32卷1期疑难病案（精选7篇）
32卷1期疑难病案 篇1
患者,36 岁,因未避孕未孕7 年,发现盆腔包块1+年于2014 年4 月10 日到我院就诊。患者14 岁月经初潮,平素月经规则,周期25 天,经期5 ~ 6 天,月经量较多,轻度痛经。2007年结婚,G1P0。2012 年11 月诊断“子宫腺肌病、双附件区囊性占位: 双卵巢宫内膜异位囊肿? 宫颈CINⅡ”,因有生育要求,故行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术+ 宫颈环形电切术( LEEP) 治疗。男方精液基本正常。于2013 年2 ~ 5 月予亮丙瑞林3. 75 mg治疗3 周期,因卵巢囊肿再次复发,于2013 年5月行阴道B超引导下双侧卵巢囊肿穿刺抽吸术,术中见双侧卵巢囊肿均为分隔状,抽吸液体为黏稠巧克力样液体和半透明胶冻样黏稠液体,穿刺液送病理检查示: 未见肿瘤细胞。穿刺术后2 周,患者出现持续高热,伴右下腹压痛,B超检查提示“盆腔囊肿,囊液回声不均质”,因疑为“盆腔脓肿”于2013 年6月行抗感染治疗后,腹腔镜下行“右卵巢脓肿切开引流术+ 肠粘连松解术”。术后1 月再次出现双侧附件包块,2013 年7 月B检查超示: 子宫腺肌病; 右附件区查见分隔状囊性占位,大小3. 7 cm × 2. 9 cm × 3. 4 cm,内部分充满细弱光点回声,囊壁探及少许血流信号。左附件区查见囊性占位,大小5. 6 cm ×3. 5 cm × 3. 9 cm,囊内可见不均质细弱光点回声,囊壁探及少许血流信号。基础内分泌: FSH/LH = 10. 2/6. 5,E1193. 98 pmol / L( 53. 00 ng/L) 。于2013 年8 月至2014 年1 月予醋酸戈舍瑞林( 诺雷得) 3. 6 mg治疗6 周期。2014 年1 月B超检查示: 子宫腺肌病; 左附件区查见囊性占位,大小7. 2 cm × 4. 2 cm ×5. 0 cm,形态稍欠规则,内充满细弱光点回声,囊壁探及血流信号( 疑为宫内膜囊肿) 。右卵巢内见2 ~ 3 个卵泡。右附件区查见大小2. 0 cm × 1. 8 cm × 1. 9 cm的囊性占位,内可见絮状回声,囊壁探及血流信号。因患者生育要求迫切,要求尽快进入IVF流程,遂再次于2014 年3 月7 日行阴道B超引导下左侧卵巢囊肿穿刺术,术中穿刺时发现左侧卵巢囊肿囊液为乳白色半固体样胶冻状物质,负压开到490 mm Hg不能抽吸出来,遂停止穿刺手术。经穿刺针取样后送病理检查示: 未见肿瘤细胞,大量淋巴细胞。2014 年3 月27 日再次我院B超检查示:子宫腺肌病; 盆腔内查见8. 1 cm × 5. 5 cm × 6. 5 cm分隔状囊性占位,部分囊液较清亮,部分囊内充满不均质细弱光点回声,囊壁及隔上探及血流信号。左卵巢显示不清; 右卵巢查见,其上查见2 ~ 3 个卵泡。查体发现盆腔固定,左附件区大小直径约8 cm包块,质较硬。
请讨论进一步诊断和治疗方案,以期帮助患者怀孕。
(答案见本刊2016年第6期)
32卷6期疑难病案 篇2
入院查体:T 36.7℃,P 100/min,R 20/min,BP 110/70 mm Hg。神志清楚,精神可,对答切题,气管居中,无颈静脉怒张,浅表淋巴结未扪及,双肺呼吸音低,未闻及干湿啰音,心律齐,其余查体无特殊。血常规:WBC 10.65×109/L,N 0.821,Hb 95 g/L,降钙素原(PCT)0.11 ng/ml,血白蛋白(ALB)27 g/L,粪便隐血试验阳性,结核菌素试验(PPD)阴性,细胞角蛋白19片段30.88μg/L(参考值<3.3μg/L),铁蛋白302.70μg/L(参考值35~55μg/L)。胸腹部增强CT检查示:双肺多发结节并环形强化,考虑肺脓肿的可能性大,右侧胸腔内少至中量积液致右肺下叶外压性部分不张,脾脏内小片状低强化区,考虑感染性病灶,子宫后方囊性占位,子宫增大,宫腔内较多积液。脑部CT检查未见异常发现。妇科B超检查示:子宫前位,大小144 mm×73 mm×57 mm,宫腔内探及少许低至无回声,右侧附件区见大小111 mm×50 mm的异常无回声区,边界欠清,形态不规则,内透声差,其内见较多带状分隔,后方回声增强明显,彩色多普勒血流成像其内部及周边探及确切血流信号。根据患者的主要表现、症状及辅助检查,考虑肺脓肿可能性大,予以哌拉西林他唑巴坦、万古霉素静脉抗感染治疗及对症营养支持治疗。入院在呼吸内科抗感染治疗6天,偶有发热,最高体温37.7℃,咳嗽未见好转,并出现活动后气促、喘累,加重1天后突发呼吸急促,心率明显增快,氧合难以维持,予以无创呼吸机辅助通气,血红蛋白值持续降低(11月3日78 g/L,11月8号55 g/L),粪便隐血试验阳性,从11月5日开始间断输注红细胞悬液治疗。
请讨论还需要完善哪些检查、诊断和进一步的处理方案。
32卷11期疑难病案 篇3
卵巢浆液性囊腺癌是最为常见的卵巢上皮恶性肿瘤,患者5年生存率在25%~30%。该肿瘤恶性程度高、很难在早期发现,临床症状出现时已为晚期。本病例的特殊之处在于患者为晚期卵巢癌,外院治疗失败后初次就诊我院予紫杉醇(白蛋白结合型)+奥沙利铂+贝伐珠单抗姑息性化疗有效,后患者因依从性差未遵我院医嘱行规律化疗,病情反复并经多次紫杉醇+沙利铂+贝伐珠单抗静脉化疗。现患者肿瘤标志物升高,CT检查提示病情进展。请讨论进一步诊断及治疗。
(答案见本刊2017年第3期)
32卷2期疑难病案讨论选登 篇4
1 诊断
(1)继发不孕;(2)子宫内膜异位症(卵巢型);(3)子宫腺肌病。
2诊断依据
患者继发不孕7年,一般情况良好,轻微痛经,月经量较多,双侧附件区包块,既往子宫内膜异位症病史。查体示盆腔固定,左侧附件区包块8 cm,质硬。B超检查提示子宫腺肌病,盆腔内查见8.1 cm×5.6 cm×6.5 cm分隔状囊性占位,部分囊液清亮,部分囊内充满不均质细弱光点回声,囊壁及隔上探及血流信号,图像回声符合巧克力囊肿声像。既往因子宫腺肌病、双侧附件区囊性占位行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术。病史提示盆腔包块生长快,短期内复发。多次手术及B超引导下抽吸囊液呈黏稠巧克力液、半透明胶冻黏稠液体,病理检查提示未见肿瘤细胞,符合巧克力囊肿改变。
3鉴别诊断
3.1盆腔脓肿
常表现为下腹痛、发热、阴道分泌物增多,严重时有寒战、高热等全身症状,妇科检查发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛,可触及包块且压痛明显,不活动,阴道可见脓性臭味分泌物,穹隆触痛明显,可扪及穹隆处肿块且有波动感;查血C反应蛋白增高,血沉率升高,实验室证实的淋病奈瑟菌或衣原体等检查阳性,B超或磁共振成像(MRI)有助于诊断,腹腔镜可直接采取感染部位分泌物行培养及药敏试验。
3.2盆腔结核
既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎或肠结核,患者有低热、盗汗、盆腔炎性疾病或腹水,结核菌素实验阳性,盆腔X线摄片发现孤立钙化点有助于盆腔淋巴结结核病灶诊断,腹腔镜检查可见子宫、输卵管浆膜面粟粒结节,取腹腔液行结核菌培养或病变处活组织检查可诊断。
3.3卵巢黏液性肿瘤
(1)黏液性囊腺瘤:多为单侧发病,体积较大,易发生压迫症状。表面光滑,常为多房,囊腔内充满胶冻样囊液,镜检囊壁为纤维结缔组织,内衬单层柱状上皮,可见杯状细胞及嗜银细胞。瘤体破裂后瘤细胞种植于腹膜上,继续生长分泌黏液,形成腹膜表面胶冻样黏液团块。影像学检查如B超、CT及MRI有助于诊断,肿瘤标志物CA125、HE4及CA199、CEA升高,腹腔镜或剖腹探查送病理检查可诊断。(2)交界性黏液性囊腺瘤:单侧较多,一般较大,表面光滑,常为多房,病理可见囊壁增厚,细胞轻度异型性,核大深染,少量核分裂。(3)黏液性囊腺癌:多为单侧,病理切面示囊实性,囊壁可见乳头或实质区,囊液浑浊或血型,腺体密集,异型明显并有实质浸润。
4进一步处理
4.1完善血清CA125、CA199、CEA、AFP、HE4等肿瘤标志物水平以及血常规、C反应蛋白等相关血清学检查。
4.2加查结核菌素试验及腹腔液结核菌试验,以排除生殖器结核。
4.3补充CT或MRI等影像学检查,了解附件区包块性质及与周围组织脏器间关系。
4.4建议行剖腹探查或腹腔镜探查术,术中行快速冰冻及常规病理检查,并将盆腔病灶行病菌培养加药敏,以明确包块性质,为后续治疗提供依据。
4.5根据术中探查及病理诊断结果决定下一步治疗方案,若排除卵巢肿瘤,应行抗炎治疗后尽快行辅助生殖技术助孕治疗,若诊断卵巢肿瘤,行手术及放化疗前慎重考虑生育能力的保存如卵子及胚胎冷冻等。
刘尧芳(泸州医学院附属医院,四川泸州646000)
1诊断及诊断依据
1.1继发不孕
有正常性生活,未避孕,未孕。G1P0。
1.2盆腔包块待诊
卵巢肿瘤?患者自2013年7月开始多次超声检查均提示左侧附件囊性包块,于2014年3月7日行阴道B超引导下左侧卵巢囊肿穿刺术,术中穿刺时发现囊液为乳白色半固体样胶冻状物质,难以吸出。病理检查示:未见肿瘤细胞,大量淋巴细胞。查体发现左侧附件区直径约8 cm包块。
1.3子宫腺肌病
患者有轻度痛经,自2012年11月开始多次B超检查均提示子宫腺肌病。
1.4双侧卵巢巧克力囊肿剥除术后
2012年11月行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术。
2 鉴别诊断
卵巢巧克力囊肿:患者曾行卵巢巧克力囊肿剥除术,但穿刺囊液为乳白色半固体样胶冻状物质,故不支持。
3 进一步检查及处理
3.1 盆腔包块的处理
患者存在盆腔包块,并且包块增长速度较快。2013年7月大小5.6 cm×3.5 cm×3.9 cm,经过醋酸戈舍瑞林3.6 mg治疗6周期后,包块仍然呈增大趋势,2014年3月大小8.1 cm×5.5 cm×6.5 cm。内容物为乳白色半固体样胶冻状物质难以抽出,虽然穿刺病理检查未见肿瘤细胞,但不能完全排除恶性可能。可行腹腔镜手术切除盆腔包块,必要时中转开腹(因患者有两次盆腔手术史,并且曾患盆腔脓肿,可能腹腔镜完成手术较为困难);术中应尽可能减少对卵巢的损伤,尽量保留剩余正常卵巢组织。如果患者为恶性或交界性卵巢肿瘤,涉及术后化疗,必要时可取出部分剩余正常卵巢皮质,行卵巢组织体外冷冻,以保留患者的生育力。
3.2 有关不孕治疗的处理
应根据术中情况及肿瘤性质决定下一步处理方案。(1)若为卵巢良性肿瘤,则术后可尽快助孕,以减少肿瘤复发所造成的不良影响。患者有多次盆腔手术及卵巢手术史,2次B超检查均显示右侧卵巢上仅查见2~3个卵泡,复查基础内分泌后,其助孕方案可选择拮抗剂方案。必要时可间断进行2~3个IVF周期,先将胚胎保存。再行内膜准备后移植。(2)若为交界性或恶性需要后续化疗时,则先行化疗,待患者病情稳定后,根据剩余卵巢功能确定助孕方案。对于行卵巢组织冷冻者,则将冷冻卵巢组织复苏、移植后,再行促排助孕。
3.3子宫腺肌病
因患者有生育及助孕要求,可在胚胎移植前给予GnRHa治疗。
马黔红,白瑜(四川大学华西第二医院,四川成都610041)
1入院诊断及诊断依据
(1)子宫腺肌病;(2)双侧卵巢囊肿:卵巢脓肿?卵巢肿瘤?卵巢子宫内膜异位囊肿?(3)卵巢储备功能下降;(4)继发不孕。
患者既往B超检查和盆腔术中所见可以明确子宫腺肌病。因既往多次的卵巢及附件手术史,结合患者通过基础激素和B超检查对于卵巢窦卵泡的计数(AFC),也可以证实卵巢储备功能已经明显下降。由于患者有强烈的生育要求,并且有做体外受精-胚胎移植的适应证,因此对于附件区的包块应予以明确性质。虽然根据既往病史和超声检查提示,都倾向于卵巢子宫内膜异位囊肿,但是经长效GnRHa治疗6周期后左侧附件区囊性占位体积有所增大,而且经阴道穿刺过程中,没有获得卵巢子宫内膜异位囊肿特征性的巧克力样囊液,包块不能排除卵巢脓肿或肿瘤的可能。为明确诊断,经全科讨论后,建议患者再次进行剖腹探查。
2诊治经过
患者于2014年4月15日在全身麻醉下行剖腹探查术。术前查CA12554μg/L。术中见:大网膜与腹前壁粘连。子宫孕40天大,表面与附件及部分小肠管膜状粘连。左侧卵巢增大直径约8 cm,见多个囊肿,部分囊内为巧克力样囊液,部分囊内为黄色浓稠液体,术中送培养,左侧输卵管与左侧卵巢粘连;右侧卵巢增大直径约4 cm,见多个囊肿,囊内为巧克力样液体,右侧输卵管与右侧卵巢粘连。盆腔内见乙状结肠、部分小肠与子宫附件致密粘连。术中取部分囊肿壁送冰冻病理检查示:左侧卵巢黏液性囊腺瘤伴灶性交界性改变,间质内可见两小团微浸病灶(直径均小于3 mm),右侧卵巢子宫内膜异位囊肿伴陈旧性出血。征得患者家属同意后行经腹卵巢囊肿剥除术+肠粘连松解术+左侧附件切除术。术后病理检查与术中冰冻病理检查结果相同。
术后诊断:(1)子宫腺肌病;(2)左侧卵巢黏液性交界性囊腺瘤伴微浸病灶;(3)右侧卵巢子宫内膜异位囊肿;(4)卵巢储备功能下降;(5)继发性不孕;(6)肠粘连。
术后经妇科肿瘤专家组再次会诊认为,患者目前仅为交界性卵巢肿瘤,且有强烈生育要求,建议术后1月、3月积极复诊,复查肿瘤标志物,暂不做化疗。如3个月后无肿瘤复发迹象,可以考虑经微刺激或自然周期取卵进行体外受精-胚胎移植。
经过定期复查,患者CA125一直低于30μg/L,B超检查未见双侧附件区异常回声。2014年8月3日基础内分泌FSH/LH=18.9/6.9,E284.18 pmol/L,2014年8月28日基础内分泌FSH/LH=15.6/6.91,E261.85 pmol/L,AFC 1个,予自然周期IVF助孕,获卵1个,获胚1个,ET 1个,未孕。2014年10月19日基础内分泌FSH/LH=13.5/8.9,E2113.46 pmol/L,AFC2~3个,予微刺激方案,获卵2个,获胚1个,ET1个,临床妊娠,已剖宫产分娩一活男婴。
3讨论
子宫内膜异位症是一种具有恶性行为的良性疾病,常见于生育年龄女性,发病率为10%~15%,但在不孕症患者中发病率高达50%。对于卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm合并不孕的患者,腹腔镜是首选的手术治疗方式。本例患者在2012年因双侧卵巢巧克力囊肿行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术,考虑患者为原发不孕,不孕年限长达7年,故术后积极使用GnRHa预处理,拟直接辅助生殖技术助孕。2013年患者因右侧卵巢脓肿行腹腔镜下右侧卵巢脓肿切开引流术。术后因拟辅助生殖技术助孕予GnRHa预处理,期间发现盆腔囊性占位。因患者有强烈生育要求,卵巢储备功能下降,既往有子宫内膜异位症病史,再次出现盆腔囊性占位时,要做出进一步的诊断和治疗对于患者的生育结局是非常重要的。诊治的关键在于对囊肿性质的判断。如果考虑为复发性子宫内膜异位囊肿,不建议反复手术,推荐首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。当囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺、患者症状加重或辅助生殖技术助孕反复失败时,应考虑再次手术治疗,但反复手术并不能提高妊娠率。按照ESHRE子宫内膜异位症指南,本例患者在再次出现盆腔囊性占位时首先进行了阴道B超引导下囊肿穿刺术,虽然穿刺液送病理检查提示未见肿瘤细胞,但根据囊液性状为半胶冻状、不透明的淡黄色液体,考虑到卵巢交界性肿瘤、子宫内膜异位症恶变、卵巢上皮性恶性肿瘤等的可能,故建议行剖腹探查术。根据术中具体情况行左侧附件切除术。在子宫内膜异位症患者进行辅助生殖技术助孕的过程中,应根据患者每一个时期疾病的具体表现对疾病做出新的认识,我们深刻的体会到在临床工作中应多方面思考,以免漏诊卵巢肿瘤,并能尽早发现并处理疾病。
目前对于卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm合并不孕的患者,腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术不可避免地会造成卵巢组织的丢失,加之子宫内膜异位症本身对卵巢功能的破坏以及术后卵巢创面的炎症反应,术后卵巢储备功能会降低。卵巢储备功能的下降会直接影响到辅助生殖技术助孕的结局。故育龄期妇女在进行子宫内膜异位症手术治疗时应特别强调卵巢功能的保护。建议直接剪刀剪除子宫内膜异位症病灶,如出血多时用电凝止血。在使用电凝法破坏子宫内膜异位症病灶时要谨慎,虽然电凝法较为简单,但破坏的深度不容易掌握。单极电凝热损伤范围大,最好用针状或钩形电极。双极电凝治疗小的、表浅的异位病灶较为理想。还可以选用高性能二氧化碳激光,其安全性和疗效都较为肯定。手术时一定要谨记手术的目的除了消除子宫内膜异位症病灶、恢复盆腔解剖结构,还包括卵巢储备功能的保护。
32卷6期疑难病案讨论选登 篇5
肺大泡合并血气胸;失血性贫血;右侧卵巢囊肿
2诊断依据
2.1症状患者,20岁,因咳嗽、发热20天入院。发热,最高体温38℃,伴腰痛、呼吸困难,不伴胸痛、咯血、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心慌、盗汗等不适。患者自发病以来,饮食、睡眠、体质量、尿粪便无明显改变。
2.2体征T 36.7℃,P 100/min,R 20/min,BP 110/70 mm Hg,浅表淋巴结未扪及,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音。
2.3实验室检查血常规:WBC 10.65×109/L,N 0.821,Hb 95g/L,降钙素原0.11 ng/ml,血白蛋白27 g/L,粪便隐血试验阳性,细胞角蛋白19片段30.88μg/L。铁蛋白302.70μg/L。
2.4辅助检查胸腹部增强CT检查:双肺多发结节并环形强化,考虑肺脓肿的可能性大,右侧胸腔内少至中量积液致右肺下叶外压性部分不张,脾脏内小片状低强化区,子宫后方囊性占位。妇科B超检查示:子宫前位,大小144 mm×73 mm×57 mm,宫腔内少许低至无回声,右侧附件区见大小111 mm×50 mm异常无回声区,边界欠清,形态不规则,内透声差,其内见较多带状分隔,后方回声增强明显,彩色多普勒血流成像其内部及周边探及确切血流信号。
2.5患者经哌拉西林他唑巴坦、万古霉素静脉抗感染治疗及对症营养支持治疗后,症状未见好转,并出现活动后气促、喘累,加重1天后突发呼吸急促,心率明显增快,氧饱和度难以维持,予以无创呼吸机辅助通气,血红蛋白值持续下降(由78 g/L降至55 g/L)。
3进一步处理方案
3.1密切观察病情变化,在短时间内采取非手术措施,如输血、胸腔穿刺等,症状无明显改善时,应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血,非手术治疗观察时间过长常常延误病情,预后不如手术止血好。肺大泡反复感染者建议积极手术治疗。手术中应尽可能多地保留健康肺组织,力争只作肺大泡切除缝合术,或局部肺组织楔形切除术,避免不必要的肺功能损失。
3.2注意事项
3.2.1饮食无特殊要求,但应增加营养,多食优质蛋白,多食富含维生素的食物,少食刺激性食物,饮料。
3.2.2忌烟酒,术前禁烟至少2周。
3.2.3避免感染,术前进行呼吸功能锻炼,有效咳嗽、咳痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力,解除支气管痉挛,减少呼吸道分泌物。
3.2.4围手术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪,减少应激反应。术后主要注意呼吸道的护理。术后应给低流量持续吸氧,鼓励深呼吸,每2小时翻身拍背1次;做好心理护理,避免因疼痛或担心管子脱落而拒绝咳嗽、咳痰;患者应学会正确的排痰方法,如:在深吸气后屏气,轻咳数次,将痰咳至咽部,同时按压胸部,最后用力咳嗽把痰咳出;若痰液黏稠者,应多饮水,以稀释痰液,便于痰液排出。
贾小燕,漆洪波
(重庆医科大学附属第一医院,重庆400016)
1还需要完善的检查
鉴于抗感染治疗1周患者咳嗽等症状未见好转,考虑是否有其他系统肿瘤的可能,而且患者处于产褥期,是否有滋养细胞肿瘤,进一步完善血β-HCG检查,结果提示血β-HCG>225000.0 U/L。
2诊断及诊断依据
临床诊断:绒毛膜癌(绒癌)伴肺部、消化道转移。
患者产褥期,以呼吸道症状为主要表现,血β-HCG异常升高,妇科B超检查提示子宫增大,宫腔内探及少许低至无回声,右侧附件区见大小约111 mm×50 mm的异常无回声区,边界欠清,形态不规则,内透声差,其内见较多带状分隔,后方回声增强明显,彩色多普勒血流成像其内部及周边探及确切血流信号。结合CT检查结果以及患者入院后血红蛋白呈持续性下降,粪便隐血阳性,故临床诊断绒癌伴肺部、消化道转移。
3鉴别诊断
3.1肺部脓肿患者有咳嗽、发热的表现,伴活动后气促、喘息、腰痛,血象升高,PCT升高,增强CT检查提示双肺多发结节并环形强化,伴有胸腔积液,故需要考虑。
3.2肺结核患者为青年女性,咳嗽、发热大于2周,胸部CT检查提示,双肺多发类圆形等或低密度影,考虑感染性病灶,右侧胸腔积液,但是PPD试验阴性,结核抗体阴性,故可能性小。
3.3转移性肺癌患者有咳嗽、呼吸困难、胸腔积液等表现,CT检查见双肺多发低密度影,肿瘤标志物升高,故需考虑,但是患者青年女性,非肿瘤高发年龄,可能性不大。
4处理经过
患者入院时考虑肺部脓肿给予抗感染治疗,效果差,并且病情逐渐加重,变化快,出现呼吸衰竭,给予无创呼吸机辅助呼吸,临床诊断绒癌伴肺部、消化道转移后,结合患者自身情况,给予EMA-CO方案化疗,在化疗第2天因病情重呼吸心跳停止而死亡。
5讨论
绒毛膜癌简称绒癌,是一种高度恶性的妊娠滋养细胞肿瘤,继发于葡萄胎、流产或足月分娩,发病率0.0001%到0.36%,60%继发于葡萄胎妊娠,30%继发于流产,10%继发于足月妊娠或异位妊娠。绒癌临床主要表现为在葡萄胎排空、流产或足月产后,有持续的不规则阴道流血,量多少不定,也可表现为一段时间的正常月经后再停经,然后又出现阴道流血,易被误诊为恶露未净或月经紊乱,其次为腹痛。据有关文献报道,约1/3的绒癌可表现为非妇科症状,患者因原发灶消失而转移灶发展,仅表现为转移灶症状,如胸痛、咯血、头痛、恶心等,常被误诊为内外科疾病。
足月产后绒癌在临床上并不多见,并且潜伏期长短不一,从而造成误诊率高。且据报道,有超过80%的足月产后绒癌在诊断时已有广泛转移,最常见的转移部位是肺,且较早发生肝、脑转移,预后很差。
本例患者发病时间比较特殊,刚好在产褥期,正常产褥期的妇女恶露尚未干净,若此时并发绒癌,且早期以阴道流血为表现的话,往往不被重视,易误认为是恶露未净或者子宫复旧不良、子宫内膜炎、胎盘胎膜残留等情况,而未考虑绒癌的可能。本例医生未详细描述阴道恶露情况,未充分了解患者的病史是造成误诊的一个原因。
足月产后绒癌被发现时多已出现转移,当转移至其他器官,如本例患者,以咳嗽、发热为主诉,首诊为呼吸科,结合肺部CT辅助检查,高度怀疑是肺脓肿,给予抗感染治疗从而耽误病情。医生对本病认识不深,忽略了绒癌的一些少见症状,是引起误诊的又一个原因。为了减少绒癌的误诊率,特别强调认真收集病史和全面查体的重要性,特别是生育高峰期年龄的妇女,除了详细询问月经及阴道流血的情况,不应忘记盆腔检查、B超检查、血β-HCG测定,尽早诊断,尽早治疗。
26卷1期疑难病案 篇6
患者, 31岁, G3P1, 末次月经:2008年12月2日。因孕36+2周, 腹痛2天, 心慌、气促半天, 于2009年8月14日入院。平素月经周期规律, 停经后未行正规产前检查, 自诉孕期经过无特殊。入院前2天, 无明显诱因出现中上腹隐痛, 向腰背部放射, 为钝痛。自觉进食后疼痛加重, 故近2天未进食, 伴呕吐1次, 胆汁样, 无腹泻、未排便。入院前1天行B超检查提示:右肾集合区厚约1.8cm, 考虑尿路结石、肾盂积水, 予氨曲南抗感染治疗, 症状无明显缓解。半天前感心慌、气促, 无头晕、眼花, 无视物不清, 无发热, 烦渴, 尿量少。既往有输尿管结石病史, 有糖尿病家族史。既往月经规律, 2年前顺产一子, 健在。查体:T 37.4℃, P 140/min, R 40/min, BP 120/88mmHg。急性病容, 呼吸浅快, 可闻及烂苹果味, 腹软, 左、中上腹压痛、反跳痛 (可疑) , 无移动性浊音。产科检查:宫高34cm, 腹围102cm, 头先露, 未入盆, 胎膜未破, 胎心率148/min, 未扪及宫缩。血常规:WBC 11.7×109/L, N 0.87, RBC 3.05×1012/L, Hb 125g/L, PLT 227×109/L。尿常规:Ket (+++) , Bld (++) , Pro (+++) ;血糖8.45mmol/L、糖化血红蛋白4.8%。血脂检测:总胆固醇36.65mmol/L, 甘油三酯93.7mmol/L, 高密度脂蛋白3.8mmol/L, 极低密度脂蛋白18.75mmol/L。血电解质:钙2.8mmol/L, 镁1.65mmol/L, 磷5.7mmol/L, 钠133mmol/L, 氯112mmol/L, 钾4.0mmol/L。血气分析:pH 7.25, PCO211mmHg, PO2113mmHg, BE-19.8mmol/L, 阴离子间隙20.1mmol/L, SO20.97 (吸氧10L/min) 。心电图示窦性心动过速。凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱无明显异常。
请讨论需进一步完善的检查、诊断、处理。
(答案见本刊2010年第5期)
28卷1期疑难病案 篇7
查体:T 38.0℃, P 110/min, 腹壁略韧, 压痛不明显, 无反跳痛及肌紧张, 肠鸣音活跃。妇科检查:外阴已婚型。阴道黏膜正常, 无异常分泌物。宫颈无接触性出血, 无举摆痛。子宫前位, 饱满, 质中, 与前腹壁粘连, 轻微压痛, 无反跳痛。子宫后方触及一包块, 直径约8 cm, 质韧, 边界清, 表面不平, 活动差, 有触痛。双侧附件未及明显包块及压痛。辅助检查:WBC21.63×109/L, N 0.841, RBC 4.53×1012/L, Hb 137 g/L, PLT257×109/L。肝、胆、胰、脾、双肾超声检查未见异常, 子宫后方偏右侧探及低回声包块约9.5 cm×4.8 cm, 边界清, 盆腔未及明显积液。肝功能:ALT 89 U/L。血沉87 mm/hr。X线检查:双肺纤维索条, 右肺高密度, 硬结灶?左下肺少量炎症待除外。痰结核菌涂片:阴性。粪便常规:黄黏液便, 潜血阴性, 白细胞:0～1/HP。粪便涂片球菌杆菌比:1∶14, 革兰阳性杆菌25%, 革兰阴性杆菌69%, 革兰阳性球菌1%, 革兰阴性球菌5%。革兰染色细菌总数:700/油镜视野。2天后阴道B超检查:子宫体4.7 cm×4.6 cm×2.4 cm, 子宫内膜厚0.3 cm, 双侧卵巢未探及, 子宫右后方探及不均质低回声包块11.1 cm×6.2 cm×7.4cm, 其内未探及血流信号, 包块周边血流信号较丰富。子宫前方探及形态不规则的不均质低回声9.1 cm×3.8 cm×5.8 cm, 其内未探及血流信号, 直肠子宫陷窝探及无回声, 深2.2 cm。提示:盆腔实性包块, 盆腔少量积液。
请讨论患者的诊断、鉴别诊断, 进一步的辅助检查及治疗。