电子护理文书缺陷

2024-06-26

电子护理文书缺陷（通用8篇）

电子护理文书缺陷篇1

自国务院颁布的《医疗事故处理条例》的实施和卫生部七个配套文件的出台,使病案承载了医疗事故处理中重要法律依据的责任。而护理文书作为客观资料,为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案等提供法律依据[1]的作用就更为突出。仅我院2009年1至6月为公检法、保险机构、患者个人提供病历复印资料6,313人次,占同期出院总人数的26.34%。因此,从法律的角度规范护理文书书写势在必行,要求书写必须及时、准确、完整[2],与医疗文件同步。

目前我院已初步实现了电子病历系统与HIS、PACS、LIS、医嘱、病案管理等医院信息系统的集成。在系统逐步完善后,我们对电子护理文书进行质量监控,现就电子护理文书质量缺陷的特点,以及潜在的法律问题进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于我院2009年1至6月的质控数据病历缺陷统计报表,全院电子护理文书缺陷382件,体温单缺陷263件,占68.85%,护理记录缺陷119件,占31.15%。

1.2 方法

以卫生部《病历书写基本规范》、《广东省病历书写基本规范》、《中山市人民医院护理病历书写基本规范要求》和《中山市人民医院护理文书质量评分标准》为依据,将评分标准加入电子病历字典库,对电子护理病历进行软件系统自动检测和管理人员人工检测,由电子病历软件系统生成质控数据病历缺陷统计报表。

2 结果与分析

2.1 电子体温单质量缺陷(见表1)

2.2 体温单缺陷原因分析

电子体温单的录入界面由多个独立的窗口构成,护士是通过窗口列表选项、录入数据等进行记录,经数据库处理后,其曲线图表在后台生成,不能直观体温单,需要切换到预览界面才可以看到。护士录入时疏忽大意,不认真核查,随意填写,就会选项错误、数据录入错误,如出现脉搏<20次/分、体温<33℃、大便次数20次/日、体重一周内相差10公斤等,造成体温单的记录与病情严重不符。

当医生为病人开出出院医嘱,病人尚未办理出院手续,其电子病历状态仍处于"在院"时,护士未认真筛选病人,随"在院"病人整体录入,则造成病人出院后仍然有生命体征等记录,但实际上护士并没有为病人测量。

2.3 电子护理记录缺陷(见表2)

2.4 电子护理记录缺陷分析

电子病历建立了大量的书写模板,医护人员书写病历时,调用相应的模板结合患者个体稍加修改即可完成病历书写,既节省医护人员文字书写时间,又可避免叙述不准确和记录不规范。但有些护士在调用模板时只做简单的拷贝粘贴,不结合患者个体实际情况进行修改,造成主诉、手术名称、手术部位、病情等与医生记录不一致。如一患者是慢性阑尾炎,未行手术治疗,出院护理记录中却记录了"行腔镜下胆囊切除术";医嘱"明日行骨髓穿刺术",护理记录在医嘱当日已记录"协助医生做骨髓穿刺术,观察穿刺点无渗血";健康教育内容缺乏针对性,患者不是出血性疾病也无出血倾向,而护理记录中"教育患者口腔有出血时,勿用牙刷刷牙"、成年患者的护理记录中出现"嘱咐患儿多饮水,少去人多的公共场所"。

3 讨论

病历是严肃的法律性文件,而临床护理记录则是病历中不可缺少的一部分。它们不仅是衡量护理质量高低的标准,也是医生观察诊疗效果,调整治疗方案的主要依据,在法律上有其重要的意义。不认真记录或漏记录、错记等均可造成差错事故或渎职罪[3]。从328件电子护理文书缺陷分析中我们看到,由于护士对电子护理文书记录方式的特殊性认识不够,记录过程过于随意,造成的质量缺陷影响了病案记载内容的客观性、真实性和严肃的法律性。

当出现医疗纠纷时,即使我们的护理过程没有过失,但护理过程不能再现,而作为举证的依据,护理记录的缺陷,却会让我们承担本不该承担的法律责任。失去了真实性特征的护理文书不仅没有可利用的价值,还将误导医生的诊疗方案,造成严重的不良后果。

4 对策

首先要加强护理人员的法制观念,提高守法意识,维护法律的尊严,努力学习法律知识,熟知国家法律条文,自觉守法,明白护理工作中与法律有关的潜在性问题,从法律角度认识护理文书的重要性,严肃工作态度,杜绝书写护理文书的随意性。

信息化为护士带来方便、快捷的同时也对护士提出了更高的要求,如基础理论知识要扎实、会熟练应用计算机及相关软件,对护理人员进行基本功训练,提高专业技术水平,准确采集信息,认真客观记录,使护理文书具有科学性、真实性、及时性、完整性。落实护理规范和护理操作常规,以护理规范指导护理行为,进而规范临床护理与护理文书书写,减少护理差错发生,确保临床护理质量。

摘要：目的提高临床护理质量,减少电子护理文书质量缺陷,保证病案信息的法律依据的准确性。方法对2009年1至6月电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题进行分析。结果电子护理文书质量缺陷影响了病案记载内容的客观性、真实性和严肃的法律性。结论强化护理人员法律意识教育,从法律角度认识记录病案信息的重要性,进而规范临床护理与护理文书书写。

关键词：电子护理文书缺陷,法律问题,规范护理文书书写

参考文献

[1]、[2]任小红.医疗与护理文件记录[M]//崔焱.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2003:387-407.

[3]姜安丽.护理与法[M]//崔焱.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2003:82-89.

电子护理文书缺陷篇2

重庆市九龙坡区第二人民医院罗小红

【关键词】护理文书；缺陷；对策

［摘要］目的根据卫生部对护理文书书写的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写，提高护理文书书写质量。

方法

通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查，对查出的问题进行分析，采取相应对策。通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给当值护士，督促护士对工作不足进行整改。

结果

有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论

通过对护理文书书写中产生问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，减少了因护理文书书写导致中的失误，有效的避免了各种护理纠纷的发生，起到了保护患者及护士的合法权益。1.临床资料

一般资料

我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写，并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题，护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会，对存在的问题进行分析，提出对策，写出整改措施，有效地提高了护理文书书写水平。

1.2 体温单我院已使用电子病历，主要存在：

1.2.1 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全，易漏入院、出院、转入转出、死亡时间，入院时间与实际入科时间不一致（有患者办理了入院手续但并未立即住院者，入科时需通过入院处更改入院时间）。

1.2.2 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。

1.2.3 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。

1.2.4 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息；未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名；未根据医嘱记录输入量、饮入量、24小时尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。

1.2.5 发热病人物理降温后半小时无处理结果，未认真执行满页打印。

1.3 医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，电子医嘱常见缺陷表现为：

1.3.1.医生开医嘱时的错误，护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现（如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等）；医嘱内容重复。

1.3.2 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致（因为多数是抢救后的补录医嘱）。

1.3.3 护士未及时处理各项医嘱，或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単，漏执行停止医嘱，漏画药物过敏试验结果。

1.3.4 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱（以中夜班多见）。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。

1.4.护理记录

我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其它护理记录单等，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。

1.4.1 楣栏填写将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。

1.4.2 护理记录有涂改，卷面不整洁，未按文书书写规范进行划改并行签名，记录后无护士签名或代签名。

1.4.3 护理记录书写格式不符合要求如时间未按24小时制，未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。

1.4.4 记录内容

1.4.4.1 未按护理级别进行记录。

1.4.4.2 未根据医嘱进行观察记录，特殊用药者无效果观察记录，1.4.4.3 未根据专科特点和要求进行观察和记录，记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。

1.4.4.4 患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录，无处理措施记录。

1.4.4.5 书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。

1.4.4.6 护理记录缺乏连续性未能全面的反映整个病情变化的动态过程，未认真观察病情，凭主观映像进行记录。

1.4.4.7 护理记录中医学术语使用不规范，有错别字。

1.4.5 护理计划护理计划制定不完整，不具有可操作性，项目不齐全，无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容，责任组长或护士长未审阅签名。

1.5 病历排序

出院、死亡病历内容不全，某些纪录丢失或错放于其它病历中，排序不规范。2.原因分析

2.1 护士长未严格要求本科护士，对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。

2.2 护士对护理记录书写的重要性认识不足，不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识，记录时不认真，涂改、代写、代签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3 医院护理人员编制不够护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗，无足够时间进行文书记录。

2.4 护理记录内容重复，占用护士大量时间，2.5 护士工作责任心不强，不认真、不仔细，不能客观反映患者的真实情况。

2.6 护士理论基础不扎实，记录中医学术语使用不规范，错别字较多，语句不通顺，对书写格式不清楚。3.对策

3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性，定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范，与科室质控小组成员一起依据质量评价标准，不定期检查和督导。

3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。

3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通，督促其对工作不足进行整改，并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报，提出整改意见及措施，在工作中加以落实。

4.小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的

零缺陷管理与护理文书书写质量篇3

关键词：零缺陷管理,护理文书,质量控制

零缺陷管理[1]是由著名质量专家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一工作标准，改善质量的基础，在于使每一个在第一次就把事情做好。这种管理方法打破了过去发生错误只在事后发现和补救，强调事前预防和过程控制，打破了生产与质检的分离局面，要求每个操作者也是质检者。零缺陷管理作为一种新兴的管理模式，已为越来越多的人所关注。本科从2007年9月开始将零缺陷管理方法应用于护理文书质量控制，显著提高了护理文书书写质量。现报告如下。

1 一般资料

本科病床43张，护理人员13人，主管护师3人，护师2人，护士8人;全年共收治病人1088例，其中危重病人133例，死亡27例。1088份病历全部及时归档入病案室保管。将2007年1月～2008年4月共1088份病历按护理书写实行零缺陷管理的前后分为对照组和试验组，对照组540份，其中危重60例，死亡17例，试验组病历488份，其中危重53份，死亡10份。

2 方法

2.1

科室护理文书书写以湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为指导，科室根据专科特点制定《工作质量考核评分标准》及《护理文书书写质量零缺陷管理制度》。

2.2 建立科室护理文书书写质量监控系统

2.2.1 成立护理文书书写质量监控小组，护士长担任组长，责任护士担任副组长，科室其他护士为组员。

2.2.2 自控：即全员参与的护理文书书写质量控制，护理人员按书写规范客观、真实、准确、及时、完整地进行护理文书书写。2.2.3组控：即环节质量控制，组长和副组长对病房在架病历进行环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改。检查中发现的护理文书书写缺陷按《工作质量考核评分标准》进行考核，由相关责任人负责。

2.2.4 科控：即终末质量控制，由护士长负责出院病历的终末质量控制，对于病历中出现的轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷按《护理文书书写质量零缺陷管理制度》中规定的相应罚则进行处罚。

2.2.5 制定监控目标：在每月的护理质量讲评上，对护理文书书写存在的缺陷进行评估、分析，制定整改措施，纳入下一个月的重点监控目标。

2.3 建立病历归档流程

新病人入院建立病历→每一个在病历上书写的工作人员完成护理书写质量的自控→责任护士完成护理书写环节质量控制→护士长完成终末质量控制→病历归档，放入病案室保管 (原则上归档的病历不再借回修改) 。

3 结果

笔者统计2007年～2008年4月的护理文书书写缺陷314例，护理书写缺陷集中领域表现在：护理书写涂改;字迹潦草;各项表格填写不完整、缺项;三测单与特护单在相同时间栏生命体征不相符;病情观察记录不全;不使用医学术语等。将零缺陷管理前 (对照组) 与零缺陷管理后 (试验组) 护理书写缺陷发生情况进行统计比较，对照组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数85.61%，试验组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数14.3%，2组比较有显著差异性 (p<0.01) 。见表1。

例 (%)

4 讨论

护理文书书写是护理质量的重要组成部分，它能体现护理的专业特点和学术发展水平，有利于提高护理质量，为教学、科研提供可靠的客观资料，有利于保护护患双方的合法权益，预防护理差错事故及纠纷的发生。

4.1 全员参与的护理文书书写质量控制是护理文书零缺陷的基础

护理人员应加强卫生法律法规学习，强化法律安全意识，加强医学专业理论知识学习，规范护理文书书写，养成严谨的工作作风，工作中具有高度的责任心。管理者要坚持不懈地进行书写质量“零缺陷”管理教育，强化各级护理人员护理书写质量的自控意识，全员参与护理书写质量管理的全过程。

4.2 建立科学的护理书写质量检查责任制

加强小组长负责制的环节质量控制，对护理书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改，能有效地解决护理文书书写中存在的问题，预防护理差错事故。加强由护士长负责的终末质量控制，制定病历归档流程，使护理文书书写在归档前真正实现“零缺陷”，有效地提高了护理文书书写质量，是护理文书书写质量零缺陷管理的有力保障。

4.3 建立、健全、落实各项规章制度是实现护理文书书写质量零缺陷管理的关键

建立、健全、落实各项规章制度，使护理文书书写质量细化、量化，使每个人、每一项书写都有质量标准，使书写质量有章可循，并能有效地运转及持续改进。

5 小结

护理文书书写通过实行零缺陷管理，增强了工作人员的法律安全意识和工作责任心;规范了护理文书书写;提高了护理文书书写质量;制定的各项规章制度，使护理文书书写质量管理有章可循;自控、组控、科控，层层把关的三级质量控制，使护理文书书写质量控制真正达到“零缺陷”。

参考文献

护理文书书写中存在的缺陷与对策篇4

1.1 一般资料

我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写, 并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题, 护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会, 对存在的问题进行分析, 提出对策, 写出整改措施, 有效地提高了护理文书书写水平。

1.2 体温单

我院已使用电子病历, 主要存在: (1) 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全, 易漏入院、出院、转入转出、死亡时间, 入院时间与实际入科时间不一致 (有患者办理了入院手续但并未立即住院者, 入科时需通过入院处更改入院时间) 。 (2) 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。 (3) 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。 (4) 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息;未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名;未根据医嘱记录输入量、饮入量、24h尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。 (5) 发热患者物理降温后半小时无处理结果, 未认真执行满页打印。

1.3 医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单, 电子医嘱常见缺陷表现为: (1) .医生开医嘱时的错误, 护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现 (如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等) ;医嘱内容重复。 (2) 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致 (因为多数是抢救后的补录医嘱) 。 (3) 护士未及时处理各项医嘱, 或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単, 漏执行停止医嘱, 漏画药物过敏试验结果。 (4) 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱 (以中夜班多见) 。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。

1.4 护理记录

我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其他护理记录单等, 是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分, 它记载了患者治疗及护理的全过程, 反映了患者病情的演变, 具有法律效力, 是重要的法律资料。因此, 护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。 (1) 楣栏填写:将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。 (2) 护理记录有涂改, 卷面不整洁, 未按文书书写规范进行划改并行签名, 记录后无护士签名或代签名。 (3) 护理记录书写格式不符合要求如时间未按24h制, 未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。 (4) 记录内容:a.未按护理级别进行记录。b.未根据医嘱进行观察记录, 特殊用药者无效果观察记录。c.未根据专科特点和要求进行观察和记录, 记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。d.患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录, 无处理措施记录。e.书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。f.护理记录缺乏连续性:未能全面的反映整个病情变化的动态过程, 未认真观察病情, 凭主观映像进行记录。g.护理记录中医学术语使用不规范, 有错别字。 (5) 护理计划:护理计划制定不完整, 不具有可操作性, 项目不齐全, 无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容, 责任组长或护士长未审阅签名。

1.5 病历排序

出院、死亡病历内容不全, 某些纪录丢失或错放于其他病历中, 排序不规范。

2 原因分析

(1) 护士长未严格要求本科护士, 对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。 (2) 护士对护理记录书写的重要性认识不足, 不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识, 记录时不认真, 涂改、代写、代签名, 执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。 (3) 医院护理人员编制不够护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗, 无足够时间进行文书记录。 (4) 护理记录内容重复, 占用护士大量时间。 (5) 护士工作责任心不强, 不认真、不仔细, 不能客观反映患者的真实情况。 (6) 护士理论基础不扎实, 记录中医学术语使用不规范, 错别字较多, 语句不通顺, 对书写格式不清楚。

3 对策

3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性, 定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范, 与科室质控小组成员一起依据质量评价标准, 不定期检查和督导。3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。

3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通, 督促其对工作不足进行整改, 并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报, 提出整改意见及措施, 在工作中加以落实。

4 小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平, 护士缺乏护理记录书写的基本功, 会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此, 强化护士的法制观念, 使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务, 认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护[1,2,3,4,5,6]。

摘要：目的根据卫生部对护理文书书写的要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写, 提高护理文书书写质量。方法通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查, 对查出的问题进行分析, 采取相应对策。通过学习, 提高全科护士素质, 强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训, 针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制, 对护理文书书写中存在的问题, 及时反馈给当值护士, 督促护士对工作不足进行整改。结果有效地提高了护理文书的书写质量, 基本达到书写规范要求。结论通过对护理文书书写中产生问题的原因分析, 有针对性的采取措施, 使问题逐步得到解决, 提高护理文书书写质量, 减少了因护理文书书写导致中的失误, 有效的避免了各种护理纠纷的发生, 起到了保护患者及护士的合法权益。

关键词：护理文书,缺陷,对策

参考文献

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制出版社, 2002.

[2]金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策[J].中华护理杂志, 2002, 37 (12) :964.

[3]张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考[J].实用护理杂志, 2003, 19 (8) :68-69.

[4]江苏省卫生厅.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:11.

[5]张春舫, 任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范[M].北京:海军出版社, 2003, 1.

电子护理文书缺陷篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

基层医院各科室包括儿科、骨科、普外科、五官科、心血管内科、神经内科、神经外科、妇产科、感染性疾病科、呼吸科、胸外科病历各5份, 共55份进行病历评审。

1.2 方法

按照《病历书写规范》要求及《山西省病历书写评分标准》、体温记录单、医嘱单、病危 (重) 护理记录单、手术清点记录单评分标准进行评判。每种记录单100分, 一处缺陷按照各种记录单的评分标准要求扣除相应的分值。病历的总分= (体温记录单分+医嘱单分+病重护理记录单分+手术清点记录单分) ÷4。按照每份病历的分值由高到低评审出最佳病历。

2 结果

体温记录单缺陷7项, 医嘱单缺陷4项, 重症护理记录单缺陷6项, 手术清点记录单缺陷3项。

3 缺陷分析

3.1 缺陷类型

3.1.1 体温记录单缺陷

楣栏项目填写不齐全书写不规范;出入院时间不能具体到分钟;体温单出院时间与医嘱单执行时间不一致;体温、呼吸、脉搏记录不能按照规范要求执行;体温在39 ℃以上无物理降温标记;体重和身高在每页体温记录单上都是一样;漏填血压、呼吸、大小便次数等。

3.1.2 医嘱单缺陷

处理和执行医嘱漏签名;签字潦草;皮试医嘱漏记录结果及批号;执行医嘱时间记录不规范。

3.1.3 重症护理记录单缺陷

楣栏项目填写不规范;重症护理记录单停止记录时间与医嘱不符;记录内容不全面不连贯;记录液体入量不能详细记录药物名称和剂量;签名不规范;记录出量未能记录管道是否通畅及引流液颜色。

3.1.4 手术清点记录单缺陷

手术清点记录单设计不合理;消毒指示卡项目记录不全面;缺病房护士签名。

3.2 原因分析

①体温记录单的缺陷主要是由于工作疏忽、麻痹、责任心不强造成的。比如:楣栏项目填写不全。其次对《病历书写规范》的要求了解不够, 掌握的不透彻, 对那些具体细节的要求概念模糊。比如:出入院的时间要记录到分钟, 特别是整时出院。又如:漏记大小便次数及量, 年轻护士不太清楚要记录那一时间段大小便, 入院当天的大小便量容易遗漏记录。体温、脉搏、呼吸在手术前1 d和需要每天6次测量生命体征时也容易漏项。还有由于涂改、页面不洁、字迹潦草等原因重新抄写体温记录单后更容易漏记。不过只要加强责任心, 工作严谨认真, 稍加留心就会改善。②医嘱单的问题主要是由于工作忙遗漏签名, 已经皮试的结果及批号漏记录, 有时医生开出临时性医嘱护士未能及时发现, 另一方面护士查对医嘱不严谨漏签名。护士执行医嘱意识概念差, 导致立即执行的医嘱超过规定时间。③重症记录单的原因主要是护士知识面窄, 对专科疾病护理常规掌握不深, 导致在护理记录中没有实质性内容;另外没有学会怎样观察病情变化, 出现的阳性体征及异常情况缺乏评估及连贯性记录。④手术清点记录单缺陷的主要原因是对新的《病历书写规范》要求不熟悉, 一直沿用旧的手术护理记录单格式;另外也不了解消毒指示卡上填写六项内容要齐全。具体是消毒包名称、包装人的签名、消毒日期、失效日期、消毒锅号、锅次。疏漏了消毒锅号锅次的记录。⑤护士素质不高, 内涵质量不足。有一少部分护士消极怠工, 满腹牢骚, 应付了事。有一部分护士知识落后, 不求进取, 不知道应该观察什么, 记录什么, 内涵质量平平庸庸。

4 对策及建议

4.1 优化护理文书表格设计

根据《病历书写规范》要求及时更换表格, 全面、合理、规范的表格能够约束护理人员书写护理文书的行为, 可以节省劳动力, 提高工作效率, 使护士有更多的时间服务于病人。

4.2 规范护理文书书写内容

根据疾病护理常规及护理要点, 各科室制定常见病、多发病的护理文书书写模板, 具体要求观察哪些内容, 记录什么常规内容, 再根据病人本身的自身特点写出个性内容, 还可以根据专业自身特点, 设计专科护理观察的重点项目[2], 这样既全面又不容易遗漏。

4.3 加强护士护理文书规范化书写培训

从实习生、新上岗护士进行护理文书规范化书写的培训, 作为岗前培训的一项硬指标, 让他们一进入医院能够认识到病历书写的重要性。在岗护士进行定期培训, 加强学习使护理人员养成随时观察、随时记录的习惯, 对工作中遇到的新问题, 除了依照病历书写规范外, 还应该根据原始性、真实性、完整性、准确性、科学性、灵活性的原则, 力求准确反应病人病情及治疗护理情况[3]。及时记录各项护理文书的能力, 使护理文书起到既维护病人权利又保护护理人员自身权益的作用。

4.4 提高护士的综合素质

护理人员的素质高低决定护理记录的水平。护理管理者应该重视护士的继续教育, 可通过多渠道、多层次、多形式, 充分利用现有资源支持护士参加各种学习班, 接受各层次学历教育等。通过学习使护士认识到写好护理记录是护士的职责, 也是依法执业的要求。

4.5 加大病历质控力度, 完善三级质控体系

护理文书经过第一关自我书写、自我控制、自我完善。第二关科室指定责任心强或者护士长对护理文书进行审核, 及时发现问题及时改善。第三关护理部指定专职人员进行护理文书终末质量控制分析, 进行全面检查, 并提出指导性建议, 以减少病历“带病”归档。

参考文献

[1]卫生部.医疗事故处理条例[M].北京:法制出版社, 2002:1-3.

[2]李加宁, 宋雁宾.加强护理风险管理的思路与方法[J].中华护理杂志, 2005, 40 (1) :47.

电子护理文书缺陷篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院急诊科2009年1月-2011年12月期间所收集226份护理文书作为对照组, 75份为儿科患者, 82份为外科患者, 69份为内科患者。其中178份为一般病历, 48份为危重病历。护理文书记录护士资历为2~7年, 平均 (3.8±0.9) 年。明确护理文书缺陷原因后制定相应对策予以改进。以急诊科改进后于2012年1月-2014年12月期间所收集232份护理文书作为观察组, 77份为儿科患者, 84份为外科患者, 71份为内科患者。其中182份为一般病历, 50份为危重病历, 护理文书记录护士资历为2~6年, 平均 (3.7±0.8) 年。两组一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 缺陷原因分析

通过对2009-2011年间的护理文书进行分析, 总结缺陷产生的原因主要为以下3点: (1) 护理人员责任感缺失, 工作不够细心及专心; (2) 法律意识薄弱, 致使护理文书失去可信性; (3) 工作资历不足, 经验欠缺。

1.3 实施对策

针对缺陷的原因采取对2012-2014年采取相应的干预对策, 主要为以下几点: (1) 加强护士法律法规知识培训:组织其系统学习《病历书写规范 (试行) 》及《医疗事故处理条例》等相关文件[7], 提高自我保护意识; (2) 坚持三级监控:以护理质量管理委员会组成护理文书质控组, 对护理文书质量进行三级监控, 挖掘潜在纠纷隐患; (3) 不断优化护理记录表格, 确保护理人员迅速获取有效信息。

1.4 干预效果评价

记录和比较两段时间内护理文书的合格情况, 对两段时间内缺陷的缺陷类型结果进行统计, 记录单项护理文书缺陷情况并进行比较。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0处理数据, 计数资料用百分率 (%) 表示, 组间比较行χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对策实施前后护理文书合格率的比较

实施前护理文书合格率为84.1%, 实施后为98.2%, 显著高于实施前合格率, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 对策实施前后护理文书缺陷类型统计结果的比较

实施前护理文书缺陷类型共包括诊断简写错误、缺项、刮痕与涂改、医学术语、医嘱执行、医护记录不符及未体现专科特点几个方面, 实施相应对策后, 观察组以上缺陷类型中, 诊断简写错误、缺项、刮痕与涂改、医学术语、医嘱执行等所占百分率均显著降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 对策实施前后单项护理文书缺陷率的比较

对照组医嘱单、体温单、护理记录单缺陷率所占百分率分别为3.1%、3.5%、9.3%, 实施相应对策后分别降低为0.4%、0.4%、0.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

3 讨论

急诊科作为医院社会矛盾集中、突发事件多且患者病情危急的特殊诊疗场所, 也成为医疗纠纷发生率最高场所[4]。因此, 为保障医护人员合法权益, 提高急诊科护理文书书写质量非常重要, 需引起相关人员重视。

我院实施改进对策前共收集226份护理文书, 其中36份文书存在缺陷, 缺陷率为15.9%, 文书缺陷原因可总结为护理人员缺乏责任感、工作经验欠缺及法律意识薄弱这三点, 对并据此制定针对性改进措施:首先, 通过加强护士培训让其明确举证倒置实质及护理文书的书写逻辑性与科学性[5,6,7,8], 做到真实填写, 医学术语及简写使用正确, 重视护理文书书写规范重要性, 进而促进自我保护意识的提高;其次, 三级监控为自我监控、组长监控、交叉监控[9,10], 该项措施的实施可让当班护士于工作结束前对自己所写相关记录进行检查, 纠正初级错误。由责任组长定期对本组护士护理文书进行检查, 查出不规范之处并督促改正。同时组长也对别组护理文书进行交叉检查, 取长补短, 达到共同进步目的, 规范文书书写并减少医疗护理纠纷;最后, 护理记录表格的优化让其更加简单、明了, 护士可迅速填写并突出重点, 节省书写时间, 对于容易错漏项目进行警示, 确保护理人员迅速获取有效信息。实施以上对策后, 我院急诊科护理文书缺陷率大幅降低, 仅为1.8%。此外, 杜绝简写错误、医学术语错误及医嘱执行等方面问题, 缺项、刮痕、涂改及医护记录不符等问题也得到有效改善, 医嘱单、体温单及护理记录单等单项文书缺陷率与实施前相比也显著降低, 效果值得肯定, 有助于急诊科医疗失误的出现及医疗质量的提高。

综上, 急诊科护理文书问题值得重视, 通过一定对策让护理人员明确真实、客观、全面书写的重要性可有效防止医疗纠纷。保障医护人员合法权益、促进急诊科医疗质量的提高。

摘要：目的探析急诊科护理文书缺陷产生原因、相应对策及实施效果。方法总结我院急诊科护理文书中所存在缺陷并予以改进, 选取2009年1月-2011年12月改进前所收集226份护理文书与2012年1月-2014年12月期间所收集232份改进后护理文书进行质量对比, 比较护理文书合格率及各类护理文书缺陷率。结果对照组护理文书合格率为84.1%, 观察组为98.2%, 观察组显著高于对照组 (P<0.05) 。实施相应对策后, 观察组诊断简写错误、缺项、刮痕与涂改、医学术语应用不当、医嘱执行缺陷等文书缺陷所占百分率均显著降低, 前后对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。对照组医嘱单、体温单、护理记录单缺陷率所占百分率分别为3.1%、3.5%、9.3%, 实施相应对策后分别降低为0.4%、0.4%、0.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论急诊科护理文书问题值得重视, 需遵守真实、客观、全面等原则, 以更好维护护患双方合法权益, 避免医疗纠纷。

关键词：急诊科,护理文书,缺陷

参考文献

[1]商玉兰, 徐秀萍.急诊护理文书中存在问题及对策[J].解放军医院管理杂志, 2007, 14 (2) :157-158.

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[3]方雪华, 赵丽丽, 李元珠, 等.护理文书书写存在的问题分析与对策[J].中国实用护理杂志, 2008, 24 (2) :231-232.

[4]尹冬梅, 温冬娣, 黄榕贞, 等.急诊科护理文书存在的问题及对策[J].中国医药导报, 2010, 12 (9) :95-96.

[5]张志华.急诊科护理文书中存在问题及管理对策[J].医学信息, 2013, 8 (20) :64-64.

[6]唐小卓, 孙洪, 丁虹, 等.如何做好急诊护理安全管理[J].中国卫生质量管理, 2012, 19 (5) :57-58.

[7]曹惠娜.急诊护理存在纠纷原因分析与对策[J].齐鲁护理杂志, 2011, 17 (24) :94-95.

[8]尹杰英.加强环节管理对降低急诊科护理纠纷的效果分析[J].齐鲁护理杂志, 2010, 16 (11) :103-104.

[9]袁嫦.前瞻性管理模式在控制急诊科护理文书质量中的应用[J].中国当代医药, 2010, 17 (21) :137-138.

电子护理文书缺陷篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1~12月共抽查我院内、外、妇、儿科在架和终末病历680份, 其中内科护理病历300份, 外科护理病历100份, 妇科护理病历180份, 儿科护理病历100份。

1.2 方法

以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单为检查重点。按照山西省卫生厅下发的《病历书写规范》、《基础护理学》及整体护理的要求, 以及时、准确、完整、简要、清晰为原则, 以诊疗护理规范、常规为检查的标准[5], 以护理文书书写的正确性, 病情评估的真实性, 各项客观数据记录的及时性和准确性, 护理措施记录的完整性, 护理效果评价的动态性为检查内容。在检查过程中发现问题及时提出, 同时认真分析存在缺陷的原因, 提出护理干预对策, 有效提高了护理文书书写质量, 避免了医疗风险。

2 护理文书中缺陷的表现

2.1 体温单

入院时间与护理评估单入院时间不一致, 与医生首志入院时间不一致, 眉栏项目填写不全, 患者请假外出未记录, 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确, 与医疗记录不一致;虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间;死亡时间与医生的不一致;未记录血压、体重;物理降温后无记录显示;同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远;脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符;危重患者出入量未统计在体温单上;过敏史未填写或与医生的不一致。

2.2 医嘱单

核对者签名不及时;代替签字、漏签字;医嘱单漏填药物过敏试验结果;医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3 护理记录

包括一般护理记录单和危重患者护理记录单, 其常见缺陷概括如下:

2.3.1 缺乏准确性

不同专科的护理记录内容千篇一律, 无个体差异, 糖尿病患者, 但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同, 健康教育也不相同, 患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者, 主要是要学会如何注射胰岛素, 如何配合医生用药, 学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法;而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导, 但这些在护理记录中常常未体现出来, 即只体现出因病施护, 而没有体现出因人施护和因需施护。

2.3.2 缺乏客观性

护理记录不能完全如实地记录护理行为, 准确反映病情变化, 护理记录内容没有突出护理专业的特点, 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容, 造成与医疗内容重复;护理措施实施后, 护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录, 护理记录不能准确地描述护理行为。例如, 在对一位昏迷患者的记录中, 有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮等, 而护士采取了哪些护理措施以及如何预防这些护理差错的发生则均无文字记录。

2.3.3 缺乏及时性

漏记现象时有发生, 部分护士缺乏随时记录的意识, 法律意识淡漠, 护理记录简单化, 临时病情变化的护理记录不全和未作记录, 只是机械地按照有关规定记录。有的病重、病危护理记录单不及时交接班。

2.3.4 缺乏连续性

护理记录是一个连续的动态过程, 但由于时间上的阶段性记录, 多数护士只遵照规定的护理记录频率, 没有根据具体情况连续记录, 甚至凭主观想象记录, 导致护理记录不能完全体现出一个连续、动态的护理过程, 而出现前后不连贯, 甚至矛盾的情况。

2.3.5 缺乏整体性

前后不连贯, 甚至矛盾, 护理记录与医生病历记载的不一致, 病危患者同一时间医生记录为嗜睡, 而护士记录为昏迷。护理记录逻辑性差, 如在体温单体重栏内记录"卧床", 护理记录中患者活动情况"自如"。个别护理计划内容未在护理记录中体现, 患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例腹痛待查病因的患者, 因病情突然产生了焦虑、恐惧心理, 护理人员发现后, 及时给予心理疏导, 解除思想顾虑, 但以上内容未体现在护理记录中。

2.4 输液卡、注射执行卡

常见缺陷有:静脉输液滴数与医嘱不符, 护士签字潦草, 缺项、代签字、涂改执行时间。

3 讨论

3.1 缺陷分析

主要表现为: (1) 大部分护士的法律意识不强, 缺乏自我保护意识。 (2) 部分护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中, 巡视不及时、观察不认真、不仔细, 故记录不能客观地反映患者情况。 (3) 护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中, 护士往往只重视解决患者的实际问题, 而不重视护理文件的记录。 (4) 护士的语言表达能力和综合素质较差, 其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求。 (5) 基层医院, 由于地理位置偏僻以及经济条件差等各方面的原因, 导致信息闭塞, 知识更新速度减慢, 护理新技术新理论不能及时掌握及应用到临床, 有些护理措施不能准确执行到位, 导致护理记录不能完善。 (6) 护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中, 不停地执行医嘱, 各种记录又要占用护士大量的时间及精力, 使护士身心疲惫, 况且重复记录越多, 越容易出现失误。 (7) 患者及家属不信任。一直以来, 护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱、只会打针、输液, 不愿与护士交流病情, 这些也造成了在书写护理记录中的不便。

3.2 对策

3.2.1强化护理安全与法制知识教育。

长期以来, 护士主观上更多考虑患者健康问题, 往往忽视自己身边的法律问题。特别是在举证责任倒置情况下的医患背景下, 极易引发医疗护理纠纷。因此, 护士应加强法律知识的学习, 做到知法、懂法、用法律来约束自己行为。护理文书实际上是最重要的法律性文件, 是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据, 具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义, 确立了其严肃性、真实性和科学性, 因此, 在一定程度上, 可以说护理文书的书写规范是履行法律义务而不是完成一项简单的工作任务。

3.2.2 注重教育, 提高素质, 加强规范化培训。

加强对护士规范化培训和继续教育学习, 进修深造, 提高整体技术水平。强化病历书写要求, 定期进行病历书写质量的检查、讨论、分析, 通过考核培训提高护理文书的书写能力。同时培养护理临床观察习惯, 提高护士的评估观察能力和记录水平

3.2.3 加强护理记录书写各环节的质量控制, 提高护理文书质量

(1) 科室每份病历分到个人, 先个人自查, 并将检查出来的问题记录到专用的本子上, 落实到个人, 及时整改; (2) 科室环节质控, 护士长、责任组长每天对C、D型病历重点监控, 发现问题及时整改; (3) 加强护理部三级质控的指导作用, 护理部每月组织相关护士长对全院的护理文书进行检查, 对存在的问题及时反馈, 对共性问题在每月的护理质量分析会上通报并提出整改措施。三级护理质控人员对护理记录书写质量检查, 分层负责, 层层把关, 做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.4 加强医护交流, 避免记录不符

医疗护理记录的不符, 主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的[6], 护士要随时看医生的病志, 遇到不同时要及时找医生核实, 达到统一, 另外要加强护患沟通技巧, 加强与患者的沟通, 了解并切实解决患者的需求, 取得患者的信任, 掌握更多的第一手资料, 做到因人施护、因病施护, 对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.5 科室内每月组织护理病例讨论

针对护士在书写中存在的问题进行分析, 提出解决方法, 提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中, 并相互交流书写护理记录的经验, 同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录, 每次新进人员要及时培训。

3.2.6 依据标准, 不定期抽查依此质量评价标准

护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查, 将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上, 护理措施是否科学、合理、可行, 记录是否及时、客观、真实等质量方面。

总之, 通过采取强化护士法制观念、提高护士整体素质、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后, 我院护理文书书写质量得到了大幅度提高, 护理文书书写合格率达标。

摘要：随着《医疗事故处理条例》实施以来, 护理文书在医疗事故争议中, 也倍受人们关注。因此, 提高护理文书书写的质量, 对于公正判定医疗事故责任具有重要意义[1]。笔者通过对在架病历和终末病历的检查, 对查出问题进行原因分析及整改, 针对性地组织学习护理文书书写规范及质量讲评, 加强护理文书质量控制, 以提高基层医院护理文书的书写质量。因此, 通过分析护理文书书写中产生问题的原因, 有针对性地采取措施解决问题, 可以有效提高护理文书书写质量, 同时减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

关键词：基层医院,护理文书,常见缺陷,原因分析,对策,质量控制

参考文献

[1]精神科护理文书书写调查分析[Z].首席医学网, 2006, 07 (02) :269.

[2]金晓燕.医疗护理文件记录[J].基础护理学, 2010, 2 (4) :351.

[3]吴爱桂.护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].中华现代临床护理学杂志, 2009, 4 (3) :182.

[4]黄云娟.护理文书书写中存在的法律责任问题[J].中国实用护理杂志, 2005, 6 (6) :71～73.

[5]吴爱桂.护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].中华现代临床护理学杂志, 2009, 4 (3) :182.

电子护理文书缺陷篇8

关键词：护理首页,护理评估,体温单

0 引言

护理文书系统 (nursing electronic medical record NEMR) 是指护理文书信息的采集、存储、在线帮助和访问, 围绕保障医疗安全、提高管理水平、提高护理质量和效率而提供信息处理以及智能化服务功能的信息系统。护理文书系统的建设应满足临床护理工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和安全, 切实减轻临床护士书写病历文书的负担, 使之有更多时间和精力为患者提供直接护理服务, 密切护患关系, 提高护理质量。

1 护理文书系统开发目标

1.1 协助护理人员完成医疗护理工作

协助护理人员决定护理诊断、监测及评估患者的生理变化, 拟定护理计划, 评价护理成果。

1.2 规范护理程序

护理程序包括评估、诊断、计划、执行措施、评价等步骤。

1.2.1 处理文书书写等非临床护理专业工作

协助护理人收集护理资料与记录, 避免重复书写, 减轻护理人员文书工作负担;统一模板、标准化作业, 避免护理人员的素质与认知差异影响护理文书的书写质量;统计分析资料, 有系统地收集和整理护理资料库, 供护理研究及护理教育发展使用。

1.2.2 协助审查护理品质

文书书写实时质控, 通过对护理品质的监测, 提升护理品质。

2 护理文书系统的组成及功能

护理文书系统主要包括:体温单、入院 (首次) 护理评估、评估单、护理记录单、护理计划、健康教育评价单、转科交接单、不良事件及风险申报、护理会诊、护理交接班、待办任务提醒等[1]。

2.1 护理首页

如图1所示, 护理首页主要包括:患者的一般情况、心理状态、简要病史、护理体检等入院时需了解的情况。在护理首页记录中主要解决4个问题: (1) 实现对风险进行申报。 (2) 除必须明确的项目外, 还收集与护理实时相关的内容。 (3) 确保输入的结果客观准确。 (4) 避免使用难以确定的词汇, 如“尚可”、“稍差”、“尚好”等。

2.2 护理病程记录

护理病程记录指护士根据医嘱和病情, 对患者住院期间护理过程的客观记录, 主要包括:患者的客观病情、实施的护理措施和效果评价等。

2.2.1 患者的客观病情

患者的客观病情包括:患者的主诉、护士的观察及评估到的患者身心状况、患者和家属的要求以及其他重要的检测数据。

2.2.2 实施的护理措施

实施的护理措施包括:护士根据患者病情及医嘱对其实施的治疗、给药措施、基础护理和专科护理的实施、健康教育及安全措施等内容。

2.2.3 效果评价

主要评价采取措施和执行医嘱后, 患者的身心反应及效果, 包括患者的主要表述和护士观察到的客观变化。

2.2.4 自动提取患者生命体征

所有医嘱、检查检验结果均可导入并根据护理评估及措施自动形成护理记录[2]。

2.3 风险申报

风险申报是指患者在入院前或在院中所表现的风险申报, 以及发生的不良事件申报, 如压疮申报、跌倒/坠床事件报告、给药错误报告、管道滑脱报告、输血反应报告、烫伤事件报告、药物外渗报告。风险申报是住院护理计划的继续, 有助于患者从医院环境中得到更全面的护理治疗, 巩固疗效, 提高健康水平。

申报程序:由病区护士填写申报内容, 提交护士长审核, 审核通过后自动传至护理部及其他科室专家护士给予鉴定审核、保存备案。同时, 可根据各类事件的申报表形成相应的不良事件统计报表等, 如图2所示[3]。

2.4 体温单

通过体温单能了解患者的概况和疾病的好转与恶化, 帮助医生对患者进行正确的诊断和治疗, 也是制定护理计划、落实护理措施的重要依据, 如图3所示。在系统体征信息窗口输入体温、呼吸、脉搏、血压等值后保存, 系统自动生成体温单曲线图。这有效解决了手工体温单上容易发生的录入时间与实际测量时间差距较大的问题。录入信息在医生工作站和护士工作站均可查询和打印, 为医疗提供了更加详细而准确的信息[4]。

2.5 护理计划

2.5.1 护理目标

系统、科学地为护理对象确认问题和解决问题是一个持续、循环、动态的过程。 (1) 参考北美护理诊断协会 (NANDA) 制定的护理诊断标准, 护理计划应能维护临床科室的护理诊断结果, 协助护士进行临床护理诊断分析。可以护理诊断为基础维护护理常用相关因素、护理目标、护理措施。其中, 相关因素按病理生理性 (生物或精神) 、情境 (环境或个人) 、心理, 与治疗有关的、年龄等进行分类;护理目标维护分为近期目标和远期目标。

2.5.2 护理计划

护士根据护理评估中发现的健康问题制定护理计划, 包括确定护理目标, 确认护理诊断及相关因素, 制定护理措施等。系统将护理措施根据规则转化成护理任务等, 如评估任务、体征采集任务等。同时要注意计划过程中患者及家属对效果的反馈, 要及时停止实施已完成的项目;对效果不好的护理措施要及时予以修订, 并有计划、系统地将患者的健康现状与预期护理目标进行比较并记录[5]。

2.6 护理会诊

护士在遇到本专科不能解决的护理问题或护理技术方面存在疑难问题难以解决时, 要申请其他科 (专业护理小组) 或多科进行护理会诊, 以便及时提出解决方案。

2.6.1 护理会诊的应用范围

护理会诊的应用范围包括:呼吸机和气道护理的管理;各类静脉、深静脉穿刺的护理;重症患者、急救患者的抢救配合与护理;各种伤口、顽固褥疮、烫伤、口腔疾患、造口等的护理;新技术、新仪器的操作和应用;透析技术的应用及各种移植的护理;各种导管的护理;心理护理;预防院内感染等。

2.6.2 护理会诊流程

(1) 会诊申请。会诊科室的责任护士提出会诊申请, 申请单内容包括:会诊患者的基本信息、邀请会诊科室及参加会诊人员姓名, 会诊患者的护理病历、原有的护理问题、护理措施实施效果, 提出所需会诊的目的和需要专家解决的护理问题。

(2) 会诊安排。被邀请科室安排会诊时间及会诊人员, 回复给申请科室。

(3) 会诊处理。申请科室查看会诊安排, 协助邀请科室护士进行会诊。会诊结束后, 由被邀请科室录入会诊结果及处理意见, 提交回复给申请科室。

(4) 会诊评价。申请科室查看会诊处理结果, 填写会诊效果评价。

3 护理文书系统应用效果

3.1 缩短了护士书写时间

实施护理文书系统, 可使护士从繁琐的事务性工作中解脱出来, 缩短了护理文书书写时间, 提高了护理质量与患者的满意度, 提高了工作效率。