护理疑难病例讨论记录

护理疑难病例讨论记录（通用10篇）

护理疑难病例讨论记录 篇1

利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录

科别：急诊科

病区：EICU

床号：E004

住院号： 姓名：

性别：

年龄：

诊断：

入院日期：

2016年6月2日

讨论日期：2016年6月8日 主持者：

记录者：

病例属性：疑难病例 参加讨论范围：本科讨论

讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。参加者：

病情摘要：任护士王若涵：

患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：

1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）

2、慢性阻塞性肺气肿

3、肺心病；

患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应

用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）

提出以下护理问题及措施：

一、焦虑

1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护

2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理

3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护

4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发

二、活动无耐力

1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心

2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止受凉感冒

3、合理氧疗

4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少时多餐，避免辛辣刺激

5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾化吸入，易于痰液咳出

三、气体交换受损

1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸

2、严密观察呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况，密切观察病人呼吸困难的程度，严密观察患者的生命体征

3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅

4、按医嘱给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸

5、有计划的安排各种治疗和操作时间，尽量保证病人充足的休息时间

发言记要： 1.讨论

叶林红护士长：插管期间患者一直应用力月西镇静，停镇静拔除插管后，患者烦躁严重，完全不配合医务人员，甚至听不进去其家属的劝导；治疗期间其PCO2一直高于正常值，CO2潴留现象没有彻底解决；患者住ICU期间可能患上ICU综合征，这就要求其责任护士在患者清醒后一定向其解释他身在何方，现在的情况，做好心理护理，避免其产生焦虑、不安、烦躁等情绪，并给其说明为什么其家属不能陪他，争取患者的理解；镇静患者在停镇静前是否可以用右米托米定过度一下，这样是否可以避免力月西的戒断症状的产生，希望在以后的工作中，大家多总结经验。下面请每一位护士发言。

刘娜：患者入科时持续胸腔闭式引流，要做好其护理，可采取以下护理措施：

1、保持密闭和无菌，并妥善固定。

2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平60—100cm处

3、保持引流通畅，注意水柱波动，正常时4—6cm4、预防感染

5、搬动患者时双重夹闭

6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录7、48小时肺复张，24小时引流量少，X胸片示肺复张即可拔管并注意是否有呼吸困难

梁爽：患者烦躁严重，要给患者做好适当的约束，防坠床，约束期间要数以观察约束部位皮肤情况；患者有腹胀，但胃肠减压引流很少，所以要注意患者的大便情况；患者抱怨自己好几天没喝水吃饭了，其实一直给予胃肠营养，在患者可以咽水的情况下我们是

否可以满足气管插管病人经口喂水，满足患者喝水感觉。

张志强：患者全身有水肿，一直应用利尿药，但患者一直喊渴，虽然从胃管给其注水，患者仍不满足，对于病人的这种情况，我认为一：我们试着经口喂水;二:向患者做好解释，劝其少饮水，争取其配合。在护理患者的过程中，要保持呼吸道通畅，适时吸痰，并做好湿化。

魏孝宇：患者在6、7、814、17号PH值偏低，而在11、12、13、14、15号PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水电解质平衡紊乱，患者用速尿期间要避免低K+，并注意差血气分析；患者用感染的情况，在应用有创通气时一定要注意无菌，各种有创操作必须严格无菌。

王福星：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱有关，在补液治疗的基础上，可以少喂，同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。

王若涵：对于这个病人我想提出信任问题，我感觉病人对我们极度的不信任，在烦躁过后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾，完全不听我们解释，不予配合。我们必须采取有效的措施，预防患者出现这种情况。护士长（补充）：这个问题提出的非常好，我们不能向病人轻易的许诺，比如说你明天就可以拔管了，你明天就可以转出去了、、、、、、然而明天他的病情根本不允许给他拔管，根本转不出去，他会认为你再骗他，产生抵触情绪，不合作；为了安慰患者下一班的责任护士可能会说同样的话，不信任在不知不觉中就产生了，对于这种清醒的病人，首先我们要和他进行有效的沟通，记录一下他的问题，然后和医生一起一一给他解决，解决不了的说明原因，我想这样效果会好很多。

赵静：像这种不合作的插管病人，为了防止坠床、脱管等意外，我们一定要给患者约束好，并时常观察患者约束部位的皮肤，并让患者明白这是为他好；患者痰培养示有大量的烟曲霉菌，所以要做好防护，保护自己，保护其他人，防止交叉感染。

总结：

叶林红护士长：通过此次学习我们要认识到我们护士应加强临床实践观察，实行正确、有效的护理措施，对减少病人的痛苦、提高病人的生活质量、避免呼吸道并发症的发生具有重要作用。

护理疑难病例讨论记录 篇2

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择截至2015年2月已在我科进修半年以上,并参加过5次以上疑难病例讨论的进修医生35名进行问卷调查。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

我科疑难病例讨论定期进行,每2周进行1次,由科室主任带领,教学秘书组织,全科各级医生包括进修生、研究生、规培生、护理人员参加。所讨论的病例由各亚专科轮流提供,主要包括在院或近期出院的疑难复杂病例、重大抢救病例、应用新技术新业务的病例、提出新的诊疗思维的病例等。围绕病例的诊断、治疗、可借鉴的经验、可吸取的教训、相关文献和背景知识等内容,由患者的经管、主管、主诊医生逐级汇报和分析,科室全体医生进行讨论。疑难病例讨论核心是“以病例为中心”,紧紧围绕临床问题,讨论诊断和治疗要点。

1.2.2 调查方法

为评估进修医生对疑难病例讨论教学模式的认可程度,笔者对在我科进修半年以上、参加多次病例讨论的医生进行了评估问卷调查。调查以问卷形式展开,调查问卷在参考相关研究基础上[1]由研究者自行设计,包括“教学效果”、“学习积极性”、“存在的问题”、“需要改进之处”4个方面。其中,前3个方面共包括15个问题,每个问题后面设有5个选项,分别为“完全认同”、“基本认同”、“不清楚”、“基本不认同”、“完全不认同”,第4个方面“需要改进之处”为开放式问卷,由被调查者自由填写。研究者解释和说明研究目的和填写方法后发放问卷,被调查者以不记名方式独立填写,当场收回。共发放35份问卷,35份收回,有效回收率为100%。

2 结果

关于疑难病例讨论在进修医生教学中的效果,全部进修医生选择了“完全认同”和“基本认同”,给予了肯定评价。对这种教学形式的总体认可,100%的被调查者认同(其中,完全认同为82.9%,基本认同为17.1%);91.4%完全认同和8.6%基本认同能提高疑难疾病的诊治水平及临床思维和分析判断能力;85.7%完全认同和14.3%基本认同能留下深刻印象以及有利于今后的工作。该教学方法对学习积极性的调动有正面作用,85.7%被调查者完全认同和14.3%基本认同乐于参加该教学活动,并能够调动对本专业的学习兴趣;80.0%完全认同和20.0%基本认同能够调动查阅文献的积极性;88.6%完全认同和11.4%基本认同能启迪深入思考;85.7%完全认同和8.6%基本认同今后应增加教学次数。见表1。

对于存在的问题,最受关注的是气氛不够活跃,进修生的参与度不高,45.7%的被调查者基本认同这一点,反映出这是一个影响教学效果的主要问题;其次,有28.6%的人基本认同对难点知识难以深入理解;17.1%的人基本认同难以获得系统性和完整性的知识;另外还有11.4%的人基本认同耗时多,时间精力不够。对于开放式填写的“需要改进”之处,有被调查者提出讨论中有更多机会让进修医生发表看法,调动学习积极性,这与前面的调查一致。见表1。

3 讨论

耳鼻咽喉头颈外科学科范畴包括耳、鼻、咽、喉、头颈几个具有重要生理功能的器官和部位,涵盖的疾病种类和病理类型复杂繁多,学习特点具有三难:解剖难理解、暴露难清晰、手术难掌握。近几十年来,耳鼻咽喉学科头颈外科迅速发展,学科范围和深度不断扩大和加深,新知识、新技术层出不穷。因此,优秀的耳鼻咽喉头颈外科医师不仅需要经过多年的培养和临床实践的磨练,还要不断补充新知识,适应学科的发展。有学者认为,耳鼻喉科专业的医师要积极地参与继续医学教育,并树立终身学习的观念。耳鼻喉科的教学也要适应学科的变化和发展[2]。医生的终身教育受到世界各国的重视,国际医学教育界广泛接受了“持续医学教育”(Continuing Medical Education,CME)概念,这个概念主要包括三个阶段:一是医学院校教育阶段,指医学生在医学院校学习基本理论、基本知识和基本技能,属于基础性教育;二是毕业后医学教育阶段,指医学生在掌握基本临床实践技能、理论的基础上接受的正规的专业化培养,为独立从事某一专业的工作打基础的过程,可分为住院医师培训和研究生教育两类;三是继续医学教育阶段,指在完成上述阶段后,为了自身进步需求及工作需要不断积累自己领域的新技术和新知识的过程[3]。前两个阶段由医学院和医疗主管部门组织完成,第三个阶段依赖医师的主动性和对发展的需求。进修学习属于第三个阶段,是有一定工作经验,具有独立从事某一专科工作能力的中青年医生,在临床水平更高的上级医院经过数个月到一年的学习和实工作,达到提高专业技术水平、临床实践能力以及进行知识更新的目的。医师经过进修后,回到原单位工作,在客观上加速了新知识、新技术的普及和流动,通过其辐射带动作用,促进一个地区或一个单位医疗水平的提高。随着我国医学教育的发展,进修医生的年龄、学历构成、进修目的等与过去相比发生了改变。调查表明,近年的进修医生具有年纪较轻、基础学历较高、学习目的明确、对技能学习的需求高、学员个性突出等特点[4]。因此,对进修生教育及管理工作应随之进行调整。

进修医生的教学工作一直是我科教学工作的重要组成部分,科室非常重视,为提高教学效果,综合采取多种培养措施,包括以下几个方面:①解放军总医院建立了进修生导师制度,进修生导师由高年资主治医生以上的本院医师,经过选拔和考评通过方可担任,每名进修医生学习期间,有固定的导师。进修医生导师制度解决了以往教学中带教老师不固定、教与学的关系松散、进修生学习中的问题得不到解决的弊病。②除进修医生导师外,科室教学秘书负责全科进修医生在各亚专科的轮转安排,每名进修医生在各亚专科都有学习的时间。③进修医生作为经管医生参与一线临床工作,不仅全程参与和切身体会医院对于日常医疗活动的管理,而且在此过程中,潜移默化养成规范严谨的医疗习惯。④进修医生作为助手参与手术。目前我科拥有3D电视显微镜、电视喉内镜、电视鼻内镜等现代设备,完全实现了耳、鼻、咽喉手术过程的可视化,清晰可见的手术过程结合术者的讲解,提高了进修医生对于手术的理解和手术技能。⑤每周全院安排一次通科理论知识培训,对进修医生有一定的学时要求,并且科室每周安排一次专科理论讲座,由副高以上职称的医师授课,这些授课较为系统地提高了进修生的理论知识。⑥科室每年举办十余种继续医学教育学习班和承办学术会议,正在学习的进修医生均可免费参加,可以较为全面的了解本专业新进展。⑦每一届进修医生毕业前,优先参加颞骨解剖学习班。我科主办颞骨解剖学习班已经二十余年,有成熟的教学经验。颞骨解剖培训教学为耳科手术打下扎实的基础,对耳外科和颅底神经外科的发展推动作用已经得到业内同道的共识[5]。总之,通过以上的综合措施,我科进修医生教学水平保持全国领先,每年为国家培养大批专科人才,很多医生在后续发展中成为当地的学科带头人。

尽管有上述措施,我科对于进修医生的教学仍在不断探索和加强。有文献报道,学习内容是进修学员关注的主要方面[6]。对380名进修医生的调查表明,学习内容以专业知识和技能为主,调查中多数医师建议要多组织学习专业理论、操作技能、病例讨论、应用知识等方面的内容[7]。调查表明,学习内容的实用性和对今后工作的指导性很受进修医生的关注。一直以来,我科的进修医生教学包括了上述内容。从2009年开始,又增加了病例讨论这项教学内容。这项教学是基于以问题为中心(problem based learning,PLB)的教学思想。PBL教学法是是国际医学界广泛推崇的教学方法,其特点是以临床病例为基础,有针对性地学习;以学生为中心,培养学生学习知识和解决问题的能力[8]。该教学方法在我国医学教育各个学科中受到广泛重视和采用,如麻醉科通过病例分析教学,提高了学生的学习兴趣和参与意识,巩固了所学知识并提高分析问题及解决问题的能力,教师的主导地位和学生的主体地位得到发挥。学生把理论与实际联系起来,使所学的知识有一个质的飞跃,避免了理论与实际脱离,为以后的学习及工作打下良好的基础[9]。消化科也通过PBL教学方法提高了教学效果[10]。具体在在耳鼻喉科的教学上,许多医学院校的本科生教学以及临床实习教学,即医学教育的第一阶段,都采用了这种教学思想,在实践中证明这种方法行之有效[11,12,13]。

我科承担了大量疑难危重病例的诊治工作,这些种类丰富的疑难病例是临床教学的宝贵教材和重要内容。我科定期将疑难病例收集起来,集合全科的经验和智慧进行分析,使得进修医生在短期内接触的疾病种类甚至超过自己本单位工作数年的积累。讨论中,首先由经管医生按照主诉、现病史、体格检查、辅助检查的顺序汇报病例,其他医生边听边思考判断。病例汇报后围绕诊断、治疗要点、注意事项提出问题,主管医生详解影像资料,主诊医生提出治疗方案,由大家进行补充和讨论。讨论之中进行文献回顾和背景知识介绍。通过这一流程,使包括进修医生在内的全科各级医生,在对具体病例的分析中对疾病有直接的认识,留下深刻记忆,从而较为全面地认识、了解这种疾病。有研究表明,学习兴趣的提高有赖于教学方法的改进[13],从本文调查结果来看,多数进修医生都对这种疑难病例讨论形式表示认同,这种以病例为中心,辐射相关影像、病理等综合知识的学习方法能够提高注意力和学习兴趣。除此之外,疑难病例讨论对于防范医疗风险也具有现实意义。在当前医疗环境恶劣的大背景下,基层医院由于经验不足,在面对棘手的急危重症时,面临着比大医院更多的医疗风险,通过在疑难疾病讨论中积累的经验,使进修医生在今后的工作中,能够正确有效地处理这些病例。毫无疑问,了解更多医学知识、扩大知识范围也是防范医疗风险的重要方法[14,15,16,17,18]。

本调查也反映出疑难病例讨论的存在一些问题,最主要的是课堂活跃度不够,进修生参与度不高。进修医生因为学生的身份,或者担心自己发言不准确,而不敢或羞于发言。这一方面与我国谦虚内敛的社会文化心理有一定的关系,另一方面也说明课堂还没有形成一个自由开放的氛围。在今后的实践中,要淡化医生的级别,鼓励青年医生和进修医生勇于发言,使他们获得更多参与感,提高学习的积极性和主动性。调查中还反映出一些问题,如对于一些较为罕见和疑难的病例,由于相关知识储备不足,在短时间的讨论中不能全部理解和掌握。被调查者中,28.6%的人基本认同对难点知识难以理解,17.1%的人基本认同难以获得系统知识。这提示该问题需要重视和改进,今后安排病例讨论时,提前1～2 d由科室教学秘书向报告病例的亚专科收集将要讨论的内容,并告知全体参与者,使参与者在讨论前有时间查阅书籍和文献,增加知识储备,不仅能更好地理解病例,还可以提出更多建议,使讨论可以有的放矢,避免泛泛而谈。此外,由于临床工作繁忙,疑难病例讨论都在晚上业余时间进行,加以人员较多,空间较小,易出现疲劳,降低注意力。在今后的讨论中要提高效率,精简过程,言简意赅,缩短时间,而事先的告知和准备也有利于提高效率。

综上所述,疑难病例讨论教学法,以病例为切入点,以提高临床实践经验为目的,对于进修医生和各级医生扩大视野、提高临床水平有积极的作用,是一种值得提倡和坚持的好方法。

摘要：目的 了解进修医生对定期疑难病例讨论教学法的认可度和改进意见,为进一步在进修生教学中应用该方法提供参考。方法 在解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科的进修生教学中采用疑难病例讨论方法,对进修半年以上的35名医生进行问卷调查。结果 总体上,82.9%的被调查者完全认同,17.1%的被调查者基本认同这种教学法;91.4%的被调查者完全认同该种教学法能提高疑难疾病的诊治水平及临床思维和分析判断能力;85.7%的被调查者完全认同乐于参加该教学活动,并能够调动对本专业的学习兴趣。存在的主要问题是:课堂气氛不够活跃、对难点知识理解不够深入以及耗时多、时间精力不够。结论 疑难病例讨论教学法能提高进修医生疾病诊断治疗水平,提高学习效果,值得在进修医生临床教学中保持和开展。

护理疑难病例讨论 篇3

护理部主任：

危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：

患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。

护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：

1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险

2、低效型呼吸型态

3、营养失调 低于机体需要量

4、有深静脉导管感染的危险

5、有造瘘口感染的危险

6、有下肢静脉血栓形成的危险

护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：

1、应用气垫床预防。

2、勤翻身，每两小时一次。

3、大小便后及时清理，保持清洁。

4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。

6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。

护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：

1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。

2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。

3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。

4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。

5、合理使用抗菌药物。

6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：

为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？ 护士4：

1、保持深静脉置管固定，以免脱出。

2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。

3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。

4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。

护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？

护士5：

1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。

2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。

3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。

护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？ 护士6：

1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。

2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。

3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。

护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？

护士7：

1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。

2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。

4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。

护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施？。神经内科护士长：

1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。

2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。

3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。

4、吸氧，必要时加大氧流量。

5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。

6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。

泌尿外科护士长：

1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。

2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。

3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。胸心血管外科护士长：

长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出，容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。

腹式呼吸：

1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。

2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。

3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。

循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。

4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。ICU护士长：

1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用

0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。

2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气

管插管被过度插入或被拔出。

3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。

骨科护士长：

高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。（2）肘关节：屈曲 90°。（3）腕关节：背屈20°～30°。（4）髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～20°，外旋5°～10°。（5）膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。（6）踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。

1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。

2、踝关节的功能锻炼，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。

胸心血管外科护士长：

假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷；嘱 9

病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；嘱病人戒烟及避免被动吸烟。肿瘤科护士长：

1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。

2、置管处要定时换药，避免感染。

3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。

4、正确的冲封管，避免导管堵塞。

5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。护理部主任：

护理疑难病例讨论记录 篇4

时间：2013年5月13日 16：30

地点：护理站

主持人 ：陈英兰（护士长 主管护师）

主题：面神经炎病人疑难病例讨论

记录人：李玲

参加人员：主管护师：

护师：

内容记录：

护士长陈英兰：我们康复科从去年成立病房到现在还不到一年，许多常见疾病如面神经炎，采取中西医结合治疗，我们的护理知识及措施还不够。今天我们针对7床包理明进行病例讨论，讨论的主要目的是：提面神经炎病人的护理及相关知识。现在请责任护士李玲汇报病例。

责任护士汇报病史：

1.简要病史：

患者7床包理明，男，49岁，住院号：1308307，因“右眼闭合不全，口角左斜3天”于2013-05-05收我科。

入院诊断：

1、右侧面神经炎

2、颈椎病

3、脂肪肝，4、肝囊肿。

2.查体：T 36.8℃P 73次/分R 20次/分BP 119/74mmHg神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及杂音。腹部平坦，触之软，未及压痛、反跳痛。右侧前额皱纹消失，眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角歪向左侧，伸舌据中。颈椎活动度正常，椎旁肌肉紧张，压痛，双侧C2横突压痛，引颈试验(+)，压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双上肢臂丛牵拉试验（-），旋颈诱发试验（-），双上肢浅感觉、肌力正常，生理反射存在，病理反射阴性。

3.既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史

4.辅助检查：糖化血红蛋白6.52%，腹部彩超示：

1、脂肪肝，肝囊肿，2、肝胆胰肾未见异常。心电图示可疑心电图，窦性心律，左室高电压。

5、入院后治疗：治疗予以活血化瘀（血塞通），营养神经（腺苷钴胺），改善循环（星状神经节阻滞治疗），消炎(强的松），理疗（针灸、偏振光照射）。

6.目前情况：今天是住院第9天，患者未诉颈部疼痛，诉右侧面部肌肉能够轻微活动，右眼也能缓慢闭合，食物残渣少许停留在右侧齿颊部，查体：右额可见略浅皱纹，眼睑能闭合，右侧鼻唇沟略浅，示齿口角略歪向左侧，伸舌据中。颈椎活动度正常，椎旁无明显压痛。

护士长陈英兰：大家谈谈面神经炎的相关知识。

护士范建闽： 该病的病因与发病机制尚未完全阐明。由于骨性面神经管仅能容纳面神经通过，面神经一旦发生水肿，可导致面神经受压。风寒、病毒感染（如带状疱疹）和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。早期病理改变为神经水肿和脱髓鞘，严重者出现轴索变性。

本病可发生于任何年龄，男性略多。通常急性发病，于数小时或1~3日内达高峰。病初可有麻痹侧乳突区、耳内或下颌角后疼痛。主要表现为患侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂增宽，闭合不能或闭合不合。闭眼时眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称为Bell征。病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角偏向健侧，不能吹口哨，不能鼓腮等。面神经病变在中耳鼓室段者可出现讲话时回响过度和患侧舌前2/3味觉丧失，影响膝状神经节者，除上述表现外，还出现患侧乳头部疼痛、耳廓与外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜疱疹，称Hunt综合征。

护士长陈英兰：针对面神经炎这类疾病大家谈谈相关护理诊断及护理措施。

护士袁蕾：1.焦虑2.自我形象紊乱3.知识缺乏4.有晕针的危险5.潜在并发症：语言交流障碍，进食困难

护士苏娟：

1、一般护理急性期注意休息，避免风寒，特别是患侧茎乳孔周围加以保护，如出门穿风衣或系围巾等；饮食宜清淡，保证机体营养，严重者给予流质饮食；有味觉障碍的病人，应注意食物的冷热度，防止烫伤与冻伤口腔粘膜。

2、对症护理对不能闭眼者，应以眼罩加以保护，局部涂眼膏、滴眼药水，以防角膜感染；瘫痪侧食物残存时应漱口或行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染；尽早加强面肌的主动和被动运动，可教病人对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作，每日数次，每次5~15分钟，并辅以面部肌

肉按摩。

3、用药护理使用糖皮质激素治疗的病人，应注意药物的副作用，观察有无胃肠道出血、感染征象，并及时测量血压。

4、心理护理因病人口角歪斜，尤其是在说话时面神经抽搐加剧，造成心理负担加重，应鼓励病人表达自身的感受，给予正确指导。鼓励病人尽早治疗，告诉病人疾病的过程、治疗手段及预后，以增强病人的信心。5.健康宣教

护士长陈英兰：该病人在进行艾灸灸法，艾灸的护理应注意哪些？

护士罗筱月：艾灸是治疗周围性面瘫常用的一种有效方法，艾灸具有效果明显，简便易行，经济实用的优点。但操作起来有一定的危险性。容易烫伤病人脸部，所以在对病人施灸时要做到以下几点：①专心致志，耐心坚持。施灸时要注意思想集中，不能分散精力，以免艾条移动，不在穴位上；②体位在舒适、自然、穴位要准确，一般取患侧脸部的攒竹、丝竹空、阳白、四白、地仓、颊车、迎香、听宫、印堂、人中、水沟等穴，每个穴位灸5～7min；③施灸过程中要随时询问病人对温度的感受，以病人感觉舒适局部皮肤轻微红晕为度，对于皮肤感觉迟钝者和小儿，艾条距离穴位要稍远一些，做到既不烫伤皮肤，又能收到较好的效果，施灸完毕30min内，避免外出或迎风受寒加重病情。

护士长陈英兰：该病人应该做哪些健康教育

护士李玲：要注意不能疲劳过度，开空调以及坐汽车时切忌直接吹风，一旦出现症状要及时到医院诊治，同时保持情绪乐观。忌吃辛辣,刺激食物;如果发现面瘫，要及时到医院诊治，有的人一觉醒来发现自己口眼歪斜，迷信的会认为是被“鬼风”吹的，往往不好意思，讳疾忌医;有的病急乱投医，以上诸多因素容易耽误治疗。

护士袁蕾：指导病人：（1）多食：新鲜蔬菜，粗粮如豆类，黄豆制品，南瓜，玉米，洋葱，瘦肉，山楂，紫匣，海带，大枣，苦瓜，丝瓜，冬瓜，黄瓜，甜瓜，香蕉，桑棋。（2）忌：生冷油腻刺激性食物，不易消化，热性补药，热性食物，烟酒，羊肉、狗肉，动物肉，带鱼，辣椒。（3）每晚睡前用热水泡脚10-20分左右后足底按摩。（4）适当活动，加强身体锻炼，常听轻快音乐，心情平和。（5）减少光源刺激，如：电视、电脑，紫外线等。

护士苏娟：面神经炎的患者应注意功能性锻炼，如抬眉，双眼紧闭，鼓气，张大嘴，努嘴，示齿耸鼾，湿热毛巾热脖，每晚1-2次以上，勿用冷水洗脸，遇

风、雨寒冷时，注意头面部保暖。面部抽搐时，应双眼紧闭，嘴紧闭（痉挛患者禁食酸性食物）。

疑难病例讨论 篇5

病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。讨论主持人：李露 时间:2016/1/25 地点：生化专业组 讨论人员：李露 赵敏 黄东 李薇 问题：该患者出现这种情况的原因？

赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。

李微 ：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。

黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。

李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。

疑难病例大讨论简报 篇6

为了提高医院整体医疗水平，保障医疗安全，帮助临床医师尤其是年轻医师加强基础理论知识学习，不断完善诊断水平，本院于7月16日上午10点在一楼会议室举办了第一期疑难病例讨论活动。

讨论活动由

主持，各科室主任及年轻医师共65人参加了此次病例讨论活动。本次疑难病例有内四科提供，在讨论前

周，医务科已将要讨论的病历资料发至临床各科室，各临床科室事先已对病例进行了充分地讨论分析。内四科医师

以幻灯片的形式汇报病例并提出要讨论的内容。全院各科室代表针对病例先后发言，均从病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及进一步需做的辅助检查进行分析讨论。讨论内容丰富多彩，现场气氛热烈。各科发言完毕内三科荆祥军主任为大家讲解了病例的诊断和治疗，根据患者的临床表现及实验室检查结果显示，患者明确诊断为“干燥综合征”。除此之外，荆主任还对此病与其他疾病的鉴别诊断进行了详细的讲解，此病可单独存在亦可出现在其他自身免疫疾病中，属于疑难病例，具有讨论的价值。

参会医师尤其是年轻医师纷纷表示，通过此次病例讨论以及专家讲解，使他们加深了对“干燥综合征”诊断和治疗知识的认识，提高了大家对诊疗技术学习的积极性。最后

疑难病例讨论制度doc 篇7

一、科内疑难、危重病例（入院5天以上仍诊断不明或治疗确有困难的），应进行疑难、危重病例讨论。

二、讨论由科主任、医疗组组长或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员（包括本科进修、实习医师）均应参加。需要时可邀请有关科室医师参加。必要时请医务科或院领导参加。

三、主管医师在讨论前应做好各项准备，重点介绍病情及诊治经过，提出讨论目的。

四、讨论中应明确讨论目的，提出尽早解决诊治问题上有见识性的意见。

五、主持者应综合讨论情况，提出结论性意见。

六、讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论记录应完整及时地登记在记录本，并将讨论过程详细整理成纪要，归入病历内。

七、讨论记录者应及时签名，并交科主任签名。

死亡病例讨论

一、凡发生死亡病例均应科室讨论及填写死亡报告。

二、患者在住院期间死亡的，经治医师应当立即完成死亡记录、死亡通知书、同时填写死亡报告，将死亡记录、死亡通知书各一份交予患者家属。

三、死亡病例讨论一般病例于死亡后一周内完成，特殊病例及时讨论和上报。讨论会由科主任、医疗组组长或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全科医师参加（必要时请病区护士长或医院领导参加）。

四、经管医师应做好讨论前的各项准备，介绍诊治情况和死亡抢救经过，提出死亡的初步原因。

五、讨论力求明确诊断和死亡原因，提出可靠性依据，实事求是总结经验，吸取教训。

六、主持者应综合讨论情况，提出结论性意见，特别是死亡原因和吸取教训方面的内容。

七、讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论记录应及时完整地登记在记录本中，并将讨论摘要归入病历中（在死亡记录后），同时将讨论填入死亡报告单中，死亡报告单病历内和医务科各存一份。

八、讨论记录者应及时签名，并交科主任签名。

针灸科疑难病病例讨论 篇8

时间：2018.6.10

地点：医生办公室

参加人员：xxxxxxxxxxxxx 病例报告人：xxxxxxxx

病例简史：

xxxx，女，69岁，因“腰及双膝关节疼痛不适2年余，加重10余天”于2018年6月20日08时19分由门诊拟“腰腿痛”收住入院。入院检查：腰椎生理曲度存在，腰部功能活动轻度受限，L3/

4、4/

5、L5/S1棘间及两旁压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验右（-），左（-），加强试验右（-），屈颈试验（-），仰卧挺腹试验（+），4字征右（-），右膝关节周围压痛(+)，浮髌试验（±），双膝腱反射（++），双跟腱反射（++）。相关检查：2018.06.16阜阳市第四人民医院腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/

4、4/

5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。入院时中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀夹湿 西医诊断：

1、腰椎间盘突出症

2、双膝骨性关节炎

3、高血压2级（很高危）

4、慢性胃炎。治疗上予以中成药予以丹参注射液活血化瘀；予以电针、腰椎推拿、灸法、拔罐疗法、中药熏蒸等治疗，治疗一疗程后，患者症状改善不明显。

发言人：

xxx住院医师：患者为老年女性，2年前劳累后出现腰痛，同时伴有双膝关节疼痛不适，腰部转侧不利，俯仰受限，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限，休息后缓解，重体力劳动时疼痛加重，曾到当地诊所予对症治疗，症状未见明显缓解。病情时轻时重。腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/

4、4/

5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。故中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀夹湿 西医诊断：

1、腰椎间盘突出症。

xxxx主治医师：回顾患者病史，劳累后出现腰痛，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限。腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/

4、4/

5、腰5/骶1椎间盘突出。从中医角度分析腰部过度负重劳累，必伤腰部经络气血，致腰部经络气血受损，气行不通，血瘀阻滞，气血运行不畅，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，故腰疼如刺、痛有定处而拒按；入夜寒甚，血运更缓，瘀阻尤甚，而痛亦遂重。故证型考虑为气滞血瘀夹湿，治疗上仍以活血化瘀祛湿，通络止痛。

xxxxx副主任医师：综合患者病史、病程、治疗过程及临床表现，诊断并无异议。但根据患者体质、情绪、精神、睡眠情况都能影响目前疗效。故同意原方案治疗。

总结意见：

目前诊断考虑为：中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀夹湿 西医诊断：

1、腰椎间盘突出症

2、双膝骨性关节炎

3、高血压2级（很高危）

4、慢性胃炎。

处理：

1.维持原方案不变。

2.疏导患者焦虑情绪，并嘱咐患者注意防寒保暖、正确锻炼腰部等宣传教育。

护理疑难病例讨论记录 篇9

⒈每周星期二、五交班后，为科内疑难病例片讨论时间，可根据实际情况，有病例就讨论，无疑难病

例则不举行讨论。

⒉疑难病例片一般在科内讨论，若遇有特殊病例，需要

临床医师参加时，则邀请有关医师参加。

⒊每次疑难病例讨论时，必须事先由当日值夜班医师或／和特殊检查医师做好准备，负责有关材料加以整理，作好

发言准备。

⒋讨论前指定专人作好记录。

护理疑难病例讨论记录 篇10

时间：2016年7月19日17：00 地点：医生办公室 主持人 ：（主管护师）

主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论 记录人：

参加人员：主管护师：

护 师：

内容记录：

主持人 ：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。

责任护士 汇报病史： 1.简要病史：

患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。

入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病。

2.查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛NRS评分：8分。

3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。

4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆

囊结石，余未见明显异常。DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。

5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd），镇痛（洛芬待因片0.2 tid）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生汤加减。

6.目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍHｇ，脉搏80次∕分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。

主持人 ：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以采取哪些措施缓解患者的疼痛。

护士 ：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，以免影响疗效。

护士 ：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，可以采取：1.遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2.遵医嘱给予物理因子治疗；3.注意保暖，避免受凉；4.患者绝对卧床休息，睡硬板床；5.尊重并接

受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。不能以自己的体验来评判病人的感受。

护士 ：侧卧时要用枕头将病人背部顶住，保持体位稳定。仰卧时，膝下垫薄枕，使膝，髋微曲处于功能位，并坚持四肢的按摩和锻炼。

护士 ：患者中医辩证为肝肾亏虚证，根据中医辩证给予辩证施膳：饮食宜补肝肾为原则，可逐步增加血肉有情之物及滋补肝肾的食物，如动物肝、肾及核桃、枸杞等，可服用枸杞子羊肾粥、杜仲核桃猪腰汤等。

护士 ：情志方面：1.了解患者的情绪，使用言语开导法做好安慰工作，保持情绪平和、神气清净。2.用移情疗法，转移或改变患者的情绪和意志，舒畅气机、怡养心神，有益患者的身心健康。3.疼痛时出现情绪烦躁，使用安神静志法，要患者闭目静心，平静呼吸，以达到周身血流通舒畅。

护士 ：注意增加营养，重视蛋白质、维生素特别是维生素D和钙、磷的补充，改善膳食结构，多摄入富含钙质的食物，如可多食牛乳、骨头汤、豆制品、水果及新鲜蔬菜等。特别需注意纠正偏食、挑食、节食等不良习惯，做到营养搭配合理。

护士 ：骨质疏松症是一种常见的代谢性骨病，适量规律的运动、适当补充钙及维生素D营养（适当日晒）、饮食调节、良好的生活方式（保证充足的睡眠），是预防骨质疏松有效、安全、经济的措施。

主持人 ：患者入院20天了，治疗依从性很差，输液、肌肉注射、针灸理疗都不愿意做，我们需要从哪些方面来改善患者的依从性。

护士 ：患者的依从性特别差，住院后一直未解大便，指导患者多饮水，多食新鲜的蔬菜，患者都没有执行到位；行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次，指导患者穿尿不湿，但患者都不执行。跌倒后患者又要求停止了一切治疗，只卧床，对于这种依从性特别差的患者，护士多与病人及家属沟通，做好心理护理，循循善诱

护士 ：这类患者一定要做好心理护理：由于治疗时间长、收效慢、生活自理能力受到影响，因而有情绪低沉、悲观或烦躁、易激怒等负面心理。护士应与患者交朋友，应理解尊重他们，做到关心、耐心、细心，与他们建立良好的护患关系。认真倾听患者的感受，了解他们的心理活动和生活情况，对有心理问题的患者给以开导，帮助他们纠正心理失衡状态，鼓励他们参加社交活动，适当娱乐、听音乐、冥想，使情绪放松以减轻疼痛。这样不仅有利于消除患者的心理压力，减轻症状，提高疗效，促进康复，还有利于改善患者的生命质量。

护士 ：根据患者的文化层次，不同年龄、爱好、生活习惯等人群，做好针对性的心理疏导。帮助他们从生理、病理等角度了解骨质疏松症的预防，发病机制和康复等问题，有利于保持健康的心理状态，调动机体内在的抵抗力，积极配合治疗。

主持人 ：患者是跌倒坠床高危人群，家属在旁的情况下仍跌倒了，对于这一类患者，应该如何避免发生不良事件。

护士 ：该患者这次跌倒的主要原因是：病人年龄大，体重重，日常生活能力差，在协作患者移动时，一定要多人协作；病人及家属对该病人自身能力评估不足，对防跌倒的安全意识不足，之前病人解便时，护士与家人多人协作，跌倒这次，家属怕打扰护士未告知护士，未能与医务人员一起协助患者。

护士 ：护士安全意识不够强，缺乏安全教育意识，做好跌倒风险评估、Barthel指数评定。

护士 ：骨质疏松症的患者活动、起床一定要倍加小心，减少和避免受伤，以免引起骨折。注意患者安全，给予床档保护，防止跌倒坠床。经评估患者存在跌倒、坠床高危因素，应每个星期评估两次（如患者病情有变化应随时评估），根据评估结果而制定相应护理措施。

护士 ：对具有高危跌倒因素的病人及家属应反复进行宣教，做到有效宣教，要求患者穿成人尿不湿。下床时，家属与护士一起协作患者。高危病人，特别是对依从性差的病人应认真落实床旁交接班，加强巡视，增强护理人员安全意识。

护士 ：建立完整完全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对病人安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议中提出并提出整改措施；积极督促科室护士学习并正确使用跌倒风险评估单、Barthel指数评定。