护理记录存在问题

护理记录存在问题（共10篇）

护理记录存在问题 篇1

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录, 记载了患者接受治疗和护理的全过程。护理记录的书写质量, 直接关系到护理安全, 特别是《医疗事故处理条例》实施以来, 护理记录作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用, 下面将本院神经内科护理记录中存在的问题和对策总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

800份病历为2008年6月至2008年12月在神经内科住院的出院上架病历, 脑梗死575例, 脑出血108例, 脑血管后遗症并肺部感染67例, 神经肌肉疾病10例, 病毒性脑炎27例, 脑血管后遗症并发压疮13例。

1.2 检查标准

根据“河南省护理文书书写规范及评价标准”并结合本院护理部制定的护理记录单书写质量考核内容及评分标准。

2 存在问题

2.1 书写不规范, 法律意识淡薄 护理记录存在涂改刀刮, 字迹潦草, 签名难以辨认的现象。《病历书写基本规范》中规定, 书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写中出现错字、漏字, 甚至简写、缩写, 如指脉血氧饱和度简写为“指脉氧”。

2.2 医疗护理记录关键词不一致 由于医护对患者病情判断的不一致, 加之沟通少, 护士没有系统全面的收集患者的资料。护理人员紧张, 管床较多, 护理任务重, 使护理记录书写处于被动应付状态, 凭感觉记录, 错误认为只要各种治疗护理按时给患者进行即可。如医生查体时发现患者膝关节外侧压疮3～4 cm, 而护理未做记录, 医生记录为颅内血肿穿刺引流管, 护理记录为脑室穿刺引流管, 医生记录患者下肢肌力Ⅱ级, 护理记录患者下肢肌力Ⅳ级。

2.3 记录缺乏连续性、动态观察, 不能显示病情的动态变化。同一种患者的护理记录千篇一律, 缺乏个性化护理, 欠缺对病情转归或变化的观察与描述, 作为神经内科, 对意识和瞳孔的记录欠详细。如脑梗死患者时诉头晕, 而下一班未记录头晕的转归, 护理措施实施后无效果评价, 如患者血压170/100 mm Hg, 口服降压药后未记录血压的变化情况, 便秘患者加服缓泻药后无效果评价。

2.4 药物名称剂量错误, 护理法制观念淡薄, 对护理行为的法律性缺乏足够的认知, 没有把护理行为同纠纷中有效的法律保护结合起来[1]。在药物名称上随便简写, 如地塞米松写成“DX”或写成“地米”;药物剂量写错, 如地高辛0.125 mg写成0.125;纳洛酮0.4 mg写成0.4。虽用药正确, 一旦出现医疗纠纷, 护士很难证明自己执行是正确性的。

2.5 措词不当, 书写水平差 记录时不能正确使用医学术语, 如护士记录患者两腿没劲、想吐等, 抢救患者的记录为静脉推注洛贝林, 付肾素后呼吸心跳突然停止.。

2.6 护理记录不客观, 主观性描述较多, 随意加主观评价, 如患者皮肤出现丘疹, 考虑为头孢药物过敏所致, 给予扑尔敏口服;如胸闷而无呼吸次数和心率的记录。

2.7 护理记录中未体现专科健康教育 随着人们的生活水平和健康意识的不断提高, 护士的工作已不仅是帮助患者恢复健康, 还应帮助健康人提高健康水平[2]。针对所患疾病, 所进行的相关知识的健康教育以及住院期间患者有关安全方面的宣教均要如实体现在护理记录中。

3 对策

3.1 加强法制观念, 提高法律意识, 增加自我保护意识, 充分认识到护理记录作为法律文书的重要性, 定期进行法律法规知识培训, 从法律的角度提高对护理记录的重视。

3.2 加强护士培训, 提高护士书写质量 经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及护理记录书写规范, 强化护理工作的严谨性、规范性, 对每项护理工作都要准确、客观、完整地进行记录, 培养护士“写我所做的, 做我所写的”工作作风, 把好护理记录书写质量, 加强自身文化素质修养, 提高自己的写作能力和水平, 能够在文字描述中作好归纳总结, 做到无遗漏和笔误, 重点突出。

3.3 定期举办护理病历展览竟赛活动, 并建立完善奖惩机制。本院将此项工作例入先进科室考核标准, 评出护理记录书写个人奖, 并在每年的“5·12”护士节给予精神和物质奖励, 同时作为评选优秀护士的一个条件。

3.4 加强护理人员专科知识的培训 目前由于低年资护士较多, 从事专科时间短, 对专科知识了解肤浅, 针对这一情况, 安排医生和高年资护士进行专业知识和基础护理、专科护理知识进行培训, 以全面提高她们的综合业务素质。针对危重患者和新入院患者, 指导低年资护士如何观察病情及护理措施的要点, 不断提高护士的专业技术。

3.5 加强医护沟通, 确保医护记录一致 为保持医疗护理记录的一致性, 医护之间要注意信息沟通, 团结协作。责任护士尽量多参加医生查房, 全面了解患者及治疗过程, 经常翻阅医生的病程记录, 若发现不一致时, 应及时与医生沟通、核实, 避免医护记录冲突, 包括病情变化、抢救用药、各项医疗护理技术操作、专家会诊的时间等。

3.6 保证临床护士编制 从有利于专业发展的角度出发, 要保证临床护士数量, 保证护士有足够的时间书写护理记录, 如只忙于做而忽略了书写护理记录, 将会给医疗纠纷埋下隐患。

3.7 加强环节及终末质量控制 建立有效的护理记录质控机制, 成立科室质控小组, 护士长每周不定期对护理记录进行检查, 并将发现的问题告知在班者和当事人并登记在护理记录质量检查本上, 提醒全科人员及时消除记录中不安全隐患。护士长在每日晨间交班会上认真听取交班内容, 一旦发现问题及时指出, 及时解决。将每月护理记录中存在的问题进行归纳总结, 在护士会上反馈, 并制定出改进措施。

参考文献

[1]丁淑云, 丁荣双, 鞠桂芳, 等.900份护理文书检查情况分析.实用护理杂志, 2002, 18 (1) :71-72.

[2]秦莹, 吴宝勤.专科护理记录中的常见问题及对策.护士进修杂志, 2007, 22 (9) :1571-1572.

护理记录存在问题 篇2

护理记录是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号图表等资料的总称，也是护士对患者实施护理及观察患者病情变化的客观记录，是医疗病历的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件，成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。我院从2004年1月开始由专科护士根据护理级别书写护理记录，其他护士书写随时性记录。现选取2005年及2007年住院患者各500份护理记录，对照护理文书的标准和规范要求，分析如下。1 护理记录存在的问题

1.1 医护记录不一致 由于医护人员缺乏沟通，分开记录，出现同一时间病程记录不相符的情况。如护士记录患者意识清楚，双侧瞳孔对光反射迟钝，而医师记录意识模糊,双侧瞳孔对光反射消失。部分护士专业知识缺乏，观察病情带有主观性或对病情观察不到位，未很好收集资料，均可造成与医师记录不一致。

1.2 科室护理人员相对不足 科室护理人员不足，患者多，工作量大，护士忙于工作，没有时间对患者病情进行观察和病历书写，存在做了不记、多做少记、事后补记的现象。

1.3 护理记录缺乏连贯性，不能反映连续动态过程 如患者17：00高热给予物理降温，小夜班、大夜班的护士未连续检测体温，没有效果评价。有些护理措施及过程记录不全面，有因无果，有果无因；各管道通畅，无颜色、量、性质记录。

1.4 护理记录不真实 由于护理人员素质参差不齐，缺乏责任心，再加上工作忙，与患者沟通交流少，没有认真检查、评估，对患者的主观资料和客观资料描述不具体，缺乏量化指标的客观记录。有些体温单上记录患者外出，但医生、护士记录患者接受过 治疗、护理。护理记录中的字迹不清、随意涂改，损害了护理记录的真实性［2］。

护理记录存在问题 篇3

中图分类号:R473 文献标识码 :A 文章编号:1671-4954(2010)04-296-03

doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.04.030

护理记录是患者住院期间护理过程的记录,是患者病情演变的真实反映,是解决医疗纠纷,处理保险赔付的重要法律依据,因此护理记录不仅要求文字清晰,表达准确,还要求能真实、客观地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程,同时也是反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。近年来,随着人们的法律意识不断增强,患者在就医过程中的自我保护意识、维权意识也逐渐加强,这就对医疗护理服务提出了更高的要求。如果护士记录不全面、不准确、不详细,甚至对重要病情变化处理措施缺少记录。在当今举证责任倒置时代,即使医护人员没有过错,如果在法庭上拿不出有力的证据,也可能败诉。因此,护理记录书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、清晰的原则[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我科2009年护理人员根据护理级别书写的护理记录中,抽查100份出院病历进行检查,其中危重患者记录22份,占22%,一般患者护理记录78份,占78%。

1.2 方法

按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》,结合我院护理记录书写要求,制订了护理记录质量检查标准。

2存在的问题

通过对100份护理记录的检查与综合分析,存在以下共性的潜在法律问题:

2.1眉栏不全、字迹不清、涂改、错字、格式欠规范: 护理记录过于简单化,千篇一律,不能反映疾病的特征,在医疗事件有纠纷时,存在着举证不力的缺陷,其相关的法律解释是护士责任心不强,医疗文件缺乏真实性。

2.2 病情记录欠客观真实性: 由于医护人员沟通较少,医生和护士记录出现差异,护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致,如危重病人抢救时,其抢救措施、用药、死亡时间不一致等,这都是发生医疗纠纷或医疗事故时举证不力的关键法律责任问题。

2.3 病情变化和处置结果欠及时性: 护士采用PIO公式记录,在记录中有的只记录了问题,而没有记录护理或处置措施;有的记录了问题、措施,而没有记录实施后的结果,我们在护理过程中,无论是有效的或是无效的结果都要观察记录,以便及时调整治疗方案和护理措施。护理记录不完整,重点不突出,护理效果动态评价不及时,主要是针对一般患者的观察记录和处理不及时,有的甚至病情骤变,出现了危重情况才开始记录,未能动态连续反映患者的病情、治疗和护理效果。如遇医疗纠纷时是要承担无法推卸的法律责任。

2.4 病情描述医学术语欠准确和客观数据错记、漏记: 主要是医学术语使用不准确,含糊不清;病情描述没有使用客观测量结果的数据作证,出入量计算不准确等;记录中也有客观数据记录错误现象,如 “阿托品0.5mg写成0.5”;又如“患者呈深昏迷状,呼吸困难”等,危重患者有漏记生命体征的现象,这也明显存在着相关的法律责任。

2.5 病情记录欠连续性和完整性: 入院后对有关主诉症状无连续观察记录,记录内容不连贯;上一班病情变化或实施的护理措施,下一班无观察及评价记录;记录往往主诉多,治疗多而护理本身的内容少;护理记录不能完全反映患者的住院情况,虽然护士做了大量工作,可在记录中没有反映;记录内容大多为患者生命体征、生理情况,忽略了疾病转归中特征性的指标和心理活动,如一位 “上消化道出血患者”,入院后无对呕血、便血的颜色、量、性质观察记录;有的一般护理患者,只有入院第一天记录,住院期间未按要求记录病情动态。如遇医疗纠纷时也存在潜在的法律责任。

2.6 医生开出医嘱的时间与护士执行医嘱时间不符:有的是医生疏忽开错医嘱时间,有的是医生开后未及时通知护士执行,还有抢救病人时执行的口头医嘱与医生补开的医嘱时间不符或是抢救过程中无法完成的记录,抢救工作结束后未及时补上等,这都有延误患者抢救和治疗的嫌疑,如遇医疗纠纷时这都存在潜在的法律责任。

3 对策

3.1 加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识:

要提高护士的法律意识,增强证据意识以及自我保护意识和能力,自觉履行法律义务[2]。护理文书是重要的法律文件,是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据,具有重要法律意义。护理文书的规范书写是护理人员在履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。护理部和科室应定期组织全体人员反复学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》等相关文件,对《条例》中的相关重点内容熟练掌握,并强调护理记录的重要性,使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据,也反映护士的专业理论水平,从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。

3.2 加强法制教育,增强法律意识 ,树立医疗纠纷重在防范的观念:

重视护理文书书写的法律意识,提高自我保护意识,护理文书存在的潜在法律责任问题都与护士书写不规范分不开,护理部要通过护理病历书写规范培训,提高护理人员书写护理记录的基本技能,培养严谨的工作作风和实事求是的工作态度,避免因护理记录缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。

3.3 加强各环节质量监控,层层把关,责任分明,提高护理文书书写质量

具体实施方法:(1)个人自查,按照护理文书规范自己检查,每完成一次护理文书后应检查核对一遍,自查护理记录有无不符、欠缺现象。(2)科室质控,护士长每天检查各班次护理记录,及时发现问题并解决,对存在的共性问题组织学习并指导正确书写,杜绝不合格的记录出病房,最大限度地把不安全因素控制在科室内,保证归档护理文书质量,并将结果纳入科室综合质量考评。(3)加强护理部三级质控的指导作用,护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出,督促其及时纠正。对共性问题则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正,提高护理文书书写质量。

3.4 规范护理记录书写标准:

护理记录要求客观真实记录观察患者的情况,不要带有主观性,及时记录所采取的护理措施、治疗及健康宣教的内容,记录时间到分钟,遇到抢救患者在抢救结束后6h内如实补记,并加注明抢救完成时间和补记时间[3]。记录认真,书写内容要准确,与治疗相符,严禁涂改,如需要修改时用双线划在需涂改的地方,修改后能辨认原字迹,并在上面签名。加强规范培训,科室定期组织护士进行技能考核,通过不断学习和培训,逐步提高书写能力。

3.5 提高护士的观察能力:

护士长应根据患者的病情,结合其临床表现,指导护士如何观察记录,督促护士勤巡视病房,仔细观察不同病人的不同情况,结合相应专科知识,学会通过观察收集资料,写出高质量的护理记录,从而提高护士的观察能力和记录水平[4]。

3.6 加强基本功训练:

督促护士多看书学习,掌握医学术语的应用,对病人资料进行综合分析并注意语言的梳理,从而提高护理病历书写质量。

3.7 严格执行医嘱及查对制度:

在护理过程中,要严格遵守各项护理规程。医嘱下达后,护士要及时、准确执行,并做好查对工作。加强医护交流,避免记录不符,护士在发现医生的记录与自己的不一致时,应主动找医生核实,避免记录不符,使护理记录与医生病程记录不发生矛盾。

3.8 重视护士的继续教育学习,提高护士的综合素质:

护士素质的高低在一定程度上取决于护理记录书写的质量,鼓励护士进行专科、本科学习以及院内、院外继续教育学习,提高理论知识水平,护理部经常开展各科新知识、新技术讲座,科室定期组织各类疾病护理常规和专科护理学习,提高护理记录书写质量。

4小结

临床护理记录不仅是检查衡量护理质量重要资料,还能为诊疗提供依据,也是《医疗事故处理条例》所规定的法律证据。因此,护理文件必须书写规范并妥善保存,以保证其正确性、完整性和原始性。护理记录中每一个字,每一个符号都代表一份法律责任,都会成为法律依据。所以,只有认真及时做好患者住院期间的病情、治疗、护理等各项护理记录,提高护理记录的内涵质量,规范护理人员临床医疗护理行为,才能为法律提供有效的依据,才能保障医疗护理安全,从而保护医护人员自身的合法权益。

【参考文献】

[1]李小寒,尚少梅.基础护理学. 北京:人民卫生出版社 2008,352.

[2]胡红林 刘梦 任珍等.护理文件书写中常见问题原因分析与对策[J]. 护理管理杂志,2008,8(5):51.

[3]李继平. 护理管理学. 北京:人民卫生出版社 2008 ,232.

护理记录存在的问题分析及对策 篇4

1 资料与方法

1.1 资料2008年1月-12月住院病历和出院病历各200份。

1.2 方法由护理文书质量检查组对所查病历护理记录中存在的问题进行记录, 笔者对存在的问题进行归类分析。

2 结果

所查病历护理记录存在问题如下:临床医嘱执行未及时签字;护理记录缺乏真实性;记录时间存在随意性;护理记录不恰当;护理记录缺乏严谨性。

3 问题分析

3.1 临时医嘱单执行未及时签字

护理人员法律意识淡薄, 重操作轻记录, 忽视签字的法律证据作用, 未认识到不及时签字的严重后果;护理人力资源不足, 任务繁重工作量大, 尚未签字时又有其他工作应对, 导致漏签。

3.2 护理记录缺乏真实性

护理记录是护士对患者所进行的所有护理与观察结果的记录, 具有法律证据作用, 患方有异议时属可以复印的病历资料。有些护士为了强求护理记录符合文书书写规范的要求, 有时患者请假外出仍有护理记录, 这是对护理文书书写规范的片面理解。

3.3 记录时间存在随意性

记录时间随意性表现在抢救患者过程中执行口头医嘱, 抢救结束后补记护理记录, 随意记录时间。

3.4 护理记录不恰当

护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录, 按时间顺序记录所观察到的客观病情变化、采取的护理措施及效果[1]。有些护士由于专业水平所限, 描述不恰当, 如患者意识的判断不准确, 与客观实际不相符, 如气管插管患者意识清楚, 因插管不能用语言表达, 有时记录为意识不清等。

3.5 护理记录缺乏严谨性, 描述不客观

护士的学历、职称、从事专业护理时间、基础护理及专科知识缺乏影响了护理记录质量[2]。护理人员个人素质偏低, 能力所限, 如生命体征监测结果:T 37.8℃, P 90次/min, R 20次/min, BP 200/140 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 护理记录仍描述生命体征平稳等。

4 改进措施

4.1 加强业务学习, 提高护理人员业务水平

护理观察记录是护理人员根据医疗护理措施和患者病情, 对住院期间护理过程的真实记录[3], 体现了护士的专业水平, 反映了护理工作质量、工作责任心和技术水平, 护理记录的内涵质量直接反映护理队伍的综合素质和整体水平。因此, 加强专业理论知识学习及加强护士基本功训练和专科知识培训, 是做好护理记录的保证。

4.2 增强护理人员法律意识

对护理人员进行法律法规知识教育, 增强法律意识和自我保护意识, 从法律角度审视护理记录的重要性, 使每个护理人员首次记录时就认识到所写护理记录的重要意义, 从而自觉主动地提高护理记录书写质量。

4.3 实施弹性排班, 合理安排人力资源

人力资源不足, 工作任务繁重, 缺乏时间是影响护理记录质量的因素之一[4]。为了确保各项护理措施能够顺利实施, 如实记录护理过程, 在危重患者多、工作繁忙的时间, 适当增加护理人员, 使护理人员有充分的时间观察病情及书写护理记录, 以保证护理记录的准确性、及时性。

4.4 强化质量监督机制

发挥院科两级质控组织作用, 质控护士每天查、质控小组每周查, 出院病历护士长查, 护理部随机抽查住院病历和归档病历, 发现问题及时分析反馈, 及时采取改进措施, 同样问题重复出现者, 与考核挂钩, 以引起重视。

5 小结

加强护士业务学习和基本技能训练, 增强责任感和法律意识, 重视护理记录的重要性, 工作人员认真执行医院各项规章制度和操作规程, 每个人观察记录时就认识到护理记录的重要性, 质量管理组织发挥监督促进作用, 是写好护理记录的关键。

参考文献

[1]吴亚萍, 尚琴芳, 冯月清.住院病历医护记录不一致潜在法律问题分析与对策[J].护理研究, 2008, 22 (6) :1484～1485

[2]张长英, 杨晓林, 何文祥.归档病历中护理病历存在的问题[J].护理研究, 2004, 18 (2A) :263～265

[3]向代群, 成冀娟, 宋锦平.护理观察记录中存在的纠纷隐患分析及对策[J].护理研究, 2006, 20 (3) :634～635

护理记录存在问题 篇5

◇护理记录书写中出现的问题

1.护理记录前后矛盾

护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。

2.护理记录与医疗记录不一致

护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具 1

医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。

3.护理记录不完整

护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。

4.护理记录真实性存在缺陷

护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。

◇改进措施

1.增强护患双方就医主动性

制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动

性。同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。

2.建立护理记录监督机制

两年多以来，护理部对护理记录督查采取了一系列的措施，要求护士每日自查护理记录，避免护理记录漏记、错记，最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字。对I级、危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。每月对护理病历普查1次，每周随机抽查科内护理记录1次。出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。

3.建立奖惩制度

加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。落实护士职责，对记录优秀的护士给予适当的鼓励。发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》，视情节轻重给予相应处罚或扣发资金，重者待岗。

4.加强护士培训

组织各级护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自

己的权威性。护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。

5.医护记录一体化的管理

手术护理记录中存在的问题及对策 篇6

1 护理记录中存在的问题及原因分析

1.1 患者基本情况记录不准确。

姓名、性别、年龄、住院号等有时漏项或填写错误，尤其是姓名填写出错的较多。中国汉字结构复杂，同音不同字的较多，容易混淆，张冠李戴。

1.2 用药时间填写不准确。

一名患者，尤其是急危重症患者经常是建立两条或两条以上静脉通道，患者情况欠佳时经常同时使用两种以上药物，当时掌握了药物的配伍也能严谨、科学、认真地遵医嘱用药，并合理安排用药的时间，但往往因为忙于抢救而忽略及时、准确地填写用药时间或补液的准确量;或为了省事，在填写用药时间时，把不同时间用药填写为同一时间。

1.3 与麻醉记录不相吻合。

随着患者法律保护意识的增强，医疗纠纷逐年递增，但由于个别人法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，凡事未发生就觉得无所谓;加之个别护士在术中对病情观察不够严密，记录不严谨，医护间缺乏沟通，因此在填写手术开始的时间和手术结束时间出现不统一的现象，而最多的是手术结束的时间与麻醉医师的记录不相吻合，从而造成患者对我们的不信任和丧失记录的真实性。

1.4 危险患者的抢救记录不完全。

重症患者都应有抢救记录，及时、准确记录患者的病情变化、生命体征、出入量情况等，能及时反映出患者的病情变化和抢救治疗经过。常常是在抢救危重患者时争分夺秒，全力以赴实施各种抢救措施，没有时间书写有关记录，统统等患者生命体征平稳后再作登记，极易出现记录不完整、不准确从而不能反映出患者当时的真实情况。

2 对策

2.1 提高护理人员对护理文件书写重要性的认识

护理文书具有法律效力，规范护理记录不但是法律对生命科学提出的要求，也是社会进步的表现。护理人员应从思想上加以重视，应深知护理记录是一把双刃剑，一方面完善护理记录可以改变以往护理记录欠缺举不出证据的局面，对护士起保护作用;但如果做不到位或不能及时发现患者病情变化，延误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。而涉及诉讼时护理记录将成为诉讼的重要依据。因此，应普及法律知识教育，理解护理记录在诉讼中的意义，让每位护士加强法律意识和自我保护意识，在日常工作中处处注意护理行为的合理性、安全性，降低职业风险，保证医疗护理的安全。

2.2 提高评判性思维能力

手术护理记录单的书写对护士的要求非常高，不仅需要我们密切观察患者病情，还要及时发现问题、分析问题、解决问题，同时需要提高评判性思维能力，而能力的提高需要专业知识和临床经验的积累。为此，需要加强专业知识的学习，摆脱被动执行医嘱的思维习惯，转变为主动的思考。不应视护理记录单为负担，而应认为它是护士工作客观、真实的体现，从而保护护患双方的权益。

2.3 加强手术护理记录中书写规范的学习

要熟悉并掌握手术护理记录书写规范及其细则，同时结合实际存在的问题进行分析，使护士明白手术护理记录的书写一定要客观、真实、准确、及时，一些模棱两可的话不能写，观察到什么写什么，做什么写什么，通过观察可以测量的数据必须具体量化，要将对患者所做的、所交待的、所观察到的及时、准确、完整、规范地记录下来，不断提高护理文书书写质量。

2.4 提高护理人员文化素质和业务水平

由于诸多原因，现在护士队伍文化素质参差不齐，在一定程度上影响书写质量，因此要加强护士的文化教育，鼓励护士在业余时间参加各种继续教育，促进护理人员技术水平和专业知识的不断更新和提高。教育和培训的形式应多样化，如院外进修，院内学术讲座，病案分析讨论，技术操作与技术考核，护理文书书写交叉检查和评比，相互学习，共同提高，及时纠正不足之处。

2.5 加强医护沟通

护士长应注意协调医护关系，不仅要培养医护人员责任心和严谨的工作作风，还要加强团队精神的教育。让医护人员明白医护之间根本利益和服务目标是一致的，服务对象是共同的，服务效果是统一的，不能也不可能有差异，如果出现手术护理记录与麻醉记录不统一或相互矛盾，那么就是医护之间的沟通出了问题，应进行沟通取得一致意见。

2.6 加强职业道德教育，严格执行各项规章制度

护理记录书写中存在的问题及对策 篇7

1 护理记录书写存在的问题

1.1 记录不规范

护理记录的原始性和可靠性缺陷、眉栏项目漏填、错填, 记录格式不符合要求, 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认, 句子逻辑差、概念不十分准确, 标点符号严重不符合要求。

1.2 记录不及时不全面

护理记录不全面, 记录不连贯, 有的像记流水账, 没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。记录内容大多为病人生命体征、生理变化, 往往忽略病人情绪、心理状态变化, 记录内容不能完全反映病人的住院情况, 护士所做的很多工作、观察到的大量护理资料未在护理记录中体现出来。

1.3 医护记录不相符

护士执行医嘱时间前后不符, 病情变化时间及记录与医疗记录不符等。某些症状、体征的描述存在不一致, 这也是不容忽视的医疗护理纠纷的隐患。

1.4 健康教育记录不全面

健康教育记录不全面、不具体, 缺乏连续性或缺如, 例如糖尿病的病人只记录给予糖尿病饮食, 而未记录合理配制饮食及饮食的选择种类和自我检测血糖的手段。

1.5 涂改

少数护士在书写过程中出现错误时仍有涂改现象。都会使人们从各自的角度去理解而产生异议, 成为医疗护理纠纷的隐患。

1.6 出院指导不具体

出院指导内容简单, 千篇一律。没有交待复查的具体时间, 锻炼的方法, 以及饮食的宜忌等。

2 对策

2.1 加强业务学习, 提高书写护理记录的专业水平

护士只有不断地学习补充专业知识的不足, 有侧重地学习心理、人文、社会科学的知识, 才能不断充实服务内容, 增强护理记录书写的责任意识。

2.2 加强自我保护意识, 重视护士的法制教育

医疗纠纷中, 病历是最直接、最方便、最有效的证据资料。目前, 护理人员普遍法制观念淡薄, 缺乏自我保护意识。因此, 通过法律教育, 使护士认识护理记录的重要性, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平。

2.3 加强护理质量控制

实行护理质量控制小组、护士长、责任护士三级控制, 对护理病历书写质量进行质量把关。责任护士按要求客观、真实、及时、准确地记录是提高护理病历书写质量的第一关;护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量、环节质量、终末质量3个环节;护理文书质量控制小组每月对出院病历及运行中环节护理病历进行抽查。

2.4 加强医护沟通, 确保记录的一致性

在一份病历中, 病人的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确, 遇到有分歧时应相互沟通达成一致。同时加强护患沟通, 以保证病历的真实性, 医护或护护之间发现记录中有不相符内容, 应核实后修改。严格执行查对制度及执行医嘱制度, 执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名, 皮试结果记录及时, 下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促, 防止差错的发生。

3 小结

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映, 它不仅是衡量护理质量, 同时也是《医疗事故处理条例》规定的法庭证据[1]。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平, 同时也反映医院的整体护理水平。护士应做到“写你所做的、做你所写的", 掌握客观、真实、准确、及时、完整的记录原则。护理记录的质量受多方面因素影响, 在通过各种途径提高护士书写能力的同时, 医院领导也应重视护士缺编带来的负面效应, 及时向护理队伍输送新鲜血液。

参考文献

护理记录存在问题 篇8

关键词：护理记录,医疗纠纷,措施

临床护理记录是根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录, 是护理教学科研工作的重要资料之一, 也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件。而根据国务院《医疗事故处理条例》中规定, 病人有权复印的资料包括临床护理记录单[1]。若一旦发生医疗事故纠纷, 医院必须举证责任倒置[2], 否则承担相应的法律责任, 这就要求护理记录要真实、准确、字迹清楚, 完整地反映病人的病情。然而, 在临床工作中对儿科病历护理记录抽查中发现普遍存在以下一些共同的、具有代表性的问题。应采取相应的措施, 以保证护理记录书写完善, 避免引起不必要的医疗纠纷。

1 临床资料

抽查2006年7月—2007年7月在本院儿科住院患儿的100 份病历。

2 存在问题及原因分析

2.1 首次护理记录不及时、内容不具体、评价不全面

如新生儿入院时未对皮肤黏膜完整性进行评价及记录, 入院第2天记录却显示“患儿有红臀及头颅血肿”, 无法反映红臀是入院时发现的, 还是入院后发生的, 易发生医疗纠纷。因此, 护士接诊时一定要对患儿全身进行检查, 尤其是皮肤黏膜完整性、四肢活动情况、外生殖器、肛门等, 发现问题应详细记录并告知医生和家长。

2.2 护理记录涂改、字迹模糊

护理记录作为法定的医疗文书, 要求书写清晰, 不能涂改, 如书写中出现笔误, 可在该文字上用黑色笔画双横线, 不能涂改以免影响对原有字迹的辨认。

2.3 病程护理记录不及时、不完整、不连贯

病程记录不及时、不完整, 无实施效果分析记录。如患儿出现腹泻, 日解黄色稀烂便5次, 医嘱给予十六角蒙脱石、妈咪爱口服对症处理, 执行医嘱后未及时记录并观察疗效。

2.4 “量”的概念不具体、不规范

出入量记录不准确, 无24 h总结, 在护理记录中经常用大量、小量、量中等形容呕吐物、大小便、分泌物的量, 描述呼吸时用快、慢、浅促代替呼吸次数, 用发热、高热来代替体温, 此外护理记录上描述的体温与体温单上的体温不相符, 使护理记录失去了客观性、真实性。

2.5 危重病人抢救后未及时记录

危重病人抢救只做回顾性描述造成事实与记录有出入。执行者由于工作繁忙、责任心不强, 忽略了记录, 护理记录存在不完整的缺陷。执行者应当在抢救结束后6 h内据实补记, 并加以注明。护理记录记载了对病人治疗护理及抢救的全过程, 是重要的法律依据, 而护理记录中往往出现危重护理记录内容不连贯, 更改护理级别及停病重通知时, 没有及时转换护理记录单。或者危重护理记录单转换一般护理记录单时, 页码未连续编排。

2.6 观察病情不仔细, 患儿出现病情变化时未及时记录

如蓝光照射治疗患儿出现全身皮疹, 未能在护理记录上描述及向医生反映, 一旦患儿继续出现严重的病情进展, 将会为日后的法律纠纷留下隐患。

2.7 抄写医生的病程记录

责任护士为避免护理记录与医疗记录有出入, 经常出现照抄医疗记录现象。护士与病人密切接触, 按时巡视病房, 及时发现病情变化并准确记录, 能为医生提供病人第一手资料。抄袭医疗记录说明护士对护理记录的客观性缺乏认识。

3 整改措施

3.1 加强护理记录书写的学习, 提高自我保护意识

组织全科护士认真学习《广东省病历书写基本规范》内容, 提高自我保护意识。医院定期举办专题讲座使护士更加熟悉法规对护理记录的书写要求, 通过典型的病历分析, 提高护士对护理记录书写的重视, 有利于增强护士的法律意识和工作责任心, 强调自我保护意识, 提高护理记录的质量, 降低护理记录缺陷[3,4]。

3.2 重视护士、护士长的继续教育

医院经常举办一些护理学习班和参加院外举办的护理课程, 给护士及护士长提供继续教育学习的机会, 并鼓励他们参加业余高护班的学习, 以提高其综合素质。

3.3 医护双方加强沟通, 以防出现记录不符现象

对一些关键数字及词句, 护士应先与医生核实后再记录。书写护理记录内容与医嘱、病程记录相一致, 若不相符时应及时告知医生核实, 避免出现医疗和护理记录不符, 以免带来医疗事故隐患。

3.4 加强儿科专业知识的学习

对来院实习、进修护士首先对他们进行儿科护理记录书写规范的讲解, 然后每周进行1次专业知识小讲课和小考, 同时进一步加强护理人员的业务技术水平的培训, 做到理论联系实际。

3.5 建立护理质量控制体系

科室护士每天对在架的每份病历和出院病历进行初步监控, 检查记录内容情况, 科室护士长对每份出院病历进行归档前的最后监控, 检查各项记录情况, 发现问题及时纠正并加强学习, 院质量控制小组每月不定期对科室的在架病历进行抽查进行检查指导, 对存在的护理记录缺陷及时反馈到科室或个人, 给予落实和改正, 并加强进一步的学习。

4 小结

护理记录是护理人员根据医嘱和病情变化对病人住院期间护理措施的客观记录, 是反映护士在观察诊疗护理病人过程中的行为, 以及护理工作质量具体化的一个记录, 能反映出护士的综合素质和医院护理的整体水平。因此, 在促使医院护理管理向重质量、重保障、重质效、重法治的发展活动中, 规范护理记录书写是加强医院管理、提高医疗护理质量的重大举措。在临床护理工作中, 应注意培养和训练护理人员善于收集和利用证据的能力, 不断加强护理人员对临床护理记录重要性的认识, 逐步提高护理记录的书写水平, 以保证护理质量, 防范医疗纠纷。

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2003:3.

[2]贾丽英.规范护理记录加强护理安全管理[J].护理管理杂志, 2004, 4 (3) :15-16.

[3]王惠云, 张红芸.护理记录中存在的问题及对策[J].护理研究, 2004, 18 (7B) :1304.

护理记录中存在的问题及防范对策 篇9

1护理记录中存在的问题

1.1 法律意识淡薄

法制观念淡薄, 自我保护意识差, 虚填观察结果, 护理记录、护理措施和过程不全。

1.2 记录不及时、欠准确、相符性差

病情描述不确切, 使用非医学术语或语法错误。对患者的病情变化未及时准确记录, 当病情进一步加重, 或者在交、接班时再进行回忆性记录, 容易导致记录与事实不符, 造成时间上、记录上的不相符。

1.3 记录涂改多、漏记、字迹缭草

一些护理人员为了书面整洁, 或补上漏记的资料, 使用涂改的手段, 另外, 字迹缭草, 不利于举证倒置。

1.4 特殊性检查未进行护理宣教记录及签名

在给患者进行特殊检查治疗前, 尤其是一些有创的侵入性检查前未将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、配合检查的方法等知识告诉患者, 并请患者或家属确认签名。

1.5 危重患者无时间性记录

在抢救患者过程中, 护士往往只顾执行医嘱而忽视了及时记录病情变化。

1.6 署名不真实

护士之间执行医嘱时代签或随意签名。

1.7 记录缺乏客观性、连贯性

护理记录只做主观判断的描述, 无具体的数据显示。护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化, 无追踪记录效果, 或对上一班提出的护理问题未跟踪观察。

2防范对策

2.1 加强法律知识学习, 提高自我保护意识

护理人员应加强相关法律知识学习, 特别是对《医疗事故处理条例》、《护理条例》等与护理人员关系密切的法律知识应有所了解, 使自己成为一个学法、懂法、守法、用法的合格的医护人员。讲述医疗事故争议与医疗风险的防范知识, 不断增强医务人员的法制观念。书写中注意衔接紧密, 书写时如出现错字、错句, 要用蓝黑墨水笔在错字或错句处划双线, 不得用涂、刮、粘贴等方法掩盖或去除原来字迹。

2.2 提高护理人员自身素质和业务水平

注意专业理论培训, 加强学习, 严格要求自己, 练好过硬的技术业务基本功, 提高分析问题、解决问题的能力, 熟练掌握护理书写的要求和规范。全面提高自身素质和业务水平, 不断充实和更新知识, 面对医疗科学的飞速发展, 沉着应对新形势的要求和挑战。

2.3 以务实态度书写护理记录

改变护理书写模式, 让护士的时间用在观察病情、分析护理问题上, 护理内容应客观、真实;最重要的是应根据病情变化及时记录, 将护理程序贯穿于护理工作的始终。彻底让护士从记录文件书写中解脱出来, 把时间用在患者身上, 使护理服务真正以患者的需要为中心。

2.4 加强管理, 保证护理书写质量

实施岗位责任制, 职责明确到人。护理部每季度及科护士长每月定期或不定期随机抽查护理记录, 提出存在的问题, 进行讨论、交流, 不断提高护理记录质量。病区护士长每天重点对危重患者记录及对出院病历质量严格把关, 发现问题及时反馈给护理人员, 立即修正, 保证护理病历记录质量。

2.5 加强医护沟通, 做好病历管理

医护之间加强沟通, 团结协作, 当护士发现护理记录与医师的病情记录不一致时, 应主动找医师核实, 避免医护记录的不相符。病历应集中保管, 不得擅自涂改、外借。

2.6 强化护理人员的证据意识

护理记录具有十分重要的法律效益, 全面、准确的护理记录不仅对患者的利益负责, 而且, 也是保护医务人员的切身利益、解决医疗纠纷的有利依据。每次护理行为都可能成为证据。要教育督导每位护理人员严格按照卫生部颁布的《病历书写基本规范 (试行) 》要求, 全面、真实、客观、准确地做好护理记录。

2.7 及时补充护理记录

危重患者护理记录应记录患者的主观 (患者主诉) 和客观 (护理人员观察的) 资料, 患者目前出现的症状及异常检查结果等。经过抢救的患者按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施。抢救结束后, 务必准确记录停止抢救时间, 具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录, 应在抢救工作结束后6h内及时书写并补全护理记录, 并注明补记时间。

2.8 履行告知的义务

患者同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件, 是医疗护理行为合法性的前提, 所以, 护士应将每项操作的目的、风险因素告知患者和家属, 特殊治疗、护理、检查应征得患者的同意, 必要时履行签字手续, 这既是尊重患者的权利, 也是护士自我保护的需要。护理措施是记录针对患者资料按照操作规程所执行的实际护理活动, 如护士为患者实施的健康宣教、出院指导等, 需要护士认真观察、及时记录。

护理记录存在问题 篇10

1 资料与方法

1.1 资料

随机选取我院2012年1月—12月手术护理记录单1 665份作为研究对象。

1.2 方法

对1 665份手术护理记录单进行回顾性分析研究。

2 结果

1 665份手术室护理记录单中检查出存在问题的63份, 占3.78%。书写中存在的质量问题有:空项10份 (0.60%) , 代签名12份 (0.72%) , 有涂改11份 (0.66%) , 记录单内容不一致10份 (0.60%) , 记录内容不完整或不准确16份 (0.96%) , 未贴标签4份 (0.24%) 。

2.1 原因分析

2.1.1 入室评估不全面

包括患者进入手术室时意识不清, 护理记录单上没有记录;皮肤有受压表现、压疮等, 护士在记录单上没有体现或者评估不准确;入室前已留置尿管, 没有记录入室前的尿量。这些潜在的问题, 为发生医疗纠纷埋下了安全隐患。大多是术前交接查看不仔细, 术前访视工作不到位, 大部分发生在年轻无经验、工作不认真的护士身上。

2.1.2 记录单漏项、不完整、记录错误

主要包括手术患者的基本信息, 清点栏的手术器械、敷料、植入物及其他特殊用物的记录错误或漏记, 特殊病情没有记录。原因主要是当值护士责任心不强, 对护理书写抱有随心所欲的态度,

2.1.3 文件内容不一致

记录单内容不一致主要是护理记录内容与麻醉单、医生手术记录单不一致, 包括手术开始时间、结束时间, 手术过程中出血量、尿量、输血量, 抢救时间及内容等。原因主要是手术过程中麻醉师、医生和护士缺乏有效沟通和认同, 巡回护士没有主动了解手术患者的病情, 对文件书写内容所导致的医疗纠纷没有引起足够重视。

2.1.4 代签名现象

护理记录单中共发现12份代签名现象。原因主要是因护理人员只把其作为一般性文字来随意处理, 缺乏法律意识、自我保护意识, 常常以工作繁忙为由让巡回护士代签。

2.1.5 未贴标签

包括未粘贴手术包内化学消毒指示卡、指示胶带、置入物的合格证及消毒标识, 虽然在资料中出现未贴标签的情况不多, 但安全隐患极大, 一方面患者的医疗安全没有保障, 另一方面增加了医护人员的职业风险, 发生医疗纠纷时缺乏关键的证据。

2.1.6 特殊情况未记录、记录不专业

包括对患者的状态缺乏正确反映, 书写不规范, 特别是对抢救患者的意识、生命体征、抢救用药、采取措施等方面不能准确描述。原因主要是护理人员对护理文件书写学习不够认真, 同时也反映了手术护理质量的优劣及手术护理水平高低。

2.2 对策

2.2.1 加强对相关医疗法律法规的学习

随着法律知识的普及, 涉及医疗、护理的法律不断完善健全, 患者在就诊过程中的自我保护意识增强, 对医疗、护理水平的要求也随之增高。一个看似不起眼的书写, 也许会给医院和自己带来不必要的麻烦。因此我们护理人员要认真学习相关法律法规, 加强证据意识教育, 不断强化护理人员的法律意识和风险意识, 并严格遵守, 提高自我保护意识, 充分认识写好手术护理记录的重要性, 保护患者利益就是保护好自身的利益。

2.2.2 强化责任心

责任心是医疗工作者必备的基本素质, 强化责任心是护理工作的重要组成部分。有责任心的护理人员在护理工作拥有严谨而周密的工作态度和作风, 使患者产生了一种信任感, 从而使临床医疗护理工作得以顺利进行。所以护理人员应该严格要求自己, 尤其是年轻无经验的护理人员, 在平时的工作和学习中要培养自己严谨、准确、仔细的工作态度, 把患者的利益和健康放在第一位。

2.2.3 进一步规范手术室护理文件的书写和管理

组织护理人员学习《护理文件书写管理规范》, 规范手术室护理文件书写, 统一标准, 以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本, 准确记录患者病情和手术信息, 使护理记录单做到客观、真实、准确, 及时、完整, 表达准确, 没有涂改, 尤其是涉及患者病情的关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。学习医学专业用语, 规范护理记录用语, 并要求各级护理人员认真执行。对低年资护士, 带教人员要对其严格培训、认真带教, 护士长要定时、定期检查督导, 参加院内外组织的各种学术讲座, 以提高护理人员的专业技术和理论水平[2]。

2.2.4 确定目标, 完善护理文件书写质控体系

除提高手术室护士个人素质、规范手术室护理文件的书写外, 还要求建立完善的护理文件书写质控体系。巡回护士在手术结束后对填写好的护理记录单要认真进行检查, 巡回护士和洗手护士相互监督检查, 发现问题及时果断处理, 保证病历出科前的安全;科室护理质控小组对每天的护理文件进行逐项核对, 确保护理手术记录单的准确无误, 并做好记录;护理部质控小组每月定期检查护理记录单的书写情况;护士长要随时检查、指导, 定期考核, 加大对手术护理记录单的检查和考核力度。手术室护理人员要充分认识到护理记录的重要性, 认真、准确地书写手术护理文件, 并养成出手术室前自己反复检查的习惯;同时护理人员之间要形成自检、互查, 严守出科、科室护理质控小组、护理部质控小组、护士长检查的每一道关。利用晨会和科会时间, 组织护理人员就共性问题进行分析讨论, 同时进行书写技巧、术中病情观察要点、特殊情况记录方法等方面的交流, 不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力[3]。

2.2.5 合理安排手术室护士的工作

由于手术室护理工作量大、工作紧张繁忙、时间性较强, 及急诊手术、连台手术多等原因, 护士容易出现体力不支, 注意力难以集中等精神疲倦现象, 导致工作中出错或效率低下。所以应根据手术性质、手术室工作安排实行工作时间弹性管理, 优化工作流程, 劳逸结合, 杜绝不必要的术中更换护士现象, 保持护士良好的工作状态, 提高工作效率及质量, 增加护士书写手术护理文件的时间。

2.2.6 加强沟通

手术室护士要经常与手术医生、麻醉师交换意见, 增强沟通, 减少记录不一致的现象, 提高护理记录内容的准确性, 确保护理文件质量。

摘要：目的 探讨手术护理记录单中存在的问题及原因, 规范手术护理记录单的书写, 提高护理质量。方法 选取我院1 665份手术室护理记录单, 以护理部制定的手术室护理文件书写规范为标准进行检查。结果 检查出不合格护理记录单63份, 将存在的问题进行分类总结、分析原因, 主要有六类。结论通过对手术室护理记录单中存在问题的原因进行分析, 有针对性地采取措施:组织学习医疗法律法规, 强化护理工作者的责任心, 组织学习书写标准, 规范手术室护理记录单的书写, 完善护理文件的质控体系, 提高书写水平, 提高护理记录书写质量。

关键词：手术护理记录,问题,分析,对策

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:52.

[2]曲红梅, 李立军, 王晓光.浅谈手术护理记录单书写问题解析[J].中国伤残医学, 2011, 19 (1) :118-119.