24卷2期疑难病案（精选7篇）
24卷2期疑难病案 篇1
患者, 49岁, 因月经量增多10年, 阴道口突出肿物5年入院。平素月经规则, 10年前放置宫内节育器 (IUD) 后出现月经量增多, 经量较前增多1倍。无周期延长及不规则流血, 不伴腹痛、腰酸、头晕不适。取IUD后症状无改善。5年前排便时或咳嗽时阴道口有突出物, 大如核桃, 能回纳, 伴排尿困难, 每次排尿时需要用手按压膀胱区才能排出尿液。无尿频、尿急、尿痛, 无腹痛、腰酸, 无外阴异物感, 大便性状无改变。阴道口突出物日渐增大, 腹压增加时突出, 用手可回纳, 排尿症状同前, 无阴道分泌物增多, 不影响性生活, 一直未予就诊。于2006年12月发现右侧臀部增大, 腹压增加时明显, 无疼痛, 不影响坐立。到当地医院就诊, B超提示:多发性子宫肌瘤;左侧附件包块。现患者为进一步诊疗到我院就诊, 患者自发病以来, 无下腹坠胀痛及腰骶酸痛, 无肛门坠胀感, 无尿频, 阴道无异常排液。食欲、睡眠好, 大便正常, 无体重下降。既往史无特殊。既往月经规则, 平时白带不多, 无异味, 无阴道排液、腹痛、乏力及发热。已婚, 孕4产4, 1984年剖宫产1子, 后顺产3女, 子女均体健。母亲健在, 父亲因“癌症”病逝。
体检:体温36.3℃, 脉搏80次/min, 呼吸20次/min, 血压150/90 mmHg。一般情况尚可, 心肺无异常。下腹偏右可见一长约10cm纵形手术疤痕, 腹软, 无压痛、反跳痛, 移动性浊音阴性, 肠鸣音存在。妇科检查:外阴已婚已产式, 阴毛女性分布, 外阴未见赘生物。右侧臀部近肛门处略外突、质软、无压痛。阴道畅, 分泌物量少、色暗红、无臭味。右侧阴道侧壁近穹隆处可见半球形膨出物, 直径7 cm, 表面粘膜光滑, 膨出物内容质软, 无压痛, 增加腹压后膨出物明显增大, 可脱出至阴道外口, 直径约10 cm;同时右侧臀部突出物增大, 直径约8 cm, 腹压减轻后, 可自行缩小至原来状态;根部可扪及环形组织缺损, 直径约5 cm, 按压环形缺损处, 增加腹压未见再有肿物膨出。宫颈正常大小, 光滑, 无举痛, 无接触性出血。子宫前位, 大小约10 cm×9 cm×8 cm, 质中, 表面可扪及不规则结节状肿物, 活动可, 无压痛。双附件未扪及明显包块, 无压痛、反跳痛。
辅助检查:B超检查提示子宫前位, 不规则增大, 肌壁回声不均匀, 宫腔线显示不清, 宫体前后壁可见多个弱光团, 大小分别为39 mm×38 mm, 43 mm×30 mm, 边界欠清。双卵巢显示清晰。腹部B超见膀胱顶部右上方见极粘稠混合性回声, 长径长于12 cm, 前后径4.9 cm, 距皮肤1.4 cm, 增加腹压后肿物变形缩小。阴道右侧壁见极粘稠混合性回声4.4 cm×4.5 cm, 可见一缺口, 直径5.1 cm。右侧臀部坐骨下方近肛门处, 见极粘稠混合性回声6.5 cm×6.4 cm, 距皮肤1.0 cm, 极粘稠的稍强回声间可见低回声区, 与阴道及膀胱顶部右上方混合性回声相通。以上混合性回声均可随腹压增加而移动, 其内未见明显彩色血流信号。胆囊多发结石, 胆囊炎;肝实质回声细密;胰、脾、双肾未见明显异常。血、尿、便常规正常, 肝、肾功能、凝血功能正常。胸片、心电图正常。MRI检查结果为右侧盆腔内巨大占位病灶, 性质待定, 神经鞘瘤与间叶起源偏良性肿瘤可能性大;子宫体部多发占位性病变, 考虑为多发子宫肌瘤。膀胱镜检查提示左后壁膀胱膨出。
请讨论该患者的诊断和处理。
答案见本刊2008年第6期
参考文献
[1] William T. Creasman. Hormone replacement therapy after cancers[J].Curr Opin Oncol, 2005, 17 (5) :493-499.
[2] Biglia N, Gadducci A, Ponzone R, et al.Hormone replacement therapy in cancer survivors [J].Maturitas , 2004, 48 (4) : 333-346.
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24卷1期疑难病案 篇2
患者, 36岁, 因“停经31+6周, 阴道流液12小时, 不规则腹痛3小时”急诊入院。G5P0+4, 1997年、2000年、2002年及2005年各有1次人工流产。末次月经为2007年4月20日, 预产期为2008年12月27日。患者平素月经规则, 停经后35天, 查尿妊娠试验, 证实妊娠。无明显早孕反应, 孕3月经超声证实为双胎, 孕4月余感胎动至今。妊娠初期在外院定期作产前检查, 1月前开始出现双下肢轻度水肿, 不伴血压升高、头晕、眼花等不适, 未作特殊处理。12小时前无明显诱因出现阴道流液, 量多, 清亮。3小时前开始出现不规则腹痛, 急诊入我院。患者既往无特殊。入院时查体:T 36.4℃, P 98/min, R 20/min, BP 160/102 mmHg, 心肺未见异常, 肝脾未扪及, 肾区无叩痛, 下肢水肿至大腿。产科检查:宫高:34cm, 腹围 106cm, 胎心率 138/min及144/min。胎监显示, 双胎均为NST有反应性, 有不规律宫缩。入院后检查血常规、凝血功能均正常, 尿常规示尿蛋白 (+++) 。入院当时床旁急诊超声:双胎均为头位, 胎1双顶径8.1 cm, 股骨长5.3 cm, 胎2 双顶径8.2 cm, 股骨长5.0 cm, 胎盘位于子宫底偏后壁, 0级, 厚3.0cm, 子宫前壁后方查见3.5 cm×3.0 cm的弱回声, 似与胎盘和脐带相连 (建议复查彩超) , 羊水深度为7.2 cm。入院后15小时复查彩超提示:胎盘局部较厚, 最厚处约5.1 cm, 其余指标和急诊超声结果类似。入院后约40小时, 无明显诱因出现阴道流血, 约280 ml, 血压145/100 mmHg, 脉搏 100/min, 急诊彩超结果显示:胎盘位于子宫底, 子宫前壁查见9.0 cm×5.1 cm×6.9 cm的不均质弱回声团块, 突向羊膜腔, 与胎盘边界不清, 双胎双顶径和股骨长度与急诊超声相似, 胎1 心率140/min, 胎2心率110/min。
请讨论进一步的诊断和处理。
24卷5期疑难病案 篇3
查体:体温38.6℃, 脉搏74/min, 呼吸21/min, 血压98/56 mmHg。慢性病容, 轻度贫血貌。心尖区可及Ⅱ级收缩期杂音, 双肺无异常, 腹平软, 无压痛、反跳痛, 移动性浊音 (-) , 肠鸣音存在。妇科检查:外阴已婚已产式, 阴毛女性分布。阴道畅, 少量黄白色分泌物、无臭味。宫颈稍肥大, 轻度糜烂, 无触血及举痛。子宫后屈, 饱满, 质中, 欠活动, 触痛明显。双附件区明显增厚, 触压痛明显, 右侧似扪及囊性块 (检查欠满意) 。
辅助检查:血常规:WBC 6.5×109/L、Hb 91 g/L。血沉111 mm/h。结核菌素试验 (PPD) 试验:强阳性。胸片示:右肺病变与老片比较有所吸收。腹部B超示:胰腺形态饱满, 胰头旁异常低回声 (肿大淋巴结) , 脾大。盆腔B超:子宫后位, 8.1 cm×4.9 cm×4.7 cm, 内膜显示欠清, 内膜厚0.6 cm;子宫左上方见7.1 cm×5.0 cm混合性块, 边界欠清, 形态不规则, 内为等低回声区为主, 间有无回声区, 其内见血流信号, 动脉血流值1.0;右侧附件区见7.0 cm×4.6 cm混合性块, 边界欠清, 形态不规则, 部分为无回声区, 部分为等低回声区, 其内见血流信号, 动脉血流值0.63;盆腔内见 1.0 cm无回声区。尿淀粉酶、血淀粉酶及脂肪酶:正常范围。抗核抗体谱 (-) 。盆腹腔CT:盆腔肠曲粘连伴胰头附近、肝胃之间、腹主动脉周围淋巴结肿大, 考虑为结核病变;盆腔积液;脾轻度增大;右侧肺底炎症;右侧少量胸腔积液。经阴道后穹隆盆腔包块穿刺, 抽出约1 ml淡血性液体, 常规:RBC>50个/HP, 黄红色, 混浊, 李凡他试验 (+) , 细胞计数5×109/L, 单核0.59, 多核0.41。生化检查:总蛋白59 g/L、白蛋白29 g/L、总胆红素 7 U/L、乳酸脱氢酶294 U/L、腺苷脱氨酶12 U/L。
请讨论该患者的诊断及处理。
24卷9期疑难病案 篇4
查体:T 37.2℃, P 84/min, R 18/min, BP 105/70 mmHg。轻度贫血貌, 心脏、双肺常规检查无异常, 腹平软, 无压痛、反跳痛, 移动性浊音 (-) , 肠鸣音正常。妇科检查:外阴已婚未产型, 阴毛女性分布。阴道通畅, 内有少量暗红色血性物, 无臭味。宫颈光滑, 略呈紫蓝色, 形态正常, 宫颈口闭合, 无举痛。子宫前位, 如孕2+月大小, 柔软, 活动, 无压痛。双侧附件区未扪及增厚、包块及压痛。
辅助检查:血常规:WBC 7.43×109/L、N 0.763、Hb 104 g/L, Plt 188×109/L。肝、肾生化及凝血功能检查均正常。胸片、心电图检查正常, 肝、胆、胰、脾、双肾B超检查均正常。血清THCG、盆腔B超检查如前所述。
入院次日 (2007年10月31日) 在持续性硬膜外麻醉下行宫、腹腔镜联合检查加诊断性刮宫术。腹腔镜下见:子宫如孕2+月大小, 质软、形态正常、活动无粘连, 左侧附件外观正常, 右侧附件未见。宫腔镜下见:宫腔深约15 cm, 近宫颈内口处见一白色组织, 大小约3 cm, 宫腔积血较多, 双侧宫角未见, 刮出蜕膜样组织约30 g, 清宫后再行宫腔镜检查, 宫腔及宫颈管均未见异常, 双侧宫角未见。术中出血约600 ml。术后病理检查结果:送检组织约7 cm×3 cm×2 cm, 镜下见蜕膜组织, 子宫内膜腺体呈高分泌状态, 部分呈A-S反应, 未见绒毛。术后予止血、抗感染、收缩子宫等处理, 阴道一直有少量流血, 余无不适。
术后第3天 (2007年11月2日) 血常规:WBC 6.06×109/L、N 0.619、Hb 92 g/L。盆腔B超检查提示:子宫大小约74 mm×57 mm×73 mm, 形态不正常, 轮廓清, 边缘整齐, 宫腔分离约8 mm, 内见液性暗区, 肌层回声欠均匀。宫颈靠后壁见一类孕囊回声, 大小约26 mm×20 mm×19 mm, 未见胚芽, 卵黄囊直径3 mm, 周边血窦丰富。左侧卵巢内见一小囊肿, 大小约20 mm×19 mm, 边界清, 内见液性暗区;右侧附件区未见异常回声。超声检查诊断:宫颈妊娠, 宫腔积液, 左侧附件小囊肿。血清THCG 46406.0 U/L。
请讨论该患者的诊断及进一步处理。
答案见本刊2009年第1期排列成束状或巢状, 其间有纤细的纤维血管间质, 网状纤维包围细胞巢, 极似肾上腺皮质区的结构, 瘤细胞胞质内含有丰富的空泡, 区域性细胞重度异型, 免疫组化染色结果a-inhibin表达为强阳性 (+++) , 符合恶性卵巢类固醇细胞瘤的诊断指标[2]:①肿瘤直径7 cm以上;②瘤细胞核间变1～3级;③肿瘤侵犯血管;④核分裂象≥2/10 HPF;⑤肿瘤出血及 (或) 坏死。故最终诊断明确为卵巢恶性非特异性类固醇细胞瘤。
参考文献
[1] Ready MB, Richards WE, Ueland F.Ovarian steroid cell tumors, not otherwise specified:a case report and literature review[J].Gynecol Oncol, 1999, 5 (2) :293-297.
[2] 刘爱军主编.妇产科诊断病理学[M].北京:人民军医出版社, 2002:318-321.
[3] 王世阆主编.卵巢疾病[M].北京:人民卫生出版社, 2004:260-261.
32卷2期疑难病案 篇5
患者,36 岁,因未避孕未孕7 年,发现盆腔包块1+年于2014 年4 月10 日到我院就诊。患者14 岁月经初潮,平素月经规则,周期25 天,经期5 ~ 6 天,月经量较多,轻度痛经。2007年结婚,G1P0。2012 年11 月诊断“子宫腺肌病、双附件区囊性占位: 双卵巢宫内膜异位囊肿? 宫颈CINⅡ”,因有生育要求,故行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术+ 宫颈环形电切术( LEEP) 治疗。男方精液基本正常。于2013 年2 ~ 5 月予亮丙瑞林3. 75 mg治疗3 周期,因卵巢囊肿再次复发,于2013 年5月行阴道B超引导下双侧卵巢囊肿穿刺抽吸术,术中见双侧卵巢囊肿均为分隔状,抽吸液体为黏稠巧克力样液体和半透明胶冻样黏稠液体,穿刺液送病理检查示: 未见肿瘤细胞。穿刺术后2 周,患者出现持续高热,伴右下腹压痛,B超检查提示“盆腔囊肿,囊液回声不均质”,因疑为“盆腔脓肿”于2013 年6月行抗感染治疗后,腹腔镜下行“右卵巢脓肿切开引流术+ 肠粘连松解术”。术后1 月再次出现双侧附件包块,2013 年7 月B检查超示: 子宫腺肌病; 右附件区查见分隔状囊性占位,大小3. 7 cm × 2. 9 cm × 3. 4 cm,内部分充满细弱光点回声,囊壁探及少许血流信号。左附件区查见囊性占位,大小5. 6 cm ×3. 5 cm × 3. 9 cm,囊内可见不均质细弱光点回声,囊壁探及少许血流信号。基础内分泌: FSH/LH = 10. 2/6. 5,E1193. 98 pmol / L( 53. 00 ng/L) 。于2013 年8 月至2014 年1 月予醋酸戈舍瑞林( 诺雷得) 3. 6 mg治疗6 周期。2014 年1 月B超检查示: 子宫腺肌病; 左附件区查见囊性占位,大小7. 2 cm × 4. 2 cm ×5. 0 cm,形态稍欠规则,内充满细弱光点回声,囊壁探及血流信号( 疑为宫内膜囊肿) 。右卵巢内见2 ~ 3 个卵泡。右附件区查见大小2. 0 cm × 1. 8 cm × 1. 9 cm的囊性占位,内可见絮状回声,囊壁探及血流信号。因患者生育要求迫切,要求尽快进入IVF流程,遂再次于2014 年3 月7 日行阴道B超引导下左侧卵巢囊肿穿刺术,术中穿刺时发现左侧卵巢囊肿囊液为乳白色半固体样胶冻状物质,负压开到490 mm Hg不能抽吸出来,遂停止穿刺手术。经穿刺针取样后送病理检查示: 未见肿瘤细胞,大量淋巴细胞。2014 年3 月27 日再次我院B超检查示:子宫腺肌病; 盆腔内查见8. 1 cm × 5. 5 cm × 6. 5 cm分隔状囊性占位,部分囊液较清亮,部分囊内充满不均质细弱光点回声,囊壁及隔上探及血流信号。左卵巢显示不清; 右卵巢查见,其上查见2 ~ 3 个卵泡。查体发现盆腔固定,左附件区大小直径约8 cm包块,质较硬。
请讨论进一步诊断和治疗方案,以期帮助患者怀孕。
(答案见本刊2016年第6期)
32卷2期疑难病案讨论选登 篇6
1 诊断
(1)继发不孕;(2)子宫内膜异位症(卵巢型);(3)子宫腺肌病。
2诊断依据
患者继发不孕7年,一般情况良好,轻微痛经,月经量较多,双侧附件区包块,既往子宫内膜异位症病史。查体示盆腔固定,左侧附件区包块8 cm,质硬。B超检查提示子宫腺肌病,盆腔内查见8.1 cm×5.6 cm×6.5 cm分隔状囊性占位,部分囊液清亮,部分囊内充满不均质细弱光点回声,囊壁及隔上探及血流信号,图像回声符合巧克力囊肿声像。既往因子宫腺肌病、双侧附件区囊性占位行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术。病史提示盆腔包块生长快,短期内复发。多次手术及B超引导下抽吸囊液呈黏稠巧克力液、半透明胶冻黏稠液体,病理检查提示未见肿瘤细胞,符合巧克力囊肿改变。
3鉴别诊断
3.1盆腔脓肿
常表现为下腹痛、发热、阴道分泌物增多,严重时有寒战、高热等全身症状,妇科检查发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛,可触及包块且压痛明显,不活动,阴道可见脓性臭味分泌物,穹隆触痛明显,可扪及穹隆处肿块且有波动感;查血C反应蛋白增高,血沉率升高,实验室证实的淋病奈瑟菌或衣原体等检查阳性,B超或磁共振成像(MRI)有助于诊断,腹腔镜可直接采取感染部位分泌物行培养及药敏试验。
3.2盆腔结核
既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎或肠结核,患者有低热、盗汗、盆腔炎性疾病或腹水,结核菌素实验阳性,盆腔X线摄片发现孤立钙化点有助于盆腔淋巴结结核病灶诊断,腹腔镜检查可见子宫、输卵管浆膜面粟粒结节,取腹腔液行结核菌培养或病变处活组织检查可诊断。
3.3卵巢黏液性肿瘤
(1)黏液性囊腺瘤:多为单侧发病,体积较大,易发生压迫症状。表面光滑,常为多房,囊腔内充满胶冻样囊液,镜检囊壁为纤维结缔组织,内衬单层柱状上皮,可见杯状细胞及嗜银细胞。瘤体破裂后瘤细胞种植于腹膜上,继续生长分泌黏液,形成腹膜表面胶冻样黏液团块。影像学检查如B超、CT及MRI有助于诊断,肿瘤标志物CA125、HE4及CA199、CEA升高,腹腔镜或剖腹探查送病理检查可诊断。(2)交界性黏液性囊腺瘤:单侧较多,一般较大,表面光滑,常为多房,病理可见囊壁增厚,细胞轻度异型性,核大深染,少量核分裂。(3)黏液性囊腺癌:多为单侧,病理切面示囊实性,囊壁可见乳头或实质区,囊液浑浊或血型,腺体密集,异型明显并有实质浸润。
4进一步处理
4.1完善血清CA125、CA199、CEA、AFP、HE4等肿瘤标志物水平以及血常规、C反应蛋白等相关血清学检查。
4.2加查结核菌素试验及腹腔液结核菌试验,以排除生殖器结核。
4.3补充CT或MRI等影像学检查,了解附件区包块性质及与周围组织脏器间关系。
4.4建议行剖腹探查或腹腔镜探查术,术中行快速冰冻及常规病理检查,并将盆腔病灶行病菌培养加药敏,以明确包块性质,为后续治疗提供依据。
4.5根据术中探查及病理诊断结果决定下一步治疗方案,若排除卵巢肿瘤,应行抗炎治疗后尽快行辅助生殖技术助孕治疗,若诊断卵巢肿瘤,行手术及放化疗前慎重考虑生育能力的保存如卵子及胚胎冷冻等。
刘尧芳(泸州医学院附属医院,四川泸州646000)
1诊断及诊断依据
1.1继发不孕
有正常性生活,未避孕,未孕。G1P0。
1.2盆腔包块待诊
卵巢肿瘤?患者自2013年7月开始多次超声检查均提示左侧附件囊性包块,于2014年3月7日行阴道B超引导下左侧卵巢囊肿穿刺术,术中穿刺时发现囊液为乳白色半固体样胶冻状物质,难以吸出。病理检查示:未见肿瘤细胞,大量淋巴细胞。查体发现左侧附件区直径约8 cm包块。
1.3子宫腺肌病
患者有轻度痛经,自2012年11月开始多次B超检查均提示子宫腺肌病。
1.4双侧卵巢巧克力囊肿剥除术后
2012年11月行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术。
2 鉴别诊断
卵巢巧克力囊肿:患者曾行卵巢巧克力囊肿剥除术,但穿刺囊液为乳白色半固体样胶冻状物质,故不支持。
3 进一步检查及处理
3.1 盆腔包块的处理
患者存在盆腔包块,并且包块增长速度较快。2013年7月大小5.6 cm×3.5 cm×3.9 cm,经过醋酸戈舍瑞林3.6 mg治疗6周期后,包块仍然呈增大趋势,2014年3月大小8.1 cm×5.5 cm×6.5 cm。内容物为乳白色半固体样胶冻状物质难以抽出,虽然穿刺病理检查未见肿瘤细胞,但不能完全排除恶性可能。可行腹腔镜手术切除盆腔包块,必要时中转开腹(因患者有两次盆腔手术史,并且曾患盆腔脓肿,可能腹腔镜完成手术较为困难);术中应尽可能减少对卵巢的损伤,尽量保留剩余正常卵巢组织。如果患者为恶性或交界性卵巢肿瘤,涉及术后化疗,必要时可取出部分剩余正常卵巢皮质,行卵巢组织体外冷冻,以保留患者的生育力。
3.2 有关不孕治疗的处理
应根据术中情况及肿瘤性质决定下一步处理方案。(1)若为卵巢良性肿瘤,则术后可尽快助孕,以减少肿瘤复发所造成的不良影响。患者有多次盆腔手术及卵巢手术史,2次B超检查均显示右侧卵巢上仅查见2~3个卵泡,复查基础内分泌后,其助孕方案可选择拮抗剂方案。必要时可间断进行2~3个IVF周期,先将胚胎保存。再行内膜准备后移植。(2)若为交界性或恶性需要后续化疗时,则先行化疗,待患者病情稳定后,根据剩余卵巢功能确定助孕方案。对于行卵巢组织冷冻者,则将冷冻卵巢组织复苏、移植后,再行促排助孕。
3.3子宫腺肌病
因患者有生育及助孕要求,可在胚胎移植前给予GnRHa治疗。
马黔红,白瑜(四川大学华西第二医院,四川成都610041)
1入院诊断及诊断依据
(1)子宫腺肌病;(2)双侧卵巢囊肿:卵巢脓肿?卵巢肿瘤?卵巢子宫内膜异位囊肿?(3)卵巢储备功能下降;(4)继发不孕。
患者既往B超检查和盆腔术中所见可以明确子宫腺肌病。因既往多次的卵巢及附件手术史,结合患者通过基础激素和B超检查对于卵巢窦卵泡的计数(AFC),也可以证实卵巢储备功能已经明显下降。由于患者有强烈的生育要求,并且有做体外受精-胚胎移植的适应证,因此对于附件区的包块应予以明确性质。虽然根据既往病史和超声检查提示,都倾向于卵巢子宫内膜异位囊肿,但是经长效GnRHa治疗6周期后左侧附件区囊性占位体积有所增大,而且经阴道穿刺过程中,没有获得卵巢子宫内膜异位囊肿特征性的巧克力样囊液,包块不能排除卵巢脓肿或肿瘤的可能。为明确诊断,经全科讨论后,建议患者再次进行剖腹探查。
2诊治经过
患者于2014年4月15日在全身麻醉下行剖腹探查术。术前查CA12554μg/L。术中见:大网膜与腹前壁粘连。子宫孕40天大,表面与附件及部分小肠管膜状粘连。左侧卵巢增大直径约8 cm,见多个囊肿,部分囊内为巧克力样囊液,部分囊内为黄色浓稠液体,术中送培养,左侧输卵管与左侧卵巢粘连;右侧卵巢增大直径约4 cm,见多个囊肿,囊内为巧克力样液体,右侧输卵管与右侧卵巢粘连。盆腔内见乙状结肠、部分小肠与子宫附件致密粘连。术中取部分囊肿壁送冰冻病理检查示:左侧卵巢黏液性囊腺瘤伴灶性交界性改变,间质内可见两小团微浸病灶(直径均小于3 mm),右侧卵巢子宫内膜异位囊肿伴陈旧性出血。征得患者家属同意后行经腹卵巢囊肿剥除术+肠粘连松解术+左侧附件切除术。术后病理检查与术中冰冻病理检查结果相同。
术后诊断:(1)子宫腺肌病;(2)左侧卵巢黏液性交界性囊腺瘤伴微浸病灶;(3)右侧卵巢子宫内膜异位囊肿;(4)卵巢储备功能下降;(5)继发性不孕;(6)肠粘连。
术后经妇科肿瘤专家组再次会诊认为,患者目前仅为交界性卵巢肿瘤,且有强烈生育要求,建议术后1月、3月积极复诊,复查肿瘤标志物,暂不做化疗。如3个月后无肿瘤复发迹象,可以考虑经微刺激或自然周期取卵进行体外受精-胚胎移植。
经过定期复查,患者CA125一直低于30μg/L,B超检查未见双侧附件区异常回声。2014年8月3日基础内分泌FSH/LH=18.9/6.9,E284.18 pmol/L,2014年8月28日基础内分泌FSH/LH=15.6/6.91,E261.85 pmol/L,AFC 1个,予自然周期IVF助孕,获卵1个,获胚1个,ET 1个,未孕。2014年10月19日基础内分泌FSH/LH=13.5/8.9,E2113.46 pmol/L,AFC2~3个,予微刺激方案,获卵2个,获胚1个,ET1个,临床妊娠,已剖宫产分娩一活男婴。
3讨论
子宫内膜异位症是一种具有恶性行为的良性疾病,常见于生育年龄女性,发病率为10%~15%,但在不孕症患者中发病率高达50%。对于卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm合并不孕的患者,腹腔镜是首选的手术治疗方式。本例患者在2012年因双侧卵巢巧克力囊肿行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术,考虑患者为原发不孕,不孕年限长达7年,故术后积极使用GnRHa预处理,拟直接辅助生殖技术助孕。2013年患者因右侧卵巢脓肿行腹腔镜下右侧卵巢脓肿切开引流术。术后因拟辅助生殖技术助孕予GnRHa预处理,期间发现盆腔囊性占位。因患者有强烈生育要求,卵巢储备功能下降,既往有子宫内膜异位症病史,再次出现盆腔囊性占位时,要做出进一步的诊断和治疗对于患者的生育结局是非常重要的。诊治的关键在于对囊肿性质的判断。如果考虑为复发性子宫内膜异位囊肿,不建议反复手术,推荐首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。当囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺、患者症状加重或辅助生殖技术助孕反复失败时,应考虑再次手术治疗,但反复手术并不能提高妊娠率。按照ESHRE子宫内膜异位症指南,本例患者在再次出现盆腔囊性占位时首先进行了阴道B超引导下囊肿穿刺术,虽然穿刺液送病理检查提示未见肿瘤细胞,但根据囊液性状为半胶冻状、不透明的淡黄色液体,考虑到卵巢交界性肿瘤、子宫内膜异位症恶变、卵巢上皮性恶性肿瘤等的可能,故建议行剖腹探查术。根据术中具体情况行左侧附件切除术。在子宫内膜异位症患者进行辅助生殖技术助孕的过程中,应根据患者每一个时期疾病的具体表现对疾病做出新的认识,我们深刻的体会到在临床工作中应多方面思考,以免漏诊卵巢肿瘤,并能尽早发现并处理疾病。
目前对于卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm合并不孕的患者,腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术不可避免地会造成卵巢组织的丢失,加之子宫内膜异位症本身对卵巢功能的破坏以及术后卵巢创面的炎症反应,术后卵巢储备功能会降低。卵巢储备功能的下降会直接影响到辅助生殖技术助孕的结局。故育龄期妇女在进行子宫内膜异位症手术治疗时应特别强调卵巢功能的保护。建议直接剪刀剪除子宫内膜异位症病灶,如出血多时用电凝止血。在使用电凝法破坏子宫内膜异位症病灶时要谨慎,虽然电凝法较为简单,但破坏的深度不容易掌握。单极电凝热损伤范围大,最好用针状或钩形电极。双极电凝治疗小的、表浅的异位病灶较为理想。还可以选用高性能二氧化碳激光,其安全性和疗效都较为肯定。手术时一定要谨记手术的目的除了消除子宫内膜异位症病灶、恢复盆腔解剖结构,还包括卵巢储备功能的保护。
26卷1期疑难病案 篇7
患者, 31岁, G3P1, 末次月经:2008年12月2日。因孕36+2周, 腹痛2天, 心慌、气促半天, 于2009年8月14日入院。平素月经周期规律, 停经后未行正规产前检查, 自诉孕期经过无特殊。入院前2天, 无明显诱因出现中上腹隐痛, 向腰背部放射, 为钝痛。自觉进食后疼痛加重, 故近2天未进食, 伴呕吐1次, 胆汁样, 无腹泻、未排便。入院前1天行B超检查提示:右肾集合区厚约1.8cm, 考虑尿路结石、肾盂积水, 予氨曲南抗感染治疗, 症状无明显缓解。半天前感心慌、气促, 无头晕、眼花, 无视物不清, 无发热, 烦渴, 尿量少。既往有输尿管结石病史, 有糖尿病家族史。既往月经规律, 2年前顺产一子, 健在。查体:T 37.4℃, P 140/min, R 40/min, BP 120/88mmHg。急性病容, 呼吸浅快, 可闻及烂苹果味, 腹软, 左、中上腹压痛、反跳痛 (可疑) , 无移动性浊音。产科检查:宫高34cm, 腹围102cm, 头先露, 未入盆, 胎膜未破, 胎心率148/min, 未扪及宫缩。血常规:WBC 11.7×109/L, N 0.87, RBC 3.05×1012/L, Hb 125g/L, PLT 227×109/L。尿常规:Ket (+++) , Bld (++) , Pro (+++) ;血糖8.45mmol/L、糖化血红蛋白4.8%。血脂检测:总胆固醇36.65mmol/L, 甘油三酯93.7mmol/L, 高密度脂蛋白3.8mmol/L, 极低密度脂蛋白18.75mmol/L。血电解质:钙2.8mmol/L, 镁1.65mmol/L, 磷5.7mmol/L, 钠133mmol/L, 氯112mmol/L, 钾4.0mmol/L。血气分析:pH 7.25, PCO211mmHg, PO2113mmHg, BE-19.8mmol/L, 阴离子间隙20.1mmol/L, SO20.97 (吸氧10L/min) 。心电图示窦性心动过速。凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱无明显异常。
请讨论需进一步完善的检查、诊断、处理。
(答案见本刊2010年第5期)