护理人员护理文书书写规范培训试卷

护理人员护理文书书写规范培训试卷（精选8篇）

护理人员护理文书书写规范培训试卷 篇1

护理人员护理文书书写规范培训试卷

科室 姓名 得分

一.填空题：（20分，每空0.5分，将正确答案写入括号，错填或漏填不得分）1.体温单用于记录患者体温、脉搏、（）及（）。

2.体温单主要由（）填写，住院期间体温单排列在病历（）。3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用（）表述，不书写（）。

4.在体温单（）之间的相应格内用（）纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

5.体温单上的时间的书写按（），死亡时间以（）的方式表述。6.手术后日数自手术（）开始计数，连续填写（）天。

7.体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。

8.体温骤然上升（）或突然下降（）者要进行复试。

9.发热患者（）每（）测试1次，如患者体温在38℃以下者，（）酌情免试。10.应在（）测试体温时询问患者（）内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。11.大便失禁，用（）表示；人工肛门用（）表示。

12.手术清点记录是指（）对手术患者术中所用（）、器械、敷料等的记录。

13.病重（）患者护理记录是指（）根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的（）。14.病重（）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、（）和（）等。15.手术清点记录，须由（）、（）在清点记录单上签全名。

16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间（）及（），以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。17.护理日夜交接班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。

18.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为（）医嘱单和（）医嘱单。19.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写； 护士不得（）。20.下达医嘱时要注明（），并具体到（）。

二.单选：（10分，每题1分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分）1.关于体温单的记录描述错误的是（）。A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天

B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天

C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）E.外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连

2.护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.下列描述错误的是（）。A.入院当天应有血压、体重的记录

B.血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次 C.手术当日应在术后常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内 D.入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示 E.如在下肢血压应当标注

4.关于手术清点记录描述错误的是（）。

A.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写

B.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由器械护士如实记录

C.手术中追加的器械、敷料应及时记录

D.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师 E.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名

5.关于病重（病危）患者护理记录叙述错误的是（）。A.书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

B.书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.记录应当根据相应专科的护理特点书写

D.详细记录出入量，每班小结出入量，各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。

E.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次 6.关于护理交接本报告书写叙述错误的是（）。A.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。

B.书写顺序：死亡、出院、转出、入院、转入、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者 C.出科患者记录床号、姓名、诊断、转归

D.入科患者及转入患者记录床号、姓名、诊断及重点交接内容

E.病重（病危）患者记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上 7.护理交接本报告对外出请假的患者记录内容不包括（）。

A.请假原因 B.请假时间 C.医生意见 D.患者去向 E.告知内容等 8.关于医嘱叙述错误的是（）

A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录 B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

C.医嘱不得涂改, 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名 D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

E.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6小时内据实补记医嘱。

9.护理交接本报告中病情变化的患者应记录的内容不包括（）。

A.本班主要病情变化 B.病情变化原因 C.本班护理措施 D.下一班次护理观察要点 E.后续治疗 10.患者的出量记录不包括（）

A.尿量 B.痰量 C.引流量、D.呕吐量 E.出汗量 三.多选：（20分，每题2分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分）

1.根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）要求，护士需要填写或书写的护理文书包括（）

A.体温单 B.医嘱单 C.手术清点记录 D.病重（病危）患者护理记录 E.护理日夜交接班报告

2.下列描述正确的是（）

A.以“×”表示腋温，以“●”表示肛温，以“○ ”表示口温

B.降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温与降温前体温相连 C.患者高热经多次采取降温后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在交班报告本中 D.体温骤然上升（≥2.0℃）或突然下降（≥1.5℃）者要进行复试，在体温左上角用红笔划复试标号“√” E.常规体温每日15:00测试1次，手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。3.关于脉搏、呼吸描述正确的是（）A.脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

B.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”

C.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。D.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

E.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R，不写次数。

4.护理交接本报告中对特殊治疗检查的患者应记录的内容不包括（）A.所做治疗的名称 B.护理观察要点 C.注意事项 D.治疗前准备 E.治疗效果

护理人员护理文书书写规范培训试卷 篇2

1 对象与方法

1.1 对象

116名护士均为我院近3年来招聘的护理专业毕业的新护士, 其中工作1年以内的42名, 工作2年以内的44名, 工作3年以内的30名。均为女性, 年龄18岁~24岁。学历:本科32人 (27.59%) , 大专84人 (72.41%) 。培训前通过护理文书理论与实践考核, 发现其护理文书书写存在较多问题。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

护理部从20个病区中抽选高年资的内、外科护士长各3名, 以及终末专职病历质控员组成护理文书质控组并担任教学老师。培训时间为2013年10月—11月共8周时间, 每周四晚19:00~21:00。培训安排及目标: (1) 第1周~2周:学习《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范 (试行) 》、《湖北省护理文书书写规范》、《湖北省护理文件书写质量考核标准》。采用集中授课形式, 使新护士充分认识护理文件在医疗纠纷或医疗事故中的重要举证作用, 掌握书写规范以及考核标准。 (2) 第3周~6周:采用护理查房的教学方法对新护士进行专科指导, 各个病区护士长在本科选1例典型病例, 6名护理文书质控组护士长先完成本科的护理查房教学任务, 然后配合另外14个病区的护士长依次完成护理查房教学, 共4周时间。现场护理查房教学主要指导新护士观察患者病情, 按观察内容分疾病常规内容、患者个性内容、专科护理观察的重点内容, 使新护士从被动做记录变为主动思考, 对各科疾病的护理问题进行客观分析并记录。同时, 现场护理查房教学也让新护士认识到只有深入病房, 多与患者沟通, 掌握第一手临床资料, 才能做到记录准确真实, 避免前后记录不一致的现象发生[2]。 (3) 第7周:质控组教员到病案室抽取近期病情复杂、护理措施多的患者病历5份进行教学讨论。教师先介绍病案, 然后采取主动提问的方式教学, 调动新护士的积极性及主观认识能力。 (4) 第8周:由终末专职病历质控员对新护士进行终末护理病历缺陷分析, 指出新护士因临床经验不足而出现的护理文书缺陷及易引发的法律纠纷, 使新护士更加注重护理文书记录的科学性、真实性和准确性。

1.2.2 评价方法

1.2.2. 1 自我评价

(1) 新护士对护理文书培训的必要性认识, 包括很有必要、有必要、无所谓和没有必要。 (2) 新护士对培训收获的自我评价, 包括提高很大、提高较大、提高较小和无提高4项。

1.2.2. 2 考核方式

(1) 理论考核。由质控组教师共同拟出试卷, 均是护理文书书写规范及相关内容, 采用百分制评分法, 考核完毕后进行打分。 (2) 实践考核。质控组教师随机抽查新护士书写的护理病历共116份, 重点抽查病危、病重、手术后、病情变化、特殊检查治疗的患者病历, 按《湖北省护理文件书写质量考核标准》进行考核打分。

1.3 统计学方法

计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新护士对护理文书培训必要性的认识

116人中有31人 (26.72%) 认为培训很有必要, 65人 (56.03%) 认为有必要, 20人 (17.24%) 认为无所谓, 0人认为没有必要。

2.2 新护士对培训效果的自我评价

116人中有25人 (21.55%) 认为培训后提高很大, 78人 (67.24%) 认为提高较大, 13人 (11.21%) 认为提高较小, 0人认为无提高。

2.3 新护士培训前后考核成绩比较

见表1。

3 讨论

根据《医疗事故处理条例》第十条规定, 护理记录及相关护理文书为患者有权复印和复制的客观资料, 因此, 护理文件的书写规范对保证医疗护理安全起到重要作用。如发生医疗纠纷或患者涉嫌刑事案件时, 完整可靠的护理记录可提供当时诊断护理的真实经过, 使其成为重要的法律依据或线索[3]。只有加强对新聘及低年资护士进行病历书写培训和护理文件书写的规范化教育, 使之从一开始就养成良好认真书写的习惯, 才能在源头上控制护理病历书写质量[4]。我院发生护理记录缺陷的人员中, 年资越低, 出现护理记录缺陷的越多, 特别是工作1年~3年正在转科的新护士。此次通过组织3年以内的新护士学习《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范 (试行) 》等内容, 增强了新护士的法律意识, 书写时的态度严谨了, 书写中出现的缺项漏项、病情记录不连续、医护记录不相符、病历涂改现象基本遏制, 书写缺陷明显减少。

新护士在使用表格式护理记录单时, 往往局限于表格现有的常规内容。表格式护理记录单缩短了护士用于书写护理病历的时间, 但同时助长了护士的惰性心理。通过护理查房式教学和典型护理病历讨论培训后, 使新护士更加主动去观察患者病情并客观如实地记录。同时, 培训中对终末护理病历发生的各种缺陷进行反馈, 使新护士认识到平时工作中应注意的书写问题, 及时纠错, 护理文书书写质量得到全面提高。

综上所述, 我院通过对工作3年以内的新护士进行护理文书书写强化培训, 提高了其护理文书书写质量, 增强了法律意识, 从而维护了护患双方权益, 也降低了由此引发的护患纠纷发生率。

摘要：目的 探讨提高新护士护理文书书写质量的培训方法及效果。方法 采用集体授课、护理查房、典型护理病历讨论、终末质控缺陷分析等方法, 对我院工作3年以内的新护士116名进行为期2个月的护理文书书写规范培训, 并在培训前后进行理论与实践考核比较。结果 通过培训提高了新护士对护理文件在医疗举证责任倒置中重要作用的认识, 培训前后考核比较, 差异有显著性意义 (P<0.01) 。结论 对新护士进行护理文书书写的规范培训提高了其观察病情的能力, 增强了其法律意识, 是减少护理文书书写缺陷的重要举措。

关键词：新护士,护理文书书写,培训,评价

参考文献

[1]梁旭彤, 张娟娟, 李亚励.护理文书的质量监控与缺陷管理[J].中国护理管理, 2007, 7 (3) :48-50.

[2]苏彦芷, 顾建秀.护理记录常见缺陷分析与对策[J].护理实践与研究, 2009, 6 (8) :86-87.

[3]孙宏娣.护理文书书写中存在的问题及对策[J].基层医学论坛, 2011, 15 (5) :463-464.

博州医院护理文书书写规范 篇3

（试行稿）

护理文书是护士对其护理对象所进行的一系列临床观察和护理活动的真实记录，是病历中不可缺少的部分。护理文书包括体温单，手术记录单，护理记录单等。作为护理工作者应认识到护理文书不仅是护理，教学，科研的基础资料，也是司法部门判定医疗事故的重要依据。完整规范的护理文书，客观、及时、准确的护理记录，能更好地体现护理过程的真实性。根据新疆人民卫生出版社出版的《医疗文书规范手册》、《护理文书书写指南》、卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合我院实际情况，制定出《博州人民医院护理文书书写规范》。

护理文书的种类

一、体温单

二、医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单）

三、危重患者护理记录单

四、手术护理记录单

五、专科护理记录单

六、特殊护理记录单

护理文书书写的基本原则

任何事情都有一定的基本原则和程序，只有严格按照这些原则进行填写相关的程序资料，才能证明护士依法行使护士的权利，维护护患双方的合法权益。因此，护理文书书写应遵循以下原则：

一、尊重事实，客观详实。

二、用词准确，语言简练。

三、记录及时，字迹工整。

四、不超越职务范围，不弄虚作假。

五、不准随意涂改，签全名。

护理文书书写的基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，为进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的基本要求如下：

一、符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范》要求。

二、使用国家统一的计量单位及24小时时间制。

三、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。

四、版面应整洁，字迹工整，语句通畅，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语。

五、书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上后继续书写，保留原纪录清楚、可辨。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、实习、进修、无证护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士修改，并在书写者前方画一斜线后签全名，带教老师签名/学生签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父名，汉语译名应固定，常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。

七、记录内容不应超越护士职责范围，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。

八、应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并随病历保存。

九、护理程序应始终贯穿于护理记录中。

体温单书写要求

一、楣栏项目均用蓝黑墨水书写

1、患者姓名填全名，特别是少数民族患者。入院日期表示为“年-月-日”。

2、科别、床号靠左写，以便转科、转床之用，转科、转床用“→”表示。如遇多次转科、转床，可在前次转科、转床记录上面书写。

3、体温单住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日，每页体温单的第1日及跨月份第1日需填写月-日，其余只填写日期。

4、“住院日数”栏：入院日期为“1”连续写至出院日。

5、“产后日数”栏，分娩当日填写“0”，次日为分娩第1天，依次填写至14天为止。

6、“手术日数”栏：手术当日填写“0”，次日为手术第1天，连续书写14天，若在14天内行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如，0/

5、1/

5、2/5等，以此类推。

二、40℃至42℃之间栏用蓝黑墨水书写

在40℃-42℃之间相应时间栏内用蓝黑笔纵行填写入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等，一字一格填写。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时十五分、十三时整”。转入时间由转入科室填写。死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。

三、体温绘制

1、体温绘制将所测体温用图章或蓝油笔绘于体温单上。口温以蓝点表示“●”，腋温以蓝叉表示“×”，肛温以蓝圈表示“○”，相邻两次温度用蓝线相连。

2、新入院、转入患者每日测四次体温，连续测三日。发热者按发热规定执行。

3、住院患者体温（腋温）在37.5℃以下时，每日测量一次；如体温37.5℃以上（含37.5℃），每日测量四次；如体温超过38.5℃（含38.5℃），每日测量六次。体温降至正常，三天后改为每日一次。

4、手术患者手术日晨测体温、脉搏、呼吸一次，术后3天每日测四次体温，体温正常改为每日一次，发热者按发热规定执行。

5、自然分娩产妇，产后3天每日测四次体温，体温正常改为每日一次，发热者按发热规定执行。剖宫产产妇按手术患者要求测量。

6、新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次体温。

7、危重患者病情稳定，无发热，每日测四次体温。

8、物理降温（如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷）30分钟后测量的体温，填在物理降温前的同一纵格内，用红圈表示“○”，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连，若体温不降者，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔填写“不降”字样，一字一格。

9、体温若与上次体温差异较大或病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝黑笔写上一小英文字母“v”(verified,核实)。

10、若规定时间的体温绘制后，体温又出现异常（如发热），但又未到达下次规定的测量时间，此异常体温应在体温单上体现，绘制在两格之间。

11、体温在36℃-35℃（含35℃）之间应如实记录。体温低于35℃时，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”字样，一字一格，前后两次体温连线。

12、患者如拒测或外出进行诊疗活动以及请假等原因未测量体温，在34—35℃ 之间用蓝黑笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连。

四、脉搏绘制

1、脉搏以红点表示“●”，心率以红圈表示“○”，均用图章或红油笔绘于体温单上，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。

2、如脉搏与体温重叠于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏“⊙”。

3、有短绌脉时，其心率用红“○”表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之间用红直线相连。

五、呼吸栏以下（含呼吸栏）均用蓝黑笔书写

1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录，第1次呼吸应当记录在上方。

2、使用呼吸机患者的呼吸以®表示，相邻的两次呼吸应上下错开记录，第1次应当记录在上方。

3、大便次数；每24小时记一次，记前一日的大便次数，如无大便记“0”，单位：次/日。入院当天18:00之前患者需统计大便次数。大便失禁以“※”表示，人工肛门用“☆”表示。灌肠符号以“E”表示，0/E表示灌肠无排便；1/E表示灌肠后排便一次；1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次；3/2E表示灌肠两次，排便三次；1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。

4、小便次数：每24小时记一次，记前一日的小便次数，单位：次/日。入院当天18:00之前患者需统计小便次数。留臵导尿以“C”表示，如“1500/C”。小便失禁以“※”表示。记录24小时尿量者（无保留导尿），标注“24h尿量”字样。

5、出入量：前一日的出入总量、大、小便次数，由大夜班记录于次日8:00栏内，单位ml。

6、体重：单位kg。新入院患者接诊时测量体重，记录于体温单相应格内，危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。每周测量体重一次。术前测体重一次。

7、血压：单位mmHg。新入院患者（包括7岁以上患儿）接诊时测量血压，记录于体温单相应栏内，每周测量一次。医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术患者术前测血压一次，记录于体温单相应栏内，术后按医嘱测血压。下肢血压应当标注。

8、身高：单位cm。新入院患者当日应当测量身高并记录。

9、“空格”栏作为机动，根据病情需要填写，如各种引流量项目（胃肠减压、“T”形管引流、腹腔引流、胸腔闭1式引流等）。由大夜班统计24小时总出量，记录于次日8:00栏内。

10、体温单页数用阿拉伯数字填写。

注：以上各项记录采用阿拉伯数字，不用注明单位。

医嘱单执行要求

一、医嘱单的种类

1、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱失效。

2、临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st、急查），一般只执行一次。

3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。

（1）长期备用医嘱（PrN）：指有效时间在24小时以上，医生注明停止日期后方失效，病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间的医嘱，如：杜冷丁50mg im q6h PrN.（2）临时备用医嘱（SOS）为12小时内有效，病情需要时才执行，过期未执行则失效的医嘱，如：索米痛0.5g po sos。

二、医嘱单的处理

1、医嘱由办公（当班）护士阅读后，首先将立即执行的临时医嘱分配给护士执行，再处理其他医嘱。

2、医嘱执行及时，签全名，时间准确。进修护士、无证护士不得单独处理医嘱和签名，必须执行携带制。

3、护士在执行医嘱时对有疑问的医嘱，核实后执行。无医生签名的医嘱不执行。一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。

4、无证医生、进修医生开具的医嘱没有带教医师签名，护士不得执行。

5、执行医嘱时，先将病历中的医嘱与微机中的医嘱核对无误后，方可提取、执行。

6、在执行长期医嘱时，每项医嘱均需签全名，当一项医嘱占据几行时，首行和尾行签全名，中间行可用“..”代替。

7、在执行临时医嘱时，每项医嘱均需签全名、签执行时间，时间具体到分钟，当一项医嘱占据几行时，首行和尾行签全名，中间行可用“..”代替；当日医嘱次日执行，在执行时间栏注明日期、时间；药物过敏试验阳性时，用红笔书写括号内的“+”，并在一览表和床头卡体现过敏标识；临时医嘱谁执行谁签名。

8、在执行医嘱时，若遇到患者不愿执行等原因致使医嘱无法执行时，护士不得在医嘱单上签名，可用铅笔注明未执行的原因，同时通知主管医生。

9、医嘱应班班查对，护士长每周大查对一次。

10、医嘱单按时间顺序，用阿拉伯数字注明页数。

护理记录单书写要求

一、危重患者护理记录单

（一）危重患者护理记录单书写内容

包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，执行医嘱、给药情况，治疗、护理措施和效果，护士签名等。

（二）危重患者护理记录单书写

1、使用蓝黑墨水书写，记录时间应具体到分钟。

2、危重患者护理记录由本医疗机构执业护士书写，无证护士、进修护士所书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士审阅、签名。

3、护士在医嘱开出后6小时之内完成首次护理记录。每记录一次内容，护士均需签全名。各班首次记录有日期，当进入夜间0：00后的记录要有更换日期。换页时最后一行签全名，新页有日期。班与班、日与日间不空行。

4、记录出入量：小夜班小结，在本班最后一次记录行的下一行相应的出入量栏内进行小结；大夜班24小时总结，在本班最后一次记录行下用蓝黑笔划一横线，横起于入量栏的左侧线，止于出量栏的右侧线，横线下行相应的出入量栏内进行总结，不足24小时的注明时限，并同时将出、入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内。

5、排便性质异常时需在病情观察及护理措施栏内记录颜色、性状变化。其余出量每次均需记录颜色、性质变化。

6、生命体征、意识、瞳孔记录根据医嘱执行，无医嘱按护理常规要求执行，病情变化时需随时记录，体温无特殊医嘱要求可以每日记录四次。

7、接班时，生命体征、意识、瞳孔、监护项目、管理、皮肤等内容均应体现。

8、连续使用呼吸机的患者，首次应描述呼吸机呼吸模式及各参数。

9、卧位首次记录体现主动、被动、被迫体位。皮肤正常被动、被迫体位的患者只记录按时翻身情况，不需记录皮肤情况。皮肤异常时及时记录，并在病情观察及护理措施栏内每班记录皮肤情况一次。

10、护理指导：护士向患者做护理指导，只需填写相应的序号或在病情观察及护理措施栏内记录主要指导内容，不需记录详细内容。指导是否落实，查看患者或家属掌握情况。

11、病情观察及护理措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施和效果。要求动态连续性记录。病情无特殊变化时，每班至少记录一次患者现有的主要症状、体征，发生变化随时记录。

12、危重患者护理记录单中按医嘱要求体现血压数值，体温单中血压栏可不重复填写。

13、入院时遵医嘱报病危、重的患者，首次记录体现生命体征、入院时间、入院方式、患者主诉、症状体征，通知医生时间、处臵情况。

14、住院期间病情发生变化遵医嘱报病危、重或危重患者病情稳定解除危重时，加以说明。

二、特殊护理记录单

（一）特殊护理记录单书写内容

包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、意识等病情观察，病情观察和护理措施，护士签名等。

（二）特殊护理记录书写要求

1、按医嘱要求书写相关内容。

2、特殊护理记录单用蓝黑笔书写，记录时间准确，具体到分钟。

3、特殊护理记录由本医疗机构执业护士书写，无证护士、进修护士所书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的审阅、签名。

4、各班记录均有日期，当进入夜间0：00后的记录要有更换日期。班与班、日与日之间不空行。各班签名时应与各班记录的最后一行平行签名。换页时最后一行签全名，新页有日期。

5、记录出入量：中班要对白班、中班的出入量进行小结，大夜班24小时总结，总结时在本班最后一次记录行下划一横线，横线下行相应的出入量栏内进行总结，不足24小时注明时限，并同时将出、入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内，大小便次数与出入量的填写均应填写在同一侧相应的格中，不可相互错开填写。

6、出量：排便性质异常时，需记录性状、颜色的变化，其余出量均记录颜色、性质的变化。

7、生命体征、意识变化按医嘱要求记录，异常时随时记录。

8、病情观察及护理措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施和效果。

三、专科护理记录单

各专科护理记录单按各专科的特点要求书写。

四、护士交班报告

（一）护士交班报告书写内容

眉栏包括：年月日、原有人数、新入人数、转入人数、出院人数、转出人数、手术人数、分娩人数、病危人数、病重人数、死亡人数、现有人数、陪护人数、记事栏

记录栏：床号、住院号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、处臵、护士签名

（二）护士交班报告书写要求

1、原有人数、新入人数、转入人数、出院人数、转出人数、手术人数、分娩人数、病危人数、病重人数、死亡人数、现有人数、陪护人数以上项目无出入者，写“0”或划“/”对角线。

2、护士交班报告用蓝黑笔书写。

3、记事栏可记录除病情、治疗、护理、处臵以外的事宜，如病区的安全隐患、需要交班的事宜等。

4、记录栏中床号、住院号、姓名用蓝黑笔书写，诊断用红笔书写，“新入”、“转入”、“手术”、“分娩”、“病危”、“病重”字样用红笔书写在姓名下一行内。

5、交班顺序：出院→转出→死亡→入院→转入→手术（分娩）→病危→病重→次日准备手术、特殊检查、病情发生变化者。

6、病危、病重患者病情、治疗、护理、处臵栏内容可不填写，注明见危重患者护理记录单。

7、每页各班值班护士签全名。无证护士、进修护士书写的交班报告由本医疗机构执业护士审阅签字。

护理文书的书写及护理病历 篇4

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

规 范

入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵

出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导

手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他

专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录

检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）

体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果

脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律

血压 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理

意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安 瞳孔 大小（毫米）、形状、对称性、对光反应

面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容

面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷

皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果

血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动

活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）

姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）

营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量

排泄 时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状

灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果

睡眠 入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果

咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率

出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪

疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果

水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡

抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性

其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果

心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征

医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果

护理处臵 要求、时间、方法、处臵前后情况描述，效果及风险要点

吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度

引流 名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果

如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果

给药 药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）

输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。

抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致

自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走

教育 内容、名称、要点、掌握情况

患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果

安全 原因—措施—告知—上报—结果

高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等

昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况

休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等

重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。

用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。

待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。

死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续

要求、格式及质量标准

一般护理病历

要求：

1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。

3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

一般情况下：

一级护理每日至少记录一次；

二级护理至少三日记录一次；

三级护理至少一周记录一次；

急诊入院连续记录2天；

特殊检查前后各记录一次；

手术前要记录术前准备情况；

手术当天要有术后护理情况的记录；

术后前3天，每天至少记1次；

出院应有出院记录。

5、护士记录后及时签全名。

6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

格式：

内科一般护理记录

年、月、日、时间

T、P（HR）、R、BP

一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

签名

外科一般护理记录

年、月、日、时间

T、P（HR）、R、BP

术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

签名

（术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板）

危重护理病历

要求：

1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。

3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

4、详细、及时、准确记录出入量。

5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。

6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。

7、下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。

8、每次记录应在护士签名栏内签全名。

护理文书书写存在问题 篇5

及整改措施

【关键词】护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1护理文书书写的基本原则

（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。

（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。

（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。

（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

2护理文书书写的意义［1，2］

2.1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。

2.2调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。

2.3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。

2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。

2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

3目前护理文书书写存在的问题

3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行

未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ”却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未

按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

4护理文书书写存在问题的原因分析

4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完

液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

5.6做你所写，写你所做

各级护理人员规范化培训 篇6

培训对象为全体护理人员。护理部、科、病区共同组织，以自学为主，集体授课为辅。科室制定学习计划，根据护理人员特点进行分层培训。

（一）新毕业护士上岗培训

1.培训目标：

通过上岗培训，使新护士了解我院护理队伍的基本概况，树立爱岗敬业、以病人为中心的服务理念，自觉遵守职业道德和护士行为规范，履行护士神圣的职责，努力学习、刻苦钻研护理知识和技能，以良好的职业素质走向护理岗位。培训时间为院部上岗培训5天，护理部上岗培训5天

2.培训内容

（1）院部领导与新护士见面，致欢迎词，介绍院史，当前的医疗形势和医院的机遇与挑战，做一个德才兼备的护理人员等。

（2）爱岗敬业系列教育：内容为护士职业道德规范教育，院规院纪、各项制度教育等。

（3）护理规章制度及医疗安全系列教育：内容为护理规章制度、分级护理制度、消毒隔离、护理安全管理制度、查对制度等；护理差错事故登记报告及讨论制度；医院防火防盗、灭火器应用等安全教育；介绍医院内感染与护理五大质控内容

（4）考核：及格者准予上岗

1)理论考核（内容：岗前培训内容、护理规章制度）

2)护理技能操作考试（基础护理8项操作）

3)上岗培训书面小结

（二）护士培训制度

1.大学本科、专科毕业生（毕业后1年）

（1）教育内容：

1)专业知识：了解护理职业道德，护理工作的组织，规章制度，护理质量监测，护理立法等方面的知识，巩固所学的护理理论知识，掌握所在科室专业理论知识，了解本学科的发展状况，学习现代知识，了解护理专业的最新发展，初步掌握护理科研论文的撰写方法，完成一篇综述。外语能借助词典每小时笔译2500个印刷符号以上，掌握自学英语会话。

2)技能：掌握临床护理基本操作技能，掌握急、危重病人的抢救配合及监护，学会使用临床各种仪器设备，独立运用护理程序，对病人实施整体护理，独立完成各班次工作，掌握各种护理文件书写，初步学习临床护理教学工作的方法和技巧，了解病房管理工作。

3)每人每月书写一篇读书笔记。

（2）教育形式：

1)由各病区教育干事进行一对一教育。

2)临床科室轮转与集中培训相结合。

3)举办各类讲座和自学相结合。

2．中专毕业生

第一阶段 毕业后1年的护士

（1）教育内容：

1)专业知识：了解有关护理职业道德，护理工作的组织，规章制度，护理质量监测，护理立法等方面知识，巩固所学的护理理论知识，掌握所在科室的专业理论知识，掌握护理程序的理论知识，复习卫生部国家考试中心规定的护士执业考试内容，熟记常用的医用英语词汇。

2)专业技能：掌握临床护理基本操作技能，掌握专科的各项操作技能，初步掌握本专科急、重病人的抢救配合以及病情观察，初步学会临床各种仪器的使用，了解整体化护理的过程，独立完成各班次工作，掌握各种护理文件书写。

3)每人每月书写一篇读书笔记。

（2）教育形式：

1)新护士上岗前培训，以集中培训为主，时间为2周，临床实践和授课学时各半。

2)由各病区教育干事进行一对一培训。

3)举办各类讲座和自学相结合。

第二阶段 毕业后2～5年的护士

（1）教育内容：

1)专业知识：掌握所在科室的专业理论知识，掌握重症监护病人的护理知识，了解本专科的发展状况，完成卫生人员初级晋升教材中医学基础知识及全部专业理论知识的复习，鼓励参加护理高等学历教育和继续教育，能借助词典阅读医用科普短文。

2)专业技能：熟练掌握临床护理基本操作技能，掌握本、专科的各项操作技能，掌握本专科急、重病人的抢救配合及病情观察，掌握临床各种仪器的使用，能运用护理程序对病人实施整体护理，熟练掌握各种护理文件书写，了解临床教学工作，参与中专护生的实习带教工作。

（2）教育形式：

1)相对固定科室，一般每半年轮转1次。

2)由各病区教育干事、主管护师、护士长作具体指导。

3)参加全院性的各类讲座和科室业务学习，护理查房和自学相结合。

（三）护师培训制度

1.培训目标：

（1）具有综合护理能力和熟练的专科护理技能（如心电监护、心肺复苏、输液泵应用等）。

（2）具有较扎实的基础医学理论和专科护理知识，掌握专业的新知识和新技术。

（3）熟悉危重患者的观察方法，掌握急救技能，掌握配合专科抢救的知识和技能。

（4）具有一定的带教临床实习生的工作能力。

（5）能运用护理理论、技术和护理程序实施整体护理。

（6）参加护理继续教育学习，每年完成≥10学分。

（7）继续提高学历层次和外语水平的学习。

2.培训方法：

（1）参与临床护理工作

（2）参与临床实习护生、轮转护士、进修护士的临床带教工作。

（3）参加院内、院外护理继续教育学习和各种形式的护理学术活动。

3.考核方法：

（1）完成基础护理理论考试每年≥1次，操作考试≥1次，成绩达标。

（2）参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成≥10学分。

（3）护士长每月考核一次（专业理论、操作技能、服务态度、带教能力等方面）。

（4）能胜任本护理单元的各岗位工作，能应用护理程序对患者实施整体护理。

（5）通过主管护师晋升考试，达到主管护师任职资格。

（6）具有一定的外语能力。

（四）主管护师培训

1.培训目标:

（1）具有本专业系统的基础理论和专业知识，掌握国内本专业先进技术，并能在临床实践中应用。

（2）具有扎实的基础医学理论和专科护理知识和处理本专业复杂问题的能力。

（3）具有一定的带教临床实习生的工作能力和护理管理能力。

（4）参加护理继续教育学习。

（5）具有指导和组织本专业开展护理科研的能力，具有指导和培养下一级护理人员的工作和学习的能力。

（6）学习一门外语，了解国内外护理现状和发展趋势。

2.培养方法:

（1）参与临床护理工作

（2）承担临床护理管理工作，如承担护士长、教学干事等工作。

（3）参与临床护理带教工作，如实习护生、轮转护士、进修护士临床带教工作。

（4）参与护理科研课题的设计与研究工作。

（5）参加上海市内、院内外护理继续教育学习、院网络学习和各种形式的护理学术活动。

3.考核方法:

（1）完成基础护理理论考试每年≥1次，成绩达标。

（2）参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成≥25学分。

（3）承担院内、科室内教学工作，至少每年3学时临床教学工作如小讲课、示教等。

（4）每年完成1-2篇护理论文并争取发表或参与科研课题工作。

（5）能胜任护理管理、护理教学或专科护士的岗位工作。

（6）完成大专或专升本的学历教育。

（7）具有一定的外语水平，能了解国内外护理新进展。

(五)护士长培训制度

1.培训目标:

（1）具有全面的专科理论知识，能熟练地掌握本专业技术操作，处理较复杂的专业技术问题。

（2）掌握本专业临床新进展、新业务并能在临床实践中应用。

（3）具有一定的带教临床实习生的工作能力和护理管理能力。

（4）具有指导和组织本专业开展护理科研能力，具有指导和培养下一级护理人员的工

（5）作和学习的能力。

（6）学习一门外语，了解国内外护理现状和发展趋势。

（7）具备一些边缘学科知识，如经济学、统计学、法律学、心理学等。

（8）具备一定的现代化护理管理能力。

2.培训方法:

（1）参见相关职称护士的培养方法。

（2）每年参加护士长岗位培训。

（3）参与临床护理管理及护理教学工作。

（4）参与护理科研课题的设计与研究工作。

（5）每年参加一次国家级或市级继续教育培训活动。

3.考核方法:

（1）完成基础护理理论考试每年≥1次，操作考试≥1次，成绩达标。

（2）参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成≥25学分。

（3）承担院内、科室内教学工作，至少每年3学时临床教学工作如讲课、查房、示教等。

（4）指导及参加危重患者的抢救和复杂的技术操作。

（5）能组织护理查房和护理会诊、开展新业务、新技术及护理科研。

（6）每年完成1-2篇护理论文在国内公开杂志发表或参与科研课题工作。

（7）能胜任护理管理、护理教学工作或专科护理工作。

（8）具有一定的外语水平，能了解国内外护理新进展。

(六)科护士长培训制度

1.培训目标:

（1）具有全面的专科护理理论知识，掌握本专业国内外临床新进展、新业务。

（2）具有丰富的临床或技术工作经验，能解决本专业复杂的疑难问题。

（3）具有一定的带教临床实习生的工作能力和护理管理能力。

（4）具有指导和组织本专业开展护理科研的能力和撰写护理论文的能力。

（5）学习一门外语，了解国内外护理现状和发展趋势。

（6）具备一些边缘学科的知识，如经济学、统计学、法律学、管理学、心理学等。

（7）具备一定的现代化护理管理能力。

2.培训方法:

（1）参见相关职称护士的培养方法。

（2）每年参加护士长岗位培训。

（3）参与临床护理管理及护理教学工作。

（4）参与护理科研课题的设计与研究工作。

（5）每年参加一次国家级或市级继续教育培训活动。

3.考核方法:

（1）参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成≥25学分。

（2）承担院内、科室内教学工作，至少每年3学时临床教学工作。

（3）能亲自指导及参加危重患者的抢救和复苏的技术操作。

（4）能组织护理查房和护理会诊、开展新业务、新技术及护理科研。

（5）每年完成1~2篇护理论文在国内公开杂志发表或参与一项科研课题工作。

（6）能胜任护理管理、护理教学工作或专科护理工作。

（7）具有一定的外语水平，能了解国内外护理新进展。

(七)临床教学干事培训制度

1.培训目标:

（1）具有扎实护理专业及相关理论知识、护理教学中有开拓创新精神。

（2）掌握本科室护理常规，理论、操作成绩优良，能不断学习新技术。

（3）具有较强教学带教能力，能完成小讲课、护理查房、操作示教等教学带教工作。

（4）能热爱护理专业，爱护学生，对教学带教工作认真负责，具有奉献精神。

2.培训方法:

（1）参与临床护理管理及护理教学工作

（2）每年参加1次带教老师学习班。

（3）参与院级、科级教学工作。

（4）参加国家级或市级继续教育培训活动、院内各项教学活动。

（5）参加各类院外参观和学习。

3.考核方法参见同职称护士考核:

（1）完成规定的临床护理工作。

（2）参加院护理部组织的、科内、病区内业务学习，每年完成≥15学分。

（3）承担院内、科室内教学活动及小讲课工作，保证每年2次以上。

（4）每年完成1次全院公开教学示范（理论或操作）。

护理人员护理文书书写规范培训试卷 篇7

中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 得分

选择题

1、入院记录可分为（）。

A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记

D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是

2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A、患者本人 B、法定代理人

C、患者授权的人员

D、医疗机构负责 E、医院授权的人员

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后

E、文字精练、术语准确

4、病程记录内容包括（）。

A、患者病情变化情况

B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果

E、向患者及近亲属告知的重要事项

5、手术同意书中包含的内容有（）

A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录

C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D、患者签署意见并签名

E、经治医师或术者签名

6、病历书写不正确的是（）

A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录

D、转出记录由原住院科室医师书写

E、手术记录由参加手术者书写

7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。

A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药

D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划

8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。

A、手术医师

B、麻醉医师

C、器械护士

D、巡回护士 E、病房当班护士

9、术后首次病程记录完成时限为（）

A、术后6小时 B、术后8小时

C、术后10分钟

D、术后即刻

E、术后24小时

10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A、每月

B、两月一次

C、由上级医师决定时间长短

D、病情稳定可不做阶段小结

E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结

11、既往史包括下列哪几项（）

A、传染病史及接触史 B、手术外伤史

C、家族遗传病史 D、局灶病史

E、预防接种史及药物过敏史

12、下列哪些内容应另立专页书写（）

A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录

13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（）

A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量

D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果

14、现病史的要求及内容正确的包括（）

A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等

D、发病以来诊治经过及结果

E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录

15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时

16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。

A、《中华人民共和国执业医师法》 B、《医疗机构管理条例》

C、《医疗事故处理条例》 D、《护士条例》 E、《中药处方书写规范》

17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（）

A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限

B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对

C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改

D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本

E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验

18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（）

A、患者本人或其代理人

B、死亡患者近亲属或其代理人

C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构

D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。

19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（）

A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药

B、中成药名称规范

C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名

D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量

E、中药注射剂应单独开具处方

20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：()

A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求

B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用

C、剂量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位

D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前

护理人员护理文书书写规范培训试卷 篇8

姓名 科室 得分

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、打印病历：

2、主诉：

二、填空题（每格2分，共70分）

1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。

9、门（急）病历内容包括 等。

10、门（急）诊病历记录分为 和。

11、门（急）诊病历书写时限应当 完成。

12、急诊病历书写就诊时间应当具体到。

13、病历书写应当使用 墨水。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（）

四、简答题（10分）

《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分）中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 科室 得分

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、打印病历：

是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。

二、填空题（每格2分，共70分）

1、病历书写应当（基本原则）客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、实习医务人员、试用期医务人员 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其

法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 及时、完整、准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。

9、门（急）病历内容包括 急诊病历首页（急诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

10、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录 和 复诊病历记录。

11、门（急）诊病历书写时限应当 由接诊医师左患者就诊时及时 完成。

12、急诊病历书写就诊时间应当具体到 分钟。

13、病历书写应当使用 蓝黑、碳素 墨水。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（×）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（×）

四、简答题（10分）

《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

1.违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定。2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。3.伪造、篡改或者销毁病历资料。