30卷8期疑难病案（共7篇）
30卷8期疑难病案 篇1
1诊断
子宫肉瘤
2诊断依据
2.1病史 子宫肌瘤剥除术后4个月, 下腹坠痛3个月, 阴道流液1个月。抗炎治疗无效。后期出现下腹坠胀加重, 伴腰痛, 呈持续性疼痛;伴肛门坠胀不适, 粪便次数增多, 每日3~4次;伴尿频、阴道排液。
2.2 B超检查 术后3个月复查B超, 提示子宫内膜息肉, 盆腔积液。抗炎治疗1周彩超检查:子宫体积增大, 大小7.1 cm×6.0 cm×5.3 cm, 形态饱满, 宫腔中下段至宫颈内口处见5.2cm×3.7 cm×2.7 cm的偏高回声区, 其旁见1.6 cm×0.7 cm无回声区。彩超检测血流情况:该高回声区周边及内部可探及少量血流信号。超声检查结果提示肿物生长迅速, 血运丰富, 有恶性可能。
2.3妇科检查 外阴发育正常, 阴道通畅, 中等量液性分泌物, 子宫体积稍增大, 活动可, 触痛, 双侧附件区触痛, 左侧明显。符合子宫肉瘤的妇科检查特点。
2.4血清肿瘤标志物 糖抗原199 1950.40 U/ml, 癌抗原12571.2 U/ml, 鳞状上皮细胞癌相关抗原1.6 ng/ml, 人附睾蛋白479.4 pmol/ml。以上四项结果均高于正常, 提示患者恶性肿瘤的可能性大。
2.5手术情况 患者第1次手术为腹腔镜子宫肌瘤剥除术, 术后病理检查结果: (子宫) 平滑肌瘤, 富于细胞。子宫富于细胞型平滑肌瘤, 作为子宫肌瘤的特殊类型, 在组织病理学上与子宫肉瘤易于混淆, 因此不排除患者第1次手术, 即为子宫肉瘤, 误诊为子宫富于细胞型平滑肌瘤。
2.6子宫附件磁共振平扫 子宫下段占位性病变。结合患者以上病情特点, 综合分析患者诊断为子宫肉瘤。
3进一步处理
3.1做术前准备, 备血, 行筋膜外全子宫、双侧附件切除术。术中做快速冰冻病理检查, 决定是否扩大手术范围。如结果报子宫内膜间质肉瘤还需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样。
3.2化疗 晚期患者有可能提高疗效, 目前对子宫肉瘤化疗效果较好的药物有顺铂、多柔比星、异环鳞酰胺等, 常用联合方案。
3.3术后放疗 根据病理类型和期别, 术后放疗有可能提高疗效。
3.4孕激素治疗 对低度恶性的子宫内膜间质肉瘤含雌、孕激素受体, 孕激素治疗有一定效果。常用药物:醋酸甲羟孕酮200~400 mg/d, 已酸羟孕酮500 mg, 肌内注射每周2次。
彭存旭, 周烨, 陈晨晨, 石秀玲
(济宁医学院附属医院, 山东济宁272100)
1诊断
宫颈黏液性腺癌Ⅳ期
2诊治经过
此病例第1次入院因“子宫肌瘤”行“腹腔镜子宫肌瘤剥除术”, 根据术前检查、手术中所探查情况及术后病理检查可明确诊断为“子宫肌瘤”, 患者术后恢复良好出院。出院后1个月出现下腹坠痛不适, 3个月后出现阴道排液症状, 多次妇科检查宫颈外观正常, 因第1次入院时, 患者已行TCT及HPV检测, 结果均无异常, 行超声检查提示宫腔中下段至宫颈内口处偏高回声区, 一直以盆腔炎、宫颈炎对症治疗, 至第2次入院均未考虑宫颈癌的可能。
第2次入院后, 因肿瘤标志物明显升高, 盆腔MRI检查报告子宫下段占位性病变。当时首先考虑为卵巢上皮性癌或子宫内膜样癌。为排除子宫肌瘤肉瘤样变性可能, 再次请病理科复核第1次子宫肌瘤病理切片, 仍报告为 (子宫) 平滑肌瘤, 富于细胞, 无子宫平滑肌肉瘤可能。科室经病例讨论并未明确诊断, 但均认为有手术探查指征, 遂决定行剖腹探查术。
患者于2013年9月3日在全身麻醉加硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见:盆腔黏液性淡红色血性腹水约300 ml, 子宫体略大, 形态不规则, 前壁、后壁下段有直径约6 cm略突起肿物, 子宫前壁有不规则片状结节、质硬, 与膀胱局部粘连, 原子宫肌瘤切口愈合好。双侧卵巢输卵管外观无异常, 盆腔腹膜、直肠子宫陷凹、大网膜及肠系膜均见不规则、质硬结节, 大者直径约2 cm。子宫后壁有一约6 cm×5 cm×4 cm大小质硬结节, 略外突, 界不清。分别切除子宫前壁、网膜、肠系膜及挖除子宫后壁肿物部分组织送快速冰冻病理切片检查。快速病理检查结果回示:以上送检标本均为黏液性肿瘤, 具体情况待石蜡切片检查结果 (电话询问为倾向于交界性或恶性肿瘤) 。术中诊断:宫颈黏液性肿瘤。征得患者家属同意后决定行肿瘤根治性分期手术, 即:经腹次广泛子宫、双侧附件全切术+大网膜、阑尾切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉淋巴切除术+盆腔粘连松解术。术后病理检查回报:①宫颈管中分化黏液性腺癌伴微乳头状癌分化, 癌侵及宫颈管壁全层;②术中送检冰冻切片检查组织及另送大网膜组织均查见癌;③子宫腺肌病;④增生期子宫内膜, 左侧卵巢囊性滤泡, 右侧卵巢及输卵管表面查见癌, 阑尾未查见癌;⑤ (右盆腔) 淋巴结 (2/5) 、 (左盆腔) 淋巴结 (3/5) 及 (腹主动脉旁) 淋巴结 (2/3) 查见转移癌。患者于2013年9月16日出院。出院后1周到上级医院给予“TP方案”化疗1周期后出院。2013年10月22日因“肠梗阻”入当地医院住院治疗, 静脉营养保守治疗, 病情逐步恶化, 2013年12月8日病逝。
3鉴别诊断
本病可与宫颈鳞癌及子宫内膜癌相鉴别。宫颈鳞癌较多发生在宫颈表面, 特别是鳞-柱上皮交界处。主要临床症状是不规则阴道流血、阴道分泌物增多和疼痛。以活体组织检查诊断宫颈癌是最可靠的依据。子宫内膜癌是发生在子宫内膜的上皮性恶性肿瘤, 肿瘤组织多数形成类似子宫内膜腺上皮的腺癌结构。主要临床症状是阴道流血、异常的阴道排液, 宫腔积液或积脓。以分段诊刮取病理组织学检查为最常用的诊断方法。宫颈黏液性腺癌是一种产生黏液的宫颈内膜腺癌, 多发生在颈管内, 向四周生长形成桶状, 肿瘤细胞具有腺上皮细胞特征, 临床表现与宫颈鳞癌相似, 早期可无症状, 通过异常细胞学涂片发现, 有症状的患者主要为异常流血及白带增多。诊断必须根据阴道镜检查、宫颈活检、宫颈管搔刮、甚至宫颈锥切术方能明确诊断。
4总结
该患者虽然是在术后根据石蜡病理检查结果才明确诊断为宫颈黏液性腺癌, 但在术中根据探查情况及快速冰冻切片病理检查, 已经考虑为宫颈黏液性肿瘤。在快速冰冻病理检查未明确宫颈黏液腺癌诊断的情况下, 经与患者家属充分沟通后, 行肿瘤根治性手术。虽然手术比较彻底, 且术后给予TP方案化疗, 但因该病进展快, 对放化疗不敏感, 患者于术后3个月即病逝。总结经验教训如下。
4.1宫颈癌是全球女性中第2位的常见恶性肿瘤, 也是目前人类所有癌症中唯一病因明确的癌症, 人乳头瘤病毒 (HPV) 感染是其发病的直接诱因与必要条件。TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断, 随着TCT及HPV检测广泛应用, 使许多癌前病变和早期癌得到早期防治, 但这主要针对宫颈鳞癌的诊断。对于HPV感染阴性甚至液基细胞学均为阴性者, 却仍有患宫颈腺癌的可能。该患者正是由于第1次因子宫肌瘤住院, 常规行TCT及HPV分型检测均无异常, 术后多次妇科检查宫颈外观无异常而忽略了宫颈腺癌的诊断思路, 从而延误治疗。
4.2宫颈腺癌较鳞癌少见, 来源于被覆宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮, 常见病理类型有宫颈黏液性腺癌、子宫内膜样腺癌及透明细胞癌等。2013美国国立综合癌症网络 (NC-CN) 指南指出, 宫颈腺癌约占宫颈癌的20%, 过去30年发病率有明显上升趋势。由于病灶主要来自宫颈管并浸润宫颈管壁, 常缺乏典型的临床表现, 无症状或呈宫颈炎表现, 白带增多常具特征性, 呈水样或黏液样, 特别是宫颈黏液性腺癌, 患者常诉有大量黏液状白带, 少数略带脓性呈黄水状。TCT对宫颈腺癌的阳性率较低, 至于HPV检测, 只有少数宫颈腺癌可检测到HPV18型感染, 绝大部分患者HPV均为阴性。对TCT检查中发现的不典型腺细胞 (AGUS) 应引起重视。在临床工作中应重视宫颈腺癌的诊断, 对宫颈外观正常有阴道排液或下腹部坠痛病史者, 要高度警惕, 即使TCT及HPV检测结果均无异常, 也应行阴道镜检查+宫颈管搔刮术, 甚至进一步行宫颈锥切术来排除宫颈腺癌的诊断。通过该病例, 我们更深切体会到宫颈腺癌的发病隐匿性、进展快及预后差的特点, 在今后的工作中应多方面思考, 以免漏诊、误诊宫颈腺癌, 并能及早发现并处理。
30卷6期疑难病案 篇2
患者35岁, 因孕25+4周, 心累伴恶心、呕吐18天于2013年12月24日急诊入院。G4P1, 末次月经2013年6月28日, 预产期2014年4月4日。患者平素月经周期规律, 停经40+天自测尿妊娠试纸阳性, 孕早期无阴道流血、腹痛等不适, 有恶心、呕吐等早孕反应, 否认毒物放射线等接触史。自述孕4+月外院建卡定期产前检查, 孕4+月起自觉胎动至今, 无心慌、气紧等不适。入院前4+月产前检查发现Hb 65 g/L, 未治疗。入院前18天出现活动后心累、气促、乏力, 伴有恶心、呕吐, 未诊治。入院前6天外院查BP 175/105 mm Hg, Hb 77 g/L, 肌酐 (Cr) 909μmol/L, 在当地医院给予降压、纠正贫血等治疗, 疗效不佳, 故于12月24日急诊转入我院。患者既往诊断“高血压”3年, 未正规治疗, 自述血压波动于140~170/90~110 mm Hg。月经史:初潮14岁, 周期2~3天/30天, 24岁结婚, 25岁时因社会因素剖宫产1活婴, 健在。5+年前人工流产两次。入院时查体:T 36.6℃, P 77/min, R 20/min, BP 179/106 mm Hg。内科查体:贫血貌, 皮肤粘膜苍白, 双下肢凹陷性水肿, 皮肤抽血处可见散在瘀斑。双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐, 各瓣膜区未闻及明显杂音, 心界不大。腹部膨隆, 下腹正中可见陈旧手术瘢痕长约12 cm, 腹部无波动感及震水音, 肝脾触诊不满意, 双侧肾区无扣痛及压痛。专科检查:宫高24 cm, 腹围90 cm, 胎方位ROA, 胎心140/min。骨盆外测量:髂前上棘间径24 cm, 髂棘间径26 cm, 髂耻外径19 cm, 坐骨结节间径8.5 cm, 无宫缩, 肛查未查。入院时辅助检查:血常规RBC 8.5×109/L, Hb 72 g/L, PLT 42×109/L, 凝血功能:凝血酶原时间 (PT) 12.2秒, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) 53.5秒, 肝肾功能:谷丙转氨酶 (ALT) 79 U/L, 谷草转氨酶 (AST) 87 U/L, 白蛋白 (ALB) 24.8 g/L, 尿素 (BUN) 7.2 mmol/L, Cr 308μmol/L, 尿常规:蛋白 (++) , 尿糖 (-) , 隐血 (+) , 未见管型。心脏彩超检查提示:室间隔左室后壁增厚, 主动脉瓣轻度返流, 左室射血分数59%。肝胆胰脾超声未见明显异常。
请讨论该患者的诊断及进一步处理方案。
30卷11期疑难病案 篇3
因不明原因发热, 科室多次进行病例讨论, 分析: (1) 先兆流产诊断明确, 胎儿胎心正常, 生长发育符合孕周, 阴道流血量不多。但本次妊娠为IVF-ET术后, 有经宫腔操作, 不排除宫腔内感染可能性; (2) 患者有轻度的咽痛、咳嗽、肺部体征阴性, 结合血象特征, 是否存在呼吸道感染, 需要进行病原学检查; (3) 其他部位的感染可能, 如泌尿道感染、生殖道感染、急性或亚急性感染性心内膜炎、中枢系统感染等; (4) 非感染性因素导致的发热, 如系统性红斑狼疮 (SLE) 、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病, 白血病、淋巴瘤等血液系统疾病, 甚至恶性肿瘤等。
进一步完善辅助检查:白细胞计数及中性粒细胞无明显变化, CRP 40~50 mg/L, 血尿培养阴性, 血沉60 mm/h, 补体正常范围;免疫学指标抗核抗体 (ANA) 、抗可溶性抗原 (ENA) 抗体、抗双链DNA抗体 (anti-ds DNA) 均阴性;甲状腺功能、各型肝炎指标、梅毒指标、HIV检查均阴性;肿瘤标志物检查正常范围;超声检查肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管无异常, 心脏超声检查未见明显异常。建议胸片检查, 但家属拒绝。
29卷8期疑难病案 篇4
入院查体:T 36.4°C, HR 100/min, R 24/min, BP 140/94 mmHg, 意识清楚, 贫血貌, 皮肤巩膜无黄染, 心肺无异常, 腹软, 肝脾未及, 腹围85 cm, 宫高25 cm, 胎方位LSA, 宫口未开, 胎膜未破, 胎心140/min。血常规:血小板14×109/L, 血红蛋白55 g/L, 白细胞11.1×109/L。尿常规:尿蛋白5 g/L, 红细胞106.9/HP, 尿胆原、尿胆红素 (-) 。产科B超检查示:BPD 56 mm, FL 39 mm, 胎盘Ⅰ级, 下缘距宫颈口44 mm, 拟诊“重度子痫前期, HELLP综合征可能, 特发性血小板减少性紫癜?”。
在完善检查的同时予拉贝洛尔 100 mg 每8小时1次口服+止血酸2.0 g对症治疗, 继续泼尼松口服、奥美拉唑肠溶胶囊 (奥克) 护胃, 预约血小板和三洗红细胞。3月17日晚患者出现尿少, 尿色加深, 呼吸困难, 胸闷心慌, 腹部散在出血点, 皮肤巩膜黄染, 不规则宫缩, 遂予硫酸镁解痉并抑制宫缩, 紧急联系血库, 输注血小板2 U, 三洗红细胞800 ml。3月18日凌晨患者出现气促、张口呼吸, HR 110/min, R 44/min, BP 166/84 mmHg, SO2 (面罩吸氧) 0.85, 右肺底闻及湿啰音, 双侧腹股沟及下腹部瘀点、瘀斑增多, 膝反射 (+) , 尿量<25 ml/h, 停用硫酸镁, 予呋塞米静脉推注后好转。3月18日B超检查提示胎死宫内, 经科内讨论, 决定停用口服泼尼松, 改每日甲泼尼龙120 mg+丙种球蛋白20 g冲击及抗感染治疗。3月19日凌晨4点, 患者再次胸闷气促, 伴咳嗽、恶心, 体温升高至39.5℃, 心电监护示HR 86/min, R 40/min, BP 180/86 mmHg, SO2 0.84, 双下肢水肿, 查血小板79×109/L, 血红蛋白 53 g/L, 白细胞4.33×109/L, 中性粒细胞比率 0.802。尿常规:尿蛋白 0.5 g/L, 红细胞333/HP, 尿胆原、尿胆红素 (-) 。C反应蛋白 (CRP) 119.77 mg/L, 红细胞沉降率 (ESR) 140 mm/h, 肌酐 279.1 μmol/L, 尿素氮 26.5 mmol/L, 尿酸 363 μmol/L, 白蛋白 26.8 g/L, 丙氨转氨酶 42 U/L, 门冬氨酸转氨酶 255 U/L, 乳酸脱氢酶 4678 U/L, 总胆红素 24.7 μmol/L, 直接胆红素12.9 μmol/L。PT 10.3, APTT>400秒, FIB 2.64 g/L, AT-III 0.968, FDP 12 μg/ml, DD 0.87 μg/ml, 床边胸片检查:两肺多发渗出 (右侧较明显) , 右肺门模糊增大, 心影饱满。
请讨论诊断及进一步处理方案。
27卷8期疑难病案 篇5
入院查体:T 37℃, P 76/min, R 20/min, BP 100/60 mmHg, 神志清, 精神可, 痛苦面容, 车推入病房。鼻内插有胃肠减压管, 有黄绿色液体引出。心肺查体无异常, 腹膨隆, 下腹正中可见长约20 cm手术瘢痕, 腹肌紧张, 脐周压痛较明显, 无显著反跳痛, 肝脾肋下未及, 墨菲氏征阴性, 肝肾区无叩击痛, 移动性浊音可疑, 肠鸣音无亢进, 可闻及气过水声。辅助检查:门诊腹部平片示:①腹部肠管胀气, 并可见短小液平, 建议结合临床随诊复查。②右侧膈下少许不规则低密度影, 膈下少许游离气体不排除。实验室检查示, 血常规:WBC 9.86×109/L, N 0.90, Hb 81 g/L。
患者入院后行盆腔B超检查示:子宫5.4 cm×5.8 cm×4.6 cm, 肌层回声不均, 前壁厚1.3 cm, 后壁厚2.3 cm, 子宫内膜厚0.7 cm (双层) , 子宫周围多个大小不等无回声区, 最大约4.8 cm×3.6 cm, 右侧卵巢3.4 cm×1.6 cm, 旁可见4.8 cm×4.5 cm不均稍高回声包块。考虑:盆腔包裹性积液, 卵巢囊肿 (右侧) 。5小时后, 患者自诉腹痛、腹胀剧烈。难以忍受, 以上腹部为著。急诊请影像科会诊复阅患病以来影像片示:①空腔脏器穿孔并肠梗阻, 腹膜炎。②双侧少量胸腔积液。③左肾上部区域囊性病变, 建议B超检查或CT扫描。④下胸壁软组织结构左右欠对称, 建议行胸部CT检查。会诊后查体:一般情况较差, 腹胀, 腹式呼吸减弱, 全腹压痛以中上腹为著, 反跳痛 (+) , 肌紧张 (-) , 考虑:①腹膜炎可能;②肠梗阻;③膈下游离气体原因待查, 建议查全腹CT检查。遂急诊行全腹CT检查, CT检查回报示:①大量腹水、盆腔积液、腹膜炎;②肝周、脾周气泡影, 提示空腔脏器穿孔;③双侧输尿管上段及双肾积水;④双侧胸腔积液、双侧肺下叶扩张不全;⑤心影增大, 以左心增大为著。
25卷8期疑难病案 篇6
入院查体:T 36.8℃, P 80/min, R 20/min, BP 130/80 mmHg。发育正常, 心脏、双肺常规检查无异常, 腹部平软, 下腹正中可见一长约18 cm纵行瘢痕, 腹部无压痛、反跳痛, 脐下两横指可扪及一质硬包块。肝脾肋下未触及, 双下肢无浮肿。妇科检查:外阴已婚已产型, 阴毛女性分布;阴道通畅, 内见少量黄白色分泌物;阴道残端愈合好, 盆腔可扪及一直径约20 cm×18 cm×16 cm大小包块, 质硬, 无明显边界, 固定, 与左盆壁无明显间隙, 并向后压迫直肠, 无压痛。三合诊:进肛门6 cm, 直肠黏膜光滑, 指套无血污, 可及包块下缘。
辅助检查:血常规:WBC 6.39×109/L, 中性粒细胞0.77, Hb 93 g/L。肝、肾生化及凝血功能检查均正常。胸片检查提示主动脉硬化;心电图检查提示窦性心律、逆钟向转位。妇科B超检查提示:盆、腹腔实性占位;子宫及双侧卵巢缺如。双肾B超检查提示:左肾积水, 左输尿管扩张。肝、胆、脾、胰检查均正常。膀胱镜检提示:膀胱左侧被肿物压迫改变, 膀胱尿潴留。盆腔CT检查提示:盆腔内巨大肿块影, 大小为13.3 cm×12.0 cm×16.9 cm, 其内密度不均匀, 内见散在钙化, 与直肠膀胱分界清楚, 与膀胱左侧壁分界欠清楚, 增强见大片状不强化的坏死区。左侧输尿管明显受压, 其上段扩张, 左肾明显缩小, 肾盂扩张积水, 盆腔内及双侧腹股沟区多数淋巴结肿大。外院病理切片我院会诊提示: (盆腔) 肌肉组织慢性炎症轻度急性活动。就诊我院后建议取回10年前手术病理切片或病理腊块会诊, 但原病理切片及蜡块已丢失。初步考虑为:盆腔包块性质待查?全子宫双附件切除术后。
请分析病案, 讨论该患者的诊断和治疗, 尤其围手术期处理及术中注意事项。
参考文献
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30卷3期疑难病案讨论选登 篇7
1.1 残余卵巢综合征
患者为全子宫+右附件切除+左输卵管切除术后半年, 术后2个月发现盆腔占位性包块, 经抗感染治疗无效, 妇科检查于盆腔左侧扪及一9 cm囊性占位, 不活动, 无压痛, B超检查提示盆腔偏左分隔状囊性占位, 且囊液清亮, 故诊断。
1.2 左卵巢囊腺瘤 (黏液性可能性大)
患者子宫切除术后半年, 术中仅保留左卵巢, 入院后妇科检查于囊性占位前上方扪及一实性包块, B超检查提示左侧囊性占位旁见一大小约5.6 cm×5.6 cm×8 cm肿物, 边界清楚, 形态规则, 内部回声不均质, 故考虑本病可能性大。
1.3 左卵巢交界性肿瘤待排除
患者B超检查提示左侧囊性占位旁见一肿物, 边界清楚, 形态规则, 内部回声不均质, 血AFP、CA125、CA199均正常, CEA升高, 故考虑本病不能排除。
2 鉴别诊断
2.1 盆腔炎性包块
本病也可在术后出现, 表现为盆腔分隔状囊性占位, 边界不清, 不活动, 但本病常有发热、腹痛病史。妇科检查于盆腔扪及包块, 触痛或压痛, 经抗感染治疗包块会逐渐缩小, 血AFP、CA125、CA199、CEA一般正常。该患者术后无发热、腹痛病史, B超检查发现肿物后予抗感染治疗2周余囊肿未见缩小, 反而增大, 故可排除本病。
2.2 左卵巢子宫内膜样囊肿
本病多有痛经病史, 卵巢肿物随月经来潮增大, 经期后缩小, 血CA125常高于正常。该患者无痛经病史, 切宫术中未见子宫内膜异位病灶, 血CA125正常, 故可排除。
2.3 左卵巢恶性肿瘤
本病患者多有腹胀、排便习惯改变或体重减轻等, 甚至恶液质外观, 肿物多在短时间内迅速增大, 伴腹水, B超检查见肿物内可有高回声团块, 血CA125、CA199、CEA均可高于正常。该患者肿物增长缓慢, 除下腹坠胀感, 无其他不适表现, B超见肿物为不均质弱回声团, 血AFP、CA125、CA199均正常, 仅CEA升高, 故本病可能性小。
3 处理
3.1 完善血尿常规、生化全套、凝血功能、乙肝两对半、HIV、HCV、TPPA、血型血交叉、胸片、心电图等检查。
3.2复查血AFP、CA125、CA199、CEA, 并查CA153、粪OB试验、胃肠道钡透、经阴道彩超等检查, 建议行盆腔MRI检查。
3.3各项检查报告后, 如无手术禁忌症, 建议行剖腹探查术。卵巢肿物视术中快速冰冻切片结果酌情处理。
林丹
(南方医科大学第三附属医院, 广东广州510630)
1初步诊断
残留卵巢综合征;子宫全切术后
2诊断依据
患者因“子宫全切术后半年, 发现盆腔包块3+月”入院。半年前患者因“子宫肌瘤”在当地行经腹子宫全切术+右侧附件切除+左侧输卵管切除术 (保留左侧卵巢) , 术后2月复诊发现盆腔占位 (约3 cm×4 cm, 囊性) , 当地予抗感染治疗2+周, 囊肿逐渐增大, 并伴有下腹坠胀感, 之后予桂枝茯苓胶囊治疗3月, 仍未见包块缩小。妇科检查:三合诊:盆腔左侧扪及一囊性占位, 大小约9 cm, 不活动, 其前上方扪及一实性包块, 质中, 不活动, 无明显压痛。B超检查:盆腔偏左查见分隔状囊性占位, 约7.1 cm×5.6 cm×7.0 cm, 囊液清亮, 其旁查见约5.6 cm×5.6cm×8 cm不均质弱回声团, 边界清楚。根据患者以上症状及检查:子宫全切术后, 保留一侧卵巢, 术后产生伴下腹坠胀感的盆腔包块, B超未探及保留侧卵巢, 符合残留卵巢综合征诊断。
3鉴别诊断
3.1卵巢肿瘤
患者子宫全切术后, 保留一侧卵巢, 术后发现迅速增大的盆腔包块, 伴下腹坠胀感, 不能完全排除卵巢肿瘤可能, 但卵巢良性肿瘤多为圆形肿块, 囊性, 表面光滑, 活动, 与本病例不相符。若为卵巢恶性肿瘤, 肿块多为实性或囊实性, 表面凹凸不平, 活动差, 与本病例B超提示包块为囊性及弱回声团不相符, 且本病例各项肿瘤标志物检测均为正常, 不支持卵巢恶性肿瘤诊断, 可基本排除。
3.2 盆腔炎性包块
子宫切除后可能因组织损伤、缺血、粘连及增生机化等形成瘤样变化, 即包裹性囊肿。合并感染时, 炎症早期以渗出为主, 渗出液逐渐在粘连间隙形成囊肿。但盆腔炎性疾病多有明显的腹痛症状, 抗感染治疗后炎性包块应有所缩小。本病例患者虽血常规白细胞及中性粒细胞升高, 但无腹痛症状, 抗感染治疗后囊肿反而逐渐增大, 不支持盆腔炎性包块诊断。
3.3 盆腔结核
妇科检查常有盆腔粘连性块物, 包块形状不规则, 界限不清, 不活动, 一般病史较长, 发展缓慢, 多伴有低热, 乏力等全身症状, 本病例患者无上述症状, 不支持盆腔结核诊断, 可予进一步检查排除。
4 处理建议
4.1完善相关检查, 查肝肾功能、CRP、胸片、血沉、结合菌素实验, 行妇科彩超检查了解包块内部血流情况, 必要时行盆腔CT或MR检查, 进一步判断盆腔包块性质。
4.2 保守治疗, 包括药物治疗和B超介导穿刺治疗。
4.3 本病例已经中药保守治疗数月, 可考虑手术治疗。该患者44岁, 还较年轻, 可根据患者意愿, 行保留卵巢手术。
1诊疗经过
入院诊断:患者入院初步诊断为: (1) 盆腔包块:包裹性积液? (2) 子宫切除术后。
鉴别诊断: (1) 盆腔恶性肿瘤:该患者保留有一侧卵巢, 术后发生盆腔占位, 不活动, 生长较快, 有发生卵巢恶性肿瘤及其他来源恶性肿瘤可能性, 但查肿瘤标志物正常, 无明显体重减轻, 影像学检查无丰富血流信号。 (2) 盆腔子宫内膜异位囊肿:子宫内膜异位症多以痛经进行性加重、不孕等症为主, 术后病理检查确诊。该患者首次手术及术后病理检查未发现子宫内膜异位病灶, 既往无痛经史, B超检查等影像学检查未提示囊性占位内有强回声的光点。 (3) 盆腔脓肿:盆腔脓肿患者常常既往有手术、盆腔炎症病史, 盆腔囊性占位伴下腹疼痛。B超检查等发现盆腔囊性占位, 实验室检查示血白细胞及中性粒细胞增高。抗感染治疗有效, 无贫血、消瘦等恶病质等症状。该患者盆腔囊性占位, 但无明显下腹痛, 查体无明显压痛, 无血象升高、发热等感染征象。
处理:患者入院后在全身麻醉下行剖腹探查术, 术中见:盆腹腔粘连严重, 部分大网膜及肠管与腹前壁粘连, 封闭盆腔。分离粘连后见子宫缺如, 腹部正中近膀胱底有一约7 cm大小包块附着于腹前壁腹膜, 与周围组织粘连, 有包膜, 质中, 实性, 剖面可见黄白色漩涡状结构。左侧附件区包裹粘连, 丧失正常形态结构, 形成一约7 cm囊肿, 内为淡黄色清亮液体。术中冰冻病理检查:<腹膜肿块>平滑肌瘤性肿瘤, 部分细胞中度异型性;<左附件区囊肿壁>左卵巢黄体囊肿伴出血。术后石蜡切片病理检查:<腹膜>平滑肌瘤伴变性, 部分区富于细胞 (MFC:1~2个/40HPF) ;<左附件>黄体囊肿及囊性滤泡。
术后诊断: (1) 腹膜平滑肌瘤; (2) 左卵巢包裹性积液; (3) 盆腔粘连。
2分析
根据患者半年前因子宫肌瘤行子宫全切术病史, 现肌瘤为散在生长, 仅发现1枚位于腹前壁腹膜 (腹部正中近膀胱底处) , 考虑为子宫肌瘤术后腹膜寄生性肌瘤的可能性较大。但腹膜寄生性肌瘤多发生于腹腔镜下子宫肌瘤切除术的患者, 腹腔镜下子宫肌瘤切除和粉碎术为肌瘤复发的主要因素之一, 粉碎的子宫肌瘤标本未被全部取出, 残留的碎末种植于腹膜形成寄生肌瘤。本例患者为子宫肌瘤行经腹子宫全切术后, 无肌瘤粉碎等因素存在, 故而不排除腹膜播散性平滑肌瘤病 (Leiomyomatosis peritonealis disseminata, LPD) 的可能。既往文献报道指出, LPD是一种以腹膜表面多发性平滑肌瘤样结节为特征的罕见疾病, 呈灰白色、实性, 大小从直径0.1 cm到10.0 cm不等, 表面光滑, 边界清, 质硬, 切面呈实性编织状, 主要由梭形成熟平滑肌细胞组成, 细胞排列成栅状或漩涡状, 无细胞异型性及核分裂象。此外, 也有个案报道, 子宫肌瘤行子宫全切及输卵管、阑尾切除术后5年发生复发并伴肺部转移的情况, 推测子宫平滑肌瘤可发生“静脉转移”, 先在静脉内形成肿瘤结节, 而后转移至肺脏、脾脏、盆腔等部位, 也可在阴道残端复发生长。基础研究表明, LPD患者体内雌激素水平较高或机体对雌激素的敏感性增高。雌激素具有促使细胞分化、增殖的作用, 来源于体腔下全能间叶细胞在雌激素作用下分化为平滑肌细胞及蜕膜样细胞。已报道的LPD患者中基本上均保留了卵巢, 提示卵巢激素在LPD发生中的可能起到至关重要的作用。本例患者行子宫全切除术+右侧附件切除术+左侧输卵管切除术, 保留了左侧卵巢, 术后半年复发, 发现腹膜平滑肌瘤。