手术护理记录

手术护理记录（共12篇）

手术护理记录 篇1

护理文书是病历的重要组成部分，是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，手术护理记录也是护理文书重要内容之一。新的医疗事故处理条例实施后，手术护理记录单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一，也就意味着手术护理记录单中的每一个文字、每个符号都承担着一份法律责任。本文通过随机抽查我院出院手术病历50份，将手术护理记录中存在的问题报告如下，并进行原因分析，同时提出相应对策。

1 护理记录中存在的问题及原因分析

1.1 患者基本情况记录不准确。

姓名、性别、年龄、住院号等有时漏项或填写错误，尤其是姓名填写出错的较多。中国汉字结构复杂，同音不同字的较多，容易混淆，张冠李戴。

1.2 用药时间填写不准确。

一名患者，尤其是急危重症患者经常是建立两条或两条以上静脉通道，患者情况欠佳时经常同时使用两种以上药物，当时掌握了药物的配伍也能严谨、科学、认真地遵医嘱用药，并合理安排用药的时间，但往往因为忙于抢救而忽略及时、准确地填写用药时间或补液的准确量;或为了省事，在填写用药时间时，把不同时间用药填写为同一时间。

1.3 与麻醉记录不相吻合。

随着患者法律保护意识的增强，医疗纠纷逐年递增，但由于个别人法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，凡事未发生就觉得无所谓;加之个别护士在术中对病情观察不够严密，记录不严谨，医护间缺乏沟通，因此在填写手术开始的时间和手术结束时间出现不统一的现象，而最多的是手术结束的时间与麻醉医师的记录不相吻合，从而造成患者对我们的不信任和丧失记录的真实性。

1.4 危险患者的抢救记录不完全。

重症患者都应有抢救记录，及时、准确记录患者的病情变化、生命体征、出入量情况等，能及时反映出患者的病情变化和抢救治疗经过。常常是在抢救危重患者时争分夺秒，全力以赴实施各种抢救措施，没有时间书写有关记录，统统等患者生命体征平稳后再作登记，极易出现记录不完整、不准确从而不能反映出患者当时的真实情况。

2 对策

2.1 提高护理人员对护理文件书写重要性的认识

护理文书具有法律效力，规范护理记录不但是法律对生命科学提出的要求，也是社会进步的表现。护理人员应从思想上加以重视，应深知护理记录是一把双刃剑，一方面完善护理记录可以改变以往护理记录欠缺举不出证据的局面，对护士起保护作用;但如果做不到位或不能及时发现患者病情变化，延误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。而涉及诉讼时护理记录将成为诉讼的重要依据。因此，应普及法律知识教育，理解护理记录在诉讼中的意义，让每位护士加强法律意识和自我保护意识，在日常工作中处处注意护理行为的合理性、安全性，降低职业风险，保证医疗护理的安全。

2.2 提高评判性思维能力

手术护理记录单的书写对护士的要求非常高，不仅需要我们密切观察患者病情，还要及时发现问题、分析问题、解决问题，同时需要提高评判性思维能力，而能力的提高需要专业知识和临床经验的积累。为此，需要加强专业知识的学习，摆脱被动执行医嘱的思维习惯，转变为主动的思考。不应视护理记录单为负担，而应认为它是护士工作客观、真实的体现，从而保护护患双方的权益。

2.3 加强手术护理记录中书写规范的学习

要熟悉并掌握手术护理记录书写规范及其细则，同时结合实际存在的问题进行分析，使护士明白手术护理记录的书写一定要客观、真实、准确、及时，一些模棱两可的话不能写，观察到什么写什么，做什么写什么，通过观察可以测量的数据必须具体量化，要将对患者所做的、所交待的、所观察到的及时、准确、完整、规范地记录下来，不断提高护理文书书写质量。

2.4 提高护理人员文化素质和业务水平

由于诸多原因，现在护士队伍文化素质参差不齐，在一定程度上影响书写质量，因此要加强护士的文化教育，鼓励护士在业余时间参加各种继续教育，促进护理人员技术水平和专业知识的不断更新和提高。教育和培训的形式应多样化，如院外进修，院内学术讲座，病案分析讨论，技术操作与技术考核，护理文书书写交叉检查和评比，相互学习，共同提高，及时纠正不足之处。

2.5 加强医护沟通

护士长应注意协调医护关系，不仅要培养医护人员责任心和严谨的工作作风，还要加强团队精神的教育。让医护人员明白医护之间根本利益和服务目标是一致的，服务对象是共同的，服务效果是统一的，不能也不可能有差异，如果出现手术护理记录与麻醉记录不统一或相互矛盾，那么就是医护之间的沟通出了问题，应进行沟通取得一致意见。

2.6 加强职业道德教育，严格执行各项规章制度

要求护理人员端正工作态度，爱岗敬业，增强工作责任心，培养严谨的工作作风，本着“以病人为中心”的宗旨，对每一项制度及护理技术操作都要以持续改进的态度，在实施、评估、修改的循环中不断提高，严格执行护理操作程序，预防护理纠纷，最大限度地减少医疗事故的发生。

手术护理记录 篇2

1、一般资料：

收集我院2007年01月一2009年08月收治的腹壁子宫内膜异位症27例，年龄25—37岁，平均34．1±4．岁。患者均有剖宫产史，其中最长生育史4年，最短生育史个月，患者均为腹壁肿块收住院，临床主要症状有与月经相伴的周期性腹壁切口处肿块疼痛，且肿块进行性增大，B超提示切口处有不均质回声，手术切除标本病理检查显示肿块内结缔组织增生，有子宫内膜腺体和间质。腹部检查发现，手术切口瘢痕处有孤立或多个结节，2～6Cnl形态规则、质硬、欠活动、压痛、面有紫兰色着色。

2、手术方法：

切除病灶周边至少5mln的正常组织，对较大的腹壁和筋膜创口留置引流片1条，缝合固定后用棉垫加压包扎。27例患者术后随诊6—12个月，无复发，手术效果满意。护理体会．

1、术前护理： ①心理护理：即支持性心理治疗、健康教育、个别深入的心理治疗、家庭和社会支持治疗等。此类患者因长期受疼痛的折磨，生活、工作受到很大影响，心理压力较重，加之此病继发于剖宫产术后，患者难免会产生焦虑的情绪，担心手术能否彻底切除病灶。向患者介绍疾病的相关知识，根据患者的具体情况介绍手术方法及预后，并与患者加强沟通、交流，给予强大的心理支持，同时向其介绍成功病例，以增强患者的信心，充分认识到手术的必要性。②饮食及休息：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，严禁烟酒，适当休息，根据天气变化及时增减衣被，预防和治疗感冒。如有咳嗽、咳痰等症状时，给予止咳祛痰药物进行治疗。③术前准备：皮肤护理手术前Id备皮，目的是在不损伤皮肤的前提下减少皮肤细菌数量，降低术后切口感染率。术前1d给予肠道准备：遵医嘱于9：00口服50％硫酸镁4JDrn1，服后15rain喝水1500ild，保证至少排便1次。术前晚20：00后禁食，22：00以后禁水。

2、术中护理配合：

27例均在持续硬膜外麻醉下行腹壁子宫内膜异位灶切除术。取仰卧位，取耻骨联合上缘原手术疤痕处作一横弧行切口4cm，切开皮肤，皮下脂肪或筋膜层，钝性+锐性分离腹壁病灶或电切病灶，将病灶切除，4号丝线间断缝合筋膜，肠线间断缝合脂肪层，可吸收肠线连续皮内缝合。

3、术后护理：

①基础护理：密切注意患者的生命体征变化，持续心电监护6—8h观察并记录患者的呼吸、脉搏、血压及血氧饱和度。指导患者头偏向一侧，以防呕吐引起呛咳。遵医嘱以沙袋压迫切口2—3l1。

②术后卧位及活动：指导患者去枕平卧6h后改半卧位，以减轻腹壁张力，减轻切口疼痛。半卧位亦可使膈肌下降，有利于呼吸，避免肺部感染。协助患者每隔2—3h翻身1次，进行双下肢的屈伸运动及双足背屈运动，后可下床活动。

③饮食指导：术后禁饮食6h后可进流质饮食，如米汤、鸡蛋羹，医|学教育网搜集整理适当增加水的摄入量，排气前禁食奶制品、豆汁、糖类等易产气食物。待肠蠕动恢复后可进食半流质易消化食物，如稀饭、面条、馄饨、菜汤等。胃肠功能完全恢复后方可进普通饮食，应侧重于高蛋白、高热量、高维生素、富含铁质饮食，以增强机体免疫力，促进伤口愈合。④切口护理：由于病灶常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密、广泛粘连，手术常需切除部分筋膜或腹膜，肿块切除范围至少包括周边的正常组织。切口创面常较一般手术大，因而切口疼痛显著。

护理人员需观察患者疼痛的时间、部位、性质和规律，提供有效缓解术后疼痛的措施，可持续使用自控镇痛泵48h。指导患者在咳嗽、翻身时用手按住切口部位，以减少对切口的张力刺激，有利于减轻疼痛。术后24h，尤其2h内，应严密观察敷料有无渗血情况，同时注意切口周围皮肤有无缺血、淤血、水肿等L2J。

⑤腹胀护理：麻醉抑制、腹壁张力增加、切口疼痛以及术后活动减少均可导致腹胀的发生，对此，应指导患者术后6h进食一些高能少渣、易消化的清淡饮食，少量多餐，直接刺激肠蠕动，促进肛门排气，但忌食奶制品、豆浆、糖水等，以免增加肠道积气，导致腹胀。术后24h仍未排气者，指导其进行腹部环形按摩，顺胃肠蠕动方向摩揉腹部，重症患者可加以穴位推拿。

⑥预防下肢静脉血栓形成：以机械预防为主，旨在促进下肢静脉血回流，指导患者及早进行踝关节的伸屈活动，抬高床尾，多做深呼吸和咳嗽动作。尽可能早下床活动，自下而上按揉腓肠肌。指导患者多饮水，医|学教育网搜集整理每日饮水量不少于2000M，以防止血液粘稠而诱发血栓形成，进行抗凝治疗，遵医嘱给予肠溶阿斯匹林0.3g，3次／d。

4、出院指导：

髁突位置记录的护理配合 篇3

【关键词】髁突位置记录；医护配合；护患沟通

最理想的髁突位置位于关节窝的最上、最前位（centricrelationCR），这个位置可以对抗升颌肌群的作用，使下颌处于最放松，最稳定的位置［1-2］。最大牙尖交错位（crentricocclusion，CO）是上下颌牙齿达到最大面积咬合接触时髁突的位置。在正常情况下，CR与CO位是位于同一个位置。由于错牙合畸形的存在，神经肌肉系统能够引导下颌达到CO偏离CR位，因此在正畸治疗前特别是伴有颞下颌关节功能紊乱症的患者需要分析髁突位置［3］。髁突位置记录是分析髁状突位置偏移的必要手段，髁突位置研究、髁突位置复位咬合板制作之前必须进行的基础工作。牙合架法能有效的从三维方向记录髁突的位置及偏移程度，其准确性及可重复性也得到证实和认可［4］。

髁突位置记录椅旁工作繁琐，需要医-护-患的良好配合。但是国内的口腔护理对这方面的培训和教材很少，口腔护士对髁突位置记录过程中醫护之间的配合以及护患之间的沟通没有系统的认识。本文将系统性的介绍髁突位置记录的护理流程，总结医护配合和护患沟通的要点。

1操作前准备

1.1物品准备齐全按照口腔门诊护理常规准备避污措施，准备口腔诊查盘、三用抢、AD2颌架、MCD面弓、组织剪、雕刻刀、常用蜡片、Delar蓝色咬合蜡、红色打样膏、50°左右热水、冰水、患者石膏模型等。

1.2协助医生与患者进行沟通，由于患者对整个操作过程缺乏认识，可能存在紧张惧怕心理，医护人员耐心向患者介绍操作过程、可能出现的问题，使患者了解整个操作过程，积极配合，使头面部组织处于自然状态，取得更加准确的位置，顺利完成操作。

1.3选择合适的体位护理人员位于患者左后方（2-4点）位置调节牙椅使椅座与地面成45度，患者颏部放松，头部枕于头托内，患者头部与医生肘部保持同一水平。

2牙合关系记录流程

2.1记录CO位咬合协助医生将修剪成与上牙弓形态相似的红蜡片，置于热水中泡软后放入患者口腔内，加压记录上颌牙牙尖印记，然后让患者咬紧，保持此位置，用三用枪吹气冷却蜡片后，取出放入冰水中使其硬固。

2.2记录CR位咬合分为前部蜡和后部蜡记录两部分。前部蜡记录：协助医生将软化后的蓝蜡折成两层放置于双侧上颌尖牙的远中至中切牙，轻压蓝蜡，在其上印出相应深约1mm印记，嘱患者放松，协助医生引导下颌至CR位，使后牙离开2-3mm，取出蜡片后将前部咬合蜡放入冰水中，待其完全硬固后将蜡重新放回上牙弓，重新诱导患者CR咬合，检测记录的准确性。后部蜡记录：另取一咬合蜡，放置于上颌双侧第一磨牙与第二前磨牙处，轻压1mm印记，再置于热水中，将硬固的前部咬合蜡与后牙咬合蜡固定于上颌，引导下颌闭合，让患者轻咬至前牙与前部咬合蜡咬合印记完全吻合时停止咬合，此时髁突的位置为CR位。将前后部咬合蜡置于冰水中硬固。

2.3面弓转移流程

2.3.1牙合叉记录咬合关系将牙椅靠背升至与地面垂直，使患者坐直，使患者的眶耳平面与地面平行，协助医生将三块红色打样膏（2*2cm）放入热水软化后，分别置于牙合叉的中切牙正中及两侧磨牙区，用手背试得牙合叉温度适合，不会烫伤患者后牙合叉放入患者口内，使牙合叉正中与面部中线一致，留下咬合印记，咬合不可过深，检查牙齿不接触到牙合叉底板，以免造成随后石膏模型会在牙合叉印模上滑动不稳；取出牙合叉放于冰水中冷却打样膏，使打样膏硬固后，用雕刻刀去除多余打样膏，留取1mm深牙齿印记。

2.3.2咬合关系转移将牙椅靠背放平至椅背与地面成30°角，协助医生将鼻垫连接杆和转移柱固定在面弓上，将耳塞插入患者的外耳道，使面弓在眶耳屏面水平上，将鼻托垂直紧贴于鼻根，将牙合叉放入患者口内再次检查中线是否对齐，并嘱患者用两侧大拇指均匀用力向上固定牙合叉前磨牙位置，直至将面弓的各个关节点拧紧。

松开面弓的中央螺丝，轻轻将两侧耳塞取出，嘱患者张开口，小心地从患者前下方移除面弓，将转移柱连同牙合叉从面弓上整体移除。

2.4上牙合架分析髁突位置这部分工作在实验室完成。

3讨论

准确的记录CR位，并测量CO-CR位的差异情况，对临床诊断有重要的指导意义。熟悉髁突位置记录流程，掌握良好的医护配合和护患沟通技巧，即节约了椅旁时间，提高了记录的准确性，又让患者享受了高质量的医疗服务。

3.1护士熟悉整个操作步骤，提前准备好操作中所要的物品。提前在患者石膏模型上用组织剪将蜡片的大小剪裁好，准备温水等。使操作更为流畅，以减少椅旁操作时间。

3.2由于患者对整个操作过程缺乏认识，可能存在紧张惧怕心理，医护人员耐心向患者介绍操作过程，解除患者紧张的情绪。操作前让患者熟悉诊室环境，治疗中需要患者配合的步骤。操作过程中关注患者的配合情况，如患者不能很好的放松，则不要强行进行髁突位置记录，应让患者反复练习，直至最放松的状态下，才能准确记录咬合关系。

3.3髁突位置记录的专业知识，了解医生操作的目的，在关键步骤配合上要尽量配合医生的要求。比如在记录咬合关系中协助医生进行蜡片的固定，面弓转移过程中耳杆的固定。

3.4配合操作中要注意细节。温水的水温要合适，以50°左右为宜。如果温度过低不能软化蜡片，如温度过高会使蜡片过于软化而导致操作不便。

3.5椅旁操作后相关资料的保管。完成髁突位置记录后要妥善保管好CO和CR位咬合蜡，保管好牙合叉，以便医生及时进行上颌架分析髁突的位置。

4小结

髁突位置在正畸治疗前正确的分析牙合与颞下颌关节的关系是确定治疗计划的必要条件。准确的记录CR位，并测量CO-CR位的差异情况，对临床诊断有重要的指导意义。护士密切配合对于准确和迅速转移关系至关重要，在整个操作配合过程中，护士必须清楚操作步骤，注意医护患间的沟通与交流，娴熟的护理配合能提高医生的工作效率，确保髁突位置转移准确，使患者舒适，保障医疗质量。

参考文献

［1］DumontTD.Orthodontics［J］.JAmDentAssooc，2006，137：954-955.

［2］RinchuseDJ，KandasamyS.Centricrelation：ahistoricalandcontemporaryorthodonticperspective［J］.JAmDentAssoc，2006，137（4）：494-501.

［3］FrankE.Centricrelationtreatmentandarticulatormountingsinorthodontics［J］.AngleOrthod，1996，66（2）：153-158.

手术护理记录 篇4

(1) 护理人员法律意识淡薄:

护理人员对所要承担的法律认识不足, 认为只要遵守手术的操作规程、认真负责, 护理记录单书写的好坏是次要的, 这样护理人员就不会因未及时记录而出现漏项、涂写等现象。

(2) 护理人员对其不够重视:

有时为了省事, 把项目漏写如:术前、术后的病人的一些情况、术中松止血带的时间等会因记录不详等造成医患。

(3) 护理人员的理论水平相对欠缺:

对病人的病情认识不到位, 术中记录不够重点。

(4) 护理人员的不足:

护士人员不足时一人需巡回好几台手术, 这样就会造成记录不全或记录不及时, 使护理记录单不完整, 影响护理的质量。

(5) 记录的不及时:

对术中增加的物品未及时的记录清楚, 如出现纠纷就会被动。

目前手术护理记录单没有统一的方式, 各不相同就会影响护理的质量及医疗事故的鉴定。

防范措施:

(1) 加强护理人员的法律意识:

护理人员时刻要以法律的准绳来要求自己, 提高对护理记录单的认识程度, 护理人员应认真、及时、详细的、真实的写好每一分护理记录单。

(2) 加强护理人员的理论学习:

强化规范用语, 提高护士的书写水平, 使之记录的各项准确完整规范。

(3) 支持和重视护理工作:

增加护理人员的编制, 合理的利用人力资源, 让有经验的护士监督, 发现问题及时反馈和纠正。

体会:手术护理记录单是手术室护理工作的原始记录及医疗纠纷的举证资料, 因此我们要非常的重视护理记录单, 按要求书写, 提高护理质量, 预防意料护理事故的发生。

参考文献

[1]杨从芬.举证倒置下的护理行为[J].护理研究, 2003.17 (1) :182.

手术记录 篇5

1.腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术

麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。自L3至S1取一长约15cm的纵行正中切口。切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至横突外缘。用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突，见L4/5棘间韧带断裂，L4椎弓两侧峡部崩裂，断端大量瘢痕组织生长，椎弓浮动感明显，予切除瘢痕组织，取出L4全椎板，切除黄韧带，扩大L5两侧神经根管。探查见L4/5椎间盘轻度突出，神经根受压已不明显，未行椎间盘切除。然后予行椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，钻孔方向与脊柱纵轴成10°，矢状位L4向头侧倾斜约5°，L5向头侧倾斜约20°，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉，L5拧入两枚(规格45*6mm)单向椎弓根钉，套上撑开棒，拧紧螺帽，提拉L4复位。C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，L4提拉复位，固定牢靠。冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。

术程顺利，术中出血约800ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。2.髌骨切开复位张力带内固定术

麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎电自动止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高左、右下肢驱血后，止血带充气至60kPa。于左、右膝关节取一横弧形切口，长约10cm。切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露左、右髌骨，见其呈“入”型骨折，三骨折块分离，关节面不平，吸净关节腔积血，清除血肿，探查关节内无骨折碎片后，冲洗关节腔。使骨折块复位，用巾钳暂时固定之，自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1.4mm)，露出髌上缘约5mm，用双股小钢丝“8”字环绕克氏针，拉紧后拧紧钢丝，剪除尾部多余部分，向后折弯贴于髌骨上，把露出髌上缘的克氏针头向后折弯，保留髌下缘的针尾约5mm 剪断之。检查骨折复位好，关节面平整，固定牢靠，冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流条，逐层缝合切口，敷料包扎。术毕。

术程顺利，术中出血少，麻醉满意，术后清醒安返病房。3.股骨粗隆间切开复位动力髋（DHS）内固定术 4.股骨骨折切开复位交锁髓内钉内固定术

麻醉成功后，取仰卧位，左、右臀下垫一软枕，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，于左、右大腿外侧以骨折部为中心，取一长约13cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及髂胫束，沿股外侧肌纤维方向纵行切开，显露左、右股骨上段骨折部，见其呈粉碎性骨折，外侧有一大蝶形骨折块游离，并有几块碎小骨折片分离，且近骨折断端前侧可见一长约3cm的纵行骨折线，予清除断端的软组织及血肿，使骨折断端复位，用钢板及持骨钳暂时固定之，于大粗隆上取一长约5cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，显露大粗隆顶窝，用开口器向髓腔钻孔，导入一导针，用软髓腔锉由小至大逐渐扩大髓腔，测深后插入一AO髓内钉(340*9mm)，装上瞄准弓，于远端前侧切一小口，钻孔，装上压棒后于远端外侧切开两个小口，钻孔，测深，一一拧入交锁螺钉，检查骨折断端对位对线好后，于近端外侧切一小口，钻孔，测深，拧入一枚交锁螺钉，松开钢板及持骨钳，蝶形骨折块用两圈钢丝捆扎加强固定，放回碎小骨折片，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外覆敷料包扎，术毕。

术程顺利，术中出血约800ml，输同型血红细胞7U，麻醉满意，术后清醒安返病房。5.股骨颈闭合复位加压空心钉内固定术

患者取仰卧位，左、右臀下垫一软枕，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。于左、右大腿外

一 侧大粗隆下2cm处向下取一长约3cm的纵行切口。切开皮肤、皮下组织及筋膜，剥离显露大粗隆下方股骨外侧。牵拉左、右下肢，行骨折复位，于C臂透视下，见股骨颈骨折复位满意后，先紧贴股骨颈前侧插入一导针于股骨头下，以作前倾角参照。然后在维持牵引状态下，于大粗隆下约2cm及3cm处从股骨外侧中点经股骨颈向股骨头钻两枚导针，注意前倾角，钻入方向与前一枚导针平行，钻入深度直达股骨头软骨下0.5cm处。测深，测得近侧为85mm，远侧为95mm。用空心钻沿导针钻孔，一一拧入AO加压钛合空心螺钉(一长约85mm，一长为95mm)。检查见固定牢靠，髋关节活动正常，予冲洗伤口，清点器械纱布对数后，放置一橡皮引流条，逐层缝合伤口。术毕。

术程顺利，术中出血极少，麻醉满意，术后清醒安返病房。6.股骨下段骨折切开复位逆行交锁髓内钉内固定术

麻醉成功后，取仰卧位，左、右下肢术野常规碘伏消毒铺无菌巾，于左、右膝关节前中方髌骨下缘取一长约3cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织，沿髌韧带正中纵行切开，显露股骨髁间窝，用尖锥开口，髓腔锉由小至大逐渐扩大远骨折段髓腔。于左、右大腿外侧以骨折部为中点取一长约12cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织和筋膜，沿股外侧肌纵行切开分离，显露股骨中下段骨折部，清除骨折断端的软组织，用髓腔锉扩大近骨折段髓腔，复位骨折断端，于髁间窝插入一枚髓内钉(260mm*10mm)，装上瞄准弓，于近端前侧钻孔，装上压棒，于近端钻两道孔，攻丝，一一拧入交锁螺钉，远端钻孔一道，拧入一枚交锁螺钉，髓内钉尾用骨蜡封闭。检查骨折复位好，内固定牢靠，冲洗创口，清点器械纱布对数，各切口逐层缝合。术毕。

术程顺利，术中出血约300ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。7.关节镜检并滑膜切除术

1、麻醉成功后，取仰卧位，右大腿根部上气囊止血带，右膝关节镜检常规用碘伏消毒后铺无菌巾。

2、抬高患肢后，气囊止血带充气止血。取右膝内上入路，尖刀切开皮肤约6mm，血管钳分离皮下组织及筋膜至关节滑膜后，钝性穿戳器穿破关节滑膜进入关节，向关节内注入生理盐水充胀关节。

3、取右膝外下入路，尖刀切开皮肤约6mm，血管钳分离皮下组织及筋膜至关节滑膜后，钝性穿戳器穿破关节滑膜进入关节。在工作套管保护下插入关节镜，观察髌上囊骨膜增生充血，髌骨关节面无光泽，股骨滑车关节面毛糙，股骨内测髁关节面絮状增生，不光泽，内侧髁关节面内侧边缘磨损明显。

4、取右膝内下入路，尖刀切开皮肤约6mm，血管钳分离皮下组织及筋膜至关节滑膜后，钝性穿戳器穿破关节滑膜进入关节。在工作套管保护下插入关节镜，股骨内侧髁关节面毛糙失去光泽。

5、在关节镜检视下，分别于右膝外下、内下入路磨削增生滑膜组织，充分灌注冲洗抽吸后，撤除所有关节镜检器械，缝合各入路口。

6、弹力绷带自患肢末端包扎至膝上，松解止血带，术毕。

7、患者神清，生命体征平稳，安返病房。8.颈椎前路椎间盘切除椎间植骨融合钛板内固定术

麻醉成功后，取仰卧位，肩背部垫一软枕，头部两侧用沙袋固定，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。于颈前部右侧胸锁乳突肌内缘取一长约4cm的横行切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿肩胛舌骨肌内侧与胸骨舌骨肌和甲状胸骨肌之间隙分离进入，直达椎体前缘。于C臂X线机透视下，确定C5/6椎间隙，切开前纵韧带，显露C5/6椎间盘，于C5及C6椎体安装撑开器撑开C5/6椎体间隙，用尖刀切开纤维环，髓核钳摘取髓核，直达后纵韧带，用刮匙刮除上、下终板。于右髂前上棘处取一内侧骨块，制成一长条形骨块打入C5/6椎体 二 间隙，椎体前缘置一钛板，分别于C5、C6椎体上钻孔，拧入4枚螺丝钉。检查固定牢靠，C臂X线机透视下见钛板、螺丝钉固定位置正确，冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，颈托外固定，术毕。

术程顺利，术中出血约30ml，麻醉满意，术后清醒送ICU病房观察治疗。9.胫骨骨折切开复位交锁髓内钉内固定术

麻醉成功后，取仰卧位，肩背部垫一软枕，头部两侧用沙袋固定，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。于颈前部右侧胸锁乳突肌内缘取一长约4cm的横行切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿肩胛舌骨肌内侧与胸骨舌骨肌和甲状胸骨肌之间隙分离进入，直达椎体前缘。于C臂X线机透视下，确定C5/6椎间隙，切开前纵韧带，显露C5/6椎间盘，于C5及C6椎体安装撑开器撑开C5/6椎体间隙，用尖刀切开纤维环，髓核钳摘取髓核，直达后纵韧带，用刮匙刮除上、下终板。于右髂前上棘处取一内侧骨块，制成一长条形骨块打入C5/6椎体间隙，椎体前缘置一钛板，分别于C5、C6椎体上钻孔，拧入4枚螺丝钉。检查固定牢靠，C臂X线机透视下见钛板、螺丝钉固定位置正确，冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，颈托外固定，术毕。

术程顺利，术中出血约30ml，麻醉满意，术后清醒送ICU病房观察治疗。10.全膝关节置换术

麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎气囊止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。取左、右膝关节前内侧弧形切口，长约20cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1/3进入关节，把髌骨向外侧翻开，切除骨赘、滑膜、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前交叉韧带，保留后交叉韧带。股骨远端截骨采用髓内定位法，载骨时保持外翻7°，外旋3°；胫骨平台截骨采用髓外定位法，垂直杆在正侧位观察时均与胫骨长轴平行，截骨厚度为8mm，保持截骨面后倾5°。安置假体模板，测试开槽，安装股骨、胫骨假体，保证膝关节有7°外翻角，并能完全伸膝，稳定。观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，根据膝关节有内翻畸形，予松解内侧软组织及内侧副韧带，以保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于内外侧各放置一负压引流管，逐层缝合切口，外覆敷料，术毕。

术程顺利，术中出血约600ml，予输同型血红细胞2U，麻醉满意，术后清醒安返病房。11.人工肩关节置换术

麻醉成功后，取仰卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，于左、右肩关节取前内侧弧形切口，长约15cm。切开皮肤、皮下组织及筋膜，保护头静脉，沿胸大肌与三角肌之间隙进入分离，显露肩关节，切开关节囊，见右肱骨外科颈粉碎性骨折，肱骨头关节面退变明显，予取出股骨头及碎骨块，肱骨残端用摆锯锯齐，髓腔扩大器由小至大逐渐扩大髓腔，直至插入人工肱骨头假体合适，冲洗吸净骨屑，打入骨水泥，插入人工肱骨头假体，保持后倾45°敲击使之紧扣，去除周围多余骨水泥，维持加压直至骨水泥凝固。使关节复位，检查关节活动正常，固定牢靠，冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外覆敷料，术毕。

术程顺利，术中出血约300ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。12.人工髋关节置换术（半髋、骨水泥型）

麻醉成功后，取左、右侧卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，贴皮肤保护膜。取左、右髋关节后外侧弧形切口，长约

cm。切开皮肤，用电刀切开皮下组织、筋膜，沿臀大肌纤维方向切开髂胫束，直至大粗隆下方。咬除大粗隆外滑囊组织。内旋左、右下肢，显露股外旋肌，沿其附着处切断之，显露关节囊，切开之，见股骨颈于头下处骨折，取出股骨头，予保留股骨矩约1cm,保持颈干角135o，用摆锯锯断股骨颈残端。然后内旋、屈髋、屈膝左、三 右下肢，显露股骨颈截面，用开口器凿出中心骨质，髓腔扩大器由小至大逐级扩大髓腔，再用股骨柄锉保持前倾角约15o扩大髓腔，冲洗吸净骨屑，拧入一栓子，打入骨水泥，插入人工股骨柄，保持前倾角15o锤击使之紧扣，把持器维持加压，直至骨水泥凝固，装上人工股骨头(标准型，双动头)，锤击使之紧扣，复位关节，检查关节活动正常，稳定性好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于切口下后方旁开2cm处用尖刀穿洞，放置一引流管，缝合犁状肌，逐层缝合切口。术毕。

13.人工全髋关节置换术（混合型）

麻醉成功后，取左、右侧卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，贴皮肤保护膜。取左、右髋关节后外侧弧形切口，长约

cm。切开皮肤，用电刀切开皮下组织、筋膜，沿臀大肌纤维方向切开髂胫束，直至大粗隆下方。咬除大粗隆外滑囊组织。内旋左、右下肢，显露股外旋肌，沿其附着处切断之，显露关节囊，切开之，见股骨颈于头下部骨折，予保留股骨矩约1cm,保持颈干角135°，用摆锯锯平股骨颈残端,取出股骨头。沿髋臼缘切除关节囊及滑膜组织，用髋臼锉（从直径44mm至48mm）保持向外约

45°，前倾约 15°角，由小至大逐级扩大加深髋臼，直至均匀渗血为止，用直径48mm的髋臼试摸测试后合适，吸净擦干骨屑，置入一人工髋臼杯（天义福，D=48mm），用定向仪保持向外约45°，前倾约 15°角，锤击使之紧扣，于后外上方钻孔2道，拧入2枚螺钉（一长25mm，一长20mm），装上内衬（d=28mm)，锤击使之紧扣。然后内旋、屈髋、屈膝左、右下肢，显露股骨颈截面，用开口器凿出中心骨质，髓腔扩大器由小至大逐级扩大髓腔，再用股骨柄锉保持前倾角约15°扩大髓腔，冲洗吸净骨屑，拧入一栓子，打入骨水泥，插入人工股骨柄(小号)，保持前倾角15°锤击使之紧扣，去除周围多余骨水泥，维持加压直至骨水泥凝固后，装上人工股骨头（标准型），锤击使之紧扣，复位关节，检查关节活动正常，稳定性好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于切口下后方旁开2cm处用尖刀穿洞，放置一引流管，缝合犁状肌，逐层缝合切口。术毕。

术程顺利，术中出血约

ml，予输同型血红细胞

U，麻醉满意，术后清醒安返病房。14.膝关节滑膜切除术

麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎电自动气囊止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。抬高左、右下肢驱血后，止血带充气至60kPa。于左膝关节前内侧取一长约10cm的纵弧形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌骨内缘切开关节囊，见髌上囊滑膜明显增生肥厚、水肿充血，未见脓性物及干酪样坏死组织，小心分离，切除滑膜，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧穿孔，放置一引流管，逐层缝合切口，敷料包扎，术毕。

术程顺利，术中出血极少，麻醉满意，术后清醒安返病房。15.小腿清创胫骨切开复位钢板内固定术

麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿高位扎电自动气囊止血带，左、右小腿伤口用纱块覆盖，周围皮肤用肥皂水涮洗、清水冲洗，伤口用双氧水浸泡，大量生理盐水冲洗，碘伏浸泡，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高左、右下肢驱血后止血带充气至60kPa(每60分钟松开10分钟)。左、右小腿中段前内侧见两处各长约3cm及2cm的横行伤口，皮缘不整，可见骨折断端，予修剪皮缘后再次用双氧水浸泡，生理盐水冲洗，碘伏浸泡，全层缝合。于前外侧以骨折部为中点取一长约14cm的纵弧形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，牵开胫前肌，显露左、右胫骨骨折断端，见其呈斜行骨折，且有一蝶形骨折块分离，于外侧切开剥离骨膜，予清除骨折断端的软组织和血肿，先复位蝶形骨折块，钻孔，测深，攻丝，拧入一枚皮质骨螺钉，然后复位骨折端，外侧放置一8孔AO钛钢板，持骨钳暂时固定之，除中间接近骨折线两孔外，余一一钻孔，测深，攻丝，拧入6枚皮质骨螺钉。检查骨折复位好，钢板固定牢靠，冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一橡皮引流条，全层缝合皮肤，见其张力较大，在其周围皮肤用尖刀刺孔减压，敷料包扎，左、右小腿石膏托外固定于功能位。术毕。

四 术程顺利，术中出血约300ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。16.胸12切开复位椎弓根钉内固定术

麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。自T10至L1棘突取一长约15cm的纵行正中切口。切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至小关节突。用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突。经C臂X光机透视确定T12病椎，予行T11、L1椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L1两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，T11进针点在两侧上关节突外缘与横突的相交点，钻孔方向与脊柱纵轴成10。，矢状位L1向头侧倾斜约 10。，T11约15。，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，拧入4枚椎弓钉(规格40*5.5mm)，套上撑开棒，先拧紧L1处螺帽，用撑开器撑开后，再拧紧T11处螺帽。C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，固定牢靠。冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。

术程顺利，术中出血约500ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。17.腰5切开复位椎弓根钉内固定术—腰椎滑脱

麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，贴皮肤保护膜。自L4至S2取一长约

cm的纵行正中切口。切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至横突外缘。用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突，见L4/5棘间韧带断裂，L5椎弓两侧峡部崩裂，断端大量瘢痕组织生长，椎弓浮动感明显，予切除瘢痕组织，取出L5全椎板，见黄韧带明显增生肥厚，切除黄韧带，扩大S1两侧神经根管。探查见L5/S1椎间盘轻度突出，神经根受压已不明显，未行椎间盘切除。然后予行椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，骶骨进针点在S1骨孔上

cm稍偏外侧，钻孔方向与脊柱纵轴成10。，矢状位L5向头侧倾斜约10。，S1约45。，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，S1拧入两枚(规格35*6mm，5。)椎弓钉，L5拧入两枚提拉钉(规格40*6mm)，套上撑开棒，拧紧螺帽，提拉L5复位。C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，L5提拉复位，固定牢靠。冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。

术程顺利，术中出血约500ml，输同型血红细胞2u，麻醉满意，术后清醒安返病房。18.腰椎间盘后路

麻醉成功后，取左、右侧卧位、俯卧位，术野常规消毒，铺无菌手术巾，取L*****棘突后正中纵形切口，长约****CM，切开皮肤、皮下组织，及腰背肌筋膜；紧贴左、右、双侧棘突骨膜切开骶棘肌，钝性剥离后，纱布填塞压迫止血。椎板拉钩牵开骶棘肌显露椎间隙；根据术前定位确定病变椎间隙，(用椎板咬骨钳咬除上位椎板的上缘及下位椎板的上缘，扩大开窗，大小约1.5*1.0CM)、(用咬骨钳咬除L****棘突及椎板，见黄韧带骨化、肥厚，硬脊膜压迫呈“V”形，椎管狭窄。)切除黄韧带，显露硬脊膜，探查发现神经根走向发育异常。椎间盘突出位于L*****神经根下方，椎管内韧带增生肥厚，侧稳狭窄、神经根管肥聚，扩大侧稳及神经根管。探查见椎间盘向左、右后侧突出，纤维环紧张、(纤维环破裂，髓核脱出，髓核呈菜花状。)相应神经根水肿,呈紫蓝色。神经拉钩牵开神经，尖刀沿突出纤维环破裂环形切开，髓核钳取出髓核。冲洗伤口，见神经无再压迫，创腔止血彻底，伤口内留置一胶管引流，逐层缝合，敷料包扎伤口，术毕。

术程顺利，术中麻醉效果好，出血约****ML无不良反应。术后安返回科。19.腰椎间盘手术记录

1、麻醉成功后，取左侧卧位，术野常规手术消毒铺巾。

2、参照术前定位，以腰3至腰5棘突为中心，做后正中切口，长约10cm。切开皮肤后，用电刀切开皮下组织、筋膜。沿棘突右侧分离椎组织，显露右侧腰3/

4、4/5椎板间隙及关 五 节突关节，见关节突关节增生肥大、并有内聚倾向。

3、固定椎板拉勾于腰3/4右关节突关节外侧，用咬骨钳分别咬除腰3椎板下缘、腰4椎板上缘及黄韧带，暴露硬脊膜。见腰3神经根有骨性压迫，予以松解并向中间牵开硬脊膜，见腰3/4椎间盘向后突出，但纤维环完整。切开后方纤维环，咬除变性的髓核组织及骨化的纤维环。

4、固定椎板拉勾于腰4/5右关节突关节外侧，用咬骨钳分别咬除腰4椎板下缘、腰5椎板上缘及黄韧带，暴露硬脊膜，见腰4神经根骨性压迫明显，松解腰4神经根、向中间牵开硬脊膜，见腰4/5椎间盘向后突出，纤维环完整。切开后方纤维环，咬除变性的髓核组织及骨化的纤维环。

5、检查硬脊膜及左侧腰

4、腰5神经根无明显压迫，充分冲洗止血、清点器械纱布对数后，于切口右上方旁开4cm处用尖刀穿洞，留置负压引流管并缝合固定，逐层缝合切口。术毕。

6、术程顺利，术中出血约150ml。术后患者清醒，安返病房。20.腰椎间盘髓核摘除术（全椎板）

麻醉成功后，取左侧卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，自L4-S1棘突取一长约11cm的纵行正中切口。切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿棘突两侧切开骶棘肌，于骨膜下剥离之，直至椎板外侧，纱布填塞止血。根据术前定位照片，确定L4/5椎板间隙，咬除L4棘突下半部、L5棘突及全椎板，切除黄韧带，探查见L4/5椎间盘纤维环已破裂，巨大髓核脱入椎管，硬脊膜囊及L5双侧神经根明显受压，经小心剥离，用神经拉钩轻轻牵开神经根及硬脊膜囊，髓核钳彻底摘取髓核约8g，探查见双侧神经根无再受压，予冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。

术程顺利，术中出血约200ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。21.腰椎间盘髓核摘除术（小开窗）

麻醉成功后，取左侧卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，自L4-S1棘突取一长约10cm的纵行正中切口。切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿棘突右侧切开骶棘肌，于骨膜下剥离之，直至椎扳外侧，纱布填塞止血。用椎板拉钩牵开椎旁肌，显露椎板，根据术前定位照片，确定L4/

5、L5/S1椎板间隙，先咬除L4椎板下缘及L5椎板上缘部分椎板，制成一约1.5×1.2cm的骨窗，切除黄韧带，探查见L4/5椎间盘向后偏右突出，L5右侧神经根受压，于神经拉钩保护下，用尖刀环行切破纤维环，髓核钳摘取髓核约2g，扩大神经根管，探查见神经根无再受压。

然后同上方法，于L5/S1椎板间隙咬除椎板，扩大制成一约1.5×1.0cm的骨窗，见黄韧带与硬脊膜粘连明显，经小心剥离，切除黄韧带，探查见L5/S1椎间盘明显向后偏右突出，纤维环已破裂，髓核脱入S1椎体后下缘，硬脊膜囊及S1右侧神经根明显受压，经小心剥离，用神经拉钩轻轻牵开神经根及硬脊膜囊，髓核钳彻底摘取髓核约2g，探查见L5/S1椎间隙明显变窄，只能容纳一神经剥离子，髓核钳难以进入。予扩大神经根管，探查见神经根无再受压，予冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。

术程顺利，术中出血约180ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。22.腰椎间盘突出症手术记录

麻醉毕，患者取右侧卧位，常规消毒、铺单，贴皮肤保护膜，沿腰4、5，骶1棘突两侧注射肾上腺盐水，以腰4/5棘间为中心作一长约9cm的切口，切开皮肤，皮下，切断腰4、5，骶1棘突两侧的肌肉附着点，用骨膜剥离子推开，用自动拉钩拉开，显露腰4、5，骶1棘突及椎板，咬除腰5棘突及其椎板，腰4部分棘突及其部分下位椎板，见局部黄韧带肥厚 六 明显，硬脊膜及脊神经明显受压，予以清静黄韧带，探查腰4/5椎间盘，见突出明显，呈中央偏左型，用尖刀开窗，髓核钳掏尽其椎间盘。冲洗切口，见硬脊膜及脊神经通畅，无受压。放置橡皮引流管，分层缝合切口。无菌敷料覆盖创面。

术中顺利，出血约100ml,患者未诉特殊不适，术毕安返病房，术中切除组织送病检。23.椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术

麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，于C臂X光机透视下确定L4/5椎间隙，于L4-5棘突右旁取一长约2cm的纵行切口。切开皮肤、皮下组织及筋膜，紧贴棘突右侧骨膜剥离，逐级送入一组扩张管抵达L4/5椎板间隙，再送入一工作鞘管，装上窥镜。先咬除L4椎板下缘及L5椎板上缘部分椎板，制成一约1.2×1.2cm的骨窗，见黄韧带增厚，切除黄韧带，探查见L4/5椎间盘向后偏右突出明显，L5右侧神经根受压，于神经拉钩保护下，用尖刀环行切破纤维环，髓核钳摘取髓核约2g，扩大神经根管，探查见神经根无再受压。予冲洗创口，清点器械纱布对数后，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。

术程顺利，术中出血约100ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。24.人工全髋关节置换术

一般情况：患者左/右侧卧位，患肢术野皮肤常规清洗、消毒、铺单，贴膜保护术野皮肤。切口及髋臼的处理：取左/右髋关节后外侧切口，长约xxxcm，切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌，将臀大肌牵向后侧，注意保护位于其深面的坐骨神经，将患肢外旋，切断短外肌群，包括梨状肌、上、下肌及闭孔内肌，剥离、显露后侧髋关节囊，T形切开后关节囊，内收、外旋患肢。遂于小粗隆上方初步截骨，以头拔出器完整取出股骨头xxxxxx（股骨头及髋臼病理情况）。从xxmm的髋臼，并于臼杯前、中2孔内各拧入长度xxmm的螺钉1枚，再安装xxmm的髋臼内衬xxxxxx（其它处理）。

股骨的处理：于小粗隆上方约xcm处至大粗隆依据截骨模板进一步截骨，保留大粗隆外侧及外展肌附丽点，开口器开口后，从xxmm髓腔锉开始锉髓腔，直至xxmm，再以相应的髓腔扩大器扩大髓腔。安装相应的人工假体柄。以xx颈长的股骨头试模复髋关节，见各向活动正常，再次检查，髋关节活动好，稳定性好。电视X光机透视下证实髋臼固定好，股骨柄中心化好xxxxx（其它处理）。

关创：双氧水、甲淆唑反复冲洗伤口，清点纱布无误，伤口内无异物存留。缝合修复短外旋肌群，伤口内肌群，伤口内放置1根导尿管。逐层缝合关闭伤口。无菌包扎。麻醉满意，手术顺利，术中出血约XXXml，术后安返病房。25.肘关节功能重建术

1.麻醉成功后，患者仰卧位，颈部适度后伸并置垫，清洗皮肤，常规安尔碘消毒术区皮肤，无菌铺单。

2.取锁骨下斜切口至腋窝内侧，长约10cm，切开皮肤皮下，于胸大肌肌间沟向腋窝显露，正确找到臂丛各束，分离出肌皮神经、正中神经内侧头，尽可能长的留取肌皮神经备用，将正中神经内侧头离断固定于腋窝内侧皮下备下次神经转移用。

3.取左腋中线纵切口，长约8cm，钝性分离前锯肌，显露2-5肋骨和肋间隙，在腋中线肋间肌表面正确找到肋间神经外侧皮支，逆行游离显露肋间神经主干，再向远端显露到锁骨中线平面，长度以够移位吻合为度。

4.将三股肋间神经合为一股，截取平整断面，将肋间神经－肌皮神经无张力位吻合。

5.手术顺利，麻醉满意，术中失血100ml。安全返回病房。术后，专用支具固定患肢于贴胸位。

26.腓总神经探查修复术

1.麻醉成功后，患者取俯卧位，常规清洗、消毒、铺巾。左下肢止血带加压止血。

2.左腘窝外侧取纵形长约6cm手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织。从肌间隔中进入，将肌

七 肉向两侧牵开，显露左腓总神经。可见左腓总神经断裂，连续性丧失，近端形成神经瘤，用保险刀片将两端瘢痕切断，直至两断端可见正常神经纤维束，屈曲膝关节，用7－0神经缝合线将两断端神经吻合。松开止血带后彻底止血，用甲硝唑充分冲洗伤口，给予神经外膜注射神经生长因子，将医用可吸收生物膜置入伤口，减少术后神经粘连。伤口局部喷洒硫酸异帕米星。清点器械敷料数量无误，放置橡胶引流条，逐层关闭伤口，无菌敷料包扎。给予左下肢屈曲位支具固定。

3.手术顺利，麻醉满意。术中出血约100ml。术毕患者安全返回病房，给予抗炎、营养神经对症治疗。

27.肱骨切开复位内固定术

麻醉成功后，患者取仰卧位，常规大剂量双氧水，甲硝唑冲洗伤口，消毒铺巾。取右三角肌外侧劈开切口约5厘米左右，切开皮肤、皮下组织，于三角肌中间劈开，游离出腋神经并用皮条保护，部分切开肩袖，暴露骨折端，彻底清除血痂后，牵引患肢远端，使骨折复位，用盐水纱布填塞入内侧伤口，防止骨折移位，再取右中段肱骨外侧伤口约10厘米，切开皮肤、皮下组织，沿肱三头肌与三角肌间隙游离出桡神经后用橡皮条向对侧保护起来，暴露骨折端，彻底清除血痂后，牵引患肢远端，使骨折复位，用C臂机透视见肱骨外科颈及肱骨中段骨折均解剖复位，先用4.5及3.5mm大小可吸收螺钉固定肱骨外科颈骨折活动肩关节见固定稳定，彻底止血后缝合肩袖，再用两枚4.5mm可吸收螺丝钉固定肱骨中段骨折，彻底止血后用双氧水及外用甲硝唑反复冲洗伤口，清点器械敷料无误，留置两条引流条，逐层关闭、包扎伤口。手术顺利，术中出血260ml,术毕患者安全返回病房，给予抗炎、消肿、对症治疗。

28.手清创缝合神经肌腱探查修复术

局部神经根阻滞麻醉满意后，患者取仰卧位，患肢外展，术野常规刷洗、给予双氧水、外用甲硝唑冲洗，消毒，铺手术单。

术中见右手掌侧大鱼际处可见一长约3厘米横形伤口，深约0.5厘米，创缘齐，可见大鱼际肌未见明显断裂，未见肌腱断裂及骨外露。给予彻底清创，双氧水、甲硝唑反复冲洗伤口。右手掌侧大鱼际处伤口向尺侧延伸约0.5厘米，探查见大鱼际肌群深处正中神经返支完整，再次给予双氧水、外用甲硝唑冲洗伤口后用锐刀将皮缘切除约0.2厘米，安尔碘消毒皮肤,伤口内留置橡皮引流条，缝合伤口。

术中麻醉满意，手术经过顺利，未输血。术后患者情况稳定，安返病房。29.神经血管肌腱探查修复术

患者取平卧位，左上肢外展，先给予伤口周围双氧水及外用甲硝唑冲洗伤口三次，麻醉成功后，患处常规消毒、铺无菌手术巾。先给予双氧水及外用甲硝唑冲洗伤口三次，探查见：伤口呈不规择斜形长约3.5厘米，创缘不齐挫伤严重，可见尺侧近节指间关节处侧副韧带断裂，中节指骨末节可见三块约0.1厘米大小游离骨块，可见尺侧指神经及指动静脉均断裂挫伤严重且有缺损无法缝合，伸肌腱未见断裂，先将游离骨块完全去除，再用3—0肌腱缝合线将侧副韧带予以缝合，仔细止血，证实无活动性出血，再次用双氧水及外用甲硝唑冲洗伤口，用防粘连膜置于缝合韧带处，并注入庆大霉素，逐层闭合伤口，放置皮片引流一根。远端皮肤缺损处用凡士林纱条包扎，无菌敷料包扎。手术完毕，安返病房。30.腕管切开减压术

麻醉成功后取平卧位，右上肢外展于侧台，右上臂根部上充气止血带，常规清洗、消毒、铺巾。取右腕掌侧S形切口，依次切口皮肤、皮下，显露腕横韧带，该韧带肥厚压迫正中神经，予全部切开减压，探查见正中神经明显变拜扁、变细，神经外膜明显增厚，将增厚外膜切开彻底松解，探查腕管底部无包块，检查切口内无异物存留，松开止血带，见患手血运好，伤口彻底止血，外用甲硝唑冲洗后，神经鞘膜内注射鼠神经生长因子，并置入防粘连膜，八 伤口内喷入硫酸异帕米星，缝合并包扎切口。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约5ml。术后安返病房。31.肘上尺神经探查修复术

麻醉成功后取平卧位，左上肢外展于侧台，常规清洗、消毒、铺巾。左上臂根部上止血带止血后，取左肘上纵形切口约12厘米，依次切口皮肤、皮下，探查见尺神经连续性完全丧失，两断端形成神经瘤，给予切除神经瘤至正常神经乳突，直尺测量缺损约8厘米，松开止血带，彻底止血；取左小腿腓肠神经约24厘米后，将伤口冲洗止血后给予缝合；将取出之腓肠神经3折后吻合，用腓肠神经将尺神经两断端吻合修复，检查切口内无异物存留，外用甲硝唑冲洗，彻底止血，吻合神经鞘膜内注射2支鼠神经生长因子，并置入防粘连膜，伤口内喷入硫酸异帕米星，缝合并包扎切口。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约150ml。术后安返病房。32.颈椎后路

患者于今日（）时在全麻下行颈3-6后路椎板减压、自体骨植骨融合、AXIS内固定术。患者俯卧位，常规清洁消毒铺单。从枕骨粗隆下至颈7棘突取后正中切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜、项韧带，于骨膜下分离双侧肌肉至关节突外缘，充分暴露颈2－7椎板、棘突、关节突。剪除3－7棘突，骨蜡止血后咬骨钳沿椎板外缘小心去除3－7椎板，减压后见脊髓搏动良好。于3－6准备骨面后常规安放AXIS侧块钢板。清洗伤口，彻底止血并清点物品后安放引流，分层缝合包扎。手术过程顺利，麻醉满意，术中出血量较多约（）ml，术毕患者麻醉清醒后安全返回病房，给予切口引流管负压吸引、心电监护、定时翻身叩背、雾化吸入及止血、止痛、抗感染、神经营养及颈托外固定等综合治疗，注意观察病情及四肢感觉及运动情况。33.颈椎前路

患者今日在全麻下行颈（）前路减压、椎间盘摘除、取髂骨植骨融合内固定术。患者仰卧位，常规消毒3遍后铺巾，于右侧锁骨上两横指处取横切口，依次切开皮肤、皮下筋膜、颈阔肌，于颈阔肌下筋膜层分别向上下钝行分离暴露胸锁乳突肌及肩胛舌骨肌，在胸锁乳突肌内侧向下分离颈动脉鞘和内脏鞘直至椎体前，定位针确定颈（）间隙，电凝（）椎体前血管后去除（）间增生骨赘、椎间盘、软骨板、后纵韧带，并潜行扩大（）后缘。于右侧髂前上棘下沿骨膜剥离内外板肌肉后取三皮质骨块，并修剪成（）CM左右高的楔形骨块。将骨块植入（）间隙并修平（）下缘后安放钢板，冲洗、止血、清点物品、喷洒蛋白胶，安放引流管后逐层缝合切口、包扎、颈围固定。手术顺利，麻醉满意。出血约（）ml.术毕患者麻醉苏醒，检查四肢运动及感觉如术前，吸尽气管内分泌物，术后给予抗菌素,止血，激素、脱水、营养药物治疗。术中脊髓监护未见异常。34.腰椎后路内固定

患者俯卧位，清洗皮肤，常规安尔碘消毒术区皮肤3遍，无菌铺单。

腰部后正中切口进入，长约（）cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜、切开棘上韧带，自骨膜下剥离双侧骶棘肌，并牵向外侧，显露双侧（）上关节突、椎板及其间黄韧带，棘突剪剪除腰（）部分棘突及（）棘突，尖嘴咬钳清理（）椎板及关节间隙，常规准备（）椎弓根螺钉钉道，安放定位针并透视见钉道位于椎弓根中，方向基本平行于椎体终板方向，定位针长度约在椎体三分之一位置。椎板咬钳咬除（）椎板至黄韧带附丽处，完整去除黄韧带，同法咬除（）椎板及其间黄韧带，术中见关节突增生、椎板及黄韧带肥厚严重并与硬膜粘连，硬膜在（）椎板平面受压迫严重可见明显压迹。探查见双侧侧隐窝狭窄对腰（）神经根形成明显压迫，予以解除，探查椎间盘见其突出不明显，同术前影像表现相符因此未予以切除。再次探查见（）双侧神经根压迫被彻底解除。棉片保护好硬膜，于已准备钉道安放6.5*50椎弓根钉（）组并透视见位置良好，依次安放固定棒与横联并拧紧各组件。于（）横突间植骨，九 查无异常后，冲洗止血，内注庆大1支，神经表面喷洒蛋白胶后。清点纱布、棉片数量无误，切口放置负压引流管1根，分层缝合切口，无菌包扎。术中出血（）ml，输血（）ml。手术顺利，麻醉满意，术毕安全返回病房。术后给予抗菌素、营养、止血药物治疗。35.腰椎间盘

患者俯卧位，清洗皮肤，常规安尔碘消毒术区皮肤3遍，无菌铺单。

背部后正中切口进入，长约6cm，一次切开皮肤、皮下、深筋膜、切开左侧的棘上韧带，自骨膜下剥离左侧骶棘肌，并牵向外侧，显露（）侧的（）椎板及其间黄韧带，（）扩大开窗减压后，探查（）侧侧隐窝狭窄对（）神经根形成明显压迫，并予以解除，探查椎间盘见其突出约（）mm，对（）神经根形成明显的顶压，硬膜及神经根与周围组织粘连严重，分离粘连后保护好硬膜及神经根，尖刀环行切开后纵韧带及纤维环，摘除退变的椎间盘组织。冲洗止血，再次探查见（）左侧神经根压迫被解除。椎间隙注入庆大霉素1支，神经表面喷洒蛋白胶后。清点纱布、棉片数量无误，切口放置负压引流管1根，分层缝合切口，无菌包扎。手术顺利，麻醉满意，术毕安全返回病房。术后给予抗菌素、营养、止血药物治疗。36.腰椎内固定取出

患者俯卧位，清洗皮肤，常规安尔碘消毒术区皮肤3遍，无菌铺单。

背部后正中切口进入，长约6cm，一次切开皮肤、皮下、深筋膜、切开左侧的棘上韧带，自骨膜下剥离左侧骶棘肌，并牵向外侧，显露（）侧的（）椎板及其间黄韧带，（）扩大开窗减压后，探查（）侧侧隐窝狭窄对（）神经根形成明显压迫，并予以解除，探查椎间盘见其突出约（）mm，对（）神经根形成明显的顶压，硬膜及神经根与周围组织粘连严重，分离粘连后保护好硬膜及神经根，尖刀环行切开后纵韧带及纤维环，摘除退变的椎间盘组织。冲洗止血，再次探查见（）左侧神经根压迫被解除。椎间隙注入庆大霉素1支，神经表面喷洒蛋白胶后。清点纱布、棉片数量无误，切口放置负压引流管1根，分层缝合切口，无菌包扎。手术顺利，麻醉满意，术毕安全返回病房。术后给予抗菌素、营养、止血药物治疗。

手术护理记录 篇6

[关键词] 质量管理；参与；护理记录

[中图分类号] R47 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）31-0122-02

护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻[1]。但在临床上常出现因护理记录不当导致的医疗纠纷、保险机构拒付医疗费用、患者的客观资料不能如实反映等状况，大量文献报道也存在同样的问题，这给护士带来极大的困惑，也使患者的合法权利受到影响，同时也给护理记录质量管理方法带来挑战。“全员参与”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式，能提高工作效率、加强管理效果[2]。因此，我院护理部从2010年1月份开始在全院实施全员参与护理记录质量控制，现将实施方法和效果介绍如下。

1 实施方法

1.1 建立管理组织，明确各组职责

护理部组织成立“全员参与护理记录质量管理”管理小组，由护理部主任负责，分设质量控制组和教学科研组，分别由内、外科科护士长任小组长。首先由护理部主任在护士大会上进行总动员，说明重要性和方法，要求病区护士全员参加，根据护士自己的意愿报名参加质量控制组和教学科研组。

质量控制组：每个成员每个月检查2份护理记录书写质量，其中1份为在院护理记录的环节控制，1份为出院病历的护理记录，提交书面的质控报告给质控管理小组。

教研科研组：成员承担临床带教工作，了解质量控制组提交的质控报告中存在的护理记录书写薄弱环节，收集不同层次护士对护理记录培训需求，制作课件，对护士进行分层次的护理记录培训；及时向临床护士介绍国内外最新进展并进行相关科学研究；同时根据临床需求，修改完善护理记录表格提交给护理记录质量管理小组。

质量管理小组：成员由原先护理记录质量检查组的护士长组成。其工作职责为每月分析质量控制组和教学科研组提供的相关资料，每季度各病区抽查在院和出院病历各2份进行质控检查，并及时与省护理中心联系，完善护理记录质控标准。每月召开信息反馈会，了解护士对护理记录中存在的困惑，及时协助解决。及时调整全员参与方式的选择、参与量的控制及激励机制的运用[3]。

1.2 选择质量控制标准

卫生部和浙江省护理中心制定的病历书写规范和本院制定的护理记录书写细则要求。

1.3 统计学分析

将全员参与质量控制前2年（2008年、2009年）和全员参与质量控制后2年（2010年、2011年）每月护理记录检查得分使用SPSS 13.0统计软件对资料进行统计分析。

2 结果

2.1 全员参与护理记录质控前后护理记录检查得分比较

全员参与质量控制前2年平均得分为（95.28±0.98）分， 全员参与质量控制后2年平均得分（97.42±2.21）分，差异有统计学意义（t值为4.73，P﹤0.01）。

2.2 有效简化护理记录的书写，完善护理记录书写细则

在全员参与护理记录质量控制期间，恰好开展了优质护理活动，卫生部提出了简化护理书写的要求，实施简化护理记录书写初期，护士感到茫然，不知所措，不知道哪些该记、哪些不该记，有的仍按照原先的书写方式，有的患者从入院到出院无护理记录书写，科室护士在质控的同时对实例剖析，充分认识到简化护理记录要“精”，明确了哪些需要记录，哪些不需要记录及用事实和数据说话的科学记录方法，最后完善了护理记录书写细则，达到了病情有变化及时写、不重复书写等要求。

2.3 快速推广护理电子病历

2010年7月份我院开始推广护理电子病历，首先由科护士长建立书写模板，选择普外科和神经内科试点，2个病区的护士在书写和质控的过程中，纷纷提出自己的想法和建议，在信息科的配合下，完善了护理电子病历，并完成全院护士的培训，1个月后全院顺利推广。

3 讨论

“全员参与”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式，它的应用令许多企业快速发展。目前大部分医院对护理记录的质控也设置了三级管理，但在实际操作过程中，由于质控小组人员少，且多数在倒夜班，不能及时检查和反馈，质控工作基本上由护士长负责，护士长将检查中存在的问题反馈给护士，并提出整改措施要求护士遵照执行，但护士长往往由于事多出现疏漏，很难做到各个环节的控制[4]，护士缺乏管理意识和主动参与的积极性，成效受到影响。每份护理记录的完成需要团队合作，护理记录质量管理也需要全员参与，通过全员参与和信息反馈，形成了人人有目标、有压力、有质量意识、管理意识的形成才能有效提高其质量。

护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。国内外各医院护理主管部门在质量控制方面各显神通，以提高护理记录书写质量。如加强护士法律知识和专业知识教育、加强环节控制、前馈控制、分层控制、改变护理记录书写模式等（以护理问题代替护理诊断、美国、日本和香港的焦点记录法[5]等）。其质量控制人员均为少数人，绝大部分护士作为被动接受的群体，缺乏主动参与的积极性，影响效果。

全员参与需要提高护士的主动性。刚开始时，部分护士缺乏护理记录检查方法和经验，不能有效发现护理记录存在的问题，对护理记录质量控制缺乏主动性。我们采用培训和绩效考核相结合的方法，质量控制的水平提高较快，并发现通过检查学习自己护理记录的书写水平也有提高时（特别是对危重患者等关键的护理记录），并且自己提出的建议得到采纳，护士的积极性有了很大的提高，不仅认真参与质量控制、而且开动脑筋，提出自己的想法，并协助护士长指导其他护士，从被动接受到主动配合。

护士应参与质控的量的控制。在开展全员参与护理记录质量管理开始，我们要求每位成员每个月检查3份病历，其中1份是跨科室的病历，在实施的过程中存在病历保管、回收问题及年轻护士知识面不足、工作忙等困难，影响了质控的开展，后来改成病区内病历质量控制，并由3份改成2份，护士能轻松接受。

[参考文献]

[1] 叶敏，阎红.新参加工作护士护理记录书写能力培训方法的研究[J]. 中国卫生事业管理，2008，242（8）：563.

[2] 刘岩，李冬梅. 试析质量管理原则中的“全员参与”[J]. 现代测量与实验室管理，2007，4：46.

[3] 余祖妹，吴妮娜. 品质圈活动在简化护理记录中的应用探索[J]. 襄樊职业技术学院学报，2011，（10）：6.

[4] 张华，朱卉敏. 全员参与护理质量管理方法及效果探讨[J]. 护理研究，2006，20（2）：541.

[5] 刚海菊，黄莉，张华清. 护理记录书写质量控制的研究进展[J]. 全科护理，2010，10（1）：61.

手术护理记录 篇7

1 干部心血管内科手术护理记录单的设计

干部心血管内科手术护理记录单采用A4纸, 与一般护理记录单纸大小一致, 表格记录内容: (1) 患者基本情况:姓名、年龄、诊断、手术名称。 (2) 分为术前、手术日、术后一日三个部分。 (3) 术前准备包括:备皮、健康宣教、皮试、左手留置针、口服波立维药物。 (4) 手术日及术后一日专科观察内容:足背动脉搏动情况、沙袋压迫时间、术区伤口渗血情况、制动部位及时间、心电监测情况、并发症的观察等。 (5) 病情变化及处理:如患者有病情变化, 经过何处理 (表1) 。

2 应用体会

2.1新设计的表格具有科学性在记录上为护士起到指导作用, 护士知道从哪方面观察病情, 可避免因护士专业水平的参差不齐, 引起记录漏项, 提高了护理质量。

2.2设计合理性每一个栏目都有它的特定作用, 采用表格方式, 填写式记录, 前后衔接简单明了, 护士在进行记录时大部分在相应栏内打“V”, 大大减轻了护士的工作量, 减少了重复的文字书写, 提高了工作效率

2.3具有实用性, 使用方便。以往术后记录繁琐, 重复记录, 花费时间多, 且给人感观复杂、繁琐, 记录缺乏专业性和针对性。而此表格设计优化, 做到不漏记, 不重复记录, 一目了然。

2.4设计内容全面体现患者所需的各项监护内容, 分类细, 条款清晰, 使阅读者能迅速地了解患者病情变化趋势。

2.5体现护理工作的独立性此护理记录单作为一种临床记录资料, 使心血管内科手术患者的临床护理有据可查, 也是实行系统化整体护理的重要体现, 保证护理质量。

2.6法律的证明文件完整的病案资料具有重要的法律作用, 一旦涉及医疗纠纷, 其调查处理过程都要将病案记录作为依据加以判断, 以明确医院、医护人员有无法律责任。

2.7详细记录了心血管内科手术患者的临床资料, 为护理科研提供依据。记录单详细记录了心血管内科手术患者的生命体征, 并发症、病情变化及处理等, 为临床教学和科研提供资料。心血管内科手术护理记录单应用于临床后, 护士运用时直观、方便、省时、统一规范。表格设计具有实用性、科学性、合理性。使护士观察病情时重点突出、有的放矢, 值得借鉴与临床推广。

摘要：目的 探讨自行设计心血管内科手术护理记录单并应用于临床护理记录中, 对护士的实施护理和记录具有指导作用。方法 根据干部心血管内科常见手术术前准备、术日及术后护理观察要点, 按表格系统的格式, 设计了心血管内科手术护理记录单。此表应用于临床后, 护士运用时直观、方便、省时、统一规范。结论 表格设计具有实用性、合理性及科学性。使护士观察病情时重点突出, 值得借鉴与临床推广。

手术护理记录 篇8

随着外科手术技术和信息技术的不断发展, 信息化管理在手术护理记录中得到越来越多的重视。我院是一所集医、教、研为一体的综合性三级甲等医院, 是全国十佳数字样板试点单位。随着医院信息化建设的发展进程, 医院手术室自1998年以来, 先后使用了“军字一号工程”中手术预约子系统、手术划价子系统、物资管理和药品管理系统等, 2005年又率先使用了手术麻醉信息系统, 该系统的应用彻底改变了过去手术护理记录靠“手记笔描”的方式, 在应用中根据临床实际对电子版的手术护理记录进行了完善和补充, 并与临床“一体化护士工作站”相链接, 使手术护理记录更详实、更具体、更规范。

1 功能

电子版的手术护理记录单和术中一般护理记录单组成了手术过程中完整的护理信息, 它完成了手术患者术中信息的全程跟踪、采集、存储和状态报告。手术护理记录单运用固定模版以表格形式进行添加完成;术中一般护理记录单则准确完整详尽的对患者术中情况及特殊病情变化进行详尽的描述, 且与外科护理病区信息相链接, 即在任何一个信息终端都能查看手术患者术中所有情况, 实现了资源共享。

2 电子版手术护理记录范围

2.1 手术护理记录单

根据手术患者的实际状况选项添加。多个选项时均设置成下拉框, 电子模板可自行更新维护。 (1) 录入患者的基本信息。此项目中一部分与患者入院信息相一致, 属自动提取部分, 如科室、床号、姓名、性别、ID号、术前诊断等, 另一部分为根据患者实际情况选项添加, 如入室时间 (年-月-日) 、手术间号、体重、携带物品 (胸带、腹带、X线片、CT片、核磁片) 、药物过敏史、拟行手术名称等。 (2) 录入手术护理情况。术前:意识情况 (依据神经科标准附录清醒或其它) 、胃管 (有、无) 、尿管 (有无) 、皮肤情况 (完好或破损, 有无褥疮及部位) 、静脉输液 (有、无) 、输液部位 (写明具体部位) 、所带液体名称及液体量、手术开始时间 (年-月-日-时-分, 与麻醉记录时间链接) ;术中:静脉输液 (有、无) 、深静脉穿刺 (有、无) 、留置导尿 (是、否) 、高频电刀 (有、无) 、负极板位置 (写明具体部位) 、手术体位 (仰卧位、俯卧位、截石位或其它) 、麻醉方式、标本类型及数量、是否截肢及部位、残肢处理方式 (去向) 、引流管放置 (有、无) 及术中特殊情况;术毕:输液量、输血量、失血量、尿量、其它出量、血压、脉搏、呼吸、意识、皮肤情况、携带物品、所带液体名称、体内植入材料 (有、无) 、植入物名称、生产厂家、合格证、体内植入物取出 (有、无) 、取出物去向、手术结束时间、出室时间及去向。 (3) 录入无菌包监测结果。包括无菌器械包、无菌敷料包及特殊器械监测是否合格。 (4) 器械敷料清点记录。将手术器械敷料按不同手术名称分类, 由管理者在计算机后台维护成清点套餐, 依据手术大小和种类“量体裁衣”, 如行“胃大部切除术”, 巡迴护士只要点击鼠标选项, 则自动调出该手术的清点菜单, 菜单内容包括:项目名称、术前数量、术中增加、术后总数、术中特殊情况、器械护士签名、巡迴护士签名、手术医生签名。生成后的菜单, 巡迴护士只须单击鼠标添加实际数量即可完成。器械护士签名和手术医生签名须在术前或术毕自行用密码进入系统签名, 形成有效的法律依据。

2.2 一般护理记录单 (手术室记录部分)

此项记录是为保证外科手术患者围手术护理记录的连续性, 我院自行开发使用, 是将手术护理记录模板与临床各外科护理记录相连, 做到资源共享, 即在同一模板中手术室与外科护理病区添加各自内容, 确保了手术患者护理过程的连续性与完整性。手术室记录内容包括接患者入手术室到手术结束离开回病房全部过程。具体内容是:手术护士到病区接患者时间并须与病区护士双签名, 入室后记录术前准备时间 (静脉输液、配合麻醉、术中导尿、安置体位) 、手术开始时间、术中用血、生命体征及特殊情况的描述, 手术结束时间、送回病房时间并双签名。特别是遇有术中病区变化, 须详细描述, 给护理病区对术后护理提供了完整可靠的第一手资料。为减少巡迴护士术中添加内容过多, 同样将术中出现或可能出现的问题维护成模板套餐, 巡迴护士只需根据术中患者具体情况点击鼠标选项, 即可完成记录。

3 应用价值

改进后电子版的手术护理记录应用后, 效果是显著的, 最直接的表现, 就是克服了手工模式下工作量大、管理复杂、记录不及时等客观缺陷, 提高了手术护理记录数据的真实性、可利用性。体现出服务于手术护理:减轻文书负担, 实现无纸化办公;服务于病患:降低医疗风险、提高病患安全, 提高数据的准确性;服务科室院级管理:推进医院信息化建设。

4 效果

4.1 提高了工作效率, 降低服务成本

手写护理记录是完全由巡迴护士用笔书写完成的, 术中记录零散, 重复内容较多, 配合手术时记录常常不连贯, 且速度慢, 容易出现错字、漏字或格式错误, 护士必须重新抄写, 无形中增加了工作量[1], 使护理记录的书写成为巡迴护士的沉重负担, 术中手术配合、病情观察打了折扣。电子版的手术护理记录, 摒弃以往手工记录易出错、涂改、重新抄写等重复劳动的弊端, 以电子模板形式点击鼠标即可在短时间内填写完成, 减轻了手工书写文书的压力, 还时间予患者, 同时降低了工作负荷和人力成本, 经统计我院手术量在年增长25%的情况下, 手术护士只增加5%, 记录文书的时间约为原来书写时间的25%, 提高了护理工作效率[2]。

4.2 患者数据长期存储, 方便科研和教学

电子版手术护理记录不仅可以打印出来, 还可以被保存在数据库, 与传统的模式相比, 它具有各种原始资料采集准确, 查询方便, 易于数据永久保存, 同时其所提供的信息和资料, 在信息资源管理模式上更具有科学性。

4.3 规范工作流程, 提高服务质量

医院实行病历公开, 术中信息一经录入即形成事实, 在任何一个信息终端均可查看术中护理信息, 因此信息录入必须准确无误, 使护士在手术配合过程中, 观察病情更细致, 配合流程更有效, 从而减少人为错误, 提高了工作效率和准确性[3], 保证服务质量。

4.4 方便医疗举证, 减少医疗纠纷

2002年4月1日我国医疗侵权诉讼实施“举证责任倒置”, 9月1日实施《医疗事故处理条例》以来, 医疗纠纷日益增加[1], 外科手术引起的纠纷常常需要手术室提供资料。因此我们在电子版的手术护理记录中增加了新的内容, 注重了术中手术护理记录和麻醉记录在时间和各项检测指标的一致性, 以及手术标本部位数量、残肢去向等, 特别是体内植入材料的记录, 不仅录入材料名称数量, 还增加了品牌、生产厂家和供应商等内容, 存储了详细可靠的信息, 为举证倒置规范管理提供了可靠保证。

4.5 实现信息资源共享, 方便医护人员临床决策

电子版手术护理记录与临床各外科护理信息无缝连接, 护理病区可动态地观察掌握患者术中的全部信息, 确保了手术患者护理过程的连续性与完整性, 便于临床护理, 充分发挥医疗信息的最大优势。

参考文献

[1]王瑜, 王秀缗, 邹佩珍, 等.临床护理记录电子模板的开发与应用[J].护理管理杂志, 2007, 7 (7) :52.

[2]钟华荪, 黄惠根, 孙全珍, 等.护理文件信息系统临床应用的初步设计与实施[J].中华护理杂志, 2004, 39 (7) :523-524.

手术护理记录 篇9

1 促使护理记录规范化

90年代我国护理模式有功能制和整体护理, 因此有两种护理记录书写方式, 但归入病历上保存的只有体温单、特护单和主班护士转抄医生开具的医嘱单。当《条例》颁布后, 与之配套文件《规范》明确了医嘱单由医生书写, 护士使用医嘱执行单, 分清了医护的责任, 补充了手术护理记录、一般护理记录书、危重病人护理记录。

2 明确护理记录定义

护理记录是客观、真实反映护士对护理对象所进行的一系列护理活动的文字记录, 是证实护理经过的记录, 是传达信息的工具, 是一个数据来源。护理记录包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、整体护理病历、特护记录、一般护理记录、重危护理记录、抢救记录单、护理交班报告、翻身卡、基础护理记录单、出入量记录单等。病人能复印与护理记录有关的有体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、特护记录、手术护理记录单、一般护理记录、重危护理记录[2]。

3 总结了指导护理记录相关的理论

一些护理学的科学思想, 如马斯洛的人的需要层次理论、奥勒姆的自理理论、罗伊的适应理论、护理程序等广泛适用于护理记录的实践活动。除此之外, 指导护理记录的理论有:①护理观察理论包括病情、准确判断、正确处理、及时评价效果。护理工作应根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容执行, 把严重的情况控制在初始阶段。②焦点式护理记录是以病人目前最重要的问题作为焦点, 然后把问题发生、病情、症状、体征或事件加以说明, 并把护士为此所进行的护理活动, 病人接受护理后的反应结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。③描述病人的客观事实, 丰富护理书写内涵。如对意识障碍的判断, 既有分析、思考、判断的主观成分, 又是诊断学上的概括性、客观实在的、可以衡量的病情观察名词, 应辨证统一地视为主观表现客观存在的形式而记录之。如记录不能写成“病人有自杀倾向”应用病人的原话“我耐受不了病痛, 想跳楼”记录之。

4 重视护理记录涉及的法律责任

除《条例》外, 与护理记录相关的法律、法规有《医疗机构病历管理规定》第五条:医疗机构应当严格病历管理, 严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历[1]。《中华人民共和国护士管理办法》第四章第九条:未经护士注册者不得从事护士工作。按法律责任过错推断, 常见护理记录责任追究有:护理记录权的非法行使与行使不当 (无执业证护士签名、护理记录不客观、真实、准确、及时、完整) , 伪造证据、渎职罪、举证不能 (不利) 、知情权侵害、医疗保险费用的被动承担、违反《护士管理办法》。

5 护理记录存在的问题及提高护理记录质量的对策

5.1 存在问题

主要有:①客观性缺陷, 如生搬硬套医生的病历书写, 或用主观判断或推断;关键问题反映不详细或无记录, 重要理化数据缺失;遗漏重要的护理问题及措施。②记录不真实、不准确, 如电子病历复制、粘贴, 千篇一律, 不能反映病人的病情个性化;医生、护士记录不一致, 相符性差;前后记录不一致;随意涂改及签名不真实;量化数据失实。③护理记录的及时性缺陷, 表现在不能及时发现病情、及时报告, 及时处理和执行医嘱, 及时记录病人或家属的反映, 尤其是抢救结束后不能6 h内补写抢救记录。④护理记录的完整性缺陷, 即项目不全、记录流水账及不连贯, 危重病人只有生命体征变化, 无专科记录和重点记录;出现阳性体征未报告医生, 亦无相应处理或护理措施;护理记录缺页、少页;护士执行医嘱, 没有记录重要的抢救医嘱[3,4,5,6]。

5.2 主要原因

护士法律意识淡薄, 对护理记录的重要性认识不足;缺乏科学性;文化基础差、责任心不强; 护理人员缺编, 工作繁杂。

5.3 对策

5.3.1 加强护士培训, 提高护士素质

规范护理行为, 熟悉护理文件书写规范。组织护士学习护理记录的相关的理论, 提高护理记录书写质量。提供常用护理书写内容供护士参考, 包括临床资料、护理措施、反应或护理效果。探索护理记录规律, 提供护士记录框架, 方便护士记录, 用最短的时间写下合格的护理记录, 让更多的时间用于直接护理。如直接记录法、问题记录法、专科护理记录、特殊检查治疗记录及入院、出院、危重、抢救护理记录。

5.3.2 客观、准确、完整、及时的护理记录书写原则

客观:用科学方法评估, 如疼痛尺、肌力测定、压疮危险评估及压疮分级评估, 评估病人的现状和护士已实施的护理措施、效果或病人的反应, 可达到数字量化和可比性。准确:包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间准确, 文字描述准确, 可测量的内容尽量用数据记录。完整:用护理程序的完整过程思考护理记录的内容, 文字陈述完整。及时:病情不稳定及时记录, 易发生护理并发症的病人要及时记录, 谁发出的护理行为谁及时记录, 因抢救危急病人未能及时记录的应在抢救结束后6 h内及时补记, 并注明抢救完成时间和补记时间。

5.3.3 加强管理, 保证病历书写质量

发挥各级护理管理职能, 及时督促检查, 实施岗位责任制, 职责明确到人, 发现问题及时反馈给护士, 马上修正, 保证护理病历记录质量。

5.3.4 加强医护沟通

当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时, 应主动找医生核实, 避免医护记录的不相符性。

5.3.5 其他

各级医院管理者要真正支持、重视护理工作, 进一步规范医疗流程, 把护士从繁杂的杂务中解放出来, 让护士回到病人身边, 给病人实实在在的服务, 通过改变工作方式, 弹性排班及解决缺编, 从人员上保证护理记录质量。

参考文献

[1]《医疗事故处理》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.

[2]李颖丽.实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策[J].中国实用护理杂志, 2006, 21 (2) :72-73.

[3]王丽姿.浅谈护理记录的作用和客观性[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (1) , 74-75.

[4]陈秋君.新形势下护理记录缺陷与干预对策[J].护理研究, 2006, 20 (1A) , 9-10.

[5]李丽芳.一般护理记录中常见的错误及防范对策[J].家庭护士, 2008, 6 (4A) :918.

手术护理记录 篇10

1 对象与方法

1.1 对象及分组

选取2 0 0 9年3-4月因眼外伤入院的100例病人作为研究对象, 男70例, 女30例, 年龄3～80岁。其中眼球贯通伤45例 (45.0%) , 眼球钝挫伤23例 (23.0%) , 眼异物伤32例 (32.0%) 。将100例分为表格记录组和传统记录组, 各50例, 并分给我科10名护士 (高年资5名, 低年资5名) , 每人每组5份。两组一般资料大体一致。

1.2 方法

1.2.1 表格记录组

眼科表格式护理记录单由首次护理记录页、手术页和一般护理记录页构成。 (1) 首次记录页分为首次护理记录、健康宣教和出院护理记录。 (1) 首次护理记录包括护理级别、饮食、生命体征、眼压、泪道情况、简要病史、治疗、过敏史、既往史、跌倒/危险因子评分、备注等。备注中一般记录病人的高眼压、高血压、高血糖、疼痛表现及跌倒危险因子评分高于4分的一些有特殊或异常表现的内容, 必要时附纸, 多见于需要会诊或伴有全身疾病者。 (2) 健康宣教包括住院、术前、术后、出院等宣教内容。入院宣教:住院须知、饮食、安全、卫生、疾病相关知识、用药知识及其他;术前宣教:术前准备、术前和术中注意事项、全麻相关知识、眼球运动训练、卧位知识及其他;术后宣教:用药知识、卫生、卧位知识、术后注意事项、术后安全知识、饮食及其他;出院指导:复查时间、用药知识、卫生及其他注意事项。 (3) 出院护理记录栏内主要记录视力、眼压及出院指导。 (2) 手术页包括术前准备、术日护理记录及术后护理记录。 (1) 术前准备是针对当天手术病人, 罗列出各项术前准备选项。责任护士除记录生命体征外, 只需打钩确认, 包括泪道冲洗、鼻腔冲洗、结膜囊冲洗、剪睫毛、剪鼻毛、瞳孔用药、扩瞳/缩瞳、降眼压药、消炎眼药水频滴、鼻部用药、镇静药、止血药及抗生素围术期应用。其他特殊处理记录在其他栏内, 责任护士确认打钩后记录送病人入手术室的时间。 (2) 术日护理记录包括麻醉方式、填写手术名称、返回病房时间、生命体征、护理级别、意识状态、卧位、饮食、疼痛、伤口情况、跌倒/坠床危险因子评分, 治疗上也备有一定的选项, 如是否抗感染、缩瞳、扩瞳、降眼压、营养角膜、减轻鼻腔水肿、止血或其他治疗, 均以表格的形式提供选择。 (3) 术后护理记录包括眼压、伤口情况、疼痛、生命体征、睡眠情况等。若有其他情况, 需补充记录在备注栏内。 (3) 一般护理记录页是针对一般住院或术后仍需留院观察的病人, 内容同术后护理记录。

1.2.2 传统记录组

护士先巡视病房, 了解病人的身心状况, 再整理病情变化、治疗、护理、宣教等内容, 以文字形式描述记录在护理记录单上。

1.3 观察指标

观察两组护理病历书写所需时间及眼压、伤口情况、疼痛、生命体征、睡眠、跌倒/坠床危险情况并进行记录。

1.4 统计学方法

数据采用SP S S1 3.0统计软件进行分析处理, 计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验, P<0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理病历书写所需时间比较

书写每份病历的平均时间:传统记录组 (4.2 9±1.4 1) m in, 表格记录组 (1.9 2±0.3 9) m i n。表格记录组书写每份病历的平均时间明显短于传统记录组, 差异有统计学意义 (t=11.46, P<0.0 1) 。

2.2 两组护理病历记录漏写情况比较 (表1)

两组除眼压、生命体征漏写率比较差异无统计学意义外, 余各项观察指标漏写率比较差异均有统计学意义。总体上, 表格记录组较传统记录组书写更为全面。

3 讨论

3.1 缩短了护理病历书写时间, 增加了护患接触时间。

传统记录组护理病历书写的流程, 既浪费时间又增加工作量, 必然会减少护士与病人的接触时间。况且, 转抄过程中很容易出现失误, 造成错漏。而表格式护理记录单的设计大部分用打“√”的形式, 少部分以文字表达和填空的形式记录, 省略了大量的文字描述, 便于护士携带记录单巡视病房, 边了解病情边记录, 让病人感受到护士对他的重视, 同时也减少了组织语言和整理的时间。本文结果显示, 表格记录组书写每份病历的平均时间明显短于传统记录组, 提示使用眼科表格式护理记录单能够有效缩短书写护理记录的时间, 提高了护士的工作效率, 与以往研究结果[2]相同。这样使护士能充分与病人沟通、交流, 进行宣教, 也能让病人有足够的时间表达自己的需要, 从而提高护理质量和病人的满意度, 同时也弥补了目前护士严重缺编的状况。

3.2 提高了书写的全面性和正确性。

护理记录作为病历的一部分, 是护理行为正确与否的重要依据, 法律允许申请人复制, 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任[3]。因此, 正确完整书写护理记录为保护护士提供了法律依据。传统手写护理记录虽有统一的书写格式和规范, 但书写的随意性很大[4]。此外, 不同层次的护士, 其书写的质量也有很大的差异。高年资的护士临床经验丰富, 收集资料的能力相对较强, 书写内容较全面;而低年资的护士经常三班倒, 与病人接触的时间相对较少, 加之临床经验尚浅, 收集资料的能力较弱, 在书写交班时容易出现漏记、错记等现象。本科毕业的护士文字功底好, 写作能力较强, 在书写方面用词得当, 语句通顺, 表达准确;中专毕业的护士动手能力相对较强, 但写作能力欠缺, 往往会出现语句不通顺、写错别字、涂改等现象。本文结果显示, 表格记录组较传统记录组书写更为全面。使用眼科表格式护理记录单既保证了书面的清洁整齐, 对业务水平低的护士也起到了帮助作用[5]。

3.3 具有指导作用, 利于临床带教。

影响护理记录的因素很多, 最主要的问题是资料的遗漏。表格式护理记录单评估项目少而精, 突出了专科特点, 可以指导护士收集资料, 对于缺乏书写经验的低年资护士、轮转护士或新调入科室的护士来说, 无疑是一份具有指导意义的护理记录指南, 是提高护理记录质量的有效方法之一[2]。

3.4 便于查阅, 节约了交接班及护理文书质控时间。

表格式护理记录单版面清晰、简洁, 可以简单、快捷、清晰地体现出病人的病情变化, 对于一些异常表现也能做到一目了然, 利于医护人员在短时间内了解病情, 便于交接班, 从而促进整个医疗护理工作的顺利开展。同时, 质控者在检查护理记录时也可以清楚看出各项内容有无漏钩、错钩等现象, 节约了阅读时间。

3.5

表格式护理记录的实施能充分体现专科特色, 护理病历完全按照专科特点自行设计, 各种选项罗列了眼科临床中可能会碰到的情况, 在备注栏里能够充分体现病人的个体化差异。但是, 表格式记录也有一定的缺陷, 如记录时间先后可能存在颠倒情况, 不利于检查者检查, 还有待于进一步研究, 加以改进。

参考文献

[1]向世琼.骨科护理记录单的设计与临床应用[J].家庭护士, 2008, 6 (1) :23-24.

[2]区淑仪.两种护理记录方式的耗用时间比较[J].国际医药卫生导报, 2006, 12 (9) :91-92.

[3]陈贤梓, 何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响[J].护士进修杂志, 2003, 18 (3) :242.

[4]卿爱萍, 李红梅.电子护理记录与手写护理记录临床效果比较[J].实用医院临床杂志, 2008, 5 (1) :87-88.

手术护理记录 篇11

【关键词】 神经内科 护理记录单 管理体会 缺陷与对策

【中图分类号】 R248.1 【文献标识码】 A 【文章编号】：1671-8801（2014）03-0156-01

护理记录单是护士对病人的临床反应情况做出的最开端、最基本的记录，这不仅可以反应一个医护人员自身的素养水平、其书写能力、应变能力、和临床的护理能力，更能反应其所在单位即其所属医院的整体医疗水平和员工素质，现在笔者会对300个抽样神经内科患者的护理记录单进行总结和管理，并谈出体会。

1 方法

随机抽取2013年1月份到12月份曾在我院神经内科住院的患者共300份，检查患者的体温单、护理记录单等相应记录，一般患者的护理记录单为198份，重症患者的护理记录单为102份，以此来检验管理。

2 主要问题

总体来讲，护士在填写护理记录单都能做到认真负责，对患者也有一个及时的检查和详细的记录，懂得照顾病人，及时与病人沟通，及时记录，及时反馈。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：

2.1 体温单：刚入院的患者，未能进行及时的提问测量，对体温幅度有一定变化的，未能进行跟踪测量；体温单上的血压，体重栏出现了空栏、漏记的现象，没有按照正常的护理要求按时测量；体温单上日期、住院天数等常识性、基本型的问题没有准确填写。

2.2 医嘱单：在医嘱单上，出现较多的是代替签名的现象，不如值班人员或其他班次的代签，都是不符合要求的；医嘱单有时间上要求的，未能按时送到或传达到，耽误时间很长，容易造成不应该出现的医疗问题，；在医嘱单上，也有可能出现忘记签名的问题。

2.3 护理记录单：这就谈到了最重要的护理记录单的问题，在护理记录单中常出现的问题有：

护理记录单并未能根据医嘱单、体温单的情况做相应的记录和反馈；

对于患者的病情并未能做出专业的考量，并未运用专业术语详细的记录病情，遵照医生的嘱托较多，在护理方面，自己本职方面描述的较少；

护理记录次数的频数不符合相关规定，没有达到省级要求标准，并没有根据患者的特殊情况的不同而增加记录次数；

记录不及时，有时会出现忘记录，和后期补充记录的行为，前后记录矛盾、没有进行客观观察、没有充分的依据；态度不认真，字迹潦草，标点符号运用不恰当；

未有职业注册的护理工作人员，实习生，在工作中并不能按照护士的指导进行护理和签名；

对于患者出院后的后期指导工作并没有做详细的记录和介绍，相应的后期保养的介绍做的并不是很完善。

3 影响因素

3.1 医护人员的责任心不够强，在法律方面的意识不够健全，自身素养不够，记录时出现了比较粗心的现象。

3.2 专科护士的自身基础知识太差，不能完全胜任工作，也可能医护人员的工作任务繁重，出现了记录不及时的情况。

3.3 护士的资历不同，工作经验存在不足，工作年份较少的护士没有足够的经验，存在着工作上的失误。

3.4 神经内科的护士的整体调控力度不够，不能有效的安排资源，对各环节的把关不够，存在着安排不利的情况。

4 应对方法

4.1 加强对护士的法律教育工作，提前做好资格培训，让他们有了充分的意识概念后再上岗，特别是刚刚参加工作的护士，要他们熟练的掌握临床方面的知识，加强实践，能做到举一反三，在品德上对患者有耐心，用谨慎小心的态度面对患者，确保在填写护理记录单的时候做到客观、及时。懂得从法律的方向思考问题，从而减少不必要的纠纷和医疗方面的失误。

4.2 加强基础文化的学习，提高书写的水平和质量，医院应该定期的举办讲座和病历讨论，丰富医护人员的专业素质和良好的书写能力，举办各种知识竞赛，鼓励医护人员深入的学习和相互之间的深入交流，增加在外深造的机会，综合性的全面提高医护人员的素質，改良工作中出现的问题。

4.3 通过记录的质量建立相应的奖惩制度，对记录过程认真，专业素质强，书写规范，专业术语运用准确，对患者耐心，记录时间精准，应变能力强的医护人员给予嘉奖，对工作时粗心大意，工作效率低，记录的不符合要求、不够认真的医护人员给予一定程度的处罚。使工作效率，工作能力直接与收入水平相挂钩，充分调动员工的积极性，使其乐于学习，乐于更努力的工作。

4.4 不要使用疲劳战术，灵活的安排医护人员的工作时间，保证他们工作时间精力充沛，身心愉悦，最完善的发掘他们的工作潜能，这也使得护士合理安排自己的作息，丰富其个人生活。

5 小结

通过对神经内科患者护理记录单的管理，体会到了护理记录单的重要性，护理记录单的记录直接影响着医生对患者病情的把握，有着至关重要的纽带作用，因此，我们需要保持这中的优点给予保持，克服其中的缺点，予以克服。只有通过对神经内科患者记录单的管理，才能让我们不断发现新的问题，找到克服问题的方法。零缺陷也是我们每个人努力的目标，所以我们必须在发现问题以后，给予快速的解决，强化医护人员对患者护理记录单的重视，做到每个人都重视，每个人都把重心转移到护理记录单，每个人都受到良好的学术教育，每个人都有过硬的专业素质，最终才有可能做到真正的零缺陷。

参考文献

[1]刘达玲，护理记录中存在的缺陷分析与对策，中国实用临床200612（5）：98-99.

精神科护理记录书写规范 篇12

1 精神科护理记录书写格式

1.1 新入院病人护理记录

内容包括生命体征、性别、年龄、第几次入院、入院诊断、护理级别。在家主要表现, 病人几时入病房, 病人意识如何、定向力如何、对周围环境反应如何, 对问话 (是否) 切题回答, 有无特殊行为和动作, 更衣是否合作, 查体有无外伤、压疮等, 有无躯体疾患。饮食、睡眠情况如何, 针对病情给予的治疗和护理, 根据病情给予入院宣教。要求班班记录, 连续记录3 d。

1.2 危重病人护理记录

危重病人表格式护理记录单内容有:生命体征、意识、定向、表情、思维、行为动作、主被动接触、对周围环境的反应, 目前的精神症状、躯体疾病病情和症状、主要治疗和护理、护理效果。出入液量、饮食、睡眠、特殊注意事项、日间小结、24 h总结等。

1.3 一级护理病人护理记录

内容包括:病人意识、表情、情绪、思维、情绪、动作、注意力、对周围环境的反应、现存的精神症状、心理需求 (有无) 躯体不适、进食情况、睡眠质量、晨 (是否) 留取检验标本、晨起 (自行、督促、协助) 洗漱, 1周记录1次, 病情有变化随时记录。

1.4 二级护理病人护理记录

内容包括:病人近两周仪态、意识、思维、情绪、行为动作, 接触主动情况, 问答 (是否) 切题回答, 对周围环境的反应, 对健康教育内容的接受, 对治疗护理的配合, 饮食食欲、大小便, 睡眠几小时、睡眠过程 (睡眠障碍的处理及效果) , 心理需求及心理护理, 参与活动, 生活料理 (自行、督促、协助) , 每半月记录1次, 病情变化随时记录。

1.5 三级护理病人护理记录

内容包括:病人近1个月的病情 (波动、稳定、症状变化) , 仪态、意识、定向力、思维、情绪, 对问话是否切题回答, 主被动接触, 对周围环境反应, 参加各种工娱疗活动情况, 心理需求及心理护理情况, 对健康教育内容、接受, 对疾病认识情况, (有无) 自知力, 对治疗和护理的合作程度, 生活料理 (自理、督促) , 躯体疾病情况, 睡眠恢复程度, 饮食、大小便。1个月记录1次, 病情变化随时记录。

1.6 更改护理级别病人护理记录

内容包括:病人近期仪态、意识、思维、定向力、情绪、主被动接触, 对治疗和护理配合程度, 饮食、睡眠, 病情 (波动、稳定、精神症状变化) , 遵医嘱改几级护理。

1.7 抢救病人护理记录

内容包括:几时几分病人病情变化, 生命体征如何, 几时几分报告医生, 几时几分开始抢救, 生命体征变化过程如何 (以时间顺序) , 执行医嘱时间几时几分, 几时几分医生口头医嘱, 吸氧, 使用 (抢救器械、药品) 如何, 几时几分抢救结束, 病人抢救结果如何。 (抢救时不能完成记录, 抢救结束后6 h内补全记录) 。

1.8 请假离院病人护理记录

内容包括:近期病人病情、仪态、意识、思维、情绪、主动接触情况, 对周围环境反应, 自知力如何, 生活自理, 遵医嘱于几时几分办理请假, 由家属谁接回, 做健康指导及离院期间注意事项宣教, 几时几分离院。

1.9 请假出院返回病人护理记录

内容包括病人于几时几分请假出院返回, 由其家属谁送回。其他按新入院病人记录。

1.10 转入病人护理记录

内容包括:几时几分病人由于什么原因在哪科治疗, 由其家属谁送入我科。其他按新入院病人记录。

1.11 转出病人护理记录

内容包括:近期病人病情, 仪态、意识、思维、情绪, 主被动接触、对周围环境反应、心理需求, 治疗护理效果, 因什么治疗的需要, 遵医嘱于几时几分将病人转至哪科, 由其家属谁护送, 几时几分离科。

1.12 出院病人护理记录

内容包括:于几时几分遵医嘱办理出院, 由家属谁接病人出院, 出院诊断如何, 治疗护理效果如何, 对家属谁及病人进行出院健康指导, 告知院外注意事项, 几时几分离院。

1.13 死亡病人护理记录

内容包括:几时几分病人病情加重, 报告医生于几时几分开始抢救, 几时几分病人心跳、呼吸、颈动脉波动如何, 几时几分医生判定病人临床死亡。死亡诊断、随即进行尸体料理, 于几时几分由谁送入太平间。

2 精神科护理记录书写应遵循的原则

护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、连续的原则。规范统一性要求记录操作、护理措施均要符合护理规范, 护理记录也要与医生记录的内容时间相符, 做到医疗与护理记录的统一。护理记录应该有一个筛查提炼过程, 即去粗取精, 去伪存真的程序, 按着不同阶段重点不同, 抓住主要矛盾和矛盾的主要方面, 即排出主优、中优、次优问题。切忌眉毛胡子一把抓, 重点不突出或无重点。注意书写的顺序问题, 为防止遗漏可按一定顺序书写, 可以先写观察到的、再写听到的、查到的、实施操作的、最后写说了的内容。在处理关系上, 可以按照做过、做了、做着的顺序进行描述, 做到条理清晰。某些应量化或描述其性质的事物, 记录时必须量化, 并描述性质, 如症状、颜色等。对病人进行指导或要求病人配合的事情要有可操作性。注意书写中的因果关系即逻辑性, 对于一个做了的事情描述一定要有因有果, 因果互为, 记你所做的, 做你所写的, 没有做的不能记录, 不能与实际工作相脱节要注意使用的语言问题, 记录时应该使用总结性或即时性的描述语言, 不应出现不客观。

3 体会