护理会诊记录单模板（通用4篇）
护理会诊记录单模板 篇1
(1) 护理人员法律意识淡薄:
护理人员对所要承担的法律认识不足, 认为只要遵守手术的操作规程、认真负责, 护理记录单书写的好坏是次要的, 这样护理人员就不会因未及时记录而出现漏项、涂写等现象。
(2) 护理人员对其不够重视:
有时为了省事, 把项目漏写如:术前、术后的病人的一些情况、术中松止血带的时间等会因记录不详等造成医患。
(3) 护理人员的理论水平相对欠缺:
对病人的病情认识不到位, 术中记录不够重点。
(4) 护理人员的不足:
护士人员不足时一人需巡回好几台手术, 这样就会造成记录不全或记录不及时, 使护理记录单不完整, 影响护理的质量。
(5) 记录的不及时:
对术中增加的物品未及时的记录清楚, 如出现纠纷就会被动。
目前手术护理记录单没有统一的方式, 各不相同就会影响护理的质量及医疗事故的鉴定。
防范措施:
(1) 加强护理人员的法律意识:
护理人员时刻要以法律的准绳来要求自己, 提高对护理记录单的认识程度, 护理人员应认真、及时、详细的、真实的写好每一分护理记录单。
(2) 加强护理人员的理论学习:
强化规范用语, 提高护士的书写水平, 使之记录的各项准确完整规范。
(3) 支持和重视护理工作:
增加护理人员的编制, 合理的利用人力资源, 让有经验的护士监督, 发现问题及时反馈和纠正。
体会:手术护理记录单是手术室护理工作的原始记录及医疗纠纷的举证资料, 因此我们要非常的重视护理记录单, 按要求书写, 提高护理质量, 预防意料护理事故的发生。
参考文献
[1]杨从芬.举证倒置下的护理行为[J].护理研究, 2003.17 (1) :182.
护理会诊记录单模板 篇2
【关键词】内科护理记录 缺陷 应对措施
护理记录单是病历的重要组成部分，作为可复印的客观资料，根据患者自身的病情以及对症医嘱治疗，详细客观统计患者住院期间所接受的护理记录。且护理记录集中统计了患者的生理、心理以及治疗护理全过程，统计着患者病情变化情况，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷事故，护理记录单是一个重要的凭证。因此注意提高护理记录的书写质量，对于提高医疗护理水平具有相当重要的意义。分析我院从2013年1月到2013年12月中的500份护理记录单，总结其中存在的缺陷情况如下：
1对象与方法
1.1研究对象
分析我院病案室从2013年1月到2013年12月内科出院出院500份病历。
1.2方法
护理部门组织各科室的护士长逐项检查每分护理记录内容，任何核查具体的护理措施以及病情观察记录情况是否完整、连续、准确以及及时，统计医护记录时间与患者病情是否相符，检查书写中是否存在涂改情况。
1.3评分标准
根据中国人民解放军编写的医疗护理技术操作常规标准，以及相关护理规范要求的护理文书要求，认真检查每份病例情况，并根据规范要求逐项扣分，判定标准划分为甲乙丙三级，评分高于90分，则判定为甲级；评分为80～90分，为乙级；评分小于80分，判定为丙级。
2结果
所接受检查的500分病历中，甲级护理记录单432分，占86.4 %，乙级护理记录单46分，占10.2 %，丙级护理记录单17分，占3.4%。
3存在缺陷分析
3.1护理记录单连续性差是针对病人的具体情况动态、连续、全过程的记录病情、病人主诉及处理情况。如上一班次病人出现的病情变化后采取的治疗和护理措施，在下一班次时要注意对患者治疗过程出现的任何反应以及变化情况进行详细记录，也可采用多班记录的方法。而在具体的工作中，一些护理人员仅是按照规定的频率进行检查，忽略了关注患者身体的动态变化情况，此项内容占29.3%。
3.2病情记录过于简单，若记录不完整未详细统计患者的身体情况以及临床症状，应在医嘱要求下给予患者实施必要的利尿、吸氧等对症治疗，详细统计患者的吸氧流量情况，医护人员因并未详细统计吸氧流量情况，用药后观察患者症状无明显变化。主要是分析因这些医护人员缺乏观察力，未仔细观察用药治疗效果或未详细记录病情内容，所占比例为11.7%。
3.3存在轻记录重视操作等情况。传统的医护模式只注重操作，对护理记录的重视程度不够，或在记录过程中不能及时反映操作时间等情况，一些医护人员多是在操作结束后再次回忆性记录，这样容易出现记忆不清，存在记录模糊的情况。在记录过程中，病情观察、护理措施、护理评价存在记录不完善或漏记情况，如气管插管病人吸痰后未记录痰液的性质、颜色及量；高热病人采取降温措施后未记录体温及病人的状况此项内容占21.3%.
3.4法律意识淡薄，自我保护意识淡薄。受传统观念的影响，认为医护人员主要职责是执行医嘱要求，给予患者良好的护理服务，不须重视书写质量。这样导致医护人员对护理记录书写情况认知不足。部分护士在书写时多处涂改，住院天数写错，病人的住院号、ID号写错，药物过敏未记录等，或在其他人记录后面添加内容或整页护理记录单用同一个笔迹记录，包括别人的签名，此项内容占30.1%。
4改善措施
4.1医护人员需要提高自我的法律意识认知以及自我安全防范意识认知，消除认知盲区，并注意规范具体的护理书写质量。医护人员应该明白护理书写直接影响着护理质量水平，明确护理记录单的现实意义，并以此在护理事故发生后，评价医疗技术水平以及服务质量水平的优劣。因此，有必要加强对医护人员的法制意识的培养，规范自我的操作行为。
4.2组织医护人员进行业务培训学习，养成其严谨的工作作风和实事求是的科学态度，观察医护人员的护理水平，并注意叮嘱交接班人员明确患者身体情况。告知医护人员观察患者的病情的内容、方法，防止因护理记录不完善而出现不必要的护患纠纷。
4.3严格贯彻落实上述方法，提高护理人员对护理记录的重要性认知，提高护理书写质量水平，有利于提高医疗服务水平。
参考文献：
[1]卫生部医政司《医疗事故处理》及配套文件汇编[M]，北京；中国法律出版社，2002：3.
[2]李月琴.护理文书存在的问题及对策[J]，护理研究，2006，4（6）；1678-1680.
护理会诊记录单模板 篇3
1 临床资料
选取2005年1月—2007年3月入住我院病人的重症护理记录单112份。按照山西省病历书写规范, 护理文书书写标准有关规定进行检查, 检查内容为眉栏填写是否准确;病情观察与记录是否及时准确;记录内容是否合理真实, 抢救配合是否及时有效, 医嘱落实与记录是否一致等。结果, 调查的112份重症护理记录单中有100份存在着不同的书写质量问题, 占总调查份数的89.29%。
2 存在的问题及分析
2.1 眉栏及底栏填写错误
记录单中个别护士记录内容不详细, 多处涂改, 住院天数写错, 主要表现在日期、年龄、诊断等。例如有1份记录单开始1名护士将病人年龄写成56岁 (实际是53岁) , 之后每班护士一直填写56岁, 直至1周后检查才发现纠正。有3份护理记录单3 d后已确诊的临床诊断, 经过5名护士续页一直写的是入院诊断。还有10份是底栏页码漏填及随意涂改, 反映出护士工作的粗心, 责任心不强, 对重症护理记录单的重要性认识不够, 这样就有发生差错的隐患。
2.2 病情记录简单, 不完整
如某病人处于嗜睡状态, 各种生命体征反射无记载, 无阳性体征的详细记录;再如某病人呼吸困难, 胸闷气短明显不能平卧, 遵医嘱给予吸氧、利尿等治疗, 未记录氧流量是多少及用药后症状有无改善。这些与护士缺乏病情观察能力, 对用药效果观察不仔细或未及时记录有关。
2.3 记录内容不准确、不真实
本次检查中有16份存在记录内容不同的问题, 占总调查份数的14.29%, 其中有8份是同一时间的护理记录单和三测单上的数字不一致。有3份是护士随意在其他人记录后面添加内容或同一笔迹整页重抄;还有5份是用药时间与医嘱上执行时间不一致, 这可能是护士执行完医嘱未及时记录, 过后补记未看医嘱执行时间。也可能是执行医嘱与书写护理记录不是同一名护士所为, 从而造成前后不一致, 这样的书写就失去了病历的真实和全面的意义, 这些都是护士法制观念淡薄, 自我保护意识不强的表现。
2.4 操作多, 记录少
传统的护理记录模式注重操作忽视记录, 或记录不能及时反映操作时间, 部分护士常常是先操作然后回忆式填写, 记忆不清时就用“可能”“大概”模糊概念, 对临床性的病情观察、护理措施、护理效果记录不全或漏记。如1例肝硬化上消化道出血病人, 医嘱有冰糕2支+重酒石酸去甲肾上腺素8 mg每半小时口服1次, 每班护士均已执行, 但护理记录单未有说明。部分护士护理记录流于形式, 如病情变化或医嘱暂停时护理记录单上未记录, 无法反映病人病情的动态变化。
3 对策
3.1 加强法制教育, 提高医护人员法律意识
重症护理记录单的书写和管理是履行法律义务[1]。护士在临床记录时不但要有责任感还要有法律意识, 护理部应定期组织学习法律法规, 告诉护士一旦出现护患纠纷, 护士要面对诉讼, 教育大家书写护理记录不单纯是记录病情为病人建档, 这是诉讼时的法律依据, 必须认真操作, 实事求是地记录。护士要具备高度的工作责任心, 严谨的护理记录不仅是为了病人, 同时也是一种自我保护。
3.2 加强理论知识学习, 提高记录水平
危重病人情况是多变的、动态的, 如果没有丰富的理论知识和临床经验, 就不可能及时发现病情变化, 及时评估做出准确记录。因此, 要加强护理人员医学专业知识和理论学习, 对低年资护士狠抓基本功训练, 鼓励高年资护士做好传帮带, 经常督促检查, 通过护理查房、业务学习、护理病历讨论等形式培养护理人员主动思考的习惯, 提高护士的观察能力、分析能力、语言表达及文字归纳组织能力, 使护理记录规范化、科学化、标准化, 从而使重症记录更加准确和完整[2]。
3.3 加强重症护理记录单质量管理
建立文书质量考评制度并重视过程质量控制, 有效地实现重症护理书写的自我检查及出科前的质量监控, 及时修正缺陷。我科要求每位护士对自己书写的记录单进行质控, 科质控员及护士长把好病历出科关, 经常检查督促病历完成情况。护理部对各病区护理记录单不定期抽查, 定期反馈, 以保证护理记录的书写质量。
总之, 提高护理人员的法律意识和专业素质, 提高护士的观察能力, 及时、准确、客观、真实、完整地书写各项护理文书, 提高书写质量是一项长期而艰巨的任务, 这需要全体护理人员共同努力。护理人员应不断规范自己的行为, 认真、准确地记录病情, 以保护护患双方的权益。
参考文献
[1]孙书香, 洛非.1110份ICU重症护理记录单质量考评与总结分析[J].现代护理, 2005, 11 (11) :881-882.
护理会诊记录单模板 篇4
1记录单的设计及应用
记录单分正反两面, 正面 (表1) 记录病区患者总数、新入院患者、病危患者、病重患者、心电监护患者、氧气吸入患者、记24小时出入量患者、血压监测患者、输液患者、微量泵使用患者、药物名称及速度、请假外出患者、特殊交班等, 反面记录病危患者及监护患者的诊断、简要病情及重要检验值 (表2) 。
2效果
2.1进一步规范了交接班的形式与内容以往交接班以床头口头交接为主, 现在边交接边记录, 同时方便夜班护士更好地掌握病区患者的整体情况。
2.2本记录单要求护士记录科内所有上监护及告病危的简要病情、生命体征及重要检验值, 可使夜班值班护士对科室的患者有清楚的了解, 同时对重点患者做到重点观察、重点护理。
2.3提高了护士的预见性, 减少了护理不良事件的发生责任护士交班时, 将科内的重点患者及有护理风险的患者进行重点交代, 指导夜班护士有针对性地评估与预防[2], 这样有效地减少了护理不良事件的发生。
2.4提升了低年资护士的专业能力低年资护士是科室的重点人群, 其责任心、对问题的预见性及处理都有所欠缺, 这样一个规范的交接班能更好地提升其专业能力。
3小结
这份交接班记录单规范了交接班内容;使护士对病房患者的病情了解得更充分, 使护理措施更有效;提高了护理质量;同时对低年资护士起到了指导和尽快提高专业能力的作用。
参考文献
[1]吴君, 王传秀, 余昌娥.住院患者转科交接记录单的设计与应用[J].护理学杂志, 2012, 27 (13) :72.