护理记录缺陷率

护理记录缺陷率（共10篇）

护理记录缺陷率 篇1

摘要：目的:降低住院患者护理文书中日常病情记录缺陷率,保证记录的客观和完整性,避免医疗纠纷。方法:运用六西格玛管理方法,通过定义、测量、分析、改进、控制等5个步骤,对护理日常病情记录的质量现状进行调查、分析,找出影响护理日常病情记录质量的关键原因,提出整改措施。结果:书写护士的年资、书写的班次时间、质控方法、质控人员层级是影响护理日常病情记录质量的关键原因。经过改进,缺陷率从51%降至24.8%,Z值从1.475升至2.181,改进前后(P<0.05)有显著性差异。结论:应用六西格玛管理方法降低了住院患者护理文书中日常病情记录缺陷率。

关键词：六西格玛,护理文书,缺陷率

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称,是病历的重要组成部分,不仅能客观反映患者的实际情况,还可以真实地反映护士的理论水平和专业能力[1]。2011年6~12月笔者医院按《浙江省病历书写基本规范》标准对425份归档护理病历进行质量调查,结果示护理病历合格率92.5%(90分以上为合格),平均成绩91.2分,其中日常病情记录缺陷率达51%,严重影响护理病历质量。2011年10月至2012年9月项目小组应用六西格玛管理方法对其进行改进,取得了满意效果。

1 临床资料

跟踪收集2011年10~11月台州医院归档护理病历149份,收集每份护理日常病情记录缺陷内容、病历归属科室、记录护理人员、质控人员和质控方法,以此为基础数据,进行统计分析。

2 研究内容与方法

采用六西格玛的定义、测量、分析、改进、控制五步法,查找护理日常病情记录的质量关键点及流程中的缺陷,分析影响护理日常病情记录质量的关键因素,制定解决方案,并采取相应措施进行控制,对措施实施后的效果进行统计学差异分析。项目数据采用Minitab软件进行统计学分析。

2.1 定义阶段

根据项目的涉及范围确立项目组的团队成员,明确项目的质量关键点为归档护理病历中日常病情记录的质量。缺陷定义为每份归档护理病历中日常病情记录不符合质量标准扣分大于等于4分为缺陷。确定目标为:至2012年8月,护理病历日常病情记录缺陷率降至30%以下,护理病历合格率96%以上。改进前框架流程图见图1。

召集团队小组成员,通过头脑风暴法得出鱼骨图,对人员、方法、设备、材料、环境等多方面进行分析,找出可能影响护理病历中日常病情记录质量的相关因子。

2.2 测量阶段

根据护理病历中日常病情记录的内容,将质量关键点(Y)分解为:Y1病情变化记录、Y2心电监护记录、Y3特殊用药记录、Y4手术记录、Y5引流管相关记录、Y6补充及修正诊断,根据流程图和果因图提炼出可能影响因子(X):X1书写科室、X2病历归属片区、X3书写护士、X4质控护士、X5书写班次、X6是否模板提取。设计专门的数据收集表,由项目小组成员分工负责,随机抽查2011年10~11月份档归护理病历149份数据进行汇总统计。

2.3 分析阶段

根据测量阶段收集的数据,采用MiniTab软件分析:护理日常病情记录缺陷率达51%,Z值1.475。说明改进的空间较大。

根据主效应图和Pearson卡方检验得出,影响护士护理日常病情记录的显著因子有:X3书写护士、X4质控护士、X5书写班次、X6质控员是护理病历日常病情记录缺陷的影响因子。详见图2。

2.4 改进阶段

团队成员通过群策群力的方法,针对当前的主要影响因子提出整改方案及整改措施。

2.4.1 针对X3不同层次的书写护士是记录缺陷的影响因子作改进。

司维美等提出只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用[2]。刘波等提出通过应用“护理文书书写质量反馈信息本”,强化了法律意识,转变了观念,实现了对护士人性化的管理,提高了护理文书书写质量[3]。从主效应图中可得知,高年资护士书写质量优于低年资护士,随着工作年限的增加缺陷率随之下降。改进措施:责任组长为病历质量主要负责人。科室建立病历缺陷登记本,每月分析、学习、改进。科室制定病历书写培训制定,病历培训纳入岗前培训之中。2.4.2针对X4质控护士是记录缺陷的影响因子作改进。从主效应图中可得知,首席护士质控病历缺陷低于其他护士。陈桂萍等提出提高护理记录书写质量,必须加强法律知识、业务知识的教育,提高护士整体素质[4]。改进措施:一对一带教提高其他护士质控能力;要求三四级护士在带教老师的协助下每月完成危重病历监控1~2份。危重、疑难、住院时间长的出院病历由首席护士质控或重控。表单式护理书写、3天内病历以当班护士质控为主。

2.4.3 针对X5班次书写是记录缺陷的影响因子作改进。

从主效应图中可得知,夜间书写的缺陷影响病历质量。表格式专科护理记录单可大大减少护理记录时间及记录纸张页数,提高护理记录质量,且更能体现专科护理观察重点,利于了解患者的病情及诊疗护理进展,书写界面简洁明了[5]。改进措施:改变质控方法,科内开展日质控病历,要求当天上班首席班护士、护士长需对夜间的书写进行监控。在HIS系统护士站增加病历书写功能,简化病历质控的操作。循序渐进地在全院范围内推行表格式专科护理记录,借助临路径管理,实施临床护理路径信息化管理。每月对科室专科表格式护理模板进行修订和更新,方便提取使用。

2.4.4 针对X6不同院级质控员间监控结果差异作改进。

质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用,确保了护理记录质量[6]。建立护理文书质量病区层级管理有利于提高科室护理文书质量,有效防范医疗纠纷的发生[7]。从主效应图中可得知,1号、3号、4号质控员的监控病历缺陷多于其他质控员。改进措施:对院级质控员进行标准解读与培训。举行标准解读和沟通会7场。组织质控员与临床科室面对面沟通会,对标准认识达成共识。根据病历监控的质量结合自身的需求于2012初对院级质控员进行调整。监控结果不合格或临床科室有异议的由专家进行复查。每月护士长会议上反馈。

2.5 控制阶段

在实施改进后,制定系列控制措施,确定最佳质量控制流程(图3),将调整的监控措施及培训方式制度化;加强管理人员的监控力度。2012年9月份随机抽查了100份归档病历,缺陷率波动在目标值内。

3 项目效果与评价

经过2个月的改进控制,2012年3~5月份进行了第二次数据采集,随机质控2 4 2份归档护理病历。采用MiniTab软件计算得出:改进后护理日常病情记录缺陷率为24.8%,Z值为2.181。将改进前后两组数据作卡方检验,P<0.05,结果显示改进前后存有显著差异,说明改进措施有效。

4 体会

护理病历是医疗文书的重要组成部分,不仅反映了护士对患者病情观察的记录过程,也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的颁布实施,不仅为护理文书的书写赋予法律效力,也将医院与社会对护理文书的重视提高了一个层次[1]。如何健全管理体制,做好实时监控,提高护理病历记录的真实性和完整性,临床护理人员一直探索努力。

六西格玛是一种顾客驱动的追求卓越绩效和持续改进的系统科学,它以TQM为基础,以“零缺陷”为目标,以六西格玛质量水平为标尺,以统计技术为手段,以突破性改进为方式,通过改进并优化过程[8]。本课题应用六西格玛方法对护理文书中日常病情记录的缺陷进行分析,寻找缺陷发生的根本原因,并予以处理,改进前后缺陷率从51%降至24.8%,Z值从1.475升至2.181,改进前后有显著性差异,保证了病历记录的质量,达到质量改进的目的。

参考文献

[1]谢改莲,周雪.护理文书质量控制的研究现状与分析[J].中华护理教育,2012,9(2):89-90.

[2]司维美,马立群,陈淑慧.低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析[J].国际护理学杂志,2010,29(4):575-576.

[3]刘波,于谨英,秦玉静."反馈信息本"在护理文书书写质量管理中的应用[J].中国护理管理,2010,10(7):85-86.

[4]陈桂萍,王艳,王加风.护理记录中潜在的法律风险及对策[J].中华现代护理杂志,2011,17(4):449-451.

[5]肖春秀,许乐,刘月芬.表格式专科护理记录单在优质护理示范病区中的应用效果,[J].中华护理教育,2011,8(12):551-553.

[6]蔡雷,王龙凤.护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用[J].护理实践与研究,2011,8(23):86-88.

[7]屈红,王青丽,翁平,等.病区层级管理在护理文书质量管理中的应用[J].中华护理教育,2010,7(8):374-375.

[8]李文超.六西格玛管理的理论基础和创新[J].湖北工业大学学报,2007,22(6):40-43.

护理记录缺陷率 篇2

护理记录是指患者入院至出院期间, 护士按照护理程序对其实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录,是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字材料。神经外科病人大多数病情危重、变化快, 损伤累及中枢神经系统, 护理记录书写水平要求更高。因此, 如何提高神经外科病人护理记录质量, 使记录更体现及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性, 是护理工作者要解决的一个重要问题。

根据我科2013年1月—2014年1月护理记录书写情况，现将存在问题分析如下：

一、法制观念不强，护理记录涂改严重，长期输液执行单有提前签字现象 护理文件是医疗病案的重要组成部分, 是重要的法律依据。完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,是重要的法律证据及线索。部分护士法制意识较淡薄，自我保护意识欠缺，职业素质较低, 缺乏工作责任心,平时观察病情不到位, 凭主观想像随便填写，记录不认真、不准确、不真实、不及时, 医护记录不相符, 涂改、粘刮、错别字现象时有发生，尤其是关键词的涂改, 导致护理记录失去真实性，埋下医患纠纷的隐患。一旦发生医患纠纷, 造成患方对病历的真实性产生怀疑, 将会带来不良后果。

二、记录缺乏重点性、连续性

主要表现为上一班病人发生病情变化或用药后, 下一班没有回应性记录。如病人诉头痛，遵医嘱用药后，没有记录用药后病情是否缓解。许多护理记录针对性不强，未能及时反应病人病情、治疗和护理效果，未体现专科特色

三、护理资源缺乏

主要体现在护理人员少，工作繁忙，压力大，长期处于超负荷状态，顾得了患者顾不了护理记录，造成事后补写时出现错漏，为了完成工作任务，而忽略了护理文件书写质量

四、工作责任心不强

书写护理记录时，未认真查看医嘱下达时间，造成记录不准确。在一级护理患者记录单上，基础护理记录少，甚至无记录。病人每日健康教育无具体内容、无针对性，甚至千篇一律。

五、输液滴数与医嘱不相符

六、长期输液病人，下达临时补液医嘱时，签名时间与长期输液执行时间相重叠，这样就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任，对举证带来不利因素

七、医护记录不相符

主要表现在患者

1、入院时间不符

2、医护之间缺乏必要的沟通,医生与护士对病人病情观察及判断结果不一致，使同一病人医疗、护理记录不一致。如护理记录病人“神志清楚, 呼之能应”而同一时间内医疗病程记录病人“嗜睡”。使医护记录产生自相矛盾, 降低了病历文书的法律效力

3、患者入院时医护双方填写的生命体征不一致

八、各种护理记录单、交接单漏项

1、体温单未按规定测量绘画或测量后漏记，尤其表现在入院前三天病人的体温绘制

2、病房与监护室、手术室之间交接单填写漏项

3、护理记录单记录频次不够

4、长期输液医嘱执行单漏项，体现了护理人员在工作中未执行实时签名

九、有代人签名和不同班次出现同一个人签名的现象。在记录过程中因各种原因如错记、漏记需重新转抄或补记时, 出现同一人的笔迹完成不同班次的护理记录情况, 导致原始记录的真实性降低, 一旦发生纠纷将无法解释清楚。

十、书写不规范，缺乏医学术语或用简称，如“地塞米松”写成“地米”等

十一、转科病人和转床病人，相关护理记录未及时修改，如患者科室、床号等身份信息

十二、部分护士字迹潦草

对策

一、加强法律知识的学习

通过法律、法规学习,引导护士学法、懂法、知法、依法行护, 增强自我保护意识, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平, 在日常医疗护理工作中，处处注意所收集记录的资料能够证明自己的医疗行为是必要的, 合乎法律法规的, 以降低职业风险。学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质量控制标准, 及时、准确、客观、连续、完整、重点地书写护理记录。通过加强职业道德教育, 加强责任心, 以认真负责的态度, 严谨的工作作风, 慎独精神对待每一份护理记录, 强调用法律思维书写护理记录, 降低医疗纠纷, 同时随时做好向法院提供可靠有效证据的准备.二、加强医护人员之间有效沟通，避免记录不相符 医护记录不相符，主要是由于医护双方收集资料过程中信息来源的误差产生的。要较强医护沟通，提高执行医嘱的质量，当发现医护记录不一致时，应找医生核实，避免记录不真实，从而提高医疗护理质量

三、加强护理人员的道德教育

加强业务知识培训，提高护理人员内涵教育，培养高度的责任心，增强主动服务意识，注重语言书写培训，要求护士养成及时记录的习惯，切实做到护理记录的真实、准确性、有据可查

四、严格护理文件的质量管理

护理记录缺陷率 篇3

【关键词】PDCA循环；静脉输液；护理缺陷率

【中图分类号】R195 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0395-02

静脉输液是临床上进行药物治疗的主要使用手段，是临床护理的主要护理技术[1]。护理管理模式在整个护理过程中具有重要的影响力和约束力，PDCA循环管理是一项应用于临床护理科学程序，对护理质量管理起着关键作用[2]。为了研究护理效果，现选取在我院静脉输液的100例进行分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年12月到2014年10月的进行静脉输液的100例，随机分组，50例对照组，其中24例男，26例女，年龄6～73平均年龄（34.67±11.73）岁；50例实验组，其中25例男，25例女，年龄4～75岁，平均年龄（35.27±12.84）岁。两组患者在性别、年龄等方面基本方面无显著，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2管理模式

对照组患者按照医院的基本规定给予常规护理管理措施。实驗组患者实行PDCA循环管理，主要包括：⑴计划：以患者的在进行静脉输液中存在的问题为中心来拟定相应护理计划。首先，注射室成立持续性质量改进小组，组员包括护士长、带教老师、监督员以及护理人员，由护士长进行负责。在带教老师的带领下组织进行护士理论学习和操作技术训练，加强护士的工作能力和责任心。⑵实施：①加强护理人员的责任心，对于真实事例进行安全教育。②借着开会的时机组织护理人员学习药物的治疗说明以及静脉输液的优劣处；院内组织静脉输液的学习班，每个护理人员都要根据规定进行上课培训。③对患者进行定时的巡视，在巡视过程中，加强与患者的沟通，缓解患者的紧张感和陌生感。⑶检查：对患者进行静脉输液并进行固定，检查是否出现液体渗出等不良现象；对护理人员进行操作情况观察评估，给予及时的指导和评分。⑷总结：定期将输液情况进行汇总，对于成功的经验要加以表扬，对于失败的经验要加以总结，在下轮循环管理中注意上轮常出现问题。

1.3观察指标

观察两组患者在进行不同模式的管理后患者及家属的满意度和静脉输液护理缺陷以及护理缺陷发生情况

1.4统计学处理

统计分析时采用spss17.0软件分析，计量资料以 X±s表示，用 检验计数资料，用t检验比较组间，以p<0.05为有统计学意义。

2.结果

2.1比较两组患者静脉输液护理缺陷发生情况

实验组的护理缺陷发生率为6.00%，对照组的护理缺陷发生率为30.00%，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。详情见表1。

3.讨论

静脉输液是临床在抢救、治疗、康复中的主要护理手段，静脉输液属于护理的基础操作，在静脉输液过程中与患者沟通不当、固定方法等问题是造成发生护理缺陷主要原因，严重影响护理质量[3]。临床上护理管理模式是护理质量的根本保障。研究表明，实验组的护理缺陷发生率和满意度与对照组存在显著差异，差异具有统计学意义（P<0.05）。PDCA循环管理模式不是一个在同一水平循环的管理模式，在每次循环的过程中，都会更近一步，更上一个台阶，提高了护理工作的水平。PDCA循环管理模式可以对整个护理过程进行强化和改善，对护理工作的细节管理有所增强，提高了护理人员的积极性和责任心，在护理工作中发现的问题可以给予及时解决，并在进入下一个护理循环的过程中采取有针对性的护理措施，可以降低护理缺陷率，获得患者和家属的更多认可[4]。在有效的质量管理基础监督下，护理模式也在不断地提升与加强，把各个环节的护理模式都相互联系到一起，彼此协同，互相促进，从根本上协助患者控制病情向恶化方向发展[5]。

综上所述，PDCA循环管理对降低静脉输液护理缺陷的发生有着重要作用，不仅协助患者加快疾病的治愈，同时还不断完善护理体系，提高了护理质量。

参考文献

[1] 曹美凤.应用PDCA循环降低静脉输液护理缺陷率[J].中外医学研究，2014，12（8）：84-85.

[2] 陈妙霞，张俊娥，王雪华，等.应用PDCA循环改进住院病人静脉输液管理的探讨[J].中国护理管理，2012，2（1）：76-78.

[3] 黄利娥，彭丽芬，赵纳.应用PDCA循环降低小儿静脉输液外渗发生率[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，1（4）：606-607.

[4] 黄小玲，陈梦云，杨素敏，等.PDCA循环在静脉留置针输液安全管理中的应用[J].现代临床护理，2013，12（11）：54-56.

护理记录缺陷分析与干预对策 篇4

1 材料与方法

随机抽取我院2008年1月至2008年10月500份病历, 其中死亡病历30份, 运行病历60份, 按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的有关规定, 以诊疗护理规范常规作为检查的标准, 并在检查过程中及时进行反馈。

2 护理记录缺陷分析

2.1 一般护理记录书写内容

一般护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。包括护士观察到客观病情变化及采取的护理措施及效果评价。调查发现在护理记录中有的对重要病情不记录或记录不具体;字迹潦草、涂改、名字代签;医护之间因缺乏沟通造成医护记录出现矛盾;医师开具医嘱时间记录不准确, 导致护士执行时间与开医嘱时间相隔过长的矛盾也有出现;记录无连续性, 不能反映患者病情变化及治疗护理效果、护理问题、措施及效果评价的相关性;患者从入院至出院的记理记录不能完整地反映住院过程中身心转归情况等;24h出入量总结与实际出入量不符;有的护士不实际观察病情, 抄袭医师的病程记录或仅仅延续上班的记录草率应付书写, 没能动态反映出患者的病情变化及治疗效果;有的记录不及时、不准确。记录不及时, 主要见于当患者发生病情变化未及时记录, 等病情进一步恶化时再进行回忆性描述, 由此导致记录与实际的出入。记录不准确主要是出现“血压偏低, 出血较多”“已调节滴数”等不准确的描述, 没有具体的血压数值, 出血量, 每分钟滴数及药物剂量和单位的准确写法;当患者有不适报告医师后未做特殊处理时, 仅仅记录病情, 而未完整地记录“已报医师”这类关键性的护理行为, 不能充分反映护理完整过程。

2.2 急危重患者护理记录单书写内容

急危重患者护理记录的内容是在一般患者护理记录的基础上, 应更加详细地记录生命体征的变化, 机体各项生理指标的变化以及治疗护理过程包括抢救结束的时间和结果。调查发现有的危重患者护理记录中出现病情记录却无处理措施, 或有病情记录及处理措施记录但无效果的记录, 如记录患者呼吸困难、气喘, 医嘱给予患者吸氧, 但未记录患者吸氧后缺氧症状是否改善, 记录内容未重点突出危重患者住院期间的身心问题, 未体现患者个体客观存在的问题, 而是套用疾病的一般临床表现及转归的一般规律;急危重患者的特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊护理等示体现专科特色。如肝硬化腹水患者的护理记录无神志、体位、饮食、电解质检测结果, 以及腹围、体质量、出入量等的记录。

3 对策

3.1 加强法律知识的学习, 提高书写护理文书的自我保护意识

通过普法教育, 增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识, 增强护士责任感, 提高书写质量, 防范护理纠纷。

3.2 重视护理记录的总结与评价

建立护士长护理记录质量控制情况登记制度, 将每次对护士记录质量控制的情况按不同的项目进行记录, 护士长根据具体情况利用每天的晨会, 每周的周会及每月的护理质量总结会向全科室人员通报质量控制情况, 并进行总结及分析, 对存在的问题组织全科室护理人员进行讨论, 制定具体的改进措施和方法。同时, 将护理记录书写水平的高低作为衡量护理人员工作水平的一个重要参考标准, 在竞聘护士长及责任护士时作为竞聘条件之一。

3.3 加强护士长的导向作用

护士长是科室的护理管理者, 其管理方法、艺术等对科室护理人员具有很强的导向作用。护士长在日常工作中应经常督促护士勤观察病情, 使写出的记录才能达到真实、客观、及时、准确, 并督促护士自觉应用护理程序对患者实施护理, 发现和解决患者的健康问题, 及时为患者提供满意服务。

摘要：护理文书作为医疗治疗活动中完整的病历资料的组成部分, 其记录的准确性、真实性、及时性不仅为医疗活动提供可参照的书面资料, 更是具有法律效应的直接文件。作者通过对我院护理记录写作质量的检查, 分析护理记录写作中违反科学精神的缺陷, 探讨护理记录缺陷的成因与干预对策。提出规范护理文书的书写方法, 加强护士的责任心, 减少护理差错的产生。

关键词：护理记录,缺陷,对策

参考文献

[1]张琳, 张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析[J].护理研究, 2004, 18 (4) :649.

护理缺陷、护理纠纷的防范措施 篇5

随着社会的进步和经济的发展，国家法律制度的逐渐健全。人民法律意识的逐渐增强，生活质量的提高，对医疗护理需求就更高，病人在医疗服务中依法维护自己的合法权益的意识日益增强，医疗护理纠纷呈上升趋势，一旦发生，其负面影响不能低估，再完善的纠纷处理办法也不如防患于未然，由此对规范护理人员的护理行为提出了更高的要求。为了保障护理质量，防范护理纠纷，切实维护病人、护理人员的合法权益。进一步完善护理管理制度，规范护理行为，确保护理安全，护理人员只有加强法律意识和服务意识，做好各方面护理工作。特制定护理缺陷、护理纠纷的防范措施：

1、开展优质化服务，构建和谐的护患关系：实施换位思考的服务意识，由被动服务变主动服务，护理人员为患者及其家属提供最优质的服务并贯穿于护理过程的始终。为了使护士从思想、观念、行动上，做到处处为患者着想。应换位思考“假如我是患者或家属角度”，体会就诊时焦虑的心理和迫切的希望得到诊治的心情，注意加强护患沟通，互相理解，自觉地为患者提供周到的护理服务。

2、按章办事，认真履行岗位职责，做到职责分明，各尽其责，各司其职，相互协作。不允许有离岗、脱岗、窜岗现象存在，凡是由于不在岗而引起的护理纠纷，责任后果自负。

3、严格执行交接班制度，认真交接班，做到床头、书面、—7—

口头交清、接请，特别是危重病人。

4、严格执行查对制度，治疗、发药、处置要坚持“三查”、“八对”、“一注意”工作、医嘱必须坚持每日一小查，每周二次大查(护士长亲自查)，并做到每班查对，下班查上班，把差错事故消灭在萌芽之中。

5、严格认真执行分级护理制度，按规定巡视、观察病人，作好记。

6、加强监护病人的管理工作，对危重病人的抢救治疗及时、准确、稳妥、护理做到五及时：(巡视病房及时、发观病情及时、报告医生及时、抡救处理及时、危重护理记录及时)：四无：„无褥疮、口腔炎、烫伤、坠床)；四有：(有护理计划、危重护理记录、护理措施，意识不清者有安全防范措施)，杜绝护理并发疟发生，确保病人安全。

7、严格“三基三严”的训练，提高护理业务水平，严格实施护理操作的安全性。严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用个的有效性，透析管路、呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。

8、严格加强院感管理工作，防止院内感染的发生，一切灭菌物品合格率达到l00％，执行一人一针一管一带，出院病人做好终末消毒，重点科室必须每日用三氧消毒机消毒，按规定进行各种监测工作，作好医疗废物约分类管理和处置二作，防止医疗废物外流。认真执行《手卫生规范》和标准预防，防止医务人员职业暴露。

—6—

9、加强药品管理：高危药品有明显标志(红色)毒、床、限制药品严格管理(专人、加锁)。无过期、失效、变质药品。

10、护理人员必须有高度的责任心，保持良好的心态，严防注意力转移，情绪影响，环境干扰，经验错觉等不良心态带入岗位，护士长发观有上述情况要及时提醒。做好思想工作。

11、认真执行新的病历书写规范：按新的病历书写规范书写好护理文件，保证及时性、准确性、仔细性、完整性、科学性、逻辑性，特别是所交病情、时间与医生相吻合(时间具体到分钟)决不允许伪造病历和伪记病情，否则后果自负。

12、护理人员必须晓知病人的七知道，特别是病人的病情，心理状态，做好病人的健康教育、心理护理，防止发生非医疗意外事故(坠床、跌倒、自杀等)。

13、病人一旦入院，应对病人的安全负责，认真作好入院宣传，入院须知，该交待的必须告知给病人交代清楚，(特别防纠纷的注意事项)签字手续要完善，不允许病人随便离开病房，必须离开时，一定要向主管医生、值班的护士请假，根据病情同意批假并留有依据。

14、增强法律意识、严格执行各项规范，护理人员必须懂得法律法规，增强维权意识、必须自觉地以法律法规规范自己的言行。在实际工作中一定做到“四要”。即解释病情要科学，执行制度、规程要严格，签字手续要完善，说话办事要谨慎，对各项治疗、护理、—7—

医嘱、操作规程不仅要知其然，还要知其所以然。

15、加强对实习、进修生的管理，做到放手不放眼，在带教老师指导下操作，不允许独立操作。

儿

科 二O一二年一月八日

—6—

2012年儿科护理人员继续教育计划

随着社会的进步、科学的发展及护理模式的转变，护理业务要不断提高，护理知识要不断更新，才能满足病人的需要。按照医务人员规范培训的要求，加强继续教育，全面提高护理人员综合素质，不断提高服务质量。特制订护理人员继续教育计划：

一、全科护理人员认真履行自己的职责，有高度的质量意识，高度重视，继续教育工作，积极参加医学继续教育。

二、护士长结合本科室实际情况，制订好继续教育计划，并认真落实到实处。

三、科室每月组织一次业务学习及护理业务查房，提高科室整体业务水平。

四、加强护理技术操作训练：护理技术操作是护士的基本功，是保障护理质量，为病人提高优质服务的基本保证，所以必须严格训练，人人过关，特别是年轻护士，做到准确、正规、及对、安全、节力、省时、省物。

五、加强专业理论知识，提高专业技术水平。儿科是专科性较强的科室，护理对外特殊，任务重、难度大，对护理人员的要求更高。因此科室要采取多种形式加强对护理人员的专业技术培训，提高专业技术水平。

六、加强对年轻护士的培训工作和业务管理，培养年轻护士的应急应变能力，对新上岗护士要进行岗前培训，加强职业道德、—7—

职业礼仪、法规法纪、各项制度、护理安全、院内感染控制等教育。

七、鼓励护理人员走自学成才之路，积极参加成人电大、函大学习提高业务水平。

八、认真落实本护理工作计划和质控措施，加强护理工作质量管理和工作考核。强化“三基、三严”的训练。科室每月组织业务学习一次，每季度理论考试一次，每月护理查房一次，每月对每个护士进行技术操作考核一次。

九、全科护理人员必须积极参加远程网络教育及院科组织的各种形式的继续教育、学分数每年不得低于25分，达不到学分的不能执业再注册，不能报名参加职称考试。

儿

科 二O一二年一月五日

—6—

二O一二年护理质量控制措施

护理质量管理是医院管理的重要内容，护理质量是医院护理工作好坏的体观，护理质量控制是医院护理管理的核心，应始终贯穿于整个护理工作中，要使护理质量管理达到标准化、科学化、规范化，使护理服务工作达到优质、高效、安全、满意，特制定护理质量控制措施：

一、护理质量管理目标：’

2012年是医疗质量管理继续年，是医院“二甲医院”成果巩固年，也是创建“三级乙等医院”的起步年，必须深化以病人为个心，以护理安全为重点，以质量为核心的服务理念，坚持以人为本，护理先行，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零差错，护理技术零缺陷、护理服务零投诉的目标要求。

二、质量控制标准：

严格按照《四川省医院管理规范、医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》以及《四川省综合医院评审标准(20lO)》中的护理质量标准执行，并按照我院护理质量考核评分细则施行，每周进行环节检查，每月重点项目检查，每季全面质量检查，使护理质量不断提局。

三、护理质量控制指标：

1、护理技术操作合格率＞95％。

2、基础护理合格率＞90％。

—7—

3、特级、一级护理合格率＞90％。

4、危重病人护理合格率＞90％。

5、护理表格书写合格率＞95％。

6、急救物品完好率为100％。

7、常规器械消毒灭菌合格率l00％。

8、年褥疮发生率为0。

9、一人一针一管执行率l00％。L0、病房管理合格率90％。

四、质控办法

(一)、加强质量意识教育，通过全面质量教育，岗前教育，个别强化教育，使每个护理人员有高度的质量意识，把质量视为生命，树立质量第一的思想和全面质量管理的观念，使全体护理人员按质量考核标准严格要求自己、自觉贯彻执行各项护理工作制度和操作规程。

(二)、实施全面质量管理、采取多种方式进行质量监控。如自我控制、同级控制，逐级控制，超级控制，预防性控制，反馈性控制，以及社会监督等方法形成人人参与质量管理、以保障护理安全。

(三)、严格检查考核：

1、考核内容：

(1)、护士长管理质量：行政管理、做到有：年计划、月计划、日有重点、周有安排、周讲评、年终有总结、会议记录、会议传达

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执行情况、护士长手册、护理人员行为规范执行情况、医德医风教育、工休会、科室大事的处理、好人好事、业务管理、护理质量检查考核、业务学习、护理查房、新业务、新技术开展、危重病人的抢救、观察护理情况、急救药品器材的管理、病房规范化管理，各类物资管理，各项规章制度落实情况，岗位责任制、交接班、查对、查房、消毒隔离、差错事故管理制度等，整体护理情况。

(2)、新生儿室管理质量。(3)、基础护理。

(4)、特级、一级护理的情况。(5)、急救药品、器材的管理。(6)、常规器械消毒灭菌合格率。(7)、五种护理表格的书写。(8)、优质化护理情况。

(9)、护理质量、护理安全的管理。(10)、护理人员“三基”水平。

(11)、服务质量、护理工作满意度调查。

2、考核时间及方法：每月进行全面检查和重点抽查。科室质控小组每月对本科进行全面护理质量检查考核一次。

3、实行质量考核数据化，采取量化考核检查，百分制，规定一定分数为合格，用分数的多少来进行质量评价，使护理质量达到要求指标。

4、考核评价及利用：

—7—

护理质量检查后进行评价，并根据各项检查的情况，数据进行综合分析，存在问题认真分析、查找原因，立即采取有效措施进行整改。

儿

科 二O一二年一月八日

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平昌县人民医院

二O一二年儿科护理工作计划

一、指导思想

2012年是医疗质量管理继续年，是医院“二甲医院”成果巩固年，也是创建“三级乙等医院”的起步年，我科护理工作将在护理部的领导下，遵循和落实“以人为本”的科学发展观，“以病人为中心”的服务理念，以护理安全为目标，以提高护理质量为核心，以防范护理缺陷、护理纠纷为重点，加强科室护理人员业务培训，提高技术水平和服务质量，进一步强化优质护理。

二、工作目标

1、进一步贯彻落实护理质量与护理安全管理制度，使各项工作做到制度化，科学化、规范化、正规化。

2、进一步加强护理队伍自身建设及“三基三严”培训，强化素质教育，不断提高护理队伍整体素质。

3、进一步优化服务流程，改进服务模式，为人民群众提供优质、安全、满意的服务。

4、按评审专家提出的问题，逐条整改，达到质量持续改进。

三、计划指标

1、护理技术操作合格率≥95%，基本知识，基本理论考试，平均80分。

2、基础护理、特护、一级护理合格率≥90%。

—7—

3、护理文件书写合格率≥95%。

4、危重病人写护理计划达100%。

5、急救器械完好率为100%。

6、常规器械灭菌合格率100%。

7、年褥疮发生率为0。

8、年护理重大差错事故发生次数为0。

9、一人一针一管一带执行率为100%。

10、各科年底在地市以上学术会议或刊物发表论文≥2篇。

11、病员对护理人员服务态度满意率≥95%。

12、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%。

13、院内各类监测达标率≥90%，疾控中心监测达标率≥87%，重点部门监测合格率达100%。

四、保证措施

（一）严格依法执业：

护理人员在临床的护理活动中一定要遵循与具备执业活动相关的主要法律、法规、规章、护理规程和常规，未注册护士必须在注册护士的指导下工作，杜绝非法执业，避免医疗纠纷发生。

（二）转变护理服务理念，构建和谐护患关系

1、要求护理人员树立以“以人为本，病人为中心”的护理观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准，变被动服务为主动服务，更好的提供优质服务，彻底杜绝“生、硬、顶、推”

—6— 的现象发生，更不允许索取病人的钱、财、物的事件发生，绝不允许任何护理人员与病人、病人家属发生非技术性冲突，真正做到接待热情，解释耐心，护理精心，接受 意见虚心。要求科室护士做到“八个一”：一张真诚的笑脸，一个亲切的称呼，一张整洁的病床，一壶新鲜的开水，一次周到耐心的入院介绍，一个准确规范的健康评估，每一次用药的宣教，精心细致做好每一次治疗，签字手续齐全，实现护患关系零距离。

（三）狠抓护理队伍的职业形象，积极开展职业礼仪培训和职业行为的教育，对新进人员进行岗前礼仪培训，要求每名护士以饱满的热情，振奋的精神投入到工作之中，并且做到着装规范、语言规范、行为规范，体现白衣天使的神圣形象。

（四）进一步强化制度管理，用制度约束人：全科护理人员必须严格遵守并认真执行各项护理规章制度和操作规程，特别是核心的、关键性护理工作制度如岗位责任制、交接班制度、查对制度、分级护理制度、抢救制度、消毒隔离制度等护理质量管理及护理安全管理制度，科室必须按制度办事，使各项工作有章可循，有序运行，互相衔接，坚决纠正管理中偏宽、偏软现象，要钢柔结合，既体现人性化管理，又要坚持原则，若护士长管理不逗硬，不坚持原则，与护士长的资金、津贴挂钩，若护士不服从管理，违反规章，造成护理纠纷或事故者，由当事人自己负责。

（五）加强护理管理，合理利用人力资源

1、充分发挥好护士长的管理效能、协调、综合运筹能力。

—7—

一个科室护理工作管理得好与差，质量高与低，与护士长的管理能力和管理水平有很大关系，要求每个护士长认真履行好管理职能，行使好管理权，科学化，规范化，标准化管理好自己的科室，必须做到有年计划，月计划，日重点，周讲评，周安排，半年有小结，年终有总结，各项工作有标准，有实施措施，整改措施，有考评记录，特别是质量考评和院感考评记录，并规范各项记录本，记录详细，真实，格式化，充分发挥科室人，财，物，时间，信息的作用，认真按“七化”（管理制度化，工作程序化，陈设规范化，清洁卫生经常化，护理服务优质化，质量控制经营化，各项工作协调化），“八字”（整洁、安静、安全、舒适）的要求进行大胆管理。

2、科室护士长要增强经营管理意识，与科主任一道共同动脑盘，想办法，挖掘潜力，改变科室收入结构和分配结构，开源节流，增收节支，使科室的医疗成本既合理又科学，既低耗又有效，既减轻病人负担，又增加社会效益和经济效益。

3、加强科室和病人物质管理，特别是科室重点物质、科室设备（空调、电脑、电视机等）的管理，防丢失。

（六）狠抓护理安全管理，护理安全是护理管理的重点，人人重视护理安全，人人落实护理安全，人人负责护理安全，把好护理质量关，严防护理纠纷和事故的发生。护士长作好护理安全管理，坚持毒、麻、限居药品，抢救药品、高危药品及抢救用物，标记醒目，班班交接清楚，抢救仪器随时保持备用状态，使完好率达100%，切实抓好四个重要环节的监控工作。

—6—

（1）护理人员的环节监控，对新调，新毕业，进修，实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点交待，重点管理，重点查房，特别是现阶段年轻的新护士较多，综合运筹能力和应急应变能力相对较差，谈不上有什么工作经验，更要严格管理，重点监控。

（2）病人的环节监控，对新入，新转，危重，疑难病人，有发生医疗纠纷潜在危险的病人重点督促，检查和监控，要求护士多巡视，严密观察病情变化，正确处置。

（3）时间的环节监控，节假日，双休日，工作繁忙，疲劳时间，夜班交接班时均要加强监督和管理，科室护士长不定时查房。

（4）护理操作的环节监控，输液，输血，各种过敏试验、特殊用药，虽然是日常工作，但如果一旦出现问题，都是人命关天的大事，应作护理管理监控的重点。

（七）进一步强化护理质量管理，确保病人安全，全体护理人员要有高度的服务意识，主动参与质量管理，把好质量关，对存在问题要认真分析，查找原因，立即采取有效措施进行整改。

（八）进一步强化病房管理，病房管理的好坏直接影响到护理工作质量，因此，必须进行规范化管理，病房保持三条线（床，床头柜，床旁用物），三不放（床上，床下，窗台，功能带上不准乱塔，乱挂），床上用物亦应规范化。治疗室，办公室，抢救室，监护室物品器械，药物放置有序，做到五固定（定数量品种，定位放置，定人管理，定期检查维修，定期消毒灭菌）。保持病区整洁

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有序，为病人创造一个舒适，安全的就医环境。

（九）狠抓基础护理和危重病人的护理工作，严格执行基础护理服务规范，杜绝护理并发症。对危重病人做到班班交接清楚，班班工作落实，严格检查，考核，做到三短（头发，胡须，指（趾）甲短），六洁（头发，口腔，指（趾）甲，皮肤，会阴部清洁），三有（有护理计划，危重护理记录，危重，昏迷，精神异常，小儿，老人等特殊病人有安全防护措施）。五及时（巡视病房及时，发现病情及时，报告医生及时，抢救处理及理，记录病情及时），四无（无褥疮，口腔炎，烫伤，坠床），坚决杜绝护理不当而发生的护理并发症，确保护理质量，达到年褥疮发生率为0，基础护理合格率≥90%。

(十)、加大医院感染控制力度，按评审专家建议和院感工作计划贯彻执行。新生儿室工作人员必须严格按照工作流程工作，严格执行手卫生制度及消毒隔离制度。每日作好物表、空气的消毒工作，暖箱、蓝光箱使用中、使用后作好消毒及终末处理。各项院感措施均有记录。

(十一)、高度重视、狠抓护理文件书写，使其达到规范化要求。各科必须按新的《护理文件书写规范》认真书写，非注册护士书写记录必须由注册护士签名，严格守“客观、真实、准确、完整、符合逻辑”的原则，做到项目齐全、字迹工整、记录真实、详细完善、内容重点突出、简明扼要、医学术语准确，对象顾重病人的观察，做到随时病情有变化，随时记录，谁观察、谁签名，并注意护

—6—

理记录与医疗文件的同步性。

儿

科

二O一二年一月七日

护理记录缺陷率 篇6

对护士而言, 记录反映了她们在观察诊疗护理患者过程中的行为, 以及护理工作质量具体化的一个记录, 是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据, 通过护理记录质量评估这面镜子, 可以查找医疗护理服务过程中的缺陷。因此在《病历书写基本规范 (试行) 》中, 不仅要求文字工整, 字迹清晰, 表达准确, 语句通顺, 标点正确, 还要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整, 要求护理记录反映护理人员根据病情观察搜集到的各种资料, 不断修正诊疗护理措施的过程;反映护理人员准确及时地执行医嘱的过程, 受到护理学科本质属性所决定, 客观、真实、准确、及时、完整的科学精神是对护理记录写作的根本要求, 也是评价护理记录书写缺陷的重要依据。

2 护理记录缺乏客观性[1]

护理记录的客观性要求护士在书写护理记录时, 要在对患者病情进行观察的基础上, 客观反映患者疾病发生、发展与诊疗护理的过程。如对一位上消化道出血的患者, 在半个月的护理记录中只记录每天的用药情况、及心理、生活护理, 而缺乏对这位患者住院期间护理过程的客观描述, 记录不能清楚地反映患者有什么症状和护理问题, 采取的护理措施进行记录, 阅读后有一种空洞的感觉。

3 护理记录缺乏真实性

护理记录作为病案中重要的信息载体, 其真实性日益受到重视, 但在检查中仍发现对护理记录的作用缺乏全面的了解和认识, 而导致不同程度存在着护理记录失真现象。如一例肠梗阻的患者医嘱持续胃肠减压、禁食、禁水, 护理记录单上仍写着“患者进流质饮食”。还有一例糖尿病患者, 医嘱每天测快速血糖后, 根据即时血糖的数据注射诺和灵一次, 一日患者快速血糖为5.3 mmol/l, 医嘱暂停一次诺和灵注射, 可是护理记录单上却仍写着“注射诺和灵6υ”, 事实是患者没有注射, 这就人为造成了护理记录的失真。

4 护理记录缺乏准确性

4.1 当疾病发生变化时缺乏对症状、体征的准确记录, 未能用医学术语准确记录病情变化。例如在记录腹痛患者的护理病历时, 护士不能准确的描述其疼痛的性质, 尤其是术后患者, 对手术患者切口疼痛的观察记录很重要。护士不但要认知一般的术后切口疼痛, 而且要认知切口感染、裂开的疼痛, 这就涉及到对疼痛范围和性质的准确描述。又如描述腹泻, 患者腹泻时的症状, 大便的形状、色、量, 都要准确地记录, 因为腹泻的原因很多, 有化疗后的副反应, 有胆汁性腹泻、细菌性腹泻、消化不良性腹泻, 这些不准确不规范的学术用语记录, 如果用作日后的举证, 其说服力可想而知。

4.2 在记录护理措施落实上缺乏准确性, 准确记录护理措施落实的情况可以避免一些不必要的纠纷。如肠道手术患者的术前准备, 是先行肠道准备, 还是先予以镇静剂, 如果先予以镇静剂, 再肠道准备, 患者很可能因护理措施不当导致出现护理安全问题, 且涉及到护士的操作是否规范。

4.3 执行医嘱后病情变化的记录缺乏准确性。如一分护理记录上有患者口服黄连素, 但无患者服用前后大便的情况记录, 这些问题反映了护士在书写护理病历时, 没有意识到执行医嘱前后观察病情变化也是护理记录的内容之一。

4.4 在记录告知家属或患者护理安全及其认可程度上缺乏准确性。如患者意识不清, 过度烦躁等, 护士有责任和义务告知患者及家属, 患者目前存在的护理安全问题以及相应的护理措施。

5 护理记录缺乏及时性

检查中发现, 非重症患者的护理记录, 从记录的时间与频率上缺乏病历书写规范的要求, 但在抢救重危患者的时候, 因繁忙或疏忽而未能及时记录, 不仅不能全面准确地反映医护人员对患者抢救与诊疗护理的全过程, 而且还有延缓患者抢救和治疗的嫌疑, 医生护士的首要职责是全力抢救患者的生命, 在这争分夺秒实施抢救措施的时候, 医生和护士可能没有时间书写有关记录。对此, 《医疗事故处理条例》规定:“因抢救患者, 未能及时书写病历的, 有关人员应当在抢救结束后6 h据实补记, 并加以注明。如一位肠粘连导致梗阻的急重患者在医生开出”800 ml盐水2次/d灌肠的医嘱后, 在相关的护理记录中不仅反映不出为患者进行每日两次灌肠的记载, 而且首次执行医嘱的时间与医嘱开出的时间相差了2 h。

6 护理记录缺乏完整性

各种疾病都有其发生、发展、和转归的过程。护士有责任将观察到的病情变化完整的记录下来, 但是有的临床护士只是记录疾病发展到某一阶段出现的比较典型的症状, 反映出护士对记录疾病发展的完整性认识不足, 认为只要记录看到的即可, 却未意识到疾病本身应该观察些什么。

7 护理记录缺乏连续性

护理记录是由每班的当班护士共同完成的, 这是护理记录特有属性, 例如应记录患者本班病情发生了什么变化, 采取了那些措施, 要求下一班护士重点观察什么, 接班护士根据上一班提供的患者信息, 记录患者目前的护理问题及措施, 从而保证护理记录的完整性、连续性, 而有的护士主观上认为上一班提出的问题已经解决, 本班没有出现新的护理问题, 因此不需要记录。

8 改进措施[2,3]

8.1 护士要转变观念

护士要清醒的认识到记录病情发展过程中的每一个环节是自己的权力, 也是义务。我们将观察到的真实地记录下来, 是在尊重生命, 尊重法律, 尊重职业道德, 那种认为只要粗略地将护理过程记录下来即完成任务, 甚至认为护理记录是多余的, 患者一些细微的生命体征变化可以忽视;更有甚者认为只需将自己当班时间的问题记录下来即可, 至于其他班次上出现的病情变化, 需要观察和注意的问题与本班无关, 这都是认识上的偏差。因为疾病发展是一个连续的过程, 任何一环没有处理好都可使结果截然相反。因此护士固有的思维模式应该转变, 并加强法制学习。

8.2 重视护士人员的再教育, 提高业务水平

对护理人员加强培训和教育。护士应具备丰富的专业知识, 掌握精湛的专业技能, 对患者进行预见性护理, 可有效提高护理质量。

8.3 解决护士严重缺编问题

把护理人员缺编和影响提高医院的医疗水平结合起来, 把护士从繁忙的杂务工作中解放出来, 合理利用人力资源, 充分调动护理人员的积极性, 避免使其对护理工作产生厌恶心理。

8.4 指定统一的书写标准[4]

护理记录在记录的内容、格式要求上以及对其管理上, 要适应法律的举证责任倒置要求, 要适应新形势, 体现护士的责任感和证据意识, 统一规定护理记录的格式, 将整体护理记录融入到护理记录中去。在护理记录形成过程中, 严格记录质量把关。上级护师有责任检查下级护师的护理记录, 及时发现护理记录中存在的问题, 处理在记录过程中影响记录质量的各种因素, 发现错误及时修改, 护理记录真实的反映患者的病情状况, 能为医疗、教学提供宝贵的资料, 在涉及医疗纠纷时是有力的举证资料。在护理实践中要不断探索, 不断总结经验, 不断提高护理记录质量水平, 对发展我国护理事业, 提高护理水平都会有非常重要的作用。

参考文献

[1]狄承范.护理记录缺陷分析与检查干预.齐鲁护理杂志, 2005.11. (7〉:844.

[2]张成艳.护理记录质量影响因素及改进措施.齐鲁护理杂志, 2005.11 (11) :1564.

[3]王月玲.护士对护理记录理解的偏差分析。齐鲁护理杂志.2005.11. (1〉.78.

护理记录缺陷率 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月-2016年2月我院ICU收治患者作为观察对象, 共计194例。随机分为两组, 每组92例。两组年龄、一般情况、疾病类型和性别等相关数据相对均衡 (P>0.05) , 参与护理记录书写的相关护理人员一般资料也比较接近 (P>0.05) , 可以进行比较。

1.2 方法

对照组实施常规护理记录管理, 由护理人员根据日常要求自觉进行护理记录。研究组则予以品管圈活动管理, 主要包含以下方面: (1) 组建品管圈[3]:由护理部人员负责, 组织相关人员系统学习品管圈活动的主要内容、作用以及要求。组建起品管圈小组, 其成员中, 包含护理书写质控护士4名、责任护士8名。由护理记录书写质控小组的组长作为圈长, 由ICU护士长为辅导员。 (2) 选好主题:成立品管圈的目的, 就是采取有效措施降低护理书写记录缺陷的发生率。引导圈员展开积极讨论, 大家分别提出自己的设想主题, 最后应用头脑风暴法, 确定本次品管圈主题为“降低ICU护理记录缺陷率”。 (3) 查找问题[4]:针对实际情况积极收集资料, 确定问题。分析表明, 护理记录缺陷发生的主要表现为护理记录存在漏项, 不够全面, 其内容不准确, 存在较大的疏漏。具体上看, 主要为存在一定比例的漏项, 没有及时进行记录, 记录的页码以及内容等漏落或者错误, 有串行和涂改痕迹, 部分用词不够准确, 陈述不清楚, 内容缺乏连续性以及完整性, 对患者的疾病进展情况以及相关治疗和护理情况没有进行准确记录等, 予以针对性护理后没有及时进行评价。没有对患者的病情进行动态记录;护理人员同医生的相关记录不吻合, 存在着较大的差异等。 (4) 问题分析:在完成主题选定后, 由圈员针对以往护理记录书写中表现出的相关缺陷, 从人、机械、材料、方法以及流程等方面实施原因分析。 (5) 实施改进:根据实际情况制定和完善护理记录书写的标准流程, 并在开展品管圈活动过程中组织相关圈员进行讨论并执行。积极加强培训, 有效强化操作人员的法律意识, 针对圈员开展分层次培训。重点内容为护理记录的规范化书写, 组织圈员积极参加专科理论学习, 在完成培训后予以考核, 然后再次培训, 最终实现人人达标[5]。积极开展分级检查。在完成护理记录书写后, 先由本人自己实施重新查对。其中, 低年资护士护理记录由其提交组长予以核查。护理记录质控组相关成员积极对本组所有相关护理记录实施质量管控, 护士长随时抽查。在检查过程中, 一旦发现问题, 则要求相关人员予以积极整改。

1.3 评价指标

将两组医护人员护理记录的书写缺陷发生率进行对比, 主要包括缺乏全面性准确性、缺乏完整性连续性、与医生记录存在差异等相关缺陷。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件对相关数据进行统计处理, 采用χ2检验, P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

两组观察对象均存在一定比例的相关缺陷, 研究组缺陷率为3.26%, 明显低于对照组的11.96% (P<0.05) 。见表1。

注:*与对照组比较, χ2=4.97, P<0.05。

3 讨论

护理记录属于医疗以及护理过程中的重要文字材料, 是医院治疗护理过程中痕迹管理的重要载体, 对于临床实践、医学科研以及资料积累和法律举证等, 均具有极为重要的作用[6]。在治疗和护理过程中, 应当始终遵循以人为本的整体服务理念, 这造成了护理记录的不确定性, 从而影响护理人员难以实施准确而全面地书写关于患者的相关护理记录。从而导致护理记录缺陷的发生。品管圈活动在医院管理领域已经经历了较长时间的实践, 其运用了团队合作以及头脑风暴法等方式于科学管理工具, 开展质量控制可以取得较为明显的效果, 受到了普遍推广[7]。该方法主要是以一线部门的工作内容为核心, 引导相关工作人员一起组成质量改善圈, 共同参与学习并积极以品质管理方式, 组织相关工作人员积极开展讨论, 发现并及时解决工作中可能或已经存在的问题, 提升质量, 推进工作顺利开展。在医院科室管理中积极引入品管圈活动, 能够有效提高医护人员的工作质量, 有效控制各种可能性错误的发生。我院借鉴该方法, 针对ICU护理记录相关问题予以针对性分析和改进, 积极开展检查监督, 引导相关工作人员进一步规范护理记录相关书写标准, 有效提升护理人员的法律意识和管理意识, 积极开展层层负责并层层把关, 激发起医护人员积极参与专业知识学习的主动性, 积极提升医护人员观察病情、逻辑思维以及书面表达的相关能力。积极以标准化护理记录书写模板和高质量护理记录书写范本作为评价标准, 积极进行绩效考核, 有效规范相关操作流程。从而有效促进护理记录书写缺漏项、不规范、不连续等相关问题的有效改进。这对于提高护理记录书写的准确性具有积极意义。因此, 品管圈活动对于降低ICU护理距离缺陷发生率具有推广应用价值。

参考文献

[1]吕芳, 周凯云.品管圈活动在提高ICU护理文书记录质量中的应用〔J〕.中国临床护理, 2014, 6 (1) :63-64.

[2]吴艳丽, 顿德眉, 吴香花.品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量〔J〕.护理学杂志, 2014, 29 (1) :57-58.

[3]王秀娟, 董晓燕, 章东华.品管圈活动在提高护士对输血患者护理记录书写质量中的应用〔J〕.护理管理杂志, 2014, 14 (4) :256-257.

[4]李秀英.将品管圈法用于提高ICU重症护理记录单书写质量的效果分析〔J〕.当代医药论丛, 2014, 12 (8) :114-115.

[5]曹惠芳, 付莉, 孙凌.品管圈对CCU重症护理记录单书写质量的影响〔J〕.现代中西医结合杂志, 2012, 21 (8) :895-896.

[6]余笑纯, 乔燕舞.品管圈活动在改进护理记录病情观察记录准确性中的应用〔J〕.当代护士:下旬刊, 2014, 6 (12) :165-166.

护理记录缺陷率 篇8

1 临床资料

抽查我院2009年1月至2010年12月骨科出院病历护理记录按卫生部关于《病历书写基本规范》的通知和卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》为标准、进行质量评价、其中不合格的护理记录307份、占23.93%。

2 结果

见表1。

3 缺陷原因分

3.1 对中医护理记录认识不足

中医护理首先要通过望、闻、问、切四诊, 获得临床有关资料、并对有关资料进行归纳, 分析, 整理进行记录。现由于护理资源相对不足, 在中医医院工作的护士大多数是西医专业的护士, 对中医理论知识缺乏, 对中医护理认识不足。

3.2 对中医护理知识掌握肤浅

由于我院的护理人员90%是西医护士, 对中医基础理论知识, 中医辨证知识掌握甚少, 从思想上没有认识到中医护理也要依据四诊八纲、节气变化及个体差异来进行辨证施护, 有的只是生搬硬套一系列中医词句, 结果有的措施并不符合患者病情, 从而影响了护理效果。

3.3 记录缺乏中医辨证施护内容

有的护理记录中从头到尾没有中医辨证施护内容, 完全按照西医护理进行记录。

3.4 记录缺乏真实性

主要表现在字迹潦草、简化、涂改、刀刮、修补, 不按照规定修改等现象, 为力求记录的整洁美观, 存在一个人的笔迹完成多个人的护理记录等情况。如记录中描述“患者外出, 病情不详”, 而体温单相应时间内仍有体温、脉搏、呼吸的绘制。

3.5 记录缺乏准确性和完整性

由于有的护士法律意识淡簿, 有的记录不是以实际观察测量得来的信息进行记录而是凭主观的想象来书写记录, 有的是提前记录, 所以护理记录就会出现漏记, 补记, 与患者病情严重不符的现象。如一股骨骨折的患者, 因卧床未解大便3天, 而护理记录单上则是每日大便一次。护理记录不准确, 不能为医师提供有效的治疗依据, 为医疗纠纷埋下了隐患。

3.6 记录缺乏功能锻炼的连续性

主要原因是护士只注重临床护理操作, 未及时对患者进行功能锻炼的指导记录或记录中未体现功能锻炼由被动至主动循序渐进的锻炼过程。

3.7 记录缺乏一致性

由于护理人力不足, 护理人员承当着大量的治疗护理工作, 加之护士专业水平有限, 经验不足以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差[2], 特别是在抢救患者时医师下达口头医嘱, 抢救结束后未及时记录, 医护之间缺乏沟通交流导致医疗记录与护理记录不一致.护士与护士之间记录也存在不一致性。

4 干预对策

4.1 加强中医基础理论及技能操作培训

首先对全院护士进行中医相关基础知识培训, 采取中西医护理相结合使全院护理人员从观念上转变, 从思想上重视, 行动上落实以点带面, 从理论到临床, 请中医医师和中医护士指导西医护士, 正确运用中医术语, 采取有效的护理措施, 辨证施护, 提高业务水平, 通过学习, 目前我院护理人员的辨证施护水平已有明显提高。

4.2 注重培养护士的法律意识

在法制日益健全的今天, 护理有人不仅要有熟练的操作技术, 还必须有依法施护的法律意识, 因此, 为强化护理人员的法制观念, 我们在继续教育中广泛开展法律知识的宣传教育, 举办讲座, 请医务科进行医疗纠纷事故案例分析, 从法律角度来认识纠纷事故发生的原因, 并用法律手段进行解决。

4.3 加强护理记录质量管理

护理部组织护理质量控制组人员每月定期、不定期下科室抽查运行中的护理记录或通过夜查房检查危重患者的护理记录, 对存在的问题提出整改措施。对全院出院患者的病历进行系统的考核, 杜绝不合格的病历归档。对考核中发现的问题分类归纳、总结分析, 查找原因, 及时反馈给责任护士, 并制定出相应的整改措施进行整改。

4.4 规范护理记录书写标准

规范的护理记录是患者获得救治的真实反映, 是评价治疗效果的科学依据, 同时又是医疗护理纠纷处理中的法律依据。按照卫生部《病历书写基本规范》的通知和云南省卫生厅关于《云南省表格式护理文书书写的要求》的标准要求, 进一步规范护理记录书写, 遵照科学性、及时性、客观性、真实性、完整性、连续性, 突出中医辨证施护的原则, 要求护士病情有变化、发现护理问题、特殊检查、治疗用药及手术前后随时记, 危重患者重点观察重点记。自相矛盾, 含糊其辞的记录不能有[3], 严格执行护理记录书写规范。

4.5 加强医护沟通确保医护记录一致

要加强护士工作责任心, 主动和医师沟通交流, 掌握患者的第一手材料, 医护信息得到及时交流, 及时核对医护记录以保证记录中要求执行的准确性[4], 确保护理记录和医疗记录一致。

5 结论

通过加强中医基础理论和护理记录书写规范学习, 提高各级护理人员的业务素质, 增强工作责任心, 加强医护沟通, 全面提高护理工作质量, 从患者入院到出院的整个护理过程进行全面、全程的护理记录质量管理, 可有效预防护理记录缺陷, 从而避免护患纠纷的发生, 保障护理安全。

参考文献

[1]卫生部医政司《医疗事故处理条例》及配套文件[S].北京.中国法制出版社, 2002.

[2]李炜.护理安全隐患与管理对策[J].护士进修杂志, 2004, 19 (9) ;830.

[3]卢敏, 杨晓媛.外科护理文书存在的风险及管理对策[J].护理学杂志, 2007, 22 (4) ;35-36.

护理记录缺陷率 篇9

1 方法

1.1 检查记录内容

包括患者姓名、床号、病案号、日期、时间、生命体征、用药情况、出入液量、病情变化及治疗、护理效果或反应。

1.2 调查方法

按照《病历书写基本规范》的基本要求, 调查2008年1月至2008年10月有特别护理记录的住院病历200份。

2 原因分析

2.1 记录不及时

护理工作千头万绪, 繁忙的工作中护士忽视了自我保护意识, 法律意识淡薄。特别护理记录作为举证的重要资料可能导致医疗纠纷。对护士在工作中进行的各种护理、治疗, 未及时记录, 随意性强, 如医嘱记录单输液签字时间为10:30, 但是特别护理记录单时间为10:40, 本次检查的病历中该类错误有20份;体温单大便次数为2次, 护理记录单24h排出量统计大便次数却为零, 存在该类错误的有10份;体温单大便次数为灌肠后解一次大便, 而记录单却没有灌肠一次的记录, 存在该类错误的有5份;无值班护士的签名, 此类病历有8份;漏小结、总结, 此类病历有6份。

2.2 涂改

在特别护理记录中严禁涂、改、粘帖的现象发生[1]。如红蓝笔相互填错、事件记录未准确使用24h制, 病案号错误等。药物名称用化学符号代替。

2.3 病情

没有客观的事实求是的反应病情变化[2]。护理人员在采集资料的过程中, 不能正确获得患者的准确资料, 与医师病情记录内容不相符, 不能反应护理工作的连续性, 病情变化、病情好转等情况。护理记录不连贯、不准确, 如患者入睡差, 遵医嘱口服阿普唑仑0.4mg后患者入睡情况就没有观察记录。

2.4 由于多数医院采用电脑医嘱, 它是严格按照时间顺序排列, 因此经常出现医嘱与护理记录时间不相符的情况。

如患者2:00死亡, 2:30有可能还有医嘱。

3 对策

3.1

由于社会的不断发展, 患者的自我保护意识增强, 而特别护理记录单的内容作为客观资料是医疗纠纷的热点和焦点, 护理危重患者我们既要做到认真仔细, 又要做到灵敏快捷, 必须严格按照《医疗护理操作常规》的书写要求来认真填写。

3.2

经常与医师沟通, 加强医护交流, 认真核对检查, 避免各种原因造成的护理记录的错误。

3.3

经常组织学习《医疗护理操作常规》, 严格按照要求, 认真、准确、及时、规范的填写特别护理记录, 对患者进行的任何护理、治疗以及患者出现的任何不适, 包括患者拒绝的治疗和护理, 一定要认真填写, 必要时家属签字。

3.4 加强责任心, 护士每天必须检查特别护理记录单的质量, 及时发现错误纠正不足。

每月组织一次护理表格的质量分析会, 特别是对护理记录重点讲评, 将好的护理记录单进行展览, 不好的提出批评, 并指出不足在何处。每个季度参加一次护理部组织的质量分析会, 认真听取其他科室好的做法, 汲起精华, 尽可能减少特别护理记录错误, 以杜绝医疗差错和纠纷。

参考文献

[1]张静, 史宏伟, 孙键林.试论医疗纠纷的原因及防范措施[J].解放军医院管理杂志, 2003, 10 (3) :226-228.

护理记录缺陷率 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料抽取2009年4月~2009年12月的急诊抢救留观病

历400份, 其中心血管疾病271份、脑血管疾病101份、各种创伤28份, 病人留观时间1~15d不等, 平均4d。400份病历按留观时间顺序分为两组:2009年4月~8月为学习前, 2009年9月~12月为学习后, 各200份。

1.2 方法

1.2.1 学习内容组织护士学习并考核《医疗事故处理条例》及相关的法律、法规。

1.2.2 规范书写内容按照《医疗事故处理条例》依据我院发放《病历书写规范》的有关规定作为书写标准。

1.2.3 评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写缺陷比较。

2 结果

学习前后抢救留观护理记录缺陷比较见表1。

由表1可见, 学习后抢救留观记录书写缺陷明显低于学习前。

3 讨论

3.1 缺陷原因分析抢救留观护理记录缺陷主要原因:

护士法律意识淡薄, 传统的护理习惯, 导致护士自我保护意识不强, 工作中只注重做, 不注重写。

3.1.1 部分护士不注重专业素质的提高。

3.1.2 重要护理操作告知不全, 主要表现在:

告知内容不具体或未告知, 而护理记录中要求在各项重要护理操作实施过程中, 应向病人及家属讲解目的、注意事项并做好记录, 护理记录中未体现告知病人相关的注意事项, 势必会引起不必要的医疗纠纷。

3.1.3 安全防护措施告知记录不全, 主要表现在:

针对烦躁、昏迷、老年人极易发生坠床可能的, 未嘱家属陪护留在床旁, 未交待坠床可能, 未在护理记录中记录, 一旦病人发生意外引起医疗纠纷, 空口无凭, 无法律效力, 无自身保护依据。

3.1.4 医疗记录与护理记录不一致, 主要表现在:

医护之间缺乏沟通所致, 医护记录不一致会使病人及家属对病情记录的真实性表示怀疑, 是易引起纠纷的隐患。

3.2 对策

3.2.1 加强法律意识教育, 通过此次调查结果分析发生护理记录缺陷

的相关因素, 说明护士法律意识淡薄, 经过组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规、规范护士行为, 严格执行各项规章制度及护患双方的合法权益。

3.2.2 加强抢救护理文书的质控检查, 定期对病历书写质量进行监控管理, 不断提高护理病历书写质量。

3.2.3 加强护士专业能力培养, 在护理记录中不仅反映出病人实际情

况, 同时也能反映出护士的理论水平和专业能力, 因此护士应不断更新知识、更新观念, 不断加强护理专业知识和技能培训, 加强工作责任心, 多与医生沟通, 保证医疗记录与护理记录的一致性, 以减少医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[G].北京:中国法制出版社, 2002:3.

[2]贾丽英.规范护理记录书写加强护理安全管理[J].护理管理杂志, 2004, 6 (4) :56.

[3]陈贤梓.护理记录对举证责任倒置的影响[J].护士进修杂志, 2003, 18 (3) :242.