病案首页质量控制管理

病案首页质量控制管理（精选7篇）

病案首页质量控制管理 篇1

PDCA在新病案首页重点指标质量管理的应用

摘要： 新版住院病案首页在医疗数据统计、医院质量管理中发挥着越来越重要的作用，如何有效降低首页信息缺失率和错误率已成为医院管理层亟需解决的问题。将PDCA循环应用于病案首页的质量管理中，对首页重点指标的填写质量进行全面的监测、分析、评价和持续性改进，促进医疗管理质量的提高，推进医院的可持续发展。

关键词：病案首页；PDCA；重点指标；质量管理；持续改进

Abstract： The new version of medical record front page plays a more and more important role in the statistics of clinical treatment and hospital quality management.It gives the hospital manager a problem that how to decrease effectively the vacancy and errors of front pages.PDCA cycle is used in the quality management of medical record front page.By completely monitoring，analysis，valuation and persistent improvement on the key indicators，quality of the front page improves obviously，which，improves the quality of clinical management and sustainable development of hospital.Key words： Front page of medical record； PDCA； Key indicators； Quality management； Persistent improvement

根据国家卫计委关于修订住院病案首页的文件精神，我院于2012年1月起全面启用新首页。然而，临床医务人员对首页新增的指标概念不清晰、填写标准未统一、不重视等因素，导致了部分重点指标填写准确率低，反映的数据质量与我院实际情况不符，也不利于我院在国家级区域医疗中心、三级综合医院评审、临床重点专科等专项工作的申报和竞争。为规范首页填写，提高病案内涵质量，更好地利用首页数据对医疗服务质量进行监控，本文将运用PDCA管理方法监测和改善首页重点指标的填写质量，从而保证首页数据的准确性，为临床、医教研和医院管理提供更真实可靠的医疗信息。

1新版病案首页的重点指标

住院病案首页是患者住院诊疗信息的核心和总结，为进一步提高病案的信息化利用价值，国家卫计委对原有首页进行修订并形成了2012新版首页；同时，我院也结合实际情况，一并调整、加设了若干重点指标。这部分指标不仅能反映医疗工作量，还能客观反映医疗服务质量、诊疗水平、医疗资源的使用效率等，基本涵盖了三级综合医院、国家级区域医疗中心等评审的核心内容[1]，为医疗管理质量提供更客观全面的评价。根据卫计委对医疗统计数据上报的要求，结合临床医务人员和职能管理部门的反馈，现对我院2013年病案首页数据进行分析，选定准确率低、缺陷多的5个重点指标作为抽查对象：

1.1 患者来源 根据患者现住址（或常住地址）分为本区、本市、本省、外省、外国、港澳台几种类型，是反映医疗机构服务辐射范围、医疗领域影响力的重要指标。

1.2 病例分型 起源于美国疾病诊断相关分类（DRGs），与医疗付费相关联，是以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础[2]，可用于不同医院间诊疗指标、医疗服务指标的客观比较。根据病种的复杂程度、病情轻重、诊疗难度、预后、是否需紧急处理等分为：A一般；B急；C疑难；D危重。

1.3 手术级别 按照《医疗技术临床应用管理办法》要求建立手术分级目录的主要内容，为医疗机构和医师个人的手术能力和手术质量进行科学、客观的评价提供了依据[3]。根据手术风险高低、过程的复杂程度、技术难度等进行分级。

1.4 术后非计划再次手术 指患者同一次住院过程中，因各种原因需要重返手术室进行计划外的再次手术。非计划再次手术的原因分为医源性和非医源性。它的发生可能导致平均住院日的延长，医疗费用的增加，患者死亡风险的增大，医疗纠纷发生率的提高；能客观反映医疗水平，监测医疗质量和手术安全隐患，因而被认为是医疗质量评价体系中的负性指标。

1.5 是否有出院31d内再住院计划：根据患者本次住院出院后31d内是否有诊疗需要的再住院安排进行判断。涉及疾病诊疗、医院管理、医疗保险等多个方面[4]，是三级综合医院评审的核心重返类指标。PDCA在首页重点指标质量管理的具体运用

病案首页作为医院全面管理的重要一环，涉及到临床、护理、影像、检验、病理等多个系统，首页内涵质量的持续性改进和完善，需要借助一种科学、成熟的质量管理工具。PDCA循环是就是一种标准化、科学化的质量控制管理工具，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段，在现代医院管理中得到广泛应用[5]。把病案首页填写质量的管理看作一个PDCA循环，把其中每个重点指标的管理看作一个小循环；所有小循环同步运行，小循环的具体落实推动着大循环目标的逐个实现。

2.1首页重点指标填写现状分析

2.1.1 指标的调研和选取 按照国家卫计委对医疗统计数据上报的要求，对新版病案首页的各项指标进行系统调研，并结合我院临床和职能管理部门的反馈意见，对病案首页数据进行多角度分析，对5个重点指标进行抽查。

2.1.2 抽查方法的确定 利用医院病案信息系统的检索功能，对该部分重点指标数据进行分析，并与其他系统（如HIS、PACS、LIS）的相应数据进行对照，判断填写的准确性；对于信息系统无法判断的指标，在病案科日常分类编码和终末质控过程中逐份检查，从而得到初步的抽查结果，见表1：

2.1.3 抽查结果分析 对该部分重点指标的填写质量进行汇总和分析，发现造成数据准确率较低的原因主要有：①首页信息采集不完整，住院过程中也未能及时补充；②医师对新增指标的概念不清晰，填写标准未统一、不重视；③电子病历系统不完善，未能实现信息的自动提取、逻辑判断和共享；④与指标相关的填写与报送制度不完善，未能起到监控作用。

2.2重点指标内涵质量的整改措施 针对首页重点指标的抽查情况，以及填写缺陷的原因分析，制定了以下一系列整改措施：

2.2.1 问题的反馈 抽查过程中，当发现某个病区某类问题较多或较集中，及时联系督促其尽快做出整改；将首页抽查情况在全院会议上通报，引起医院领导层以及临床负责人的重视。

2.2.2 提高数据采集准确性 部分重点指标，如手术级别，采集源头不应是首页，而是手术记录；又如患者来源，应该在患者办理入院手续时由收费管理人员采集。将信息采集源头提前，可以得到更真实准确的数据，避免多次摘抄造成的漏项或缺陷，又可减轻临床负担。

2.2.3强化重点指标的填写质量：重申首页填写要求，并制定强化重点指标填写的指引，印发至临床每人一册，并督促临床组织医务人员认真学习；管理部门定期到临床进行强化培训，培训情况以回执形式反馈，务必做到全员参与。

2.2.4改进信息系统功能 ①提示功能：填写重点指标时，系统弹出相关定义或填写要求；②核查功能：如病例分型，根据条件（入院途径是否为急诊、手术级别是否3或4级、有无疑难病例讨论等）判断分型的准确性；又如，根据手术次数初步判断是否为术后非计划再次手术；③信息的自动提取：如手术级别从“手术记录”提取；术后非计划再次手术从“手术申请单”提取；出院31d内再住院计划从“出院记录”的出院医嘱提取。

2.2.5完善指标相关制度 对于已建立管理制度的重点指标，如非计划再次手术管理制度，应使指标的报送规定与首页填写相关联，互相监督互为补充，避免漏填或漏报现象。

2.2.6质量监控方法的转变 病案质控的现状是重终末、轻运行；重病历记录、轻首页。作为诊疗信息的源头，更应重视运行中病历的质控，一旦发现问题及时修正，确保病案数据的准确性。作为住院病历资料内容的浓缩、提炼和总结，作为医疗统计的数据来源，更应重视病案首页的质控，确保上报数据能真实反映医院的诊疗水平。

2.3整改方案的检查和控制 为及时了解首页填写质量的改进情况，成立病案首页质量监督小组（QC小组），在制定并实施一系列的整改方案后，及时跟进整改进度：每月进行首页重点指标的质量管理监测；关注培训后指标的填写质量改善情况、与指标配套的报送制度修订情况、信息系统所提的改进需求的实现情况等。

3成效

通过一系列的整改，现对2014年度病案首页填写情况进行抽查和汇总，见表2：

三级综合医院、国家级区域医疗中心的评审标准中，一再强调首页信息的重要性。由表2可知，系列整改后，5项重点指标的填写质量得到较明显改善，如常见或重大手术的手术分级错误率下降了12%；术后非计划再次手术的错填或漏填率降幅达77%。但同时发现，部分指标如病例分型，CD型病例的占有率虽已上升至24.5%，作为大型三甲综合医院，仍与医院的实际情况（CD率≥50%）有差距。另一方面，5项重点指标准确率提高的同时，本次PDCA循环未被关注的其他首页指标的填写质量并没有得到改善，如患者基本信息、主要诊断的选择、手术切口和愈合等级，初步分析原因可能是临床认为该部分指标不被抽查，故不重视填写。因此，整改并未结束，而是将整改效果不满意，以及其他需要整改的新问题一同带进下一阶段的PDCA循环。

随着医疗卫生体制改革的逐渐深入，病案信息，特别是病案首页信息，将作为重要的数据源，越来越广泛地应用于临床医教研、医院管理、医疗付费等各个领域。借助PDCA这一科学的质量管理工具，对首页指标进行全方位、多层次的监控，从根本上确保诊疗数据的真实性和准确性，通过提高医疗管理水平促进医院的可持续发展。

参考文献：

[1] 滕苗，陈晓红，王圣友，吕富荣，张振伟，王吉善.通过病案首页数据分析指导医院现场评价[J].中华医院管理杂志，2014，30（8）： 591-594.[2] 迟蔚蔚，高海燕，王清亮，韩辉.病例分型与医疗费用支付方式的相关性研究[J].中国医院管理，2013，33（10）： 51-53.[3] 郑筠，胡伟，夏伟，欧利民.病案首页实现国际手术分级目录的方法和作用[J].中国医院统计，2014，21（3）： 187-189.[4] 吴文华，李丞，古瑞娟，修燕.基于logistic模型对某医院再住院病人影响因素分析[J].中国卫生统计，2013，30（6）： 859-861.[5] 陈帆，伍金林，李霞，苏思党，毛勇，何伟，吴约成，吴艳乔.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案，2014，15（2）： 27-29.编辑/许言

病案首页质量控制管理 篇2

HQMS指标

HQMS数据来源分为两类, 一来自于医院每日上传的案首页数据, 二是医院手工填报的汇总数据。其生成指标共分为七大类:

住院死亡类指标

住院重返类指标

医院感染类指标

手术并发症指标

患者安全类指标

医疗机构合理用药指标

医院运行管理类指标

其前五类指标数据, 均来自于病案首页。

首页填写常见的问题

ICD是 (The International Classification of Diseases) 国际疾病分类的字头的缩写, 是世界卫生组织 (WHO) 制定的疾病分类方法, 是疾病分类的国际统一标准。HQMS系统, 大量的数据都是来自于病案首页的ICD-10疾病编码, 首页填写不当, 势必导致其生成的指标不准确。

1 ICD-10主要诊断和主要手术选择的不当:

HQMS与其它统计软件一样, 是根据出院者的主要诊断 (第一诊断) 及主要手术 (第一手术) 进行分类的, 因此, 主要诊断及手术的选择, 是保证HQMS指标准确性的基础。无论病人有多个诊断, 但出院主要诊断、主要手术只有一。关于出院诊断的排列顺序, 传统医学与ICD-10有差异。按传统医学是遵照病人疾病的发生、发展轨迹进行排列的, 因此, 初发病往往成为主要诊断, 而ICD-10要求将病人住院时间最长, 花费医疗费最多, 对健康危害最大的疾病作为主要诊断。

例1某病人的诊断排列, 临床医生的排列往往如下:

(1) 慢性支气管炎

(2) 肺气肿

(3) 肺源性心脏病

ICD-10以肺源性心脏病为主要诊断, 而临床医生则是把初发病-慢性支气管炎作为主要诊断。病人死亡出院, 显然以慢性支气管炎这类低风险死亡的诊断作为主要诊显然是不符死亡原因的。

例2主要手术 (操作) 选择

一个股骨颈骨折病人, 入院时进行了清创缝合, 一周后作了股骨头置换手术, 医生书写如下:

(1) 清创缝合

(2) 股骨头置换

如果按照这个顺序排列, 数据进入HQMS的主要手术是清创缝合, 而HQMS重点监测的手术-股骨头置换却不能统计到。因此, 正确的选择主要诊断及主要手术, 是确保HQMS指标准确的基础。

2出院诊断填写不确切:

出院诊断填写不确切, 常见的有:

(1) 恶性肿瘤病人再次入院放疗、化疗后, 仍然以恶性肿瘤作为出院诊断, 而正确的应该是恶性肿瘤放疗、化疗Z5类编码。

(2) 骨折术后再次入院取钢板等, 仍然以损伤作为出院诊断, 而正确的应该是取出内固定物Z47类编码。

(3) 产科出院病人没有婴儿编码z37编码, 或在有产科疾病的情况下仍将O80-O84作为主要编码。

(4) 没有很好的应用ICD联合编码, 特别是多处损伤的病人, 没有进行联合编码, 不能反映病人的损害程度。

3与HQMS有关的数据统计项未完整填报:如, 新生儿需要入院体重, 凡有Z37附加编码的必须有婴儿体重编码等。

以上问题, 均导致HQMS数据来源的不准确, 影响了产出指标的质量。

加强病案首页质量, 提高HQMS指标的准确性

1广泛培训临床医生, 要求按ICD-10的编码原则, 正确选择主要诊断及主要手术, 将在本次住院中, 对患者健康危害最大, 花费医疗费用最多, 住院时间最长, 消耗医生精力最多的疾病, 选择为主要诊断。加大病案编码员的培训力度, 要求持证上岗。卫生行政单位不定期抽查医院出院病案首页疾病编码的准确性。

2在电子病案案首页中, 引入计算机逻辑检查, 对以下重要项目实施检查, 杜绝逻辑错误, 如:

(1) 出生28天内的新生儿才允许P编码, 必须填报入院体重。

(2) 入院及出院诊断疾病编码栏, 只能出现以A_U, 及Z字母打头的诊断码;门 (急) 诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码各项编码范围应为:A~U开头和Z开头的编码;损伤中毒原因只能以V、W、X、Y开头的编码。

(3) 当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码, 且无流产结局编码出现O00-O08编码时, 其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37, 当其它诊断编码为Z37, 或 (年龄不足1周岁的) 年龄≤28天, 或入院日期减出生日期≤28天时, 新生儿出生体重不能为空。

(4) 男病人的门 (急) 诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码不能使用以下编码:A34;B37.3;C51-C58;C79.6;D06;D07.0-D07.3;D25-D28;D39;E28;E89.4;F52.5;F53;I86.3;L29.2;M80.0-M80.1;M81.0-M81.1;M83.0;N70-N98;N99.2-N99.3;O00-O99;P54.6;Q50-Q52;R87;S31.4;S37.4-S37.6;T19.2-T19.3;T83.3;Z01.4;Z12.4;Z30.1;Z30.3;Z30.5;Z31.1-Z31.2;Z32-Z37;Z39;Z87.5;Z97。

(5) 女病人的门 (急) 诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码不能使用以下编码:B26.0;C60-C63;D07.4-D07.6;D17.6;D29;D40;E29;E89.5;F52.4;I86.1;L29.1;N40-N51;Q53-Q55;R86;S31.2-S31.3;Z12。

(6) 我院将管理制度与计算机技术相结合, 提高病案首页数据的正确性

试论病案首页质量控制管理的改进 篇3

1 病案首页填写出现缺陷问题产生的不良影响

1.1 病案首页填写出现缺陷影响病案首页录入工作的及时性。病案首页是医疗统计工作所必需的最原始的资料，通过对病案首页的书写质量可了解临床科室的医疗管理水平和质量，并对其进行评估与指导。电子病案首页先由临床医师提交病案室，再由病案室对病案首页信息进行核对确认。当病案首页信息填写错误时，病案室信息录入组将错误反馈至病案室终末质控组，质控组通知临床医师修改，临床医师重新进入电子病历系统进行修改确认，这样修改再提交的病案首页当日系统提示不能录入，待次日才能进行录入。这样的修改过程大大影响了病案首页信息的及时录入，特别是临床医师不能及时完成修改的情况下，严重影响了病案首页录入的及时性。

1.2 病案首页信息错填或漏填影响病历复印工作效率和服务质量。首先，病案室复印组发现病案首页有缺陷时，需要花时间通知临床医师进行修改，同时患者也必须耐心等待临床医师修改完善病案首页后才能复印病案。等待时间过长，降低了复印工作的效率。其次，有缺陷病案首页一旦被患者复印，会影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等，为医患纠纷埋下隐患，给医院造成不良影响。

1.3 病案首页信息错填或漏填影响首页信息的开发利用及研究

1.3.1 病案首页中患者客观信息项目填写不真实，如，患者来源、职业、年龄、身份证号、现住址、联系电话等，会导致患者基本结构主要体现不准确，不利于医院或一个区域患者群的基本结构的研究及与患者联系和随访工作顺利完成。

1.3.2 病案首页中手术各项填写不准确或漏填，如，手术名称、手术级别、切口愈合等级、术者姓名等，会导致疾病诊疗信息统计数据的不准确，不利于医院甲级手术率、切口类别、愈合情况等数据的统计，不能真实反映出医院掌握现代技术的能力及手术分级管理执行情况。

1.3.3 病案首页中医疗诊断信息填写不准确，如，治愈好转率、术前术后诊断符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三级医师比例等，会导致医疗诊断信息指标统计出现差错，这些指标直接反映了医院医疗服务、医疗诊治、医疗效率等质量，不利于医疗质量指标和效率的研究。

2 存在问题原因分析

2.1 临床医师对卫生部首页填写规范及主要诊断和主要手术选择原则模糊不清。有的临床医师不积极参加病案首页填写的培训，没有认真学习病案首页填写说明，判断标准模糊不清。如，医疗付费方式、第N次住院、入院病情、离院方式等。有的临床医师对病案首页各项相关医学理论知识掌握不牢，如，疾病诊断名称、手术级别、切口愈合等级、损伤、中毒的外部原因等。有的医师没有掌握选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断总则和选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多，医疗风险、难度高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常将主要疾病诊断相关的手术操作作为患者主要手术操作的规则，因此出现了主要诊断和主要手术选择不准确。

2.2 临床医师对病案首页填写责任心不够。有的医师认为病案首页不属于诊疗记录的内容，加上住院患者多且工作量大，只重视病案首页提交即时性，没有注重病案首页的质量。有的医师提交前没有认真核对病案首页所填写的各项内容是否准确。由于目前患者住院还没有完全实行实名制，有的患者不能提供身份证件，所以，患者姓名、年龄、工作单位、现住址、身份证号等客观信息填写完全是记录患方口述内容，方言、多音字、同音字等因素都会导致患者客观信息记录错误。

2.3 临床科室对运行病历书写质量重视不够，管理不严。临床科室主任、护士长及质控医师对病案质控工作重视不够，监管制度落实不到位，没有对病案首页形成过程实施监管，同时对病案室终末质控组依赖心理强，认为病案室终末质控组在终末质控时，发现病案问题会及时通知临床医师完善。

3 改进措施

3.1 改进培训方式。我院是教学医院，针对医院每年研究生、实习生、进修生非常多的特点，改进了定期全院培训的单一传统方式，增加了“新上岗医师及研究生、实习生、进修生在病案室轮转一个月学习”的培训措施，目的是学习有关病历书写的法律法规、管理制度，提高病历书写水平，为进入临床工作打好坚实的基础。学习共分为四个阶段，划定每周为一个阶段。其中第二阶段学习病历书写和病案首页填写规范及有关病历管理的法律法规。第四阶段，要求临床医师参与各科出院归档病历书写质检工作，按照《病历书写基本规范》对病历书写进行质量监控，根据病历评定标准进行评定打分。通过这项改进措施敦促临床医师学会应用掌握《病历书写基本规范》和《病案首页填写规范》，培养临床医师参与病案质量管理的积极性、主动性和创造性，明确每个医务人员对病案质量所负的责任和义务。

3.2 保证病案首页信息的正确性，实行住院患者基本信息登记管理。病案首页包括客观基本信息和主观诊疗信息，为确保病案首页客观信息各项填写的准确性，针对患者口述易产生方言、多音字、同音字的不同导致信息记录错误，医院采取了患者住院时由第一接诊病区的医务人员，负责监督患者或患者授权代理人认真准确填写一份“住院患者基本信息登记表”并确认签字，临床医师在书写病案首页时，其内容必须与此表内容保持完全一致，此表同病案资料一并送交病案室归档保存。实践证明，医师根据“住院患者基本信息登记表”来填写病案首页，有效地控制了病案首页中患者客观信息各项填写错误的出现，大大提高了病案首页填写的正确率。

3.3 临床科室运行病案质量自控与医政办、职能部门归档病案质量监管相结合

3.3.1 临床科室对运行病案进行质量自控。每个病区指定主治医师为病案质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，出院病案由科主任、护士长协同进行监控。对存在问题的病案和病案首页及时通知医师完善。要求归档提交病案室管理系统的病案首页各项填写保证完全正确。各病区质控医师需认真填写《临床科室病案首页书写质量自查本》和《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。

3.3.2 医政办、职能部门对归档病案进行质量监管。医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成病案质量检查组对归档病案进行质量抽查。每份病案（包括病案首页）每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈，监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。

3.4 病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重

3.4.1 通过病案质控人员、病案编码人员、病案首页录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，认真核对病案首页基本信息填写，将病案填写存在问题记录并立即通知医师进行完善，完成病案首页质控第一层的把关。其次，病案室编码员通过以下三种方式对病案首页中诊疗信息进行编目录入，（1）重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页医疗信息，对疾病诊断和手术操作名称进行正确编码。（2）对疑难疾病与手术，通过与主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码。（3）对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成病案首页质控第二层的把关。最后，录入时通过病案疾病分类词库系统对编码校验核对，完成最后把关工作。

3.4.2 努力提高病案首页编码的正确性。病案首页浓缩了患者最重要的诊疗信息，而主要诊断则是诊疗信息中最重要的部分之一。为正确规范填写病案首页的主要诊断，病案室提高编码员病案首页编码正确性分为四步：第一步：核对编码员疾病分类编码。每月定期抽取每位编码员一定数量的病案，对照编码员在病案系统中编码和病案进行核对。第二步：分析编码员存在问题。把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改、记录。将记录内容形成病案室疾病分类学习内容，与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训。第三步：指导编码员进行编码。对编码中出现的问题举一反三，对每位编码员进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误。第四步：制定评价编码员正确率图表。为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价。

按照国际疾病分类技能认证要求，疾病分类的编码正确率≥95%；手术操作编码正确率≥95。通过这种方法，编码员的准确率都已达标，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。

4 改进效果

医院通过环节质控与终末质控相结合管理模式的运用，对医师正确填写病案首页，提高医院统计指标准确率产生了积极的影响和作用。2013年，我院顺利通过了卫生部的“三级甲等医院”动态考核。因此，必须切实做好医师培训工作，重视临床环节质控，加大终末质控，让医院病案首页管理工作适应医院医疗质量管理发展的需要。

病案首页_费用划分 篇4

总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型：

1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用

（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。

（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3.治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。

6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。

（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。

7.中药类：包括中成药和中草药费用。

（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。8.血液和血液制品类：

（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。

（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。

（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。10.其他类：

病案质量管理制度1 篇5

病案质量管理和持续质量改进制度

一.医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。

二.医院病案质量应符合卫生部的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子住院病历管理规定》等相关规定。

三.医院成立院科两级病案质量控制组织。医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进,定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。

四.医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。五.病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。

医院病案质量考核和反馈制度

一.考核目的：落实医院病案管理的相关制度，提高我院的整体医疗质量水平。

二.医院病案质量考核对象：各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。

三.病案质量考核实行院科两级考核制度。院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。

四.病案质量考核评分标准为《河南省医院住院病历质量检查评分表》、《西虢镇卫生院运行病历检查评分表》。

五.质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。定期考核安排：质控科每月25～30号组织院级质控小组（包括门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核；院级病历质量小组每月考核病区各个医疗小组1～2份的运行住院病历和1～2份的归档病历，每月考核急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检查如涉及不合格病历，院级质控小组扩大该病历所涉及科室的病历考核范围予以继续考核；门诊办病历质控人员对门急诊病历实行抽查检查；护理部质控人员负责护理病案质量考核。

六.科室病案质量小组在科主任领导下，每周考核2份运行病历和20%的出科归档病历，每月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每月的病案质量会议进行考核总结、奖惩及持续质量改进。

七.病区和急诊科病历质量考核分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检查病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。

八.各个考核组织在每月30号-下月2号将病案质量考核结果汇总质控科，医教科负责资料的整理、总结和反馈，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关组织决定持续改进措施。

医院病案质量奖惩制度。

一.目的：配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。

二.医院病案质量奖惩由质控科每月根据院级病案质量考核、门诊办、护理部病案质量检查结果予以核实后，将奖惩结果报财务科执行；住院病历和急诊留观病历质量分结果纳入科室质量分并按照医院奖金制度用以计算科室各种奖金。科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。

三.住院病历奖罚细则： 1 病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。

1.1 不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录； 1.2.3 入院录在入院24小时内未完成；

1.2.4 入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名； 1.2.5 非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录； 1.2.6 病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；

1.2.7 疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；

1.2.8 危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的； 1.2.9 缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）； 1.2.10 缺授权委托书；

1.2.11 缺有创操作记录或缺手术记录；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；

1.2.13 发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；

1.2.14 病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；

1.2.15 重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定； 1.2.16 急会诊未及时完成的； 1.2.17 缺输血记录；

1.2.18 缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；3.1.2.19 缺抢救记录者； 1.2.20 误归入，将其他患者的资料归入的； 1.2.21 缺手术安全核查单者。1.3 有以下项目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1处日常病程记录；

1.3.2 缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者； 1.3.3 每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；

1.3.4 择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；

1.3.5 输血患者无输血前四项的；

1.3.6 缺转科记录、接科记录、阶段小结1处者； 1.3.7 重要诊断依据不充分； 1.3.8 内置物标识未贴于病例历中； 1.3.9 首次病程录完全拷贝现病史内容的。1.4 有下列缺陷每项扣50.00元；

1.4.1 缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的； 1.4.2 普通会诊不及时或记录不规范；

1.4.3 重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录； 1.4.4 手术安全核查单填写缺项，每缺1项；

1.4.5 前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；

1.4.6 上级医师查房记录上级医师未签字的； 1.4.7 病理结果未记录及分析者；

1.4.8 抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录； 1.4.9 首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。

1.5：其他缺陷每处酌情扣20元。

1.5.1 首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）； 1.5.2 入院录一般项目每缺1项； 1.5.3 每处页码； 1.5.4 台头每1处；

1.5.5 医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处； 1.5.6 各种谈话无签字日期的； 1.5.7 日常病程记录缺签名1处者。根据《浙江省住院病历质量检查评分表》和《三门县人民医院急诊留观病历检查评分表》评分超过97分以上的优秀病历每份奖500元。3 及时性相关奖罚：

3.1 对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份； 3.2 逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）；

3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作500-1000元扣罚。住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。5 科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。

四.门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。五.院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。

六.院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。

病案管理制度

一.医院病案室负责全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人员要对病案的保密性负责，不得泄露本院病人病案中记载的个人信息和隐私。

三.对建档病案要采用国际疾病分类ICD—10与手术操作分类IC—9—CM-3进行分类编码。

四.病案室应严格执行卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》。按照有关规定，病案室应为医院医务人员提供病案服务;为“患者及其代理人”提供复制、复印病案服务；为“公、检、法”机构的人员提供病案信息查询服务;为医疗保险机构提供病案查询与复印服务。

五.病案借出病案室，必须办理借阅登记。借出病历不得涂改、转借、拆散和丢失，必须按期归还。外单位查阅病历必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。

六.医疗质控检查及其它行政部门需要查阅归档病案的，原则上在病案室查阅，病案不借出病案室。

七.上级卫生行政部门或各质控中心对医疗机构进行质量检查需调阅病案时，经医院医教科同意可在病案室外统一集中调阅，调阅完毕后及时核实归档。

八.涉及医疗纠纷的病案，在未做出鉴定处理前，由医教科妥善保管，并在病案室登记备案。任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

九.病案室要每月检查全院各科病案归档情况，有权要求临床科室的病案及时归档，并追查未归档病案的下落，发现病案丢失要立即向医教科和分管院长报告。

十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借阅管理制度

病案是住院病人的重要资料以及法律文件，为了防止病案丢失或泄漏病人个人信息和隐私，规范病案借阅程序，特制定《病案借阅管理制度》如下： 一.医院病案由病案室及时有序地归档保存，实行统一管理，以备临床及其它各方面调用。

二.病案室为本院医务人员，临床医、教、研提供病案服务。外单位人员查阅病案，必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。

三.除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经医院医教科批准后查阅，阅后应当及时归还，不得泄露患者个人信息和隐私。

四.借阅病案，必须出具借阅人证件并办理借阅登记手续。严禁窃取、涂改、伪造、隐匿、销毁、转借、拆散病案，借阅的病案必须按期归还。

五.实习生、研究生、进修生使用归档病案，需由所在科主任或带教老师同意并签字后才能使用。

六.病案借出后应按期归还，如需要继续使用的，需办理续借手续。病案室工作人员应每月(季)对借阅病案进行清理，及时催缴未归还病案。无故不还或丢失病案者，按规定追究当事人责任。

七.离院职工必须办理病案归还手续，持病案室还清所借病案的签字证明，有关部门方可办理离院手续。

病案库房管理制度

病案库房是保存病案的主要场地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。为了保证病案的完整与安全，减少不利因素对病案载体的侵害，病案库房要求做到通风和保持一定的温湿度，注意防虫、防鼠咬、防霉变、防火、清洁整齐，针对病案库房的特殊要求特制定《病案库房管理制度》如下：

一.定期通风，保持空气流通.二.库房温度保持在14-24度之间，相对湿度保持在45%—60%之间。梅雨天气注意防潮，潮湿天气打开抽湿机.每天有专人负责填写温、湿度登记本。.三.病案注意防虫害；库房不准放置食物，每月检查一次，一旦发现虫害、鼠害，及时消杀，以免蔓延。

四.库房内严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。

五.每月一次使用吸尘器吸除病历表面灰尘。

六.病案应按流水号存放，必须放置整齐，方便查找。

七.每周打扫卫生，保持地面、墙壁、病案架的清洁。

病案室安全防护制度

为了保障病案安全，防止归档病案的遗失、被盗、烧毁、霉变等，需加强病案室的安全措施，特制定病案室安全防护制度：

一.病案归档时由当天值班人员登记归档；

二.发现病案遗失，需作为重大事件上报院部；

三.病案归档后需及时上架，方便查阅；

四.病案借阅时需依照病案借阅制度办理借阅登记； 五.病案室需设置监控系统对病案的安全实施监控；

六.病案室需安装消防设施，保障病案安全；

七.病案室需依照库房管理制度对病案库房定时通风并做好杀虫和防止病案霉变处理；

八.为防止火灾，工作人员下班时需关闭总电源；

九.病案统计工作人员应遵守病案保密制度，对病人的诊断、电话、住址等个人信息及隐私实施保密。

病案复印制度

为方便患者获取有关病历(案)资料，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》的有关规定，对患者获得有关病案资料复印程序作出如下规定：

一.根据《医疗事故处理条例》规定，下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制病案资料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近亲属或者代理人： 3公安、司法机关； 4保险机构。

二.按照规定，申请人(机构)应当在申请复制、复印病案时提供下列有关证明材料：

1患者本人的，应当提供其有效身份证明.2申请人为患者代理人的.应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料(患者的委托书)。

3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明以及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(户口本、居委会或村委会的证明).4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料：患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三.患方申请复印或者复制病案资料应填写《病历复印申请表》。

个人、保险机构申请复印病历。由病案室工作人员审核。申请人(机构)提供的材料符合规定的，病案室工作人员应当在申请人在场的情况下予以复印，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

四.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，病历原件不得拿出医院。按照卫生部规定，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。抢救病历必须在抢救结束，医务人员按照规定补记病历资料完成后才能提供。

五.病案复印或复制的内容

根据<医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制病案的内容有：

门(急)诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。

六.按规定收取复印工本费。

病案和统计数据保密制度

依据卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》和国务院颁布的《中华人民共和国统计法》中所规定的病案信息和统计数据的保密要求，特制定“病案和统计数据保蜜”制度如下：

一.任何单位和个人不得私自通过计算机拷贝或刻录医院统计和病案数据，因各种原因确需必须经医院分管院长批准。

二.病案统计工作人员不得泄漏本院住院病人病案中记载的信息和隐私。

三.任何人不得私自查找医院住院病人的住址和电话等资料。

四.医院各科室和个人不得索取与其业务无关的统计资料。五.病案室接待社会团体、新闻单位的统计调查时，必须经分管院长批准。并严格执行卫生部关于卫生数据对外提供范围的规定。

六.病案统计工作人员发现医院病案或统计数据丢失、被盗必须及时向医教科及分管院长报告。必要时向公安部门报告。

七.病案统计室要加强数据病案工作培训和教育，及时与信息中心保持联系，从技术上确保数据信息的安全，并每季检查确保数据信息的安全，做好记录。

病案管理员职责

一.在医教科长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。

二.经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

三负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

四.负责病案资料的索引、登记、编目工作。

五.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

六.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

医疗统计人员职责

一.在医教科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。

二.每天对病区工作日志，进行整理、核对、登记。

三.每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

四.每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。

关于病案质量规范管理的工作报告 篇6

尊敬的余院长及各位领导：

城东社区卫生服务中心为刚获批准的泗洪县首家民营的社区卫生服务中心，正是由于刚刚组建，一切都处于成形雏期，应该从全局出发，以各个层面为着力点，抓大抓小，抓细抓实，在医疗质量上促发展，向服务质量上要保障，病案质量的规范管理就是医疗质量的重要环节，同时也是医疗安全的根本保证，如何把握好病案质量管理，我就从所学、所看、所听并结合我二十余年的从医经验来谈一点不成熟的建议，敬请姬主席及各位领导审阅斧正：

一、住院病案管理规范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——病案信息登记——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案装袋——医疗统计——归档——借阅 2.住院病案在各临床科室的收集和管理 2、1病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其及时登录在《移交病历登记本上》，然后安排专人报送病案科。

2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：

2.2.1 体温单；（按日期先后到排）2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.4 入院病历；

2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；

2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.2.10 超声检查报告单；

2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.2.12 心电图报告单； 2.2.13 病理检查报告单；

2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.2.15 病案首页； 2.2.16 住院证； 2.2.17 门诊病历；

2.2.18 其他（如外院检查报告单）；

3.新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。

4、住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。

5、患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后登录在《移交病历登记本上》，然后安排专人报送病案科。

6、患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。

二.住院病案资料管理工作操作规范

1、回收：

⑴由各科护士长每周一负责催收本科整理合格的病历交到病案室。⑵病案管理工作：如病案首页未填写，护士应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收，未按时收回的出院病历，由各科护士长负责催收。

2、病历整理：

⑴检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： ⑵住院证。

⑶出院小结/死亡小结/死亡记录； ⑷住院病历； ⑸首次病程记录；

⑹病程记录（按页数次序排列）； ⑺有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放；

⑻特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； ⑼会诊记录单（按日期先后顺序）； ⑽影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； ⑾超声检查报告单；

⑿内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； ⒀心电图报告单； ⒁病理检查报告单；

⒂检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； ⒃临时医嘱单（按日期先后顺序排）； ⒄长期医嘱单（按日期先后顺序排）； ⒅体温单（按日期先后顺序排）； ⒆死亡患者门诊病历；

⒇其它（如外院检查报告单）。

3、护士在整理过程中，必须严格按照病历排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师进行增补。4.装订及粘贴：

⑴装订方法：在整理好的病历顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。⑵在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。

⑶多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。

⑷ 登记：按出院日期先后顺序，在《出.入院病人登记本》上进行逐项登记；

三、病案质量控制工作操作规范

1、根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。认真做到严格标准、科学规范、强化沟通、双向反馈、层层落实原则制定实施《病历书写规范》、《病历检查标准》、《病历奖罚标准》、《病历反馈表》，以完善病历质控依据。强化责任意识，责任到人，带组医生每天审核现岗病历，科室病历质检医师认真审核本科室出科病历，科主任定期核查本科室出院病历质量；医教科每天抽查各病区和门诊医师病历，病案委员会每月抽查全院每一位住院医师病历书写情况，建立健全病历质量四级管理体制，建立病历质量再评估、重评估机制，严把病历总检人员工作质量，确保病历缺陷不误判、不漏判。拓宽沟通途径，每天及时反馈病历缺陷，加强临床科室与病案统计科双向沟通联系。

2、终末质量评定：由病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。评审标准参照《住院病历质量检查评分表》（暂行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理。

3、病案质量检查员发现质量不合格病案，电话通知责任医师或护士三日内进行补写。

4、病案质量检查工作内容有： ⑴出院病案是否内容完整、有无缺项；

⑵病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改； ⑶检查重点：

4.3.1病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断，各级医师签字；

4.3.2住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。

4.3.3首次病程记录：书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了,有针对性)；

4.3.4住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录；

4.3.5病程记录：是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗过程中的变化；

4.3.6向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）；

4.3.7抢救记录内容是否按要求书写；

4.3.8病历讨论(术前、死亡)内容是否按要求书写； 4.3.9针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；

4.3.10手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期；

4.3.11术后三天内的病程记录； 4.3.12术后1周左右的伤口愈合情况； 4.3.13术后1-2周内病理检查结果； 4.3.14 出院前三天内的病程记录；

4.3.15 出院记录重点为诊疗经过和治疗效果； 4.3.16 各种会诊记录；

4.3.17 化验单及有关报告,粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；

4.3.18 结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性； 4.3.19 结合病程记录,检查是否漏费(抢救费、换药费 …)。4、4检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回科室改正。病案质量检查完毕后。

4.5 甲级病案率应≥95%，杜绝丙级病案。

5、奖罚措施

按照“抓大放小、重点突出、持续改进”原则，分阶段对缺陷病历责任医生和缺陷率超过一定比例的科室进行处罚，以推进临床科室病历质量改进，对出院病历三天内完成并程序完备及时报送病案室。缺陷病历：50元/项；乙级病历：200元/本；丙级病历：500元/本 四.病案供应工作规范

1.入库：每月26日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据《出院病人记录本》进行病案号核对，准确无误后，归档入库。

2、供应：包括病案的借阅和查询工作。在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。《病案借用登记本》由病案室保存，用于统计病案利用情况。

五．病案管理的各项标准 1.病案总标准

⑴住院病案号、姓名等项目填写正确。

⑵同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应臵于第一次住院的住院病案首页前。⑶病案资料完整。

⑷案卷内页码齐全、排序正确。

⑸各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，没有缺失。2.病案装订标准

⑴病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。必要时通知责任医师和护士重新更换。尤其注意病案首页的维护。⑵幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁。⑶排列好的病案应加上病案封面、病案目录。

⑷两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）。⑸同一患者多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，必要时分册装订。⑹装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔装订, 装订应整齐，不压字；影像胶片不予装订。3.病案编号标准

⑴病案编号采用一号集中管理制度，即住院病案，统一采用一个编号。⑵病人第一次来院就诊时，所编定的顺序号，即为“病案号”。无论病人 在医院住院治疗多少次，都用这一个号。⑶病案号不能重号或漏号。4.病案归档标准

⑴病案归档：按病案号由大至小流水顺序排列存放。

⑵大容量的病案归档：当病人因多次住院，其病案资料增长到非常厚时，须将病案分成数卷。如一份病案分成两卷时，应在第一卷和第二卷病案袋封面左下方标明2:

1、2:2；当增加一卷时，即更换其它两卷标签为3:

1、3:

2、3:3。以此类推。⑶病案借用的管理标准

⒈病案用户来病案室借阅病案。清楚填写《病案登记本》上各项内容，在“经手人”栏经手借调人签名。归还病案时，在“备注”栏病案管理员签名。

⒉若用户需同时借用几份病案，可在“借用病案原因”栏中一一列出。⒊病案管理员将填好《病案登记本》集中管理分开存放（“已还病案”、“已借出病案”两类）。

⒋定期检查“已借出病案”类《病案登记本》，对延期未归还病案的用户催其尽快归还；已归还病案的《病案登记本》，存放于“已还病案”类。

5、病案库管理

⒈病案库应设在阳光充足，空气流通，地势较高，干燥的地方。⒉玻璃窗须涂白漆，或者窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。⒊病案室注意灭虫、灭鼠及防潮、防火，不准放易燃易爆物品，不准吸烟，以保障安全。必须装备有灭火器材。必要时用灭虫剂喷酒地面。⒋病案架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。

六、病案复印管理规定

根据卫生部有关《医疗机构病历管理规定》的文件精神，现对我院复印病案的有关具体事宜规定如下： ⑴ 复印或复印病历资料的申请： ⑵ 患者本人或其代理人 ⑶ 死亡患者的代理人或其近亲属 ⑷保险、司法机构

为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：

先由患者提出申请→ 经治医师、科主任签字 →医务科审批 → 病案室复印 ⑸由负责医疗服务质量监控的医务部或专（兼）职人员，负责受理复印或复制病历的申请，受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

3.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明

⑴申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料

⑵申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者近亲属关系的法定证明材料

⑶申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料 ⑷申请人为保险机构工作人员的，应当提供保险机构与 患者签定的保险合同复印件、承办 人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。⑸公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

2、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，在下列任一情况下，应当予以复印或复制： ⑴门（急）诊患者每次诊疗活动结束后 ⑵患者转科的患者在本院诊疗活动终结的

⑶长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的 ⑷发生医疗事故争议时 ⑸患者死亡的

四、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：

1）入院记录（住院志）7）手术同意书 2）体温单 8）手术及麻醉记录单 3）医嘱单 9）特殊治疗同意书 4）化验单（检验报告）10）病理检查报告单 5）医学影象检查单 11）护理记录单 6）特殊检查同意书 12）出院记录

七、病案借阅管理规定

1、患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅病历。本院人员以胸卡为标识。

2、住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。患者因再次住院治疗，其负责医师须借阅患者原住院病历时，由负责医师提出申请、填写《借用病案申请单》，并经病区主任医师签字同意后到病案室按规定借阅病历。借阅者负责妥善保管，至本次诊疗结束时完整无缺地归还病案室。

3、除上述情况外，任何借阅使用病案均在病案室内完成，不得将病案带出病案室。

4、因教学、科研、疑难病例讨论、死亡病例讨论需要借阅病案的，应当经医务科长同意后通知病案室，并一律在病案室指定区域内查阅和举行讨论。不得将病案带出病案室。

5、保险公司业务人员、司法人员需要查阅病案的，须出具符合规定的有效证件和法定证明，经医务科长、病案室负责人同意后，方可办理。

6、凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案，否则将给予严厉处罚。情节恶劣的，将按照有关规定追究其责任。

7、本单位任何人员不得跨越科室查阅病历资料，不得利用工作之便为他人查阅、复印、复制、隐匿、销毁病案，不得泄露患者隐私，否则必究其责、严肃处理。

8、病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。以上报告不妥之处敬请领导批评指正

致 礼

张丽琴

病案首页质量控制管理 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽查我院2010年8月～2011年5月2000份住院病历首页的患者基本信息部分。

1.2 方法

对每份病案首页患者基本情况部分所有存在问题的项目进行计数、汇总, 并计算每项与病案总数比率, 其包括患者的住院号、姓名、出生年月、年龄、身份证、工作单位或地址、户口地址、患者邮政编码、联系人姓名、联系人地址、年龄, 患者电话、第几次住院等。

2 结果

本次调查的病案首页患者基本信息部分所有项目出现错误从高到低情况如下表1。

3 讨论

3.1 问题从以上结果可以看出病案首页患者基本情况部分常见问题如下。

3.1.1 主要为同音不同字混用, 影响病人基本信息的查询工作, 给保险报销带来不必要的麻烦。

3.1.2 两个人同用一个住院号;一个人用两个住院号, 即再次入院时给新住院号码。

3.1.3 身份证号错 自编身份证号;或未填写身份证号。

3.1.4 年龄错 出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一致, 无法确认身份证是否有效。

3.1.5 户口只写某市、某区、某县, 或只填某某路, 不具体, 使用价值不大;工作单位及地址只写单位名称而无写单位地址, 或只填某市、某区、某县。

3.2 原因

病案首页患者基本情况部分中这些常见问题, 究其原因主要有如下几方面:

工作繁忙造成字写过快, 少笔画, 字间隔不清。门诊、急诊一般较忙碌, 在忙时填写住院证时出现患者姓名, 联系人, 地址等一些错误情有可原, 但患者入院后, 住院医生在患者入院后2天、3天内总该把患者的基本情况弄清楚, 记录下来。这是医务人员工作责任心问题。 法律意识不强, 相关的法律法规不熟悉, 如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等[1]。不认真阅读、领会有关病历书写相关的法律法规知识, 不认真遵守相关的规定。在发生医疗纠纷时, 如果患者住院病案连患者的基本情况都不确定, 就没有法律效力可言, 更不用说保护自己, 保护医院利益[2,3]。

医院相关制度不完善或制度执行力度不够。医院虽根据相关的法律法规制订了相应的医院病案质量控制制度[4], 但是什么人才有病案质量控制资格和怎样才获得质量控制资格不是很明确, 在执行相关规定又会因为人情而降低了执行力度, 使一些人有机可乘, 问题依旧是问题, 这样的严重后果是可能有人因此被取消执业资格, 甚至获罪, 医院蒙受巨大的经济损失, 医院声誉也将受很大的损害。

3.3 措施

有经济实力的话, 尽早推行电子病案。使用了电子病案, 就会不存在字迹不清问题, 身份证少位或多位问题, 出生年月、年龄和身份证可相互牵制, 减少错误, 电子病案执行有关规定时将铁面无私, 证据确切, 奖勤罚懒, 奖罚分明。加强相法律法规的学习, 一年组织二次考试, 切实提高相关医务人员的法律意识。加强职业道德教育, 提高工作责任心。选好病案质控人员。选择工作认真负责的人员, 经过一定时间的培训学习, 并经考核合格后才能进行病案质控工作。病案质控人员职责明确。这是能较好解决问题的关键之一。与病案存在的其他问题一起, 有奖有罚, 奖罚分明, 在网上或采取其他方式及时公布通知, 及时纠正错误[5]。定期进行病案质控工作统计, 如发现问题依然改变不大, 则提高奖罚标准。设月奖、季奖和年奖, 激励临床医生写好病历的积极性。设置专门的患者基本信息表格, 在患者进入病房后2天、3天内由患者本人或患者亲近的家属认真填写。表格后注明填写的目的, 让患者本人或患者亲近的家属理解和认真填写。

病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据, 是患者能获取合理的医疗费报销、有效的医疗证明的前提之一, 也是我们医院保护自身合法权益的保证之一, 是实现保存病案价值的关键之一。医院要加强有关法律法规知识的和思想道德教育的, 加强监控力度, 从而提高医疗质量, 更好地为患者服务, 医院也将能获得更好的经济和社会效益。

参考文献

[1]卫生部、国家中医药管理局.医疗事故签定规章及相关法规[M].北京:中央编译出版社, 2002:78.

[2]董建美, 边华.医疗事故处理条例与病案质量管理[J].中国病案, 2005, 6 (1) :23-24.

[3]韩晨光, 李玉明, 王佐妤, 等.医院病案质量控制策略与经验体会[J].中国医院管理, 2006, 26 (11) :72-73.