2病案质量管理

2病案质量管理（精选8篇）

2病案质量管理 篇1

病案管理员职责

1.医院设立病案室，按照《医疗事故处理条例》赋予的职责，在医务科领导下开展工作，做好医院病案资料的收集、整理、归档和病案的利用，确保病案资料的安全与完整。

2.出院病案三个工作日、死亡病案七个工作日内，医师按规定的要求格式完成病案书写，当班护士按规定顺序装订完毕后，由病案管理人员到科室收取，双方办理交接手续签字移交。

3.对收回的病案进行首页内容的完整性审查。

4.按大流水排架法完成病案的归档上架工作，并定时对在架病案进行序号清查。

5.负责提供医疗科研统计、事故纠纷处理、公检法案件调查、保险赔付查证、个人病史查询使用等病案资料。

6.承担保险、社保、司法、公安、鉴定、新农合、城镇居民保险等相关部门病案复印工作。

7.做好病案借阅、复印登记，借阅后归还的病案由病案管理人员审核其完整后按号归档上架。

8.协助医疗质量管理部门做好病案质量管理和监控工作。

9.负责病案档案的日常管理，所有归档病案原则上不得外借，所有再使用病案必须按相关规定严格办理相关手续。

10.协助医务科对医疗纠纷病案按相关规定和程序实施封存。

11.做好病案室的日常管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

12.完成医务科交付的其他临时性工作。

2病案质量管理 篇2

体检:体温36.3℃, 脉搏80次/min, 呼吸20次/min, 血压150/90 mmHg。一般情况尚可, 心肺无异常。下腹偏右可见一长约10cm纵形手术疤痕, 腹软, 无压痛、反跳痛, 移动性浊音阴性, 肠鸣音存在。妇科检查:外阴已婚已产式, 阴毛女性分布, 外阴未见赘生物。右侧臀部近肛门处略外突、质软、无压痛。阴道畅, 分泌物量少、色暗红、无臭味。右侧阴道侧壁近穹隆处可见半球形膨出物, 直径7 cm, 表面粘膜光滑, 膨出物内容质软, 无压痛, 增加腹压后膨出物明显增大, 可脱出至阴道外口, 直径约10 cm;同时右侧臀部突出物增大, 直径约8 cm, 腹压减轻后, 可自行缩小至原来状态;根部可扪及环形组织缺损, 直径约5 cm, 按压环形缺损处, 增加腹压未见再有肿物膨出。宫颈正常大小, 光滑, 无举痛, 无接触性出血。子宫前位, 大小约10 cm×9 cm×8 cm, 质中, 表面可扪及不规则结节状肿物, 活动可, 无压痛。双附件未扪及明显包块, 无压痛、反跳痛。

辅助检查:B超检查提示子宫前位, 不规则增大, 肌壁回声不均匀, 宫腔线显示不清, 宫体前后壁可见多个弱光团, 大小分别为39 mm×38 mm, 43 mm×30 mm, 边界欠清。双卵巢显示清晰。腹部B超见膀胱顶部右上方见极粘稠混合性回声, 长径长于12 cm, 前后径4.9 cm, 距皮肤1.4 cm, 增加腹压后肿物变形缩小。阴道右侧壁见极粘稠混合性回声4.4 cm×4.5 cm, 可见一缺口, 直径5.1 cm。右侧臀部坐骨下方近肛门处, 见极粘稠混合性回声6.5 cm×6.4 cm, 距皮肤1.0 cm, 极粘稠的稍强回声间可见低回声区, 与阴道及膀胱顶部右上方混合性回声相通。以上混合性回声均可随腹压增加而移动, 其内未见明显彩色血流信号。胆囊多发结石, 胆囊炎;肝实质回声细密;胰、脾、双肾未见明显异常。血、尿、便常规正常, 肝、肾功能、凝血功能正常。胸片、心电图正常。MRI检查结果为右侧盆腔内巨大占位病灶, 性质待定, 神经鞘瘤与间叶起源偏良性肿瘤可能性大;子宫体部多发占位性病变, 考虑为多发子宫肌瘤。膀胱镜检查提示左后壁膀胱膨出。

请讨论该患者的诊断和处理。

答案见本刊2008年第6期

参考文献

[1] William T. Creasman. Hormone replacement therapy after cancers[J].Curr Opin Oncol, 2005, 17 (5) :493-499.

[2] Biglia N, Gadducci A, Ponzone R, et al.Hormone replacement therapy in cancer survivors [J].Maturitas , 2004, 48 (4) : 333-346.

[3] Riman T, Dickman PW, Nilsson S, et al.Hormone replacement therapy and the risk of invasive epithelial ovarian cancer in Swedish women [J]. J Natl Cancer Inst, 2002, 94 (7) :497-504.

[4] Mueck AO, Seeger H.Hormone therapy after endometrial cancer [J]. Endocr Relat Cancer, 2004, 11 (2) :305-314.

2病案质量管理 篇3

【关键词】 关节炎，类风湿；病案；基层医院；诊治体会

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种多因素参与的以滑膜炎为特征的自身免疫性疾病。主要临床表现为小关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍[1]。RA属中医学“痹证”范畴，往往因气血不足，肝肾亏虚，外邪侵袭，致邪毒深伏，痰瘀互结。笔者结合2则验案阐述中医治疗的优势及基层医院诊治RA的体会。

1 病案举例

【病案1】患者，女，53岁，2014年11月18日初诊。主诉双手关节肿痛6年余，加重半个月。先后在兰州、西安等医院就诊，确诊为RA，经服用布洛芬缓释胶囊、醋酸泼尼松、来氟米特等西药治疗后，症状有所改善，气候寒凉、阴雨天加重。就诊前半个月来手足疼痛加重，两手轻度变形，晨起两手发僵 ﹥ 1 h。主症：两手足关节疼痛，肿胀畸形，肌肤甲错，面色黧黑，腰膝酸痛，神疲体瘦，头晕耳鸣，口渴，心悸气短，失眠多梦，大便干结，小便黄赤，舌红，舌上有瘀点，苔黄腻，脉沉细数。手X线片示RA改变。查肝肾功能基本正常，类风湿因子（RF）阳性，C-反应蛋白（CRP）70 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）45 mm·h-1，DAS28 = 4.9。中医辨证痹证日久，邪毒深伏，气血虚弱，肝肾两亏，痰瘀痹阻。治宜益气养血，调补肝肾，解毒通络，化痰祛瘀。四妙勇安汤合独活寄生汤加减。药用当归15 g、川芎15 g、赤芍15 g、白芍15 g、莪术15 g、独活15 g、秦艽15 g、桂枝15 g、姜黄20 g、防风10 g、玄参15 g、姜黄15 g、徐长卿20 g、桑枝15 g、桑寄生15 g、牛膝15 g、金银花15 g、土茯苓30 g、生甘草10 g。7剂，水煎服。停用原药，口服甲氨蝶呤（MTX）每周15 mg；

雷公藤多甙片每次20 mg，每日3次。

2014年11月26日二诊，关节疼痛明显减轻，晨僵改善。原方加减继服2周后，疼痛消失，复查ESR 20 mm·h-1，DAS28 = 2.9。

2014年12月11日三诊，中药10剂，以巩固疗效。

【病案2】患者，女，56岁，2013年3月21日

初诊。主诉双手关节肿痛8年余，加重1个月。患者8年来双手关节肿胀，疼痛难忍，冬季重夏季轻，严重时卧床不起，阴雨天加重。在西安某医院多次住院治疗，服用西药醋酸泼尼松、来氟米特、双氯芬酸钠缓释片等。查体双手指关节变形，两手、两肩疼痛，两脚心发烧，食欲不振，精神不佳，大便干，病情严重时生活不能自理，舌质红，苔黄腻，脉沉细数。RF阳性，CRP 80 mg·L-1，ESR 65 mm·h-1，

DAS28 = 5.1。西医诊断：类风湿关节炎。中医辨证痹证日久，邪毒深伏，肝肾两亏，气血虚弱。治宜调补肝肾，益气养血，解毒通络。四妙勇安汤合独活寄生汤加减。药用炙黄芪50 g、桂枝30 g、生白芍30 g、知母10 g、独活15 g、桑寄生15 g、秦艽15 g、姜黄20 g、防风10 g、玄参15 g、川芎15 g、桑枝15 g、牛膝15 g、金银花15 g、土茯苓30 g、莪术15 g、徐长卿20 g、生甘草10 g。7剂，水煎服。停用原药，口服MTX每周15 mg；雷公藤多甙片每次20 mg，每日3次。

2013年3月29日二诊，痛已止，复查ESR

30 mm·h-1，继服中药10剂。

2013年4月19日三诊，中药7剂，症状消失，复查CRP 15 mg·L-1，ESR 22 mm·h-1，DAS28 = 3.1。

按语：本病内因肝肾亏损，气血不足，外因风寒湿邪杂合而入，邪毒深伏，且病程较长，痰瘀互结，形成邪实正虚、虚实夹杂的局面，此时应扶正祛邪，攻补兼施[2]。《验方新编》所载“四妙勇安汤”，以金银花清热解毒，祛风通络；当归活血养血，行血气之凝滞，祛瘀而生新；玄参清热滋阴，甘草生用，泻火解毒。赤芍、莪术、徐长卿活血祛瘀，通络止痛，其中以莪术的药力最强，具有抗炎、细胞毒和免疫抑制作用，以及抗纤维化作用[3]。桂枝、姜黄温阳散寒，姜黄具有抗炎镇痛作用，无不良反应，可以大剂量使用[3]。土茯苓除湿、解毒、利关节。育龄期妇女有生育要求者、产后风湿病、老年风湿病、对西药过敏及不良反应不能耐受者往往会寻求中医治疗，尽管中药作用缓慢，但只要辨病辨证准确，施治得当，沉疴往往得见转机。

2 体 会

RA在基层诊治较为混乱，一是得不到早期诊治，一些患者出现关节疼痛等症状，不上医院检查，自行到药店购买止痛药、抗风湿药服用，或是诊所按风湿病给予简单治疗。二是被误诊误治，部分医师仅凭关节疼痛或RF阳性、ESR增快就给患者下诊断，并行不规范治疗，致使患者病情延误，医疗资源浪费，并且长期服药容易并发肝肾等毒性反应。为了规范化诊治RA，基层医生要做到以下几点。

2.1 熟记2个分类标准和RA目标治疗的10条建

议 2个分类标准即国内早期RA分类标准和ACR/

EULAR2009年RA分类标准。RA目标治疗的10条建议参照文献[4]。

2.2 勿忘慢作用抗风湿药在RA早期治疗中的应用 基层医生常常只会开一些非甾体抗炎药、糖皮质激素和一些中成药让患者长期服用，不注意慢作用抗风湿药的早期应用，或者不是用量过少，就是停药过早。生物制剂常用的肿瘤坏死因子-α拮抗剂（如益赛普），疗效较好，但价格昂贵。基层医院面对广大农村患者，可首选MTX，合并使用叶酸明显减少胃肠副作用。MTX有禁忌或不能耐受者可选择柳氮磺吡啶，对没有生育要求者，也可选用植物药制剂雷公藤多甙片。

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2.3 勿忘中医药在RA治疗中的应用 RA属中医学“痹证”范畴，历代医家将其称为“历节”“顽痹”“尫痹”等。中药具有全面兼顾和个体化治疗的优势，并可明显减少西药的毒副作用，弥补了西医治疗的不足。房定亚治疗RA提倡“辨病与辨证相结合”，认为RA本质是湿热毒邪为患，少有自愈倾向，即便在缓解期，邪毒深伏成为宿根，亦难以尽除。因此，“清热解毒”必须贯穿于治疗的全过程，有利于巩固疗效，防止病情复发[5]。娄多峰把风湿病病因概括为正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞3个方面，简称为“虚邪瘀”[6]。其成果被收入到普通高等教育中医药类规划教材中，以指导风湿病的诊疗、教学及研究。久痛顽痹，正气亏虚、肝肾不足，外邪侵袭，痰、瘀、毒阻滞，关节疼痛畸形，肌肉萎缩僵硬，脏腑经络受损，病情反复发作，治以祛邪扶正，清热解毒，化痰祛瘀通络。临床常选用桂枝芍药知母汤、独活寄生汤、四妙勇安汤、身痛逐瘀汤等古方治疗痹证，也常使用焦树德补肾祛寒治尪汤、朱良春益肾蠲痹丸[7]、娄多峰寒痹停片[8]等现代效方治疗痹证。

3 参考文献

[1]侯雷，马武开.类风湿关节炎中医病因病机的研究评述[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：63-66.

[2]李怀民.独活寄生汤治疗痹证举隅[J].中国民间疗法，2013，21（4）：39-40

[3]沈丕安.风湿病中医论治概说[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：4-7.

[4]张卓莉.类风湿关节炎的目标治疗及建议[J].中华风湿病学杂志，2010，14（7）：498.

[5]陈颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授学术思想——辨证结合，辨证为主[J].风湿病与关节炎，2012，1（4）：42-45.

[6]娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[7]张侠福，何峰，顾冬梅，等.朱良春“益肾蠲痹法”治疗疑难风湿病验案二则[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：46-48.

[8]李满意，娄玉钤，杨林江.娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：45-50.

收稿日期：2016-04-18；修回日期：2016-06-27

2病案质量管理 篇4

【摘 要】 医院科学管理最为重要的部分是病情档案管理，这个部分同时也是医院现代化管理的最为重要的一个环节。眼前的社会不断地进步，《医疗事故处理条例》也紧随着出现，病情档案管理的模式也发生了很大的变化，据法律来管理病案的同时也根据法律来利用病案，这一点就对病情档案管理提出了更高更为创新的标准。以目前的情势来看，就必须来提高病案管理的质量.从而打破传统的病情档案管理方式、方法！

【关键词】 病情档案管理 管理模式 指标体系 质量控制

各个医院医疗管理的最为重要的总称部分就是病案管理，同时病案管理也是内涵很多的管理学科。病案管理的质量不但直接的反映出医院的水平，同时也影响医疗、设备、技术工作的开展。所以我要提出病案管理方法的规范化，病案管理组织的合理，管理病案的手段的现代化。

一、用过去的观点管理档案的突出点

（一）如果想要了解各个医院，最为基础的莫过于从各个医院最基本也是最为重要的信息资源-----病室病案开始，作为各个医院的重要科室病案室当之无愧。病案室之所以称为当之无愧的重要科室原因很简单，长期以来病案室一直属于各个医院医务科所管理的一级科室，接下来我要说的就是我个人的看点，以这种管理方式下，根本没有办法使病案室的负责人直接主动参与医院的管理活动，从而发生了病情档案信息反馈不及时。导致更严重的后果，比如与其他科室发生工作上的矛盾，从而影响到病案管理方式的执行可用性。

（二）在过去的管理病案的方式无非就是收集病情病案、成稿、装订、排编、电脑录入存档、最后保存，在这一系列过程中根本无法去完成对于病案管理的工作人员工作过程的工作质量，重点也就是管理质量和指标体系。

（三）所有的病情档案的价值都在于利用.从目前来看，病情档案管理中比较注重管理且不经常去利用;所以利用病情档案率很低。

（四）目前来看所有的各个医院里在对于病情病案管理这一方面的设备比较简单，基本原因都是计算机的自动化应用的档次低，从而导致无法形成互联，综上所述这样直接点说就是在浪费资源。

二、改变过去式的病案管理方式

（一）对病情档案管理所决定的改革性病情档案管理工作关系到各个医院各个部门、各个科室、具有独立地专业性，设为一级科室有利于业务的发展与建设。一定要改变病案的管理、接收、移交、借阅等。

（二）说到改变过去时的病案管理方式也就是说来改革过去的管理全过程我们要做到科学化管理、系统化管理为标准。必须要从病案全员全过程的管理质量的控制，也就是说要控制病案管理全过程的各个方面的方法，一定要把病案管理活动所有过程实行的质量要做到，完善、先进。我们要对没个病人负责为自己的医院负责。在管理病案的收集、整理、装订、编号这是一个流水式的管理过程，病案管理人员在这个时候应该建立当时病情档案的借阅，查阅，禁止复印等指标，一定要做到每日每科的病案资料核对确保无误，回收，记录。每月的月末要从新统计当月病案的回收率，每一个病案工作人员都要保证自己在每个环节的质量的管理保证自己的质量控制，不仅仅是病案管理人员，还有编目输机人员和病案室内的质控医师、严重要要求质控医师对于病情档案的质量控制，具体做法是：与病案管理人员一样要同步，要严格的筛选缺项的病情档案，并且要及时报告去补填完整，并且每天登记记录，每月的月末要计算病案的缺项率，病案室内的所有工作人员，病案管理人员，质控医师，质控护士等。一定要及时反映各科病案的质量从而避免发生不必要的麻烦，必须要全面检查所有病案书写质量，要及时整改，每个月的月末要计算质量的缺陷率。以上提议不但可以让病情档案在各个环节上的管理显得更加明确，还可以保证质量，避免缺陷等。注意不要让不合格有缺陷或者书写不规整的档案入库。这也是为了以后利用病案的时候提供了百分百的保障。最后要注意的质量就是把病案归档入库、借阅、复印、保管、利用方面的质量管理。病案管理人员一定要将质控医师质控护士筛选后的合格的病案及时归库上架，检查是否有没有按时归档的病情档案，每个月的月末要协助工作人员来计录病案归档率，并且要记录未按时归档的病案的名单，一定要及时归档、上架。避免病案丢失复印等.对病情档案的使用必须要严格控制去向，每个月末应当根据病情档案利用情祝登记在工作本上，汇总计算病情档案的利用率。通过病情档案当日的归档率、病情档案首页的缺项率、病历书写质量的缺陷率、所有病案的归档率、病案利用率等五个指标因素是最为重要，不但可以提升档案有序的管理，可以提升档案的安全性，可阅性。不断的强化病案管理质量的全过程监视，掌控。从而可以提高管理质量，也改变了过去的管理方式，是工作人员得到了先进个工作设备，及时的沟通等。

（三）为了病案的安全储存为前提的话，那么就要适当的进行封闭式管理和开放式的查阅，这种病情档案的管理模式也是史无前例的，要利用法律性和使用性是以安全储存的基础为前提，为了病案避免丢失，复印等。必须改正病案带出病案室的借阅制度，所以我提出了封闭式管理措施，及时的规定与及时的改正可以避免很多不必要的麻烦，病案不可以带出病案室，只局限于在病案室内阅读观看等。对于疑难杂症的档案，和各个医院有纠纷的病案应采取借阅的相对的手续等，这样有利于病情档案的资源的安全，同时维护了医院和患者双方的权益。

（四）务必要采用在传统的病案管理上的更新大胆的改革，要去全方面的确保病案的安全，质量，标准，等。同时设备上的突破，要达到网络共享为基础。我们要以病情档案的信息为基础核心，汇集临床、影像、各类检查报告单等医疗信息，我们要使各科的医务人员可以利用网络共享利用电脑可以随时直接找到自己所需要的资料，我们要是病案管理向着更新更高更方便的方向发展。

结束语

综上所述病案管理是在医院最为重要的一项，也是最为重要的一个环节，如果这个方面出错或者是设备质量低，会导致很多的差错不方便等，我们要及时的控制，保证病案管理的质量，流通性，和封闭性，在互联网对外开放的同时要保证病案不被带出病案室避免丢失这一点。我们要提高自己的设备，工作质量。要做到对所有工作人员全过程的质量控制。

参考文献

病案科质量管理制度[推荐] 篇5

一、质量是建科之本，质量建设是科室建设的基础，全科工作人员要不断强化质量意识，自觉遵守规章制度，严格操作规程，保证病案管理工作的质量和水平。

二、定期向全科人员宣传信息管理的重要性，保证信息的采集、整理和利用，符合信息管理的要求。

三、每个工作组建立相应的病案交接制度，对于不合格病案及欠缺病案要及时查找原因，妥善处理并记录。

四、建立、建全质量体系所需的文件、流程及岗位职责，定期进行业务学习。

五、病案交接、疾病编码录入应二人核对。

六、每个工作组要根据全面质量管理体系的原则和工作职责、流程结合工作要求，建立全面管理步骤。

病案管理制度 篇6

病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度

(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

(6)建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。

2、分类、编目及首页输入工作制度

(1)及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类(ICD一10)方法进行编目工作。在编目时，要参阅病程记录中有关内容。

(2)对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按ICD—9一CM3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。

(3)为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。

(4)认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。

(5)首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案。

(6)每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。

3、病历归档借阅工作制度

(1)凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下：

1．病历首页；2．住院病人费用分类汇总报表：3．出院诊断书：4．出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)；5．住院病历或入院记录(顺序，下同)；6．专科病历：7．病程记录(包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等)。注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录(手术后日常病程记录)；8．特殊诊疗记录单(a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等)。(按时间顺序排列)；9．会诊申请单；10．责任制护理病历；11．临床护理记录单(顺序)：12．各种物理检查报告单；13．常规化验报告单：14．特殊检查报告单(病理活检等)：15．其它责任性文件(入院知情书、手术知情同意书等)；16．医嘱单(顺序)。(先为长期医嘱单、后为临时医嘱单)：17．体温单(顺序)：18．住院病历质量评定表：19．门诊病历或急诊病历；20．以前住院病历。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。

(2)住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。

(3)二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。

(4)死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。

(5)凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。

(6)凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。

(7)病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。

(8)病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。

28卷2期疑难病案讨论选登 篇7

(重庆医科大学附属第一医院, 重庆400016)

1 诊断

(1) G6P1, 孕39周剖宫产; (2) 巨大儿; (3) 肠道菌群失调; (4) 产褥病率?

2 诊断依据及分析

患者, 32岁, 因孕38+6周, 见红30分钟入院。入院后经短期阴道试产失败, 行子宫下段剖宫产术, 术后第3天起出现腹泻, 每天8～10次, 黄色稀水样便, 含黏液, 无血迹, 伴轻微腹痛, 里急后重感, 查体:T 38.6℃, 腹稍膨隆, 无压痛及反跳痛。大便常规加隐血试验:脓细胞2.8/HP, 红细胞0.2/HP, 隐血弱阳性。患者术后第3天出现腹泻, 且大便常规中脓细胞及红细胞均阳性, 考虑可能存在肠道菌群失调, 健康人的胃肠道内寄居着种类繁多的微生物, 这些微生物称为肠道菌群。肠道菌群按一定的比例组合, 各菌群间互相制约, 互相依存, 在质和量上形成一种生态平衡, 一旦机体内外环境发生变化, 尤其是长期应用广谱抗生素, 敏感肠菌被抑制, 未被抑制的细菌乘机繁殖, 从而引起菌群失调。其症状和体征以严重腹泻或慢性腹泻为主要临床表现。在应用抗生素治疗过程中, 如突然发生腹泻, 或原有腹泻加重, 即有可能发生肠道菌群失调。其发病的原因包括饮食、药物等。本例患者术后给予了抗感染治疗, 若伴有过早进食高糖高脂饮食, 则可能导致肠道菌群失调。

术后第5天, 产妇腹泻, 每天5～6次, 下腹持续性隐痛。查体:T 38℃, 腹膨隆明显, 下腹压痛, 无反跳痛及肌紧张, 移动性浊音 (+) 。血常规:WBC 16.85×109/L, N 0.87, 余无异常。查血清总蛋白47.6 g/L, 白蛋白26.7 g/L, 余正常。B超检查示:肝、胆、胰正常, 腹盆腔中等量积液, 子宫腔内未见异常。PPD阴性。胸片检查正常。考虑产后机体抵抗力下降, 引起产褥感染, 其发病原因系肠道细菌透壁性感染所致。

3 鉴别诊断

本病例需与急性阑尾炎相鉴别。患者可有转移性右下腹痛或固定性右下腹痛临床表现, 麦氏点压痛及反跳痛明显, 阑尾穿孔后腹腔穿刺抽出液体不多, 且浑浊有粪臭味, 涂片检查可发现有大量中性粒细胞及革兰阴性杆菌。

4 治疗

该患者剖宫产术后病情稳定, 可在严密观察病情变化的同时给予保守性治疗, 嘱患者半卧位。根据腹水细菌培养结果选择对应抗生素控制感染, 调节肠道菌群平衡。

4.1 给予全身支持治疗, 维持水电解质及酸碱平衡。

4.2 病因治疗如由于巨结肠、胆囊炎引起的肠球菌过度繁殖, 维生素缺乏造成的肠球菌减少或消失, 小肠蠕动过快而引起的酵母菌过多等, 都必须先除去这些原因, 然后再扶持正常菌群, 方能奏效。

4.3 调整菌群治疗

4.3.1 饮食调整发酵性腹泻应限制碳水化合物;腐败性腹泻应限制蛋白质的摄入。增强肠黏膜的局部防御屏障功能, 防止细菌易位, 应增加纤维食物。

4.3.2 抗菌药物立即停止原抗生素治疗方案, 根据菌群分析以及抗菌药物敏感试验, 选用合适的抗生素以抑制过度繁殖的细菌, 从而间接扶植肠道繁殖不足的细菌。此外, 还可采用广谱抗菌药物将肠道细菌大部分消灭, 然后再灌入正常肠道菌群的菌液以使其恢复。

4.3.3 活菌制剂及菌群促进剂目前常用的活菌制剂有嗜酸乳杆菌、保加利亚乳杆菌、乳酸乳杆菌、芽胞乳杆菌、分叉乳杆菌、粪链球菌、大肠杆菌、粪杆菌和枯草杆菌等。口服菌群促进剂, 亦可达到扶植正常菌群的目的。

另外, 密切随访肝脏功能, 如病情加重, 则行剖腹探查术。

朱元方

(江西医学院第一附属医院, 江西南昌330019)

1诊断

感染性腹泻

2诊断依据

有腹痛、腹泻、里急后重感及发热 (T 38.6℃) 的症状, WBC16.85×109/L, N 0.87, 大便常规加隐血试验:脓细胞2.8/HP, 红细胞0.2/HP, 隐血弱阳性。

3鉴别诊断

感染性腹泻易发生菌群失调, 原来肠道内正常的非致病菌发生菌群异位, 在腹腔内致病。症状、体征及辅助检查支持, 如腹痛、腹泻、发热、下腹压痛, WBC 16.85×109/L, N 0.87, 血清总蛋白47.6 g/L, 白蛋白26.7 g/L。因此, 本例需与腹腔感染相鉴别。

4治疗

4.1加强抗感染治疗

肠道菌群主要考虑G-菌为主, 加用三代头孢菌素抗感染, 必要时加用黄连素可抗感染, 且减少分泌。

4.2完善相关检查

(1) 需血培养、大便培养、腹水培养进一步了解致病菌感染情况。 (2) 进一步了解腹水形成原因。腹水细胞数应进一步了解, 并作腹水培养, 腹水生化检查可进一步作葡萄糖、乳酸脱氢酶等指标, 一般渗出液的蛋白定量多大于30g/L。 (3) 检测血沉、C反应蛋白、降钙素原等了解炎症治疗效果。

罗小东, 董晓静

(重庆医科大学附属第二医院, 重庆400010)

1进一步处理

患者于剖宫产术后行腹腔穿刺:腹水黄色微浑。腹水常规示WBC 4550×106/L, N 0.94, L 0.04, RBC 4300×106/L, 比重1.014。腹水结核抗体试验 (-) 。腹水细菌培养示表皮葡萄球菌。由于腹腔穿刺液培养发现革兰阳性球菌, 白细胞总数增高, 中性粒细胞达0.94, 考虑原发性腹膜炎。加用甲硝唑及亚胺培南 (泰能) 加强抗感染, 双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌 (金双歧) 调节肠道菌群, 谷胱酰胺增强肠道菌群平衡, 纠正负氮平衡。同时给予白蛋白、血浆、氨基酸等支持治疗, 纠正水、电解质紊乱。术后第10天, 体温正常, 无腹泻、腹痛, 停用亚胺培南, 改用头孢菌素、甲硝唑。术后第14天, 查血清总蛋白46.8 g/L, 白蛋白28 g/L, 钾2.42 mmol/L, 钠138.7mmol/L, 氯112.1 mmol/L。复查B超示腹腔大量积液。停用抗生素, 继续给予支持治疗, 纠正水、电解质紊乱。术后第24天, 产妇手术切口愈合, 无腹泻、腹胀, 复查血生化、肝肾功能、腹部B超正常, 痊愈出院。

2讨论

原发性腹膜炎是指腹腔内没有原发病灶的弥漫性腹膜炎症。该病多发生于机体免疫力低下者, 细菌经血液、淋巴液或生殖道等途径感染腹膜, 对儿童、女性、老人作出原发性腹膜炎的诊断前应排除其他疾病的可能。产褥期原发性腹膜炎临床上不多见, 但患者往往存在产褥感染的危险因素或腹腔外感染灶, 且发病急, 病情发展快, 伴发热及腹痛, 行腹腔穿刺发现穿刺液多浑浊, 无臭味, 镜检有大量白细胞或白细胞在0.5×104/L以上, 涂片革兰染色发现阳性球菌, 为原发性腹膜炎渗出液的特点。本例患者于剖宫产术后出现发热伴腹泻、腹痛并伴有大量腹水, 起病急, 行腹腔穿刺后诊断为原发性腹膜炎。因此对于产褥期患者, 凡是存在原发感染病灶或诱发因素后出现发热、腹痛、腹膜炎表现者, 应考虑本病存在的可能, 临床上一定要详细询问病史, 认真查体和检查, 排除其他疾病, 以避免误诊。在治疗上, 本例患者由于产后长时间腹泻致肠道吸收障碍, 且原发性腹膜炎致腹膜大量渗出, 蛋白大量丢失, 产生严重低蛋白血症, 低蛋白血症又可导致大量腹水产生, 形成恶性循环, 故在治疗上除足量广谱抗生素应用外应同时加强蛋白输注及肠外营养支持治疗, 以改善患者的全身状况及增加机体免疫力, 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

3最终诊断

(1) G6P1, 39周孕剖宫产; (2) 巨大儿; (3) 原发性腹膜炎; (4) 低蛋白血症。

参考文献

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关于医院病案管理的初探 篇8

【关键词】病案；新模式；信息化

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0170-01

随着医院电子病历的开展，病案管理模式发生了巨大的变化，传统管理模式已不能满足新形势的需要，首先病案管理人员要首先转变思路、改变传统旧观念、重视信息反馈，提高信息服务水平，只有通过服务才能实现病案信息价值。其次是建立病案信息服务的新模式，更好地服务于社会、医院和临床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用计算机网络优势建立数字化和结构化病案管理系统，统一医院内部软件，并做好病案信息的完善检索系统，实现病案信息资源信息化共享。

1、传统病案与电子病案的差異

电子病历的产生、形成、归档及传送、存储、保存等管理均与传统的纸质病案所用的技术、方法不同。传统病案与电子病案的差异主要体现在：①载体形式不同。传统病案的载体多以纸质材料为主，而电子病案的载体多为磁性材料和光学记录材料，即以胶片、光盘、软磁盘、磁带等形式直观地表现出来。相比之下，目前使用光盘作为电子病历归档的载体比较合适。因为它有保护层，信息读出为无接触式，既不存在读取磨损，盘片也不易损坏。②保管方式不同。我国现存的病案中，有98%是纸质病案。纸张随着时间的推移会老化、变黄、发脆乃至粉碎，一些字迹材料也会褪色乃至消失。基本的保管条件是有专门的库房及病历、病案架，控制良好的温、湿度。而电子病历主要存储在光盘、磁带、胶片上，容易磨划、损坏，其记录存储的信息极易改动、删除、粘连、退磁失效等。所以，电子病历的保管也并不简单，它需要有专门的防磁、防光及合理的库房温度、湿度，从而使电子病案的原始性和安全性得到保障。

2、综合运用病案实体与数字化病案

电子病案使用便利，使用时可直接调用，但难于永久保存。相比之下，纸质病历便于长期永久保存，但利用较不方便。鉴于这种局面，病历实体的保存利用与数字化资源的产生利用必然是相互依存的。因此，即在保存电子病历的同时，纸质病案的保存也相当重要。因为只有纸质病案或打印出来的电子病历具有证据价值，否则无法确认。两种载体病案并存特别要注意两种病案的一致性，在电子病历录入、编号、签署、更改、更新时，更应注意保证电子病历与纸质病历，对应相符。

但是，电子病案容易改写、删除，可见加强电子病历的安全管理是相当重要的。笔者认为，一是长期保存的磁盘、软盘需要定期的复制。这是因疏漏造成损失弥补的最好办法。二是要磁盘病案数据集中统一管理，以防数据的丢失。三是要充分利用现代化工具和现有资源，熟练计算机操作技能和提高网络管理水平，为病案的利用服务。

3、安全利用局域网与病案数字化

通过院内网络系统，就可以查阅共享数据库上的病案信息，读者用户通过点击相关的链接，就可以方便地查询到所需资料，甚至可以查看到某些原件图象。使用局域网传递数据资料，既快速又安全，满足大容量的信息传输要求，又便于各病案部门之间数据的共享和用户之间的沟通。这项技术的应用，不仅需要病案工作业务人员有过硬的专业素质，还要有较高的安全意识和法律意识。不论纸质病案还是电子病案都有一定的密级限制，很少有能够完全向公众开放的病案，更多的内容只能由具备一定资格或本单位人员查阅，甚至有些病案内容不可以开放。于是，提供网上查阅病案就要十分慎重，应该严格按照病案鉴定的要求适时开放。病案的数字化过程也应注意对隐私权的保护。现代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特别注意对病案资料的保护。在技术防范方面，要建立病历数据的备份，电子病历的加密，访问的控制，加强病案管理人员的职业道德和责任心，确保病案数据在输入、存储、传输和提供利用全过程中的安全。

4、加强病案社会化服务与信息化管理

传统的病案社会化服务是指满足利用者需求的一种经常性、重要性的服务方式。而目前的数字病案管理是蕴涵着十分丰富的数字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系统将每页纸张病案通过扫描和拍照设备以图像形式存储于医院计算机室的存储介质中，医师可通过工作站浏览和查阅就诊患者以往的所有病历信息。此系统提供了数据加工、窗口复印接待、病案查阅和质量评分等功能，实现了同一份病案可以在同一时间、多人同时阅览。系统授权人员可以随时查看病案，有效的提高病案信息的利用率，为医疗的信息化管理提供了必备条件。而且病案的服务从单纯地为临床诊断、治疗服务，转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险和公检法等不同层次的服务，给患者和社会提供更加丰富、完善的增值服务。

总之，病案管理的信息化改变了病案管理的模式，将病案管理人员从繁重的病案原件出入库工作中解放出来。以全新的管理方式，简便、高效、安全对病案信息进行保管与信息的利用。病案管理的信息化提升了病案管理的科学化、规范化、信息化，真正实现以利用者为中心，以数字化病案信息资源为目的的建设目标。