疑难病例

疑难病例（精选5篇）

疑难病例 篇1

门诊是各大医院履行救死扶伤职责的重要阵地, 也是患者诊疗过程中的必经之路。随着医学科学的进步和发展, 对临床各专业学科技术水平的要求也日渐升高, 各临床专科的划分日趋细致[1]。加之部分患者病情较重或较为复杂单一专科往往处理困难[2]。因此, 科学管理门诊有助于适应医疗发展的需要。为了及时、准确、合理和有效的诊治门诊患者, 我院实施门诊疑难病例多学科联合会诊制度, 对涉及2个专科以上或3次门诊无法明确诊断的疾病及需要确立综合性诊疗方案的患者予以会诊, 收到良好效果。回顾性分析我院门诊120例疑难病例多学科会诊患者的临床资料, 总结会诊原因、转归及治疗效果等情况, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2010年1月-2012年12月120例门诊疑难病例多学科会诊患者的临床资料。其中男56例, 女64例, 年龄6个月至82岁, 平均 (38.7±3.8) 岁。

1.2 方法

所有患者或家属由专科接诊医师提出要求或导医台护士联系, 由会诊中心专人负责接待, 了解患者的病情, 包括发生、发展及诊治经过, 检查并分析病历资料, 联系会诊专家, 安排会诊时间, 记录会诊经过并协助会诊后处理, 存档备案。现回顾性研究120例门诊疑难病例的临床资料, 并统计分析患者的会诊原因、患者要求、会诊后转归、涉及专科及治疗效果等资料。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件对结果进行统计分析, 计量资料采用±s表示, 计数资料采用百分数表示, 比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 会诊原因

诊断不明确是会诊的最常见原因, 占60.0% (72/120) , 其次为诊断明确但效果不佳及涉及多个学科, 差异均具有统计学意义 (均P<0.05) , 见表1。

注:与其他会诊原因比较, *P<0.05

2.2 患者要求

大多数患者均要求制定诊疗方案和明确诊断, 极少数患者要求权威性结论, 见表2。

注:与其他患者要求比较, *P<0.05

2.3 会诊后转归

会诊后多数患者均在门诊或住院部治疗, 极少数患者转院治疗, 见表3。

注:与其他会诊后转归比较, *P<0.05

2.4 涉及专科

涉及2个专科病例59例 (49.2%) , 3个专科37例 (30.8%) , 3个以上专科24例 (20.0%) 。

2.5 治疗效果

会诊治疗后, 大多数患者痊愈或好转, 见表4。

注:与其他治疗效果比较, *P<0.05

3 讨论

医疗质量直接关系者患者的生命安危, 也是影响医院发展和兴衰的重要因素之一[3]。帮助患者解决急需问题是门诊医疗工作的重要职能之一[4]。一般来讲, 普通门诊只能够解决患者某一专科问题, 无法满足患者整体医疗需求。加强会诊管理是提高医疗质量的重要有效途径之一[5,6]。专家会诊优势强大, 专家业务能力强, 医疗技术力量雄厚, 专家业务能力强, 资源丰富, 能够提供优质综合性门诊诊疗服务。回顾性分析我院120例疑难病例多学科会诊的临床资料, 发现会诊具有强大的解决问题的能力。研究结果显示, 诊断不明确是会诊的最常见原因, 其次为诊断明确但效果不佳及涉及多个学科, 差异均具有统计学意义 (均P<0.05) 。提示会诊标准越来越趋于明确。大多数患者均要求制定诊疗方案和明确诊断, 极少数患者要求权威性结论。随着人们生活质量的提高, 人们对医疗水平的要求也随之升高, 要求明确诊断和诊疗方案。所有患者均涉及2个及以上专科, 且多数患者均在门诊或住院部治疗, 极少数患者转院治疗。提示一般诊断不明患者可能涉及多学科, 争取积极会诊。会诊治疗后, 大多数患者痊愈或好转。提示会诊治疗有助于加强学科间协作及提升医疗水平。

本院门诊部自实施会诊制度以来, 在疑难病例多学科会诊管理方面着重注意以下问题: (1) 明确会诊标准:坚持首诊负责制[7], 对于就诊3次均无法确诊或诊治涉及多个学科的患者, 征求患者同意后, 提交会诊申请, 组织相关专科专家会诊; (2) 做好会诊准备工作:我院门诊部设置专门的疑难病例会诊室, 配备了会诊需要的各种设备, 制定并完善会诊制度。申请会诊者提前整理好病历和做好必要的辅助检查, 为会诊做充分准备; (3) 规范会诊流程, 实施负责制:门诊办公室接到会诊申请以后, 在2 d内务必组织会诊, 邀请专科业务水平高及经验丰富的医师前来会诊, 并由门诊部主任或专职负责人主持。患者及家属介绍病情, 申请医师补充介绍检查及首诊情况, 提出会诊目的, 参与医师根据资料综合分析和集体讨论, 做出正确诊断, 制定合理治疗方案。会诊后归口医师向患者出具会诊意见书和诊治方案, 并对患者进行追踪观察, 依据病情及时调整治疗方案。 (4) 遵循心理-病理管理原则:随着生物-心理-社会现代医学模式的开展[8], 我院对会诊患者的心理辅导也十分重视, 要求会诊医师向患者详细解释病情, 交代相关事项, 并定期随访询问病情。

摘要：目的 探讨门诊疑难病例多学科会诊的原因、转归及治疗效果, 总结我院门诊疑难病例会诊现状。方法 回顾性分析我院2010年1月-2012年12月120例门诊疑难病例多学科会诊患者的临床资料, 总结会诊原因、患者要求、会诊后转归、涉及专科及治疗效果等情况。结果 诊断不明确是会诊的最常见原因, 占60.0% (72/120) , 其次为诊断明确但效果不佳29.2% (35/120) 及涉及多个学科10.8% (13/120) , 差异均具有统计学意义 (均P<0.05) ;50% (60/120) 患者要求制定诊疗方案, 48.3% (58/120) 患者要求明确诊断;会诊后96.7% (116/120) 患者均在门诊或住院部治疗;涉及2个专科病例59例 (49.2%) , 3个专科37例 (30.8%) , 3个以上专科24例 (20.0%) ;会诊治疗后, 94.2% (113/120) 患者痊愈或好转。结论 实行门诊疑难病例多学科会诊制度有助于达到及时、准确、有效和合理诊治目的, 加强学科间协作及提升医疗水平。

关键词：门诊,疑难病例,多学科,会诊

参考文献

[1]闻智, 蒋艳峰.门诊疑难病会诊流程再造[J].中华现代护理杂志, 2011, 17 (5) :583-584.

[2]曹红英, 刘力松.发挥综合医院优势畅通双向转诊绿色通道[J].中华现代护理杂志, 2012, 18 (34) :4182-4184.

[3]张建东, 王标, 吴渊文, 等.加强医院会诊管理提高医疗服务质量[J].解放军医院管理杂志, 2010, 17 (10) :967-968.

[4]李大江, 钟彦, 文强, 等.院内科间会诊管理的探索与实践[J].中国医院管理, 2010, 30 (10) :42-43.

[5]Laiq-Uz-Zaman Khan M, Jawaid M, Hafeez K.Patients&apos;receptiveness for Medical students during consultation in Out patient department of a teaching hospital in Karachi Pakistan[J].Pak J Med Sci, 2013, 29 (2) :454-457.

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[7]刘牧, 张海员.医疗核心制度落实存在问题及对策[J].中国卫生质量管理, 2012, 19 (1) :22-24.

[8]段宝山, 高润元, 黄彦梅, 等.综合医院开展临床心理学会诊的实践[J].中华医院管理杂志, 2012, 28 (2) :146-148.

疑难病例 篇2

病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。讨论主持人：李露 时间:2016/1/25 地点：生化专业组 讨论人员：李露 赵敏 黄东 李薇 问题：该患者出现这种情况的原因？

赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。

李微 ：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。

黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。

李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。

疑难病例 篇3

1 病例资料

患者, 男, 62岁, 主因咳嗽、盗汗4个月, 双侧胸腔积液20天入院。4个月前咳嗽、夜间盗汗, 1个月前劳累后心前区剧痛, 伴左肩酸麻, 胸闷, 带血丝痰, 外院以ECG拟诊心肌梗死, 治疗后缓解。1周后胸片示双侧胸腔积液, 20天前始予利福平、青、链霉素、先锋V等, 1周后突发高热39.9℃, 并因此于6天后停药 (计应用13天) , 2日后体温退至37.5~37.9℃, 胸透胸腔积液增多, 为进一步诊治而入院。体检:T36.6℃, P108次/分, R24次/分, Bp160/80mm Hg。主动体位, 神清、淡漠, 头、眉毛发稀, 腋、阴毛缺如。气管中位, 双下肺叩清, 呼吸音减弱, 湿性啰音可闻。腹部未见异常。下肢不肿。Hb 84-98g/L, BUN 0.49 mmol/L, Cr60 mmol/L, 球蛋白36 g/L, 血Ca 0.48 mmol/L (6.9mg%?) , P 0.14 mmol/L, 甲功3项低, OT (-) , 胸腔积液生化:渗出液。动脉血气:p H7.5, PCO220.1mm Hg, PO299.6mm Hg, HCO315.9M/L。肺核素灌注:未见明显缺损区。ECG:肢导低电压。

既往:16年前因垂体瘤 (病理:嫌色细胞瘤) 行手术;术后未行激素替代 (而工作、生活可自理) , 7年后予甲状腺素 (20mg/日) 、泼尼松 (5mg/日) 至今。无心血管病及结核病史。

抢救经过:加予消心痛、心痛定及西力欣, 次日T38.3℃, 出皮疹, 遂停后药, 1日后疹退, 低热、明显盗汗, 1周后予抗痨后高热发冷, T39℃, BP110/60mm Hg, 神清, 心肺体征同前, 物理降温后仍T 40.4℃, 神清, BP 118/60mm Hg, Hr 104次/分, 当晚“咳嗽”一声, 随即面色苍白, 呼吸、循环停止, 复苏无效死亡。死因:1.心源性猝死;2.双侧胸腔积液原因不明, 结核性胸膜炎可能性大, 肺梗死?3.冠心病, 心肌梗死?心力衰竭?4.术后垂体前叶功能低减危象?

病理所见:胸膜轻度粘连伴积液:左600ml, 右300ml。右肺中叶:肺段动脉内有一血栓栓子。双下肺及右肺上叶明显实变, 未见出血梗死灶。肺血管内可见多发性小血栓栓子, 部分肺组织肺泡萎陷、纤维化, 肺泡上皮增生;部分肺组织充血, 肺泡内充满蛋白性液。心脏:290g, 向两侧扩张, 心腔扩张明显而左心室尤著;左右室壁未见肥厚, 右心室近心尖处可见附壁血栓形成。镜下:心肌纤维呈不同程度变性, 左右室壁心肌有小灶状肌纤维变性, 部分区域有小的纤维疤痕, 部分心肌纤维萎缩, 部分心肌肥大;间质轻度水肿, 有散在淋巴细胞浸润, 部分心内膜纤维增厚。

病理诊断:扩张性心肌病, 右心室附壁血栓。肺多发性血栓栓塞, 部分肺萎缩、纤维化及肺水肿。

以上病历资料完全引自文献[1]或罗蔚慈主编《内科疑难病例会诊》 (江苏科技版, 2004) 第33例 (116-120页) 。

2 讨论

2.1 原发病、药物过敏:考虑肾上腺皮质相关免疫紊乱

本例心肌病理检及淋巴细胞, 自考虑扩张性心肌病。

该例从临终表现看, 属心因性死亡, 此系其已全心衰竭。临终前数小时在物理降温下, T仍40.4℃, 首先考虑下丘脑衰竭相关中枢性高热或/和临终超高热 (43℃及以上) , 高热控制可加用吩噻嗪类, 但注意后者与肾上腺素的升压翻转效应 (此后的临床复苏勿用后药) [1]。

须指出的是, 垂体相关肾上腺皮质减退, 对此后14年间的扩张性心肌炎的自身免疫疾病发生、演化起了重要作用:致Ts功能减退, Th相对亢进。这是原发病诊断的范畴;其药物过敏同样与此免疫紊乱相关密切。免疫因素在扩张性心肌病附壁血栓形成中的作用, 与风湿性心内膜炎类似。

2.2 关于病程终末阶段:临床及病理分析

该例多发性、反复性肺栓塞诊断并无疑问, 另一方面, 结合尸检资料与临终表现, 当以新发的左肺栓塞所致的右心负荷加大及一定的 (有限的) 缺氧, 而此际“咳嗽”诱发右房回心血量与左心输出、冠脉灌注量均剧下, 终致室扑-室颤或心停;而并非主因肺栓塞或右心急性衰竭死亡。死因属以反射性晕厥为诱因、以重度心源性晕厥为实质。在中度胸腔积液、陈旧的和新发的肺栓塞基础上, 咳嗽使中心静脉回心血量于瞬间进一步减少 (而肺动脉高压不一定十分显著) ;此例左心衰竭严重而肺水肿并非显著, 系回心血量下降 (舒张压60) 使然。甲状腺功能低下特别是低钙血症 (———甚至是终末病程的重要因素) 也可能参与了病程, 二者均使心源性休克的心率的加快不很显著。急性低血钙也是顽固性低血压的原因之一[2]。

该渗出性胸腔积液, 显然主要由于慢性、反复性的非梗死的肺 (动脉) 栓塞, 渗出液非粘液性水肿所致。同样不难推测, 左肺的陈旧性肺栓塞, 远较右肺严重, 现病史中的针对心肌梗死 (结合临床表现的“血丝痰”, 可能性最大的是, 肺栓塞之缺氧诱发的心绞痛) 的处理, 客观上起了一定的有利于血栓纤溶的作用。其相对的慢性、代偿性, 应是肺无梗死、出血的基础。

肺核素灌注阴性不能除外肺栓塞既往史。体、肺循环动脉栓塞可通过已动脉栓塞器官的静脉途径, 使其血流动力学进一步恶化, 其中当以心脏、肺 (及肠系膜动脉) 显著:一方面动脉栓塞后, 静脉血血管收缩因子的产生增多而回流缓、滞;而且可通过心脏收缩、肺通气 (及肠蠕动) , 使之回心 (包括通过门脉) 进而发生恶化原栓塞。对此, 文献罕有述及, 可能系这类重症一般病程较短;而上述情况即使发生亦不易诊断 (尸检除外) , 易归结为原发重症的一般性恶化或多器官序贯性衰竭。及时溶栓可改观预后。通过输液常用的手背静脉而间接 (外周静脉压) 测定中心静脉压[3], 在肺栓塞早期警示上有较高的敏感度 (但特异度低) 。

2.3 关于心源性休克:病理生理学初步探讨

该例充血性心肌病可能合并一定的贫血性心脏病, 这种贫血与甲减有关。呼碱而失代偿时, 因氧离Hb浓度可大致或完全正常而不表现为紫绀, 但由于在p H值增高时, 氧离曲线的偏离而使释放于组织细胞的氧气减少 (细胞内呼吸依然可呈障碍甚至很严重[4]) , 按照休克的组织细胞缺血缺氧的定义, 这种显著的碱中毒至少应属于广义的休克。该例血磷的同时降低提示, 较明显的低钙血症与甲状旁腺功能低下 (或慢性肾功能衰竭) [5]关系不大, 而更可能由失代偿的呼碱所致 (后者可使血浆中游离的钙离子锐减) 以致腹肌等骨骼肌搐溺。

心源性休克是心泵衰竭的晚段;事实上, 这种综合征在病理生理学上也许并非罕见, 可能几乎出现于每一个死亡患者 (包括失血性等低血容量休克) 临终前心率减慢的短时, 从而失去典型性, 相对较多地 (亦不一定甚典型) 出现于心梗。该征, 实质上是休克性心衰与心衰性 (以左心室为主) 休克:在静脉压上并非明显降低, 相反可以甚至多数可以升高[6]。当静脉压下降 (容量负荷接近于休克血压) 而心率无明显加快时, 此无代偿性心衰提示其泵衰已趋于心源性休克。此可能与血压急性下降晚期 (心脏停搏之前) 心率先短暂减慢, 具有相同的病理生理学本质, 是后者在时间维度的“放大”。事实上, 就该例而言, 已接近心源性休克;以相对较慢的心率与较小的容量负荷, 维持长达12余小时, 从而使心源性休克以很典型形式展现于甚长时程。

心源性休克预后之极其恶劣, 在很大程度上基于尖锐的治疗矛盾, 容量负荷 (静脉压) 稍高, 则使原极重心衰进一步恶化;而容量负荷偏低, 则使休克进一步加重———特别是舒张压的偏低使冠脉供血进一步减少而加重心泵衰竭, 因此临床一般以适度增加压力负荷 (对冠脉则以舒张) 、减少血管容量而相对地提高容量负荷, 一般以多巴胺、多巴酚丁胺联用以使然[7], 朱文玲教授以此二药使一例泵衰竭患者生存长达一周[8]。那么中心静脉压、血压、心率究竟维持在何等水平最为适当, 如何维持之, 均有待于循证的更系统的研究。按我们初步的体会, 可使用大剂量654-2 (但不适用于3岁以下者) 与适量β1受体拮抗剂, 前者强效舒张冠脉, 且有效消除自由基、防治再灌注损伤, 甚至可能逆转心血管病理改变[9]。据我们观察当增加到一定剂量后, 心率不再明显增快 (与血管紧张素转化酶抑制剂的降血压效应类似) , 此可能与冠脉供血充分改善后抑制了正性心率反射有关, 这个临界剂量就是最适与最高剂量。如部分剂量代以同类物东莨菪碱则兼有镇静效应, 可进一步降低心肌耗氧量。β1-R拮抗剂可使心率控制在90-70次/分 (增加心功代偿储备) 。以中药、消胀片 (二甲基硅油) 、氯化钾胃管灌入, 控制胃肠血管扩张, 以增加心、脑、肾灌流量及有效循环血量, 且防止MODS的病因———肠道菌群移位。有文献提出, 休克的病理生理学机制与M受体的激活有密切关系 (中国急救医学, 2002) 。我们在心源性休克临床的初步效果观察, 佐证了这一点;以参附注射液 (伴发热者则予参麦饮) 胃管注入有更好疗效, 但均有待于进一步研究证实。需指出的是, 大剂量654-2不适用于3岁以下的血脑屏障尚未发育完全者。

肺栓塞是个相对容易漏、误诊的疾病[11,12,13], 相关的电解质紊乱[14,15,16,17,18]亦值得关注!

关于此例心肌病, 除扩展性心肌病外, 有无其他考虑呢?

疑难病例讨论记录 篇4

讨论时间：2013.02.16 地点：儿科医办室

参加人员：副主任医师张XX；主治医师：姚XX；住院医师：XXX 讨论内容；儿科*床苟亚琼1.急性喘息性支气管肺炎 重症，2.营养不良Ⅲ度病案。汇报病历：住院医师王彩弟。

1.患者苟XXX，女，月，因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天，喘息、气促、精神反应差加重1天于*年*月*日*时入院。住院治疗*天。

2.现病史：患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣，精神及食欲差，病后口服“头孢氨苄，小儿止咳化痰颗粒”（具体药物剂量不详）等治疗2天，效果不佳，今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重，嗜睡、精神反应差，哺乳减少来诊，发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷症状，以“急性喘息性支气管肺炎”收住本科。

3.既往史：无传染病接触史，无外伤手术史，无输血史，无过敏史。曾因早产儿32周，极低出生体重儿（其母患妊高症）在宝鸡市妇幼保健院住院治疗1月出院。生后50余天患肺炎再次在宝鸡市妇幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痉挛性咳嗽以支气管肺炎在宝鸡市妇幼保健院住院治疗5天好转出院。

4.体格检查：体温:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，体重:.5kg。发育差，营养极差，神志清楚，精神反应极差，面色苍白，表情自然，反应迟钝，哭声弱小，无脱水貌，无呼吸困难，无三凹征。皮肤颜色苍白，弹性差，无皮疹、紫斑及黄染。浅表淋巴结未扪及。头颅外观无畸形，前囟未闭，大小:2cm×cm，张力不高，头发稀疏、黄，双上眼睑无下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物；无乳突红肿。唇无发绀，唇周无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，双侧呼吸动度一致，节律规则，无吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及病理性杂音，腹部外观平坦，脐无渗液，未见肠型及蠕动波。腹部柔软，腹壁下脂肪厚.3cm，无压痛、反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下cm，剑突下cm，脾脏肋下未扪及。肠鸣音正常，无气过水声、金属声。脊柱无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿，无双下肢水肿。肢端暖，甲床红润。肛门无畸形，泌尿外生殖器无畸形。神经系统:腹壁反射正常，膝反射正常，双侧巴氏征阴性。布氏征阴性，双侧克氏征阴性。

5.辅助检查：血常规示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原体（-）。尿粪常规未见明显异常。胸部X线拍片示：支气管肺炎。

初步诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症2.营养不良Ⅲ度。入院后治疗原则***效果及存在治疗疑难重点问题。

讨论目的；1；明确诊断；2；治疗原则、主要药物及注意事项。XXX住院医师；根据患儿病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查。喘息性支气管肺炎多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为临床特点。诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。治疗维持原方案，同意目前的治疗。

XXX住院医师：根据患儿出生史及病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查，诊断：1.急性喘息性支气管肺炎 重症 2.营养不良Ⅲ度诊断成立。XX住院医师：根据患儿间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促。诊断成立。治疗维持原方案，同意上述治疗。喘息性支气管肺炎应与支气管哮喘鉴别。支气管哮喘：多见于年长儿，呈反复发作，突然出现喘息、呼吸困难，喘息发作可 与感染无关，也可由感染诱发，双肺可闻及喘鸣音，多无湿性啰音，应用支气管扩张剂可使喘息迅速缓解。

XXX主治医师：根据病史及体查、结合辅助检查诊断无异议。观察病情变化。喘息性支气管肺炎应与原发性肺结核鉴别。原发性肺结核：常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素实验和胸部X线改变予以鉴别。治疗维持原方案，同意上述治疗。

XXX副主任医师：以上诸位医师均已阐明，根据患儿病史及表现，诊断成立，治疗全面，氨茶碱、酚妥拉明、硫酸镁平喘，低流量吸氧。对喘息性支气管肺炎，早产儿，低出生体重儿的诊断及治疗以后还需要进一步学习，积极完善低出生体重儿营养护理，治疗做到全面准确到位。

疑难病例 篇5

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择截至2015年2月已在我科进修半年以上,并参加过5次以上疑难病例讨论的进修医生35名进行问卷调查。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

我科疑难病例讨论定期进行,每2周进行1次,由科室主任带领,教学秘书组织,全科各级医生包括进修生、研究生、规培生、护理人员参加。所讨论的病例由各亚专科轮流提供,主要包括在院或近期出院的疑难复杂病例、重大抢救病例、应用新技术新业务的病例、提出新的诊疗思维的病例等。围绕病例的诊断、治疗、可借鉴的经验、可吸取的教训、相关文献和背景知识等内容,由患者的经管、主管、主诊医生逐级汇报和分析,科室全体医生进行讨论。疑难病例讨论核心是“以病例为中心”,紧紧围绕临床问题,讨论诊断和治疗要点。

1.2.2 调查方法

为评估进修医生对疑难病例讨论教学模式的认可程度,笔者对在我科进修半年以上、参加多次病例讨论的医生进行了评估问卷调查。调查以问卷形式展开,调查问卷在参考相关研究基础上[1]由研究者自行设计,包括“教学效果”、“学习积极性”、“存在的问题”、“需要改进之处”4个方面。其中,前3个方面共包括15个问题,每个问题后面设有5个选项,分别为“完全认同”、“基本认同”、“不清楚”、“基本不认同”、“完全不认同”,第4个方面“需要改进之处”为开放式问卷,由被调查者自由填写。研究者解释和说明研究目的和填写方法后发放问卷,被调查者以不记名方式独立填写,当场收回。共发放35份问卷,35份收回,有效回收率为100%。

2 结果

关于疑难病例讨论在进修医生教学中的效果,全部进修医生选择了“完全认同”和“基本认同”,给予了肯定评价。对这种教学形式的总体认可,100%的被调查者认同(其中,完全认同为82.9%,基本认同为17.1%);91.4%完全认同和8.6%基本认同能提高疑难疾病的诊治水平及临床思维和分析判断能力;85.7%完全认同和14.3%基本认同能留下深刻印象以及有利于今后的工作。该教学方法对学习积极性的调动有正面作用,85.7%被调查者完全认同和14.3%基本认同乐于参加该教学活动,并能够调动对本专业的学习兴趣;80.0%完全认同和20.0%基本认同能够调动查阅文献的积极性;88.6%完全认同和11.4%基本认同能启迪深入思考;85.7%完全认同和8.6%基本认同今后应增加教学次数。见表1。

对于存在的问题,最受关注的是气氛不够活跃,进修生的参与度不高,45.7%的被调查者基本认同这一点,反映出这是一个影响教学效果的主要问题;其次,有28.6%的人基本认同对难点知识难以深入理解;17.1%的人基本认同难以获得系统性和完整性的知识;另外还有11.4%的人基本认同耗时多,时间精力不够。对于开放式填写的“需要改进”之处,有被调查者提出讨论中有更多机会让进修医生发表看法,调动学习积极性,这与前面的调查一致。见表1。

3 讨论

耳鼻咽喉头颈外科学科范畴包括耳、鼻、咽、喉、头颈几个具有重要生理功能的器官和部位,涵盖的疾病种类和病理类型复杂繁多,学习特点具有三难:解剖难理解、暴露难清晰、手术难掌握。近几十年来,耳鼻咽喉学科头颈外科迅速发展,学科范围和深度不断扩大和加深,新知识、新技术层出不穷。因此,优秀的耳鼻咽喉头颈外科医师不仅需要经过多年的培养和临床实践的磨练,还要不断补充新知识,适应学科的发展。有学者认为,耳鼻喉科专业的医师要积极地参与继续医学教育,并树立终身学习的观念。耳鼻喉科的教学也要适应学科的变化和发展[2]。医生的终身教育受到世界各国的重视,国际医学教育界广泛接受了“持续医学教育”(Continuing Medical Education,CME)概念,这个概念主要包括三个阶段:一是医学院校教育阶段,指医学生在医学院校学习基本理论、基本知识和基本技能,属于基础性教育;二是毕业后医学教育阶段,指医学生在掌握基本临床实践技能、理论的基础上接受的正规的专业化培养,为独立从事某一专业的工作打基础的过程,可分为住院医师培训和研究生教育两类;三是继续医学教育阶段,指在完成上述阶段后,为了自身进步需求及工作需要不断积累自己领域的新技术和新知识的过程[3]。前两个阶段由医学院和医疗主管部门组织完成,第三个阶段依赖医师的主动性和对发展的需求。进修学习属于第三个阶段,是有一定工作经验,具有独立从事某一专科工作能力的中青年医生,在临床水平更高的上级医院经过数个月到一年的学习和实工作,达到提高专业技术水平、临床实践能力以及进行知识更新的目的。医师经过进修后,回到原单位工作,在客观上加速了新知识、新技术的普及和流动,通过其辐射带动作用,促进一个地区或一个单位医疗水平的提高。随着我国医学教育的发展,进修医生的年龄、学历构成、进修目的等与过去相比发生了改变。调查表明,近年的进修医生具有年纪较轻、基础学历较高、学习目的明确、对技能学习的需求高、学员个性突出等特点[4]。因此,对进修生教育及管理工作应随之进行调整。

进修医生的教学工作一直是我科教学工作的重要组成部分,科室非常重视,为提高教学效果,综合采取多种培养措施,包括以下几个方面:①解放军总医院建立了进修生导师制度,进修生导师由高年资主治医生以上的本院医师,经过选拔和考评通过方可担任,每名进修医生学习期间,有固定的导师。进修医生导师制度解决了以往教学中带教老师不固定、教与学的关系松散、进修生学习中的问题得不到解决的弊病。②除进修医生导师外,科室教学秘书负责全科进修医生在各亚专科的轮转安排,每名进修医生在各亚专科都有学习的时间。③进修医生作为经管医生参与一线临床工作,不仅全程参与和切身体会医院对于日常医疗活动的管理,而且在此过程中,潜移默化养成规范严谨的医疗习惯。④进修医生作为助手参与手术。目前我科拥有3D电视显微镜、电视喉内镜、电视鼻内镜等现代设备,完全实现了耳、鼻、咽喉手术过程的可视化,清晰可见的手术过程结合术者的讲解,提高了进修医生对于手术的理解和手术技能。⑤每周全院安排一次通科理论知识培训,对进修医生有一定的学时要求,并且科室每周安排一次专科理论讲座,由副高以上职称的医师授课,这些授课较为系统地提高了进修生的理论知识。⑥科室每年举办十余种继续医学教育学习班和承办学术会议,正在学习的进修医生均可免费参加,可以较为全面的了解本专业新进展。⑦每一届进修医生毕业前,优先参加颞骨解剖学习班。我科主办颞骨解剖学习班已经二十余年,有成熟的教学经验。颞骨解剖培训教学为耳科手术打下扎实的基础,对耳外科和颅底神经外科的发展推动作用已经得到业内同道的共识[5]。总之,通过以上的综合措施,我科进修医生教学水平保持全国领先,每年为国家培养大批专科人才,很多医生在后续发展中成为当地的学科带头人。

尽管有上述措施,我科对于进修医生的教学仍在不断探索和加强。有文献报道,学习内容是进修学员关注的主要方面[6]。对380名进修医生的调查表明,学习内容以专业知识和技能为主,调查中多数医师建议要多组织学习专业理论、操作技能、病例讨论、应用知识等方面的内容[7]。调查表明,学习内容的实用性和对今后工作的指导性很受进修医生的关注。一直以来,我科的进修医生教学包括了上述内容。从2009年开始,又增加了病例讨论这项教学内容。这项教学是基于以问题为中心(problem based learning,PLB)的教学思想。PBL教学法是是国际医学界广泛推崇的教学方法,其特点是以临床病例为基础,有针对性地学习;以学生为中心,培养学生学习知识和解决问题的能力[8]。该教学方法在我国医学教育各个学科中受到广泛重视和采用,如麻醉科通过病例分析教学,提高了学生的学习兴趣和参与意识,巩固了所学知识并提高分析问题及解决问题的能力,教师的主导地位和学生的主体地位得到发挥。学生把理论与实际联系起来,使所学的知识有一个质的飞跃,避免了理论与实际脱离,为以后的学习及工作打下良好的基础[9]。消化科也通过PBL教学方法提高了教学效果[10]。具体在在耳鼻喉科的教学上,许多医学院校的本科生教学以及临床实习教学,即医学教育的第一阶段,都采用了这种教学思想,在实践中证明这种方法行之有效[11,12,13]。

我科承担了大量疑难危重病例的诊治工作,这些种类丰富的疑难病例是临床教学的宝贵教材和重要内容。我科定期将疑难病例收集起来,集合全科的经验和智慧进行分析,使得进修医生在短期内接触的疾病种类甚至超过自己本单位工作数年的积累。讨论中,首先由经管医生按照主诉、现病史、体格检查、辅助检查的顺序汇报病例,其他医生边听边思考判断。病例汇报后围绕诊断、治疗要点、注意事项提出问题,主管医生详解影像资料,主诊医生提出治疗方案,由大家进行补充和讨论。讨论之中进行文献回顾和背景知识介绍。通过这一流程,使包括进修医生在内的全科各级医生,在对具体病例的分析中对疾病有直接的认识,留下深刻记忆,从而较为全面地认识、了解这种疾病。有研究表明,学习兴趣的提高有赖于教学方法的改进[13],从本文调查结果来看,多数进修医生都对这种疑难病例讨论形式表示认同,这种以病例为中心,辐射相关影像、病理等综合知识的学习方法能够提高注意力和学习兴趣。除此之外,疑难病例讨论对于防范医疗风险也具有现实意义。在当前医疗环境恶劣的大背景下,基层医院由于经验不足,在面对棘手的急危重症时,面临着比大医院更多的医疗风险,通过在疑难疾病讨论中积累的经验,使进修医生在今后的工作中,能够正确有效地处理这些病例。毫无疑问,了解更多医学知识、扩大知识范围也是防范医疗风险的重要方法[14,15,16,17,18]。

本调查也反映出疑难病例讨论的存在一些问题,最主要的是课堂活跃度不够,进修生参与度不高。进修医生因为学生的身份,或者担心自己发言不准确,而不敢或羞于发言。这一方面与我国谦虚内敛的社会文化心理有一定的关系,另一方面也说明课堂还没有形成一个自由开放的氛围。在今后的实践中,要淡化医生的级别,鼓励青年医生和进修医生勇于发言,使他们获得更多参与感,提高学习的积极性和主动性。调查中还反映出一些问题,如对于一些较为罕见和疑难的病例,由于相关知识储备不足,在短时间的讨论中不能全部理解和掌握。被调查者中,28.6%的人基本认同对难点知识难以理解,17.1%的人基本认同难以获得系统知识。这提示该问题需要重视和改进,今后安排病例讨论时,提前1～2 d由科室教学秘书向报告病例的亚专科收集将要讨论的内容,并告知全体参与者,使参与者在讨论前有时间查阅书籍和文献,增加知识储备,不仅能更好地理解病例,还可以提出更多建议,使讨论可以有的放矢,避免泛泛而谈。此外,由于临床工作繁忙,疑难病例讨论都在晚上业余时间进行,加以人员较多,空间较小,易出现疲劳,降低注意力。在今后的讨论中要提高效率,精简过程,言简意赅,缩短时间,而事先的告知和准备也有利于提高效率。

综上所述,疑难病例讨论教学法,以病例为切入点,以提高临床实践经验为目的,对于进修医生和各级医生扩大视野、提高临床水平有积极的作用,是一种值得提倡和坚持的好方法。

摘要：目的 了解进修医生对定期疑难病例讨论教学法的认可度和改进意见,为进一步在进修生教学中应用该方法提供参考。方法 在解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科的进修生教学中采用疑难病例讨论方法,对进修半年以上的35名医生进行问卷调查。结果 总体上,82.9%的被调查者完全认同,17.1%的被调查者基本认同这种教学法;91.4%的被调查者完全认同该种教学法能提高疑难疾病的诊治水平及临床思维和分析判断能力;85.7%的被调查者完全认同乐于参加该教学活动,并能够调动对本专业的学习兴趣。存在的主要问题是:课堂气氛不够活跃、对难点知识理解不够深入以及耗时多、时间精力不够。结论 疑难病例讨论教学法能提高进修医生疾病诊断治疗水平,提高学习效果,值得在进修医生临床教学中保持和开展。