护理会诊记录

护理会诊记录（共13篇）

护理会诊记录 篇1

1 促使护理记录规范化

90年代我国护理模式有功能制和整体护理, 因此有两种护理记录书写方式, 但归入病历上保存的只有体温单、特护单和主班护士转抄医生开具的医嘱单。当《条例》颁布后, 与之配套文件《规范》明确了医嘱单由医生书写, 护士使用医嘱执行单, 分清了医护的责任, 补充了手术护理记录、一般护理记录书、危重病人护理记录。

2 明确护理记录定义

护理记录是客观、真实反映护士对护理对象所进行的一系列护理活动的文字记录, 是证实护理经过的记录, 是传达信息的工具, 是一个数据来源。护理记录包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、整体护理病历、特护记录、一般护理记录、重危护理记录、抢救记录单、护理交班报告、翻身卡、基础护理记录单、出入量记录单等。病人能复印与护理记录有关的有体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、特护记录、手术护理记录单、一般护理记录、重危护理记录[2]。

3 总结了指导护理记录相关的理论

一些护理学的科学思想, 如马斯洛的人的需要层次理论、奥勒姆的自理理论、罗伊的适应理论、护理程序等广泛适用于护理记录的实践活动。除此之外, 指导护理记录的理论有:①护理观察理论包括病情、准确判断、正确处理、及时评价效果。护理工作应根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容执行, 把严重的情况控制在初始阶段。②焦点式护理记录是以病人目前最重要的问题作为焦点, 然后把问题发生、病情、症状、体征或事件加以说明, 并把护士为此所进行的护理活动, 病人接受护理后的反应结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。③描述病人的客观事实, 丰富护理书写内涵。如对意识障碍的判断, 既有分析、思考、判断的主观成分, 又是诊断学上的概括性、客观实在的、可以衡量的病情观察名词, 应辨证统一地视为主观表现客观存在的形式而记录之。如记录不能写成“病人有自杀倾向”应用病人的原话“我耐受不了病痛, 想跳楼”记录之。

4 重视护理记录涉及的法律责任

除《条例》外, 与护理记录相关的法律、法规有《医疗机构病历管理规定》第五条:医疗机构应当严格病历管理, 严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历[1]。《中华人民共和国护士管理办法》第四章第九条:未经护士注册者不得从事护士工作。按法律责任过错推断, 常见护理记录责任追究有:护理记录权的非法行使与行使不当 (无执业证护士签名、护理记录不客观、真实、准确、及时、完整) , 伪造证据、渎职罪、举证不能 (不利) 、知情权侵害、医疗保险费用的被动承担、违反《护士管理办法》。

5 护理记录存在的问题及提高护理记录质量的对策

5.1 存在问题

主要有:①客观性缺陷, 如生搬硬套医生的病历书写, 或用主观判断或推断;关键问题反映不详细或无记录, 重要理化数据缺失;遗漏重要的护理问题及措施。②记录不真实、不准确, 如电子病历复制、粘贴, 千篇一律, 不能反映病人的病情个性化;医生、护士记录不一致, 相符性差;前后记录不一致;随意涂改及签名不真实;量化数据失实。③护理记录的及时性缺陷, 表现在不能及时发现病情、及时报告, 及时处理和执行医嘱, 及时记录病人或家属的反映, 尤其是抢救结束后不能6 h内补写抢救记录。④护理记录的完整性缺陷, 即项目不全、记录流水账及不连贯, 危重病人只有生命体征变化, 无专科记录和重点记录;出现阳性体征未报告医生, 亦无相应处理或护理措施;护理记录缺页、少页;护士执行医嘱, 没有记录重要的抢救医嘱[3,4,5,6]。

5.2 主要原因

护士法律意识淡薄, 对护理记录的重要性认识不足;缺乏科学性;文化基础差、责任心不强; 护理人员缺编, 工作繁杂。

5.3 对策

5.3.1 加强护士培训, 提高护士素质

规范护理行为, 熟悉护理文件书写规范。组织护士学习护理记录的相关的理论, 提高护理记录书写质量。提供常用护理书写内容供护士参考, 包括临床资料、护理措施、反应或护理效果。探索护理记录规律, 提供护士记录框架, 方便护士记录, 用最短的时间写下合格的护理记录, 让更多的时间用于直接护理。如直接记录法、问题记录法、专科护理记录、特殊检查治疗记录及入院、出院、危重、抢救护理记录。

5.3.2 客观、准确、完整、及时的护理记录书写原则

客观:用科学方法评估, 如疼痛尺、肌力测定、压疮危险评估及压疮分级评估, 评估病人的现状和护士已实施的护理措施、效果或病人的反应, 可达到数字量化和可比性。准确:包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间准确, 文字描述准确, 可测量的内容尽量用数据记录。完整:用护理程序的完整过程思考护理记录的内容, 文字陈述完整。及时:病情不稳定及时记录, 易发生护理并发症的病人要及时记录, 谁发出的护理行为谁及时记录, 因抢救危急病人未能及时记录的应在抢救结束后6 h内及时补记, 并注明抢救完成时间和补记时间。

5.3.3 加强管理, 保证病历书写质量

发挥各级护理管理职能, 及时督促检查, 实施岗位责任制, 职责明确到人, 发现问题及时反馈给护士, 马上修正, 保证护理病历记录质量。

5.3.4 加强医护沟通

当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时, 应主动找医生核实, 避免医护记录的不相符性。

5.3.5 其他

各级医院管理者要真正支持、重视护理工作, 进一步规范医疗流程, 把护士从繁杂的杂务中解放出来, 让护士回到病人身边, 给病人实实在在的服务, 通过改变工作方式, 弹性排班及解决缺编, 从人员上保证护理记录质量。

参考文献

[1]《医疗事故处理》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.

[2]李颖丽.实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策[J].中国实用护理杂志, 2006, 21 (2) :72-73.

[3]王丽姿.浅谈护理记录的作用和客观性[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (1) , 74-75.

[4]陈秋君.新形势下护理记录缺陷与干预对策[J].护理研究, 2006, 20 (1A) , 9-10.

[5]李丽芳.一般护理记录中常见的错误及防范对策[J].家庭护士, 2008, 6 (4A) :918.

护理记录与护理安全 篇2

按照治疗和护理规范及护理常规进行护理工作内容的描述，避免过于简单字迹不清和涂改。当病人一旦对治疗护理不满时，使医院处于主动地位，使护理记录能够成为保护护士的重要依据。

一般患者的护理记录：①根据病情有针对性地记录病人一般情况及新出现的症状、体征，治疗护理措施和不良反应。②记录化验检查的阳性结果，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间、关键步骤、操作中病人的情况、操作者签名。③临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后病人的反应等。④强调生命体征为记录重点。如病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，要记录医生的全名和嘱观察的内容。⑤患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及向患者及家属要交代的健康问题。⑥手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交代的健康教育指导内容等。

危重患者护理记录：①在记录患者资料中，应记录患者的主观(主诉)和客观(观察)资料，目前出现的症状及异常检查结果等。②护理措施是记录针对患者资料按照操作规程所执行的实际护理活动，如护士为病人实施的健康宣教、出院指导等，需要护士认真观察，及时记录。

抢救记录：经过抢救的患者要详细记录病情变化的经过，按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施，对病人的病情变化及所采取的抢救措施要记录具体时间。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录，并注明补记时间。

在工作中严格执行交接班制度，灭菌检测的数据资料的保存，无菌物品的消毒、存放和使用制度，护理记录单的归档，手术过程中手术器械、物品的清点等。每一项处置时间准确记录，对治疗是非常重要的，抢救结束后及时补记，按当时的时间记录，对于生命体征数据不可概括，用數字记录，要求实际观察、检测、分析后做出的记录，与病人的病情、治疗措施、过程相符，体现专科护理的特点：卧床病人应清楚描述有无皮肤压疮、面积、大小、等级及采取的护理措施；外伤的病人，描述出血情况，功能状态程度和精神状态；儿童会走路的年龄，描述抱入病房，行走入院；心脏病人描述证状，记录心率、脉率用数字记录。

护理记录是对患者病情和治疗护理过程的连续记录，保证护理记录单不缺页、不漏记、不少项、签全名。特别转科、转病房，更换责任护士过程中，护士必须注意，对护理记录单完整性检查，发现问题，及时追查，尽快追记补记。护士执行特殊医嘱要及时记录，不可遗漏，保持护理记录单的完整性非常重要。

护理记录与医疗文件同步，与其他护理表格相关信息保持一致性。护理记录是一项重要的关键的信息记录，应该与医生沟通，实事求是地记录真实的病情变化；保持护理记录和医疗文件的同步，与体温单上面的相关项目吻合。当护理记录与医疗文件记载矛盾时，护士有责任与医生沟通，分析记载不一致的原因，统一认识，避免发生问题。

从法律角度对医疗护理活动提出了更高要求，由于全民法律意识的增强，患者对医疗机构服务各方面的要求越来越高，投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上升趋势，作为护理工作者，必须提高安全意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生，防患于未然。

在执行医嘱时，注意医嘱的时间、内容、方法，如紧急情况下的口头医嘱，不可盲目执行。如含有钾离子和钙离子的针剂药物等，其浓度和用法不当会造成严重后果。护士必须培养强烈的证据意识，认真审视所要执行的医嘱、区分医、护责任，经过评判没有问题再执行，保证自己的职业安全。由于护士人员缺，护理工作量大，目前还没能够作到每项操作，每一次健康教育都能够得到患者或家属签字，一般护理记录单或重症护理记录单的护理行为和患者情况，是护士单方面的行为，还不知是否得到患者和患者家属认可，在急救情况也是如此。提倡护士慎独精神，对自我保护尤为重要。

护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱，特别缺乏证据意识，即使在护理工作中没有失误，由于患者对护理行为理解不同，也可能导致患者一方的质疑咨询而引发护理纠纷，有一些原本不是问题的问题，现在就可能就成患者一方投诉的借口。护士不经意的一句话，一个解释，就可能成为患者一方的证据。护士在工作中，对患者住院期间的病情变化，治疗经过和护理过程等进行客观记录。能反映护士根据病情观察搜集资料，确立护理问题，制定和修正护理计划的过程，是评估工作质量、衡量护士工作效果，评价护士责任心和技术水平的重要依据，是护理工作者证明自己无过错的重要依据。

会诊记录表 篇3

姓名：编号□□□-□□□□□ 会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称 会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：年

填表说明

1．本表供居民接受会诊服务时使用。

2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

护理会诊制度 篇4

一、在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等本专业不能解决的护理问题时，需要其他科或多科进行护理会诊的患者。

二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，经护士长签字，送至被邀请科室，然后电话通知护理部质控组。

三、会诊地点常规设在申请科室。

四、会诊时，按照护理程序对患者做全面详细的评估并对已实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上并签全名。

五、会诊者必须符合会诊内容要求的资格，由专科护士或护士长选派的主管护师以上人员负责，以保证会诊的质量。六、一般会诊在12小时内完成，不过夜；急诊会诊随叫随到。

七、会诊分为：

1、科内会诊：由病区责任护士或护理组长提出，也可由护士长在查房巡视过程中发现符合会诊条件的病例召集本科相关人员参加讨论并制定出相应的护理措施；

2、邀请相应专科会诊（科间会诊）：同二。

八、不论是科内会诊还是科间会诊，会诊提出的护理措施必须体

现在护理记录单中。

九、各科室应保存护理会诊记录，护理部每月对会诊资料进行动态评估和质量分析。

护理会诊制度 篇5

为及时解决护理难题，防止护理并发症的发生，为病人提供高质量的护理服务，特制定本制度：

１、凡属复杂、疑难、危重护理病例，护理难度大、某一护理问题经采取常规护理措施而效果不佳或遇到本专科不能解决的护理问题需其他科或多科进行护理会诊的患者，应当及时申请会诊。

２、科内会诊：由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见并写会诊记录。３、科间会诊：由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后由护士长或安排骨干赴申请科室会诊，并书写会诊记录。

４、全院性会诊：申请科室提出并填写会诊申请单送护理部，护理部接到申请后，及时组织相关科室的护士长或有经验的护理骨干到该科室查看病人，并讨论该采取的护理措施，集思广益，尽可能达到最佳的护理效果。申请科室护士长负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

５、会诊时间：护理会诊时间原则上在接到申请后24～48小时完成，紧急会诊及时进行，会诊地点设在申请科室。

护理记录存在的问题及对策 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

800份病历为2008年6月至2008年12月在神经内科住院的出院上架病历, 脑梗死575例, 脑出血108例, 脑血管后遗症并肺部感染67例, 神经肌肉疾病10例, 病毒性脑炎27例, 脑血管后遗症并发压疮13例。

1.2 检查标准

根据“河南省护理文书书写规范及评价标准”并结合本院护理部制定的护理记录单书写质量考核内容及评分标准。

2 存在问题

2.1 书写不规范, 法律意识淡薄 护理记录存在涂改刀刮, 字迹潦草, 签名难以辨认的现象。《病历书写基本规范》中规定, 书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写中出现错字、漏字, 甚至简写、缩写, 如指脉血氧饱和度简写为“指脉氧”。

2.2 医疗护理记录关键词不一致 由于医护对患者病情判断的不一致, 加之沟通少, 护士没有系统全面的收集患者的资料。护理人员紧张, 管床较多, 护理任务重, 使护理记录书写处于被动应付状态, 凭感觉记录, 错误认为只要各种治疗护理按时给患者进行即可。如医生查体时发现患者膝关节外侧压疮3～4 cm, 而护理未做记录, 医生记录为颅内血肿穿刺引流管, 护理记录为脑室穿刺引流管, 医生记录患者下肢肌力Ⅱ级, 护理记录患者下肢肌力Ⅳ级。

2.3 记录缺乏连续性、动态观察, 不能显示病情的动态变化。同一种患者的护理记录千篇一律, 缺乏个性化护理, 欠缺对病情转归或变化的观察与描述, 作为神经内科, 对意识和瞳孔的记录欠详细。如脑梗死患者时诉头晕, 而下一班未记录头晕的转归, 护理措施实施后无效果评价, 如患者血压170/100 mm Hg, 口服降压药后未记录血压的变化情况, 便秘患者加服缓泻药后无效果评价。

2.4 药物名称剂量错误, 护理法制观念淡薄, 对护理行为的法律性缺乏足够的认知, 没有把护理行为同纠纷中有效的法律保护结合起来[1]。在药物名称上随便简写, 如地塞米松写成“DX”或写成“地米”;药物剂量写错, 如地高辛0.125 mg写成0.125;纳洛酮0.4 mg写成0.4。虽用药正确, 一旦出现医疗纠纷, 护士很难证明自己执行是正确性的。

2.5 措词不当, 书写水平差 记录时不能正确使用医学术语, 如护士记录患者两腿没劲、想吐等, 抢救患者的记录为静脉推注洛贝林, 付肾素后呼吸心跳突然停止.。

2.6 护理记录不客观, 主观性描述较多, 随意加主观评价, 如患者皮肤出现丘疹, 考虑为头孢药物过敏所致, 给予扑尔敏口服;如胸闷而无呼吸次数和心率的记录。

2.7 护理记录中未体现专科健康教育 随着人们的生活水平和健康意识的不断提高, 护士的工作已不仅是帮助患者恢复健康, 还应帮助健康人提高健康水平[2]。针对所患疾病, 所进行的相关知识的健康教育以及住院期间患者有关安全方面的宣教均要如实体现在护理记录中。

3 对策

3.1 加强法制观念, 提高法律意识, 增加自我保护意识, 充分认识到护理记录作为法律文书的重要性, 定期进行法律法规知识培训, 从法律的角度提高对护理记录的重视。

3.2 加强护士培训, 提高护士书写质量 经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及护理记录书写规范, 强化护理工作的严谨性、规范性, 对每项护理工作都要准确、客观、完整地进行记录, 培养护士“写我所做的, 做我所写的”工作作风, 把好护理记录书写质量, 加强自身文化素质修养, 提高自己的写作能力和水平, 能够在文字描述中作好归纳总结, 做到无遗漏和笔误, 重点突出。

3.3 定期举办护理病历展览竟赛活动, 并建立完善奖惩机制。本院将此项工作例入先进科室考核标准, 评出护理记录书写个人奖, 并在每年的“5·12”护士节给予精神和物质奖励, 同时作为评选优秀护士的一个条件。

3.4 加强护理人员专科知识的培训 目前由于低年资护士较多, 从事专科时间短, 对专科知识了解肤浅, 针对这一情况, 安排医生和高年资护士进行专业知识和基础护理、专科护理知识进行培训, 以全面提高她们的综合业务素质。针对危重患者和新入院患者, 指导低年资护士如何观察病情及护理措施的要点, 不断提高护士的专业技术。

3.5 加强医护沟通, 确保医护记录一致 为保持医疗护理记录的一致性, 医护之间要注意信息沟通, 团结协作。责任护士尽量多参加医生查房, 全面了解患者及治疗过程, 经常翻阅医生的病程记录, 若发现不一致时, 应及时与医生沟通、核实, 避免医护记录冲突, 包括病情变化、抢救用药、各项医疗护理技术操作、专家会诊的时间等。

3.6 保证临床护士编制 从有利于专业发展的角度出发, 要保证临床护士数量, 保证护士有足够的时间书写护理记录, 如只忙于做而忽略了书写护理记录, 将会给医疗纠纷埋下隐患。

3.7 加强环节及终末质量控制 建立有效的护理记录质控机制, 成立科室质控小组, 护士长每周不定期对护理记录进行检查, 并将发现的问题告知在班者和当事人并登记在护理记录质量检查本上, 提醒全科人员及时消除记录中不安全隐患。护士长在每日晨间交班会上认真听取交班内容, 一旦发现问题及时指出, 及时解决。将每月护理记录中存在的问题进行归纳总结, 在护士会上反馈, 并制定出改进措施。

参考文献

[1]丁淑云, 丁荣双, 鞠桂芳, 等.900份护理文书检查情况分析.实用护理杂志, 2002, 18 (1) :71-72.

护理会诊记录 篇7

关键词 严控 护理记录 缺陷 防范 医疗纠纷

资料与方法

现对我院2006年1～12月的2875份出院病历在检查中出现的护理记录书写缺陷进行总结，找出存在的共性问题，进行综合分析，提出防范对策，制定整改措施。

存在的护理记录缺陷

记录内容欠准确，带有主观描述，缺乏客观性。在记录中使用词语含糊，未记录可以体现病情平稳的真实数值；护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。如“病人气短、心悸”，没有显示每分钟呼吸、心率次数。

记录内容缺乏连续性。当病人出现病情变化，采取相应的护理措施后，无跟踪记录效果，或对上一班提出的护理问题无跟踪观察，未能将护理工作的连续过程完整地反映出来。

护理记录关键点反映不详细、不及时或无记录［1］，病情变化未重点记录。在抢救病人过程中，时间性的治疗和护理观察是环环相扣、连贯、真实的记载。抢救是忙乱而紧张，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情变化，特别是危重患者护理记录单未体现专科特点和病情动态和护理的连贯性，对患者的客观情况书写千篇一律，对已实施的护理措施及治疗无效果评价，病情突然变化时无应急处理记录［2］。

特殊检查过于简单或没有护理宣教记录。

医护记录不统一，记录不及时、欠准确，相符性差。

报告医生护理内容未按规定书写在护理记录中。一些年轻护士因经验不足，病人出现病情变化时，虽已口头报告医生，但未做记录。

护理记录书写欠规范和科学性。记录用语或术语不规范，有漏记、涂改、重抄、代签名、漏签名等现象。字迹潦草，各种表格楣栏填写不全，关键词语或数据涂改，对患者进行功能锻炼及健康宣教内容，未能完整地记录。

原因分析

护士对护理记录的重要性认识不足：部分护理人员法律意识浅薄，自我保护意识不强，未真正理解护理记录的作用和意义，在护理记录中存在着缺陷，是医疗纠纷的重大隐患。

护理人员缺编：护士工作量大、繁杂，除了大量临床护理工作外，日常工作中非护理性事物日趋增多，长期超负荷工作，负性情绪上升。他们认为病人能够得到实际护理就行，没必要写护理记录，写了也没用。与《条例》的护理记录规定和要求相反，是深化护理记录内容和形式改革的主要思想障碍。

护士缺乏书写病历的基本功：有的护理人员缺乏书写护理记录的基本功，使记录出现语句不通、用词不准确、表达不清楚、病句，错别字等，导致护理记录中有价值的部分得不到有效提高，护理病历出现千篇一律、过于简单的现象。这些会在医疗纠纷中引起争议。

护士整体素质受专业水平的局限：未能熟练掌握正确的查体方法，缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点。少数护士巡视病房时不能从病人的主诉中捕捉到病情、发展趋势等。未能及时发现已蕴藏着的危险信号而忽视某些重要信息的记录。一旦发生医疗纠纷，使举证为艰，陷入困境。

防范对策

强化护理记录书写的法律意识：认真学习《医疗事故处理条例》，全面提高护理人员的法律意识和自我保护意识。传统的护理习惯致使护士自我保护意识不强，工作上注重做，不注重写，使得护理法律知识淡薄，法律知识浅薄，针对这种情况要加大对护士法律知识的培训。护理人员必须清楚了解病人的权利和义务、护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，哪些记录资料在护患纠纷中起着重要的证据作用，积极主动去维护护患双方的合法权益［2］。护理记录具有十分重要的法律效益，全面准确的护理记录不但对病人的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益，解决医疗纠纷的有力依据。

提高护理人员自身素质和业务水平：加大护理人员的“三基”训练考核和理论考试，练好过硬的技术基本功，提高分析问题和解决问题的能力，提高护理人员与病人的沟通交流能力和书写能力，熟练掌握护理记录书写的基本要求和规范，全面提高护士自身素质和业务水平。面对医疗科学的飞速发展，沉着应对新形势的要求和挑战。

加強护理人员的责任心：病情的观察和基础护理工作都是易发生医疗差错事故的重要环节，应以务实的态度对待每项护理工作，及时准确书写护理记录单，如实地、客观地反应患者的病情、治疗护理措施。特殊情况下可直接引用患者及家属的原话，记录患者的主诉和治疗效果的反馈及评价［4］。医院根据结核病的专科特点制定出《护理文件书写标准》，从书写的基本要求到基本内容作出明确规定，下发到疗区，让护理人员有据可依，熟练掌握书写规范。同病种的不同病人，书写一般护理记录单内容不能相同，掌握书写技巧，内容简明扼要，要有针对性，要体现个体差异，使用医学用语，与疾病有关的护理技术和知识等提炼记录为临床工作提供可靠依据。

加强护理病历的质量管理：保证护理记录书写质量，实施岗位责任制，职责明确到人。护理部和质控护士长每周对全院住院病历进行随机抽查，提出存在的问题，进行讨论交流，不断提高护理记录质量；病区护士长每日对科内危重病人的护理记录进行检查指导，发现问题及时纠正，并同质管员一并对出院病历严格把关，发现问题及时反馈科内护理人员；对全院的出院病历由院质控办护士逐本进行严格检查，发现缺陷及时通知负责人，认真修改。保证护理文件的书写质量。

加强医护沟通，做好病历管理：医护之间加强沟通团结协作。当护士发现护理记录单与医生的医嘱病情记录不一致时应主动找医生核实，重大抢救执行口头医嘱后应及时请医生补写医嘱，避免医护记录不相符。

参考文献

1 宋锦平，成翼娟，白代群,等.从举证责任倒置看护理病历书写状况和对策.护士进修杂志,2003,（18）:511-513.

2 黄金，姜冬九.“医院管理年”督查三级医院护理方面存在的问题与对策.中华护理杂志,2006,41(9):830.

护理会诊记录 篇8

一、在护理工作中，如遇有特殊病例、危重抢救病例、疑难病例均应进行讨论、会诊，集思广益，提高护理质量，保障患者安全。

二、护理疑难病例讨论范围：包括病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展的手术、压疮高危或压疮患者、诊断不明确、护理效果不佳或有潜在安全隐患(如跌倒、坠床、走失、自杀等)的患者以及死亡病例等。

三、护士长（或带教老师）主持本科室护理查房或病例讨论，每月至少1次。需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织、协调。

四、护理部主任或副主任主持全院护理查房或病例讨论，每季度至少1次。

五、对疑难复杂病例，护士长应组织全科的护理人员进行讨论，由责任护士汇报病历，介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施等，并提出需讨论和解决的问题。参加人员根据患者病情，以整体护理程序为依据，对实施情况进行分析、评价、总结，针对问题，发表观点，提出改进措施。

六、需要多科室协作的疑难病例，应由科室护士长提出会诊、讨论申请，由护理部组织相关科室护士长或高年资护师（主管护师）到相应科室参与会诊讨论。讨论时，由主管科室的责任护士介绍病情及护理过程，提出需要讨论和协助解决的难题，与会诊者查看患者、分析病历，提出解决问题的方法。

七、在护理疑难病例讨论过程中，可邀请主管医生参与讨论。

八、讨论情况经整理后，记录于护理记录单、护理病历讨论及护理会诊记录本中。

护理会诊制度

当重症患者发生非专科性疑难问题或开展新业务新技术时，会大大增加护理工作难度。通过护理会诊将解决患者护理问题，减少各类并发症，提高护理质量，保障患者安全。

一、对于本科室不能解决的护理问题，要及时申请会诊。

二、申请科室和会诊者简明扼要地填写《护理会诊单》，《护理会诊单》由申请科室留存1年。

三、护理会诊人员资质要求：

（一）具有主管护师以上职称。

（二）取得省级以上专科护士资格证书或接受省级以上医疗机构培训的专业或专科护士。

（三）本院专业学科带头人或专业技术小组成员

四、会诊形式及要求：

（一）科内护理会诊：凡遇到疑难、特殊病例、专科新业务新技术，科室护士长应及时组织科内全体护理人员进行科内的护理会诊。进行护理会诊时，责任护士要详细介绍病情，并及时准确实施会诊意见，科室护士长负责检查措施落实情况、目标达到情况及尚存在的问题等，给予必要的指导和帮助。

（二）科间护理会诊：科室有疑难病例或病情需要会诊讨论时，由申请科室提出并填写《护理会诊单》，上报护理部，护理部通知有关科室，应邀科室具有会诊资质的护士前往，一般会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达。

（三）全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科室会诊讨论时，本科室护士长上报护理部，由护理部确定护理会诊的时间，并通知有关科室和人员参加。会诊时，护士长主持，护理部领导参加，责任护士做病例报告和会诊记录。

（四）院外护理会诊：疑难病例或病情需要院外专家进行护理会诊时，科室护士长上报护理部，由护理部确定并联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时分管院长和护理部主任参加，护士长主持，责任护士作病例报告和会诊记录。

五、外院邀请我院护理专家会诊时，由护理部安排主管护师及以上职称的护理人员外出会诊，参与会诊人员应谦虚谨慎、认真协助邀请单位做好护理工作。

六、会诊时如遇意见分歧，应积极查阅资料，进行分析讨论，达成一致意见。

护理记录单 篇9

手术后转入患者：患者术毕返

ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。

手术后： 调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓励咳嗽

患者夜间

断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。

拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。

新入患者：患者以

为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入

套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相关检查，于

日在全麻下行、术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于

时离开监护室。

自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。

死亡小结：患者于

1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行

术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。

呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。

动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部

无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。

IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。

气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。

胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流

通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防

引流管脱落、扭曲及受压。医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎，患者未诉不适。

留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。

患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。

皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。

患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。

烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。患者呈镇静状。

各种微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入

米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

各种手术名称

PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术

MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术

心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术

体-肺动脉转流术 B-T术

肺动脉束窄术

护理会诊记录 篇10

【关键词】 神经内科 护理记录单 管理体会 缺陷与对策

【中图分类号】 R248.1 【文献标识码】 A 【文章编号】：1671-8801（2014）03-0156-01

护理记录单是护士对病人的临床反应情况做出的最开端、最基本的记录，这不仅可以反应一个医护人员自身的素养水平、其书写能力、应变能力、和临床的护理能力，更能反应其所在单位即其所属医院的整体医疗水平和员工素质，现在笔者会对300个抽样神经内科患者的护理记录单进行总结和管理，并谈出体会。

1 方法

随机抽取2013年1月份到12月份曾在我院神经内科住院的患者共300份，检查患者的体温单、护理记录单等相应记录，一般患者的护理记录单为198份，重症患者的护理记录单为102份，以此来检验管理。

2 主要问题

总体来讲，护士在填写护理记录单都能做到认真负责，对患者也有一个及时的检查和详细的记录，懂得照顾病人，及时与病人沟通，及时记录，及时反馈。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：

2.1 体温单：刚入院的患者，未能进行及时的提问测量，对体温幅度有一定变化的，未能进行跟踪测量；体温单上的血压，体重栏出现了空栏、漏记的现象，没有按照正常的护理要求按时测量；体温单上日期、住院天数等常识性、基本型的问题没有准确填写。

2.2 医嘱单：在医嘱单上，出现较多的是代替签名的现象，不如值班人员或其他班次的代签，都是不符合要求的；医嘱单有时间上要求的，未能按时送到或传达到，耽误时间很长，容易造成不应该出现的医疗问题，；在医嘱单上，也有可能出现忘记签名的问题。

2.3 护理记录单：这就谈到了最重要的护理记录单的问题，在护理记录单中常出现的问题有：

护理记录单并未能根据医嘱单、体温单的情况做相应的记录和反馈；

对于患者的病情并未能做出专业的考量，并未运用专业术语详细的记录病情，遵照医生的嘱托较多，在护理方面，自己本职方面描述的较少；

护理记录次数的频数不符合相关规定，没有达到省级要求标准，并没有根据患者的特殊情况的不同而增加记录次数；

记录不及时，有时会出现忘记录，和后期补充记录的行为，前后记录矛盾、没有进行客观观察、没有充分的依据；态度不认真，字迹潦草，标点符号运用不恰当；

未有职业注册的护理工作人员，实习生，在工作中并不能按照护士的指导进行护理和签名；

对于患者出院后的后期指导工作并没有做详细的记录和介绍，相应的后期保养的介绍做的并不是很完善。

3 影响因素

3.1 医护人员的责任心不够强，在法律方面的意识不够健全，自身素养不够，记录时出现了比较粗心的现象。

3.2 专科护士的自身基础知识太差，不能完全胜任工作，也可能医护人员的工作任务繁重，出现了记录不及时的情况。

3.3 护士的资历不同，工作经验存在不足，工作年份较少的护士没有足够的经验，存在着工作上的失误。

3.4 神经内科的护士的整体调控力度不够，不能有效的安排资源，对各环节的把关不够，存在着安排不利的情况。

4 应对方法

4.1 加强对护士的法律教育工作，提前做好资格培训，让他们有了充分的意识概念后再上岗，特别是刚刚参加工作的护士，要他们熟练的掌握临床方面的知识，加强实践，能做到举一反三，在品德上对患者有耐心，用谨慎小心的态度面对患者，确保在填写护理记录单的时候做到客观、及时。懂得从法律的方向思考问题，从而减少不必要的纠纷和医疗方面的失误。

4.2 加强基础文化的学习，提高书写的水平和质量，医院应该定期的举办讲座和病历讨论，丰富医护人员的专业素质和良好的书写能力，举办各种知识竞赛，鼓励医护人员深入的学习和相互之间的深入交流，增加在外深造的机会，综合性的全面提高医护人员的素質，改良工作中出现的问题。

4.3 通过记录的质量建立相应的奖惩制度，对记录过程认真，专业素质强，书写规范，专业术语运用准确，对患者耐心，记录时间精准，应变能力强的医护人员给予嘉奖，对工作时粗心大意，工作效率低，记录的不符合要求、不够认真的医护人员给予一定程度的处罚。使工作效率，工作能力直接与收入水平相挂钩，充分调动员工的积极性，使其乐于学习，乐于更努力的工作。

4.4 不要使用疲劳战术，灵活的安排医护人员的工作时间，保证他们工作时间精力充沛，身心愉悦，最完善的发掘他们的工作潜能，这也使得护士合理安排自己的作息，丰富其个人生活。

5 小结

通过对神经内科患者护理记录单的管理，体会到了护理记录单的重要性，护理记录单的记录直接影响着医生对患者病情的把握，有着至关重要的纽带作用，因此，我们需要保持这中的优点给予保持，克服其中的缺点，予以克服。只有通过对神经内科患者记录单的管理，才能让我们不断发现新的问题，找到克服问题的方法。零缺陷也是我们每个人努力的目标，所以我们必须在发现问题以后，给予快速的解决，强化医护人员对患者护理记录单的重视，做到每个人都重视，每个人都把重心转移到护理记录单，每个人都受到良好的学术教育，每个人都有过硬的专业素质，最终才有可能做到真正的零缺陷。

参考文献

[1]刘达玲，护理记录中存在的缺陷分析与对策，中国实用临床200612（5）：98-99.

临床护理记录存在的问题及对策 篇11

1 护理记录存在的问题

1.1 记录不及时, 欠准确, 病情描述不准确, 使用非医学术语或语法错误。

患者的病情变化没有及时记录, 当病情加重时再进行回忆性记录, 容易导致记录与事实有出入, 造成时间上、记录上的不相符。在抢救重危患者的时候, 常因繁忙或疏忽而未能及时记录, 而有“延误患者抢救和治疗的嫌疑”。《医疗事故处理条例》规定“因抢救患者未能及时书写病历的, 有关人员应在抢救结束后6h据实补记, 并加以说明。无论当时记录或补记, 必须据实记录。

1.2 液体出入量评估不准确, 存在少记、多记、漏记。

特别是对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量及食物含水量的计算不准确。

1.3 记录涂改多、漏记、字迹潦草。

护理记录书写要求文字工整, 字迹清晰, 书写过程中出现错字时应当用双横线划在错字上, 不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或者清除原来的字迹。

1.4 修改不规范

在重新转抄和补改时, 出现了1个人的笔迹完成不同班次的护理记录的情况, 即使内容再真实仍降低了真实性, 从而影响了可利用价值。

1.5 书写矛盾

个别护士缺乏责任心, 护理记录出现自相矛盾。如护理记录单写患者向某医师请假离院, 而体温单上却有体温、脉搏绘制。又如同一时间内体温单与护理记录单所记载的体温度数不相同。最为严重的是医护记录不一致, 主要表现在病情判断有差异, 症状体征不一致, 时间记录不相同等, 甚至有护理记录单上的出院时间、死亡时间与医生的记录时间不一致的情况。

1.6 特殊性检查没有护理宣教记录。

疾病健康教育内容不完整、不详细。有的仅用“入院宣教已完成”一句话概括, 没有具体内容。

1.7 患者请假离院无患者请假条

这样一旦患者出现其他情况, 空口无凭。家属拒绝某项治疗或护理操作的措施, 没有详细的记录, 没有家属的签字。

1.8 护理记录缺乏连续性和完整性

护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化, 采取相应的处理措施后, 无追踪记录效果;或对上一班提出的护理问题无跟踪观察。如“患者述上腹部疼痛, 遵医嘱给平痛新20mg肌内注射”, 无跟踪结果记录。

1.9 记录带有主观性的描述, 缺乏客观性

护理记录只做主观判断的描写, 没有具体的数据显示。如“生命体征平稳, 二便正常”。个别护士把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上, 如术后患者术后记录写有“手术顺利, 麻醉满意, 安返病房”。

1.10

未注册护士签名后无上级护士签名, 有代签现象。

1.11 项目填写不全, 无页码标记, 无诊断, 漏添病案号, 诊断明确时无更正。

如入院第一页诊断为“发热待查”, 诊断明确为“流行性出血热”后第二页诊断仍写“发热待查”。

1.12 法律意识淡薄。

法律观念淡薄, 自我保护意识差, 虚填观察结果, 从抄护理记录, 护理措施到过程不全[2]。

2 对策

2.1 增加法律知识学习, 提高自我保护意识

在当前, 不论是医学教育还是继续医学教育中, 法制教育还没引起足够的重视。医护人员还没有充分认识到由于护理记录的缺陷, 将使护士在医疗纠纷中承担本不该承担, 本可以避免的法律责任;还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 把对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持自由态度, 破坏了护理记录的法律凭据作用[3]。为增强法律意识, 医院、科室要组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》与《病历书写规范》等相关文件, 搜集典型案例进行讲解。

2.2 加强护理病历的质量监控

制订各项规章制度和护理工作标准, 做到每科一份, 并组织认真学习。成立由科室质控员、护士长、护理部三级质控组织, 开展定期和不定期的检查, 并对检查结果及时进行总结, 例会提出整改措施。病区护士长每天重点对危重患者、新入患者记录及出院病历质量严格把关, 发现问题及时反馈给护理人员, 马上修改, 保证护理病历记录质量。

2.3 加强对护士专业知识的培训, 提升护士业务素质

年轻护士缺乏护理记录的基本功, 使护理记录中有价值的部分得不到有效提取, 影响了对患者信息记录的准确性, 在发生纠纷时, 常使举证被动, 无效[4]。为规范护理记录, 朝阳市建平县医院鼓励护士参加各种学历的教育和继续教育, 科室及护理部定期组织业务学习, 使护士们的文学知识修养和专业业务素质得到全面提升。

2.4 合理配置人力资源, 减轻超负荷工作状态[5]

尽量减少单人单岗, 对于繁忙科室或时间可以安排副班, 随时听从调遣, 以免因过于繁忙造成护理记录书写的疏漏、不及时。

2.5 认真履行告知义务

履行告知义务是尊重患者的需要, 是护士进行自我保护的需要, 是和谐护患关系的需要[6], 是减少医疗纠纷的需要。

2.6 加强护理文件的管理

除法定的“三测单”、“护理记录单”随病历归档外, 把“长期医嘱执行单”、“输氧卡”、“健康教育执行单”也随病历归档, 为举证留下资料。

2.7 加强医护间的沟通以确保记录的一致性

医护记录应内容相符, 时间一致。朝阳市建平县医院要求医师必须在患者入院8h内完成首次记录;护理记录于入院8h内完成, 内容参照医师的首次记录;医护共同采集新患者的病史;杜绝回忆性书写;需回忆记录时, 参看对方记录, 力求一致, 责任护士每天参加医师查房, 以保证信息来源的一致性。护士之间各班次严格交接班, 护士的每一项记录均要看清上一班所写内容, 以求连贯、协调、完整。

2.8 护理人员也应当加强自身教育, 提高服务理念, 树立服务意识、质量意识、市场意识, 规范服务言行, 服务流程[7]。

以提高护理质量, 服务质量, 减少差错纠纷的发生。

摘要：护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录, 护士对其护理所进行护理观察活动的真实记录, 是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用, 在发生医疗纠纷时也是医方举证时十分重要的证据。

关键词：临床护理记录,存在问题,对策

参考文献

[1]刘晓燕.22例涉及护患纠纷争议案的分析[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (11A) :69-70.

[2]苏兰若.1028份护理记录中相关法律问题的分析与对策[J].中华护理杂志, 2004, 39 (9) :687.

[3]解颖, 沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志, 2003, 38 (5) :364.

[4]吴美福, 齐艳.护理部对落实《病历书写基本规范》的做法与体会[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (6A) :48.

[5]张凤清.护理安全的影响因素及对策[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (6A) :67.

[6]杨绍珍.护理人员履行告知义务的探讨[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (11A) :69-70.

护理查房记录模版 篇12

时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：

查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：

1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。

2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。

3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。

主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。

主持人：现在请责任护士介绍病人病情：

责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。床边查体：（病人的现在具体情况）

护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：

要求：

1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。

2、查房时现场查看病人。

3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。

4、护理人员发言时要注明职称。

5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。

业务学习要求：

1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。

2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。

护理不良事件记录 篇13

一、普外科：

2011年4月2日午间（周六）普外科新护士魏木子，在依诺与丹参酮二A 接瓶时发生了药物凝集反应，新护士魏木子起码的常识知识，继续想办法（更换输液器、加压）输注已起了化学变化的药物近一小时，下午李小蕾（老护士）上班后看到此情况，说病人“你还输啊？”----。处理一团糟---

教训与原因：

1、新护士知识匮乏。

2、管理者安全管理能力欠缺，平时工作中教育的不够。

3、缺乏起码的护理安全意识。

4、护理事故易发时段。

5、新护士、新护士长。

6、工作能力差的多---

二、儿内科：

2011年6月11—14日儿科相继发生输液发热事件五起，涉及到三名患儿，三种抗生素，达立欣两起，夫西地酸钠两起，头孢米诺一起。教训与原因：

1、医嘱反复下同种药物护士没有坚决拒绝，未坚持原则。

2、新护士长经验不足、认识程度有限。

3、原则性不强。

3、对输液中发热反应的处理缺乏常识性知识。

三、泌尿外科：

2011年6月 XX 日实习护士 XXX 错将 XX 误当成 XX给病人换上，静点进去3ML是发现及时取下，教训与原因：

1、实习带教未遵守放手不放严的原则。

2、起码的查对制度执行上存在极大地隐患。

3、输液巡视卡制度的执行流于形式。

3、新护士长。

4、事情发生在护理事故易发时段。

四、肿瘤外科：

2011年6月26日下午16:30（周日）一名实习护士独自给一名重危患者换液体时，两组液体同时拿的，只看了第一瓶、只查对了第一瓶，把两瓶液体分别给病人连接上了，结果第二瓶液体不是给病人的。一直输到液体完了病人家属发现了。换错的药事甘草酸甘，次病人也有此药。

教训与原因：

1、起码的护理查对制度没去执行。

2、凭想当然。

3、实习带教未遵守放手不放严的原则。

4、输液巡视卡制度的执行流于形式。

3、新护士长。

5、事情发生在护理事故易发时段。

6、护士长外出开会。

7、交接班制度执行流于形式，夜班护士未对病房正在输液的液体交接。

五、神经内科：

相近连续发生两起病人自行拔出尿管，造成尿道损伤的不良事件，均发生在夜间。

教训与原因：

1、夜间是护理是事故已发期。

2、防范措施未到位。

3、新护士长，4、新护士值班时。

六、感染科：2011年11月23日中午入住一52岁疑似出血热病人，责任护士接待、告知、输液，夜班护士接续两组液体，病人胃区不适遵医嘱肌注了胃复安，晚九点三十液体输液结束，拔针后护士一夜未在进入该病房，期间医护几次进病房时门、窗都锁、封着，医护都提示不要封窗、锁门。次晨四点二十分护士到病房采血叫门四次进屋后发现病人已死亡多时。教训与原因:1.责任护士安全告知签字不全，输液巡视卡签字不全，有一组液体未点完换下后未再给点。2.各项告知不详细，流于形式倾向严重。