手术室护理查房记录

手术室护理查房记录（精选11篇）

手术室护理查房记录 篇1

手术室护理查房记录

科别：手术室

时间：2012年5月18日 主持人：石瑞凤 责任护士：刘霞

考核人员：倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳

参加人员：曾云鹤、周丽、杨静、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、杨慧、姚琼、陈芳芳、张敏、孔晓晓、肖敏、熊香敏

手术病例：剖腹产术

主持人：大家术前准备做完了吧。手术9：30时开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。首先巡回护士介绍一下病人的情况。

责任护士刘霞：手术通知单是昨天下的，为择期手术。产妇26周岁，足月双胎妊娠，B超显示右侧胎儿为无脑儿，未动产。下肢水肿+++.左侧胎心136次/分，右侧胎心140次/分。平时身体健康。乙肝表面抗原阳性。无其它传染病史。无手术史。血型A，RH阳性。对青霉素有过敏史。今日未进饮食。

主持人：刘霞这样的病人需要做那些护理计划？术前要做好哪些准备？

刘霞：

1、因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。

2、双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做宫腔填塞时用。做好输血的准备。

3、做好新生儿的抢救工作。

4、病人乙肝表面抗原阳性，术前要备好消毒液。做好术中和术 后的消毒隔离。

5、病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质。术中用药时要注 意观察有无过敏反应。

物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管。一次性脚套、消毒液 主持人：还有补充的吗？

肖敏：麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生“仰卧位低血压综合征”。

主持人：肖敏，为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢？”一般应该哪侧卧位。

肖敏：因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。特别是巨大儿和双胎更要注意，在摆体位时应该使病人稍向左侧。

主持人：孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，发生体位性休克、难产，而且对胎儿也有危害。胎儿因孕母血压低，胎盘供血减少，影响氧的供给，因此在麻醉完毕翻身仰卧时要特别注意观察。左侧卧位30度，减轻子宫对腹部大血管的压迫，预防术中低血压的发生。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，左侧卧位可减轻对下腔静脉的压迫，从而达到防治的目的。可是，也要注意观察，有少数子宫偏左，如果取左侧卧位，则反倒压迫下腔静脉而发生低血压综合征，这种情况应采取右侧卧位。熊香敏，你回答在接下新生儿给他（她）吸痰时哪侧卧位较好？

熊香敏：哪侧都可以吧，要注意头高脚低侧卧位。

主持人：熊香敏她说的对吗？

熊香敏：也对，不过最好是左侧卧位。因为在清理呼吸道时左侧卧位具有解剖学优点。侧卧位可因重力的作用使黏液聚集在颊部，保持呼吸道通畅。而左侧卧位又可以防止由于右侧支气管粗短，吸入异物机会多的危险。

主持人：熊香敏说的很好，在抢救新生儿时要注意这点。大家在手术中还要注意一点，无脑儿无生存意义，在取出时洗手护士注意协助手术医生要根据情况合理处置。防止其哭声影响病人的情绪。刘霞负责协助接老大（先出的孩子）。熊香敏负责协作接小的（后出的孩子）。绷带准备了几个？

刘霞：10个。

主持人：可以。熊香敏你去检查一下她们的准备工作。（入手术间检查术前准备）

熊香敏：药品和物品准备齐全。

主持人：好，准备接病人。

倪再香：今天查房大家准备充分，程序清楚，非常好。

手术室护理查房记录 篇2

1 护理查房的形式

护理查房每月安排2次，利用晨会时间为30 min左右。手术室工作的特殊性，工作繁忙无规律，择期手术、急诊手术及抢救手术都较多，我们根据手术种类事先选择病例安排护士准备，可以用幻灯和文字的形式讲解。

1.1 个案查房

提前选好有代表性病例，由巡回护士介绍，包括患者一般情况，患者对病情的认知度，临床症状，麻醉方式，物品准备，手术体位，特殊感染用物以及对感染用物、器械手术间的消毒处理。器械护士重点介绍手术方式，手术名称、手术解剖、手术步骤及手术配合注意事项，提出问题展开讨论，由主持者总结。

1.2 教学查房

由参加手术的护士 (器械护士巡回护士) 详细介绍手术患者情况、诊断、病因、临床表现、手术目的，术中可能出现特殊情况的处理，麻醉方式、患者手术体位、手术特殊用物、手术名称、手术入路及此类手术优点，目前国内开展情况，术中解剖位置、手术配合要点，提高手术配合质量。

1.3 质量查房

利用晨间交班，到手术间在手术床旁边，以检查手术前物品器械等术前准备情况，各种仪器的性能是否良好。减少术中忙乱，提高工作效力。

1.4 模拟演示查房

按手术室护士技术规范要求护士，熟练、敏捷、迅速配合各种手术，模拟演示查房中注意实际操作，结合具体手术摆放手术体位，模拟和演示无菌器械台的摆放，掌握配合要点，了解手术大夫的特殊习惯，提前准备好手术中所需物品，做到传递用物迅速准确，应急能力强。

2 护理查房的内容

2.1 开展新手术病例查房，以提高专科技术水平

对开展的新手术，我们选择了3例心外科开展的《非体外循环冠状动脉搭桥手术》进行了护理查房，我们请进修护士及大夫结合手术病例讲解手术体位，手术入路，配合要点，器械准备及所需用物要求等。结合手术专科理论和实践经验，强调巡回护士、器械护士术前准备，术中配合的要点及应急处理能力，熟悉和掌握手术全过程。通过护理查房让全科护士能及时掌握新开展手术配合，以使新手术顺利开展。

2.2 新技术手术病例查房，拓宽护士知识面，推广新技术

2010年8月为1例子宫内膜息肉患者行经宫腔镜息肉切除术效果非常好，结合本病例开展的新技术及时组织新技术病例查房，使护士了解目前妇科手术治疗的进展及新的手术方法，手术的适应证及疗效。巡回护士术前访视患者，对患者发病原因，临床症状，心理情况了解，及时与患者沟通，介绍了手术方法及优点，减轻患者心理负担，使患者轻松接受手术治疗，得到满意效果。

2.3 抢救手术病例回顾性查房，以提高护士应急能力

通过这类护理查房，护士掌握如工作中遇到大出血，心脏骤停等紧急情况时的应急能力，总结一些经验和教训。抢救过程中分清主次，做到沉着冷静、急而不慌、忙而不乱有条不紊地做好抢救工作，抢救中麻醉师下达口头医嘱重复一遍，严格执行查对制度，提高抢救成功率。

2.4 特殊感染手术病例查房，加强责任感，增强自我保护意识

通过对乙肝、梅毒、艾滋病等特殊感染手术病例查房，以提高护士自身防护意识和责任感，认真执行消毒隔离制度，做好术后用物及房间消毒处理，防止院内交叉感染。

2.5 术中可能出现护理问题病例查房

我们选择1例肝肿瘤切除手术病例，通过查房掌握手术患者术中主要护理问题是出血多，因此，巡回护士要保证静脉通路通畅。做好输血准备，了解手术全过程及术中可能出现护理问题是手术配合关键，也是手术成功的保障。

3 护理查房要求

3.1 主持者要求 (由护士长或主管护师担任)

手术室护理查房能否运用好，主持者素质是关键。首先主持者要有丰富医学理论知识和相关护理技能，有解决疑难问题的能力，严谨的科学态度，善于发现问题，引导护士找出问题，注意知识更新，查房时介绍相关经验，启发和带动护士在工作中尝试，主持者要有创新精神，勇于提出自己独到见解，启发护士思考讨论，护士长还要检查围手术期患者的护理落实效果，在查房中起到指导把关作用。

3.2 对责任护士的要求

责任护士在查房前要做好准备，详细了解患者的一般情况和手术情况，重视患者提出有关手术疑问的问题，翻阅书籍，做好护理笔记，查房时严肃认真全面细致。

4 结论

4.1 护理查房中规定了手术室的各项操作程序，完善了规章制度，使手术室护士工作更细致认真，特别对无菌技术操作一丝不苟，适应发展要求，减少了护理缺陷。

4.2 护理查房实施以来，不断总结手术配合及手术抢救成功经验，为手术成功顺利进行提供了保障。

4.3 提高了手术室护士配合能力，责任心得到提升，激励护士对护理工作探索研究，更新知识，提高手术室整体护理工作质量。

摘要：随着医疗水平的提高, 新技术新手术的开展, 给手术室护理工作提出更高要求, 为适应发展需要, 更好配合手术, 给手术患者以最大安全保障。

护理查房在手术室中的应用 篇3

【关键词】护理查房；手术室；应用

护理查房是护理工作中重要的工作内容之一。它能够解决护理工作中的难点、疑点，是提高护士业务能力，考核护士综合素质的重要途径。我院手术室自2007年以来采取了手术室护理查房，收到了良好的效果，现总结如下。

1护理查房的分类

1.1按查房的性质可分为手术室业务查房、教学查房和常规评价性查房。

1.2按护理等级可分为护理组长查房（主管护士查房）、护士长查房。

2护理查房的内容

2.1开展新手术病例查房选择开展新手术的病人，请进修护师，结合病人讲解病人的体位、麻醉方式、手术入路及步骤、特殊物品、手术器械准备要求等，结合专科理论和临床实践经验，强调巡回洗手护士在术前准备以及术中配合应急处理和术后复苏的观察是确保手术成功的重要环节。而熟悉和掌握手术全过程是保证手术效果的关键。通过查房使手术室护士及时掌握开展新手术配合的专科理论知识及技能，提高了专科知识水平，从而使我院新手术得以顺利开展［1］。

2.2抢救手术病例回顾性查房提高年轻护士的应急能力。抢救过程中要谨慎细心，严格执行麻醉师下达的口头医嘱，并在执行前复述一遍，严格查对制度。抢救过程中分清主次做到沉着冷静、动作敏捷、应变自如、忙而不乱、快而准确、有条不紊地做好各项抢救工作。通过查房，使年轻护士掌握了遇到急性大出血的病人抢救的应急能力。

2.3教学查房由参加手术配合的责任护士详细介绍手术病人的诊断、病因、临床表现、手术目的、术中可能出现的特殊情况处理、麻醉方式、特殊用物及一般用物准备，病人的体位放置、手术入路、步骤、名称、此手术方法优点、术中解剖位置、手术配合等，进一步提高手术配合质量。

2.4定期组织护理查房根据手术安排，调整查房内容，有针对当天手术进行整体护理查房或针对急救手术的回顾性差房，以及新仪器使用的示范性查房，了解查房目的性是否明确、组织是否严密、准备是否充分、护理措施是否落实及护理效果是否达到，发现存在不足及给予必要的评价［2］。

3护理查房形式

安排每月一次，根據手术种类事先选择病例，安排护士准备，利用早晨交班时间，一般提前30min上班进行护理查房，查房时间为40min左右。

4效果

4.1进一步提高了专科护理水平通过护理查房，改变了只求过得去不求过得硬的思想，是护理质量的水平进一步提高，为手术的规范配合及顺利进行奠定了基础。

4.2积累了专科护理资料护理查房中不断积累资料，总结经验，各专科配合常规，手术室护理操作细则，为规范手术室护理积累了资料。

4.3推广应用了新业务、新技术通过查房，将本科室开展的新业务，新技术进行交流，使新技术迅速推广应用。

4.4提高了护士的素质查房中规定了护士发言时间，对基础理论水平、口头表达能力有较高的要求。对参评人员从不同手术角度提出各种问题，使大家感到护士需要广博的知识，需要不断学习新技术，新知识，对护理工作的内涵有了新的认识，看到了自身价值，促使护士素质全面提高［3］。

4.5开展护理查房以来，不断总结手术配合及手术抢救成功的经验，使大家能够顺利地完成各种手术配合及大型手术抢救，挽救了病人生命，提高了手术成功率。

参考文献

［1］王金萍，樊玲丽.手术室护理查房尝试.实用护理杂志，2000，7（16）：49.

［2］陈素兰，师文，陈丽媛，等.手术室分组分级管理及在护理查房中的应用.护士进修杂志，2006，1：72.

护理教学查房记录 篇4

一、查房时间：2011年10月18日

二、查房地点：护士办公室

三、主持人：李亚军 黎妍

四、参加人员：李亚军 黎妍 谢敏 杨艳梅 郭欣 陈懿 陈林磊 李碧霞 林炽冬 贤广兰

阳玲

五、题目：先兆流产保胎病人的护理

六、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。

七、病人资料（黎妍汇报）：

51床，刘丽花，女，39岁。因孕15周，发现阴道流血1+小时，以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。”于2011年-10-13收入我院产科。孕妇平素月经规律，末次月经2011-07-01，预产期2012-04-08.入院检查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺听诊无异常，腹部局部膨隆，双下肢无水肿。专科检查：宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩，阴道有少许活动性流血，卫生巾及内裤均湿透，未内诊。孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次。

入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。嘱孕妇多卧床休息，合理饮食，加强营养。

八、床边进行体格检查。

九、简要发言及提问记录：

李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。首先说说什么是先兆流产？

杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张。

李亚军：嗯，很好。那先兆流产有什么临床表现？ 谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。李亚军：先兆流产有什么病因？

黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。妊娠期腹部手术或创伤，还有一些心理因素。

郭欣：像环境因素也很有关系，比如孕妇接触影响生殖器官疾病的有毒物质。胎盘因素有前置胎盘。

李亚军：两个同学讲的基本是对的。染色体书目异常、染色体结构异常是引起流产的主要原因。心理创伤身体创伤都会造成流产。那这个病人该怎么护理？ 黎妍：教会病人数胎动，自行监测胎儿在宫内的情况。李亚军：对，同学们知道怎样教孕妇数胎动吗？

黎妍：每日三次，每次一小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动不应少于10次。李亚军：很好！

谢敏：要绝对卧床休息，告之绝对卧床的重要性，并协助完成生活护理。建议合理饮食，加强营养，防止发生贫血。增强机体抵抗力。加强会阴护理每日两次会阴擦洗预防感染。观察阴道流血量及腹痛的情况若妊娠不能继续，应立即通知医生。

李亚军：要卧床休息，以左侧卧位为宜，环境要安静，湿度要适宜，避免声光侧刺激。说到合理的饮食，那针对这样的病人阳玲你说我们应该怎样进行健康教育呢？

阳玲：告诉病人多食高蛋白、高纤维素、易消化的的食物。

李亚军：嗯，高纤维饮食保持大便通畅，如果不得已要是用泻药的话，要在医生的指导下使用。还有其他护理措施吗？

陈林磊：要给予心理安慰。

李碧霞：瞩病人按时吃药，如有阴道流血要及时告诉我们，要控制情绪防止过度紧张。李亚军：很好，心理护理很重要，孕妇在2000年顺产一活女婴，2011年又因稽留流产行清宫术，年龄39岁已属于高龄产妇，所以我们要告知其家属多给予病人安慰，多陪伴。让病人保持好的心态，我们护理人员也要多多给予关心，让病人在住院期间也能感受到家的温暖。还有吗？

贤广兰：使用硫酸镁抑制宫缩，检测体温，定期检查血常规。

李亚军：讲的很好啊，说到使用硫酸镁，临床上常用25%的硫酸镁静滴抑制宫缩。那么使用硫酸镁的指针有那些呢？

杨艳梅：①膝反射是否存在；②呼吸每分钟不小于16次；③尿量每24小时不少于600lml.林炽冬：在使用硫酸镁过程中，由于该药的治疗量与中毒量相接近。故我们要多观察、多巡视，要控制滴数，以每小时1～2g为宜必要时检测血镁浓度。

李亚军：硫酸镁使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸镁中毒时首先表现出来的就是膝反射消失。刚才艳梅所说的指针如果少于正常时，我们可以认为硫酸镁中毒，发生中毒的话我们最常用什么药来解毒？

阳玲、杨艳梅、李碧霞：10%的葡萄糖酸钙。

李亚军：是的。最常用的解救剂是10%葡萄糖酸钙10ml加10%葡萄糖10ml缓慢静推。大家回答的都很全面，很好。还有什么疑问没有？

贤广兰：如果我们滴注硫酸镁后孕妇的腹痛还未缓解那我们该怎么办呢？

李亚军：那就是有可能从先兆流产发展成难免流产了。我们必须马上通知医生，立即终止妊娠。

十、总结

李亚军：通过查房，各位基本上掌握了关于先兆流产的的常规护理。本个案不仅涉及了先兆流产的观察及护理，还有使用硫酸镁是我们应该注意的事项。在今后我们还是要不断努力，加强业务学习，多参阅文献报道，提高个人的专业能力。下面有护士长讲话。

护士长：刚才大家都说的很好。但是有一点我还是要反复强调，有效的查对很重要。护理差错中最常见的就是发错药，在发药的期间有些人不管你喊谁的名字她都会应你。所以在发药的时候有效的查对是什么呢？现对床头牌，然后再喊病人的名字比如3床张三，再给他之时在问他的姓名。平时你在查药或者在做治疗，有疑问一定要问清楚，再实施，我们就是来学习的，不懂就要问。我们的同学在每个可是都只是学习四个星期，四个星期不可能让你一下子就掌握了全科的疾病，那我们应该怎样学呢？在你的班上遇到什么病例你就重点学那个病例，让理论与实际相结合，在临床所看的和书本上的相结合这样学起来就更轻松，更便于记忆。我要说的就这么多。谢谢！

李亚军：请刘老师在进行指导。刘老师：看了你们刚才的查房我还是发现了一些问题①同学汇报病情显得生疏，在查房之前老师都会通知各个学生，所以同学们必须针对病例对病情有一定的了解，还要有一定的准备。②在床边进行查体时接触病人前后没有洗手，大家知道通过护理人员的手很容易发生交叉感染，为了防止院内感染,在接触病人前后都必须洗手，一定要养成这个习惯，这可以说是保护病人也可以说是保护自己。③整个查房过程可以更活跃，有什么想法和疑问都可以提出来，这样才能学的更多。

李亚军：谢谢护士长和刘老师的指导，希望我们都能受益。本次查房到此结束。

记录者：

护士长审阅： 记录时间：审核时间：年 月年 月

日

手术室护理查房记录 篇5

时间：2012.09.10 地点：产三科

参加人员：护理部主任赵雪菊、护士长吕金芝、、张晓丹、郭微微、邵显翠、戚焕芝、黄群及产三科护士王杏子、王盼盼、戴娟娟、朱春兰。查房内容：妊娠合并高血压剖宫产病人的护理

主持人：产三科护士长，下面请责任护士王杏子报告该患者的病情：

10床患者廖飞飞，女，23岁，汉族、家务，第一胎。于2012年9月7日入院。查体：T36.8、P80、R20、BP136／92.实验室检查：血常规、白细胞11.0g／L，,尿常规正常。入院初步诊断第一胎孕40＋6合并高血压、羊水偏少。产前Ⅱ级护理，普食，听胎心日6次，吸氧30分钟日两次，自数胎动1小时日3次。平卧位，抬高臀部。该患者于2012年9月7日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术后术后安返病房。

主持人：对每一位入院病人，我们都应该严格按照护理常规护理病人，下面请王盼盼阐述一下剖宫产定义及指征。

王盼盼：剖宫产定义：凡诊断为28周以上的妊娠而行剖腹，切开子宫，取出体重达到或超过500克的胎儿者称为剖宫产术。指征：社会因素、羊水过少、臀位、瘢痕子宫、胎膜早破和胎头位置异常等。此外还有胎死宫内，胎心监护晚减，胎儿宫内窘迫等等

主持人：这位孕妇因为B超显示孩子腹围大决定手术。术前孕妇都很担心伤口愈合、麻醉方式、术后疼痛、母婴安全等问题。存在这部分知识的缺陷。我们一定要耐心讲解，打消其顾虑，使其配合我们充分做好术前准备。让她对我们更有信心。请朱春兰口述术前护理及宣教内容。

朱春兰，1）.告诉病人术前晚进食轻淡进食，晚上0：00后禁食； 2）.让病人晚上早休息，保持充足的体力； 3）.给予病人心理疏导，减轻病人术前焦虑。

主持人，请戴娟娟回答一下该病人的术后护理内容：

戴娟娟，1 认真做好交接班工作，产妇没回病房前，我们就应备好麻醉床，做好接待术后产妇的准备工作。回病区后护士应与麻醉巡回护士做好床头交接班，了解患者术中情况。2.术后体位的护理，剖宫产患者大多数采用硬膜外麻醉，术后患者回病房应采取去枕平卧6 h，有呕吐现象时应头偏向一侧，固定好尿袋。3 皮肤观察及护理，手术时间长的患者，在手术过程中就有可能发生臀部、骶尾部等局部受压过久而引起红肿，我们在交接时应认真观察，发现异常现象应立即做好相应处理。另外由于术后镇痛泵的运用，患者感到舒适或怕疼痛而长时间不翻身，也容易导致臀部、骶尾部红肿发生，护士应指导患者早翻身，勤翻身，避免局部长期受压而发生压疮。4 术后生命体征观察的护理，生命体征是评价生命活动的重要指数，也是护士评价术后患者身体状况的基本资料。生命体征中最重要的是血压、脉搏的变化。术后患者若有出血，首先是脉搏加快变细弱，患者呼吸相应变急，之后血压下降，打哈欠，表示为脑缺氧等症状的出现。对剖宫产术后患者我们通常测血压、脉搏，qh，测4次平稳后改q 2 h，每次测量血压时应看产妇臀下垫纸出血多少，若出血多或出血不多但血压下降时，我们则应警惕术后阴道出血或有宫腔内积血，即刻按压宫底排出宫腔内的积血，并及时汇报医生，配合医生积极处理。5 宫底高度及切口观察的护理，对于剖宫产术后产妇宫底高度通常在平脐或脐下一指，产妇术后回来接待时应一定触摸产妇腹部，若发现产妇腹部有个硬包块，轮廓明显，说明子宫收缩佳，一般术后出血的几率很少；若腹部摸不着硬包块，软软的，或腹部轮廓包块不明显者，说明子宫收缩不佳。我们在护理时应高度重视，立即按摩子宫同时遵医嘱用缩宫素静滴以保证子宫的收缩。直到能触摸到明显的子宫轮廓为止，做到防患于未然，防止剖宫产术后大出血的发生。切口敷料应密切观察是否干燥，若发现敷料有血液，应揭开敷料看是否伤口有渗血。无异常情况时再加压沙袋，否则应报告医生进行处理。6.各种导管的观察与护理，对于剖宫产术后我们尽量采用上肢静脉输液，由于所补液体中的葡萄糖和某些药物可刺激静脉壁诱发血栓形成，下肢静脉一旦损伤、发炎更容易促使下肢静脉血栓形成，故术后补液应采用上肢。剖宫产术后回来后，我们应妥善处理好各种导管，首先是输液管，观察留置针穿刺部位有无脱落、红肿、渗出。输液卡药物名称、剂量、滴速是否相符；导尿管是否通畅，尿色量是否正常；麻醉失败再次麻醉穿刺处是否有渗血、渗液，导管是否脱落。使麻醉药液在短时间内快速地泵入体内，减轻疼痛。一般术后24 h后可拔除导尿管、镇痛泵，协助患者下床活动。当产妇第一次下床时应先嘱其先在床旁坐十几分钟，再扶其下床站立、活动，体位应由卧→坐→站慢慢地改变，防止体位性低血压的发生，导致产妇跌倒而造成不必要的伤痛。

主持人：术后活动我们一定要告诉病人术后活动的注意事项，严防低血压晕阙或虚脱发生。一旦发生虚脱或低血压晕阙我们应把病人扶到床上，平卧保暖，监测观察生命体征。饮温红糖水。发现异常及时通知大夫。还要做好术后产妇心理护理。术后应了解产妇心理，针对患者恐惧手术，胎儿性别渴望等心理因素予以护理。宣教同病室病友（或孕产妇）保持病室安静，护理人员步伐轻缓，说话轻，操作轻，当第一面见到术后回来的产妇时应面带微笑，并轻声细语地与其交谈，“恭喜你，手术顺利，喜得健康、漂亮的宝宝！”对于由胎儿性别失望而引起情绪波动较大者，应向其宣教不良心理因素可导致产后大出血的相关知识，讲解在当今科学如此发达的社会生男生女都一样，重在优生优育的道理，使其保持轻松、愉快的心情，防止产后大出血的发生。

主持人：请朱春兰回答对产妇及家属的术后健康教育内容。朱春兰，（1）产妇去枕平卧6 h。（2）腹部砂袋加压6 h。（3）阴道流血量多（比月经量多时）应随时告知。（4）婴儿注意保暖、侧卧，防止呕吐出的羊水阻塞呼吸道。（5）6 h后可进温开水。禁食奶类、豆浆等产气的食物。（6）产后产妇汗腺分泌旺盛，衣服潮湿时应随时更换。剖宫产术后产妇有应答时，我们就用热毛巾清洁乳头，助其母婴皮肤接触，早吮吸30 min，使母亲产生兴奋感，促进母体对催乳素和缩宫素的分泌，减少产后大出血的发生。还要指导术后产妇早活动的护理。术后6 h就可在床上多做翻身活动，促进血液循环，防止血栓形成；增强机体免疫力，防止尿路感染；促进肠蠕动，防止肠粘连。保持阴部清洁及腹部切口清洁干燥的护理。每天给产妇会阴部冲洗1次，指导家属每天给产妇用温开水擦洗外阴1～2次，注意不要让脏水进入阴道，如艾水（艾叶炖成的水）。术后2周内避免腹部切口沾湿，全身的清洁宜采用擦洗，在此之后可以淋浴，但恶露未排干净之前一定要禁止盆浴，如果伤口发生红肿、热痛，不可自己随意挤压敷贴，及时就医。

主持人，请王杏子回答一下该产妇的饮食指导。

王杏子，随着剖宫产技术的进步，手术时间及腹腔脏器暴露时间越来越短，加之剖宫产手术很少直接刺激肠管，这样为术后早进食提供保障。现在有研究报道，剖宫产手术后3 h可进食粥，使剖宫产术前最后一次进食与手术后第一次进食时间接近正常人两餐之间的间隔时间，这样有利于产妇营养的摄入和体力的恢复。临床上也可以根据产妇的具体情况而采取相应护理。我们在临床上通常6 h可进食温开水，瘦肉炖萝卜的汤汁，在排气前可食用粥、鲫鱼汤、鸡汤等流质，排气后可食用面条、混沌等半流食。导尿管拔除后，产妇可下床活动时食普通饮食。出院后要增加营养，排除陈旧观念，合理安排膳食。进行适当的体育锻炼，尽快恢复体力，防止营养过剩，产妇可在每天早晨起床前做保健操，同时经常开窗通风，呼吸新鲜空气。不能用肥皂水和酒精擦洗乳头，以防乳头皲裂。每次哺乳时两个乳房同时哺用，否则将来一个乳房大，一个乳房小。如果发生乳头皲裂，每次哺乳结束后应挤点乳汁在乳头上轻轻按摩一下。对手术刀口局部的护理：出院后一期愈合的伤口，可在瘢痕处用示指指面轻轻按摩，促使局部血液循环，减少瘢痕牵拉的不适感；刀口处发痒时，禁用手抓。要坚持母乳喂养，以促进恶露尽快排出，有利于子宫复旧，使产妇加快康复。剖宫产后形成子宫瘢痕，产妇应注意避孕，术后再次怀孕易引起子宫破裂，再孕时间一般为术后2～3年。

主持人：总之，剖宫产术后护理不能完全按传统的常规护理去执行，应因人而异地采取相应措施，早进食、早翻身、早拔管、早下床活动，这样更有利于产妇的身体恢复及泌乳。还要进行母乳喂养指导：协助喂哺，并介绍早接触，早吸吮得好处，助其母婴皮肤接触，早吮吸30 min，使母亲产生兴奋感，促进母体对催乳素和缩宫素的分泌，减少产后大出血的发生。平产的婴儿生后30分钟内与母亲皮肤接触，同时进行早吸吮30分钟、剖宫产的婴儿在手术室行脸对脸接触，回病房后进行与母亲皮肤接触并早吸吮30分钟，早开奶。

护理部主任，我们院的护理查房工作是第一次开展，总体看这次护理查房很成功。材料准备的很全面，很具体。护士长在查房前做了大量的工作，各位回答的也相当出色，既提高了理论知识，又使许多日常护理问题得到延伸。我相信你们在临床工作中也能像你们说的那样护理细致、到位。希望产三科护士继续发扬。今天的护理查房，各科护士长都能按时参加，对护理部的工作是一种支持和服从。充分体现护士长这支队伍的素质。还请各科室护士长向产三科护士长学习，到你们科室查房时认真组织，精心安排。同时还要加强病房管理，保持病房卫生，使床单位做到三条线、四固定。总之，我们要做到时刻以病人为中心，用高超的技术，优质的服务得到病人的信任，为医院争得信誉。

脑出血术后患者护理查房记录 篇6

科别：综合科 时间：2013.11.21 参加人员：责任护士、责任组长、护士长、护理部主任 主查者：护理部主任*** 查房目标：

1、脑出血术后护理常规、2、难免压疮的申报条件 查房记录：

主查者***现场评估：患者毛**，男，61岁，诊断“脑出血术后、高血压病Ⅲ级极高危组，脑梗塞后遗症、压疮”。脑出血术后6月余，10月5日从人民医院转入我院继续治疗，现神清、偏瘫、极度消瘦，压疮评分7分，带入压疮2处，新发压疮3处，敷料清洁、干燥，包扎固定，目前血压控制稳定。

责任护士***汇报病史：患者毛**，男，61岁，有高血压病史12年，有脑梗塞病史5年，在人民医院治疗平稳，曾多次出现脑梗，20年前曾患过甲肝，已治愈，否认糖尿病及甲亢等，患者于6个月前无明显诱因突发意识模糊，呼之不应，左侧肢体活动受限，无恶心、呕吐，由家人急送人民医院求诊，急查CT示“右侧基底节区脑出血”，经手术治疗病情稳定出院，但仍遗留言语含糊、口角流涎、头晕乏力、左侧肢体活动障碍因素 无头痛、无呛咳及吞咽困难、无咳嗽咳痰、无返酸腹痛。为进一步治疗，于10月5日来我院，门诊拟“脑出血术后”收治入院；入院以来，神清、精神萎靡、少言语、形体消瘦、进软食尚可、二便失禁，骶尾部皮肤有2*2cm皮肤破损，左手、左足背皮肤水肿，右侧大腿内侧有2*2cm破损，现愈合中； 现左腿有2处、右腿有1处新发压疮，需继续治疗和护理。

主要治疗和护理措施：

治疗：给予降压、营养脑细胞、补血、养血、活血等支持对症治疗。护理：执行内科护理常规、脑出血术后护理常规；

遵医嘱用药；

压疮护理、使用气垫床；

勤擦洗、勤更换、保持床单、被服清洁、干燥无碎屑、无褶；

翻身拍背Q2h，使用三角护理垫；

防坠、跌；

红外线照射。。

护士长***补充病史：现在这个病人多了个病史：压疮。

责任组长***下护理诊断：

活动无耐力：与肌力下降、肢体偏瘫有关；

自理缺陷：与肢体偏瘫有关；

潜在并发症：便秘、肢体废用性萎缩

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、不能自主活动、营养不良有关； 有误吸的危险：与脑梗塞后遗症、吞咽功能下降有关； 有坠床的危险：与脑梗塞有关； 营养失调：与吞咽困难有关。

目前存在的护理问题：

一、患者左足、左手背皮肤水肿，中度，有再发皮肤破损、压疮的风险，全身其他受压部位也不排除此风险；

二、此病人极度消瘦，精神差，吞咽困难，有营养不良的风险；

三、难免压疮申报需要哪些条件？应该什么时候申报？

参加查房人员分析讨论：

该病人年龄不是很大，但病种多，术后恢复期胃纳差，形体极度消瘦，加上脑出血所致的左侧肢体功能障碍，患者活动受限于病床上，大小便失禁，ADL四级，属完全生活护理病人，需医生、护士、护理员付出更大的耐心和努力，从治疗、临床护理、生活护理三方面共同做好相关措施，才能收到疗效。

此病人入院时已达到难免压疮的条件：必备条件：偏瘫；可选条件：极度消瘦、大小便失禁，其他条件还有：带入压疮，压疮评分7分，高危。填表时在相应提示条目后划勾，及时上报。我院对难免压疮管理实施的是报告制度，病区护士长上报后，护理部会派质控小组成员下病房审核，符合条件的，与家属沟通，并提示护士长、责任护士及时采取干预措施。防止发生护理纠纷和事故。

护士长对护理措施进行了归纳：

1.病室要求：安静、整洁，定时通风换气，地面用含氯消毒剂擦拭，每日2次，保持室内温湿度适宜，防止受凉。

2.基础护理：每2小时给予翻身把扣背1次，防止发生肺部感染。按摩骨突处及受压部位，防止新发压疮。患者腰背部皮肤有抓痕，查右手指甲过长，应及时修剪过长的指（趾）甲，防止抓破皮肤引起感染。加强口腔护理，每天用生理盐水洗漱口腔2次，预防口腔溃疡。加强压疮护理，防止感染。3.功能锻炼：由护理员协助在病床上作四肢被动运动，防止发生肌肉萎缩和关节强直，应循序渐进锻炼。4.饮食护理：低盐、低脂、易消化饮食，适当进食水果、蔬菜，保持大便通畅。

5.健康宣教：正确摆放肢体功能体位，配合服药、输液，保持情绪稳定，避免血压波动。

6.防坠跌：患者神清，但言语含糊沟通障碍，加上偏瘫，为跌倒/坠床高危患者，应及时宣教跌倒的风险及预防措施，躁动不安时应给予约束带约束、床栏保护，加强看护，必要时使用镇静剂。

主查者对查房的效果进行评价：这次查房责任护士病史汇报完整，要是再注意一下辅助检查结果就好了。责任组长给出的护理诊断名称较准确，发生的原因相吻合。说明了大家查房前准备充分，用心去学习了相关知识才能对整体护理有全面的认识。

手术室护理查房记录 篇7

(1) 护理人员法律意识淡薄:

护理人员对所要承担的法律认识不足, 认为只要遵守手术的操作规程、认真负责, 护理记录单书写的好坏是次要的, 这样护理人员就不会因未及时记录而出现漏项、涂写等现象。

(2) 护理人员对其不够重视:

有时为了省事, 把项目漏写如:术前、术后的病人的一些情况、术中松止血带的时间等会因记录不详等造成医患。

(3) 护理人员的理论水平相对欠缺:

对病人的病情认识不到位, 术中记录不够重点。

(4) 护理人员的不足:

护士人员不足时一人需巡回好几台手术, 这样就会造成记录不全或记录不及时, 使护理记录单不完整, 影响护理的质量。

(5) 记录的不及时:

对术中增加的物品未及时的记录清楚, 如出现纠纷就会被动。

目前手术护理记录单没有统一的方式, 各不相同就会影响护理的质量及医疗事故的鉴定。

防范措施:

(1) 加强护理人员的法律意识:

护理人员时刻要以法律的准绳来要求自己, 提高对护理记录单的认识程度, 护理人员应认真、及时、详细的、真实的写好每一分护理记录单。

(2) 加强护理人员的理论学习:

强化规范用语, 提高护士的书写水平, 使之记录的各项准确完整规范。

(3) 支持和重视护理工作:

增加护理人员的编制, 合理的利用人力资源, 让有经验的护士监督, 发现问题及时反馈和纠正。

体会:手术护理记录单是手术室护理工作的原始记录及医疗纠纷的举证资料, 因此我们要非常的重视护理记录单, 按要求书写, 提高护理质量, 预防意料护理事故的发生。

参考文献

[1]杨从芬.举证倒置下的护理行为[J].护理研究, 2003.17 (1) :182.

手术室护理查房记录 篇8

科 别：普外科 病区：6病室 日 期：2010.7.8 主 持 人：*** 参加人员：*** *** *** *** *** *** *** *** *** 及实习护士3人.地 点：普外科病房

查房病例：27床，***住院病历号：210008889 诊断：脾破裂左肾挫裂伤

查房目的：使科室护理人员掌握脾破裂病人的护理要点，有效预防并发症。

查房内容：

*** 责任护士）病历报告：

27床，洪云华：男性，39岁，因外伤后左侧腰腹部疼痛1小时30分由“120”急送我院，经急诊科初步诊断以脾破裂收入我科。入院查：全腹部均有压痛，以左上腹为甚，反跳痛明显，诊断性腹穿抽出不凝血，导尿见鲜红色血尿，彩超检查示：脾包膜不连续，实质内可见小无回声暗区，提示脾破裂；另见左肾不规则，肿大，考虑左肾破裂的可能。血常规WBC5.24﹡10ˉ9/L,RBC3.6﹡10ˉ9/L.立即完善术前准备，于当日17：30在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔积血约2500ml，脾蒂撕裂伤，脾静脉撕裂，吸尽积血，常规游离并切除脾脏，脾窝臵管左上腹引流分层关腹。于20:20安返病房，给予一级护理，告病危。

床边体查，询问病情：

患者诉伤口，左腰腹部疼痛，无恶心呕吐，肛门未排气排便。查患者口唇苍白，呼吸平稳，脾窝引流管共引流红色血性液约200ml,盆腔引流管引流出红色血性液约400ml。胃管引流通畅见清亮胃液少 许，导尿管通畅，尿液呈暗红色。心电监护仪显示：心率98次/分，呼吸20次/分，血压120/68mmHg，SPO299%,测体温37.4℃.病历讨论：

***（责任护士）：患者病情危重，我认为该患者昨日抢救非常及时，我们的术前护理非常重要。

***（主持人）：对，脾破裂出血量大，且该患者合并左肾挫裂伤，病人在短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命，故急诊手术，我们就患者术前护理，请大家发言。

***（护理组长）：

1、迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的基本和首要措施。须迅速建立两条静脉通路，我们多选择上肢肘正中静上肢静脉离心脏近，穿刺成功率高，穿刺困难的，行静脉切开，确保输液通畅。

2、输液速度对失血性休克患者，扩容速度更为重要，短时间内迅速输入等渗液体，能使休克迅速纠正。

3、休克病人常规插导尿管，观察尿量、颜色，从而了解肾脏血流灌注情况，为输液提供依据。

4、给O2迅速提高血氧含量，凡休克患者不论程度如何均应给予氧气吸入，以提高血氧含量。

***（主管护师）：***回答的4点均很正确，我还补充以下三点：

1、密切观察病情变化：（1）病人在入院后应绝对卧床，避免随便搬动病人，以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况，注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。（2）定时观察生命体征的变化，一般每15～30min测量1次血压、脉搏、呼吸，并前后对比，及时发现病情变化。

2、心理护理准备：导致脾破裂的原因多是意外，病人无思想准备，精神负担很重，首先应解除病人紧张和恐惧心理，热情接待关心病人，耐心向病人及亲属解释病情，介绍我科的技术水平，举例说明手术的必要性。

**（护师）：我来讲术前准备：（1）此类病人都需要剖腹探查行脾切除或修补，因此在积极抗休克的同时，争取时间迅速做好手术前的各项准备工作，如皮肤备皮、导尿、插胃管等，在主要抢救措施执行以后进行。（2）此类病人一经确诊，应尽快做好血型鉴定，交 2 叉配血，做好自体血回收准备。（3）病人入手术室后，按麻醉性质准备床单元及其他用物。

***（主持人）：刚刚三位老师从术前护理谈了很多，这些确实我们术前的关键护理措施，希望严格执行。下面请大家继续讨论，患者目前的术后的主要护理问题及护理措施。

***（护士）：患者术后的护理问题及护理措施我认为是：1.液体量不足（与腹膜炎症、禁食、失血有关）。护理措施：⑴保持输液输血通畅，根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。⑶给予氧气吸入，准确记录24h尿量、输液量、及胃肠减压量。

2、疼痛（与手术创伤有关）。护理措施：⑴讲解疼痛的原因、时间。⑵可遵医嘱适当给予镇痛剂有利于病人的恢复，同时观察用药的效果。（3）非药物止痛，听音乐分散注意力等。

3、焦虑、恐惧（与知识缺乏，手术创伤，担心预后有关）护理措施：⑴向病人讲解术后的有关知识，介绍疾病的愈合过程，消除恐惧感。⑵多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复和帮助。

***（护师）：我补充一个护理诊断及护理措施：部分自理受限（与术后限制卧床及臵管有关）。护理措施：⑴评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。⑵每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每2～4小时协助翻身1次。⑶各种操作轻柔，有便意时提供便器。⑷翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。

***（主持人）：各位还有补充的吗？

***（护士）：该患者现阶段是禁食，我认为我们还应注意留臵胃管的护理，和口腔护理，另外，还有留臵的导尿管，要加强会阴护理。且该患者因左肾挫伤，要绝对卧床休息2-4周，待病情稳定，血尿消失方可下床活动。

***（主持人）：很正确，这就是我们在护理过程中都要兼顾的护理问题。现在，我们总结该患者的潜在并发症。

***（主管护师）：该患者潜在的并发症主要有：损伤器官（脾、肾）的再出血，腹腔内感染，腹腔脓肿的形成。***（护理组长）：对。出血和感染的预防大家都很熟练。我这里补充预防腹腔脓肿形成的护理措施：

1、体位：术后平卧6-8小时，病情稳定后改半卧位，这样有利于患者的呼吸和循环，有利于肺部通气量；并能减轻切口张力，利于引流，尽量让腹腔残留液体流入盆腔，避免膈下脓肿形成。

2、临床观察：

1、生命体征的观察：密切观察病人的精神状态及T、P、R、BP的变化，记录出入量，了解休克是否纠正及是否再出血。术后2-4天内一般均有低热，属于手术热，若出现高热或体温正常后的又发热，则注意是否感染存在，及时报告医生采取相应措施。

***（护士）：患者身上管道多，我认为要加强管道护理。我谈谈各种引流管的护理：妥善固定各引流管，防止引流管受压、扭曲及凝血块堵塞，在术后每1-2h应顺向交替挤压脾窝引流管及腹腔引流管1次，以保持通畅；观察记录引流液量、性质、颜色、气味、和浑浊度，及时更换引流袋，尤其该患者因有左肾挫裂伤，更应注意及时准确记录尿量并观察尿液的颜色；胃肠减压管一般在胃肠蠕动恢复，肛门排气后拔除。

***（主持人）：通过以上讨论，大家能较全面的解决病人的问题，针对该患者现阶段的护理，我认为我们的护理还应注意以下几点细节问题，有谁能补充吗？

***（护士）：我认为我们还应该注意：

1、该患者的深静脉臵管护理不容忽视，每日更换无菌敷料一次。

2、应耐心说服病人从今日起多做深呼吸，协助患者翻身拍背，并教会患者按住切口作有效的咳嗽，即深呼吸-屏住呼吸-咳嗽。

教学查房记录 篇9