并及时组织相关部门，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。

六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

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急诊抢救室工作制度

一、实行24小时值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。

二、抢救室专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用。非参加抢救人员不得进入抢救室。

三、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。四、一切物品实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度，抢救室物品不准任意挪用或外借。

五、药品、器械用后均需及时整理、清理、消毒，消耗部分应及时补充，每日由专人检查，以备再用。

六、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

七、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

八、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

九、抢救室工作人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规，严格执行查对制度。

十、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。

十一、患者经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留急诊科继续观察。

十二、做抢救室相关工作登记记录工作。

2了解病情后的理解程度。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由护士护送，必要时医师协同护送，并同时携带必要的急救器械和药品。

十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。

十四、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应尽快安排病员直接送手术室抢救，而不必强调常规的术前准备或入院手续，以免延误抢救时机。

十五、遇重大抢救突发事件或其他特殊问题，如涉及到法律纠纷的病例，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，也可向主管院长请示、汇报。因临床需要，医务科或总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。

十六、经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留抢救室观察。

十七、抢救病员完毕后，由负责医师及护士（长）做现场评论和初步总结。

十八、急诊自动出院的留观病历及死亡病历，由值班护士整理收回后，由科室统一交病案室保存。自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍同门诊病历一起由家属带出院。

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急诊紧急突发事件处理制度

一、抢救流程 ：24小时开通急救绿色通道

（一）急危重症：复苏室抢救病情稳定后转EICU、ICU、专科病房、抢救室、观察病房等。

（二）创伤外科：严重多发伤急诊手术，手术后转EICU，ICU、创伤外科病房或观察室清创处理后留观、创伤外科病房等。

（三）一般急症：处理后专科病房、观察病房、输液室等。

二、发生紧急突发事件应急反应：

急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医务科以及 急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，抢救工作按医院规定以及急诊工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以及医院抢救小组的领导。

三、院外紧急外派抢救医务人员

（一）各科室须服从医务科或总值班（夜间）以及院级领导紧急外派抢救指令。

（二）急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。具体根据医院实际情况定，医务人员外派可由医院统筹安排。医务人员须服从医院的统一安排。

（三）急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配。急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。

四、其他部门配合：各有关部门要备足各类救灾物资。根据灾情，救灾物资的使用，由救灾领导小组统一调拨和安排。医院要掌握各病区、病床、常用药品、可动用医疗队人员的数量，协调好应急通信设备、紧急供电设备及应急交通工具的紧急调用。

五、做好相关记录工作及事后总结工作。

（一）麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。

（二）详细了解病情，进行必要的体检，如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。

（三）估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA（American Society of Anesthesiologists，简称ASA）评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。

（四）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

（五）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。

（六）认真填写术前会诊单。

（七）手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。

（八）麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。

三、术后访视制度

（一）一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。

（二）将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。

（三）遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

（四）对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。

（五）如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。

（三）充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位臵，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。

（四）凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。

（五）严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药须两人核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。

（六）使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。

（七）疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。

（八）凡发生重大麻醉事故，按《医疗事故处理条例》第十四条执行，并在24小时内报告市麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。

七、业务学习制度

（一）平时以自学为主。每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等，并定期考核。

（二）使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。

（三）对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。

（四）订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。

（五）积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等，不断进行知识更新。

（六）按不同职称，规定每年撰写论文的数量。

9后应废弃。

（三）药物及液体

1.麻醉科使用的药物大多是单剂量的，一个病人未用完的药液，原则上应废弃；

2.静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头，输液完毕应废弃；

3.二氧化碳吸收剂——碱石灰，不再有化学活性时，应废弃。

（四）病人及消耗品

需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人，按医院感染质控的规定作特殊处理，消耗品严格选用一次性用品。

（五）其他

物品定期作细菌培养或院感科培养后，应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析、寻找原因并及时纠正。

1图像放大比例前后一致。评价影像质量，分析不合格片和差级片原因，提出改进办法。

（二）在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像学诊断，技师与技术人员沟通，提出改进建议。

（三）根据诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报告质量。

（四）技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告，上级技师或医师要及时处理。如质量问题较多，或出现严重质量问题，由影像质量保证工作小组研究解决。

（五）定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，一般每年不少于6次，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。

四、影像质量评价标准

（一）CR、DR影像质量标准 1.一般要求

（1）被检查器官和结构在检查范围内可观察到。主要结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。

（2）照片中的注释齐全、无误，左右标志、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。正确放臵铅号码，以分辨前后位或后前位。

（3）用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。成人胸片不小于 11×14英寸，成人四肢不小于10×12英寸。

（4）图像放大比例一致：正位片、侧位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。成人胸片用11×14英寸胶片，放大比例不小于65%。

（5）整体画面布局美观，影像无失真变形。（6）对辐射敏感的组织和器官应尽可能加以屏蔽。（7）对不同检查部位的影像质量标准参照浙江省《放射科管理与技术规范》第五章第一节，X片影像标准。

（一）诊断报告书写格式参照浙江省《放射科管理与技术规范》第七章第一节，诊断报告书写常规。

（二）诊断报告质量评价标准

1.良好的影像诊断报告：书写格式符合《放射科管理与技术规范》第七章，诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。

2.不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶主要征象未描述或描述错误；⑤字迹不清。

六、影像检查过程的质量控制

（一）放射科登记人员

核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查目的和要求，核实收费，正确登记检查编号，登记或将所有资料输入电脑。发放诊断报告时要再次核对。

（二）检查技术人员

首先顺序开机，检查设备是否完好；仔细核对申请单，检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。核对被检部位准确无误后进行检查。完成检查后观察影像质量是否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求。

（三）诊断医师：

核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次检查。

七、相关资料的记录、保存

（一）放射科设备使用日志、设备维修情况、每周一次的室内放射技术质控、每月一次的诊断报告质量抽查、日常诊断读片、放射诊断与手术、病理或出院诊断随访讨论应有专门记录本记录或有电子文档记录。

（二）摄片、CT、MRI操作者要签名。增强扫描要记录对比

放射科各项管理制度

一、放射科组织管理制度

（一）实施放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、CT、MRI、介入治疗等）的统一领导和管理。可分设副主任或组长协助科主任工作。

（二）住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习、力 求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定、定期轮转，能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。

（三）全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。

二、登记室管理制度

（一）根据疾病摄影要求和病人体形正确划价，若对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。

（二）严格核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和收费标准等项目，并登记记录或将所有资料输入电脑。

（三）为首诊病人编写新号码，为复诊病人查找老号码或按序列编号。

（四）对申请造影检查患者，详细交代检查前准备事项。

（五）坚守岗位，主动、热情、耐心接待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好的窗口形象。

三、资料存档保管制度

（一）X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。影像资料要双备份保存。

（二）X线检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失、破损。

（三）即时查找，明确去向。

7红灯，备足胶片

（二）检查、清洁洗片机和打印机各部分结构，检查运转情况，包括循环、补液、显影和干燥温度。

（三）洗片机工作前先走废片数张，并记录走片时间是否正常。打印机每天工作前先Reset，确定情况正常再进行日常工作，并装满胶片。

（四）定期检查、清洁暗盒有无破损、污迹，并做好记录。

（五）暗室工作人员应随时关灯，非暗室工作人员无特殊情况不得入内。

（六）下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。

七、CT室管理制度

（一）非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。

（二）机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。

（三）工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。

（四）工作人员在工作期间应注意安全，防止意外情况发生。

（五）维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。

（六）工作人员应爱护公物，托架等CT室一切附属设备应放在指定位臵，不得乱放。

（七）护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。

（八）技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。

（九）随时做好对比剂过敏反应的抢救准备，定期检查抢救药品有无过期、抢救设备运行是否正常。

（十）应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作，并做好记录。

（十一）所有病人资料应及时保存，防止丢失。

八、MRI室管理制度

9房间内不得随意游走和出入。

（八）入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。

十、综合读片制度

（一）设立专门的读片室。

（二）每天上午科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。

（三）值班医师准备读片内容，挑选疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及各种影像检查信息。

（四）读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决的或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证，做出最终结论。

（五）记录疑难病例讨论结果。

十一、疑难读片讨论制度

（一）定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。

（二）定期或不定期与相关科室联合读片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。

（三）重大疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。

（四）专人负责记录疑难读片结果。

十二、影像诊断手术随访制度

（一）明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周安排人员负责手术病例的追查。

（二）登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访。

（三）定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。

（四）定期统计影像诊断的正确率。

十三、设备专人负责与维修保养制度

（一）设备专人负责制：每台设备由专人负责维修保养工作。

（二）设备定期维护（每三个月进行一次）

（八）保证新风机畅通。

十五、介入诊疗围手术期临床管理制度

（一）术前准备

1.建立严格的病房会诊制度，严格掌握介入诊疗的适 应症和禁忌症。重大疑难介入手术实行主管领导审批制度。

2.对拟进行介入诊疗的患者，手术医师术前制定完善的诊疗方案，并详细向患者或家属说明本次手术的目的、方法、风险，取得其同意后并签署同意书。

3.术前1—3天作好相应的术前检查，如心、肺、肝、肾功能，血常规、出凝血时间，对比剂过敏试验、备皮、肠道准备、禁食等工作。做好导管室器械，医疗用品的消毒、灭菌准备。做好各类急救用药，抢救措施的准备。

（二）术中操作

1.手术过程中，介入医师严格遵守各项规范化介入诊疗操作原则与技术，如无菌操作原则，熟练轻柔的操作技术。

2.介入诊疗医师对患者术中的生命体征变化及其意义须十分了解，并掌握各类危急症的急救用药和抢救措施。

3.对于重大手术或有严重心、肺合并症的患者实行介入诊疗术时应与相关临床专科医师密切配合，共同完成手术。

（三）术后处理。

1.手术部位的包扎、压迫止血。

2.24小时内密切观察患者生命体征的变化。

3.按法规、条例严格书写相关病历及诊疗护理记录。4.针对各类疾病实施介入治疗术后的常规处理。

十六、机房管理及机器操作管理制度

（一）非本科医技人员、严禁操作本科X光机、CT机、MRI机、DSA机、洗片机等医疗设备及计算机。

（二）本科医技人员必须先了解影像设备的使用常规,遵守操作规程,经培训合格后，方可独立使用影像设备。

（三）进修、实习人员必须在带教老师指导下，操作机器。

3患者进入机房的家属须采取必要的防护措施。

7.放射工作者应遵守国家相关规定建立个人健康档案，定时参加体检。工作中必须按规定佩带个人辐射剂量检测计，定时检测并记录入档。禁止超剂量、长时间在辐射环境下工作。

8.放射科工作人员必须具备放射防护培训合格证。

成安县中医院

心电图室工作制度

一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单。须做床旁心电图检查者应在申请单上注明“床旁”两字。申请做急诊心电图者，应由主诊医师直接与心电图室电话联系并急送申请单,心电图室应及时安排检查。

二、常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步口头报告，当天发正式报告，有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查。书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。

三、对申请做运动试验、阿托品试验、心得安试验及食道电生理检查的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处臵准备。

四、遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。

五、各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，定期对科内仪器进行检查调试，并做好使用、维修记录。

六、心电图室应男、女诊室分开,并保持整洁，每日进行清扫和更换卫生被服。室内禁止吸烟，传染病患者原则上应专人负责检查，并做好消毒隔离工作。

九、有计划地组织开展人员培训，建立人员技术档案，不断提高技术人员的业务素质。

十、制订技术质量管理发展计划与工作计划，并组织实施、定期检查。

检验科生物安全制度

一、检验科必须按照国家、省有关生物安全实验室管理规定要求，进行实验室设计建造、合理配臵设备、正确使用装备，严格日常工作管理，确保实验室的生物安全。

二、加强生物安全管理体系建设，落实管理组织机构、工作制度制定、危害风险评估、操作人员配备及检查监督工作。

三、检验科所有参加实验操作的相关人员都应经过生物安全培训并取得上岗资质。

四、检验科应在实验室生物危害评估的基础上建立标准操作程序，实验操作人员须严格按照标准操作程序开展工作，做好个人安全防护。

五、检验科必须使用符合相应生物防护水平等级的设备设施和防护用品。

六、根据相关规定要求进行设备设施、工作环境、污染状态的消毒操作，并做好医疗废弃物无害化处臵。

七、建立健全实验室生物安全意外事件的应急处臵系统，制订针对意外暴露和事故等状况的应急预案。

临床检验危急值报告制度

一、检验科必须建立检验项目危急值报告制度。