护理文书存在护理问题

护理文书存在护理问题（精选8篇）

护理文书存在护理问题 篇1

护理文书书写存在问题、原因分析

及整改措施

【关键词】护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1护理文书书写的基本原则

（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。

（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。

（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。

（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

2护理文书书写的意义［1，2］

2.1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。

2.2调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。

2.3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。

2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。

2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

3目前护理文书书写存在的问题

3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行

未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ”却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未

按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

4护理文书书写存在问题的原因分析

4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完

液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

5.6做你所写，写你所做

【参考文献】李明珍.护士条例贯彻实施与护士常见疾病护理、应急预案程序及护理工作质量管理评价考核实用手册.北京：中国医科大学出版社，2008，2.李和平.病历书写规范.太原：山西科学技术出版社，2003，232-233

护理文书存在护理问题 篇2

1 存在的问题

1.1 字迹潦草, 页面不整齐, 有刮、涂、改现象:

助产士法律意识淡薄, 书写护理文书时不认真, 缺笔少划, 字迹潦草, 难以辨认, 写错时随便涂改, 用刀刮, 造成页面不整齐, 一旦有纠纷, 举证不利。

1.2 医学术语应用不当:

特别是年轻助产士, 业务素质差, 工作经验不足, 书写护理文书时医学术语应用不当, 造成护理缺陷发生。

1.3 内容填写不及时、漏项、不全面:

产房护理文书包括产程图、分娩经过记录单、产科分娩单 (分娩誌) 、婴儿记录单、临时医嘱单、母乳喂养吸吮表。这几项中未按护理常规和操作规程及时记录;产程图与分娩经过记录单同一时间胎心率、宫缩、宫口开大厘米数、胎头位置不一致;临时医嘱单医生处理措施与分娩经过记录单、产程图记录不一致;护理文书为表格式, 有漏项现象, 这些都造成医疗护理缺陷。

1.4 助产士护理文书与医生病程记录不一致:

分娩经过记录单、产程图, 同一时间与医生病程记录不一致, 特别是产程进展延缓、阻滞, 胎儿宫内窘迫者;还有胎方位、胎头位置、胎心率、宫缩等不一致, 这些都造成医疗护理缺陷。

2 对策

2.1加强医生与助产士的法制教育, 提高风险意识:

制定切实可行的风险教育计划, 认真组织大家学习《病历书写规范》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗事故处理条例》, 把已发生的风险事件作为最好的风险教育素材, 提高医护人员风险意识。

2.2 加强专业知识和新业务、新技术的学习, 提高专业素质和技术水平:

鼓励在职人员积极参加护理学会举办的培训班、国家成人考试, 组织大家参加我院组织的各种业务学习, 科内每月组织业务学习2次, 熟练掌握本专业理论知识。要求每位年轻助产士, 熟记、熟背三个产程护理常规和各种疾病护理常规与操作规程, 熟记、熟背新生儿窒息复苏、产后出血、羊水栓塞、子痫的抢救程序, 熟练掌握缩宫素引产与催产的观察与应急处理等知识, 使其在书写护理文书时准确应用医学术语, 提高护理文书的书写水平。

2.3 制定产房护理文书书写规范[1]:

(1) 内容客观、真实、准确、及时、完整。 (2) 不允许有刮、粘、涂现象, 写错字时可划二横道。 (3) 文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确。 (4) 分娩经过记录单、产程图、产科分娩单 (分娩誌) 、婴儿记录单采用表格式, 不允许漏项, 无内容时划一斜线;临时医嘱单、分娩经过记录单、产程图、医疗处理措施前后一致;产程图, 宫口开大2 cm时用红蓝铅笔绘画, 要求点圆、线直, 胎心率、宫缩、血压等相应项目与分娩经过记录单相一致;分娩经过记录单, 临产后30 min记录一次胎心率、宫缩, 进入活跃期、静滴催产素加强宫缩者15 min记录一次胎心率和宫缩;产程进展情况按操作规程检查后记录在相应时间栏内, 产妇病情与医疗处理措施记录在相应的时间栏内;第二产程采用胎儿电子监护, 5 min～10 min记录一次胎心率和宫缩, 产时情况详细记录, 第四产程30 min记录一次子宫收缩, 阴道出血、血压、脉搏等观察项目。 (5) 书写完毕后认真核对一遍, 以确保文书准确性。

2.4 加强医生与助产士沟通与协作:

每位产妇分娩时有2～3名医生与助产士在场, 严格遵守操作规程, 工作中互相配合, 密切协作, 保证母婴安全, 书写病历时及时沟通。对于产程进展延缓、阻滞, 胎儿宫内窘迫, 新生儿窒息, 产后出血等异常情况, 助产士与医生更应进行有效的交流和沟通, 以保证产科病历书写的一致性。

2.5 加强组织管理与监督, 成立质控小组, 规范护理文书书写:

科内成立由1名护士长和2名监督员组成的质控小组, 对每日产科病历进行质量控制并打分, 每周公示1次, 按量化标准执行。

3 体会

产房是观察产程和接生的场所, 具有工作压力大、情况变化快、风险高的特点。分娩关系到母婴安全, 任何环节的失误都可能造成医疗护理纠纷的发生, 而产房护理文书又是举证最有效的法律资料。为此, 只有加强医生与助产士的法制观念, 提高风险意识, 熟练掌握本专业理论知识, 认真执行各项护理常规和操作规程, 熟练掌握操作技术与抢救技术, 规范护理文书书写, 才能有效减少和降低医疗护理缺陷, 避免医疗纠纷。

摘要：产科是一个高风险的科室, 产房又是产科的心脏, 工作环节多, 具体操作多, 技术性强, 服务要求细, 质量要求高。而产房护理文书不仅是助产士对产程观察和病情变化的原始文字记录, 还是医生采取医疗措施的重要依据, 更是医疗护理纠纷举证的最有效的法律资料。

关键词：产房,护理文书,存在的问题,对策

参考文献

护理文书中存在的问题和对策 篇3

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0577-02

《医疗事故处理条例》明确规定：体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料[1]。由此可见护理文书已成为医疗诉讼中重要证据之一，这就对护理文书书写提出了更高的要求。现就我院护理文书书写中常见问题进行分析，已提出改进措施，促使护士提高护理文书书写能力。

1 存在问题

1.1体温单存在问题 漏项较多，常见有漏填34℃以下栏内的内容如药物过敏、体重、出入量等，手术病人在体温单上未体现手术，体温单续页写错日期和天数，页码有错误，时间在连续记录中出错，新病人和危重病人及发热病人体温有漏测现象未严格按照安徽省护理文书书写要求执行。

1.2 医嘱单存在的问题 长期医嘱存在的主要问题是下医嘱时间不准确，重整医嘱有漏项，护士签名潦草、漏签。临时医嘱主要问题是执行人由于工作忙碌只执行未签名现象普遍，抗生素及碘皮试未签名就把病人的药用上了，查对者漏签名现象也很普遍。

1.3 护理评估单 护理评估单主要问题是缺项和医护不符问题严重。医护不符主要体现在：职业、大小便、睡眠情况、既往史采集等方面。究其原因主要是病人向医生护士提供的病史有出入，和有多个陪护的病人，提供给医生和护士的信息有出入。

1.4 一般患者护理记录单 2002年《医疗事故处理条例》中明确规定护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中举证的唯一资料。及时、准确、客观、完整地书写护理记录，是处理护患关系，医患关系的重要证据[2]

1.4.1 护理记录不及时、不准确 护理记录的及时性体现在患者有病情变化时要及时记录，而我们通常因为上午忙于治疗护理，都是把护理记录书写统一在下午护理班回顾总结性记录。护理记录不准确主要体现在记录时间上，及出入量的记录未用量杯，不严谨，凭着护士自己的主观判断，记出入量，以及病情变化的描述不准确。相当护士注重诊疗操作时记录，忽视非诊疗操作性记录。

1.4.2 护理记录缺乏连续性 一份完整的护理记录是由多位护士共同完成的，其连续性尤为重要。但在实际工作中，护理记录是由多名护理人员共同完成，每个人的病情观察能力和书写能力都不同，存在观察和记录缺乏连续性，如临下班时一位患者发热39.5℃以上，医嘱给予物理及药物降温，当班责任护士给予记录，但用药后情况下一把护士未接着描述，导致护理记录不连续。再如三天未解大便患者，护士发现给予饮食指导后解大便一次，次日只在体温单上有记录而护理记录未描述。我们的护士通常记录患者发病时的情况，而对患者用药后的未及时给予有效评价，导致护理记录缺乏连续性，我们要求护理人员做病情记录要有因、有果、有评价。

1.4.3 记录内容不详细，不具体，缺乏专科疾病特点 护理记录缺乏实质性内涵，无效记录、雷同记录太多。如介入手术后病人每班都记录穿刺处敷料有无渗血，末梢血运情况，记录内容千篇一律，无特异性。

1.4.4 记录有涂改，楣栏有缺项 为了追求病例的整洁完整，反复重抄原始病例，不能保证原始记录。

1.4.5 护理人员从思想上不重视护理记录的书写 护士在书写护理病历时只是简单地转抄医生病例或者是想当然，自己不亲自察看病人病情。如一个院外带入II期压疮患者，经治疗护理后已痊愈，但护理记录仍评估为压疮无进展。

1.4.6 护理记录中存在法律问题的缺陷

部分护士法律意识尚不能适应现代社会对护理的需求，未能充分认识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题。如无护士资格证的护士书写护理记录，部分护士书写护理记录不认真，涂改日期、数据、代签名。为追求病例的整洁完整，反复重抄原始病例，不能保证原始记录。有创护理操作告知交待不清楚，或无家属认同的签字。

1.4.7 护理工作中突发事件未详细记录

护理突发事件指跌倒、坠床、压疮、管道脱落、输液反应等护士预知外的事件。以及患者和家属在日常工作中拒绝某项治疗与护理，护理记录未及时记录，出现突发事件后对事件描述不详细。一旦我们工作中出了什么问题与患者对簿公堂，我们有太多的说不清，处于很被动的地位。

1.4.8 护理记录健康教育内容不全面，未体现专科特点

自开展优质护理服务以来，我们开展了各种形式的健康教育，如健康教育小处方、入院宣教、介入手术术前术后宣教、随疾病进展的随时宣教等。往往是我们做了，但却未记录。

1.4.9 缺乏真实性

有随意涂改现象或字迹不清，写错后帮他人重抄记录，代签名现象。这在临床工作中很常见。

2、原因分析

2.1护理人员自身能力缺陷

护理人员大多学历不高，大部分护士只重视执行治疗措施，而轻视文书书写，有些人文字组织能力差，写的东西缺乏连贯性，逻辑性。

护士法律观念淡漠，无自我保护意识，护士认为一些日常工作不是什么重要内容，没有必要写，能简写就简写，忽视了护理文书的重要性、严肃性。

2.2 护理人员对护理记录认識不够

由于护士存在严重缺编现象，而且经常忙于完成执行各种医嘱、常规治疗、专科护理等，使护理记录成为一种被动完成的任务，甚至成为护士工作的“包袱”。护士在工作中只重视执行治疗性操作，而忽视文书书写，往往是做了未写，等于未做，等到矛盾出来时，往往是有口莫辩。我们在工作中常常遇到某些病人和家属，住院过程中因为怕麻烦或者费用问题，常常拒绝一些他们认为无关紧要的治疗和护理。如一名心功能IV级的老年患者，瘦弱无力，接诊护士评估认为存在压疮发生的危险，督促患者2小时翻身一次，但有的病人家属嫌麻烦，不让护士搬动病人，当班护士未及时将这一情况记录到护理记录中，结果患者发生压疮，家属不承认自己不让护士翻身，护士很委屈但也很无奈，缺乏护理记录这个有力的证据为我们正名。所以在工作中我们要不怕麻烦。当遇到不配合的病人或家属，一定要在护理记录单上写上，让他签上姓名，好给我们留个证据。

2.3 护士长对护理记录认识不够，工作中缺乏督促，管理不到位

有的护士长自己对护理记录认识不足，以为可写可不写，日常工作中疏于管理，缺乏督促，于是护士就放任自流。

2.4 医护记录不符的原因

医生和护士同一问题的答案不是来源于同一个人，由于病人家属陪护多。加上有的同志评估不认真。病情观察不细致所致。

3 对策

3.1 加强护士法制教育，提高自我保护意识

护理部每年组织护理人员培训《医疗事故处理条例》及与护理安全管理有关的文件，提高护理人员对护理记录的重视程度，使护理人员认识到不记录或记录的不详细均可引起医疗纠纷。增强法律和自我保护意识，树立医疗纠纷重在防范意识，使全体护理人员从观念上转变，思想上重视，行动上落实。

3.2 加强业务学习，提高护理人员的综合素质

护理部每年组织护士进行《安徽省病历书写规范》培训，制定护理病历考核细则。让护士明白那些东西能写，那些东西不能写，如主观的判断不能写，写自己在临床工作中观察到的东西，做你所写的，写你所做的，不断提高护理病历质量。严格禁止护士不观察病人，凭主观判断编写护理病历的行为。

3.3 加强医护沟通，避免医护记录不符

当护士发现护理记录与医生记录不一样时，应主动找医生核实情况，及时更改护理记录，消除这一医疗纠纷隐患。

3.4 加强重点环节管理，严格把关 ，加大病历监控力度

护士长是基层护理管理者，护士长的重视程度直接影响护理人员的书写质量。护士长及质控护士在平时工作中要经常自查自评，发现问题及时通知当事人修改，进行自我控制，出院病历必须护士长签字后方可送病案室归档保存，保证护理病历的书写质量。尤其是新护士和书写能力差的护士，平时的护理记录要严格把关。护理部每月要对全院的护理病历进行考评，对存在的问题进行总结、反馈、分析和整改，以便总结经验，改正不足。

4.小结

护理病历作为病案的组成部分，她的质量直接影响整个病历的质量。因此，护士必须了解规范书写护理文书的重要性，牢固树立安全防范意识。护理部定期对护理记录中存在的问题進行分析、整改、评价，以便总结经验，改正不足，不断提高护理病历质量。

参考文献

[1] 《医疗事故处理条例》起草小组. 医疗事故处理条例释义S.北京：中国法制出版社，2002：65.

护理文书的书写及护理病历 篇4

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

规 范

入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵

出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导

手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他

专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录

检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）

体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果

脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律

血压 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理

意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安 瞳孔 大小（毫米）、形状、对称性、对光反应

面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容

面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷

皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果

血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动

活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）

姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）

营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量

排泄 时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状

灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果

睡眠 入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果

咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率

出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪

疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果

水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡

抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性

其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果

心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征

医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果

护理处臵 要求、时间、方法、处臵前后情况描述，效果及风险要点

吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度

引流 名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果

如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果

给药 药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）

输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。

抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致

自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走

教育 内容、名称、要点、掌握情况

患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果

安全 原因—措施—告知—上报—结果

高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等

昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况

休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等

重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。

用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。

待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。

死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续

要求、格式及质量标准

一般护理病历

要求：

1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。

3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

一般情况下：

一级护理每日至少记录一次；

二级护理至少三日记录一次；

三级护理至少一周记录一次；

急诊入院连续记录2天；

特殊检查前后各记录一次；

手术前要记录术前准备情况；

手术当天要有术后护理情况的记录；

术后前3天，每天至少记1次；

出院应有出院记录。

5、护士记录后及时签全名。

6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

格式：

内科一般护理记录

年、月、日、时间

T、P（HR）、R、BP

一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

签名

外科一般护理记录

年、月、日、时间

T、P（HR）、R、BP

术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

签名

（术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板）

危重护理病历

要求：

1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。

3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

4、详细、及时、准确记录出入量。

5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。

6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。

7、下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。

8、每次记录应在护士签名栏内签全名。

护理文书书写 篇5

① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用

② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范：

1.客观、真实、准确、及时、完整

2.蓝黑墨水书写

3.中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4.按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准

5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容

（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页

2.记录方式：人工记录

电脑记录

• 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日

• 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格

• 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 • 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数

• 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录

1/E，大便失禁符号 ＊

• 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 • 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 • 体温单的绘制：

• 常规测试７am、３pm体温

• 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次

• T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示 • 擅自离院的T不连线

• 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T • 危重患者4h测一次T

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行

内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效

停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。

• 长期医嘱单书写规范：

• 医嘱处理者、核对者签全名及时间

• 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 • 停止医嘱签名同前

术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止 临时医嘱：为24小时以内的医嘱

• 临时医嘱单：

• 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间 • 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 • 皮试签看皮试的时间

• 小夜班护士签术前通知禁饮食时间

• 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 • 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)•

大小便常规签名请不要漏签 输液粘贴单规范要求：

• 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； • 皮试应用黑粗笔再写一次

• 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；

• 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 • 患者输液单：

• 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名 • 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名

• 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字

• 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上

治疗室输液单：

• 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间 • 加药后要在药物前打钩并签名

• 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 • 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内 青霉素类药物要操作者和核对者双签名

• 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 • 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字

• 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息

（三）护理记录单

• 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据

一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等

• 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单

• 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单

• 护理记录的书写频率如何确定

频率应根据医嘱和病情 • 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 • 二级护理：每周2—3次

• 三级护理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）

（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录（6）记录后护士及时签全名

（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录

• 一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录 • 首次记录的内容及层次：

1、入院时间、入院方式、诊断 •

2、主诉不适症状 •

3、生命体征

4、护理查体获得的阳性体征

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）•

6、护理级别

7、医嘱饮食要求

8、治疗、护理措施实施情况及效果

9、重要的告知项目、效果

护理记录规范样例 1 2、4 5:30pm 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解

• 首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少 • 住院过程护理记录：

• 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果

• 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 • 重要的健康教育内容、效果

护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态

健康教育：

• 常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目 • 对有不安全因素的患者进行教育指导应记录

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知” • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录

• 每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿

引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml 手术患者护理记录的内容

1、几点回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手术 • • • •

3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量

4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果

5、患者自述的感觉

6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等 手术护理记录样例

• 在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出

转入护理记录内容

• 同首次护理记录内容 样例： 11、1

pm

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解

转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称 • 转出护理记录样例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往 转出护理记录样例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束

• 出院护理记录书写的内容及层次

注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。• 出院护理记录样例 5、11

10am 预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解

• 护理记录要求提示：

• 擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间

• 患者体温超过37.5℃，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果 • 一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等 • 护理记录要求提示： 根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果

• 患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字

如何减轻护理记录书写负担

⒈ 每日均要进行的护理观察项目 ⒉ 时间性的护理操作

⒊ 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 ⒋ 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归 ⒌

发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征

⒍ 针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 ⒎ 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 ⒏ 合理运用法律、法规赋予的修改方式

书写护理记录要有连续性 危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写

内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟 要求：

（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录

（2）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数

（3）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、24小时总结用红墨水笔双线标识

（4）病情观察情况、护理措施和效果

应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等

（四）手术护理记录

指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等

（五）其他护理文件

生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等

住院病历的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管

2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存 •

3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”

① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历

② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历

③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意

护理文书检查小结 篇6

医院网站： 护理文书检查小结

一、检查方法：

检查全院23个病区，各病区随机抽查3份在院病历检查体温单、医嘱记录单、长期医嘱执行记录粘贴单、护理记录和医嘱本。

二、检查结果：

23个科室全部达标。

三、优点：

1、体温单入院首次有体重、血压，多数科室按要求定时测量体温，录入护理信息。

2、医嘱本打印规范、卷面整洁，三钩处理正确。

3、临时医嘱有签名及时间。

4、护理记录书写格式符合要求，每次记录后均能及时签名。

5、特护有护理计划，一级护理有护理重点。

四、缺点

1、体温单：

（1）个别科室未录入体重、血压

（2）个别科室未按要求定时录入体温（如新入、高热、手术病人）

（3）个别科室血压重复录入

2、护理记录：

（1）个别科室签名潦草，不易辨认，有涂改。

（2）个别科室护理计划繁琐，不具有可操作性。

（3）个别科室护理措施效果过程记录与护理记录不一致。

（4）个别科室一般护理记录电子文档打印不规范。

3、医嘱本：

（1）个别科室临时药疗医嘱本未签名及执行时间。

（2）多数科室临时医嘱（检查检验医嘱、出院带药医嘱）未按规定签名及执行

时间。

护理文书存在护理问题 篇7

1 护理文书书写的必要性

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分, 特别是在临床护理、教学、科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻[2]。《医疗事故处理条例》颁布以来, 护理文书作为护士对病人住院期间护理过程的客观反映, 越来越受到广大护士和各级护理管理者的重视。《医疗事故处理条例》将护理记录纳入病人有权复印的客观资料的范畴, 护理记录也就成为处理医疗事故的重要法律文书[3]。规范化的护理记录, 是病人治疗护理的真实记录, 是病人病情演化的真实反映, 是评价治疗效果的科学说明, 是医疗事故和纠纷处理的法律依据。因此护理记录的每项内容、每个环节、每个数据都代表着重大的法律责任。由此可见, 一份客观、完整的护理记录对保护医患双方利益是必不可少的。护理人员知识缺陷、法律意识淡薄、护理书写质量管理方法欠妥、缺乏评估技巧等原因导致护理病历仍然存在不少的问题[4]。因此, 必须要加强护理文书记录过程中的质量管理, 观察鼓励文书书写过程中存在的问题, 从而寻求对护理病历质量过程控制的有效手段。

2 护理文书过程管理中面临的问题

2.1 护士法制观念淡薄, 责任意识差, 缺乏自我保护意识 受传统观念影响, 认为护理人员只要能认真执行医嘱, 为病人提供良好的护理就称得上是好护士, 书写质量并不重要[5]。少数护理人员对于法律法规认识不足, 责任心不强, 缺乏敬业精神和慎独态度, 对工作不认真负责, 致使护理记录主观性强, 甚至出现漏记、错记现象。

2.2 护士责任心不强, 工作粗心 部分护士对工作缺乏责任感, 主要表现为工作不够细心, 以工作繁忙为由, 未及时纠正记录中的坏习惯, 未认真按要求书写等, 从而造成记录中出现错字、漏字、医护记录描述不一致、签名字迹潦草等现象。

2.3 护士书面语言表达能力较差, 专业业务素质不高 部分年轻护士书写的能力有待提高, 不能将所学的知识正确地应用到实际工作中, 致使护理记录中出现语言不精练、不规范的缩略语、口语以及标点、符号使用不当等书写缺陷。

2.4 护士的专业水平参差不齐, 导致护理记录的内涵质量不高 一些低年资、业务能力和工作经验欠缺的护士缺乏书写护理记录的知识, 未能很好地贯彻病历书写的客观、准确、及时、完整等基本内容原则, 不能体现病人病情的动态变化。

2.5 护理文书的书写缺乏技术性 护理文书的记录内容既要能真实反映病人实际情况, 文字语言表达简捷、准确, 专业用语、学术用语要正确, 不能用病人及家属的语言代替医学术语。尤其是对病人的护理措施和效果, 要用准确精炼的文字归纳概括出来, 让人一目了然, 清清楚楚。

2.5 病历书写质量管理方法欠妥 一些科室由于工作量大, 护士长和质控人员只注重终末质量控制而忽略了病历书写过程的质量控制, 致使不合格的护理病历进入病案室。

3 对策

3.1 强化法律意识, 转变记录观念

护理病历是病案的重要组成部分, 是医学科学的档案资料, 是司法部门判决的法律依据, 在医疗活动中起着重要的作用。一份内容完整、重点突出的护理文件, 不仅可以作为护理质量的评价内容, 同时也是病人接受护理服务的证明。尤其是当前医患纠纷多发的医疗环境中, 病历书写的真实可靠和科学规范显得尤为重要, 如果忽略护理病历质量, 势必造成病案合格率降低, 给医疗纠纷埋下隐患。因此要经常组织护理人员加强学习, 使其从思想上认识到护理文件的书写在医疗事件处理过程中的重要作用, 通过对法律知识的学习, 增强法律意识和自我保护能力, 并结合对特殊纠纷病案的分析, 提高护士对护理病历书写重要性的认识。

3.2 加强病历书写培训及管理

为提高护士书写水平, 要针对存在的缺陷, 对护理人员进行病历书写培训, 组织护理人员学习《病历书写基本规范》及护理文书书写要求, 养成认真书写的习惯。要求所有护理人员必须通过国家注册并获得执业资格证书。对毕业分配、新调入人员进行岗前培训, 并强调病历质量在医院质量管理中的地位和作用, 完成医院病历书写的格式化训练。在加强病历书写规范化教育的同时, 还必须提高护理人员的职业素质、自身素质及文字书写能力, 注重护理病历内涵质量的提高。对护理记录缺陷进行专题讨论, 再结合医院当前存在的病历质量问题进行案例分析和讲解, 制订合理的改进措施, 使护理记录逐步完善, 避免由于护理文书书写缺陷而引发的医疗纠纷。

3.3 加强医护间的合作和沟通

建立医护之间相互理解、相互支持的密切合作关系。建议专业护士要参与医生查房, 有利于掌握病人重点信息。当护士发现护理记录与医生的记录不一致时, 应及时找医生核实, 保持医护记录的一致性。避免医护记录不一致而引起的医疗纠纷。

3.4 护理人员书写病历过程中的自我管理

我院要求护士要严格依据湖北省卫生厅《医疗机构病历书写规范》的规定要求和我院2003年9月对护理病历书写要求的重申及补充规定来完成病历的书写。①当病人的病情有变化时护理记录必须遵循有“一”就有“五”的原则:病人的症状、体征或病人主诉的主要内容、发生的时间;当时护士观察病人的体征、程度;通知医生的时间;执行医嘱情况, 包括药名、剂量、时间、方法等;记录处理后的结果或病情观察的内容。②病情记录时一定要详细记录“时间”, 包括发生症状的时间、通知医生时间、执行医嘱时间、评价时间等。

3.5 提高护士的综合素质

护理病历的书写需要有丰富的业务理论知识指导, 护士不仅需要有医学方面的知识, 而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。加强职业道德教育, 培养倡导“慎独”精神, 提高护士遵守规章制度、操作规程的自觉性[6]。随着护理学的发展, 护士必须不断更新知识, 不断充实, 培养临床思维能力, 提高护士的综合素质。

3.6 加强病历书写各个环节的质量控制, 消除依赖终末修改的思想

3.6.1 护理记录形成中的检查、指导

护理记录是由各班多个护士共同完成的, 并且各班次都可能会遇到各个不同的情况, 因此, 在护理文书的形成过程中, 各班记录有序的衔接, 记录的客观性、真实性、及时性、准确性、完整性的保证, 就需要管理着进行过程控制。所谓过程控制是指对其正在进行的活动给予指导与监督, 以保证活动按规定的程序和操作方法[1]。护士长对护理记录的全过程进行监督检查, 正确指导, 能较有效保证各班护士规范记录, 把记录缺陷遏制在记录形成的过程中。

3.6.2 加强对在院病历管理及制度的落实

在日常的治疗护理工作中, 护士长要认真执行规章制度, 让护理人员充分认识病历书写的重要性, 经常进行自查、自评, 每完成一项护理记录后应检查核对一遍, 保证每班每人无错误发生。发现问题及时纠正, 以确保护理文书的原始性、真实性、法律性。同时要合理安排人员, 可以让年资高有经验的护士监督护理文书的书写质量, 实行弹性排班。为提高护理文书的终末质量, 确保病历无“缺陷”归档, 护士长和科室质控护士有必要对出院病历的护理文书逐一进行终末的完善、必要时按规定修改、审签, 并将发现问题及时告知责任人, 予以纠正, 严格把好终末质量控制关。

总之, 对护理文书的过程管理是一个动态优化的过程, 是一个不断循环、不断修正、不断完善和提高的过程。它强调的是以预防为主, 关注的是问题的发现、原因的分析, 从而避免同类问题重复出现, 避免了病历归档后才发现缺陷进行修改的局面, 增强了护士的法律意识和责任心, 增强了护理病历内容的可信度, 提高了护理文书的法律效力。

摘要：分析过程管理在护理文书书写应用中面临的问题, 提出相应的对策, 强调加强对护理文书书写的过程管理是有效提高护理文书书写质量的有效方法之一。

关键词：过程管理,护理病历,文书书写,质量控制

参考文献

[1]诸玲.过程管理在护理质量管理中的应用[J].中国医院管理, 2005, 25 (3) :40-41.

[2]李良君, 万东升.护理记录涉及的法律责任探讨[J].中华护理杂志, 2006, 41 (3) :167.

[3]顾则娟.护理记录内容如何体现新要求[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (3) :62-63.

[4]陈爱芬.质控小组在护理病历质量管理中的应用[J].护理研究, 2005, 19 (3A) :541-542.

[5]张长英, 杨晓林, 何文祥.归档病历护理记录存在的问题[J].护理研究, 2004, 18 (2B) :263-264.

护理文书质量持续改进的管理 篇8

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51