2022年护理文书缺陷原因分析及对策护理部

2022年护理文书缺陷原因分析及对策护理部（精选9篇）

2022年护理文书缺陷原因分析及对策护理部 篇1

2012年护理文书缺陷原因分析及对策

通过统计本内护理质控小组对护理病历质量评分，发现护理病历中存在许多问题，根据存在的问题进行分析，有针对性的采取措施，使存在的问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，有效减少因书写出现失误而导致护理纠纷。一：病历书写中存在的问题： 1：体温单中存在的问题：

体温单绘制不美观，有涂改，体温脉搏绘制大小不等，连线不整齐，漏写出院时间，手术后天数，横眉有漏项，翻页后体温单上无体重，灌肠后无灌肠记录，漏测生命体征等现象。2：病历护理单存在问题：

（1）记录不规范：楣栏项目有漏填，记录中错字，别字，字迹潦草。

（2）记录不及时：机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。

(3)记录不全面：记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值的内容。(4)出入量记录不准确：计算错误。(5)记录单上生命体征与体温单不符。3：长期、临时医嘱单存在问题：（1）长期医嘱在前，皮试医嘱在后。

（2）临时医嘱皮试、输血漏双签名。4：健康教育存在问题：

（1）横眉填写不全。

（2）漏写内容。

（3）护士长未签名。

（4）出院指导没有注意事项，没有运动、体位的宣教。二．原因分析：

1：法律观念淡漠，自我保护意识不强，还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用，由于护理记录的缺陷使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担的责任。

2：护士对护理记录单中书写重要性认识不足，在工作中只重视解决患者实际问题，而不重视文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

3：记录时不认真，涂改，发现病情变化时不及时记录。

4：护理记录书写的基本功不扎实，年轻的招聘护士缺乏工作经验，对护理记录规范要求未能掌握。

5：护士工作繁忙，各种记录又要花费大量的时间、精力，造成工作疲劳，容易出现失误。三：对策

1：加强医护法律观念，加强责任性，提高书写记录重要性的认识。

2：进行性加强对护士的培训，提高护士整体素质。

3：针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法。

4：定期不定期护理检查，将检查重点放在护士是否及时准确观察病情，护理措施是否可行、合理，记录是否及时、客观，真实掌握内涵上。

5：实行院科两级管理，认真检查、督促，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。

护理部切实抓好病历质量内涵管理，提高护理文书书写质量，防范护理事故，充分发挥病历质量管理小组的作用，每月一次对各科进行病历检查、评分，科室指控护士严把关。护理部通过狠抓质量管理，使病历书写规范化、病历管理更合理化，从而促进医院整体护理水平。

2022年护理文书缺陷原因分析及对策护理部 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1~12月共抽查我院内、外、妇、儿科在架和终末病历680份, 其中内科护理病历300份, 外科护理病历100份, 妇科护理病历180份, 儿科护理病历100份。

1.2 方法

以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单为检查重点。按照山西省卫生厅下发的《病历书写规范》、《基础护理学》及整体护理的要求, 以及时、准确、完整、简要、清晰为原则, 以诊疗护理规范、常规为检查的标准[5], 以护理文书书写的正确性, 病情评估的真实性, 各项客观数据记录的及时性和准确性, 护理措施记录的完整性, 护理效果评价的动态性为检查内容。在检查过程中发现问题及时提出, 同时认真分析存在缺陷的原因, 提出护理干预对策, 有效提高了护理文书书写质量, 避免了医疗风险。

2 护理文书中缺陷的表现

2.1 体温单

入院时间与护理评估单入院时间不一致, 与医生首志入院时间不一致, 眉栏项目填写不全, 患者请假外出未记录, 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确, 与医疗记录不一致;虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间;死亡时间与医生的不一致;未记录血压、体重;物理降温后无记录显示;同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远;脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符;危重患者出入量未统计在体温单上;过敏史未填写或与医生的不一致。

2.2 医嘱单

核对者签名不及时;代替签字、漏签字;医嘱单漏填药物过敏试验结果;医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3 护理记录

包括一般护理记录单和危重患者护理记录单, 其常见缺陷概括如下:

2.3.1 缺乏准确性

不同专科的护理记录内容千篇一律, 无个体差异, 糖尿病患者, 但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同, 健康教育也不相同, 患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者, 主要是要学会如何注射胰岛素, 如何配合医生用药, 学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法;而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导, 但这些在护理记录中常常未体现出来, 即只体现出因病施护, 而没有体现出因人施护和因需施护。

2.3.2 缺乏客观性

护理记录不能完全如实地记录护理行为, 准确反映病情变化, 护理记录内容没有突出护理专业的特点, 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容, 造成与医疗内容重复;护理措施实施后, 护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录, 护理记录不能准确地描述护理行为。例如, 在对一位昏迷患者的记录中, 有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮等, 而护士采取了哪些护理措施以及如何预防这些护理差错的发生则均无文字记录。

2.3.3 缺乏及时性

漏记现象时有发生, 部分护士缺乏随时记录的意识, 法律意识淡漠, 护理记录简单化, 临时病情变化的护理记录不全和未作记录, 只是机械地按照有关规定记录。有的病重、病危护理记录单不及时交接班。

2.3.4 缺乏连续性

护理记录是一个连续的动态过程, 但由于时间上的阶段性记录, 多数护士只遵照规定的护理记录频率, 没有根据具体情况连续记录, 甚至凭主观想象记录, 导致护理记录不能完全体现出一个连续、动态的护理过程, 而出现前后不连贯, 甚至矛盾的情况。

2.3.5 缺乏整体性

前后不连贯, 甚至矛盾, 护理记录与医生病历记载的不一致, 病危患者同一时间医生记录为嗜睡, 而护士记录为昏迷。护理记录逻辑性差, 如在体温单体重栏内记录"卧床", 护理记录中患者活动情况"自如"。个别护理计划内容未在护理记录中体现, 患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例腹痛待查病因的患者, 因病情突然产生了焦虑、恐惧心理, 护理人员发现后, 及时给予心理疏导, 解除思想顾虑, 但以上内容未体现在护理记录中。

2.4 输液卡、注射执行卡

常见缺陷有:静脉输液滴数与医嘱不符, 护士签字潦草, 缺项、代签字、涂改执行时间。

3 讨论

3.1 缺陷分析

主要表现为: (1) 大部分护士的法律意识不强, 缺乏自我保护意识。 (2) 部分护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中, 巡视不及时、观察不认真、不仔细, 故记录不能客观地反映患者情况。 (3) 护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中, 护士往往只重视解决患者的实际问题, 而不重视护理文件的记录。 (4) 护士的语言表达能力和综合素质较差, 其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求。 (5) 基层医院, 由于地理位置偏僻以及经济条件差等各方面的原因, 导致信息闭塞, 知识更新速度减慢, 护理新技术新理论不能及时掌握及应用到临床, 有些护理措施不能准确执行到位, 导致护理记录不能完善。 (6) 护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中, 不停地执行医嘱, 各种记录又要占用护士大量的时间及精力, 使护士身心疲惫, 况且重复记录越多, 越容易出现失误。 (7) 患者及家属不信任。一直以来, 护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱、只会打针、输液, 不愿与护士交流病情, 这些也造成了在书写护理记录中的不便。

3.2 对策

3.2.1强化护理安全与法制知识教育。

长期以来, 护士主观上更多考虑患者健康问题, 往往忽视自己身边的法律问题。特别是在举证责任倒置情况下的医患背景下, 极易引发医疗护理纠纷。因此, 护士应加强法律知识的学习, 做到知法、懂法、用法律来约束自己行为。护理文书实际上是最重要的法律性文件, 是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据, 具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义, 确立了其严肃性、真实性和科学性, 因此, 在一定程度上, 可以说护理文书的书写规范是履行法律义务而不是完成一项简单的工作任务。

3.2.2 注重教育, 提高素质, 加强规范化培训。

加强对护士规范化培训和继续教育学习, 进修深造, 提高整体技术水平。强化病历书写要求, 定期进行病历书写质量的检查、讨论、分析, 通过考核培训提高护理文书的书写能力。同时培养护理临床观察习惯, 提高护士的评估观察能力和记录水平

3.2.3 加强护理记录书写各环节的质量控制, 提高护理文书质量

(1) 科室每份病历分到个人, 先个人自查, 并将检查出来的问题记录到专用的本子上, 落实到个人, 及时整改; (2) 科室环节质控, 护士长、责任组长每天对C、D型病历重点监控, 发现问题及时整改; (3) 加强护理部三级质控的指导作用, 护理部每月组织相关护士长对全院的护理文书进行检查, 对存在的问题及时反馈, 对共性问题在每月的护理质量分析会上通报并提出整改措施。三级护理质控人员对护理记录书写质量检查, 分层负责, 层层把关, 做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.4 加强医护交流, 避免记录不符

医疗护理记录的不符, 主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的[6], 护士要随时看医生的病志, 遇到不同时要及时找医生核实, 达到统一, 另外要加强护患沟通技巧, 加强与患者的沟通, 了解并切实解决患者的需求, 取得患者的信任, 掌握更多的第一手资料, 做到因人施护、因病施护, 对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.5 科室内每月组织护理病例讨论

针对护士在书写中存在的问题进行分析, 提出解决方法, 提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中, 并相互交流书写护理记录的经验, 同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录, 每次新进人员要及时培训。

3.2.6 依据标准, 不定期抽查依此质量评价标准

护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查, 将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上, 护理措施是否科学、合理、可行, 记录是否及时、客观、真实等质量方面。

总之, 通过采取强化护士法制观念、提高护士整体素质、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后, 我院护理文书书写质量得到了大幅度提高, 护理文书书写合格率达标。

摘要：随着《医疗事故处理条例》实施以来, 护理文书在医疗事故争议中, 也倍受人们关注。因此, 提高护理文书书写的质量, 对于公正判定医疗事故责任具有重要意义[1]。笔者通过对在架病历和终末病历的检查, 对查出问题进行原因分析及整改, 针对性地组织学习护理文书书写规范及质量讲评, 加强护理文书质量控制, 以提高基层医院护理文书的书写质量。因此, 通过分析护理文书书写中产生问题的原因, 有针对性地采取措施解决问题, 可以有效提高护理文书书写质量, 同时减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

关键词：基层医院,护理文书,常见缺陷,原因分析,对策,质量控制

参考文献

[1]精神科护理文书书写调查分析[Z].首席医学网, 2006, 07 (02) :269.

[2]金晓燕.医疗护理文件记录[J].基础护理学, 2010, 2 (4) :351.

[3]吴爱桂.护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].中华现代临床护理学杂志, 2009, 4 (3) :182.

[4]黄云娟.护理文书书写中存在的法律责任问题[J].中国实用护理杂志, 2005, 6 (6) :71～73.

[5]吴爱桂.护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].中华现代临床护理学杂志, 2009, 4 (3) :182.

护理文书书写缺陷与对策 篇3

【摘要】目的 提高护理文书书写质量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病历130份，对其质量进行检查，对存在的不足之处进行归纳整理，分析原因，提出并制订整改措施。结果 护理文书书写缺陷较前明显较少，质量得到提高。结论 建立健全机制，加强环节控制，进行针对性的培训，对减少护理文书书写中的缺陷起到非常重要的作用，有利于护理质量的提高。

【关键词】护理文书 缺陷 对策

【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0664-01

随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。护理文书不仅是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，更是客观反映患者疾病经治疗后转归的动态记录，是病历的重要组成部分。它不仅是衡量护理质量水平的标准，更是医疗事故处理的重要依据，在《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料，护理文书就是举证倒置的重要材料，因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。

1 资料与方法

1.1临床资料

自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病历130份，平均每月21.7份，其中一级护理8份，手术病历108份。

1.2方法

通过对病历的首次护理记录单、医嘱单、护理记录单、体温单、手术护理记录单等护理文书的检查，对存在的隐患、问题、缺陷进行了归纳整理，认真分析原因，提出并制订了整改措施。

2 隐患问题及缺陷

2.1医护记录不一致，如首次护理记录单或重症护理记录单与病程记录的入院时间、生命体征、患者主诉或药物过敏史等存在一项或多项不一致。

2.2护理记录有漏项、涂改、划痕、潦草、代签名等现象。

2.3记录不及时[1]，有些护士习惯于完成当班任务后，才补记护理文书且没有认真核对医嘱下达时间，造成执行时间、书写时间与医嘱下达时间不相符，违背执行医嘱的原则，尤其是临时医嘱和首次护理记录单常常出现这样的错误。

2.4记录不详细、过于简单，手术病人只记录了术前准备而无具体术前准备内容；术后病人只记录了一般情况，如各种管道通畅而引流液的色、质、量记录不清或不全面；有出现病情变化后的处理，没用用药后的病情观察及症状改善情况。只注重口头宣教而忽略了护理记录。

2.5内容不连贯，个别护士只注重记录本班内的病情变化，不注重前面的内容，造成不能及时的反映出病人的动态病情变化。

2.6护理记录过于口语化，医学术语使用不准确，灌肠后未标识或标识错误；高热患者物理或药物降温后未注明体温变化情况，标识药物敏感试验结果笔色错误。

3 原因分析

3.1与医护沟通有关，医护双方在收集患者资料过程中因信息来源的误差，事后又未及时进行沟通造成记录不一致。

3.2与护士知识缺乏有关，大多护士基础学历较低，平时又不注重知识的积累，只掌握有限的专业理论和技能，专业知识更新较慢，医学基础知识掌握不牢固，造成书写护理记录连贯性较差，过于口语化。

3.3与护士工作量有关，责任护士管的床位较多，工作量较大，忙于操作，无暇询问病史，注重数量要求，不求质量高低，使护理记录的书写处于被动应付状态；护士在临床上又承担多种角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲惫，使得护理工作做了，护理文书却没有及时记录甚至没有记录。

3.4与护士长的管理有关，在责任护士的安排上有轮转现象，对责任护士的能力评估不准确，指导不够。科室护理病历的考核奖励机制不够健全，不同程度地影响了护理病历的质量。

3.5与法律意识有关，大多护士着重于忙于临床护理技能性工作，对护理文书的书写缺乏根本性的认识，一方面源于法律法规知识的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。

4 整改措施

针对工作中护理文书存在的隐患问题及缺陷，科室从以下几个方面加强护理文书的管理，从而有效减少了护理文书书写中的不足，提高科室护理病历书写质量。

4.1加强法律知识教育。科室组织护士认真学习《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》等相关的法律、法规，规范护士执业行为。护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范的有关要求，组织全院护理人员分期分批认真学习，聘请律师，结合医疗诉讼案例，进行专题法制教育，对医疗事故案例进行分析，重点讲解医疗护理文书在医疗纠纷中的法律作用，使护士充分认识到即使护士按规定实施了各項护理措施，但如果没有详细的护理记录，一旦发生医疗纠纷，就拿不出确凿的证据为自己辩解，使护士能够从思想上重视，充分认识到护理文书书写质量的重要性。

4.2加大督察和指导力度。医院逐步完善护理文书质量监控体系，针对护理文书制定专项检查考核评分标准，每月对护理文件书写进行交叉检查，对整体护理的落实及护理文书书写质量进行管理。病区设立由护士长、责任护士组成的指控小组，责任护士每天检查夜班护士的书写质量，护士长每天检查急危重患者的护理记录，对每份出院病历进行把关，对存在的共性问题在晨会或业务学习中讨论、规范并指导正确书写，对个别存在的问题及时向当事护士反馈，将不安全因素消灭在萌芽中。同时，按照护士能力分工，实行绩效考核制度，工作质量、多少、性质、岗位的不同等与奖金分配挂钩，提高护士工作的积极性。

4.3与医生多交流、勤沟通。护士在执行医嘱不明白或在收集病人资料发现医护记录不一致时，应找医生予以核实。护理记录应是在临床观察到的客观存在的病情以及护士所做的治疗与护理，维持最新状态反映病情变化，并且及时通知医生。在抢救患者、诊治处置患者的过程中[1]，医护更应该及时沟通，严格执行核对、查对制度，避免发生不必要的医疗纠纷。

4.4加强业务技能学习。科室针对年轻护士多，临床经验少的情况，开展分层次的业务培训和学习，组织全科护士认真学习《病历书写基本规范》，利用晨晚间交班进行提问巩固学习效果；鼓励护士积极参加护理部组织的业务培训、知识讲座与考核，把考试成绩记录在护士个人技术档案上，作为年终奖励和晋级的依据。

4.5完善人员配置。护理部合理进行人力资源的调配，保证了临床护理人员比例适当。实行弹性排班制，工作量大时段增加人员，提高管理效能帮助护士解决实际问题，使护士身心健康得到保障，从而可以全身心的投入到护理工作中去。

5 讨论

护理文书书写是临床护理工作的重要组成部分，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心、而且也反映了护理管理的整体水平。因此，在护理管理中必须充分重视护理文书的书写质量。加强护理文书的环节控制，发现问题及时反馈整改，发挥临床路径管理的优势作用，用科学化、标准化的管理模式，对护理文书书写质量进行质控。自实施新举措以来，通过医院和科室的共同努力，护理文书在记录的客观性，书写内容的完整性，时间的准确性，病情观察的动态性，护护书写的连贯性，医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在的不同差距和缺陷得到较好的改善，护理文书书写质量得到显著提高。

参考文献

护理文书 缺陷分度 篇4

护理文书包括入院评估单、入院告知书、三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单。根据缺陷的多少与缺陷的程度分为五级：

Ⅰ级(优)：0－5个轻度缺陷。

Ⅱ级(良)：1个中度缺陷，或6－9个轻度缺陷。Ⅲ级(合格)：2个中度缺陷，或10－15个轻度缺陷。Ⅳ级(不合格)：3个中度缺陷。

Ⅴ级(劣级)：1个重度缺陷，或1个单项否决。

（一）入院评估单缺陷

1、中度缺陷：（1）24h内未完成；

（2）有过敏史者未详细填写过敏的药物或食物名称；

（3）记录内容填写与护理记录明显不一致，影响对病情的判断，如： 1)皮肤有破损或压疮为记录或与护理记录单的记录不相符； 2)入院时发热、休克、高血压等记录与护理记录单不符； 3)其他情况填写与病人实际情况不符等。

2、轻度缺陷：

所列项目填漏一处，如：

1）有既往病史者漏填或未写明所患疾病的医疗诊断； 2）生活习惯有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠药物时漏写药名、剂量。

（二）入院告知书缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人签名。

2、轻度缺陷： 缺告知人签名。

（三）三测单缺陷

1、中度缺陷：

（1）测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如： 1）出入水量记录不一致；

2）大、小便记录与护理记录单不一致；

3）医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录； 4）辅助呼吸时，未用“A”表示。

（2）有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；（3）三测单相应时间栏内填写“外出”“拒测”，护理记录单上未记录原因；（4）体温和脉搏重叠时标志错误。

2、轻度缺陷：

（1）楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字，填写错误或遗漏。遇新年或月未按要求填写；（2）入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；（3）病期或术后病期错填、漏填一处；（4）三测标记未连线一处；（5）大、小便记录漏记一处；（6）漏填24小时出入水量或尿量一处；（7）漏填每周一次血压、体重等；

（8）三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观。

（四）长期医嘱单(以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关)

1、中度缺陷：

（1）医嘱剂量、用法、配伍错误；

（2）患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单上不一致；（3）病人出院或死亡后长期医嘱未停。

2、轻度缺陷：

医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。

（五）长期医嘱执行单

1、重度缺陷：

（1）皮试(+)的药物仍有执行签名；（2）医嘱取消或作废后仍有执行。

2、中度缺陷：

（1）执行者无核对着签名；（2）执行者签名漏一处；

（3）因故未执行的医嘱，在备注栏中未说明原因，执行时间栏内未写“未执行”及签名；（4）抗生素的皮试结果一处未标注；

（5）手工抄写的长期医嘱抄写人和核对人在本条医嘱的“备注”栏上下两格未签名一处；（6）手工停止的医嘱未在备注栏中写“停止”，及停止时间与签名；（7）医嘱处理不正确，长期医嘱执行单内出现临时医嘱；（8）医嘱内容涂改；

（9）执行单上的时间与实际执行时间不一致。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）粘贴单楣栏填写不完整，粘贴不整齐、不规范，页面不整洁；（3）医嘱未分页打印一处；

（4）配药者和执行者是同一人时，“配药”栏缺签名一处。

（六）临时医嘱单

1、重度缺陷：

（1）医嘱取消或作废后仍有执行；（2）输了血无合血单；（3）皮试无结果标识；

（4）皮试(+)的药物仍有执行签名；

（5）需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。（6）两种皮试药物在同一时间做皮试

2、中度缺陷：

（1）缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；（2）临时医嘱代签字；（3）输血无两人签名一处；（4）已输血的合血单上无两人签名；（5）“ST”医嘱15分钟内未执行；（6）皮试未注明药物名称；（7）皮试结果无签名；

（8）因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理记录单上未说明原因；

（9）“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名，在护理单上未记录原因；

（10）长期医嘱记录在临时医嘱单上。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）皮试结果阳性未用红笔表示；（3）取消医嘱未用红笔，格式不正确。

（七）护理记录单

1、重度缺陷：

（1）护理记录单缺页；

（2）抢救记录未按规定内容书写，如： 1)抢救结束6小时内无记录；

2)危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。（3）未按医嘱或护理常规观察病情，如： 1)缺生命体征记录一次；

2)静脉使用血管活性药物无血压观察记录；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班记录一次，病重病人未2天记录一次，一般病人未每周记录1～2次；（2）病情动态变化未按日期顺序记录(转科时科与科之间的记录未按时间顺序记录)；

（3）入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录；

（4）用强效缓痛剂后未记录；

（5）临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因；（6）在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状；

（7）入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；（8）病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；（9）未正确使用医学术语；

（10）总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致；

（11）因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；（12）引流物未记录性状及量。

3、轻度缺陷：

（1）楣栏漏填，页码不正确；

（2）日期书写不规范，时间未使用24小时制；（3）“重”“危”在病情栏内无记录；（4）新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；（5）同一时间内记录完毕，未按要求签全名；（6）瞳孔观察标记不规范；（7）卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；（8）总结出入水量的时间与真实时间不符；（9）总出量未记录在出量栏中最后一空格内；（10）总出入量数字下未用红笔画“=”。

（八）手术护理记录单

1、中度缺陷：

（1）无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接班护士签名；（2）灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；（3）各项记录与病人真实情况不符。

2、轻度缺陷：

其它项目漏项一处。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、损毁、添加记录内容。（2）未按要求观察病情，如：

1)高热的病人在三测单与护理记录单上均缺常规体温观察记录； 2)新入院病人三测单和护理记录单上均无三测、血压、体重记录； 3)住院病人三测单和护理记录单上均无每周一次血压、体重记录； 4)三测单和护理记录单上均未按要求记录24小时出入水量、尿量等。

2、中度缺陷

（1）医疗、护理记录不一致；

（2）医学术语错误不通顺，使用主观判断一处。

3、轻度缺陷：

（1）未正确使用公历年、北京时间、二十四小时制；

2022年护理文书缺陷原因分析及对策护理部 篇5

护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。

一。护理记录书写缺陷护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分，必须与医疗记录一致。出现医护记录不一致表现为：①病情判断差异。如1例颅脑外伤病历中医生记录为患者神志昏迷，而护理记录为意识清楚；②护理体检不全面。医生记录甲状腺有2个2 cm×2 cm的肿块，而护理记录为1个1 cm×2 cm肿块；③病情变化时间、患者主诉内容记载不同。如急性阑尾炎病历中，医生病程记录为“患者转移性右下腹痛4 h，伴恶心，无呕吐”，而护理记录中记载“患者转移性右下腹痛7 h，伴恶心，呕吐胃内容物2次”。这种不一致可导致医疗纠纷。护理记录与其它护理文书记录不一致护理记录要求科学记录护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免出现同一病历自相矛盾的现象。如体温单上记录“离院”、“请假”，护理记录却显示此时间段的生命体征。缺乏准确性、客观性《护理记录书写规范》明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的实际过程，使用医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，并应努力做到“写你所做的，做你所写的”，注重客观资料的描述，而不要将主观分析或计划性的内容书写于护理记录中。特别是对患者的引流量，出入量，呕血或便血的量、性状、颜色，伤口渗血情况，抢救时间等描述不确切；或是出现生命体征平稳、正常，血压偏高，无明显出血倾向，一般情况可，睡眠良好等属于主观内容的描述，严重影响了护理记录的准确性和客观性。护理记录重点不突出，书写格式不规范,字迹潦草表现在记录内容千篇一律或过于简单，语言表述不清，缺乏逻辑思维性，不能体现专科疾病护理的特点，缺乏动态的与护理活动相关的记录，重点护理内容不突出。同时，书写护理记录应格式正确、统一，字迹清晰可辨，严禁涂改，尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或字迹潦草，一旦发生医疗纠纷将失去说服力。

二.原因分析： 客观原因护理工作量大，人员缺编，综合素质和工作能力参差不齐:护理人员严重缺编，住院患者周转快且危重患者多，特级护理、一级护理比例高，护理工作量大，使护理人员忙于应付常规工作，没有足够的时间认真仔细地进行护理记录。同时，护理人员素质、观察能力、护理能力及书写表达能力等参差不齐，以致不能客观、真实、准确、及时、全面地记录患者的病情及实施护理措施的情况。

2.1.2 医生和护士之间缺乏及时而有效的沟通：由于资料收集渠道、方法不同，判断能力的差异及部分患者提供资料的随意性，加上医护间缺乏及时的沟通，易导致医护记录不一致。

2.1.3 护理记录表格缺乏统一标准且记录重复：护理记录表格不统一，需护士采用文字记录的内容较多，且部分内容如生命体征、液体出入量、健康教育实施及评价等与体温单、护士交班报告内容重复，致使护士在繁忙的工作中花费大量时间重复劳动。

2.1.4 缺乏控制护理记录质量的有效环节：护理管理者加强护理记录的监查力度是提高护理记录质量的关键，特别是危重患者的护理记录更要增加检查次数[，而缺乏“检查—反馈—改进”这种循环质量控制环节，必然阻碍护理记录质量的提高。

2.2 主观原因

2.2.1 法制观念或责任心不强，缺乏自我保护意识：由于护士对护理记录的重要性认识不足，缺乏法

律意识，尤其是面对新形势下的举证责任倒置感悟不深，甚至有的护理人员对工作缺乏认真负责的工作态度，出现漏记、错记、乱记等现象，极易引起法律纠纷。

2.2.2 对护理程序理解不清：护理记录应充分体现护理程序，即评估—诊断—计划—实施—评价这5个步骤。当我们发现问题时，及时实施计划，要求在规定的时间内进行评价并及时做好记录，而不是采用功能制护理的书写方法，只把病情、护理措施记录清楚即可。改进对策

3.1 加强护理人员法制观念，提高法律意识目前尚有护士没有充分认识到，即使在护理患者的过程中没有失误，但由于护理记录的缺陷，也会使医务人员在医疗纠纷中承担本不该承担的法律责任；也没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用；更没有充分理解在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须具备依法行医的综合素质。因此，有关部门需教育护士认真学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任、护理人员伦理规则等相关法律知识，并通过典型案例分析、护患纠纷讨论的方式，使广大护士清醒地认识到护理记录是重要的法律文书，明确自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性，认真地书写各种护理文件，达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.2 加强培训，提高护士的业务水平和综合素质护理记录反映了护士在观察、诊疗护理过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。高质量的护理记录是基于护士正确判断病情变化、及时做出相应处理、严格遵守操作规程的基础上。因此，在注重组织护士学习《护理记录书写规范》的同时，更要加大基础理论知识、专科知识培训力度，通过护理查房、业务学习、护理病历讨论、晨会提问等多种形式，培养主动思考问题的习惯，提高护士观察能力、信息收集能力、分析能力、应急能力、健康教育能力、语言表达和文字归纳能力，全面提高护士的业务素质。另外，还应注重职业素质教育，培养严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，增强责任心，加强敬业精神，树立护理文书书写质量的责任意识，全面提高综合素质。

3.3 推行科学合理的记录方法，全面提高书写质量，总结归纳出护理记录应遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”的原则，值得借鉴，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。焦点式护理记录是指以患者目前最重要的问题作为焦点，然后将疾病的发生、病情、症状、体征或事件加以说明，将护理人员为此所执行的护理活动，患者接受护理后的反应、结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。弥补了单纯由护理诊断

引导护理记录的局限性，具有真实再现护理过程、利于工作的有效衔接等优点。

3.4 加强护患沟通与医护交流

3.4.1 及时收集相关信息:护理记录的原始资料源于患者，是由护理人员不断深入病房，用感觉和视觉等感官所收集的患者资料，决不是护士坐在办公室凭借想象就能写出高质量的护理记录的。所以，护士应经常到病房与患者交谈，收集相关的信息资料，及时发现问题、解决问题。

3.4.2 与医生主动交流:特别是对关键性的语句及数字首先经主管医生核查后再记录；发现书写记录不一致时，应及时与医生核实，避免同一份病历出现医护记录不一致的现象。责任护士每天上午参与医生查房，这样有利于全面了解病情及治疗过程，医护信息及时交流，提高护理记录质量，提高护士业务水平，提出医护文书一体化设想，即医护客观病史统一表格化，主观病史一体化，将医护记录的不一致降到了最低限度，有效地促进了医、护、患间的合作。

3.5 合理配置人员现阶段护理人力资源不足已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈[21]。面对这种现状，更需要护理管理者充分理解整体护理的精髓，科学安排班次和分配值班护士每日分管患者。做到8 h值班8 h负责，使患者均有专人负责，并完成护理记录；充分发挥高年资护士的指导作用，把好质量关。

护理文书书写规范及管理规定 篇6

基本原则与要求

一、基本原则

1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、书写要求

1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

护理文书书写规范

各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）

（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若

（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：

（1）入院时间；

（2）手术（不写名称）；

（3）转科（注明科别）；

（4）分娩时间；

（5）出院；

（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。

（7）体温拒试应写“拒试”。

（三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。

1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。

2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。

3、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。

5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。

6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。

7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。

8、血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。

9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。

10、页码以蓝笔写。

（四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。

1、口内温度以蓝点表示“?”。

2、直肠温度以蓝圈表示“○”

3、腋下温度以蓝叉表示“×”

4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。

5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。

（五）脉搏：

1、脉率以红点表示。

2、心率以红圈表示。

3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。

（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

二、医嘱本

（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。

（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。

（三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。

（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名。

（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、服药单。

（六）各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。

（七）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。

（八）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。

（九）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。

三、病室报告本

各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。

（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。

（二）按床号顺序报告下列情况的患者：

1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。

2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。

3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。

4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。

5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。

（三）报告内容：

1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。

2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。

3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。

4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。

5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。

6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

首次护理书写要求

入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。

1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2．有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。

3．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

4．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。

5．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。

6．皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

住院首次护理记录单填写说明

一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。

二、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写阿拉伯数字。

三、出生年月日应按公历填写。

四、中医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中医门（急）诊诊断。

五、西医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的西医门（急）诊诊断。

六、主诉：应以专业术语，不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外。

七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等。

八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。

九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。

十、告知内容包括病区环境、有关规章制度（如探视、进餐、作息时间等），经治医师和责任护士等。

十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目。

一般患者护理记录书写要求（护理记录单一）

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

1.楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2.日期记录为“年—月—日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。

3.记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。

4.病情稳定的普通患者每三日记录1次。入院当日、手术当日天及出院前应有记录，患者病情变化时随时记录。入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项。手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同。出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。

危重患者护理记录书写要求（护理记录单二）

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。

内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。

1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。与医嘱时间一致。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。

3．记录内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸的单位为“次/分”。④血压单位用“mmHg”。⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，应分别写明两侧瞳孔的实际大小。⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。

4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次，病情发生变化时随时记录。

5．记录应体现专科护理特点。应客观记录24小时内病情的动态变化，护理措施和效果，手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为6:00-18:00的出入水量，后者为6:00至次日6:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。

7．因故停止或更换液体时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明。

8．每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。

9．危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

10特殊监测结果表示：

（1）SpO的记录以数字表示，计量符号为“%”

（2）CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”。

（3）血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。

（4）皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况

（5）气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。

11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时，在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样，另起一行如实填写抢救经过。抢救内容书写完毕后，再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间，应具体到分钟，并在签名栏内签全名。

护理文件书写补充规定

1.护理单上不须填写的项目一律画“/”，方向同护理记录单。如：门诊中医诊断等。病人的出生年月日不填具体时间而画“/”，只须填写病人的年龄，以免与医生所写的不一致。

2.首次护理时间不可与病人入院时间相同，须在作完入院宣教等之后记录。如病人9AM入院，首次记录的时间可为9 30/AM，在4小时以内完成即可。因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间。

3.病人不可在护理记录单上签名，可在入院介绍下面书写，如：“为了您的健康，手术后未经医生许可，不可擅自坐起或下床活动，请病人签字”等，以为凭证。

4.病人术晨日的BP，护理记录单、三测单上均要填写。5.行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等。如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律，律齐等，小结时要记录波动范围。

6.护理记录要记录病人客观存在的症状，不要加上自己的主观判断。如不要写呼吸平稳，而记录呼吸的频率、节律等。

7.护理记录单

（二）每次记录要求空两格。药名要写全名、规范。如：不要把“地塞米松”写成“地米”，0.9%Nacl不可记录为0.9%盐水等。

8.发烧38.5℃以上的患者，应每4小时测一次体温，高热患者应每1小时测一次体温，并绘制在三测单上的相应位置。

9.规范病人不在病房的记录。若病人请假“写病人请假”，回家以后不要每次记，只须记录回病房的时间；若病人未请假，则每次均要写“病人不在病房”。未测者三测单不绘制，前后不连线。若病人回病房后，补测的生命体征记录在护理单上即可。

护理文件书写中的潜在的法律问题

一、体温单

1.体温单绘制与病人实际情况应相符。如病人外出、手术等体温未测时，体温不绘，前后不连线。

2.体温单与护理记录单应相符。如生命体征、出入量等。

3.体温不升填写正确

4.原始质料应真实

二、医嘱单

1.处理及执行医嘱时，做与写应同步。

2.护士执行医嘱后应签全名。

3.取消医嘱时再次用红笔签全名，护士应签在护士签栏内。

4.执行医嘱时间应具体。什么时间执行，签什么时间。医生开医嘱时间不对时，应指出。临时医嘱执行一组，签一组，谁执行谁签名。

三、护理记录单

1.记录书写应及时、准确。

2.护理记录书写应完整、详细。

3.记录书写应客观、真实，不能主观判断和虚构。

4.记录重点应突出和具有连续性，特殊用药、治疗后，应有效果观察。

5.健教告知内容应全面记录和体现。

6.护理记录书写应规范，记录应有针对性，运用医学术语。药名、治疗名等均应写全名。

2022年护理文书缺陷原因分析及对策护理部 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

基层医院各科室包括儿科、骨科、普外科、五官科、心血管内科、神经内科、神经外科、妇产科、感染性疾病科、呼吸科、胸外科病历各5份, 共55份进行病历评审。

1.2 方法

按照《病历书写规范》要求及《山西省病历书写评分标准》、体温记录单、医嘱单、病危 (重) 护理记录单、手术清点记录单评分标准进行评判。每种记录单100分, 一处缺陷按照各种记录单的评分标准要求扣除相应的分值。病历的总分= (体温记录单分+医嘱单分+病重护理记录单分+手术清点记录单分) ÷4。按照每份病历的分值由高到低评审出最佳病历。

2 结果

体温记录单缺陷7项, 医嘱单缺陷4项, 重症护理记录单缺陷6项, 手术清点记录单缺陷3项。

3 缺陷分析

3.1 缺陷类型

3.1.1 体温记录单缺陷

楣栏项目填写不齐全书写不规范;出入院时间不能具体到分钟;体温单出院时间与医嘱单执行时间不一致;体温、呼吸、脉搏记录不能按照规范要求执行;体温在39 ℃以上无物理降温标记;体重和身高在每页体温记录单上都是一样;漏填血压、呼吸、大小便次数等。

3.1.2 医嘱单缺陷

处理和执行医嘱漏签名;签字潦草;皮试医嘱漏记录结果及批号;执行医嘱时间记录不规范。

3.1.3 重症护理记录单缺陷

楣栏项目填写不规范;重症护理记录单停止记录时间与医嘱不符;记录内容不全面不连贯;记录液体入量不能详细记录药物名称和剂量;签名不规范;记录出量未能记录管道是否通畅及引流液颜色。

3.1.4 手术清点记录单缺陷

手术清点记录单设计不合理;消毒指示卡项目记录不全面;缺病房护士签名。

3.2 原因分析

①体温记录单的缺陷主要是由于工作疏忽、麻痹、责任心不强造成的。比如:楣栏项目填写不全。其次对《病历书写规范》的要求了解不够, 掌握的不透彻, 对那些具体细节的要求概念模糊。比如:出入院的时间要记录到分钟, 特别是整时出院。又如:漏记大小便次数及量, 年轻护士不太清楚要记录那一时间段大小便, 入院当天的大小便量容易遗漏记录。体温、脉搏、呼吸在手术前1 d和需要每天6次测量生命体征时也容易漏项。还有由于涂改、页面不洁、字迹潦草等原因重新抄写体温记录单后更容易漏记。不过只要加强责任心, 工作严谨认真, 稍加留心就会改善。②医嘱单的问题主要是由于工作忙遗漏签名, 已经皮试的结果及批号漏记录, 有时医生开出临时性医嘱护士未能及时发现, 另一方面护士查对医嘱不严谨漏签名。护士执行医嘱意识概念差, 导致立即执行的医嘱超过规定时间。③重症记录单的原因主要是护士知识面窄, 对专科疾病护理常规掌握不深, 导致在护理记录中没有实质性内容;另外没有学会怎样观察病情变化, 出现的阳性体征及异常情况缺乏评估及连贯性记录。④手术清点记录单缺陷的主要原因是对新的《病历书写规范》要求不熟悉, 一直沿用旧的手术护理记录单格式;另外也不了解消毒指示卡上填写六项内容要齐全。具体是消毒包名称、包装人的签名、消毒日期、失效日期、消毒锅号、锅次。疏漏了消毒锅号锅次的记录。⑤护士素质不高, 内涵质量不足。有一少部分护士消极怠工, 满腹牢骚, 应付了事。有一部分护士知识落后, 不求进取, 不知道应该观察什么, 记录什么, 内涵质量平平庸庸。

4 对策及建议

4.1 优化护理文书表格设计

根据《病历书写规范》要求及时更换表格, 全面、合理、规范的表格能够约束护理人员书写护理文书的行为, 可以节省劳动力, 提高工作效率, 使护士有更多的时间服务于病人。

4.2 规范护理文书书写内容

根据疾病护理常规及护理要点, 各科室制定常见病、多发病的护理文书书写模板, 具体要求观察哪些内容, 记录什么常规内容, 再根据病人本身的自身特点写出个性内容, 还可以根据专业自身特点, 设计专科护理观察的重点项目[2], 这样既全面又不容易遗漏。

4.3 加强护士护理文书规范化书写培训

从实习生、新上岗护士进行护理文书规范化书写的培训, 作为岗前培训的一项硬指标, 让他们一进入医院能够认识到病历书写的重要性。在岗护士进行定期培训, 加强学习使护理人员养成随时观察、随时记录的习惯, 对工作中遇到的新问题, 除了依照病历书写规范外, 还应该根据原始性、真实性、完整性、准确性、科学性、灵活性的原则, 力求准确反应病人病情及治疗护理情况[3]。及时记录各项护理文书的能力, 使护理文书起到既维护病人权利又保护护理人员自身权益的作用。

4.4 提高护士的综合素质

护理人员的素质高低决定护理记录的水平。护理管理者应该重视护士的继续教育, 可通过多渠道、多层次、多形式, 充分利用现有资源支持护士参加各种学习班, 接受各层次学历教育等。通过学习使护士认识到写好护理记录是护士的职责, 也是依法执业的要求。

4.5 加大病历质控力度, 完善三级质控体系

护理文书经过第一关自我书写、自我控制、自我完善。第二关科室指定责任心强或者护士长对护理文书进行审核, 及时发现问题及时改善。第三关护理部指定专职人员进行护理文书终末质量控制分析, 进行全面检查, 并提出指导性建议, 以减少病历“带病”归档。

参考文献

[1]卫生部.医疗事故处理条例[M].北京:法制出版社, 2002:1-3.

[2]李加宁, 宋雁宾.加强护理风险管理的思路与方法[J].中华护理杂志, 2005, 40 (1) :47.

2022年护理文书缺陷原因分析及对策护理部 篇8

1、加强责任心，培养严肃认真的工作作风。事实证明，有相当数量的护理差错事故是由于责任心不强造成的，做为管理人员要对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责。

2、管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。

3、落实护理各项规章制度和操作流程，使各项工作规范化，操作程序化。

4、抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的关键环节，预防为主。

易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面： ①人员方面：新护士；有思想问题未得到解决的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管理者的管理软抵触的人员、责任心不强的人员。

②时间方面：护士人手少时；快下班时；节假日；病人数多，特别是重病人多时；抢救工作紧张时；护士长不在班时；新护士或实习护士多时；人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施，以防止护理不良事件及护理缺陷的发生。

临床护理缺陷分析及防范对策 篇9

护理工作由于繁杂、琐碎, 在工作中难免会发生护理缺陷, 甚至引发护理纠纷, 而了解护理缺陷发生的原因, 采取相应的防范对策, 对控制护理缺陷的发生, 保障病人的医疗、护理安全, 将起到积极作用。

1常见的护理缺陷

1.1 医嘱处理缺陷

包括医嘱处理不及时;医嘱转抄错误;医嘱签字后未执行等。

1.2 口服药发放缺陷

包括口服药错发、漏发、早发或迟发;发药后对病人交代、解释不详, 致多服、漏服、错服、误服。

1.3 注射、输液缺陷

包括错注、错输、漏注、漏输;注射输液中药名、剂量、浓度、方法、时间发生错误;用药速度快慢调节发生错误。

1.4 护理处置缺陷

包括护理不周, 发生褥疮、烫伤者;昏迷、躁动病人或无陪伴的小儿坠床, 造成不良后果者;手术、检查病人应禁食而未禁食以致拖延手术和检查时间者;各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤影响手术及检查者;抢救时执行医嘱不及时或延误供应抢救物资、药品影响治疗抢救者。

1.5 护理观察缺陷

包括观察病情不细致, 病情变化发现不及时, 延误病情者;交接班不认真, 不能按要求巡视观察, 工作发生失误;发现问题, 报告不及时或主观臆断, 擅自盲目处理者;监测数据不准确、不真实, 弄虚作假者;护理观察项目遗漏, 发生漏测、漏看、漏做者。

1.6 护理记录缺陷

(1) 资料收集不准确。资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。如小腿外伤病人入院时已出现骨筋膜室综合征, 下肢肿胀明显, 护理记录中未详细记录入院时的情况。上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患, 在实施举证倒置的程序中, 导致院方证据不足。 (2) 功能锻炼记录无连续性。护士只注重临床护理操作, 未及时对功能锻炼效果进行评价, 记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程。若出现医疗纠纷无法反映病人在住院期间功能康复的过程。 (3) 康复理疗告知内容不全。其主要表现在告知内容不具体, 甚至由此引发疾病加重者。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中, 应向病人及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。 (4) 安全宣教知识不全。护理记录书写规定, 骨科安全知识宣教与书写记录一致, 必要时并建立签字制度。而临床护士只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位, 无详细记录, 一旦病人发生意外, 引起医疗纠纷, 空口无凭。 (5) 医疗记录与护理记录不一致。临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料, 也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上, 也有其不容忽视的重要性。因为护士专业水平有限, 经验不足, 以及医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差, 医护人员之间缺乏沟通, 使医护人员记录不一致, 引起病人及家属对病情记录的真实性表示怀疑。一旦发生医疗纠纷, 作为举证材料在法律面前显得苍白无力。

1.7 消毒隔离缺陷

包括各种无菌技术操作管理不善而发生感染者;消毒液浓度配制不准确发生感染者;器械清洗灭菌不彻底, 培养有细菌生长;一次性用品处理不当发生意外者;院内感染监测项目未达标准者。

1.8 输血及血标本采集缺陷

包括输错血液者;漏采、漏送血标本;血标本注错试管, 或在输液、输血的针头处采集血标本, 影响化验结果者。

2护理缺陷原因分析

2.1 工作责任心不强、缺乏安全意识

极个别人员工作责任心不强, 安全意识淡漠、惰性严重, 缺乏自我约束能力和慎独精神, 不能严格遵循工作制度和操作规程办事, 导致护理缺陷发生。

2.2 临床经验少, 业务水平低

调查显示, 护理缺陷发生率与发生缺陷人员的护龄和职称密切相关, 护龄和职称越低, 差错发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。

2.3 行为、心理因素

观察发现, 发生护理缺陷的人员, 并非全是责任心不强、业务素质差者, 有相当一部分是勤勤恳恳、兢兢业业的护理工作者。从主观上, 谁都不愿意发生缺陷, 但往往却发生了, 这与某些行为、心理因素密切相关。

2.4 管理因素

(1) 管理者思想麻痹, 安全意识淡漠。管理缺乏力度, 责任不清, 奖罚不明, 质量控制措施形同虚设流于形式。任务观念强, 报喜不报忧, 对上应付了事, 对下放任自流, 甚至包庇、袒护不良行为。 (2) 管理重心偏移, 管理职能受到影响。由于多方面原因, 护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理, 严重影响了护士长的管理职能。

3护理缺陷的防范

3.1 强化安全意识, 健全各项护理规章制度, 增强法律意识教育

进行安全教育, 强化安全意识, 防患于未然, 落实护理工作制度, 经常性的学习医疗安全知识和有关法律、法规, 建立健全规章制度并认真落实。如:查对制度, 交接班制度, 执行医嘱制度, 差错事故分析讨论制度等。

3.2 提高护士业务水平, 充分发挥高年资护士作用

因为高年资护士既有牢固的专业知识、熟练的操作技能和丰富的临床经验, 又有高度的责任心和善于及时发现、处理问题的能力。高年资护士要为年轻护士把好关, 做好传、帮、带、教, 工作安排上要新老搭配, 以老带新, 以此防范护理缺陷出现。制定新护士培训计划, 按计划对新护士进行培养, 有明确的考核标准, 分阶段定时考核, 特别是在强化巩固“三基”培训的同时营造学习上进的氛围, 鼓励护士参加各种与专业相关的学术活动, 定期在病区举行专科知识培训, 选送护士外出进修, 提高护理人员的综合素质, 形成业务水平稳定、思想素质过硬的护理队伍。

3.3 加强管理、履行管理职能

实行全面的质量控制, 充分发挥质控组织作用, 遵循护理质量标准, 防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施, 尽力将缺陷消除在事前。建立护理缺陷分析讨论机制, 每月无论有无缺陷, 都要组织人员进行分析讨论, 有则改之、无则加勉, 以此防范缺陷。

总之, 在临床护理工作中, 高度的责任心和预防为主的安全意识是每个护士必备的基本素质。加强护理缺陷管理, 认真履行职责, 严格执行护理制度和操作规程, 提高护士素质和能力, 是预防或杜绝护理缺陷发生的有效措施。

参考文献

[1]张福英.74例次护理缺陷原因分析及防范对策 (J) .护理实践与研究, 2009, 6 (12) :68-70.