护理质量管理与持续改进

护理质量管理与持续改进（精选8篇）

护理质量管理与持续改进 篇1

院内感染监测反馈制度

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一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度

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一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

院内感染监测制度

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一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一 次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

院内感染控制在职教育制度

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一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。

二、加强有关院内感染基础知识的学习。

三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。

四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。

院内感染管理制度

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一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

垃圾污物处理消毒隔离制度

一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。

二、病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。

三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。

四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。

脏物焚烧消毒隔离制度

一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。

二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。

三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。

四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服组消毒隔离制度

一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。

二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。

三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。

四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。

放射科消毒隔离制度

一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。

二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。

三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。

四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。

门诊消毒隔离制度

一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。

二、门诊每天进行空气消毒两次。

三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。

四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。

五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。

六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。

供应室消毒隔离制度

一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。

五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／m3。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个／m3。

五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

病房消毒隔离制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

消 毒 隔 离 制 度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应

更换．用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

疫情报告制度

一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区防疫站。

三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。

四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。

五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。

(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。

(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。

供应室工作制度

(一)及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。

(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。

(三)供应手续:

1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。

4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。

5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。

6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。

(四)对准备器材，敷料的要求:

l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

3、各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。

4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。

5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

7、所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。

8、敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

(五)消毒灭菌工作

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。

5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。

6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀，剪，膀胱镜，肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。

护理质量管理与持续改进 篇2

资料与方法

本院是一所二级甲等综合性医院,始建于1950年3月,是一所集医疗、教学、预防、保健、康复、急救和社区服务于一体的现代化综合医院,2009年通过评审,被湖北省卫生厅核定为二级甲等医院,2013年1月被湖北省卫生厅核定为三级综合医院后,成立创建三级医院办公室(以下简称创建办),积极开展三级乙等医院创建工作。截至2015年9月1日,本院核定编制床位1 000张,医院设有13个综合科室和48个临床诊疗科室,护理单元28个。全院职工1 174人,其中专业技术人员1 066人,注册护士496人,占全院职工的42.25%,占专业技术人员的46.53%。

方法:卫生部紧密结合公立医院改革工作重点,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,借鉴美国JcI、日本、中国台湾、中国香港等国家和地区医院的评审评价经验,于2011年4月陆续印发了《三级综合医院评审标准(20 11年版)》(以下简称《标准》)及实施细则和《医院评审暂行办法》[5]。本院严格按照《标准》要求实施创建工作,应用PDCA管理方法进行持续改进。

2013年,创建办制定三级医院创建工作步骤:①创建启动准备阶段:完成时间为2013年4月-2013年7月。a.传发动:提高全院职工对创建工作重要性的认识。b.成立创建领导小组,下设办公室,抽调专人做好创建工作启动前的各项准备工作。c.准备资料:订购《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》、翻印《核心条款》,编辑电子版《评审标准》全书,分发各科室。d.组建院科两级创建团队、培训评审检查方法。e.开展基线调查。②制订全院各项工作制度、操作规范、工作流程等文件阶段:(PDCA中的P阶段)。完成时间为2013年8月-2014年2月。本阶段各科室的工作流程是:a.各科室按照2期工作任务,对照标准,建立文件目录交创建办初审;b.对照文件目录制定相应文件,整理、归集文字资料,交创建办全面审核;c.各科组织相关制度与工作流程的试运行,对不适宜的及时修正。③培训、执行各文件内容阶段(PDCA中的D阶段):完成时间为2014年3月-2014年9月。制定院科两级培训计划,组织院外、院内、科室、岗位培训,培训率达100%,加强培训工作的考核、督查,通过对相关制度、规范、工作流程的培训、考核,促进全体员工严格执行文件、规范各项工作。④自查内审改进(PDCA中的C和A阶段)阶段:完成时间为2014年9月-2015年3月。a.科内自查内审。b.医院创建办自查内审。c.医院内审员内审。将3次自查内审报告,上传医院OA系统公告。d.重点问题整改。e.重点问题专项督查。f.模拟评审检查。⑤督查促进阶段(PDCA循环):完成时间为2015年4月-2015年10月。a.专家督查指导。b.实施改进。c.督查改进情况。⑥持续改进阶段(PDCA循环):完成时间为2015年10月-2016年4月。a.各科自查改进。b.创建办督查改进。c.专家预评审d.各科室部门根据专家反馈意见,进一步找出工作中存在的不足,提出本科室具体的整改措施加以整改。e.全面内审。⑦申报、迎接评审阶段:完成时间为2016年4月。根据卫生部《医院评审暂行办法》、卫生厅相关要求,创建办准备自查报告及各类评审申请材料提交创建领导小组审核后,上报,并作好迎接评审的准备工作。

创建办对照《标准》,按医院创建工作步骤逐步计划,对护理条款特别重视,与护理部共同研究分析后,特别实施以下步骤:①《标准》1.1.1.1条款C3要求:病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1[6],本院核定1 000张床位,实际因住院病人增多,长期加床200张,2013年5月病房护士330人,病房护士与开放床位之比为0.275:1,低于标准要求,不利于优质护理工作的开展,护理部向院方提交增加护理人员的申请。②将《标准》中护理条款62条逐一清理,按涉及内容分配到各科的26名护士长,每位护上长自己负责条款内所有内容,包括制度流程的制定、讨论、发布、培训、考核、督查、反馈、记录。③护理部负责制定3个护理核心条款的制度流程,全院发布,组织专项学习、考核、督查及持续改进。④护理部负责所有条款的组织、审核、发布、考核、收集、汇编及持续改进。⑤按《标准》和《医院评审暂行办法》的要求,加强日常督查工作,及时反馈、记录,针对持续追踪发现的质量问题的根本原因做分析,集中总结讲评,制定整改措施。⑥对各项护理工作实施考核与绩效挂钩,使护理质量持续提升。⑦多个科室患者长期加床,不仅护士人手不够,工作环境拥挤、狭窄,患者满意度低,护理人员压力大增,护理部向医院提出改造病房和拆分科室的方案。

结果

截至2015年9月,护理部已改进的工作如下。

制订了护理人员岗位职责、相关护理制度及应急预案共286项,逐步组织护士长讨论,提交医院审核,通过后,向全院发布并实施。

成立了压疮管理、管道管理、仪器管理、气道管理、病人生活自理能力评估、跌倒坠床管理5个管理小组,使护理专项管理更加细化、规范、标准。

加强了护理不良事件的上报,建立并实施医院OA办公网网络直报制度和流程,促进护理质量的持续改进

结合三级医院条款修订护理质控标准;针对持续追踪发现的质量问题,对根本原因进行分析,每月最后1个周四下午,由所有护理管理人员集中总结讲评,制定整改措施。

2013年-2015年已向社会公开招录护理人员共129名,充实了护理队伍,截至2015年9月1日,医院在职注册护士496人,护理员20名,病房护士480人,病房护士与开放床位之比为0.4:1,提高了床护比,达到了三级医院要求;有效落实分级护理制度和优质护理服务。

全员培训,分层、分级、分时段进行院科两级培训,提高护理人员专业素质,提升优质护理服务内涵;2014年5月组织护理应急预案培训及演练,并将应急预案汇编成册;2015年5月组织护理人员礼仪培训及全院展示、表演。

简化护理文书,全面推行表格式护理文书,将时间还给护士,将护士还给病人;改善工作环境,简化工作流程,2013年起,已有泌胸外科、妇产科、普外科、普内科拆分成八个独立科室,按三级医院要求设置病区和医护人员,减轻护理人员的工作压力。

建立合理的护士绩效考核制度,将护理工作质量纳入绩效考核中,有效地激发护士工作的积极性,并不断提高护士工作的质量[7]。

近5年住院患者对护理工作满意度调查数据,见表1。

讨论

创建三级医院前,我院护理管理与质量工作的状况:在医院创建启动准备阶段开展的基线调查活动中,护理部及多科室对医院护理人员的配置、各种制度的完善和培训、知晓率、护理质量持续改进等工作,均认为完成难度很大。

创建三级医院对我院护理管理与质量的持续改进:新评审标准突出“以人为本”的核心宗旨,更加重视过程管理和医院护理服务质量的持续改进,强化了病人的就医感受和安全管理等方面的考核。本院以《标准》要求为指导原则,以PDCA管理方法实践:建立各项护理制度、工作流程、应急预案、全院培训、督查、考核、记录、反馈,并持续改进各项工作,如增加护理人员,改善工作环境、简化工作流程,以提高护理人员对工作的满意度。只有护理人员对自己的工作满意,才会发自内心地热爱自己的工作,以患者为中心,提供人性化的服务。护理部加强培训和督导,让护理人员转变理念,熟悉、掌握等级医院评审的相关标准和方法,增强护理管理意识、服务意识和安全意识,积极、主动地为病人提供优质的服务[9],做好每一件工作,不仅仅以创建三级乙等医院为目标,而是以提高患者满意度为目标,与时俱进、不断改进,以三级医院评审为契机,“一切以病人为中心”,为广大人民群众提供高效、优质的护理服务,促进医疗卫生事业又好又快地发展[10]。

摘要：目的:探讨创建三级医院对我院护理管理与质量的持续改进。方法:收集和分析本院在开展创建三级医院过程中,护理管理与质量的持续改进及出现的各种问题和解决方法。结果:按照创建三级医院的要求,本院护理部不断学习、研究、努力实践,建立各项护理制度、工作流程、应急预案,全院培训、督查、考核、记录、反馈,并持续改进各项工作。结论:上述措施提高了护理人员对工作的满意度,提高患者满意度,夯实创建三级医院的基础。

关键词：创建三级医院,护理管理与质量,持续改进

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护理质量管理与持续改进 篇3

【关键词】护理质量；持续改进；研究进展

【中图分类号】R47

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0280-01

医疗质量是医院持续发展的核心，护理质量是医疗质量的重要组成部分。强化护理基础理念，提高临床护理水平，深化护理内涵建设，是护理质量管理工作的重心[1]。提高患者满意度（patient satisfaction，Ps）与促进护理质量持续改进一直是医院护理管理者研究与实践方向。患者满意度是外在因素，护理持续质量改进是内在因素，两者在医疗质量相互影响，互为因果，两者为临床护理质量的提高提供了重要参考依据。本文拟就患者满意度和护理质量持续改进的内外因素及相关性综述如下。

1.患者满意度国内外研究现状

1.1 国外的研究现状

国外的患者满意度理论起源于其成熟的顾客满意度理论， 研究起步比较早[2]。早在1957年，美国Abdellah和Levine发表了有关患者对护理工作满意度测量的文章，如今已深入对于病种满意度的探索， 形成了较为完善的患者满意度测评体系来评价医疗服务质量[3-4]。国外病人满意度调查表研制也较早， 并获得相对广泛的应用，Carey 等[5]历时13年研制了医疗服务质量监测量表。此外亦有针对特定病人而研制的满意度问卷，如Beck等[6]研究的艾滋病病人满意度问卷， Baker[7]等设计的咨询满意度量表等。调查护理服务满意度的量表既有包含在整个医疗服务满意度中Ware量表、Hulka量表[8]；又有单独测量护理满意度的PSI量表[9]，NSNS量表[10]等。英国学者Thomas等设计的NSNS量表[10]包括患者住院期间接受护理服务的经历和对护理服务的满意度两个量表，内容涉及护士技术水平、提供信息、病房管理和病区环境等19个条目。目前，许多学者着力于对患者满意度测评工具的研究，以期达到弥补和完善医疗服务质量控制体系的目的[11]。此外， 为了保证结果的真实性和科学性，大多委托第三方进行调查，且根据不同类型的调查对象采用不同的量表[12]。医疗质量第三方评价在国外经长期的研究与应用，获得法律法规的有力保障，目前这一评价模式已经十分成熟，评价效果良好。美国、德国、澳大利亚成立了JCAHO、KTQ、ACHS等组织，并在政府法律明文规定和保障下开展第三方评价[13]。

1.2 国内研究现状

相对于国外而言， 我国患者满意度的研究起步较晚， 上个世纪80年代末， 原卫生部开始将医院分成一、二、三级， 进行分级管理评审， 并在相关文件中明确要求医院要进行患者满意度调查[14]。各级医院亦通過患者满意度调查来了解行业自身现状， 分析存在的问题，提高医疗服务质量。许多学者在借鉴国外患者满意度研究成果的基础上，对建立我国医院患者满意度测评体系，以及患者满意度量表进行了各种各样的研究。目前，我国患者满意度测评体系欠完善，调查缺乏统一标准的测评方案和量表，大多数医院的患者满意度测评都是医院自己做，不是第三方评估，缺乏可信度、科学性和规范性[15]。第三方评价具有可行性、可操作性，更客观、公平、公正，更全面、彻底，更迅速、及时等优点，并能反映出医院服务过程中存在的问题，能够帮助各医院找出差距，针对存在的问题迅速进行整改，能够为医院管理质量全面改进、服务流程的优化、患者满意度的提升提供帮助[13]。郭传骥[16]指出，第三方评估结果不仅为医院评审工作提供了科学客观、实用有效的指标量化依据，同时反映出了医院服务中存在的一些亟待解决的问题，能够为医院管理质量全面改进、提升患者满意度提供参考。中国医科大学附属盛京医院[17]连续五年采用第三方评价机制，并充分应用第三方评价结果分析，加强了医院细节管理和管理制度建设，促进了管理水平提高，增强了医院核心竞争力。引入第三方评价机制，对所有出院病人实行电话回访， 深入查找医院在医疗、服务、 收费等各方面存在的不足和问题，运用回访结果落实奖惩措施，规范制度、精细化医院管理，能达到了优化服务流程、提升服务质量、改善服务态度的目的[18]。实施第三方评价能够提高住院患者护理满意度[19]。

2.护理持续质量改进国内外研究现状

2.1国外研究现状

美国质量管理学家朱兰曾在《总体质量规划》论文中指出： 质量改进是使效果达到前所未有的水平的突破过程[20]。20 世纪50 年代， 美国著名质量管理先驱Deming便创建和发展了全面质量管理（TQM） 的企业管理理念。目前在管理领域中十分著名的质量改进步骤PDCA（ Plan-Do-Check-Act） 循环就来自于Deming 的方法[21]。20 世纪70 年代，JCAHO 提出了医疗的质量控制（Quality Control，QC）概念，80 年代则有了新的飞跃，即全面质量管理（Total QualityManagement，TQM）和CQI被广泛用于医疗质量管理中[22]。在西方发达国家， CQI 的实践已经普及到几乎所有医疗机构， 绝大多数医院都设立有专门的CQI部门[23]。目前尚没有明确的、统一的CQI界定，狭义的CQI 是指1999年由美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO） 定义的“实现一个新水准运作的程序，而且质量是超前水平的”[24]；广义的CQI 概念本质是指为满足或超过消费者的期望值所提供的一个与高品质商品或服务相关的质量改进过程[25]。1998年Shortell[26] 创立了CQI 的4个维度，即策略（strategic）、文化（cultural）、技能（technical）和结构（structural），Shortell 的CQI 理论框架不同于其他的品质管理方法，该框架融合了系统论的根本原因分析，是对工作中潜在的问题进行发现和更正，以增加工作成果的价值，而不过分关注个体的失误。该测评工具先后被多个国家多数医院用以评价护理质量持续改进的成效。2007年美国Hastings中心将护理质量改进定义为临床护理和护理管理者进行改革的机遇和责任，是护理专业职能的重要组成部分[27]。目前，护理质量持续改进多用于对临床护理实践的指导，发现问题、分析原因，进而采取相应的措施，以达到护理质量持续改进的目的。其中，PDCA的循环模式是运用较多的护理质量持续改进的工具，也是CQI/TQM最基本的模式[27]，包括4 个阶段8 个步骤：4个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）。8个步骤：（1）分析现状找出问题；（2）分析各种影响因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定计划；（5）执行制定的措施计划；（6）检查结果；（7）标准化；（8）遗留下来的问题转入下一个PDCA 循环[28]。美国迈阿密州的Mount Sillai 医疗中心采用PDCA 循环来解决如何提高病人和员工满意度等一系列临床问题[29]，并且，在护理技术、康复、急诊、疼痛等各个领域广泛使用PDCA循环来持续改进护理质量。

2.2国内研究现状

我国医疗机构在提高医疗质量方面借鉴和引进了国外的一些先进方法， 80年代后期发展了公认的SERVUAL（Service Quality）评价方法，通过了解服务对象的期望与感知，来改进服务质量，再后来持续性医疗质量改进（CQI）的方法在部分医疗机构中得到应用[23]。随着CQI理念在我国护理领域的不断渗透，国内已有护理研究者将此理论运用于护理质量管理改进的各个方面，并取得了一定的成效。台湾地区护理专家使用CQI理论缩短了ST 段抬高心肌梗死患者从就诊到进行血管成形术的时间[30]，陆琴[31]将PDCA循环方法应用到标本送检流程的改进，达到了在最短的时间获得检验报告；佟金谕[32]等借助PDCA 循环理论这种科学工作程序开展压疮质量管理活动，有效改善院内压疮管理，降低压疮发生率。更多还原近年来，尽管我国的护理质量持续改进已有很大成效，但是对于护理质量持续改进相关理论及模式应用的研究，大多属于经验总结。如在国内的许多研究中，测评工具多为研究者自设的患者满意度量表等，尚缺乏统一的护理质量相关测评标准[27]。

3.患者满意度与护理质量持续改进相关性

3.1患者满意度是衡量护理质量持续改进成效的重要标尺

倡导优质护理服务，患者满意度调查是一个重要指标，已被越来越多的医院采纳运用，尤其是在医院等级评审和医院管理评价中，发挥着越来越不可或缺的作用。王敏怡、黄淇敏[33]指出患者满意度是指人们对所经历的医疗保健服务情况进行的主观评价。患者满意度受多种因素影响，如患者的感知、人口学特征（年龄、学历等）、心理环境，医护人员的服务态度、服务能力（包括医疗服务水平），医院的就医环境、医疗价格等，其中患者感知到的护理质量对满意度影响最大，其累计贡献率达59%[34]。韩培华等认为医患互动是提高患者满意度的好方法[35]，而骆啸等[36]调查发现，营造温馨的住院环境，提供优质服务，合理收费降低患者承受力，为患者提供优质高效的护理服务能有效提高患者满意度。

患者满意度是衡量护理管理质量的金标准，实施患者满意度调查不仅有助于改善服务，而且是连续性质量改进计划的重要组成部分。国外一些健康促进组织归纳了七条有助于提高患者满意度的要素[37]，即：①尊重患者隐私和人格尊严；②善于发现患者存在的问题；③富有协同配合能力；④对于投诉和咨询能及时受理和解答；⑤积极对待患者及其家人、朋友；⑥注重患者精神和情感上的需求；⑦让患者参与决策，如有延误及时通知患者。

患者滿意度调查能及时发现工作中的薄弱环节，对提升医疗护理质量、拓展服务空间起着重要作用。患者满意度是对医院服务质量的直接反应。付萍等[38]指出：衡量患者的满意度可以帮助提高医院的服务质量，了解患者的满意度对改善医院服务质量非常重要。主要表现在：患者满意度调查可以帮助医院了解现存服务中的问题，提供对于服务持续性和改进的意见；帮助患者选择更高、更合适的服务；提高患者公共医疗资源的可得性等。服务质量的改善可以提高患者满意度，反过来提高患者满意度会进一步促进服务质量的改善，两者互为促进，互为因果。因此，满意度测评受到理论和实践层面的广泛重视。

3.2护理质量持续改进的结果又通过患者满意度来体现

护理质量与护理管理体系建设、规章制度、护理基础设施、护理管理观念、三基三严培训等方面密切相关。在护理质量持续改进方面通过规范护理管理制度、强化护理质量监控等措施，以提高患者满意率为目标，加强临床护士与临床科室、医技科室及后勤部门相互协作，使持续护理质量改进在各临床科室、各专业领域有临床使用价值，有效提高患者满意度。陈兰[39]推行“1+5”质控法，强调以患者为中心，实施质控人员多元化、质控内容标准化、质控时间连贯化、质控方式灵活化、质控管理制度化的工作模式等方法提高护理质量。

3.3患者满意度与护理质量持续改进的关联性

“护理质量”与“服务质量”可视为能互换的两个概念，护理质量侧重于护理质量的持续改进，而服务质量侧重于通过患者满意度来体现。患者满意度与护理工作量、护理人力资源配备成正相关；护理质量受多种因素影响，患者满意度调查是实施专项质量改进的重要依据，是提高护理质量的有效手段之一。

总之，护理质量水平的提升是护理质量持续改进和患者满意度共同作用的结果，护理质量持续改进是患者满意度实现的基础；患者满意度是护理质量持续改进的必要条件；护理质量持续改进通过患者满意度来体现，患者满意度通过护理质量持续改进来实现。护理质量的持续改进可以提高患者满意度，而提高患者满意度就可以促进护理质量持续改进，两者相辅相成，互为因果，它们的有机结合，将为持续提升临床护理质量带来新的质的飞跃。

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护理质量管理与持续改进 篇4

1.在护理部主任的领导下，制定和修改护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。

2.不断完善临床护理工作的各项考核标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。

3.每季对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在全院护理骨干会议上进行讲评，督促落实，并向主管副院长书面汇报。

4.负责病人满意度调查、护士长工作满意度调查，对护士长工作绩效进行评估。

5.对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。

6.根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及医院各项规章制度，完善医院护理工作奖罚办法。

护理质量持续改进方案 篇5

一、不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进。

1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生。

2、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。

六、科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈

信息。

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

1、各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去。

2、分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报。

1、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。

2、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。

十一、加强护理人员规范服务的督查力度。

1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。

护理质量持续改进分析会议 篇6

息

人民医院护理部

第4期

2018年1月19日

护理质量持续改进分析会议

为了进一步加强护理安全管理工作，持续提高护理服务水平，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了护理安全工作监管，定期召开相关护理质量安全管理委员会会议。于1月18日17:00-18:00在五楼会议室召开了2017护理质量持续改进会议，会议由护理部张主任主持，高主任及各科室护士长参加了此次会议。

护理质量安全贯穿在我们整个的护理工作之中，卫生部“医疗护理质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障护理安全”，各位委员要充分发挥护理质量管理委员会的作用，要进一步加强护理质量控制及沟通技巧，为提高护理质量积极谏言献策；继续做好敏感指标的监控工作，确保护理质量持续改进；原因分析，制定整改措施并跟进落实，做到标准化管理及前瞻性预防；不断提高护理队伍整体素质。同时护士长要进一步提升自己的护理质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理要精细化管理，要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告。

护理质量管理与持续改进 篇7

1 三级护理质量管理体系是病区实施CQI的有效保障

一个高效运作的组织机构, 要使每项工作均处于受控状态, 需要引导和教育护理人员, 牢固树立护理质量意识, 研究服务对象的需求, 不断强化护理质量的内涵, 加强重点环节质量控制管理, 以达到提升护理满意度的目的。主要通过以下途径:①医院始终实行护理部主任—科护士长—护士长三级管理, 同时成立了护理部主任领导下的护理质量管理委员会, 根据临床实际情况和检查结果, 不断修改、补充护理规章制度、考核标准和操作流程等, 完善护理质控文件, 指导临床护理工作。②科护士长所在的科室质控是重要环节, 科护士长根据护理部质控计划, 制定科室质控计划, 并监督本科室护理人员认真执行各种规章制度和护理操作流程, 落实改进措施, 发现问题及时解决。制定目标管理体系一质量管理控制小组。每月每季度不定期按照质量考核标准对全院各科室病区进行检查, 将检查结果向护理部主任汇报, 并向全院护士长通报。对各种检查结果进行分析, 找出存在的问题进行评估。③护士长是病区质控的领导者和管理者。病区设有质控护士。根据质控小组的工作计划, 护士长制定病区质控计划。制订严谨的工作制度和建立科学的质控要求, 日常工作做到制度严格、职责明确、操作规范, 使得日常运作有章可循, 平时奖罚有据可依。由于护理质量是在护士操作过程中体现的, 护士必须依据护理常规和操作流程进行护理活动, 因此加强护士的自我控制和约束, 是CQI的基础环节, 例如:为保障病人安全, 减少护理差错及不良事件发生, 护士长需及时、准确地发现并改正缺陷。搜集差错及不良事件信息对质控的CQI有重要意义, 质控小组收集各种差错, 发现新出现的危害或错误模式, 积累经验, 经分析研究, 及时发现事故隐患, 并消灭在萌芽状态, 确保病区的安全护理。总之, 护士长在督促和检查护士严格执行各项规章制度和操作规程、严防护理不良事件和事故发生方面发挥着重要作用。我院于2001年通过了ISO9000质量认证。ISO9000系列标准是质量管理国际标准化的一个规范性和依据性文件[3]。CQI强调群众参与管理, 人人都是管理系统的主人。形成一个层次清楚、责任明确、逐级把关的护理质量控制体系;确保护理质量持续改进的落实。

2 加强病区护理过程管理和环节质控

2.1 本着“一切以病人为中心”的服务理念, 从满足病人需求的角度出发, 确定护理质量检查项目。包括分级护理、基础护理、病室规范管理、护理书写、毒麻药管理、急救药品管理、消毒隔离、健康教育、技术操作、压疮等护理并发症、护士对病人病情掌握、病人满意度、应急预案配合处理等。

2.2 为使护理质控检查更深入重点突出, 护理部质控小组制定了每月重点检查内容, 随机选择检查对象, 包括病人和护士。采取观察护士临床工作过程、询问病人情况、征求病人意见、查看病人六洁及安全、舒适度、口头提问护士专科知识及病人情况、查阅护理书写、与护士长交谈等方式, 记录检查过程中发现的问题, 及时向护士长及当事人反馈。

2.3 加强夜班和节假日、周末护理质控。采取全院护士长轮流值夜班、周末和节假日值班制度, 加强了夜班和节假日、周末等薄弱环节的护理质量监督检查工作。对于违反劳动纪律或违章操作行为, 提出批评和整改;对临床反映的困难问题, 护士长及时帮助和支持, 协调解决。

3 提出整改措施, 确保落实和实施

3.1 质控组对每月重点检查和综合检查结果、夜班和周末、节假日值班检查结果进行汇总和分析, 向护理部主任汇报, 并在护士长会上对检查结果进行讲评, 形成由下到上、由上到下的双向反馈机制。

3.2 针对检查中发现的问题, 护理部与科护士长、护士长兼职的质控小组长座谈, 共同寻找导致问题产生的可能原因, 并按主次排序, 制定整改措施。对于涉及多方面的、复杂问题。通过护理部主任行政查房、现场办公等方式, 帮助协调解决。

3.3 护理部处理临床发生的护理质量问题, 以加强护士思想教育和技术培训为主, 积极引导, 促进改进。为加大管理力度, 护理部质控组对每个质量问题加以分值。依此降低科室的质控分数, 并给予一定的经济处罚。如病人发生压疮或者发生发错药等不良事件, 一方面降低科室的质控分数, 并对当事人进行相应的经济处罚。对于科室反复发生的质量问题, 护理部在护士长会上特别强调反馈, 由护士长制定改进措施和改进目标;如有具体困难, 不能自行解决的, 及时上报护理部, 护理部酌情给予考虑, 积极协助科室解决。

3.4 科室每月护理部每季度对病人进行满意度调查。满意度调查表自行设计, 反复测试和修改, 具有统计学意义的信效度, 能够真实反映实际问题。评价指标主要包括护士服务态度、护理技术水平、对病人实施健康宣教、治疗巡查情况及建议等。低于90分被认为满意度不达标。对于不达标科室, 护理部协助科室认真分析原因, 提出改进措施, 护士长组织落实, 护理部在下个季度之前再复查科室的病人满意度, 直至达标为止。

3.5 每月护士长向护理部上报“工作月报表”, 主要是填写科室病区安全质控检查结果及整改措施。一方面使护理部质控组了解基层护理质量存在的问题, 弥补护理部质控组工作的局限;另一方面督促科护士长、护士长加强质量安全管理, 真正做到三级质控管理。

4 总结改进过程, 评价改进方法, 不断提高护理质量

由于人的行为受到惯性的影响, 不容易改变过去的工作习惯, 因此需要进一步检查和评价, 协助纠正不足, 确保整改到位。根据评价结果, 不断修改护理质量考核标准, 完善护理操作技术流程, 修订相关的护理规章制度, 以适应改进的需要。同时通过不断的监督检查, 确保质量的稳定性;更重要的是, 让每位护士理解并自觉执行制度, 不断改进, 采取措施保证每位护士都能积极参与到质量管理中来。具体方法:①多宣传, 多教育, 多沟通, 使他们充分认识自身对护理质量的影响及作用, 正确认识到“患者的需要就是我们服务的宗旨”[4]。护士长平时多与护士们交流, 成为他们的良师益友, 从而激发他们的工作热情, 增强护理队伍的凝聚力。②提高护士的工作能力和综合素质, 加大培训力度、增加培训内容、制定培训计划, 采取全院、科内护理业务学习、外出进修学习、在职函授学习专业知识与社会人文知识相结合, 智商与情商提高并重, 全面提高护士的整体素质。③分解目标, 落实责任, 让护士在履行本职工作时看到更贴近自己的目标, 并采取有效手段努力实现目标。在此基础上, 制定更高的评价考核标准, 进入新一轮的改进循环, 护理质量得以持续提高。

5 小结

通过实施CQI, 进一步完善了护理质量管理体系和护理质量监督与评价机制。强化了各级护理管理人员的管理意识, 层层负责, 层层把关, 实施基础管理、环节管理和终末质量管理的全方位、全过程管理, 有效控制了薄弱环节。实施CQI, 护理管理者在工作中能够用科学的方法主动寻找问题, 主动解决问题, 预防为主, 具有前瞻性, 达到护理质量稳定提高。CQI坚持“以病人为中心”的质量管理, 进一步深人落实“以病人为中心”的护理服务。增加了与病人的沟通交流, 促进了健康教育工作的开展, 护士及时发现、解决病人的实际问题, 提高了病人满意度, 改善了护患关系, 减少了护理投诉。另外, 加强了基础护理工作, 护理工作中不良事件得到了有效的追踪管理, 提高了危重症病人救治成功率, 降低了危重症病人病死率。总之, CQI与医疗质量息息相关。

6 CQI在实施过程中努力的方向

临床一线护士严重缺编, 使得护理质量安全难以保证。卫生部1978年规定医院床护比1∶0.4, 而目前大多数医院床护比在1∶0.38左右, 绝对数量严重不足[5]。我院由于危重症病人数量、手术量、门诊量逐年增加, 临床一线护理工作量迅猛增长护理人员相对严重不足, 在此种情况下, 如何科学合理的安排护士人力, 挖掘内部潜力已成为我院护理管理者亟待探索的问题。管理者自身水平有待不断提高。不仅需要提高专业水平, 还要有意识的锻炼自我观察能力和善于发现问题的能力。另外, 护理质量管理经过了质量控制—质量保证—CQI的演变过程, 前者注重的是规范统一的质量运作标准, 而忽略了照顾病人的临床过程, CQI的新模式则更加关注质量督导的全过程, 它强调了在原有的质量基础上不断定位更高的标准, 使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道中[6]。我院的护理质控实践证明, CQI是一个不间断的过程, 没有终点。只有不断进取、不断创新, 其最终目的在于增强病人和其他相关方面的满意度, 是一种更加科学的质量促进手段, 是确保护理质量不断保持高水准的先进方法, 不失为质量管理的一个永恒的目标, 值得大力推行。

参考文献

[1]朱士俊.医疗质量管理发展现状及展望[J].解放军医院管理杂志, 2003, 10 (3) :204-206.

[2]夏雪中.新形势下护理质量管理模式与方法进展概述[J].中国护理管理, 2004, 4 (2) :39-40.

[3]叶文琴, 朱建英.现代医院护理管理学[M].上海:复旦大学出版社, 2006:77.

[4]黄琼华.运用人本原理, 提升护理质量[J].四川省卫生管理干部学院学报, 2005, 24 (1) :72-73.

[5]高恪.持续质量改进是医院质量管理的核心[J].中国医院管理, 2001, 21 (10) :19.

护理质量管理与持续改进 篇8

关键词：持续质量改进护理 管道护理 管道意外

中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）05（c）-0200-01

据临床疾病统计结果得知，外科疾病的发病率呈现出逐年上升的趋势。临床中，外科疾病的主要治疗方法是手术治疗。在手术治疗过程中，需要置留管道，以方便医生观察患者的病情变化、判断预后、及时抢救等，因此为护理工作增加了难度[1]。外科管道护理不当时可而出现出血、感染、呼吸困难、窒息等症状[2]，加重患者的病情，严重者危及生命，因此如何有效进行外科管道护理受到了更多的重视。笔者为分析持续质量改进护理对于外科患者管道护理的护理效果，将我院的160例外科置管患者随机分为两组，置管期间分为进行常规护理及持续质量改进护理，进而比较两组患者的管道意外发生情况并评价患者对不同护理方法的满意程度，具体如以下几点。

1 资料和方法

1.1 一般资料

该文中160例外科置管患者的病例选用时间是在2010年1月至2013年1月期间，分析其临床资料得知，对照组中，男性患者有51例，女性患者有29例，年龄介于20～73岁之间，中位数年龄是52岁；实验组中，男性患者有48例，女性患者有32例，年龄介于22～72岁之间，中位数年龄是51岁。160例患者中，有94例患者进行泌尿系手术，有36例患者进行甲状腺手术，有30例患者进行乳腺手术。经统计学分析得知，两组患者在性别、年龄上无明显差异，因此具有可比性。

1.2 方法

（1）常规置管护理方法：护理人员密切观察管道的通畅情况，妥善固定，有异常情况及时通知医生。

（2）持续质量改进护理方法：①医院组织部位人员专门学习持续质量改进护理知识，掌握具体方法及步骤。②建立品持续质量改进护理小组，相关工作人员针对患者分析其高危因素、管道护理、防护措施等进行宣导，同时根据其身体素质情况制定特殊防护并进行一对一的指导。③定期进行持续质量改进护理总结，分析护理矛盾并探讨有效解决措施。④开展置管护理活动，加强护理人员的管道护理知识及技巧。⑤像患者解释管道留置的意义，妥善固定后，观察引流物引流情况及管道附属装置，并对管道周围皮肤进行护理，保持管道敷料的清洁和干燥。⑥定期检查患者管道情況。⑦询问患者佩戴后的感受，如有不适，及时处理。⑧由外科领导、医师、护师定期评估该科室的护理质量持续改进效果。

1.3 统计处理

利用SPSS17.0软件系统对该文中的数据进行统计、分析，计其中量资料的检验方法选用X2检验，计数资料的检验方法选用的是t检验，进而比较两组的结果，若出现P<0.05，则差异显著，具有统计学意义。

2 结果

（1）对照组患者选用常规护理方法，实验组患者则选用持续质量改进护理方法，经过一段时间后，比较两组患者的管道意外发生情况。（见表1）

从表1结果中可以得出，实验组经持续质量改进护理后的管道意外的发生率明显低于对照组常规护理，P<0.05，具有统计学意义。

（2）评价两组患者对不同护理方法的满意程度。（见表2）

因此得出，实验组患者对护理的满意程度显著高于对照组，P<0.05，具有统计学意义。

3 讨论

持续质量改进护理的组织机构就是从事质量活动的人们协作体系，持续质量改进护理需要有人具体组织，协调，并进行护理策划和技术指导，同时需要组织监督小组对护理方法进行评估、评审[3]。该护理方法的原则是将过程改进、持续性改进、预防性改进三者有效的结合，并通过系统安全监控和前瞻性干预对护理人员进行指导、指引及培训，在最大限度上提高护理质量、降低不良事件发生率[4]。该文研究结果得出，外科置管患者经持续质量改进护理后的管道意外发生率明显低于常规护理，且患者对持续质量改进护理的满意程度显著高于常规护理。因此得出结论，持续质量改进护理对于外科置管患者的管道护理具有重要意义，不仅可以有效降低此类患者管道意外的发生情况，还在一定程度上提高了患者对护理方法的满意程度，并促进了护理工作的发展。因此持续质量改进护理方法值得广泛应用于临床外科置管患者的管道护理中。

参考文献

[1]高思慧.外科管道护理中的持续质量改进[J].护理实践与研究，2010，15（29）：129.

[2]陈影红.持续质量改进在外科患者管道护理中的实践探讨[J].当代医学， 2013，8（19）：130.

[3]朱妙仪.持续质量改进在护理管理中应用效果研究[J].护理实践与研究，2014，1（11）：79.