药学部门质量持续改进制度

药学部门质量持续改进制度（共10篇）

药学部门质量持续改进制度 篇1

自贡荣县广顺医院

药剂科质量持续改进制度

1.质量持续改进是药剂部门质量管理工作的重要原则之一。

2.药学质量持续改进工作是医院质量管理与持续改进工作的重要组成部分，由药剂科负责组织与管理。药剂科主任或受其委托的质量领导小组成员，代表药剂科参加医院质量管理与持续改进组织。

3.药事管理委员会是药学部门质量持续改进工作的管理机构，负责药剂部门质量持续改进工作的监督、检查、指导。

4.质量领导小组应按《药剂科质量管理要求》的规定，定期进行药学部质量考核。

5.质量领导小组应于每年末召开有质量领导小组和质量管理小组全体成员参加的质量持续改进工作会议。会议应对药学部门当质量管理和质量持续改进工作做出总结，在充分讨论的基础上形成会议决议，以指导下质量持续改进工作的开展。

6.质量领导小组成员和质量管理小组成员应注意收集各方面对药学部门质量持续改进工作的意见或建议，并按规 1

定程序及时报告。

7.质量领导小组应按照《药学质量及处方管理办法》的规定，定期或不定期发布质量持续改进信息，并做记录。

8.药学部门的全体人员均有责任了解药学部的质量方针、目标，熟悉与质量有关的规章制度，严格遵照规章制度的要求完成工作，关注质量持续改进工作的进展，发现质量问题并提出质量改进的意见和建议，认真落实质量持续改进措施。

药学部门质量持续改进制度 篇2

内部审核是检查并确定管理体系的运行满足审核准则的程度, 即符合性检查, 在实际的内部审核工作中要注意的几个问题:

(1) 由于内部审核对计量室是第一方审核, 也就是组织自己进行的审核, 以改进为目的, 所以审核必须坚持客观性、独立性和系统性。

(2) 审核是对活动和过程进行检查的有效管理工具, 审核的结果为管理者采取措施提供信息。

(3) 审核是被授权的活动, 活动可来自管理者的决策或组织的规定。

(4) 审核方案和审核应予以策划和管理, 以确保其实施的有效性和一致性, 以及审核结论的可信性。

(5) 在开始审核之前, 应明确审核的范围、目的和审核准则。如三级计量站审核准则应为《军事计量技术机构考核的通用要求》、GJB/J 2749-96建立测量标准技术报告的编写要求、GJB/J2739-96国防测量器具等级图编写的一般规定以及本单位编写并发布实施的医院计量工作管理制度等体系文件。二级计量站审核准则应为GJB 2725A-2001校准实验室和测试实验室通用要求、GJB/J2749-96建立测量标准技术报告的编写要求、GJB/J 2739-96国防测量器具等级图编写的一般规定以及本单位编写并发布实施的《质量手册》、《程序文件》等体系文件。

(6) 根据ISO 9000标准, 审核员的资格条件主要包括教育、个人素质、培训、工作经历、审核经历;内部审核员资格条件可参照该标准选聘;内部审核员的资格必须由最高管理者授权取得的。

(7) 审核员应独立于被审核的活动之外。

(8) 审核人员应就不符合事实本身与陪同人员达成共识, 但不得在审核过程中当场宣布为不符合项, 更不得要求陪同人员确认不符合项, 以免出现僵局, 影响审核正常进展。

(9) 应当记录审核中发现的符合和不符合两方面的事实并保留。

(10) 完成收集客观证据的全部活动后, 审核组应当依据质量手册和相关文件的特定要求, 完成对所有审核发现的评价和分析, 确定哪些应报告为不符合项, 哪些作为改进建议。

(11) 审核组编写的每一份不符合项和改进建议的报告应做到报告的事实清楚、文字简明, 以便受审核方采取相应的措施。

(12) 审核期间审核组长应就审核的状况和关注的问题与受审核部门进行适当的沟通, 特别是发现严重不符合项, 其有可能危及校准、检测或检查结果时, 应当停止相关的活动, 直至采取适当的纠正措施, 并能证实所采取的纠正措施取得了满意的结果。

实验室建立、健全质量体系并使之有效运行, 其目的是为了实施质量管理, 达到质量目标的需求。在实际工作中, 必须通过不断完善内部审核与管理评审制度, 以持续改进医学计量校准、测试实验室的质量管理体系, 确保医疗设备量值准确、可靠、安全、有效。

参考文献

[1]2725A-2001校准实验室和测试实验室通用要求[S].

[2]检测和校准实验室能力认可准则CNAS-CL01[S].

[3]实验室和检查机构内部审核指南CNAS—GL12[S].

[4]实验室和检查机构管理评审指南CNAS—GL13[S].

[5]ISO 9011质量和环境管理体系审核指南[S].

[6]ISO 9000质量管理体系基础和术语[S].

质量定期检查与持续改进制度 篇3

一、严格执行妇幼卫生信息收集、审核、上报标准，规范妇幼信息管理。

二、按照市保健院对妇幼卫生信息质控反馈表，加强妇幼卫生信息的质量监管。

三、每月对收集的各类妇幼卫生信息数据来源、逻辑性、真实性认真核算、审核。

四、每季度按照妇幼管理制度与妇幼技术规范，定期对辖区内开展妇幼业务开展指导，发现问题督促其及时纠正。

五、每季度都要对妇幼卫生信息进行漏报、错报的调查，详细的进行审核，发现错误信息时及时更正，及时汇总上报。

质量持续改进[推荐] 篇4

住院患者标本采集、留取和送检，及时得到检验数据，是临床治疗提供依据的一个重要环节。标本采集、留取、送检要求准确，及时。以往对标本采集留取等方面质控往往过于轻视，常常强调多次的问题重复出现，达不到持续质量改进的效果。2015年3季度我科护理人员，在护士长的带领下，在小组会上，采用PDCA循环对本病区的标本采集、留取、送检进行了质控，采取了改进措施，收到了较好的效果。

一、计划阶段（P）（1）存在现状：

★血标本：1.抽取顺序错误，不能正确摇匀标本。

2.血标本抽取的量不足或过多。

3.血标本放置时间过长，华南送检不及时。

4.特殊标本如“血气分析”，抽取了静脉血，影响了化验结果，重新穿刺增加了病人的痛苦。

★尿粪标本：1.护理人员健康宣教不到位，患者对留取尿粪要求不明确，导致留取量偏少，或尿标本盖子未塞。

2.患者文化程度受限，年龄偏大，导致尿粪标本采集颠倒。

3.迁床的尿粪标本，有更改不到位现象。

4.24小时尿蛋白定性标本，存在交接漏洞，导致标本遗失。5.送检环节上，标本放置乱，送检过程中打翻。6.个别患者拒绝留取标本。★痰标本： 1.患者标本留取后未及时送检。

2.痰标本在空气中暴露时间过长，导致重新留取。3.送检地点搞错。（2）原因分析： a.护士解释不清。

b.护士自身不能认识正确留取标本的的重要性，c.护理人员人力配置不足，加床现象存在，护理人员疲于治

疗，忽略了细节。

d.护士的专业技能，穿刺技术存在差异。

e.交接不到位，休息期间，工作不连续，特殊标本未予重视，未建立交接本。

f.华南送检工人，责任心有待加强。

二、组织实施（D）

1.护理人员加强工作责任心，提高与患者的沟通能力，取的配合。2.加强培训，操作培训考核。严格带教实习同学。

3.特殊标本，建立特殊交接班本，及时与化验室联系，取得送检信息。4.及时召集质控成员，针对存在问题进行原因分析，并对如何提高质量进行讨论

尤其对多次不能改进的问题重点关注，人人有责。

5.专项小组质控成员，每周，不定期进行质控。

6.新标准再学习，使每位护理人员树立全员参与的质量意识。

三、检查阶段（C）

1.护士长和责任组长加强随机质控，发现问题，及时在病区质控检查单上登记，与当事人交流，并可在病区小组群告知，提醒大家注意。

2.病区每月QC活动针对问题加大力度和深度。3.评价措施落实效果，发现改进之处予以肯定和表扬。

四、总结阶段（A）

护理质量持续改进措施 篇5

1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，抓好护士依法执业，规范执业行为。结合医院实际情况建立完善的护理管理组织体系，及时修订完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、工作流程等，并保证实施，完善相应的监督与协调机制。

２、组织护士认真学习与职业相关的法律、法规以及护理核心制度。规范护士执业行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。

3、加强对护理文书管理工作。根据河南省《医疗文书规范与管理》的要求，充分发挥各级护理质控组织的作用，不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点。护士多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷的发生。

4、充分发挥高年资护士作用。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以防范护理缺陷出现。

5、进一步完善重点环节应急管理制度。定期组织人员进行培训与演练，保证在岗的护理人员人人知晓。对“重点人员”和“重点环节”加强管理。根据具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。坚持护士长夜查房，落实弹性排班制度，加大中午班及夜班的人力资源投入，保证护理工作质量与安全。

医疗质量持续改进汇报 篇6

2011医疗质量持续改进工作汇报

2011年，是院党委确定的“细节管理年”，我们以“二级综合医院管理评审复核”和“医疗质量荆楚行活动”为依托，紧紧围绕细节管理这一主题，加强医疗质量控制与管理，规范医疗服务行为，使我院的医疗质量逐步改进，也使医院的整体医疗工作迈上了一个新台阶。

一、严格依法执业，确保医疗安全。

1、我们对临床、医技科室工作人员进行了梳理，所有未取得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。

2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、查处跨科收治病人和跨科手术现象。

3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准，需请上级医院专家教授来院会诊手术必须到医务科备案。

二、严格医疗质量控制与管理。

1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责；每月医务科出一期《医疗质量通报》，奖优罚劣；每半年召开一次质控工作会，商讨质量问题。

2、严格医疗核心制度落实。去年我们重点抓了首诊医师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置

病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还要在周六、周日进行夜查房，并纳入考核；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论，一周未确诊必须提请院内大会诊，去年，医务科共组织全院大会诊130人次；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间≥15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度，重大疑难手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。严格危急值报告制度，及时处理危急情况；严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。

3、加强对重点部门的质量和安全管理，急诊室、儿科ICU、产房、ICU病房、透析室、手术室是我院质量管理的要害部门，对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质量和安全管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科室进行查

房，查找不安全因素，积极整改。

4、加强急诊科及120的管理。一是要加强院前急救工作，急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的处置、谈话签字、病员处置安排、医疗文书的书写等各方面的工作；二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定的病人，急诊室要先处理，待病情稳定后再转运到科室，防止转运途中的不安全因素发生。三是畅通“绿色通道”，对于要进行急诊手术的病人，院前急救小组要及时通知总值班，总值班要马上通知相应手术医生、手术室安排好手术。急诊科要加强急救知识培训，提高危重病人抢救成功率。此外，急诊科还制定了复合伤、心脑血管急诊的处理流程，每月定期开展急救知识培训，提高了我院的急救水平。

5、加强医技科室管理。作为窗口和辅助科室，医技科室主要做了以下几个方面的工作：一是积极改善服务态度，不得推诿或延迟服务；二是及时发报告以及向科室送达报告；三是做好危急值的登记和报告工作；四是做好报告的审核、双签和集体阅片工作，防止误诊或漏诊发生；五是加强与临床联系，积极主动为临床服务；六是积极开展新业务新技术，由单一检查模式向检查治疗模式的转变。

6、加强药事管理。药剂科要做好以下几个方面的工作：一是保证临床用药，杜绝或减少缺药和断药现象，各药房均建立

了“断药”登记，及时向药剂科反馈和购置，满足临床需要；二是积极做好处方点评工作，指导临床用药；三是加强合理用药和抗生素的专项整治工作，定期出版《药讯》，要重点揭示临床中不合理的用药现象。四是医务科每月组织药剂科和临床科主任对运行病历和归档病历的用药情况进行检查，检查结果纳入科室当月医疗质量考核并通报、处理。五是医院组织了抗菌药物专项整治工作专班，每月进行两次检查。六是每季度召开一次药事管理会议，对临床用药情况进行研究、分析，并制定整改措施。这些工作的实施，对保障我院合理、规范、安全用药起到了积极的推动作用，2011年，我院药品收入占业务收入的比例为31.2%，远远低于二级医院43%的规定。

7、加强病历质量控制。一是组织全院医生进行《病历书写基本规范》和《湖北省病历质量评分检查细则》的再培训；二是要求科主任和质控员加强对运行病历的检查、把关；三是每半年进行一次病例讨论、病历书写比赛和病历质量展览；四是科主任和质控员每周到病案室对归档病历进行把关，五是医务科每月组织临床科主任对运行病历和归档病历进行考核，考核结果纳入科室医疗质量考核，与科室绩效挂钩。

8、加强临床路径工作。一是临床路径全面启动，自2010年5月开始，我院在普外科、妇产科开展临床路径的试点工作，2011年就9月，临床路径在全院全面启动实施，制定了《老河口市第一医院临床路径工作方案》和工作流程、奖惩办法，截

止目前，我院在已经开展的22个病种的基础上，再增加老年性白内障、急性单纯性阑尾炎、甲状腺肿、血栓性外痔四个限价病种，总开展病种达26个；二是每半年召开一次临床路径专题会，研讨临床路径执行情况；三是科室每月5号前向医务科《临床路径月报表》，内容涉及病种总例数、入经例数、入组率、变异数变异原因、退出数、退出原因、医疗费用等，医务科每月对临床路径执行情况进行通报；四是组织对全院医生进行临床路径相关知识的培训；五是及时向上级主管部门网报临床路径的执行情况；六是每月病案室将临床路径病历集中保管，医务科组织对运行临床路径病历和归档路径病历进行考核，纳入当月医疗质量考核，与科室当月绩效挂钩，对执行较好的路径，每例我们对主管医生、科主任、质控员、科室分别奖励30元、10元、20元、30元，促进了我院临床路径的开展。

9、积极做好教学查房工作。自去年九月份开始，我院经过四个月的教学查房工作试点，我院各个科室基本上都执行了教学查房，从今年元月开始，我们将按照《教学查房工作实施方案》对各科室严格进行考评和考核。

10、加强医疗质量控制与考核。去年，医务科明确了每月的第二个星期为“医疗质量考核周”，并对原《老河口市第一医院医疗质量和医疗安全检查考核办法》进行了修订，加大了处罚力度和考核范围，内容涉及医疗核心制度的落实、运行病历质量、归档病历质量、临床路径、合理用药和抗生素合理应用、医技规范检查，八大本、临床用血等，仅今年元月份，我们就处罚临床医生76人次，处罚科室科室和个人5660元，奖励1440元，最高个人处罚480元。2011，我们共抽考归档病历和运行病历2000余份。

11、加强对薄弱环节的管理，一是我们制定了科主任巡查制度，规定每天晚上由一名院领导、内科、外科主任各一名对全院的危重病人、手术病人、新入院病人进行巡查，查找医疗质量薄弱环节和不安全因素，并及时通知科主任进行整改；二是制定了值班医生行为规范，医务科每天晚上进行检查，三时制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必须到科室查房，这些制度的实施，确保了医疗质量和医疗安全。

12、加强医疗安全管理，以安全促质量，以质量保安全。去年，对发生的医疗纠纷医疗纠纷，我们每季度都组织医院医疗事故技术鉴定小组进行了讨论，积极查找医疗质量和医疗安全方面的问题，明确责任，处罚到人，警示全院。

13、加强住院医师规范化培训，培训主要分为三基考试、技能操作、医德医风、科室业务技术考核、个人述职，每季度考核一次，这项工作自2009年开始，一直坚持进行。

三、对医疗质量控制与管理的思考

医疗质量的管理是一个动态的管理，它具有全员性、全天候、全覆盖的特点，涉及从事医疗工作的所有人、所有科室、所有时间、医疗行为的所有环节，这就要求医院领导、医疗质

量管理部门、科主任、质控员、所有的医生必须时刻关注、重视医疗质量的持续改进，其中科主任是最重要、最关键的一环；医疗质量管理又是一个缺陷管理，对于薄弱环节尤要高度警惕，最容易出问题的是急危重病人、手术病人、诊断不清的病人、治疗效果不好的病人、住院时间长的病人、中午晚上节假日、年轻医生和责任心不强的医生等，这些都是我们加强质量控制和管理的重点环节和薄弱环节，医院医疗质量控制与管理部门、科室主任就必须积极抓住这些重点环节和薄弱环节，以医疗核心制度为参照，以检查考核为手段，以奖罚为杠杆，严格落实，才能促使医院医疗质量不断地持续改进。

老河口市第一医院

儿科医疗质量持续改进小结 篇7

医疗质量，是整个医院管理的出发点，也是各项管理工作的最终结果。医疗质量是“在现如今医学知识条件下，对病人所提供医疗服务时，在有利于病人结果的同时，减少不利于病人结果可能性的程度”。

医疗质量是指一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量，包含四个方面的含义：

1）、诊断是否正确、及时、全面，特别是对危重、疑难病人的诊断；

2）、治疗是否有效、及时、彻底，特别是对常见危重病人的及时抢救；

3）、治疗时间的长短；

4）、有无由于医疗护理不当而给病人增加不必要的痛苦、损害和感染。如果有，程度如何？

通过医疗质量的管理使我们充分认识到诊疗质量的内容，强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，那就是：工作效率；医疗费用；社会对医院整体服务功能的满意程度。

通过医疗质量的管理调动了医护人员的主动性、质量责任意识和责任心。医疗质量的持续改进促进了医疗行为规范化，提高医疗服务质量。医疗质量管理的责任不仅要由管理人员承担，更主要是由医护 人员广泛参与，持续不断地提高医疗质量。

医疗质量持续改进是医院赖以生存的关键，如果没有医疗质量的持续改进，医疗质量管理就会陷入僵化，不利于医疗管理、医疗技术水平的持续提高。

一、经过对临床医疗质量检查，反应出部分医生对自己要求不够严格，对基础理论、基本技能不够重视。为了加强对临床医生基本理论、基本知识、基本技能的培训，医生的严谨态度、严肃作风，提高操作应急等水平，先后组织了医生的三级培训、模拟操作训练，并定期考核。住院医生三基成绩良好，总体令人满意。但这项工作仍需要持之以恒的进行下去，以确保三基理论及基本技能不滑坡。

二、全面落实患者安全目标管理，严格对首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、分级护理、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血准入制度等进行检查。检查结果显示首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、分级护理、查对制度、临床用血准入制度等执行良好。但对科室二次查房检查尚存在一定问题，虽然科室都能保证二次查房，但质量不够，交接班制度落实不够。通过改进后，几次抽查结果均良好。

三、对医患交流检查过程中发现问题，部分医生的病情告知、病情评估流于形式，内容过于简单，不能体现疾病的诊疗过程、可能出现的并发症、预后等情况。特别是在跟病人交代病情时虽然提到一些可能发生的情况，但未告知患者对这些问题的处理机转归，没有真正让病人或家属了解整个疾病的治疗问题。对此，我们进行了专项治理，对 医生进行培训，规范告知内容，统一告知格式，做到一病一告知，坚决杜绝模板化，形式化。减少医患矛盾，减少不必要的纠纷。

四、重点检查了科室病历书写，对病历书写规范（第四版）的进行了再学习，结合住院病历环节、终末质量控制出现的问题进行了专项改进，重点加强各种讨论记录的内涵质量，对重点是异常检查结果的处置、医患沟通、病历完成的及时性等进行了检查，促进科室对病历书写、查房质量进行了改进。

护理质量管理与持续改进 篇8

1.护理质量的概念

护理质量：是指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。2.护理质量管理的概念

通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。3.护理质量管理的意义

质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危。病人安全——自己安全 4.护理质量管理的重要性

护理服务对象的特殊性决定 护理服务范围宽决定 护理服务的普遍性决定

护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。5.护理质量管理的原则

以病人为中心的原则 以预防为主的原则 系统管理的原则 标准化原则 分级管理的原则

一切用数据说话的原则 质量统计分析原则 动态管理的原则 6.护理质量管理的标准

环节质量标准 基础护理质量标准 文件书写质量标准 护理安全质量标准 整体护理质量标准

ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准 终末质量标准 基础护理合格率 文件书写合格率

急救器材、物品完好率 对护理人员服务的满意度 医疗差错事故发生率 7.护理质量管理方法

计划阶段 分析质量现状，找出存在问题 制订标准

确定考核方法 成立质控组织 实施阶段

让全体护理人员都能明确质量标准 检查阶段

分条线进行检查

注意检查的方法：注意细节、贴近临床、抓主要环节 8.“PDCA”管理法：一种简捷、实用的管理方法。

使行为始终省时省力地朝向目标，使事物在不断循环中发展进步。它适用于管理的各个层面。（1）“PDCA”的含义

适应实际和发展的管理方法。

广义：控制事态发展的循环过程。狭义：P=Plan 计划

D=Do 执行 C=Check 检查 A=Action 处理（2）计划的重要性

计划→目的明确，程序合理

→按时、优质、高效

“惯性运行”和“调度运行”原理

优点：有章可循；熟能生巧；默契配合。（3）D=Do 执行

护士长重要的是布置好工作

阐明预期目的、基本方法和步骤 数、质量指标、时间限制、要求反馈（要做就做最好）应用有效授权法（4）C=Check 检查

1、调整出发点，正确对待检查结果

2、把握关键环节

帕累托原理：80/20规则

抓住关键的20%，就可以取得80%的收获

否则20的失误，足以毁掉80%的成果（5）A=Action 处理

分 析

分析主观因素和客观因素

对主观因素要分清三种情况：不会做；做不好；不愿做（有情绪）。提出改进措施并落实（6）PDCA怎样控制事态发展

计划：需求和目标 →朝向发展方向

执行：数、质、时、反馈→规范发展 检查：关键、定期 →控制偏离

处理：引导、鼓励 →进入下一个循环（7）PDCA循环的特点（8）PDCA如何操作 P-plan 分析问题产生的原因

流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)（9）C-check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价（10）A-action 总结经验：

比如经过以上的整改，医院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。

全市护理质量检查中存在的问题 改进方法：改进系统和流程

改变护理管理理念 9.一种全新的质量管理理念

前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为，提高服务的质量，尽量减少护理失误的一种管理模式。

持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,质疑反思是追求卓越的起点,反思文化,缺陷分享文化,没有安全就没有质量,病人安全文化,非惩性的安全文化,系统安全文化,护理质量是做出来，不是检查出来的。护理质量是护士做出来的。

进一步推论：

没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量” 护士要对质量负责对护理行为负责

护士是质量管理的最后一道屏障

护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士 建立三级护理质控网：

输血质量管理与持续改进 篇9

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

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11．输血质量管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

23、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）1．有采集血标本的流程。

2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5．有相关流程的培训与教育，并有记录。

6.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效

24、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4．血袋按规定保存、销毁，有记录。5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

6.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

25、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）1．医院有输血全过程的血液管理制度。

（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

（8）科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（29）职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。.26、有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。5．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。6．有血液输注无效的管理措施。7．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度

8．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。9．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．20．3．2

11．输血质量管理与持续改进

（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定

51．输血科独立设置，布局流程合理；

2．根据《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理到位。

1．输血科无独立设置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．无制度或制度不落实各扣2分；

（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 3 1．根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周用血量的50%），满足临床需要；

2．实行每周七天每天24小时供血服务，值班人员在岗在位。

1．查实际库存血情况，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班记录，无独立值班扣1分。

（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度 5 1．每季度召开输血管理委员会会议，研究输血管理和输血质量控制等工作；

2．建立和健全质量监测体系，开展室内质控和室间质评；

3．发血留样必须保留七天、报废血液处理符合规定。

1．查输血管理委员会会议记录，无定期开展工作扣1分；

2．查质量考核方案和实施细则，无方案扣1分，查考核资料，不落实扣1分；输血科检验项目无开展室内质控或室间质评扣1分；

3．发血留样未保留七天,扣1分，报废血液处理不符合，扣1分。

（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度 1．制定控制输血感染方案，符合医院感染管理标准；

2．落实医院感染控制具体措施，定期检查，发现问题及时整改；

3．制定并严格执行输血技术操作规范；

4．开展输血不良反应检测；服务，值班人员在岗在位；

5.制定并严格执行输血前检查制度。1．控制输血感染方案不符合医院感染管理标准扣1 分；

2．查输血感染控制的执行情况和输血感染登记，无定期检查和改进措施各扣1分；

3．未制定输血技术操作规范不得分，不完善的扣1分。抽查输血科人员对输血技术操作的掌握情况，未掌握1人扣1分；操作不规范1人扣0.5分；

4．查输血不良反应监测回报单，没有的扣1分；

5.没有制定和执行输血前检查制度，扣1分。

（5）掌握输血适应证，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 3 1.建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率≥90%；

2.积极开展成份输血，成份输血率≥85%；

3．积极开展自体血回输，建立相关制度，制定适应症范围。

1.查20份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.5分；输血适应症合格率每降低2%扣有关科室1分；

2.成分输血每降低2%扣1分；

急诊手术护理持续质量改进体会 篇10

444300湖北省巴东县人民医院手术室谭青青 张泽梅 肖晖

【摘要】 目的：通过护理质量管理，持续改进，有效地提高急诊手术护理质量。方法：健全组织，明确责任，健全相关制度和急诊手术护理质量标准，定期或不定期对急诊手术护理工作进行检查、整改、评价。结果：护理人员的综合素质得到了提高，急救仪器完好率达到100%，无菌物品合格率为100%，护理文书书写合格率由90.29%提升到95.37%，健康教育覆盖率由85.67%提升到90.28%，患者服务满意度由87.24%提升到96.55%，无护理事故和投诉。结论：在急诊手术护理质量管理中大力推行持续质量改进，能使护理质量达到更高标准。

【关键词】 急诊；手术；护理管理；持续质量改进

持续质量改进(continuous quality improvement,CQI)是一种促进产品质量达达到更优、更高标准的有效方法，使产品更符合消费者的需要，是在全面质量管理基础上更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论［1,2］。CQI的基本方法是：测量分析现状、建立目标、寻找解决办法、实施解决办法、测量实施结果［3］。为了配合我院创建“二优”，自2008年3月起，应用CQI对急诊手术护理质量进行管理、监督、评价，提高了手术室护理人员的素质，护理质量也得到了提高。现报告如下：

1临床资料

我院手术室有护理人员10人，均为女性，年龄31～40岁，平均34岁；学历：本科8人，大专2人；工龄10～20年，平均12.5年；职称：护师4人，主管护师6人。2006年3月至2008年2月共完成手术2977台次，实施CQI后(2008年3月至20010年2月)完成手术4010台。

2CQI的实施步骤

2.1组织计划

成立由护士长为组长、护理骨干为组员的科室护理质量控制小组，护士长为负责人，全科护理人员均为责任人。小组负责护理文书、护理操作、急救物品、消毒隔离、教学科研等工作，进行过程性、持续性、预防性的全面管理。同时，组织全科护理人员学习CQI理论知识，制定手术室各项工作质量考评标准，召开护理工作讨论会，讨论改进措施，这也是最高质量标准［3］。

2.2制定急诊手术护理质量标准

根据湖北省卫生厅制定的护理工作质量标准制定手术室护理质量标准。包括基础标准（人员、环境、设施），环节标准（护士的护理过程），终末标准（护理结果），对每一项标准均按照“检查→分析→改进→评价→再检查→再评价”的程序实施质量管理。

2.3确定存在问题，建立预期目标

根据二级质量控制（二级：护理部质控、科室间质控），科内护士自查互查，患者服务满意度调查及手术、麻醉医生反映，查找到存在的主要问题有：①管理制度不健全，质控措

施不得力；②护理人员的专业理论知识、操作技能、服务意识、护理安全意识和应对能力等参差不齐；③对患者健康宣教不到位；④护理文书书写不够规范等。通过CQI使我院手术室护士认识护理质量管理的重要性，进而根据存在的问题确立明确的目标，最终使各项护理质量指标达到湖北省卫生厅护理质量标准。

2.4实施对策

2.4.1加强质量控制

界定护理质量控制小组职责，把护理文书、护士操作培训考核、急救物品管理、感染控制等各项工作具体分到个人管理，分工合作。质控小组按质量标准每月检查考评两次，每周不定期检查，使护理工作各个方面做到有人监督、有人控制，事事处处都在受控状态。质控小组每月召开质控会议，对有共性的问题进行讨论，提出改进措施，布置质控重点，形成一个质控循环系统，达到持续质量改进。利用“及时贴”［4］及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患，并将近期整改和检查的重点告诉护士，明确工作的目标。坚持实行护士量化考核，并针对护理质量的薄弱环节制定量化考核标准。每年进行修改，并与年终考评挂钩。

2.4.2健全护理制度

我们建立了护理质量管理制度、护理质量检查考评制度、手术室管理制度、护理安全管理、危重患者护送制度、突发事件报告制度等各项制度，进行经常性的督促、检查、落实。制定各种应急预案，如突发公共事件应急预案、院内急救应急预案、仪器使用过程中出现故障的应急预案、紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序，并组织护士演练。针对急诊手术患者在术前访视时间短，健康教育不易落实到位的情况，对进行健康教育的护士落实到岗，在一对一的讲解的同时发放健康教育处方。

2.4.3提升护士综合素质

①加强专科手术知识及技能的培训：根据护理人员专科知识及技能掌握的情况，制定培训计划，实施培训。重视对低年资护士的培训，选择技术熟练、工作责任心强的高年资护士负责带教，指导低年资的护士。重点培训专科急救技能，如心肺复苏术，心电监护仪的操作及观察记录，除颤仪的操作，气管插管的配合，呼吸机的连接及注意事项，吸痰、吸氧、导尿等。②提高护理人员的理论水平：鼓励护理人员积极参加继续教育、学术讲座，订阅护理杂志，吸取国内外先进护理经验，更新知识，提高专业理论水平。③提高护理文书书写能力，规范护理文书书写。质控小组每周和随机抽查，发现问题及时指出纠正。④强化风险意识和服务意识：一方面，重视高风险因素环节的防范，重视法制教育，推行护理安全案例分析，增强安全意识；另一方面，倡导以患者的需要为中心的服务意识，对患者进行个体化护理。

2.4.4人力资源管理

人力资源和物资的保证：合理排班，弹性排班，新老护士搭配，技术力量强弱搭配。物资准备充足。恰当的激励方式：将物质激励与精神激励有机结合起来，把成就激励，竞争激励，期望激励，感情激励，培训进修激励，奖罚激励等激励方式综合运用到工作中，既实现了护理人员的自我价值，又提高了护理质量及患者的满意度。

2.5效果评价

采取三个层次的评价：二级质控组织的检查，科内护士自评及互查，患者评价（满意度调查）。护理部每月检查以及随机抽查，每月一次患者满意度调查，发现问题，在护士长例会上反馈，及时制定有效的整改措施，使护理质量得到持续改进。各科护士长每月一次交叉检查；护士长每周一次不定时夜查房；护士长每天跟班检查，每周至少进行一次患者满意度调查；护士自查及护士间互查，以做到取长补短，互相学习。每月科内召开护士会议进行工作总结，分析讨论，提出下一步需要改进的存在问题，再进入下一个CQI的工作循环。

3结果

经过两年的持续改进，我科的护理人员综合素质得到了持续的提高，公开发表护理论文3篇。护士熟练掌握了各种急救仪器的操作。急救仪器完好率达到100%，无菌物品合格率为100%，护理文书书写合格率由90.29%提升到95.37%，健康教育覆盖率由85.67%提升到90.28%，患者服务满意度由87.24%提升到96.55%，无护理事故和投诉。

4讨论

持续质量改进是现代质量管理的精髓和核心。急诊手术护理的特点是抢救患者多，急、危、重患者多，病情变化快。护理工作量随机性强，患者及家属要求高，要求护士有较高的综合素质和应急应变能力。持续质量改进是以全面质量管理思想为指导，重视过程管理，突出环节质量，提高终末质量，增强满足要求能力的循环活动。CQI强调过程改进、持续改进、预防性改进的原则。提倡不断寻求改进机会，主动发现和分析已出现的问题及潜在问题的迹象趋势。强调事前的质量控制以达到根本性的质量改进。急诊手术护理质量管理是医院质量管理的重要组成部分，也是比较薄弱的方面。CQI方法的应用，使护理管理工作更科学化、规范化、系统化［5］。通过对急诊手术护理质量持续改进的探索，我科护理人员的综合素质有较大的提高，使院方、医方及患者等对护理人员的满意度大幅度提高。坚持持续质量改进的观点，就是要在工作中不断发现问题并解决问题，不断提高护理质量，提高满意度，它不是一次性的活动，而是长期的、不间断的、一个阶段接着一个阶段的、持续的改进过程和活动。

参考文献

［1］张成普.新形势下持续质量改进在医疗质量管理中的应用［J］.中国医院管理，2007，27(4):27-28.