护理电子病历信息化

护理电子病历信息化（共10篇）

护理电子病历信息化 篇1

电子病历 ( Electronic Medical Record , EMR ) 又称计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录 ( Computer-Based Patient Record , CPR ) , 包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将其定义为基于一个特定系统的电子化病人记录, 该系统提供完整准确的数据, 具有警示、提示和临床决策支持的能力[1]。护理电子病历是医疗档案的重要组成部分, 不仅反映护士对患者病情观察的记录过程, 也体现医疗机构的护理质量及管理水平[2]。我院于2010年1月开始使用护理电子病历系统, 现将应用体会报告如下。

1 护理电子病历的优势

1.1 提高护理工作效率

护理电子病历软件的设计为护士的日常工作提供了有力的支持, 通过方便的编辑功能和建立护理病历模板, 可极大地提高护理书写效率, 使护士从繁琐的医务性工作中解脱出来, 计算机自动处理医嘱同样可以减少护士不必要的转抄工作, 降低差错概率。

1.1.1 体温单

电子病历的应用实现了体温单的信息录入, 自动绘图, 检索数据等。电子体温单录入时只要直接打开体温录入系统即可开始录入信息, 如果信息录入错误, 只要在出错处直接点击编辑, 再次录入准确的信息点击修改即可自动保存。电子体温单采用的电子信息录入、储存、查询、打印等一系列电子信息自动化程序, 使每张体温单字体规范, 标识统一, 版面清晰、整洁、美观 。

1.1.2 护理记录单

科室可根据需要制作各类护理病历模版, 在护理书写过程中可以应用这些模版, 根据实际情况再作改动, 护士可在较短的时间内完成护理病历的书写。该系统支持自动计算病人出入量的功能, 减少护士手工计算出入量的工作量, 同时也提高了准确性, 而且生命体征等相关信息可以自动和体温单相关联, 避免了重复劳动。

1.1.3 医嘱单

护士处理医嘱是临床护理工作的一个重要组成部分, 使用电子病历后, 只要医生下达医嘱, 护士从护士工作站就可直接处理医嘱, 缩短了医嘱处理的等待时间, 确保医嘱及时执行[3]。同时, 电子医嘱字迹清晰, 避免因医生字迹潦草造成护士错误执行等差错的发生。护士和医生的工作同步进行, 尽早完成对病人的治疗, 快速便捷。

1.2 提高护理病历质量

与以往的手工书写相比, 电子护理病历克服了字迹不清, 潦草、涂改等弊端, 代之以统一、美观、整洁的文书。同时科室和护理部质量控制小组可定期或随时从网上查阅病历, 发现问题及时反馈, 及时修改, 确保护理病历质量。

1.3 便于信息共享

在书写护理记录单时可根据情况及时查看医生的病历记录, 因此护理书写时既记入护士自己的内容, 又参考了医生的内容, 减少了医护记录相互矛盾的现象, 一定程序上避免了日后可能发生的纠纷。

2 护理电子病历存在的几个问题

2.1 法律意识淡薄, 缺乏自我保护意识

护士工作站的每一位护士都有自己的用户名、密码。有些护士未意识到密码的重要性, 为方便工作随意将自己的密码交给他人使用, 如进修护士、见习护士等, 或者使用后未及时退出电子病历系统, 可使他人进行违规操作, 随意更改护理记录。

2.2 部分细节问题还有待于进一步完善

2.2.1 体温单

体温单上的入院时间自动默认住院部办理入院手续的时间, 而有时患者实际住入病区的时间和办理住院的时间不一致, 造成了体温单上的入院时间与患者实际入院时间不符。

2.2.2 医嘱单

医生在医嘱总查对之后录入的新医嘱, 未口头交待护士或护士未及时查看电脑, 造成医嘱执行时间滞后, 易引发纠纷, 如医生临时更改医嘱或新病人的医嘱录入等情况。

2.3 护理记录复制、粘贴问题

由于电子病历可复制、粘贴, 且不留痕迹, 而计算机编程也未能有效制止上述操作, 个别临床护士因为粗心和时间紧迫, 有时出现张冠李戴现象, 如术后无留置尿管出现留置尿管通畅记录、阴式手术出现腹部切口敷料干燥记录等。

3 整改措施

3.1 加强法制教育

随着《医疗事故处理条例》的实施, 对病历书写的要求不再是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要, 关键是病历质量将面对患者及社会和法律的约束, 而在实际医疗活动中, 由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。因此我院聘请了法律专家对护理人员进行相关法律知识的培训与考核, 增强护理人员的法制观念和自我保护意识。

3.2 加强知识培训, 提高相关技能

由护理部和信息科对全院护士进行计算机操作培训, 应用电子病历模拟系统进行练习, 认真学习卫生部《电子病历基本规范 (试行) 》, 并组织考核, 考核通过后才能开放相应系统中的权限。每个科室培养电子病历操作熟练的骨干人员1～2名, 负责处理科室电子病历常规问题及模版维护, 使电子病历工作顺利开展。

3.3 严格密码管理制度

护理电子病历的录入、保存、电子签名处均要本人的工号和密码才能保存, 电子病历打印后, 其电子签名处有护士手工签名以再次确认为有效, 并制定实施护理病历分级授权制度, 逐级限定操作权限。护士长及病历书写质控护士可以修改本科内护士书写的记录, 其余护士只能修改本人记录, 被修改的内容与时间均在计算机中心的数据库内保留痕迹。

3.4 进一步完善电子病历的设置, 着力解决细节问题

3.4.1 体温单

体温单上的入院时间不再默认, 护士有权修改。当有新患者入院时间与办理住院时间不符时, 病区护士可将体温单补充栏内的入院时间直接修改成该患者实际入院的时间。针对少数夜间急诊入院的患者, 若出现住院天数不符, 则由病区护士通知住院部将入院时间修改至零点以后患者实际入院的时间, 这使体温单的信息更加真实可靠, 避免了不必要的纠纷。

3.4.2 新医嘱提醒功能

在护士工作站的辅助工具栏内增加医嘱提醒功能, 医生在录入新医嘱之后, 护士工作站就会自动跳出一个提醒页面, 提醒当班护士有新的医嘱等待处理, 并且该提醒功能在护士确认之前会间隔数秒重复一次, 直至护士确认为止。这样护士就能及时对医嘱进行相应处理, 避免遗漏或延误医嘱的执行[5] 。

3.5 完善护理病历质量控制标准, 实行护士参与式管理

根据电子病历系统的特点, 制订相应的质控标准, 对电子病历实行全程监控, 实施护士参与式管理。护士参与式管理是通过组织科室成员亲自参加工作目标的制订, 实现自我控制, 并激励员工努力完成工作目标的管理[4]。全科护士按床位平均分管电子病历, 每人分管5～6份, 按病历书写标准对自己分管的病历进行检查, 把质量管理的重点移到出院前。将检查出的问题及责任人登记在纠错本上, 责任人按纠错本登记的内容及时改正。同时, 每月对检查发现的缺陷进行频次统计, 针对较为集中的问题在科会上进行讨论, 提出整改措施, 避免重复性问题的发生, 使护士的责任心加强, 提高了护理书写质量。

4 小结

护理电子病历系统是护理文书科学化、现代化、规范化发展的方向与趋势, 是一项系统工程。它对于我国医院数字化平台的应用来说还是一个有待完善、规范和标准化的系统。提高护理效率、病人安全和护理质量是医院使用电子病历的主要原因[6] 。实施护理电子病历规范了护理人员行为, 保证了护患双方的利益。它是医院信息化发展的必然趋势, 对整个社会发展具有重要意义。

摘要：随着信息科学和计算机技术的发展, 医院信息化系统的开发逐渐深入, 电子病历作为临床医疗信息基础, 已逐渐成为现代化医院综合信息系统的核心。护理电子病历是电子病历的重要组成部分, 是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载, 具有书写快捷、格式规范、记录清晰、共享性强等优点。该文探讨了护理电子病历在临床的应用现状并提出了相应的应对策略。

关键词：护理,电子病历,临床应用

参考文献

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[2]陈薇薇, 于敏, 蒯颢, 等.护理电子病历系统的开发与应用[J].医学信息学杂志, 2010, 31 (11) :21.

[3]王红, 王惠娟, 韩小琴, 等.急诊信息管理系统在服务流程中的应用[J].护理管理杂志, 2007, 7 (9) :51-52.

[4]孙秀芳, 吴振荣.科室实施护士参与式管理的做法与体会[J].护理管理杂志, 2007, 7 (6) :41.

[5]刘云, 汤建平, 冯源, 等.电子病历应用在病历质量控制中的作用研究[J].南京医科大学学报 (社会科学版) , 2009, (4) :294-297.

[6]Brian H J Assessing the impact of an electronic medicalrecord on nurse docum en tation time[J].Comput In formNurs, 2008, 26 (4) :234-241.

护理电子病历信息化 篇2

依据《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20 号）和《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079 号），制定本方案。

一、指导思想

坚持以 XXX习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻党的十 X 大精神，认真落实党中央、国务院和市委、市政府关于促进“互联网+医疗健康”和建立现代医院管理制度的决策部署，持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化（以下简称电子病历信息化）建设，利用互联网、大数据等保障医疗质量和安全、提高医疗服务效率、改善群众就医体验，努力为人民群众提供全方位全周期的健康服务。

二、工作目标

（一）电子病历应用水平

1.到 2019 年，我市三级医疗机构要达到电子病历系统应用水平分级评价 3 级以上，即实现院内不同部门间数据交换。

2.到 2020 年，我市三级医疗机构要达到电子病历系统应用水平分级评价 4 级以上，即院内实现全院信息共享，并具

备医疗决策支持功能；我市二级医疗机构要达到电子病历系统应用水平分级评价 3 级以上，即实现院内不同部门间数据交换。

（二）信息化覆盖程度

到 2020 年，我市三级医疗机构要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。

（三）医疗机构信息互联互通标准化成熟度

到 2020 年，我市三级医疗机构要实现院内各诊疗环节信息互联互通，达到医疗机构信息互联互通标准化成熟度测评4 级水平，由院内任意部门任意终端登入，均能按照权限调阅相关诊疗环节的信息。我市紧密型医联体应当实现医联体内各医疗机构电子病历信息系统互联互通。

三、主要任务

（一）建立健全电子病历信息化建设工作机制

电子病历信息化建设工作在市卫生健康委网络安全和信息化（智慧医疗）领导小组领导下开展。建立市卫生健康委电子病历信息化建设工作联席会议制度，市卫生健康委医政医管处、信息化管理处负责牵头组织，各有关单位和部门共同研究推动我市电子病历信息化建设工作。成立 XX 市电子病历信息化建设工作评价组，具体负责我市电子病历信息化建设工作的标准制定、培训指导、考核评价等工作，成员名单和工作职责另行发布。

各区卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要将电子病历信息化建设列为重点工作任务，相应建立组织机构、制定工作方案和任务分工，明确具体项目、时间节点和责任部门，将其作为推进现代医院管理制度建设的重要抓手，持续深入推进有关工作。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构的主要负责同志是本单位电子病历信息化建设的第一责任人，医政医务部门是牵头部门，信息技术部门是技术支持和需求协调部门，临床、药学、护理、医技等业务科室和医政医务、质量控制、医疗安全、公共卫生等职能部门是需求提出和配合部门，形成合力开展以病人为中心、以服务临床为导向、能够不断改进和完善、保障医疗质量安全的电子病历信息化建设工作。

（二）不断加强电子病历信息化建设

1.实现诊疗服务环节全覆盖。医疗机构要在住院病历、医嘱等系统基础上，优先将电子病历信息化向门诊、药学、护理、麻醉、手术、影像、检验、病理等各诊疗环节拓展，全面提升临床诊疗工作的信息化程度，逐步实现诊疗服务环节全覆盖。

2.发挥临床诊疗决策支持功能。鼓励医疗机构在电子病历信息化建设工作中，将临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等嵌入信息系统，充分发挥临床诊疗决策支持功能，提高临床诊疗规范化水平。纳入的临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等，应当经医疗机构医疗质量管理委

员会审核同意。

3.推进系统整合和互联互通。医疗机构在进行电子病历信息化建设过程中，要注意顶层设计、统筹推进，加强医疗机构信息平台建设，使分布在不同部门的不同信息系统由分散到整合再到嵌合融合，逐步解决信息孤岛、信息烟囱问题，最终形成基于平台的整体统一的电子病历信息系统，逐步推进系统整合和互联互通。

4.加强电子病历系统应用水平分级评价。我市分层开展电子病历系统应用水平分级评价工作。市卫生健康委负责组织开展全市三级医疗机构电子病历应用水平分级评价工作，各区卫生健康委负责组织开展辖区内二级及以下医疗机构电子病历应用水平分级评价工作。XX 市电子病历信息化建设工作专家组在市卫生健康委组织管理下，为各级卫生健康行政部门提供技术支持。

我委将依据《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》适时制定我市分级评价工作实施细则。

（三）充分发挥电子病历信息化作用

1.促进医疗管理水平提高。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要积极运用信息化工具，通过对电子病历系统进行后台监控，开展诊疗行为监管、诊疗权限管理和质量控制评价，逐步实现全程、实时、全面的医疗管理。各级卫生健康行政部门、各级医疗质量控制（促进）组织应当充分利用信

息化手段，通过远程采集数据、分析评价，开展医疗管理相关检查和医疗机构评审评价工作，逐步实现“四减少一提高”，即减少现场检查专家数量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和提高检查结果真实可靠性。

2.改善医疗服务体验。医疗机构要积极运用互联网技术，为患者提供线上预约、移动支付、床旁结算、就诊提醒、结果查询、信息推送等便捷服务，不断优化服务流程、提高服务效率、改善就医体验。要加强患者就诊信息的统计分析，通过运用门诊患者科室分布、就诊时间分布等大数据，优化科室布局、推进错峰诊疗，改善高峰时段拥挤和就诊“三长一短”现象。鼓励医疗机构按照《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等要求，运用互联网技术拓展医疗服务空间和内容，提供安全适宜的医疗健康服务。

3.促进智慧医院发展。推动落实国家卫生健康委智慧医院标准、管理规范和质量控制方式方法。鼓励医疗机构将成熟的人工智能嵌入电子病历信息系统，发挥其在智能分诊导诊，辅助信息采集，辅助检验、病理、影像诊断，辅助诊疗决策支持，智能跟踪随访等方面的作用，提高医务人员工作效率，提升诊疗服务人性化程度，保障医疗质量与安全。

（四）确保电子病历信息化建设运行安全

医疗机构要严格落实信息安全管理制度，加强信息系

统安全防护，做好医疗数据安全存储和容灾备份，防控患者医疗信息泄露风险。严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，严格管理患者信息、诊疗数据等，保护患者隐私，保障信息安全。患者信息等敏感数据要储存在境内。各级卫生健康行政部门要加强对医疗机构电子病历数据传输、共享应用的监督指导和安全监管，建立健全患者信息等敏感数据对外共享的安全评估制度，确保信息安全。

四、进度安排

（一）2018 年 12 月，举办 XX 市电子病历系统应用水平分级评价培训。

（二）2019 年 1 月，组织全市二级以上医疗机构开展电子病历系统应用水平分级评价在线填报工作。

（三）2019 年 2-4 月，制定并印发《XX 市电子病历信息化建设工作方案》，成立 XX 市电子病历信息化建设工作评价组。对 XX 市电子病历信息化建设工作评价组进行同质化培训。制定《XX 市电子病历系统应用水平分级评价管理实施细则（试行）》。

（四）按照国家卫生健康委统一部署，根据医疗机构申报情况，开展我市二级以上医疗机构电子病历应用水平分级评价 5 级以上省级初审和 4 级及以下评价工作。

（五）适时对我市本周期以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作进行总结，对下一周期工作进行部署。

（六）2020 年全年，继续按照国家卫生健康委统一部署，开展我市以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作。

五、保障措施

（一）加强组织领导

开展以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，是推动建立现代医院管理制度的必需载体，是提升卫生健康领域服务效能的重要举措。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要充分认识该项工作的重要意义，切实加强组织领导，建立多部门协调推进机制，推动工作有序开展。

（二）加强工作考核

我市依据《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》（国卫办医函〔2018〕1079 号）、《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》（国卫办医函〔2018〕1079号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8 号）、《电子病历系统功能规范（试行）》（卫医政发〔2010〕114 号）、XX 市相关文件要求等，开展电子病历信息化建设工作。适时将电子病历系统应用水平分级评价工作纳入各区经济社会发展考评指标和公立医疗机构绩效考核指标。

（三）加强经费保障

各级卫生健康行政部门、各级各类医疗机构要按计划、分阶段安排本单位电子病历信息化建设工作经费，引导电子病历系统向功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展。要安排

护理电子病历信息化 篇3

关键词：电子病历；信息交换模式；信息技术

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1674-7712 （2012） 18-0031-01

一、电子病历的重要作用

在近十年里，科学技术的不断进步和完善，推动了与之相关各个领域的发展，信息技术便是其中之一。现如今，社会已经基本步入了信息时代，信息技术也在社会的各个领域当中获得了广泛应用，如电子商务、电子政务等。对于医疗卫生机构而言，其属于信息较为密集的行业之一，几乎无时无刻都在产生着大量的数据信息。然而，在相当长的一段时间里，人们却始终在使用纸质文件携带健康信息，并且在就医的过程中也是以口述的方式将自己的病情提供给医生。2003年，我国卫生部在颁布印发的《全国卫生信息化发展规划纲要》中提出，应当进一步加快信息化建设，这是深化卫生医疗体制改革和促进卫生事业发展的必然选择。在2006年5月，国务院印发的《2006-2020年国家信息化发展战略》中明确指出，应当加强医疗卫生信息化建设，积极推进医疗服务信息化，改变医院当前的管理现状，开展远程医疗，统筹规划电子病历，借此来推进医疗、医药、医保这三大机构的信息共享以及业务协同。

电子病历不仅是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，而且也是居民健康档案的主要信息来源，是医疗机构对门诊以及住院病人临床医疗和指导医疗服务的工作记录。电力病历本身与医院现有的信息系统不同，它所针对的重点是个人在医疗机构接受相关医疗服务活动时所产生出来的诊疗及指导干预信息的数据集成系统。建设标准化的电力病历是实现一定区域范围内以个体为主线的临床信息共享和医疗卫生机构协同服务的前提基础。电子病历不但能够使个人健康档案中相关信息的出处有一定的根源，而且还能以电子化的形式随时随地给医疗保健机构和个人提供所需的数据资源，这样便可以给医疗卫生领域中的所有参与者提供及时、准确、可靠的决策信息，有利于发挥并提高医疗质量水平、降低医疗费用，同时还能够避免致命医疗差错的发生。可见，电力病历在医疗卫生领域当中有着非常重要的作用。

二、电子病历信息交换模式的构建及应用

（一）电子病历信息交换模式的构建

本文所构建的电子病历信息交换模式是基于XML Schema组件。首先，定义一个具有多层枝叶体系的树状结构，相对较为简单的构建方法是由上而下将树型结构中的叶逐个剥离出来，并进行单独定义；而后，采用搭积木的方式构建起层层罗列的树形结构体系，对于结构中内容相同的枝和叶，可按照标准模具进行复制。将这种方式应用于电子病历XML Schema的构建时，数据元组件可看做是叶，而数据组则可看做是枝，该构建方式最大的特点是组件易于重复使用。但是需要指出的是，即便采用这种方式构建起来的电子病历XML Schema，也无法将全部组件都定义在一个文档当中。在XML Schema这一术语当中，Schema是关于XML格式文件定义的架构或是系统，一个完整的XML Schema通常都是由单个或是多个Schema定义的XML文档所构成的。本文研究的信息交换模式主要是通过命名空间的定义把所有具备相同性质的组件全部集中到同一个命名空间当中，这样便可以使系统实现分散构建、集中约束的模块化管理。但有一点必须阐明，电子病历本身并非是一成不变的，它会随着相关业务量的增长而发生变化，基于本文提出的这种模块化管理机制，当系统需要进行结构调整时，只需要对组件的组合方式进行增减即可。同时，当系统需要更新内容时，也只需要通过更新相应的组件便可完成。由此可见，采用这种模块化管理机制的系统，具有易于维护的优点。

（二）电子病历的应用条件和环境

应用电子病历最主要的目的在于实现信息的共享和交换，想要实现这一目的除了应当具备相应的信息技术之外，如XML、HTTP等，还需要有一些非技术方面的支持，如政策面、法律法规等。通过对国外一些较为发达的国家成功应用电子病历的经验来看，电子病历实施的最大障碍并非来自于技术，而是人和制度。想要确保电子病历的有效使用，国家应当制定并出台一些与保护隐私、秘密和卫生信息安全等方面有关的法规政策，并对收集、存储以及共享个人医疗信息所应具备的条件加以明确，同时还应对私自滥用个人医疗信息的给予相应的处罚。此外，当电子病历具备了相应的应用条件时，还必须充分考虑到电子病历应用环境不同产生出来的差异性，这种差异主要体现在以下几个方面上：其一，医疗方式和模式的差异，这种差异有可能造成电子病历内容上的巨大差异；其二，虽然大部分医疗体系中的临床内容都基本相同，但是地区的差异还是会造成不同的电子病历内容类型；其三，在医疗体系确定的前提下，电子病历的内容在不同医疗部门、学科以及设施间也会存在较大的差异。然而，结构化信息虽然在类型和数量上会存在较大的差异，但是所有醫疗部门及学科的需求却都能够通过一条标准化的电子病历记录来容纳，这就需要至少有一个标准化的信息模型来提供功能之间的相互操作，同时借助标准化的术语、模板等，便可以实现各种不同水平的语义互操作，这样一来电子病历信息交换便可以实现。

参考文献：

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[4]许斗，陈恩红.XML的半结构化数据表示方法及其在医学文档处理中的应[J].计算机工程，2012，1.

护理电子病历的临床应用研究 篇4

1 临床护理电子病历应用

临床护理电子病历 (electronic nursing record) 是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录工作, 并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统。护理电子病历系统覆盖了护理表格书写的各个环节, 可与 HIS、LIS、PACS自动嵌入, 是医院信息化建设的重要组成部分, 具有检索、查找、统计、资源共享等功能。

1.1 功能与临床应用

护理电子病历按护理工作流程设计, 包括护理病历要求的7种常用表格及各个专科的特殊表格, 具有实时动态记录, 随时完善与打印的功能。

1.1.1 体温单

电子病历实现了体温单的信息套录、自动绘图、检索数据功能。数值可由护士录入或从HIS套录后自动绘成彩色曲线, 并可自动检索与打印各个时间点需要复测体温病人的情况, 为护士准确监测病人的生命体征提供了依据。

1.1.2 出院与入院评估单

按实际需求, 设计评估的各个项目, 并自动从HIS中套录, 点击选中显示项目。

1.1.3 护理记录单与特别护理记录单

采用表格式记录, 分为指标观察栏与病情记录栏二大块。指标观察栏的各项指标的数值如生命体征, 可以从体温单中引入或由护理人员录入。病情记录栏是由护士根据病人的病情随时记录完成。记录方法有3种:①自由结构录入;②是可以在维护的模块中选取相应的内容;③可以引入医生记录。

1.1.4 24 h出入量记录单

按时间录入各种出入量项目。书写药物时, 系统具有双击鼠标后可自动引入当天医嘱 (包括长期医嘱、临时医嘱) 及对12 h和24 h出入量自动汇总的功能, 大大提高了护士的工作效率, 减少了错误书写、错误计算的发生。

1.1.5 护理计划单

采取表格式计划单, 各项计划运用复选框打勾选择的方式, 护士可根据医嘱及病人的病情, 灵活选择需要观察和护理的项目, 为病人制订个性化的护理计划。

1.1.6 各专科护理记录单

根据各科的需求, 分别设置了小儿、新生儿、孕产妇入院评估单, 住院待产妇评估单、血糖监测单、微血管手术观察单等。

1.1.7 打印

提供了嵌入套打、整页打印等多种打印方式, 各科根据实际护理病历管理需要自由选择。

1.1.8 查询与检索

出院病人通过录入住院号码后, 系统自动调出其历次住院病历, 根据显示的入院或出院日期选择某次住院记录。

1.2 质量控制

1.2.1 签名与痕迹保留

实施电子化扫描签名技术, 护理人员完成书写后, 运用工号与密码完成自己记录的签名。同时对进修生、实习生、新毕业生书写的病历按要求实施冠签名。并保留所有的修改痕迹及详细信息。

1.2.2 修改权限

一方面, 同一用户组在不同时段内具有不同的书写、修改及阅读权限, 护理病历在本班时间内, 本人可随时检查并修改自己的病历。超过本班期限后, 只有检查浏览、复制、引用该份病历的权利。另一方面, 不同级别的用户组具有不同的书写权限和阅读权限, 护士长与组长具有修改护理人员所书写病历的权限, 修改后所有原始记录、被修改的内容与时间均保留痕迹。

1.2.3 实时监控

管理人员通过实时远程调阅护理病历, 实施病历书写的质量检查与控制。

2 讨论

2.1 护理电子病历减少了手工书写中存在的错误, 提高了护理病历记录质量 在护理病历质控中常出现的问题有错字、字迹潦草、涂改、项目不完整, 书写不规范、填写不准确等[3]。护理病历的电子化不仅清晰、美观, 同时解决了书写中字迹不整、格式不一、内容不全、重新抄写、刮、涂等护理病历书写质量问题。并通过直接引用医生记录、医嘱到护理记录中, 减少了医护记录不相符这一严重而多见的病历质量问题, 使护理电子病历更加规范、准确, 提高了书写质量, 减少了因此而带来的医患纠纷。

2.2 实施按各种特征维护护理记录模块, 提高了护理记录的准确性与护理记录的质量 由于电子病历具有复制、粘贴的功能, 为此在临床中容易出现记录模板化及张冠李戴的现象, 如将“左输卵管切除”写成“右输卵管切除”等, 使记录的真实性、可靠性受到严重影响。为了克服这一缺点, 我们在设计中没有按惯例通过病种进行模块的维护, 而采用了通过各种特征进行模块维护, 护理人员可根据病人的特点引入模块并进行组合、修改与完善, 提高了书写的速度、准确性与质量。

2.3 节约了护士书写病历的时间, 提高了护理工作效率 电子病历的实施, 节省了护理人员书写记录的时间, 使护士有更多的时间用于落实护理措施、进行健康宣教, 将护理人员还给了病人, 提高了护理质量与病人的满意度。

2.4 为护理科研奠定良好的基础 电子病历可通过住院号码调出病人的所有记录信息, 有利于病人信息资料的查询、检索、统计与分析, 为护理科研奠定了良好的基础。

2.5 存储方便、节省资源 无纸化病历为医院节约了大量的纸张, 保护了生态环境, 并为医院及社会带来了经济效益。我院护理电子病历应用于临床3年来, 提高了临床护理书写的效率与质量, 受到了护理人员的广泛好评, 同时为国内创建护理信息系统提供了理论及实践依据。但随着医院信息系统的发展, 尤其是无线查房系统的临床应用, 护理电子病历将会得到不断的发展与完善, 并更加广泛地推广实施。

摘要：介绍应用于临床的北京大学深圳医院开发的护理电子病历系统, 此系统包括护理病历要求的七大常用表格及各个专科的特殊表格, 具有实时动态记录、灵活方便、随时完善与打印、实时质量控制、检索、查找、统计、资源共享等功能。

关键词：护理,电子病历,临床应用,信息化建设

参考文献

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[2]吕兆彩, 时学锋, 路春兰.系统化整体护理病历信息网络系统设计与临床应用[J].医学信息, 1999, 12 (4) :22.

护理电子病历信息化 篇5

卫生部要求医院从“以管理为中心”转变到“以病人为中心，以业务人员为主体，全面提升医疗决策，医院管理和诊疗水平”上来。根据医院的实际情况提出了以电子病历为核心，整合现有资源、统一集成、信息共享，服务患者的医院综合信息管理解决方案。该方案极大的提高了医疗服务质量和效率、预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，缓解了“看病难、看病贵”问题。

易迅电子病历系统是集病历书写、医疗质量控制、信息查询及统计分析、综合信息管理等于一体的综合型电子病历平台统。易迅电子病历系统的应用能够帮助医院简化传统工作模式中的某些耗时且容易出错的工作环节，加速检查检验申请及结果信息在医技科室及临床医生间的传递；临床医生可以方便快捷地调阅历史及相关病历资料，辅助医生诊断，并且更加快速、规范地生成病历报告；电子病历的集中管理实现了病历数据在权限控制下的全院级信息共享，并且支持后续的数据挖掘和统计分析。

基于医院信息系统的业务整合与数据共享机制

医院信息系统是一个集成各类应用系统以及日常运营的数据交换和业务协作系统。在此系统之上实现医院内部业务应用系统的协同性和互操作性，最终形成一个互联互通、支持辅助决策的医院业务协作系统。

医院信息系统需要支持不同系统之间的医疗数据的整合和交换，快速实施应用程序节点部署以及各医疗子系统之间的协同。在医院信息系统中的各子系统中传递和展现整个医疗过程中的相关信息。

通过医院信息系统建设，需要规避系统之间“点对点”式的信息共享与交换机制，并使得医院可以基于信息系统整体上进行业务流程优化与管理，对内提高管理水平，对外以标准化的方式接入区域卫生协同系统，更好地服务患者。

以电子病历为核心载体的患者诊疗数据组织与共享模式

电子病历是健康档案在医疗机构的特定表现方式，标准化的电子病历数据是区域卫生信息化和健康档案建设的关键问题。

以电子病历为核心载体强调以病人为中心，将病人全部的诊疗资料以统一的形式组织起来，通过医院信息系统以统一的方式向外展示，并使之与电子健康档案有机结合，形成以电子病历基本架构与数据标准为基础的病人诊疗数据标准化、规范化的共享与利用模式。

基于医院信息系统的临床服务与医院管理的协同机制

医院管理分为医疗管理与运营管理。医疗管理通过对医院诊疗活动各个方面的直接与间接管理来保障临床服务工作的质量；而针对医院人、财、物的运营管理是为医院临床工作进行后勤保障工作的，其最终目标依然是为临床服务的。医疗管理与运营管理需要同临床服务共享和交换各类数据，以实现相应的管理目标，促进临床服务质量的改善。在这个过程中，需要共享和交换的数据种类繁多，几乎涵盖医院信息系统的各个部分，因此需要建立基于统一的医院信息系统的数据共享和交换机制。因此，如何将医院管理与临床服务的业务流程有机地结合起来，建设这两方面工作的协同机制，是医院信息系统的核心目标之一。

护理电子病历信息化 篇6

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽查2009年1—12月350份出院患者的存档病历, 其中外科 (包括妇产科) 150份, 内科 (包括儿科) 200份。

1.2 检查方法

按照浙江省《护理管理与临床护理技术规范》[2]及我院“电子病历工作管理制度”的有关规定, 结合医院规定的护理书写检查标准进行检查。

1.3 评价标准

按照浙江省护理中心制定的护理病历检查评价标准、结合本院具体细化的评分标准进行评价。

2 结果

2.1 350份电子病历的合格情况

350份电子病历检查结果显示, 平均分为96.5分, 最高的是外科的一份病历为99分, 最低的是内科的一份病历是88分, 90分以下的有5份, 属于丙级病历, 占1.4%, 见表1。

2.2 护理电子病历存在的缺陷

2.2.1 复制、粘贴现象较多。

由于电子病历可复制、粘贴, 使一些护士为提高书写效率或贪图省事, 随意复制、粘贴与患者实际病情不符的记录, 如无留置尿管出现留置尿管通畅记录、没有腹腔引流管病人记录引流通畅、白班和夜班交班内容完全相同、呼吸系统病人与消化系统病人交班一样等雷同、张冠李戴的现象, 使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。

2.2.2 护理记录未突出重点。

记流水帐或重复医生的病程记录, 个别护士专业理论知识及病历书写基本功不扎实, 综合分析能力较低, 不能熟练运用病历规范书写, 对患者的重点护理问题、实施的措施、患者的心理状况及心理需求记录很少, 或写了没做, 或做了没写, 如房颤、心衰病人入院时心律绝对不齐, 缺心率及脉搏描述;急性胰腺炎病人入院疼痛5分, 未作处理, 夜班未观察疼痛动态变化;肠梗阻病人没有观察腹部体征、肠蠕动情况;骨盆骨折、尿道断裂病人排尿、尿色缺评估 (病人实际是滴血) ;腹胀、两手麻木、血钾2.99mmol/L, 以后缺评估;病人咳嗽、咳痰, 痰液粘稠, 护理记录给予翻身、拍背, 实际评估病人未做;病人入院时压疮评分低, 骨突部位皮肤发红, 给予处理、宣教, 但缺护理记录。

2.2.3 电子病历相关知识培训不到位。

护士未能熟练掌握汉字输入法, 护理病历中错别字和同音字较多, 如“褥疮”输成“辱疮”, “氧气”输成“亚气”, 或者字根不熟悉导致关键词输错。

2.2.4 电子病历的应用程序不熟悉, 接诊时间、医嘱执行的时间、患者治疗、抢救的时间与医生的记录不一致。

如手术的患者, 麻醉单上的记录与“外科围手术期护理记录单”的记录时间相差较大, 一些医生在非办公时间录入医嘱后, 未口头交待护士或护士未及时打开计算机查看, 造成医嘱录入时间与医嘱执行时间不一致, 如外科手术病人回病房时, 医生在电脑上开出医嘱, 没有及时通知护士, 造成执行时间不符, 易引发纠纷。

2.2.5 法律观念淡薄, 缺乏自我保护。

用户名、口令泄密, 同一用户名在多个科室的工作站出现。主要是护士未意识到密码的重要性, 为了方便工作随意将自己的密码交给进修生、实习生进入护士工作站, 且对他们书写的各项记录也未审核签名;或因事离机时未及时退出电子病历管理系统而致使他人有可乘之机进行违规操作。

3 对策

3.1 增强法制观念, 规范护理病历书写

随着《侵权法》的即将实施, 对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要, 关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的监督及法律的约束 。而在医疗活动中, 由于病历质量上的疏忽或缺陷引致的医疗纠纷屡见不鲜[3]。护理病历记录不及时、不准确、不真实、医护记录不一致等问题将埋下医疗纠纷的隐患。因此, 必须加强护理人员的法制教育, 增强法制观念和自我保护意识。认真组织病历书写规范化培训, 严格按2010年《病历书写基本规范 (试行) 》的要求, 客观、真实、及时、准确书写各项记录, 记你所做的, 做你所写的[4], 医生与护士的看法、记录有矛盾时要进行沟通并及时修正, 做到:主观的描述、判断、结论不记, 自相矛盾的记录不记, 含糊其辞易引起争议的记录不记。

3.2 加强对电子病历相关知识的培训

对全院护士分批进行计算机操作、汉字输入系统再强化学习, 应用电子病历模拟系统进行练习, 掌握电子病历制作系统的操作技能, 熟悉电子病历书写质量要求。

3.3 提高护士书写护理文件的水平

加强护士的职业教育, 提高工作责任心。本次调查护理记录单合格率最低, 这与护士专科水平有很大关系, 因此举办培训班、组织护理业务查房及护理病历书写比赛, 每月进行住院病历抽查分析, 提高护士的书写水平;把病历书写规范作为岗前培训的主要内容, 带教老师对新护士、实习护士加强指导, 所有护理记录必须审阅后才能保存, 要求护士书写护理记录前深入病房, 掌握患者第一手资料, 力求记录全面、准确。

3.4 建立健全电子病历管理制度和监督机制

制订相应的电子病历管理办法和实施细则, 每位护士输入各项记录后, 必须在显示屏上认真核对输入的文字、内容、数据是否准确无误, 确认后才能点击“保存”[5]。电子病历满页后及时打印、签名。严格实行电子病历系统安全管理和监督, 护理人员必须遵守操作规程, 自觉维护电子病历系统安全。对病历的输入、修改、查阅、打印、使用, 严格实行分级授权, 逐级限定医护人员的操作权限。严格电子病历系统个人密码管理, 不得随意泄漏及借用, 如确需将密码交与他人使用, 上机操作后要即时对密码进行修改。信息科网络管理人员必须对各级人员在各科室的权限进行监督管理, 遇有越权操作行为应及时制止并按有关规定进行处罚。

3.5 完善护理病历质控标准

根据电子病历系统的特点, 修订相应的质控标准, 对电子病历实行全程监控。护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制 , 必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制, 把质量管理的重点关口前移到出院前。为确保护理病历的真实性、准确性、规范性和完整性, 实行护理部网上监控、病区责任组长每天检查、护士长每周定期检查, 发现缺陷及时修改, 使护理电子病历的形成处在护理部及病区实时监控管理之中。

4 小结

实施护理电子病历规范了护理人员行为, 保证了护患双方的利益。实施护理电子病历以来, 由于计算机对病历中每条记录的时间、内容都采用实时监控, 对补记、重写都留下了记录前后的痕迹, 保证了病历的真实性, 维护了护患双方的合法权益[6], 但目前针对电子病历管理的相关法律、法规滞后性, 目前使用的电子病历都属于电子打印病历, 不是真正实行电子数据病历, 没有真正把电子病历的优势发挥出来, 同时缺乏电子病历的质控检查标准。护理电子病历系统是护理文书科学化、现代化、规范化发展的方向与趋势, 是一项系统工程, 只有领导重视、思想统一、上下联动, 才能高效快速的运行, 保证护理病历质量的不断提高。

摘要：抽查作者所在医院350份护理电子病历, 按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单 (93.7%) , 最高是入院评估单 (96.6%) 。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象, 未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平, 强化电子病历应用程序和输入法培训, 加强电子病历监督, 以提高护理电子病历书写质量。

关键词：护理电子病历,书写问题,对策

参考文献

[1]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2001:387.

[2]姚蕴伍.护理管理与临床护理技术规范[M].杭州:浙江大学出版社, 2004:79.

[3]王森, 任建玲, 郑丽萍, 等.防止因病案书写不当而引发医疗纠纷[J].中华医院管理杂志, 2001, 17:610.

[4]荆力飞, 阚宁.护理病历817份发现的问题分析及应对策略[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (增刊) :178-179.

[5]伍军姣, 杨爱民.护理电子病历常见问题分析及对策[J].吉林医学, 2007, 28 (2) :195.

浅谈电子病历与医院信息化建设 篇7

随着医疗改革的推进以及医疗现代化的基本实现, 信息化建设已经逐步成为我国医院建设的重要组成部分, 如何建设并且使之有效的发挥作用成为医院信息化建设所面临的重要问题。在我国医院信息化建设过程中, 基本形成了三种形式的信息信息系统, 包括医院信息系统 (HIS) , 医学图象档案管理和通信系统 (PACS) 以及检验信息系统 (LIS) 。每种系统的作用各不相同, HIS主要是利用电子计算机和通讯设备, 为医院所属各部门提供对病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取及数据交换的能力, 并满足所有授权用户的功能需求;PACS是一个涉及放射医学、影像医学、数字图像技术 (采集和处理) 、计算机与通讯、C/S体系结构的多媒体DBMS系统;LIS专为医院检验科设计的一套实验室信息管理系统, 能将实验仪器与计算机组成网络, 使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发, 实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平, 减少漏洞, 提高检验质量。三种系统组成了整体的医院信息化。

电子病历在医院中比较常用的信息系统, 但是与上述三种系统不同的是, 电子病历主要是针对患者的系统化建设。从严格意义上讲电子病历是医院信息系统中比较特殊的一部分, 但是与传统的HIS有所不同。

2、信息化建设过程中电子病历的信息构建

电子病历 (EMR, Electronic Medical Record) 也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录 (CPR, Computer-Based Patient Record) 。它是用电子设备 (计算机、健康卡等) 保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录, 取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。在医疗中作为主要的信息源, 提供超越纸张病历的服务, 满足医疗、法律和管理需求。对于电子病历的信息构建可以从两方面进行分析。

2.1 电子病历依附于HIS

电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统, 因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如:病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时, 也在收集着病人信息。因此, 脱离了HIS, 也就不存在电子病历系统。可以说, 电子病历渗透于HIS中。

2.2 电子病历系统与传统的HIS的不同

从电子病历的角度看病人信息, 是完整的、集成的;而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息, 是局部的、离散的, 相互之间信息有冗余、有遗漏, 它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容上, 有不同的侧重和要求。比如:以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可, 而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述, 诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物, 是医院病历现代化管理的必然趋势, 其在临床的初步应用, 极大地提高了医院的工作效率和医疗质量, 但这还仅仅是电子病历应用的起步。

3、电子病历使用及推广过程中存在的问题分析

3.1 医生对电子病历认识存在问题

医院的医生消极对待电子病历的情况, 在医院很常见, 分析认为电子病历目前在国内之所以难做, 最主要的原因是缺少原动力, 从医院角度来讲, 是由于没有引入真正的市场机制。。从医生角度来看, 墨守成规的工作方式很难让他们一下子改变。所以要真正的引进电子病历, 首先要加强宣传, 其次是要在医院范围内引入市场竞争机制, 全方位的推广电子病历的使用。

3.2 信息安全问题

信息安全问题是电子病历使用和推广过程中的重要问题。这是由于电子病历对于硬件设施的依赖性较强, 所以在使用过程中会存在由于硬件设施而导致的信息安全问题。这主要包括电子病历能否长期保存病患的信息, 病人信息会不会太过网络等途径流失, 同时在硬件设施发生故障时病人的信息是否丢失, 提取是否方便等。因此, 要推广电子病历的使用一定要解决好信息安全问题。

3.3 医院自身信息化建设程度问题

电子病历是以病人为中心的信息集成与相关服务, 它不仅包括病人全部的临床信息, 还包括丰富的医学知识与联机服务, 能够对病人一生的健康提供服务以及对人群提供卫生信息服务。因此, 这是一个系统工程, 需要医院其他系统的配合, 不能一蹴而就。在基本的医院信息管理系统、临床信息系统, 医生工作站、护士工作站还没有建立起来的时候, 直接进入电子病历的开发应用无异于空中建楼。只有在基础系统构建好了, 在基础数据完善了, 基础法规出台了, 电子病历的应用是水到渠成的事情。

4、结语

如文中所述, 电子病历与医院信息化建设并不是一个简单的系统, 而是一个系统化的社会问题, 因此, 需要全社会共同努力和重视。文中分析的仅仅是从一个层面上开展的, 深入的工作需要更多的力量参与进来, 这样才能保证电子病历与医院信息化建设在医疗系统中完善起来。

参考文献

[1]王自力, 刘仲祥, 王薇, 等.医院信息系统的安全管理[J].中国医院管理, 2006, 26 (3) :32—33.

[2]栾玉红, 张金升, 张文淑.当前电子病历应用中存在的问题及对策[J].中国病案, 2003, 4 (3) :40.

护理电子病历信息化 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取住院1周以上病人出院病历共500份, 其中实施持续质量改进前随机选取2012年9月—2012年12月我院9个病区出院归档病历250份, 逐份进行检查评分, 对其中的问题详细记录。实施持续质量改进后选取2013年9月—2013年12月出院归档病历250份, 检查评分后将存在问题与实施前情况进行比较。其中2012年9月—2012年12月250份出院病历为对照组, 2013年9月—2013年12月250份出院病历为观察组, 两组均抽取内科病历100份, 外科病历 (妇瘤科、头颈科、胸部外科、腹部外科) 150份, 比较两组护理文件书写的质量。

1.2 质量控制方法

1.2.1 建立肿瘤专科电子护理病历质量标准

按广东省卫生厅《临床护理文书规范》, 细化我院护理电子病历的质量评价标准;然后根据标准, 按专科病种建立入院、出院、转科、抢救 (危重护理) 、手术、特殊检查和诊疗等护理记录模板并组织护士学习电子病历的质量评价标准, 护理电子病历书写规范和技巧, 使护士能在最短的时间写出合格的护理记录。

1.2.2 评估书写存在问题

确定质量改进问题, 确定问题是护理质量改进的关键, 病历质量控制小组成员围绕护理文件质量检查时发现的问题, 讨论如何提高质量改变不合理的工作方法, 找出护理工作中存在急需解决的, 容易引起医疗纠纷的问题。经讨论确立“一般护理记录书写”作为质量改进的主要问题。

1.2.3 质量监控

护理组长对病区的电子护理病历质量承担起管理和监督的作用, 根据病历书写规范的要求, 实行对电子护理病历的全程监控, 每天不定时地对护理电子病历的书写质量、过程质量、终末质量3个环节进行动态的监控和管理, 把护理病历质量管理的重点前移在出院前, 使质量管理由事后检查向事前预防, 及时发现缺陷, 及时改进。具体方法是建立护理病历检查本。 (1) 针对存在问题在早晨交班后由护理组长进行汇报, 并将检查结果登记在记录本上, 护士长进行点评。 (2) 管床护士或值班人员针对存在问题及时进行修改, 其他护士通过阅读检查记录本后了解存在问题, 避免再出现类似情况。 (3) 每日下班前护士长或护理组长检查整改和落实情况。重点放在危重病人和特殊 (手术、检查、用药、死亡) 病人的病历监控和管理, 普通病人的病历必须在2d内进行监控和管理, 使质量监控连续动态地贯穿于整个护理过程中, 提高电子护理病历质量。

1.3 持续质量改进方法

(1) 责任组长或护士长每天检查新病人、重病人及特殊检查, 治疗病人的护理记录, 发现问题及时修改;病历质量控制员及护士长定期 (每月1次) 检查病历质量, 把存在问题记录在病历检查登记本上, 督促责任护士及时修改。护理部成立一名专门护理病历质量检查员, 对每份出院护理病历把最后质量关。每月将每个科室随机抽出5份出院护理病历由质量控制组护士长互评, 将缺陷等奖扣分, 反馈到护理部。护理部不定期对护理病历质量进行学习讲座评讲, 以提高护士书写护理病历水平, 通过环环质量把关, 将医疗隐患消灭在萌芽状态。 (2) 保证医护记录一致。医护人员必须在详细了解病情, 认真做好体格检查的基础上书写记录并互相查阅记录, 不能粘贴、复制, 发现不一致时加强沟通, 再次核对, 以保证医护记录、医嘱内容、执行时间完全一致。 (3) 认真落实诊疗护理规范和护理记录规范。诊疗护理及护理病历书写规范是护理安全的保证, 是护士工作合法的依据, 是护理病历记录的基础。因此护士应加强学习, 熟练掌握并认真落实, 对每例病人都组织全体护士讨论、学习, 根据本科室疾病特点建立标准, 完整的电子护理病历模板, 在书写的过程中根据病人的个性特点恰当修改, 严禁复制。严格交接班制度, 掌握病人病情的动态变化, 在书写护理病历过程中要求每名护士注意阅读上一班次的护理记录, 上下衔接紧密, 防止脱节。 (4) 在记录中要特殊检查治疗及手术前后随时记, 有问题随时记;重点记录客观事实、护理行为、护士的确做的事情;主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其辞的记录不能有[2]。 (5) 加强护士的基础知识和专科知识, 提高护士自身素质教育。对护士进行护理病历重要性的教育, 提高思想认识, 定期组织不同层次的护理人员有针对性地进行培训, 利用护理查房、业务讲座, 巩固提高专科知识学习, 不断拓展护士的知识面, 更新知识结构, 提高护理人员的综合能力和水平。

1.4 统计学方法

对护理电子病历质量控制记录采用Excel建立数据库, 运用SPSS 17.0统计软件包, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

例

3 讨论

实施持续质量改进可及时发现医疗工作中的缺陷并及时进行修正和整改, 避免医疗活动结束后一些无法更改和弥补的缺陷, 改事后管理为过程管理, 从而达到从环节到终末质量的全程质量管理控制[3]。护理组长把病历质量管理的重点放在具体的护理环节上, 从护理病历的形成过程抓起, 各类人员, 各个环节严格实行多层次的自控和监控。针对缺陷持续改进和提高, 持续质量改进是一个不间断的过程, 没有终点, 是一种质量达到更优、更高标准持续性的研究, 是现代管理的精髓和核心[4,5]。在全面管理上的基础上更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理方法, 建立了“治”“防”相结合的过程管理和环节管理体系, 进一步发挥“预防”作用, 更有效地提高医疗质量水平, 实践证明运用这一理论进行电子病历质量管理效果明显。

摘要：[目的]探讨实施持续质量改进在肿瘤专科电子护理病历质量的作用。[方法]针对电子护理病历的书写质量、环节质量、终末质量进行动态的监控与管理, 及时发现质量缺陷, 定期质量抽查方式进行检查、督促、反馈、追踪的持续质量改进方法管理。[结果]持续质量改进后护理文件书写不合格项目均较改进前减少 (P<0.05) 。[结论]持续质量改进可强化肿瘤专科电子护理文书质量的环节管理, 提高护理电子病历的书写质量。

关键词：持续质量改进,肿瘤专科,护理电子病历,质量控制

参考文献

[1]田亚茹, 王春英.持续质量改进在电子护理病历书写管理中的应用[J].护理实践与研究, 2009, 6 (17) :86-87.

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[4]聂雷霞, 张敏, 雷慧蓉, 等.持续质量改进在优质护理服务管理中的应用[J].护理研究, 2013, 27 (2A) :367-369.

护理电子病历信息化 篇9

1 资料与方法

1.1 病历资料

随机查阅2008年5月至2009年8月出院患者的护理病历400份。

1.2 方法

对随机抽取的400份出院病历进行逐项检查, 针对护理记录单对于准确性、真实性、客观性、连贯性、及时性等多个方面的记录要求, 从护理记录的重点、汉字的输入、复制粘贴现象等方面对缺陷问题进行统计与分析。

1.3 统计学处理

数据输入采用Excel采用描述性统计分析。

2 结果

400份护理电子病历单中, 其缺陷构成及排位情况见表1。

3 讨论

3.1 缺陷分析

3.1.1 准确性缺陷

此缺陷排位第一。主要包括: (1) 格式不规范, 如首行未缩进2个字, 记录内容与护士签名之间出现空白内容。 (2) 标点符号不规范, 一段记录均用“.”来表示或使用英文标点符号。 (3) 记录用词不严谨, 有错字、多字、漏字。护士由于工作繁忙或其他原因, 在输入记录内容时对同音字或易混淆的字未能及时发现并给予改正, 如“内容零乱”写成“内容凌乱”“问话不答理”写成“搭理”等。 (4) 护理记录的生命体征、大小便与评估单、体温单不一致。 (5) 精神症状描述不够准确, 重点不够突出, 未能正确使用医学术语等[3]。患者入院前的主要精神症状把医师的现病史全部复制过来, 未体现本次发病的主要精神症状。护理措施未针对精神症状来制定。 (6) 躯体疾病描述不具体、不完整。如合并外伤的患者只写伤口位置、大小, 未记录伤口的深度、组织的颜色、气味、有无分泌物、分泌物的性质、受伤的方式、治疗情况等。 (7) 医护记录不一致, 如医师记录入院诊断为急性精神分裂发作, 护士记录为分裂证, 虽然这两个诊断都是一个病种, 只是发病的时间长短不一样, 但如果出现医疗纠纷, 会给我们增加处理问题的复杂性。 (8) 医嘱与记录不一致。如记录晚11 pm遵医嘱肌内注射氟哌啶醇和东莨菪碱, 但查找电子医嘱单却未见医嘱。实际情况为护士执行值班医师的医嘱, 次日未及时喊本科室的医师补开电子医嘱。护士也未在值班医师的临时医嘱本上签字。一旦出现问题, 护士将有口难辩。

3.1.2 连贯性缺陷

此缺陷排位第二。 (1) 患者由于受精神症状的支配, 有冲动伤人、毁物行为, 按医嘱给予约束患者, 有原因和开始时间, 没有解除约束的时间、约束期间何时更换体位、约束部位情况以及精神症状是否缓解等护理记录上没有进一步说明或衔接内容。 (2) 饮食种类改变, 精神患者入院时无躯体疾病, 医师开普食, 后患者出现肠梗阻, 改为禁食, 后梗阻解除后改为全流、半流食等, 在记录上没能体现。 (3) 更改护理级别。在精神科一级患者是观察的重点, 也是最易发生意外事件的对象。患者由一级改为二级或由二级改为一级, 均依病情变化而定, 尤其是二级改为一级, 常示病情反复或可能发生意外事件。 (4) 异常检查结果的处理及效果。如心电图检查患者窦性心动过缓, 医师用了阿托口片口服, 护理记录上无患者脉搏的监测和心电图的复查结果。

3.1.3 客观性缺陷

此缺陷排位第三。 (1) 护理记录中判断无客观资料记录。如记录患者有幻听, 被害妄想, 但未记录患者的精神症状具体表现。 (2) 饮食、睡觉未用临床所见客观、真实的资料作记录。如患者进食尚可、进食少许、进食不佳;患者早餐进食几口粥;夜间睡眠欠佳, 这是护士的主观判定, 应该记录当时实际临床所见客观真实原始资料的。如进稀饭50g、睡眠约4h等。 (3) 相关告知未记录, 入院告知特别是对陪人和家属的告知情况无记录。如陪护须知、饮食要求、约束患者前是否征得家属同意等;特殊检查和治疗的前后告知如胰岛素治疗、MECT、ECT的治疗前后告知等未记录。

3.1.4 真实性缺陷

此缺陷排位第四。 (1) 不能真实反应患者的心理状态及心里需求记录, 对患者的重点护理问题、实施的措施, 没有真实记录。如某份病历, 护理记录上多次记载该患者情绪低落、有消极厌世念头等, 但没有及时记录护士对其所实施的多项护理措施如心理疏导、加强管理力度等, 患者最后自缢身亡, 家属以“护士没有提供有效的防范措施”为由而诉诸法律。实际上护士做了许多, 但苦于拿不出诸多有利的证据。 (2) 利用粘贴、复制功能, 将一个患者的护理记录复制到另一个患者身上, 导致护理记录内容雷同。因为粗心、不认真或时间紧急, 有时复制后出现张冠李戴的现象。与患者实际病情严重不符。致使护理记录不能真实地反映患者的健康状况及其动态变化, 违背了病历的严肃性和真实性原则。 (3) 护理电子病历的形成环节质量失控。登录密码的保密性, 用户名、口令泄密, 同一用户名在多个班次中出现。电子病历审阅应由专人负责, 实施实名制签名。护士未意识到密码的重要性, 为了方便工作随意将自己的密码交给进修生、实习生进入护士工作站, 且对他们书写的各项记录往往不审核签名, 或因事离机时未及时退出电子病历管理系统而致使他人有可乘之机进行违规操作。

3.2 品质改进措施

3.2.1 加强护理人员责任心教育

对护理人员进行护理病历重要性教育, 提高思想认识, 明确护理文书书写和护理措施同样重要, 它既能体现护理工作的内容和价值, 也能体现护理和护理管理的水平, 是护理科研的重要依据。

3.2.2 增强护理人员法制观念

随着《医疗事故处理条例》的实施, 对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内容监督管理的需要, 关键是病历质量将面对的来自广大患者、社会的挑剔及法律的约束[4]。而在医疗活动中, 由于病历量上的疏忽或缺陷引致的医疗纠纷屡见不鲜[5]。因此, 必须加强护理人员的法制教育, 加强自我保护意识, 进行病历规范书写的培训, 严格实行《病历书写基本规范》的要求, 客观、真实、连贯、准确的书写各项记录, “记你所做的, 做你所写的”[6]。同时, 结合典型案例, 使护士体会到自我保护的重要性、必要性, 从而主动的去学法用法。

3.2.3 加强技能培训, 奠定扎实基础, 使护理人员掌握必要的微机知识

对护士进行计算机操作、汉字输人系统强化学习。应用电子病历模拟系统进行练习掌握电子病历制作系统的操作技能, 熟悉电子病历书写质量要求, 同时制作电子病历系统使用手册。通过各种途径, 不断拓展护士的知识面, 更新知识结构, 不断提高护理人员的综合分析问题和解决问题的能力, 以适应护理发展的要求。

3.2.4 完善制度及体制, 增强专业与技术的体现

制定相应的电子病历管理办法和实施细则, 如杜绝不同班次复制粘贴现象, 护士长应对此重点监管, 并制定惩罚措施。同时, 提供有效精简的疾病模板, 使同类疾病病历突出疾病共性并加强个案特色的记录, 体现以人为本的观念。做到护理病历能真实地反映出患者的健康及其变化。同时, 网上病历质量监控系统将病历终末质量监控变为网上实时监控[7], 从质控科给予监督与完善。

3.2.5 健全管理体制, 做好实时监控

根据电子病历系统的特点, 修订相应的质检标准, 对电子病历实行全程监控, 护理病历全程监控是一种管理手段的监控机制[8], 必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制, 把质检管理的重点关口移到病历归档前, 不断地提高护理电子病历质量, 减少病历中不完善因素。实施医院质控小组-护士长-责任护士三级质量管理, 达到监控检查制度化、常规化、流程化, 确保电子护理病历规范统一, 提高护理病历质量与合格率[9]。同时制定病历质量考核考评和奖惩制度, 不定期地对病历质量进行抽查讲评, 将电病历质量与经济奖惩挂钩, 与个人绩效、晋升、评优挂钩, 真正达到质量管理工作的效应。

摘要：目的探讨精神科电子护理病历中的缺陷问题与管理对策, 制定病历的书写规范, 有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取400份出院病历, 针对病历书写规范标准中客观、真实、准确、连贯等各项记录内容的分析, 对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处, 包括护理记录无重点突出, 电子病历的应用程序汉字输入不熟悉, 复制粘贴现象明显, 不能发现实际问题, 缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强精神科护士法制观念;加强技能培训, 规范电子病历书写, 建立健全电子病历管理制度, 实行病历全程控制, 是减少护理病历中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。

关键词：精神科,电子护理病历,缺陷,对策

参考文献

[1]度峥嵘.电子病历临床应用现状及有关问题的探讨[J].浙江中西医结合杂志, 2000, 10 (9) :562-563.

[2]伍军坟, 杨爱民.护理电子病历常见问题分析及对策[J].吉林医学, 2007, 28 (2) :195.

[3]张希春, 阎桂环.一般患者护理记录单的调查分析[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (4) :67-68.

[4]江敏, 丘根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策[J].中华医院管理杂志, 2004, 20 (12) :732-734.

[5]王森, 任建玲, 郑丽萍, 等.防止因病案书写而引发医疗纠纷[J].中华医院管理杂志, 2001, 17 (10) :610.

[6]荆力飞, 阚宁.护理病历817份发现的问题分析及应对策略[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (增刊) :178-179.

[7]黄建英, 郑宝贞.PDCA循环理论在护理病历质检管理中的应用[J].中国病案, 2004, 5 (4) :34-35.

[8]王雪文.构造护理病历书写质量全程监控的研究[J].中国实用护理杂志, 2004, 21 (4A) :63-64.

护理电子病历信息化 篇10

本文从加拿大等发达国家病案发展经历, 分析国内病案管理中存在的问题和发展趋势提供建设性意见。

1 国内外病案管理的现状及发展趋势

1.1 国外现状

在医院管理方面以欧美国家以及日本在内的发达国家最具代表性, 不同国家的病案管理各有差异, 以加拿大为例。

加拿大实行公费医疗, 患者在医疗过程中产生的医疗费用是由政府和医疗进行结算的, 结算的依据是病案记录, 因此对病案管理尤为重视并制定了比较完善的制度。与国内相比, 其病案管理科室在病案的收集、整理、编码、借阅等都制定了比较详细的工作流程。由于加拿大没有属于全国的病案分类标准, 因此在有的大医院设有多个病案库房以存储各种不同类型的病案。在病案存储的过程中采用在病案号位置用不同颜色加以标示, 以避免出现上架错误而造成的问题。值得一提的是口述听录这一工作。在加拿大的医院里, 医师可以在任何时间通过口述听录系统对有关病人的相关医疗情况进行录音, 病案工作人员听取录音后将信息输入计算机系统中。有的大型医院甚至允许医师在家进行口述录音。这样有助于减轻医师的工作压力, 提高工作效率[2]。

随着现代信息技术的发展, 加拿大的医院由开始的使用缩微技术到现在使用光盘存储技术进行病案的存储。如今在加拿大的各大医院几乎都设有自身的光盘存储系统以及在病案管理中应用计算机技术, 并逐渐形成比较完善的体系, 诸如电子病案的建立与运用。尽管现代化技术在医院中得到了较大的应用, 但是条形码技术在加拿大医院病案管理中的应用并不是很普遍。

1.2 国内现状

病案是伴随着医学的产生而出现的, 可以说它与医学有着同样悠久的历史。但是现代病案的发展却只有一百多年的历史而已。我国第一个病案室直到1921年才在北京协和医院建立。从那之后, 经过九十多年的发展, 特别是80年代以来不断吸取国外先进经验并与自身的实际情况相结合而取得了不错的成绩。尽管如此, 我国病案管理发展依然遇到了发展的瓶颈, 下面让我们一起来看看我国病案管理的现状。

1.2.1 病案管理人员缺乏专业人才, 学历结构偏低, 而且还未有比较正式的专业教育。

目前我国大多数的病案工作人员基本上是从临床工作中借调而从事病案管理工作, 他们学历几乎都是大专以下而且都未受过系统完整的病案知识教育。由于时代的限制, 他们缺乏计算机知识, 而伴随着医院信息化进程的推进, 这将是一个严重的缺陷。与此同时, 我们至今还未有病案管理的专业教育, 严重缺乏病案管理方面的人才。

1.2.2 现今我国大部分医院仍然采用的是手工管理模式。

目前我国的病案均采用纸张卡片式的管理方式, 虽然有些医院在病案管理中使用计算机技术, 但是一般只是涉及一些简单的病案内在信息加工处理和检索, 如果需要调用更多、更详细的资料, 仍然要搬运病案进行翻阅。这种管理方式下还可能存在着病案存储空间不足、病案查阅困难、病案安全性得不到完全的保证等问题。

1.2.3 目前仍然没有全国病案管理标准。

尽管大多数医院都引入医院信息系统, 但是因为缺乏统一的标准, 不同的软件之间往往不能兼容, 加之不同医院的病案管理制度不尽相同, 这些都影响着不同医院之间病案的共享, 束缚着病案资源的利用价值。

总之, 我国病案管理正处于一个变革过渡时期, 手工管理为主的病案管理传统模式已经被打破, 而以计算机信息技术应用为主要特征的病案管理现代化模式还未得到完善。

1.3 病案管理的发展趋势

目前, 我国病案管理面临着以下几个重要转变;从管理手段上, 将从传统的手工操作转向运用现代化技术管理;从管理内容上, 将从传统的收集、编制索引和保管转为信息资源的开发和利用上;从管理方法上, 将从自我封闭式管理转向开放式管理并逐步形成信息网络;从服务方式上, 将从被动服务转向主动服务;从管理队伍上, 将逐步走向专业化[2]。

2 条形码技术在病案管理的应用现状

2.1 条形码技术的基本概念

条行码是由一组按一定编码规则排列的条、空符号, 用以表示一定的字符、数字及符号组成的信息。条行码系统是由条码符号设计、制作及扫描阅读组成的自动识别系统。条码技术主要研究的是如何将需要向计算机输入的信息用条码这种特殊的符号加以表示, 以及将条码所表示的信息转变为计算机可以自动识读的数据。因此在病案管理中引入条形码技术也是大势所趋。

2.2 条形码技术在病案管理的应用现状

自从条形码技术诞生以来, 尽管条形码技术在商品流通、仓库存储等很多领域都得到了较好的应用与发展。而将条形码自动识别技术应用到病案管理过程中的回收、编目、整理、入库、归档、上架、下架、借阅、归还的业务环节中, 提高数据采集和信息处理的速度, 保证病案运行环节中的准确率, 提高医院的管理水平, 为医院管理者提供详实、准确、及时的医疗数据。但是至今在我国条形码技术在病案管理中的应用却只有短短的十几年的时间。目前也只有一些大中型医院在病案管理的过程中引入条形码技术, 而对于它的使用也只是处于初级阶段。可以这么说条形码技术在我国病案管理甚至是医院管理中的应用还有待普及与推广, 随着医院信息化的快速发展, 条形码技术的应用将会得到稳步、飞速的发展。

在我国目前条形码技术涉及到医院病案管理过程中的病案的收集、病案资料的借阅、病案的质量控制以及病案的上架和抽取等。具体来说有第一, 挂号信息登录:包括科别、序号、病案号, 在病案收集时由病案管理人员根据所填写的信息打印条形码并将条形码贴在病案袋的左上角;第二, 病案出库登录:利用条形码采集器扫描病案袋左上角的条形码, 这样病案信息就会自动在计算机内存储, 以便供查询使用;第三, 病案回库登录:主要是进行病案回收后的注销。借阅人归还病案后, 病案库管理人员扫描病案号条形码更新病案信息, 可以有效的减轻工作人员的工作负担又有助于提高工作效率和准确性第四, 病案流向查询:利用病案条形码可以显示病案的流动情况及去向, 有效防止病案的丢失;第五, 门诊信息的统计:显示各科门诊量及病案使用情况, 如未找到病案及未交回病案就可以借助条形码技术进行跟踪查询;第六, 制表打印:将输入的各种信息, 根据需要自动统计形成报表后打印出清单。

当然, 现今条形码技术只是处于应用的初级阶段, 在使用的过程中存在着一些问题。比如在贴条形码时要贴得平整, 不能起皱纹, 否则条形码的黑白条纹会重叠而引起条形码误读或读不出条形码。贴好条形码后, 一定要加盖保护膜, 避免摩擦污染等现象, 防止误读。又如标签纸要做好防潮, 确保条形码打印边缘清晰。

再比如说打印条形码的打印机一定要用激光打印机或专用的条形码打印机, 否则打印的条形码质量难以保证等, 存在的这些问题, 还有待今后进一步的完善。

3 小结

通过以上的描述, 我们可以发现病案管理的现代化越来越受医院管理当局的关注。这与如今医院的举证倒置有很大的关联, 病案作为最原始的医疗记录具有很重要的法律效率。这点因医疗纠纷的缘故而受到了医院以及患者的重视。因此, 做好病案管理对医院而言将是很有价值的做法, 而条形码技术的应用对于病案管理而言将会使病案管理的质量得到质的飞跃, 它可以减少传统病案管理过程中出现错误的概率、可以提高工作效率、可以提高病案存储过程中信息的准确性、可以根据实际情况对病案信息进行及时的更新。条形码技术的使用是病案管理史的一个值得人们铭记的里程碑, 而科学技术的发展将进一步推动条形码技术在病案管理中的应用, 使其能得到广泛的普及使用, 提高我国病案管理的水平。

关键词：电子病历,信息化管理,方案

参考文献

[1]雷桂钿.建设和谐社会的病案管理新模式[J].中国病案, 2006, 7 (6) :9.